Resumo

Este artigo objetiva apresentar o uso da triangulação na pesquisa qualitativa como estratégia para atingir os objetivos propostos, garantir credibilidade, confiabilidade e maior rigor científico em sua realização. Nesse sentido, a triangulação – por não se restringir à utilização de apenas um método, teoria, fonte de dados ou investigador no processo de análise de um mesmo fenômeno – possibilita a apreensão de uma dada realidade sob diversos ângulos, possibilitando o confrontamento de informações, de maneira a minimizar vieses resultantes de uma única perspectiva de análise. Com o intuito de evidenciar as possibilidades do uso de tal desenho metodológico, utilizou-se como exemplo um estudo qualitativo sobre vivências de cuidadores de pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço, desenvolvido por meio de triangulação múltipla, a saber: triangulação metodológica (intramétodo), de dados, de investigador e ambiental. Ao se demonstrar um estudo estruturado, em forma de triangulação, tem-se como finalidade orientar pesquisadores interessados em realizar estudos qualitativos com um maior aprofundamento e rigor metodológico em pesquisa qualitativa.

Palavras-chave
Metodologia; Pesquisa qualitativa; Métodos; Cuidadores; Neoplasia

Introdução

A pesquisa qualitativa é demarcada por um forte fator humanístico, interacional e empático. Este tipo de pesquisa decorre sobre o conjunto de sentidos, valores, crenças e comportamentos sociais que não seriam passíveis de quantificação. Na área da saúde, os estudos qualitativos possibilitam a apreensão das concepções de usuários, profissionais e/ou gestores a respeito das diversas questões que envolvem os serviços e cuidados oferecidos, o vivenciar ou experimentar a saúde, a doença, a morte, dentre outras situações¹1 Minayo MCS, Guerriero ICZ. Reflexividade como éthos da pesquisa qualitativa. Cien Saude Colet 2012; 19(4):1103-1112..

Devido às características que constituem a pesquisa qualitativa, esta é alvo de constantes questionamentos com relação ao seu rigor científico. Esses questionamentos se vinculam aos critérios de confiabilidade, validade e generalidade utilizados em seu desenvolvimento. No entanto, essas críticas partem de pressupostos quantitativos, que não respondem aos objetivos da pesquisa qualitativa, que busca compreender, analisar e descrever um determinado fenômeno e não medi-lo ou quantificá-lo²2 Ullrich DR, Oliveira JS, Basso K. Reflexões teóricas sobre confiabilidade e validade em pesquisas qualitativas: em direção à reflexividade analítica. Rev Adm da PUCRS 2012; 23(1):19-30..

A pesquisa qualitativa não se baseia em métodos estatísticos para garantir fidedignidade e validade de dados e resultados, mas é possível a utilização de estratégias metodológicas que asseguram transparência, metodicidade e fidelidade às evidências, garantindo o refinamento dos dados produzidos, bem como credibilidade e confiabilidade durante o planejamento e realização dessa metodologia investigativa³3 Noble H, Smith J. Issues of validity and reliability in qualitative research. Evid Based Nurs 2015; 18(2):34-35..

A triangulação é uma dessas estratégias de aprimoramento dos estudos qualitativos envolvendo diferentes perspectivas, utilizada não só para aumentar a sua credibilidade, ao implicar a utilização de dois ou mais métodos, teorias, fontes de dados e pesquisadores, mas também possibilitar a apreensão do fenômeno sob diferentes níveis, considerando, desta forma, a complexidade dos objetos de estudo (problemas complexos e condições de vida complexas)⁴4 Flick U. Triangulation. Oelerich G, Otto H-U, editors. Empirische Forschung und Soziale Arbeit. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften; 2011. p. 323-328..

Tendo como base essas fundamentações, este artigo objetiva demonstrar, por meio de um estudo sobre vivências de cuidadores de pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço, como a triangulação na pesquisa qualitativa pode ser utilizada e como esta possibilita dados mais depurados para a compreensão de um dado fenômeno.

Alguns apontamentos sobre a triangulação na pesquisa qualitativa

Nos últimos anos, a discussão sobre a utilização de mais de um método no processo de produção e análise de dados de um mesmo fenômeno está muito presente na pesquisa social, sobretudo, na pesquisa qualitativa enquanto estratégia de validação e garantia de maior rigor científico. A discussão acerca do assunto é diversa e perpassa por diferentes noções trazidas pelas pesquisas, como as de abordagem multimétodo⁵5 Oliveira F. Triangulação metodológica e abordagem multimétodo na pesquisa sociológica: vantagens e desafios. Ciên Soc Unisinos 2015; 51(2)., métodos mistos⁶6 Lorenzini E. Pesquisa de métodos mistos nas ciências da saúde. Rev Cuid 2017; 8(2):1549-1560.^,77 Schoonenboom J, Johnson RB. How to Construct a Mixed Methods Research Design. Springer Fachmedien Wiesbad 2017; 69(2):107-131. e triangulação⁸8 Tuzzo SA, Braga CF. O processo de triangulação da pesquisa qualitativa: o metafenômeno como gênese. Rev Pesqui Qual 2016; 4(5):140-158..

