Resumen

Hicimos estudio transversal como punto de partida de estudio de cohorte en dos Hospitales Universitarios en dos países - Brasil y Colombia - para evaluar la prevalencia de accidentes con material biológico (AT-MB), el nivel de adhesión a las Precauciones Estándares (PUs) y el conocimiento sobre patógenos transmisibles y factores asociados entre trabajadores y estudiantes de la Salud en el marco de la implementación de la norma NR-32. Creamos escalas para evaluar el conocimiento y la adhesión con base en 12 e 11 preguntas respectivamente. Utilizamos Regresión de Poisson-Tweedie para evaluar asociación entre el conocimiento y la adhesión a las PUs con sufrir AT-MB. Evaluamos 965 individuos (348 estudiantes e 617 profesionales). El puntaje medio de conocimiento fue 10,98 con mediana de 11 (10, 12) y α-Cr de 0,625. La media de adhesión fue de 30,74 con mediana de 31 (28, 34) e α-Cr de 0,745, asociándose a país, grupo (estudiantes) e percepción de riesgo. Entre los factores asociados al relato de AT-MB encontramos conocimiento, adhesión a las PUs, país de origen y tener el esquema completo de vacunación contra Virus da Hepatitis B. Concluimos que el nivel de conocimiento y adhesión fueron adecuados, aunque mejores entre los participantes del Brasil y se asociaron a los AT-MB.

Palabras clave
Conocimiento; Adhesión a las directrices; Accidentes de trabajo; Percepción; Riesgo

Introducción

La proporción global de trabajadores de la salud en relación a la población general es de 0,6%, estimándose cerca de 35,7 millones de trabajadores; de los cuales 3 millones sufren exposición percutánea a patógenos sanguíneos anualmente¹1 Prüss Üstün A, Rapiti E, Hutin Y. Estimation of the global burden of disease attributable to contaminated sharps injuries among health care workers. American J Industrial Medicine 2005; 48(6):482-490.. Calculándose que 37,6% de las Hepatitis B, 39% de las Hepatitis C y 4,4% del VIH/SIDA en los Trabajadores de la Salud en todo el mundo se deben a lesiones por pinchazos con agujas¹1 Prüss Üstün A, Rapiti E, Hutin Y. Estimation of the global burden of disease attributable to contaminated sharps injuries among health care workers. American J Industrial Medicine 2005; 48(6):482-490..

En Colombia datos del Ministerio del Trabajo informan que 7,51% de los trabajadores afiliados al sistema, sufrieron algún accidente de trabajo en 2015. En relación a los accidentes de trabajo con material biológico (AT-MB), estudios realizados con población afiliada a las Administradoras de Riesgos Laborales (ARLs), reportan que las actividades relacionadas con el sector salud ocupan el quinto lugar comparadas con otros sectores económicos con un coeficiente de incidencia de 6,61 por 100 trabajadores²2 Vargas-Silva DC, Prieto-Moreno JA. Caracterización de las variables de los accidentes de trabajo biológicos en el personal de servicios generales que labora en diversas instituciones hospitalarias, afiliadas a una Administradora de Riesgos Laborales [tesis]. Bogotá: Univeridad Javeriana; 2012.. En Colombia no se dispone de datos consolidados sobre el número de AT-MB, ni se cuenta con un sistema de información de vigilancia que permita cuantificar y caracterizar este tipo de accidentes laborales³3 Correa-Alvarado D, Parada-Rincón D. Accidentes con riesgo biológico en una población afiliada a una ARL [tese]. Bogotá: Univeridad El Rosario; 2014..

En el Brasil durante 2015, fueron registrados en el Instituto Nacional de Seguridad Social (INSS) 612,6 mil accidentes de trabajo por todas las causas, con una disminución de 13,99% comparada con 2014⁴4 Brasil. Ministério da Economia (ME). Anuário Estatístico da Previdência Social. Brasilia: ME; 2015. Vol. 24. En la distribución por actividad economica los subsectores con mayor participación fueron ‘Salud y servicios sociales’ con 14,49% y ‘Comercio y reparación de vehículos automotores’ con 13,27% del total⁴4 Brasil. Ministério da Economia (ME). Anuário Estatístico da Previdência Social. Brasilia: ME; 2015. Vol. 24.

El coeficiente de incidencia de AT-MB en Brasil sufrio aumento . Según datos del INSS y del Departamento Inter-sindical de Estadística y Estudios Socioeconómicos-DIEESE el número de accidentes/número de trabajadores expuestos*1000 paso de 2,7 AT-MB en 2004 para 7,6 en 2014⁴4 Brasil. Ministério da Economia (ME). Anuário Estatístico da Previdência Social. Brasilia: ME; 2015. Vol. 24^,55 Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos (DIEESE). Anuário da saúde do trabalhador. São Paulo: DIEESE; 2016..

En este panorama el Brasil fue el primer país en América-Latina y Caribe en crear una norma (NR-32 - Seguridad y Salud en el Trabajo en Servicios de Salud) con el objetivo de minimizar los riesgos y proporcionar un ambiente de trabajo más saludable para los trabajadores de la salud⁶6 Oliveira BR, Murofuse N. Occupational accidents and occupational disease: study of the hospital workers’ knowledge about health risks of their work. Rev Lat Am Enfermagem 2001; 9(1):109-115., y consecuentemente reducir enfermedades infecciosas por la exposición a material biológico entre estos profesionales, por medio de recomendaciones sobre el uso, descarte e implantación de los dispositivos de seguridad para los perforo-cortantes⁷7 Rapparini C. Riscos Biológicos e Segurança dos Profissionais da Saúde. SBI-Infectologia Hoje 2006; 1(2):88.. Colombia no cuenta con una norma específica para los trabajadores de la salud aun adhiera al igual que el Brasil a las recomendaciones del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y a las directrices de la Organización Internacional del Trabajo (OIT).

