Resumo

Os cuidados primários de saúde, pela proximidade, pela acessibilidade, pelo conhecimento da família e da comunidade, pela intervenção na prevenção e pela continuidade de cuidados, têm um papel importante e decisivo no aconselhamento e na promoção da atividade física nas várias etapas da vida. Portugal é dos países europeus onde se verificam níveis mais baixos de atividade física e níveis altos de sedentarismo, razão pela qual a Direcção-Geral da Saúde definiu a atividade física como programa de saúde prioritário e desenvolveu a Estratégia Nacional de Promoção da Atividade Física. Este artigo pretende descrever as iniciativas implementadas em relação à promoção da atividade física. Neste sentido, tem-se verificado um aumento do interesse por este assunto por parte dos médicos de família para o incorporar na sua prática clínica. Tem havido um aumento da formação específica disponível, desenvolveram-se recursos informáticos de apoio à consulta e um incremento do número de iniciativas locais envolvendo os profissionais de saúde, além do investimento em termos de investigação e monitorização relacionadas com estas iniciativas. Paralelamente, tem-se assistido a uma evolução favorável à prática de atividade física a nível dos espaços urbanos bem como políticas autárquicas.

Palavras-chave
Atividade física; Sedentarismo; Prevenção; Cuidados primários de saúde; Portugal

Introdução

A organização e a dinâmica das sociedades atuais contribuíram para um progressivo sedentarismo das populações. A falta de atividade física é um problema grave de Saúde Pública a nível mundial¹1 Blair SN. Physical inactivity: the biggest public health problem of the 21st century. Br J Sports Med 2009; 43(1):1-2., e um fator de risco de mortalidade importante para as doenças não transmissíveis. É um fator de risco modificável e a prescrição de atividade física demonstrou ter valor terapêutico em dezenas de doenças crónicas²2 Pedersen BK, Saltin B. Exercise as medicine - evidence for prescribing exercise as therapy in 26 different chronic diseases. Scand J Med Sci Sports 2015; 25(Supl. 3):1-72..

Deste modo, os cuidados primários de saúde, e os seus profissionais, podem desempenhar um papel fundamental na educação, prescrição e promoção da atividade física.

Os níveis de atividade física em Portugal são dos mais baixos a nível europeu³3 Special Eurobarometer 472 - Sport and physical activty. European Union: European Commission, Directorate-General for Education, Youth, Sport and Culture, December 2017. Disponível em: http://ec.europa.eu/commfrontoffice/publicopinion/index.cfm/survey/getsurveydetail/instruments/special/surveyky/2164
http://ec.europa.eu/commfrontoffice/publ... , motivo pelo qual a Direcção-Geral da Saúde decidiu que a promoção da atividade física fosse um dos programas considerados prioritários pelo Ministério da Saúde no âmbito do Plano Nacional de Saúde. Este artigo pretende descrever as iniciativas implementadas em relação à promoção da atividade física. Utilizou-se como metodologia a pesquisa não sistemática, recorrendo a referências de artigos de texto e autores previamente conhecidos e a programas oficiais divulgados pelas entidades competentes.

Cuidados primários de saúde e atividade física

Concebe-se como atividade física, qualquer movimento corporal produzido pela contração de músculos esqueléticos que requeiram gastos energéticos. Enquadra-se nesta definição qualquer atividade, ocasional ou regular, como andar e subir escadas, ou incorporada na profissão ou nas atividades domésticas. De uma forma mais organizada teremos o exercício físico (movimentos corporais planeados e repetitivos para otimizar a condição física) e o desporto (sujeito a regras e a estratégias competitivas).

Passados 40 anos sobre a Carta de Alma-Ata⁴4 Declaration of Alma-Ata. Alma-Ata, USSR: International Conference on Primary Health Care, September 1978. [acessado 2019 Fev 26]. Disponível em: http://www.euro.who.int/en/publications/policy-documents/declaration-of-alma-ata,-1978
http://www.euro.who.int/en/publications/... , as áreas nela identificadas para a promoção da saúde são, ainda hoje, incontornáveis: estabelecer políticas públicas saudáveis (coordenadas e sustentáveis), criar ambientes favoráveis à saúde, capacitar os indivíduos e as comunidades, organizar os serviços de saúde e a sua ligação com a comunidade para que concorram para esse bem comum. A Declaração de Astana⁵5 From Alma-Ata towards universal health coverage and the Sustainable Development Goals. Astana, Kazakhstan: Global Conference on Primary Health Care, 2018. [acessado 2019 Fev 26]. Disponível em: https://www.who.int/docs/default-source/primary-health/declaration/gcphc-declaration.pdf
https://www.who.int/docs/default-source/... veio atualizar e reforçar os conceitos da Carta de Alma-Ata. Sublinha a importância das decisões políticas, da necessidade de coerência entre as partes interessadas às políticas, estratégias e planos nacionais, e da capacitação dos indivíduos e das comunidades. Todos estes itens se relacionam diretamente com o tema do presente artigo.