O presente artigo aborda os referenciais teóricos que trabalham esse processo a partir do conceito de triangulação, já que as concepções trazidas pelos referenciais multimétodo e métodos mistos se limitam, em sua maioria, ao seu uso apenas na perspectiva entre métodos, resumindo unicamente sua realização por meio da interação entre quantitativo e qualitativo⁹9 Paranhos R, Figueiredo Filho DB, Rocha EC da, Silva Júnior JA da, Freitas D. Uma introdução aos métodos mistos. Sociologias 2016; 18(42):384-411.. Já o conceito de triangulação abre a possibilidade de se trabalhar diversas perspectivas de compreensão da realidade em um único método⁴4 Flick U. Triangulation. Oelerich G, Otto H-U, editors. Empirische Forschung und Soziale Arbeit. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften; 2011. p. 323-328.^,1010 Denzin N. The research act: a theoretical introduction to sociological methods. Routledge: London; 2009., sobretudo na perspectiva da metodologia da pesquisa qualitativa⁸8 Tuzzo SA, Braga CF. O processo de triangulação da pesquisa qualitativa: o metafenômeno como gênese. Rev Pesqui Qual 2016; 4(5):140-158.^,1111 Carter N, Bryant-Lukosius D, DiCenso A, Blythe J, Neville AJ. The Use of Triangulation in Qualitative Research. Oncol Nurs Forum 2014; 41(5):545-547..

É importante destacar, como ponto de partida, que a triangulação como estratégia de validação na pesquisa qualitativa assume uma forma totalmente distinta da utilizada na pesquisa quantitativa. Nesta última, é preconizado que um determinado estudo se torna válido à medida que outro pesquisador, ao replicá-lo, utilizando-se dos mesmos métodos, alcance também os mesmos resultados. Nesse sentido, a pesquisa se torna válida à medida que pode ser mensurada, quantificada e generalizada. Na pesquisa qualitativa, a validação é entendida sob outra perspectiva, enquanto indicação de pesquisa planejada e executada de maneira criteriosa e confiável, na qual os procedimentos metodológicos utilizados e os resultados do estudo são condizentes e consistentes com os objetivos propostos¹²12 Ollaik LG, Ziller HM. Concepções de validade em pesquisas qualitativas. Educ e Pesqui 2012; 38(1):229-242..

O termo triangulação, em sua acepção literal, não advém das ciências sociais e humanas, mas é procedente da navegação e da topografia, sendo entendido enquanto um método para determinar posição e distância de um ponto levando em consideração a observação de dois outros pontos, que formariam a figura de um triângulo¹³13 Cox JW, Hassard J. Triangulation in Organizational Research: A Re-Presentation. Organization 2005; 12(1):109-133.^,1414 Farmer T, Robinson K, Elliott SJ, Eyles J. Developing and Implementing a Triangulation Protocol for Qualitative Health Research. Qual Health Res 2006; 16(3):377-394.. Advinda, portanto, das ciências exatas, a triangulação passou a ser utilizada, inicialmente, por estudos da área de saúde e em pesquisas sociais quantitativas por profissionais da área de psicologia, que utilizaram de testes múltiplos na análise de um mesmo objeto com o intuito de alcançar resultados convergentes. Posteriormente, propagou-se para diversas outras áreas devido à possibilidade de tornar mais confiável os resultados de um estudo¹⁴14 Farmer T, Robinson K, Elliott SJ, Eyles J. Developing and Implementing a Triangulation Protocol for Qualitative Health Research. Qual Health Res 2006; 16(3):377-394..

Dessa forma, nas ciências sociais e humanas, o conceito de triangulação extrapola o "literal" e assume uma forma mais diversa e complexa. Flick⁴4 Flick U. Triangulation. Oelerich G, Otto H-U, editors. Empirische Forschung und Soziale Arbeit. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften; 2011. p. 323-328. evidencia que devido à pesquisa social estar preocupada com problemas e pontos de vistas multifários, o uso de apenas uma perspectiva metodológica não seria suficiente para tornar empiricamente compreensível um evento complexo, sendo, portanto, a abordagem da triangulação extremamente importante nesse processo, pois esta permite a consideração dos diferentes níveis de profundidade que o desvelamento de um fenômeno exige. Dessa forma, o termo triangulação, para o autor⁴4 Flick U. Triangulation. Oelerich G, Otto H-U, editors. Empirische Forschung und Soziale Arbeit. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften; 2011. p. 323-328., refere-se à busca da compreensão de um fenômeno por duas ou mais perspectivas ou abordagens metodólogicas.

Denzin¹⁰10 Denzin N. The research act: a theoretical introduction to sociological methods. Routledge: London; 2009. aborda a triangulação como uma estratégia de validação à pesquisa, podendo ser realizada por meio de quatro diferentes formas. A primeira diz respeito à triangulação de dados ou à utilização de distintas fontes de dados, que podem ser produzidos em diferentes momentos, lugares ou com diferentes pessoas. A segunda seria a triangulação de investigador, que se constitui pela utilização de diferentes pesquisadores com a finalidade de minimizar as distorções subjetivas provenientes de um único indivíduo. A terceira seria a triangulação de teorias, na qual um fenômeno é abordado e interpretado por distintas perspectivas ou múltiplas teorias, a fim de aumentar o conhecimento acerca do objeto em estudo. A quarta, e última, seria a triangulação metodológica, que pode ser realizada de duas formas: dentro de um único método (intramétodo) ou entre métodos distintos (intermétodo).