Las recomendaciones del CDC (precauciones universales-PUs) fueron creadas después de la epidemia de HIV y publicadas en 1985, con actualización en 1987 que incluía una guía sobre la prevención de accidentes con perforo-cortantes con foco en los cuidados durante el manejo y el descarte. Estas indicaciones eran destinadas a los profesionales de la salud y tenían el objetivo de disminuir el riesgo de contaminación por VIH, VHB y VHC, por contacto con sangre y secreciones corporales⁸8 CDC. Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR. 2001; 50(11):3-7..

El cumplimiento de estas recomendaciones (PUs) requiere actitudes apropiadas de los profesionales durante largos períodos de tiempo, exigiendo motivación y conocimiento técnico⁹9 Roberts C. Universal precautions: improving the knowledge of trained nurses. Br J Nurs 2000; 9(1):43-47.. Internacionalmente, son una forma efectiva de proteger a los profesionales, los pacientes y el público⁹9 Roberts C. Universal precautions: improving the knowledge of trained nurses. Br J Nurs 2000; 9(1):43-47. y reducir las infecciones hospitalarias⁸8 CDC. Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR. 2001; 50(11):3-7.. El incumplimiento puede reflejarse en altas tasas de incidencia de los AT-MB¹⁰10 Ferguson J. Preventing healthcare-associated infection: risks, healthcare systems and behaviour. Intern Med J 2009; 39(9):574-581..

Entre otros factores asociados a la incidencia de AT-MB según la literatura encontramos el conocimiento¹¹11 Saleem T, Khalid U, Ishaque S, Zafar A. Knowledge, attitudes and practices of medical students regarding needle stick injuries. The J the Pakistan Medical Association 2010; 60(2):151. y la percepción de riesgo¹²12 Cordeiro R. Suggestion of an inverse relationship between perception of occupational risks and work-related injuries. Cad Saude Publica 2002; 18(1):45-54.. El concepto de percepción derivado de la descripción dada por Dela Coleta (1986) y adaptado por Correa-Filho (1994) con base en los delineamientos de Breilh (1990) quien la describió como un contra-valor, puede ser expresada como el relato del registro en la memoria y de los sentimientos de las personas sobre la relación entre las condiciones de vida, salud y trabajo y los contra-valores ligados a las causas o condiciones mediadoras de accidentes o agravios de salud en el ambiente de trabajo¹³13 Dela-Coleta J, Silva L, Freitas L, Peters L. As causas dos acidentes de trabalho para operários acidentados e näo acidentados, chefias e supervisores de segurança. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional 1989; 14(53):42-51.

14 Corrêa-Filho H. Percepção de Risco na ocupação precedendo lesões do trabalho: Um estudo no municipio de Campinas, São Paulo, 1992 - 1993 [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 1994.^-1515 Breilh J, Granda E, Campaña A, Yépez J, Páez R, Costales P. Deterioro de la vida: un instrumento para análisis de prioridades regionales en lo social y la salud. Quito: CEAS; 1990..

Con base en estos datos buscamos evaluar la prevalencia de AT-MB, el nivel de adhesión a las PU y de conocimiento sobre patógenos transmisibles entre trabajadores y estudiantes de la salud en dos Hospitales Universitarios Brasil-Colombia, en el marco de la implementación de la NR-32. Preguntamos adicionalmente si el conocimiento, la adhesión y la percepción de riesgo son factores predictores de AT-MB .

En el Hospital, el tema tiene su importancia reforzada por tratarse de una institución académica, donde los estudiantes del área de la salud y residentes aprenden a trabajar en las mejores condiciones, y la adquisición tanto de conocimientos como de actitudes, es hecha a través de la observación de sus profesores, que deben servir de ejemplo proporcionando informaciones correctas como actos médicos de alto nivel de excelencia¹⁶16 Toledo A. Conhecimentos, atitudes e comportamentos frente ao risco ocupacional de exposição ao HIV entre estudantes de Medician da Faculdade de Medicina da Universidade de Minas Gerais. Rev Soc Bras Med Trop 1999; 32(5):509-515..

Método

Realizamos estudio transversal para acceder al nivel de adhesión y conocimiento entre estudiantes de la salud (medicina, enfermería y odontología) y trabajadores de la salud (médicos y enfermeros) de dos Hospitales Universitarios Brasil-Colombia entre Enero de 2014 a Febrero de 2015.

Este artículo refleja el primer contacto realizado cuando se constituyo la cohorte de participantes a ser observados por un año para determinar la incidencia de accidentes con material biológico comparando Brasil que está implementando la NR-32 con Colombia.

Después de estimar proporciones de conocimiento y adhesión a las precauciones universales de 35%¹¹11 Saleem T, Khalid U, Ishaque S, Zafar A. Knowledge, attitudes and practices of medical students regarding needle stick injuries. The J the Pakistan Medical Association 2010; 60(2):151.^,1717 Lopes A, Oliveira A, Silva J, Paiva M. Adesão às precauções padrão pela equipe do atendimento pré-hospitalar móvel de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Cad Saude Publica 2008; 24(6):1387-1396. y tener en cuenta un error de muestreo máximo aceptable de 0,05 (5%) y poder del test (1-beta) del 80%; calculamos una muestra binacional total de n = 1252 participantes resultantes de la suma de 313 para cada grupo de estudiantes y profesionales, totalizando 626 en cada país.

La selección de la muestra fue aleatoria mediante muestreo sistemática estratificado siguiendo lista de estudiantes y profesionales. Incluimos en el estudio los participantes que cumplieron con los siguientes criterios: ser profesional de la salud trabajando hace más de tres meses en los Hospitales de estudio en el momento de la entrevista, y ser estudiante matriculado en alguna de las facultades englobadas en el estudio, que pertenecían a las instituciones responsables por los hospitales universitarios y/o que adoptaban los hospitales estudiados como campo de práctica.