O Programa Nacional para a Promoção da Atividade Física (PNPAF)⁶6 Portugal. Direção-Geral da Saúde. Programa Nacional para a Promoção da Atividade Física. [Online]. [acessado 2019 Fev 26]. Disponível em: https://www.dgs.pt/pns-e-programas/programas-de-saude-prioritarios/atividade-fisica.aspx
https://www.dgs.pt/pns-e-programas/progr... (Programa Nacional para a Promoção da Atividade Física) foi criado em 2016 e tem como documento orientador a Estratégia Nacional Para a Promoção da Atividade Física, da Saúde e do Bem-Estar – ENPAV 2016-2025⁷7 Lisboa. Direção-Geral da Saúde. Estratégia Nacional para a Promoção da Atividade Física, da Saúde e do Bem-Estar. Lisboa: Direção-Geral da Saúde; 2016.. Os seus responsáveis levaram em conta diversos documentos que detalham as estratégias e as recomendações a nível global e regional (Organização Mundial da Saúde, Organização Mundial da Saúde - Europa, União Europeia). O programa nacional tem como objetivos aumentar a literacia, a valorização e a participação da população na atividade física, a capacitação de profissionais de saúde e a promoção de alterações estruturais que promovam atividade física, incentivar ambientes facilitadores de atividade física e promover a vigilância da atividade física e o reconhecimento de boas práticas.

Por iniciativa da PNPAF, foi constituída em 2017 a Comissão Intersectorial para a Promoção da Atividade Física⁸8 Portugal. Despacho n.º 3632 dos Gabinetes da Secretária de Estado da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior, dos Secretários de Estado da Educação, da Juventude e do Desporto e do Emprego, da Secretária de Estado da Inclusão das Pessoas com Deficiência e do Secretário de Estado Adjunto e da Saúde. Diário da República eletrónico. [Online]. [acessado 2019 Fev 26]. Disponível em: https://dre.pt/application/conteudo/106943778
https://dre.pt/application/conteudo/1069... , com o objetivo de “elaborar, operacionalizar e monitorizar um plano de ação nacional para a atividade física”.

Em junho de 2018, a Organização Mundial da Saúde (OMS) apresentou em Lisboa o Plano de Ação Global para Atividade Física 2018-2030⁹9 World Health Organization (WHO). Global action plan on physical activity 2018-2030: more active people for a healthier world. Geneva: WHO; 2018. com a presença do seu Diretor-Geral, Tedros Adhanom Ghebreyesus. Tem como mote “pessoas mais ativas para um mundo mais saudável”. O momento contou com a presença do primeiro-ministro de Portugal, sublinhando o compromisso político do governo nesta área.

Em 2013 a OMS já havia publicado o seu plano global da prevenção e do controlo das doenças não transmissíveis, que continha 9 objetivos voluntários, incluindo uma redução em 25% da mortalidade prematura de doenças não transmissíveis e outra em 10% da atividade física insuficiente até 2025. Uma avaliação intermédia revelou que o progresso estava a ser lento e irregular nos países com níveis de rendimento diferentes. As últimas estimativas de 2010 indicaram que 23% dos adultos e 81% dos adolescentes não cumpriam as recomendações relacionadas com atividade física para a saúde.

Sendo assim, o novo plano da OMS⁹9 World Health Organization (WHO). Global action plan on physical activity 2018-2030: more active people for a healthier world. Geneva: WHO; 2018. definiu 4 objetivos estratégicos (criar sociedades, sistemas, ambientes e pessoas ativos) com o objetivo de atingir uma redução relativa em 15% nos níveis de inatividade física nos adultos e adolescentes até 2030, utilizando os níveis de 2016 como referência.

Barómetro da atividade física

Em 2016, através de um estudo no qual participaram 1.900.000 pessoas de 168 países¹⁰10 Guthold R, Stevens GA, Riley LM, Bull FC. Worldwide trends in insufficient physical activity from 2001 to 2016: a pooled analysis of 358 population-based surveys with 1.9 million participants. Lancet Glob Health 2018; 6:e1077-e1086., a prevalência de inatividade física foi estimada em 27,5% [conferir] sendo a inatividade física definida como não fazer 150 minutos de atividade de intensidade moderada ou 75 minutos de atividade de elevada intensidade por semana, ou qualquer combinação das duas. Níveis mais elevados foram identificados nas mulheres de América Latina e Caraíbas, nos países do Sul da Ásia e nos países ocidentais com rendimentos elevados. A prevalência é o dobro nos países de rendimento elevado comparado aos países com baixos rendimentos, e tem aumentado nos países de rendimento elevado. Em Portugal, os valores estimados de inatividade física foram de 46% (40% nos homens e 52% nas mulheres)¹¹11 World Health Organization (WHO). Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles. Geneva: WHO; 2018..