Guion¹⁵15 Guion LA. Triangulation: Establishing the Validity of Qualitative. Univ Florida/IFAS 2002; Sep:1-3. também traz contribuições à temática, para esta autora a triagulação estaria dividida em cinco diferentes tipos. Os quatro primeiros tipos convergem com a classsificação preconizada por Denzin¹⁰10 Denzin N. The research act: a theoretical introduction to sociological methods. Routledge: London; 2009., no entanto, esta acrescenta um quinto tipo de triangulação, a triangulação ambiental, que se refere ao uso de distintos locais ou fatores, tais como: horário, dia da semana ou estação do ano, com a finalidade de analisar a existência de fatores ambientais que possam interfir ou influenciar na produção dos dados.

A autora¹⁵15 Guion LA. Triangulation: Establishing the Validity of Qualitative. Univ Florida/IFAS 2002; Sep:1-3. evidencia, ainda, algumas características sobre a validade de uma pesquisa, considerando a convergência entre as informações como a principal delas. Por exemplo, no caso da triangulação de pesquisadores e triangulação ambiental, é necessário que haja convergência tanto entre as conclusões erigidas pelos pesquisadores quanto nas conclusões resultantes nas mudanças de ambiente.

É importante destacar que as concepções e formas de aferição de validade na pesquisa qualitativa são diversas, já que não existem formas universais e fixas para isso, estando diretamente ligadas aos objetivos e desenhos metodológicos da própria pesquisa. A pesquisa qualitativa busca compreender e descrever um dado fenômeno, que está restrito a uma conjuntura particular e específica, por meio do qual se alcança informações/dados distintos dos alcançados pelos métodos estatísticos e quantitativos¹²12 Ollaik LG, Ziller HM. Concepções de validade em pesquisas qualitativas. Educ e Pesqui 2012; 38(1):229-242..

Com o propósito de ilustrar o uso da estratégia de triangulação na abordagem qualitativa, apresenta-se, a seguir, o desenvolvimento de uma pesquisa qualitativa que utilizou diferentes tipos de triangulação (triangulação múltipla) para atingir seus objetivos e, ao mesmo tempo, conferir confiabilidade e rigor à investigação.

Método

O uso da metodologia qualitativa nessa investigação justifica-se por esta estar alicerçada no entendimento sobre a complexidade da experiência humana. O estudo se aprofundou sobre a vivência de cuidadores de pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço em tratamento radioterápico, realizado por meio de triangulação mútipla, a saber: triangulação metodológica (intramétodo), triangulação de dados, triangulação de pesquisador e triangulação ambiental.

A pesquisa teve como objetivo conhecer a vivência dos cuidadores e compreender, principalmente, como estes experimentam o cuidar com base nas características dessa neoplasia.

Embora o cuidador se apresente por meio de diversas características no que se refere a tipos de vínculo, a formação e aos cuidados destinados, neste estudo os participantes foram constituídos somente por cuidadores informais e não-profissionais, aqueles que se caracterizam por não possuírem vínculos empregatícios e formação específica para atuar enquanto cuidador.

A problemática desencadeadora do estudo foi a perspectiva de que vivenciar o diagnóstico de câncer não é apenas experimentar os resultados funcionais e sintomáticos da doença e dos tratamentos, mas ainda os estigmas sofridos na sociedade, e essa vivência envolve, além do paciente diagnosticado, aqueles que exercerão a função de cuidadores.

Partiu-se da hipótese de que, enquanto doença associada a um ideário de morte, preconceitos religiosos, dor e ao temor dos tratamentos, esta traz sofrimentos que ultrapassam o biológico, não apenas ao paciente acometido, mas também ao seu cuidador, em função da carga social, moral e cultural que o câncer carrega consigo. Considerando o câncer de cabeça e pescoço (CCP), agrega-se ainda o fato de grande parte dos pacientes acometidos possuírem histórico de uso abusivo de tabaco e/ou álcool, o que interfere diretamente no exercer o cuidar e na qualidade de vida do cuidador.

Destarte, a questão central da pesquisa foi se o fato do paciente ter sido ou ser tabagista e/ou etilista traz alguma particularidade na vivência do cuidado, assim, a busca de pacientes com histórico de uso de tabaco e/ou álcool foi necessária para o desenvolvimento do estudo.

Algumas outras questões tornaram-se importantes para a compreensão da realidade estudada, e o alcance dos resultados por meio de aprofundamento da temática pôde formar um leque valioso de informações:

- como identificar os tipos de relação entre cuidador e paciente;

- entender como se deu o processo para assumir o papel de cuidador;

- o significado do uso do tabaco/álcool na doença para o cuidador;

- identificar os sentimentos ambivalentes que envolvem o cuidar e quais as necessidades percebidas pelo cuidador durante o processo de cuidar.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro Universitário CESMAC, realizado no período de janeiro a junho de 2017, no setor de radioterapia de um hospital referência para atendimento oncológico de uma capital da região nordeste do país. Os participantes da pesquisa foram constituídos por cuidadores em seus diversos vínculos (familiares e não-familiares) e que estavam acompanhando os pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço para o tratamento radioterápico, todos interlocutores assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TLCE).

Para o alcance do objetivo proposto e das respostas às questões elencadas, a produção dos dados foi realizada por meio de triangulação múltipla, a saber: triangulação metodológica, de dados, de pesquisador e ambiental.