Para realizar el estudio elaboramos un cuestionario estructurado (auto-diligenciable) con siete secciones en que se encontraban las preguntas de conocimiento sobre medios de transmisión de los virus de las Hepatitis B y C y del VIH y las de adhesión a las precauciones universales. Incluimos preguntas sobre hábitos sexuales (número de parejas sexuales en el último año y uso de protección) y percepción de riesgo ocupacional. El cuestionario fue validado por estudio piloto anterior en los dos países con el fin de evaluar y ajustar el constructo en los dos idiomas¹⁸18 Gomez-La-Rotta E, Aoki F, Stephan C, Luz V, Pereira F, Ortega-Mora G, Correa-Filho H. Conhecimento e adesão às precauções padrão: Estudantes diante dos riscos biológicos no Brasil e na Colômbia. Revista de Salud Pública. 2015; 17(5):429-442..

La escala de conocimiento contenía 12 preguntas con escore entre cero (ninguna respuesta correcta) y 12 (todas las respuestas correctas). La escala de adhesión estaba constituida por 11 preguntas con escores totales de cero a 37 pontos.

Recodificamos la variable Hábitos Sexuales, creando una nueva variable llamada comportamiento sexual de riesgo. Asignamos 0 a no tener riesgo y 1 a la presencia de riesgo.

En la categoría sin riesgo fueron incluidos los participantes que en el último año no tuvieron relaciones sexuales o aquellos que tuvieron una sola pareja sexual y que utilizaron métodos de barrera en las relaciones sexuales, en la categoría con riesgo fueron incluidos quienes tuvieron uno o más parejas sexuales y no se protegieron.

La Percepción de riesgo en el trabajo (percepción de susceptibilidad al realizar funciones en el trabajo o en el estudio) fue codificada dando puntaje de 5 a siempre y 1 a nunca.

Los AT-MB analizados en este estudio se refieren a aquellos reportados por los participantes (profesionales y estudiantes) y que ocurrieron en el año inmediatamente anterior, envolviendo exposición a la sangre o fluidos corporales potencialmente contaminados, ocurridos con los profesionales o estudiantes de la salud durante el desarrollo de su trabajo o estudio¹⁹19 Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST). Estatisticas dos agravos relacionados ao trabalho, Acidentes com Material Biológico. Natal: CEREST; 2010..

El cuestionario fue aplicado individualmente, por un equipo multidisciplinar previamente entrenado (investigadores, estudiantes de medicina y psicólogo). Las entrevistas fueron realizadas en el horario y local más conveniente para el participante.

En la imposibilidad de realizarse personalmente la entrevista, el participante tuvo la opción de diligenciar el cuestionario por Internet en recurso pago de la "World Wide Web" para mantener la privacidad.

El banco de datos fue digitado utilizando la plataforma encuestafacil.com que genera un Excel y posteriormente transferido y analizado en el programa SPSS versión 18.0. Para las variables categóricas obtuvimos los porcentajes y para las numéricas las medias ± desvíos estándar, valores mínimos y máximos y los percentiles 25%, 50% (mediana) y 75%.

La comparación entre los grupos de variables categóricas fue realizada utilizando el test de qui-quadrado (χ²), y en el caso de la comparación de medias se uso el test de t-student para muestras independientes, y, para la comparación de las medianas el test de Kruskal Wallis (KW).

Recodificamos las escalas de conocimiento y adhesión, creando unas nuevas variables, y posteriormente realizamos los test de Kolmogorov-Smirnov (K-S) y Shapiro-Wilk (S-W) para determinar el tipo de distribución de la escala. En el caso de la escala tener distribución normal realizamos la comparación de las medias utilizando el test de ANOVA para muestras independientes (Brasil-Colombia), y en el caso contrario fue realizado test de Kruskal-Wallis para comparación de medianas.

Realizamos la Regresión con modelo de Poisson-Tweedie²⁰20 Carrasco-Peña M, González J. Modelización de conteos mediante la distribución Poisson-Tweedie (PT):aplicación en datos de ultrasecuenciación [TCC]. Barcelona: Universidad Autonoma; 2013. para evaluar la relación de las escalas de conocimiento y de adhesión a las precauciones universales y las variables independientes. Para la construcción de los modelos multivariados, se partió del modelo completo con todas las variables independientes seleccionadas para el análisis y se descartaran sucesivamente las variables que no presentaron significancia estadística (p>0,05); permaneciendo en el modelo solamente las variables estadísticamente significativas de acuerdo con el Intervalo de Confianza 95% y el valor de p<0,05.

Calculamos la razón de Incidencia para los 12 meses de seguimiento en cada país, con base en las sumas de meses/persona al final del estudio. Y los coeficientes de incidencia para cada país y grupo para poder comparar con la literatura.

El estudio cumplió con todos las normas éticos y fue aprobado en el Brasil y en Colombia. Todos los participantes firmaron el Término de Consentimiento Libre y Esclarecido.

Resultados

Características demográficas

Evaluamos 965 individuos de los cuales 348 eran estudiantes (214 en Brasil y 134 en Colombia) y 617 profesionales (310 no Brasil e 307 en Colombia), con media ± desvió estándar (DS) de edad de 33,04 ± 10,81 años, variando entre 19 a 72 años; 73,3% del sexo femenino; 71,3% de color blanca, 58,7% solteros, 65,6% sin hijos y 42,1% con renta familiar mensual (RFM) entre 6 y 20 salarios mínimos mensuales (SMM) para el año de 2014 (Tabla 1).

Cuando comparados los dos grupos (estudiantes y profesionales) se encontró diferencia en las variables: edad, color de la piel auto referida, estado civil, hijos, y RFM.