Segundo o Eurobarómetro 2017³3 Special Eurobarometer 472 - Sport and physical activty. European Union: European Commission, Directorate-General for Education, Youth, Sport and Culture, December 2017. Disponível em: http://ec.europa.eu/commfrontoffice/publicopinion/index.cfm/survey/getsurveydetail/instruments/special/surveyky/2164
http://ec.europa.eu/commfrontoffice/publ... , que avaliou os 28 estados membros da União Europeia em dezembro de 2017, existe evidência que a prática de atividade física regular tem vindo a reduzir-se desde 2009. Em 2017, apenas 35% da população com idade igual ou superior a 15 anos tinha atividade física suficiente.

Em Portugal, a percentagem de pessoas que nunca caminha pelo menos 10 minutos, aumentou de 17%, em 2013, para 47%, em 2017; os que raramente ou nunca fazem desporto aumentou de 36% para 64%.

Inversamente, diminuiu a percentagem dos que praticam outras atividades (usar a bicicleta para deslocação, dançar, fazer jardinagem etc.) de 17%, em 2009, para 5% em 2017. Os que praticam exercício ou desporto regularmente diminuiu de 9% em 2009 para 5% em 2017. Decresceu também a percentagem dos que praticam atividade física de intensidade moderada (de 14 para 10%, enquanto a média europeia se situa nos 23%); dos que praticam atividade física vigorosa (de 9 para 7%).

Adicionalmente, o nível de sedentarismo aumentou: em 2009, 24% passavam mais de 5h 30m por dia sentados. Em 2017 essa percentagem subiu para 34%, provavelmente agravado pela redução nos níveis atividade física durante as deslocações (reduziu de 25% para 17% no mesmo espaço).

Uma consequência desta inatividade física e sedentarismo é o agravamento de um dos principais fatores de risco para doenças não transmissíveis. Calcula-se que, em 2012, as doenças não transmissíveis causaram 38.000.000 mortes (68%) e que destes, 40% eram mortes prematuras, antes dos 70 anos¹²12 World Health Organization (WHO). Global status report on noncommunicable diseases. Geneva: WHO; 2014.. Estima-se que 5% da doença coronária, 7% da diabetes tipo 2, 9% do cancro da mama e 10% cancro do cólon sejam causados por inatividade física¹³13 Lee IM, Shiroma EJ, Lobelo F, Puska P, Blair SN, Katzmarzyk PT; PhD for the Lancet Physical Activity Series Working Group. Impact of Physical Inactivity on the World's Major Non-Communicable Diseases. Lancet 2012; 380(9838):219-229.. Adicionalmente, os níveis de excesso de peso e de obesidade têm vindo a aumentar. A inatividade física é um dos fatores que contribuem para o desequilíbrio entre consumo e gasto energético, que leva ao aumento de peso.

Evidência

Toda esta relevância dada à atividade física na promoção de saúde, na prevenção de doenças crónicas não transmissíveis e como adjuvante do tratamento em algumas patologias, tem vindo a ser documentada pela literatura científica. Atualmente dispomos de prova científica que revela que a atividade física apresenta uma redução da mortalidade similar a intervenções farmacológicas nalgumas doenças crónicas¹⁴14 Naci H, Ioannidis JPA. Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes: metaepidemiological study. BMJ 2013; 347:f5577.. Concretamente, existe uma eficácia similar entre exercício físico e medicamentos na redução da mortalidade na prevenção secundária de doença coronária, na reabilitação após acidente vascular cerebral, no tratamento da insuficiência cardíaca e na prevenção de diabetes.

Poucas são as intervenções comportamentais em saúde que apresentam benefícios em tantas áreas médicas como a atividade física. Alguns exemplos são a redução da mortalidade global e cardiovascular na população com doença coronária¹⁵15 Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K, Thompson DR, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011; (7):CD001800.; a redução de hospitalizações e o potencial de melhoria da qualidade de vida em doentes com insuficiência cardíaca¹⁶16 Davies EJ, Moxham T, Rees K, Singh S, Coats AJ, Ebrahim S, Lough F, Taylor RS. Exercise based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2010; (4):CD003331.; o aumento do tempo e distância da caminhada na claudicação intermitente¹⁷17 Lane R, Ellis B, Watson L, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2014; (7):CD000990.; a redução da tensão arterial em adultos saudáveis¹⁸18 Cornelissen VA, Smart NA. Exercise training for blood pressure: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc 2013; 2(1):e004473..