De acordo com Denzin¹⁰10 Denzin N. The research act: a theoretical introduction to sociological methods. Routledge: London; 2009. e Guion¹⁵15 Guion LA. Triangulation: Establishing the Validity of Qualitative. Univ Florida/IFAS 2002; Sep:1-3., a triangulação metodológica pode ser realizada de duas formas: entre métodos quantitativos e qualitativos (triangulação intermétodos), e; interna a um método, por meio de diversas técnicas específicas referentes ao método em questão (triangulação intramétodo). Neste estudo, foi utilizada a triangulação intramétodo com o emprego das seguintes técnicas metodológicas: pesquisa documental, observação participante, grupo focal e entrevistas individuais em profundidade por meio da história oral temática. Todas essas etapas foram registradas em diário de campo.

Os critérios de inclusão/exclusão variaram de acordo com a etapa da pesquisa. Na observação participante foram incluídos todos os cuidadores que estavam acompanhando e aguardando atendimento junto ao paciente na sala de espera do Sistema Único de Saúde – SUS do setor de radioterapia do hospital. Já o grupo focal foi composto pelos cuidadores que exerciam o cuidado junto a pacientes com histórico de uso de tabaco e/ou álcool (principais agentes causadores da doença) e que exerciam o cuidado em tempo igual ou superior a 1 mês. E, por fim, das entrevistas individuais em profundidade (história oral temática), participaram os cuidadores que compuseram o grupo focal e que apresentaram em suas falas conteúdos de suas vivências que poderiam e deveriam ser aprofundados. Foram excluídos do estudo aqueles cuidadores menores de 18 anos e os que não apresentavam, no momento da realização dos métodos, condições físicas e psicossociais de participação.

Importante destacar que a triangulação de dados se entrelaça com a triangulação metodológica, pois, à medida que os dados foram produzidos em diferentes momentos e por meio de diferentes fontes (documental e humana), também foram utilizadas diferentes técnicas ou métodos qualitativos de produção desses dados. Assim, a triangulação de dados se deu em diversos documentos institucionais, diários de campo produzidos pelos pesquisadores e a interlocução dos sujeitos da pesquisa tanto com os pesquisadores quanto com outros sujeitos, pois, embora o cuidador de paciente com neoplasia de cabeça e pescoço fosse o sujeito da pesquisa, também foram observadas outras pessoas que interagiram com o cuidador – tais como: profissionais, pacientes e cuidadores de outros tipos de neoplasias que não eram objeto da pesquisa. Já a triangulação metodológica aconteceu de maneira individual e grupal, por meio de distintas técnicas para a produção dos dados, conforme descrito acima.

A triangulação de investigador, durante a pesquisa de campo (produção dos dados), aconteceu com a contribuição de 3 pesquisadores de 2 áreas distintas de conhecimento. Já o processo de análise dos dados e resultados foram realizados com a participação de 5 pesquisadores de 3 áreas distintas de conhecimento.

Por fim, a triangulação ambiental na produção dos dados ocorreu com a utilização de 2 locais (a sala de espera do SUS e o espaço de preparo para aplicação da radiação), em 3 horários distintos de funcionamento do setor e em diferentes dias da semana e meses. Destaca-se que outros ambientes também foram utilizados para a pesquisa, o grupo focal foi realizado em sala de reunião do próprio hospital onde os pacientes faziam a radioterapia, e as entrevistas em profundidade foram realizadas em um consultório do mesmo local.

Assim, como qualquer outra abordagem metodológica, o uso da triangulação deve ser realmente necessário para responder às questões de pesquisa. Portanto, ele deve ser demandado pelo objeto de estudo e não apenas pela vontade particular do pesquisador⁴4 Flick U. Triangulation. Oelerich G, Otto H-U, editors. Empirische Forschung und Soziale Arbeit. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften; 2011. p. 323-328..

Por isso, na referida pesquisa, a utilização da abordagem de triangulação foi necessária devido a algumas questões que serão elencadas brevemente:

1. Para conhecer e definir os sujeitos da pesquisa, já que não havia registros e outras formas de acesso a eles e isso só foi possível por meio da pesquisa documental, observação e, quando possível e apropriado, por meio também de diálogos informais;

2. Para a seleção dos cuidadores que vivenciavam o cuidado de pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço, dentre estes, especialmente os que cuidavam de pacientes com histórico de uso de tabaco e/ou álcool – questão central na pesquisa;

3. Para o refinamento da questão central da pesquisa, que embora já elencada na pesquisa documental e observação, só foi introduzida no grupo focal e aprofundada nas entrevistas individuais.

Sendo assim, cada etapa do estudo em pauta, ou seja, cada técnica aplicada, possibilitou a produção de dados que excederam e complementaram em informações no que se refere às produzidas na(s) técnica(s) antecedente(s). Esse processo permitiu a apreensão de informações acerca do objeto de estudo em diferentes tipos de conhecimentos e níveis de profundidade.

Resultados

A seguir apresenta-se com detalhamento cada uma das etapas utilizadas como estratégia metodológica para o aprofundamento do conhecimento sobre o fenômeno que o estudo se debruçou.

A triangulação metodológica e a triangulação de dados

A pesquisa documental e a observação participante foram realizadas concomitantemente e possibilitaram conhecer e delimitar os cuidadores que vivenciavam o cuidar de pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço e histórico de uso de tabaco e/ou álcool. Por meio de tais técnicas, os pesquisadores puderam participar e conhecer a rotina do setor (horários, fluxo, equipe multidisciplinar, dentre outros), bem como o cotidiano dos cuidadores durante a espera do paciente que estava em tratamento.