Escalas de Conocimiento, e Adhesión y Percepción de Susceptibilidad Conocimiento

La media de conocimiento en los dos países fue 10,98 (±1,34) puntos (Mínimo de 0 y Máximo de 12), mediana de 11 puntos (10, 12); con una media mínima esperada de 9 puntos. El α-Cr de la escala fue de 0,625 y no presento distribución normal (Tweedie) (teste K-S p < 0,001). Cuando consideramos 9 puntos o mas como punto de corte para tener buen conocimiento²¹21 Sax H, Perneger T, Hugonnet S, Herrault P, Chraiti MN, Pittet D. Knowledge of standard and isolation precautions in a large teaching hospital. Infect Control Hosp Epidemiol. 2005; 26(3):298-304. encontramos que 95,1% (915) de los participantes lo tuvieron (Tabla 1).

Adhesión a las Precauciones Universales

Adhesión a las precauciones Universales tuvo media (DS) de 30,74 (± 4,51) (Mínimo = 0 y Máximo = 36; Mínima esperada = 27,75), y mediana de 31 puntos (percentil 25 = 28 y percentil 75 = 34). El coeficiente α-Cr de la escala fue de 0,745, al eliminar las preguntas sobre re-encape de perforo cortantes y vacunación contra la Hepatitis B. La escala presento distribución de Tweedie (teste K-S p > 0,001).

Evaluamos que 83,1% (790) de los participantes tuvieron buena adhesión (27,75 puntos). Cuando evaluadas separadamente cada una das directrices, encontramos que 56,3% siempre lavaron las manos antes y después de examinar el paciente, 51,0% antes y después de usar guantes y 94,6% al entrar en contacto con fluidos corporales. Sobre el uso de Elementos de Protección Personal (EPPs) encontramos que 86,0% usan siempre guantes, 36,9% gafas, 56,0% máscara y 58,7% bata o vestuario quirúrgico.

El descarte de perforo-cortantes es realizado siempre en guardianes por 72,2% de los participantes; sobre el re-encape 2,4% nunca lo realizan, pero aun 93,5% lo hacen siempre, siendo más prevalente entre los profesionales (60,0%) en especial los enfermeros cuando comparados con los estudiantes (33,5%).

De los 957 participantes que respondieron a la pregunta, 835 (87,27%) reportaron haber tomado alguna dosis de la vacuna contra el Virus de la Hepatitis B, y dentro de ellos 184 (22,03%) relataron haber aplicado tres dosis; 63 (7,54%) adicionalmente colocaron un refuerzo y, 33 (3,95%) repitieron las tres dosis. Sin diferencia entre los grupos, los profesionales de la salud tuvieron prevalencia de 89,3% en comparación a 68,7% de los estudiantes. La confirmación de la inmunidad (AntiHBs) por examen serológico fue mencionada por 665 (69,6%) participantes y 499 (75,3%) indicaron saber que estaban inmunizados.

Encontramos diferencia (p < 0,001) entre los grupos (profesionales y estudiantes). Los profesionales hicieron el examen serológico en mayor porcentaje (74,0% > 26,0%) y los que relataron accidentes también testaron la inmunidad (AntiHBs) en mayor proporción (92,3% > 80,4%).

Percepción de Riesgo

Encontramos media de 3,15 (± 1,10) puntos (Mínimo de 1 e Máximo de 5), mediana de 3 , para media mínima esperada de 3,75 puntos. La escala presento distribución normal (teste K-S p > 0,428). No se encontró diferencia entre los países, aunque si entre los grupos (p < 0,002), los profesionales tiene una percepción de riesgo (3,25 ± 1,13) mayor que los estudiantes (2,97 ± 1,04).

Factores Asociados a conocimiento y adhesión a las PUs

Entre los factores asociados al nivel de conocimiento fueron encontrados país de origen, profesión, tener el esquema completo de vacunación contra el VHB, realización del AntiHBs, haber sufrido accidente y tener hijos cuando el modelo se ajusta (Tabla 2).

La Tabla 3 presenta los resultados de la Regresión de Poisson-Tweedie realizada para evaluar los factores asociados a adhesión a las PUs. El mejor modelo ajustado asoció país, grupo (estudiante), subgrupo (estudiantes del Brasil), estado civil (risco), accidente y percepción de riesgo a las PUs.

Los factores asociados al nivel de adhesión entre los profesionales fueron edad (p < 0,031: IC 95% 0,000-0,003), tipo de área (p < 0,023: IC 95% 0,004-0,053), País (p < 0,001: IC 95% 0,033-0,084), vacuna contra VHB (p < 0,001: IC 95% 0,027-0,115), accidente (p < 0,018: IC 95% -0,093 a -0,021), recibir entrenamiento (p < 0,033: IC 95% 0,015-0,074), y percepción de riesgo (p < 0,032: IC 95% 0,001-0,023) .

Accidentes de trabajo

Dentro de los participantes evaluados, 103 (10,7%) refirieron haber sufrido accidente con material biológico en los 12 meses inmediatamente anteriores sin diferencia entre los países (Tabla 4). La razón de incidencia de accidentes fue de 6,05 por 100 personas/año en los dos países; en el Brasil fue de 7,5 casos por personas/año y en Colombia de 3,5 casos por personas/año.

Al evaluar los factores asociados con sufrir AT-MB encontramos que el comportamiento Sexual de Riesgo (p < 0,050), percepción de risco en el trabajo (p < 0,023), realización del AntiHBs (p < 0,002), conocimiento (p < 0,018) y adhesión a las PUs (p < 0,039) están relacionados. Cuando analizamos los profesionales de la salud (médicos y enfermeros) separadamente de los estudiantes los AT-MB estuvieron asociados a las horas trabajadas (p < 0,009), al Tipo de Especialización (Cirugía e Clínica) (p < 0,005), y a la adhesión a las PUs (p < 0,001).

Comportamiento sexual de riesgo

Encontramos que 75,5% de los participantes presentaron comportamiento sexual de riesgo, sin diferencia entre los países (Tabla 1); encontrándose asociado con estado civil (casado/unión libre vs soltero/viudo/separado) RP = 1,67 (IC95% 1,34-2,07) y accidente con Material biológico RP = 1,63 (IC95% 1,03-2,85).

El número de parejas sexuales en el último año fue en media de 1,29 (± 1,04) variando de 0 a 6, con diferencia según el grupo y sexo. El uso de protección en las relaciones sexuales no fue utilizado por 62,7%, y de los 37,6% que refirieron haberse protegido, 35% utilizaron preservativo sin diferencia entre los países.

Entrenamiento

Encontramos que 34,9% de los participantes refirieron la no existencia de entrenamiento propio, existiendo diferencia entre los países (p < 0,003), este hecho es referido con más frecuencia en el Brasil (21,4%) (Tabla 1).

En relación a la frecuencia 38,9% (369) relataron la no regularidad del entrenamiento e, 28,3% (269) no saben cada cuanto es realizado. Encontramos diferencia entre los países (p < 0,001), ya que en el Brasil el desconocimiento es mayor.

Aspectos que hacen fácil y difícil la adhesión a las PUs

La adhesión a las PUs mejora con capacitación, entrenamiento continuo y regular, e, informaciones en especial en avisos y afiches. Los aspectos que dificultan fueron referidos a la falta de disponibilidad del material (51,4%), la sobrecarga de trabajo (18,3%), la prisa (16,8%), y el difícil acceso a los EPIs (13,5%).

Discussión

Las características demográficas sexo y edad entre los estudiantes son semejantes a estudios en Canadá²²22 Ouyang B, Li LD, Mount J, Jamal A, Berry L, Simone C, Law M, Tai R. Incidence and Characteristics of Needlestick Injuries among Medical Trainees at a Community Teaching Hospital: A Cross-Sectional Study. J Occupational Health 2017; 59(1):63-73. y en Estados Unidos²³23 Choi L, Torres R, Syed S, Boyle S, Ata A, Beyer T, Rosati C. Sharps and Needlestick Injuries Among Medical Students, Surgical Residents, Faculty, and Operating Room Staff at a Single Academic Institution. J Surgical Education 2017; 74(1):131-136.; y entre los profesionales en Colombia²⁴24 Ceballos D, Marín D. Caracterización de los accidentes laborales en un hospital de alta complejidad de la región de Antioquia, Colombia. Revista Cubana de Salud y Trabajo 2015; 16(2):31-36. e Irán²⁵25 Masoumi-Asl H, Rahbar M, Soltani A, Pezeshki Z, Khanaliha K, Kolifarhood G. Epidemiology of Needlestick Injuries Among Healthcare Workers in Tehran, Iran: A Cross-Sectional Study. Archives of Clinical Infectious Diseases 2016; 12(2):e37605..

El mayor número de mujeres en el presente estudio (73,3%) se debe a la predominancia del sexo femenino entre los profesionales de enfermería, y a la relación femenino:masculino (2:1) entre todos los profesionales.

Considerando los resultados del presente estudio podemos afirmar que los Accidentes de Trabajo con Material Biológico (AT-MB) continúan siendo un problema de salud pública - colectiva y mundial, a pesar de las múltiples intervenciones realizadas a lo largo del tiempo; desde las recomendaciones sobre lavado de manos del Dr. Semmelweis hasta las directrices del CDC⁹9 Roberts C. Universal precautions: improving the knowledge of trained nurses. Br J Nurs 2000; 9(1):43-47. y de la Administración de Seguridad y la Salud del trabajo (OSHA), fortalecidas en el Acto Legislativo de 2000²⁶26 United States of America. Needlestick Safety and Prevention Act of 2000. Public Law 2000; 6 November., continuando en 2005 en Brasil con la publicación de la Norma Regulatoria NR-32 y más recientemente en la Unión Europea con el Acuerdo-Cuadro 2010/32/UE²⁷27 Agência Europeia para a Segurança e Saúde no trabalho. Directive 2010/32/EU - prevention from sharp injuries in the hospital and healthcare sector. Official J the European Union. Bruselas: CUE; 2010., que tienen como foco la implantación de los dispositivos de seguridad en los perforo-contantes.

Y más cuando encontramos coeficientes o proporciones de incidencia de 10,3% en el año anterior a la constitución de la cohorte y de 5,5% en el año de seguimiento en el Brasil que pueden ser comparados con datos nacionales del período posterior a la publicación de la NR-32 en 2005, que reportan 185.910 AT-MB en el período de 2007 a 2013, con coeficientes de incidencia que pasaron de 1,47% en 2007 para 3,70% en 2013. Estos números pueden revelar tanto el aumento de la notificación o reducción de la sub-notificación, así como la tendencia a un aumento real de las proporciones de incidencia en los ambientes de trabajo de la salud en el Brasil durante el período²⁸28 Brasil. Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). SINAN-Acidentes com Material Biológico. Brasilia: SINAN; 2014..

Los coeficientes de Prevalencia de Relato de AT-MB Incidentes en el año anterior al estudio (5,5 AT-MB/100 personas/año en el estudio binacional) fueron mayores que los reportados en estudios internacionales²⁹29 Janjua NZ, Khan MI, Mahmood B. Sharp injuries and their determinants among health care workers at first level care facilities in Sindh Province, Pakistan. Tropical Medicine & International Health 2010; 15(10):1244-1251.^,3030 Phipps W, Honghong W, Min Y, Burgess J, Pellico L, Watkins C, Guoping H, Williams A. Risk of medical sharps injuries among Chinese nurses. Am J Infect Control 2002; 30(5):277-282. y nacionales³¹31 Garcia L, Facchini L. Exposures to blood and body fluids in Brazilian primary health care. Occupational Medicine 2009; 59(2):107-113..