É importante ressaltar esta etapa como essencial para a pesquisa, já que não havia outro modo de levantar estes dados e acessar o sujeito do estudo. Dessa forma, a pesquisa documental, realizada por meio do estudo dos prontuários dos pacientes e acompanhamento da lista de marcação da radioterapia, foi desenvolvida no mesmo momento da observação participante, compondo a fase 1 da pesquisa.

A investigação nos prontuários viabilizou o conhecimento sobre as condições de saúde dos pacientes que se encontravam na sala de espera da radioterapia. A lista com as marcações dos horários da aplicação da radiação serviu para orientar a observação, pois possibilitou saber quantos possíveis cuidadores de pacientes com a neoplasia estariam nos dias e horários da realização da observação no setor.

A observação participante, além de facilitar o reconhecimento dos cuidadores que acompanhavam esses pacientes, permitiu relacionar as condições de saúde ao ato de cuidar, bem como identificar as primeiras intersecções com a questão do uso de tabaco e/ou álcool. Esta foi realizada durante os meses de janeiro a março de 2017, em equipe, com auxílio de roteiro norteador e desenvolvida em diferentes ambientes (sala de espera e local de aplicação da radiação).

Segundo Fernandes e Moreira¹⁶16 Fernandes FMB, Moreira MR. Considerações metodológicas sobre as possibilidades de aplicação da técnica de observação participante na Saúde Coletiva. Physis 2013; 23(2):511-529., a observação participante possibilita a compreensão das relações entre os indivíduos e destes com as instituições, bem como as práticas, perspectivas e opiniões dos sujeitos de pesquisa, o que não seria possível a apreensão por meio de outras técnicas. Os autores ainda destacam que a modalidade de observação em equipe possibilita confrontação e maior riqueza dos dados produzidos, devido ao alcance que a participação de diferentes pesquisadores possibilita ao poderem contemplar a mesma realidade e partilhar a observação¹⁶16 Fernandes FMB, Moreira MR. Considerações metodológicas sobre as possibilidades de aplicação da técnica de observação participante na Saúde Coletiva. Physis 2013; 23(2):511-529..

Durante a realização desta etapa da pesquisa, foram observados 25 cuidadores de 20 pacientes, pois alguns pacientes estavam acompanhados de mais de 1 cuidador. Nesta fase foram anotadas atitudes, gestos, comportamentos, expressões e falas – por meio de conversas informais entre cuidadores com os pacientes, com os profissionais, com outros cuidadores e com outras pessoas, bem como desses com os pesquisadores – a técnica permitiu aos investigadores conhecer um pouco sobre os sentimentos, perspectivas e outros elementos relacionados ao cuidar de uma pessoa com neoplasia de cabeça e pescoço.

Os cuidadores, ao longo da observação e das conversas informais, trouxeram diversas questões surgidas no processo de cuidar, estas eram registradas nos diários de campo de cada pesquisador e, ao final, partilhadas e confrontadas entre eles para a definição, seguindo os critérios de inclusão/exclusão, dos participantes da próxima etapa da pesquisa: o grupo focal.

Dessa forma, os cuidadores participantes do grupo focal já haviam integrado a primeira etapa da pesquisa, pesquisa documental e observação participante, que possibilitou a seleção dos cuidadores de pacientes com histórico de tabaco e/ou álcool. Dos 25 cuidadores que participaram da observação, tendo como referência os critérios de inclusão e exclusão, foram convidados 11 cuidadores para o grupo focal.

No que se refere ao tamanho de grupo focal, Gill et al.¹⁷17 Gill P, Stewart K, Treasure E, Chadwick B. Methods of data collection in qualitative research: interviews and focus groups. Bdj 2008; 204(6):291-295. assinalam que é necessário convidar mais pessoas do que o previsto, pois é melhor trabalhar com um grupo maior do que ser cancelada a sua realização devido ao pequeno número de participantes ou, em função desse número reduzido, ter uma discussão que não seja satisfatória aos objetivos da pesquisa.

Por isso, partindo dos pressupostos de Gill et al.¹⁷17 Gill P, Stewart K, Treasure E, Chadwick B. Methods of data collection in qualitative research: interviews and focus groups. Bdj 2008; 204(6):291-295., foram convidados 11 cuidadores e, já por telefone, 3 informaram que não poderiam comparecer e 8 confirmaram presença, o que estaria dentro da perspectiva dos autores¹⁷17 Gill P, Stewart K, Treasure E, Chadwick B. Methods of data collection in qualitative research: interviews and focus groups. Bdj 2008; 204(6):291-295. que orientam que o número ideal de um grupo focal está entre seis e oito participantes. Os autores¹⁷17 Gill P, Stewart K, Treasure E, Chadwick B. Methods of data collection in qualitative research: interviews and focus groups. Bdj 2008; 204(6):291-295. salientam, entretanto, que um grupo focal pode ser realizado com sucesso com apenas 3 ou até 14 participantes. No caso de nosso grupo, compareceram 5 cuidadores, o que garantiu a sua realização com um número de participante ainda que menor do que o ideal, adequado.

O uso do grupo focal nas investigações qualitativas estimula a troca de vivências, experiências, sentimentos e impressões, o que possibilita a reflexão coletiva sobre determinado assunto. A técnica proporciona a configuração de um ambiente que permite a problematização e o aprofundamento das temáticas de pesquisa, mas, acima de tudo, permite o conhecimento e a compreensão das vivências dos sujeitos de pesquisa e os significados que esses sujeitos atribuem ao objeto estudado¹⁸18 Prates LA, Ceccon FG, Alves CN, Wilhelm LA, Demori CC, Silva SC, Ressel LB. A utilização da técnica de grupo focal?: um estudo com mulheres quilombolas. Cad Saude Publica 2015; 31(12):2483-2492.. As questões levantadas pelos pesquisadores podem provocar narrativas e reflexões a respeito do processo doença-bem-estar e culminar em novos significados da própria experiência¹⁹19 Onocko-Campos RT, Giovanello Diaz AR, Dahl CM, Leal EM, Serpa Junior OD. Methodological challenges in the use of focus groups with peoplewith severe mental illness. Cad Saude Publica 2017; 33(6):1-13..

Neste estudo, o grupo focal teve duração de 1 (uma) hora e 15 (quinze) minutos e foi conduzido por um roteiro norteador que se dividia em 5 seções: 1) o perfil de cada cuidador; 2) início do processo do papel de cuidador; 3) intersecções que os cuidadores faziam entre o cuidado do câncer e a história de uso do álcool e tabaco pelos pacientes; 4) aspectos positivos e negativos no desenvolvimento do papel de cuidador; 5) principais necessidades do cuidador.

A partir da leitura das transcrições das falas do grupo focal pelos pesquisadores, seguida de discussões e confrontamento, foi possível definir quais cuidadores levantaram questões pertinentes ao aprofundamento dos objetivos da pesquisa e que, portanto, precisariam ser detalhadas por meio da técnica de história oral temática.

A técnica da história oral temática tem o objetivo de esclarecimento da opinião do entrevistado (sujeito de pesquisa) sobre um evento ou tema específico e pré-estabelecido, com o intuito de demonstrar experiências e vivências²⁰20 Souza KRF, Dias MD. História oral: A experiência das doulas no cuidado à mulher. ACTA Paul Enferm 2010; 23(4):493-439.^,2121 Camboim F, Alves K, Leite K, Nunes R, Oliveira S, Camboim J. História oral de vida temática de mulheres em relação à episiotomia Oral history of the thematic life of womem in relation to episotomy. Arq Ciênc Saúde 2017; 24(2):25-32.. De acordo com Kaplowitz²²22 Kaplowitz MD. Assessing mangrove products and services at the local level: The use of focus groups and individual interviews. Landsc Urban Plan 2001; 56(1-2):53-60., os participantes de entrevista individual estariam mais propensos a discutir temáticas mais sensíveis e a serem estimulados à discussão sobre diferentes tópicos do que os participantes do grupo focal. Ainda segundo Kaplowitz²²22 Kaplowitz MD. Assessing mangrove products and services at the local level: The use of focus groups and individual interviews. Landsc Urban Plan 2001; 56(1-2):53-60., a utilização de entrevistas individuais e grupos focais fornecem distintas perspectivas sobre uma problemática, não sendo, portanto, uma técnica superior a outra, mas complementar.

As entrevistas em profundidade foram realizadas com duas cuidadoras que haviam participado um mês antes do grupo focal e que apresentaram elementos relevantes para responder ao objetivo do estudo. Para essa etapa também foi utilizado um roteiro que continha 3 questões previamente elaboradas para o aprofundamento da temática. Embora o planejamento prévio, as transcrições e as análises tenham sido realizadas pela equipe de pesquisadores, o momento da entrevista foi desenvolvido apenas por um dos pesquisadores.

De acordo com Flick⁴4 Flick U. Triangulation. Oelerich G, Otto H-U, editors. Empirische Forschung und Soziale Arbeit. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften; 2011. p. 323-328., no processo de combinação de diferentes tipos de dados, os resultados podem se apresentar de distintas formas, podendo ser: 1. convergentes, quando os dados produzidos nas diferentes técnicas metodológicas apresentam todos os mesmos resultados; 2. complementares, quando os dados produzidos em uma técnica respondem a questões levantadas em outra técnica, complementando-a; e 3.divergentes, quando as informações produzidas em uma determinada técnica são totalmente opostas às produzidas em outra.

A triangulação de dados no processo de análise deu subsídio maior para a construção das categorias ao possibilitar a confirmação destas a partir de temáticas que se repetiam e se confirmavam ao longo das técnicas de produção de dados.

No entanto, mais do que convergências, e com base em Flick⁴4 Flick U. Triangulation. Oelerich G, Otto H-U, editors. Empirische Forschung und Soziale Arbeit. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften; 2011. p. 323-328., percebeu-se, sobretudo, a presença da complementaridade dos dados, já que as temáticas foram se apresentando mais concisas ao longo das técnicas.

As três falas citadas a seguir, produzidas em momentos, espaços e técnicas diferentes, evidenciaram a mesma temática que perpassa pelo histórico de uso de tabaco e/ou álcool do paciente acompanhado pelo cuidador e se desenvolve na intersecção do cuidar de alguém com neoplasia de cabeça e pescoço com esse histórico.

Ele (paciente-esposo) fumava de quatro a cinco carteiras de cigarro por dia e bebia também, parou de fumar há seis anos (Participante Curió, Observação Participante).