Los resultados sobre las características de los accidentes van al encuentro de las observaciones en estudios en el Brasil³²32 Oliveira A, Gonçalves J. Acidente ocupacional por material perfurocortante entre profissionais de saúde de um Centro Cirúrgico. Rev Esc Enferm USP 2010; 44(2):482-487., Colombia³³33 Tapias-Vargas L, Torres-Bayona A, Vega-Vera A, Valencia-Ángel L, Orozco-Vargas L. Accidentes biológicos en médicos residentes de Bucaramanga, Colombia. Rev Colomb Cir 2010; 25(4):290-299. y en otros Países³⁴34 Parsa-Pili J, Izadi N, Golbabaei F. Factors associated with needle stick and Sharp injuries among health care workers. International J Occupational Hygiene 2015; 5(4):191-197..

Cuando evaluamos los factores asociados a los AT-MB, encontramos datos similares a los relatados tanto en el Brasil como en otros países. Entre los factores más relevantes encontramos área de actuación (cirugía y clínica)³³33 Tapias-Vargas L, Torres-Bayona A, Vega-Vera A, Valencia-Ángel L, Orozco-Vargas L. Accidentes biológicos en médicos residentes de Bucaramanga, Colombia. Rev Colomb Cir 2010; 25(4):290-299.^,3535 La-Rotta E, Garcia C, Barbosa F, Santos G, Vieira G, Carneiro M. Evaluation of the level of knowledge and compliance with standart precautions and the safety standard (NR-32) amongst physicians from a public university hospital, Brazil. Rev. Bras. Epidemiol 2013; 16(3):786-797., profesión (médica)³⁵35 La-Rotta E, Garcia C, Barbosa F, Santos G, Vieira G, Carneiro M. Evaluation of the level of knowledge and compliance with standart precautions and the safety standard (NR-32) amongst physicians from a public university hospital, Brazil. Rev. Bras. Epidemiol 2013; 16(3):786-797.^,3636 Afridi A, Kumar A, Sayani R. Needle stick injuries-risk and preventive factors: a study among health care workers in tertiary care hospitals in Pakistan. Global J Health Science 2013; 5(4):85-92., horas laboradas por semana (> 42 horas)³⁵35 La-Rotta E, Garcia C, Barbosa F, Santos G, Vieira G, Carneiro M. Evaluation of the level of knowledge and compliance with standart precautions and the safety standard (NR-32) amongst physicians from a public university hospital, Brazil. Rev. Bras. Epidemiol 2013; 16(3):786-797.^,3737 Sharma R, Rasania S, Verma A, Singh S. Study of prevalence and response to needle stick injuries among health care workers in a tertiary care hospital in Delhi, India. Indian J Community Med 2010; 35(1):74-77., conocimiento³⁸38 Janjua N, Mahmood B, Khan M. Does knowledge about bloodborne pathogens influence the reuse of medical injection syringes among women in Pakistan? J Infect Public Health 2014; 7(4):345-355., adhesión a las precauciones universales³⁶36 Afridi A, Kumar A, Sayani R. Needle stick injuries-risk and preventive factors: a study among health care workers in tertiary care hospitals in Pakistan. Global J Health Science 2013; 5(4):85-92. y percepción de riesgo²⁹29 Janjua NZ, Khan MI, Mahmood B. Sharp injuries and their determinants among health care workers at first level care facilities in Sindh Province, Pakistan. Tropical Medicine & International Health 2010; 15(10):1244-1251..

El nivel de conocimiento entre los participantes del estudio es alto cuando comparamos con estudio que utilizo la misma escala (2,7 y 5,7 puntos) realizado en Paquistán³⁸38 Janjua N, Mahmood B, Khan M. Does knowledge about bloodborne pathogens influence the reuse of medical injection syringes among women in Pakistan? J Infect Public Health 2014; 7(4):345-355.; encontrándose mejor conocimiento entre los brasileros, los médicos y quienes tienen hijos.

También quienes sufrieron AT-MB, presentaron niveles de conocimiento mayores; explicable por el hecho que al sufrir un accidente nos cuestionemos sobre estos temas y procuremos información.

Adicionalmente percibimos que quien tiene altos niveles de conocimiento realiza con mayor prevalencia el test de AntiHBs y completa el esquema de vacunación contra la Hepatitis B, siendo un reflejo tanto de la exposición accidental como de la procura de información.

En este estudio se encontró una media de adhesión a las PUs de 30,74 ± 4,51 puntos, para un esperado de 27,75; lo que lleva a concluir que el nivel de adhesión es bueno. Pero al evaluar separadamente cada una de las directrices notamos que la adhesión al uso de gafas (2,6 puntos) y al no re-encape de perforo-cortantes (2,44 puntos) aún son bajas, similar a estudio realizado con médicos en un hospital universitario³⁵35 La-Rotta E, Garcia C, Barbosa F, Santos G, Vieira G, Carneiro M. Evaluation of the level of knowledge and compliance with standart precautions and the safety standard (NR-32) amongst physicians from a public university hospital, Brazil. Rev. Bras. Epidemiol 2013; 16(3):786-797., siendo una actitud que expone al profesional o al estudiante al riesgo de adquirir enfermedades al contacto con fluidos corporales.

Como sabemos la adhesión a medidas de protección puede ser comprendida como un conjunto de categorías de respuesta cuya característica común es el seguimiento de orientaciones proporcionadas o recomendadas por otros³⁹39 Moraes A, Rolim G, Costa A. O processo de adesão numa perspectiva analítico comportamental. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva 2009; 11(2):329-345., dependiendo de muchos factores pero especialmente de la percepción del riesgo como escrito en el presente estudio y que es equivalente a estudio que utilizo escala similar³⁸38 Janjua N, Mahmood B, Khan M. Does knowledge about bloodborne pathogens influence the reuse of medical injection syringes among women in Pakistan? J Infect Public Health 2014; 7(4):345-355..

Entre otros factores asociados a baja adhesión a las PUs encontramos el estado civil; dato que llama la atención porque ser soltero, viudo o separado es un factor de riesgo tanto para comportamientos de riesgo sexual como para actitudes de riesgo ocupacional. Estos hallazgos son similares a los encontrados entre médicos de un hospital universitario en Belo Horizonte³⁵35 La-Rotta E, Garcia C, Barbosa F, Santos G, Vieira G, Carneiro M. Evaluation of the level of knowledge and compliance with standart precautions and the safety standard (NR-32) amongst physicians from a public university hospital, Brazil. Rev. Bras. Epidemiol 2013; 16(3):786-797..

Resaltamos que individuos que no tienen responsabilidades familiares, disminuyen sus niveles de protección contra todo tipo de riesgo. Estudios realizados en América Latina informan que los solteros se exponen más a riesgos tanto sexuales⁴⁰40 Bravoa B, Segura L, Postigoa J, Villafruelac J, Honrubiac V, Marchantec M. Hábitos, preferencias y satisfacción sexual en estudiantes universitarios. Revista Clínica de Medicina de Familia 2010; 3(3):150-157., como ocupacionales⁴¹41 Rasmussen-Cruz B, Martín H, Alfaro-Alfaro N. Comportamientos de riesgo de ITS/SIDA en adolescentes trabajadores de hoteles de Puerto Vallarta y su asociación con el ambiente laboral. Salud Pública de México 2003; 45(1):s81-s91. y de comportamientos en general, como puede incluirse el dirigir a altas velocidades sin cinturón de seguridad.

Entre otros de los factores asociados a baja adhesión a las precauciones (PUs) encontramos sufrir AT-MB, como descrito en estudio realizado en Paquistán³⁶36 Afridi A, Kumar A, Sayani R. Needle stick injuries-risk and preventive factors: a study among health care workers in tertiary care hospitals in Pakistan. Global J Health Science 2013; 5(4):85-92. que relata que una buena adhesión a las PUs se refleja en menores prevalencias de accidentes (RP 0,94).

Pero, inversamente a lo esperado quienes sufrieron AT-MB, perciben más el riesgo de adquirir enfermedades por el trabajo desarrollado, posiblemente como respuesta a la exposición. Nuestros datos parecen confirmarlos ya que los participantes con mayor prevalencia de accidentes fueron los profesionales (63,7%), y son ellos quienes tienen niveles de percepción del riesgo también mayores. Como descrito por Corrêa-Filho¹⁴14 Corrêa-Filho H. Percepção de Risco na ocupação precedendo lesões do trabalho: Um estudo no municipio de Campinas, São Paulo, 1992 - 1993 [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 1994. y Cordeiro¹²12 Cordeiro R. Suggestion of an inverse relationship between perception of occupational risks and work-related injuries. Cad Saude Publica 2002; 18(1):45-54., que afirmar que los trabajadores que sufren lesiones en el trabajo tienen percepción diferenciada en relación a los factores de riesgo inmediato en la historia de sus accidentes.

La prevalencia de esquemas de vacunación completos contra la Hepatitis B fue de 81,9%, similar a los resultados de estudios brasileños (73,5% y 97,7%)³⁵35 La-Rotta E, Garcia C, Barbosa F, Santos G, Vieira G, Carneiro M. Evaluation of the level of knowledge and compliance with standart precautions and the safety standard (NR-32) amongst physicians from a public university hospital, Brazil. Rev. Bras. Epidemiol 2013; 16(3):786-797..

En relación a la realización del test de anti-HBs, encontramos semejanzas con investigación conducida en Irán donde el 60% de los profesionales testaron su inmunidad⁴²42 Kabir A, Tabatabaei S, Khaleghi S, Agah S, Kashani A, Moghimi M, Kerahroodi F, Alavian S, Alavian S. Knowledge, attitudes and practice of Iranian medical specialists regarding hepatitis B and C. Hepatitis monthly 2010; 10(3):176-182.; y entre los participantes que hicieron el teste 69,1% reportaron poseer inmunidad, dato igual al obtenido en una Unidad Básica de Salud en el Brasil⁴³43 Garcia L, Facchini L. Vacinação contra a hepatite B entre trabalhadores da atenção básica à saúde Hepatitis B vaccination among primary health care workers. Cad Saude Publica 2008; 24(5):1130-1140..

Es importante resaltar que entre los accidentados existen las mayores prevalencias tanto en esquemas de vacunación como en la realización del test AntiHBs; hecho secundario al ingreso de este grupo en protocolos de seguimiento.

Basado en lo descrito y en los hallazgos en relación al país de origen de los participantes, que confirman la existencia de niveles de conocimiento y adhesión superiores en el Brasil que en Colombia, podemos concluir que Normas como la Brasileña, publicada con el propósito de proteger de accidentes y enfermedades especificas de la profesión a los trabajadores de la Salud, fortalecen los conocimientos sobre los medios de transmisión de múltiples microorganismos y aumentan la adhesión a las precauciones universales, pero no son medios totalmente eficaces para eliminar los accidentes con material biológico.

Cambios en los aspectos organizacionales que no fueron incluidos en la norma, especialmente referentes a sobrecarga de trabajo y número de horas trabajadas, contribuirían más eficazmente en este aspecto.