Ele (paciente-esposo) fumou cinquenta e seis anos, cinquenta e seis, três carteiras de cigarro por dia se não estivesse bebendo, se estivesse bebendo eram quatro (Participante Curió, Grupo Focal).

[...]quando ele bebia, ele teve um esgotamento físico e a memória ficou meio ruim, inclusive ele foi internado [...] eu cuidava dele antes dele adoecer dessa doença. Ele exigia mais cuidado antes [que fumava e bebia] do que agora que está com a doença (Participante Curió, História Oral Temática).

Como se pode perceber, o mesmo participante aborda a mesma temática (histórico de tabaco e/ou álcool do paciente cuidado), apresentando-a em diferentes níveis de profundidade, ao longo das diferentes técnicas, tempo e espaço. Nas primeiras duas técnicas apresenta a temática de maneira mais geral, e na última, de maneira mais específica e mais aprofundada. Somada às falas, na pesquisa documental, também foi observado no prontuário do paciente o histórico de uso de tabaco e álcool, bem como nas observações participantes foi identificado o quanto esse assunto incomodava o cuidador e como estava presente em sua vivência.

No aprofundamento da questão central da pesquisa (a particularidade do tabagismo/alcoolismo do CCP na vivência do cuidado), evidencia-se o desgaste físico e emocional do cuidador em lidar com essa situação.

[...] então durante os 5 (cinco) dias que ele [paciente] estava internado, maravilha! Não tocava em cigarro, quando ele chegava em casa era a primeira coisa que ele ía fazer, então aquilo alí eu ficava para não viver, chegou situações que eu me estressei tanto que passei mal (Tecelão, GF).

Sentia raiva, sentia, não vou dizer a você, porque se eu disser que não, eu estaria mentindo [...] me sentia traída porque eu não confiava nele, [...]Ele continuou fumando, então... assim..., eu estava me sentindo como se o trabalho tivesse sido em vão porque ele já tinha iniciado o tratamento e mesmo assim ele continuava fazendo besteira, então, para mim estava sendo uma batalha sem fim, que ali não ía sair um vencedor, mas só perdedor e eu não aceitava perder ele para essa doença [...] (Tecelão, HOT).

A triangulação de pesquisadores

A triangulação de pesquisadores se caracteriza pelo emprego de diversos observadores ou entrevistadores, com o objetivo de "detectar e minimizar as visões tendenciosas resultantes da condição humana do pesquisador"²³23 Flick U. Introdução à pesquisa qualitativa. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2009.. No entanto, ela não deve se limitar à divisão de trabalho ou delegação de tarefas, o seu emprego está relacionado à comparação sistemática dos dados produzidos e análises elaboradas pelos diferentes pesquisadores envolvidos²³23 Flick U. Introdução à pesquisa qualitativa. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2009.. O propósito da triangulação, neste sentido, é de validar o processo investigatório, enriquecer e complementar o conhecimento e superar os potenciais epistemológicos, sempre limitados, do método individual.

Com base nas discussões de Ollaik e Ziller¹²12 Ollaik LG, Ziller HM. Concepções de validade em pesquisas qualitativas. Educ e Pesqui 2012; 38(1):229-242., relacionadas às distintas concepções existentes sobre o conceito de validade nas pesquisas qualitativas, estas podem ser classificadas em três concepções: as referentes ao momento de elaboração do estudo (validade prévia), as relacionadas à etapa de realização do estudo (validade interna) e as que dizem respeito à etapa de resultados da pesquisa (validade externa). No estudo em pauta, a triangulação de pesquisadores esteve presente no planejamento da pesquisa, na execução dos métodos (com exceção da história oral temática por se tratar de entrevista individual) e na análise dos dados.

No que se refere à validade prévia, esta foi buscada na elaboração da pesquisa, em que todas as etapas foram organizadas e discutidas pela equipe de pesquisadores. Destarte, a escolha dos dias, horários, os instrumentos de produção de dados e a definição dos sujeitos participantes de cada etapa da pesquisa também foram construídos pelo conjunto de pesquisadores envolvidos no estudo.

A importância deste tipo de triangulação também na aplicação dos métodos se deu à medida que apenas 1 observador não conseguiria, por exemplo, acessar simultaneamente os dados do prontuário – que serviram de base no momento da observação – e observar a dinâmica da sala – que na maioria das vezes estava com um quantitativo de pessoas muito grande. Além desse fato, durante a observação, a utilização de 3 pesquisadores garantiu uma observação mais profícua, sendo possível uma cobertura mais fidedigna das informações, do ambiente, da linguagem verbal e, sobretudo, da linguagem não verbal dos sujeitos da pesquisa.

No grupo focal, os pesquisadores desenvolveram papéis bem definidos: o pesquisador 1 ficou como mediador, o 2 como observador e organizador dos equipamentos de gravação, e o 3 como observador e relator. Foi possível minimizar as perdas de dados, principalmente, os produzidos por meio da linguagem não verbal.

A triangulação de pesquisadores também ocorreu na análise dos dados produzidos por todas as técnicas metodológicas. Ao final de cada técnica, os dados registrados em diários de campo individuais, eram confrontados entre os pesquisadores com o objetivo de se chegar a decisões comuns.