Finalmente recordemos que cada una de las directrices sobre riesgo biológico en la norma NR-32 tienen el objetivo de garantizar las buenas practicas en el uso y descarte de perforo-cortantes para disminuir la incidencia de accidentes; en especial con la implantacion de los dispositivos de seguridad, que como evidenciado en estudios realizados en los EUA después de la publicación de un acto legislativo²⁶26 United States of America. Needlestick Safety and Prevention Act of 2000. Public Law 2000; 6 November., contribuyen a la reducción de incidentes con materiales cortantes e perforo cortantes⁴⁴44 Phillips E, Conaway M, Jagger J. Percutaneous injuries before and after the Needlestick Safety and Prevention Act. N Eng J Med 2012; 366(7):670-667..

Pero para poder conseguir mejores actitudes de protección que contribuyan a verdaderos cambios de comportamiento, se requiere de entrenamiento continuo como descrito en la norma NR-32.

Así proponemos el fortalecimiento de la percepción de riesgo entre los trabajadores y estudiantes del área de la salud, por medio de entrenamientos y evaluaciones periódicos, en todos los niveles de la formación y en el trabajo.

Entre los principales factores descritos por los participantes como facilitadores de la adhesión encontramos: entrenamiento, acceso a las informaciones por medio de carteles o avisos en los locales de trabajo, uso de equipos de protección personal (EPPs) y disponibilidad de los mismos, semejante a lo expuesto por los participantes de otros estudios brasileños⁴⁵45 Florêncio V, Rodrigues C, Pereira M, Souza A. Adesão às precauções padrão entre os profissionais da equipe de resgate pré-hospitalar do Corpo de Bombeiros de Goias. Revista Eletrônica de Enfermagem 2003; 5(1):43-48..

Estudio brasilero describió entre los aspectos que dificultan la adhesión a las PUs encontramos: la sobrecarga de trabajo, la falta de entrenamiento específico, la falta de EPPs, la falta de incentivo y tiempo, la dificultad en la adaptación de los EPPs y la falta de hábito. Estos aspectos fueron muy similares a los expresados por los participantes⁴⁵45 Florêncio V, Rodrigues C, Pereira M, Souza A. Adesão às precauções padrão entre os profissionais da equipe de resgate pré-hospitalar do Corpo de Bombeiros de Goias. Revista Eletrônica de Enfermagem 2003; 5(1):43-48..

Entre otros factores reportados por los profesionales y estudiantes que dificultan la adhesión a las PUs encontramos la prisa y la urgencia, conforme corroborado por estudio anterior que acreditan que la rutina del servicio pesada e desgastante minimice el sentimiento de miedo generado por la posibilidad de sufrir accidentes y tener consecuencias graves. Sin embargo, ese sentimiento de pánico no impide el riesgo de accidentarse y secundariamente contaminase, por lo que se hace necesario crear situaciones de entrenamiento continuo⁴⁶46 Figueiredo R. Acidentes com risco biológico: a adesão de profissionais de saúde ao seguimento. Anais do 51º Congresso Brasileiro de Enfermagem. Florianópolis: 358, 1999..

Aclaramos que los sistemas de salud en el Brasil y en Colombia en la actualidad son diferentes⁴⁷47 Hernández M. Health reform, equity, and the right to health in Colombia. Cad Saude Publica 2002; 18(4):991-1001.; pero, el Hospital Militar Central donde se desarrollo el estudio en Colombia aun es una fisura de la presencia del Estado en el sistema, existiendo regímenes denominados especiales donde grupos específicos (militares, trabajadores públicos e petroleros) tienen asistencia integral y acceso universal. En el Brasil se mantiene el principio de la solidaridad y el concepto de ciudadanía, estructurándose modelos, como el Sistema Único de Salud (SUS), que garantiza el acceso universal⁴⁸48 Levino A, Carvalho E. Análise comparativa dos sistemas de saúde da tríplice fronteira: Brasil/Colômbia/Peru. Revista Panamericana de Salud Pública 2011; 30(5):490-500., siendo similar a la fisura encontrada en el Hospital colombiano que hizo parte de este estudio. Además, es posible comparar los participantes de los países incluidos en el estudio tanto por las similitudes en el proceso de trabajo, del sistema de salud como del modelo biomédico de aprendizaje a los cuales los participantes están expuestos.

Conclusiones

La proporción o coeficiente de incidencia de AT-MB previo entre profesionales y estudiantes de la salud fue alta, siendo mayores en el Brasil que en Colombia. Los participantes del Brasil, estudiantes, entre los profesionales los médicos que actúan en áreas quirúrgicas o unidades de cuidados intensivos y que trabajan por más de 42 horas por semana tuvieron más AT-MB.

El nivel de conocimiento fue bueno, siendo mejor entre los participantes del Brasil posiblemente como resultado de la implantación de la NR-32, y estuvo asociado al País de origen, a tener hijos (estado civil casado), cumplir el esquema completo de vacunación, realizar el teste do AntiHBs y sufrir AT-MB. No siendo un buen predictor de adhesión a las PUs.

El nivel de adhesión a las PUs es bueno, pero cuando evaluadas las directrices separadamente, la adhesión al uso de óculos y el no re-encape de agujas es baja. Factores como el país de origen (Brasil), grupo (estudiante brasilero), estado civil (casado/unión estable), no sufrir accidente y percepción de riesgo están asociados a mejores niveles de adhesión a las PUs.

Agradecimientos

A los participantes. A las Directivas de los Hospitales de Clínicas da Unicamp en Brasil y Militar Central en Colombia. A FAEPEX (Brasil) y Universidad El Bosque (Colombia) por la concesión de apoyo financiero. "El presente trabajo fue realizado con apoyo del Programa Estudiantes-Convenio de Pos-Graduación – PEC-PG, de CAPES/CNPq – Brasil". Los autores agradecen al Espaço da Escrita – Coordenadoria Geral da Universidade - UNICAMP - por el servicio de traducción del texto al inglés.

Referencias bibliográficas

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