Durante esse processo, todas as falas eram transcritas pelos pesquisadores individualmente e enviadas para os outros para que fossem dirimidas todas as dúvidas com relação a expressões e palavras não entendidas nas gravações. Ao final de todas as técnicas, cada pesquisador, de posse das transcrições, tanto as suas quanto a dos demais, realizava leituras flutuantes seguidas da identificação dos temas centrais, que eram novamente confrontados entre a equipe, com o intuito de culminarem na construção das categorias do estudo. Cabendo ressaltar que, na fase da análise dos dados e resultados, compuseram a equipe mais 2 pesquisadores, totalizando uma equipe de 5 pesquisadores.

A triangulação ambiental

A pesquisa foi desenvolvida nos três horários de atendimento radioterápico do hospital (manhã, tarde e noite), em diferentes dias da semana e meses e em diferentes locais. A observação participante aconteceu na sala de espera (onde os cuidadores ficam a maior parte do tempo) e no espaço reservado à radioterapia (o qual só é frequentado pelos cuidadores que estão acompanhando pacientes debilitados e que não possuem autonomia). Já o grupo focal foi realizado em uma sala de reunião do hospital que permitia a interação grupal, enquanto a história oral temática aconteceu em uma sala de consultório reservada.

Dessa forma, o ambiente oferecido pelo grupo focal ofertou um espaço maior de descontração e trocas dialógicas, já o ambiente mais restrito ofertado para a história oral temática propiciou um espaço de escuta mais qualificado e acolhedor, estimulando o aprofundamento de questões mais íntimas.

Pôde-se observar que, mesmo diante das alterações ambientais (horário, dia, local), as problemáticas, no que se refere às vivências do cuidador, continuavam as mesmas, o único aspecto que alterava era o nível das informações, que, por sua vez, eram evidenciadas com menor ou maior profundidade em determinadas circunstâncias.

Considerações finais

O estudo mostrou que o exercício do cuidado em paciente com câncer de cabeça e pescoço envolve múltiplas dimensões, que tem inicio quando alguém torna-se cuidador de paciente e passa a vivenciar uma doença extremamente estigmatizada e estigmatizante, perpassada por diversos preconceitos. Soma-se ainda, a diversidade de situações que o cuidador experimenta durante o exercício do cuidado.

A ambivalência de sentimentos também permeia o cuidar, pois ao mesmo tempo em que há a superproteção do paciente por meio de carinho e cuidados excessivos, também há revolta e sentimentos negativos devido ao uso ou retorno do uso de álcool e/ou tabaco por parte do paciente. Essa questão é extremamente significativa na vida do cuidador, que, ao invés de lidar com a sintomatologia de apenas uma doença (o câncer), passa a lidar com as demais patologias associadas, alcoolismo e tabagismo, agregando mais cargas de cuidados e estigmas sociais.

Assim, do ponto de vista científico, a pesquisa pôde indicar a necessidade de mais estudos sobre as vivências/experiências de cuidadores de pacientes com CCP a partir da especificidade do alcoolismo e/ou tabagismo do paciente. Já do ponto de vista prático, indica-se à necessidade de formulação de mais políticas, ações e intervenções institucionais e profissionais direcionados principalmente a orientação, acompanhamento e atendimentos de cuidadores e pacientes com CCP que são tabagistas e/ou alcoolistas. Isso poderá refletir não apenas positivamente no tratamento do paciente, mas, sobretudo na qualidade de vida do próprio cuidador.

Por fim, o uso da triangulação dentro do método qualitativo possibilitou, nesta pesquisa, dados em diferentes níveis: saindo do nível mais geral e superficial e alcançando um nível mais específico e profundo, o que permitiu responder à questão cerne da pesquisa em pauta: o fato do paciente ter sido ou ser tabagista e/ou etilista traz particularidades significativas na vivência do cuidador.

Nesse sentido, embora a problemática central da pesquisa (particularidade do tabagismo/etilismo do CCP) na vivência do cuidado tenha sido realmente aprofundada apenas na última técnica metodológica da produção dos dados, esta não se configura como superior às outras, mas complementar. Sem o percurso traçado, perpassando inicialmente pela pesquisa documental e observação participante, que deu acesso e a possibilidade de delimitar os sujeitos de pesquisa, bem como o grupo focal, no qual aconteceu a introdução propriamente dita da temática, a resposta para a questão principal da pesquisa não seria possível.

É importante frisar ainda que a utilização da triangulação de dados e ambiental, sem a composição com a triangulação de pesquisadores, possibilitaria um leque de informações mais limitado. Numa metáfora com a figura do leque, a pesquisa feita de forma individual, por apenas um pesquisador, permitiria, no caso dessa investigação, a visualização apenas dos tracejados de seu desenho interior. No entanto, com a participação da equipe de pesquisadores, foi possível ver o leque aberto em sua íntegra, com todos os seus desenhos e detalhes e não apenas frações deste.

O uso da triangulação múltipla, embora apresente muitos fatores positivos, também apresenta limitações e dificuldades em sua execução, decorrentes da necessidade de um maior tempo de pesquisa para realização de todas as técnicas e análises, de mais de um pesquisador nas várias etapas da pesquisa, de treinamento e encontros constantes para a garantia da construção coletiva dos resultados e análises. Dessa forma, esse tipo de abordagem deve ser utilizado quando for essencial para o desenvolvimento do estudo, pois requer um minucioso planejamento, reponsabilidade e comprometimento por parte dos pesquisadores, que precisam realizar seus papéis individuais e ao mesmo tempo em composição com a equipe.

Referências

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