Nas doenças respiratórias, a atividade física aumenta a qualidade de vida, reduz de forma clinicamente relevante a dispneia, a fadiga e ainda diminui as hospitalizações em pessoas com doença pulmonar obstrutiva crónica¹⁹19 McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2015; (2):CD003793.. Também demonstrou aumentar a confiança no controlo da doença e na qualidade de vida na asma²⁰20 Carson KV, Chandratilleke MG, Picot J, Brinn MP, Esterman AJ, Smith BJ. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2013; (9):CD001116..

Em pessoas com síndrome metabólico, a atividade física promoveu a redução do risco de diabetes e um melhor controlo dos fatores de risco cardiovasculares²¹21 Orozco LJ, Buchleitner AM, Gimenez-Perez G, Roqué I Figuls M, Richter B, Mauricio D. Exercise or exercise and diet for preventing type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2008; (3):CD003054.. Na diabetes, melhorou o controlo metabólico e reduziu a hemoglobina glicada, de forma equivalente a alguns fármacos na diabetes tipo 2²²22 Zanuso S, Jimenez A, Pugliese G, Corigliano G, Balducci S. Exercise for the management of type 2 diabetes: a review of the evidence. Acta Diabetol 2010; 47(1):15-22.

23 Umpierre D, Ribeiro PAB, Kramer CK, Leitão CB, Zucatti ATN, Azevedo MJ, Gross JL, Ribeiro JP, Schaan BD. Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011; 305(17):1790-1799.^-2424 Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA. Exercise for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2006; (3):CD002968., e demonstrou um potencial efeito protetor de eventos cardiovasculares em crianças ou jovens com diabetes tipo 1²⁵25 Quirk H, Blake H, Tennyson R, Randell TL, Glazebrook C. Physical activity interventions in children and young people with Type 1 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis. Diabet Med 2014; 31(10):1163-1173.. Associou-se ainda a uma melhoria de fatores de risco cardiovasculares e à perda de peso em adultos com sobrepeso ou obesidade²⁶26 Shaw K, Gennat H, O'Rourke P, Del Mar C. Exercise for overweight or obesity. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4):CD003817..

No foro osteoarticular, o exercício físico associou-se a uma redução da dor e a um aumento da qualidade de vida em pessoas com osteoartrose do joelho²⁷27 Fransen M, McConnell S, Harmer AR, Van der Esch M, Simic M, Bennell KL. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2015; 1:CD 004376., a uma melhoria a longo prazo na lombalgia²⁸28 Oesch P, Kool J, Hagen KB, Bachmann S. Effectiveness of exercise on work disability in patients with non-acute non-specific low back pain: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Rehabil Med 2010; 42(3):193-120. e tem um potencial efeito protetor contra quedas e fraturas nos idosos²⁹29 Robertson MC, Campbell AJ, Gardner MM, Devlin N. Preventing injuries in older people by preventing falls: a meta-analysis of individual-level data. J Am Geriatr Soc 2002; 50(5):905-911..

Na saúde mental a evidência é de baixa qualidade, mas os dados apontam no sentido do benefício, seja nos sintomas depressivos³⁰30 Cooney GM, Dwan K, Greig CA, Lawlor DA, Rimer J, Waugh FR, McMurdo M, Mead GE. Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev 2013; (9):CD004366., na ansiedade em jovens³¹31 Larun L, Nordheim LV, Ekeland E, Hagen KB, Heian F. Exercise in prevention and treatment of anxiety and depression among children and young people. Cochrane Database Syst Rev 2006; (3):CD004691., ou na esquizofrenia³²32 Gorczynski P, Faulkner G. Exercise therapy for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2010; (5):CD004412..

Por fim, no foro oncológico, começamos a ter evidência de boa qualidade em aspetos como a prevenção (por exemplo com associação inversa entre atividade física e risco de cancro do intestino)³³33 Wolin KY, Yan Y, Colditz GA, Lee I-M. Physical activity and colon cancer prevention: a meta-analysis. Br J Cancer 2009; 100(4):611-616., o controlo sintomático (por exemplo, melhoria da fadiga)³⁴34 Tomlinson D, Diorio C, Beyene J, Sung L. Effect of exercise on cancer-related fatigue: a meta-analysis. Am J Phys Med Rehabil 2014; 93(8):675-686. ou a reabilitação e a qualidade de vida no cancro do pulmão avançado³⁵35 Peddle-McIntyre CJ, Singh F, Thomas R, Newton RU, Galvão DA, Cavalheri V. Exercise training for advanced lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2019; 28:1889..

Apesar da prova científica à volta deste tema estar essencialmente baseada em estudos observacionais com alguns problemas metodológicos (relacionados essencialmente com a dificuldade em definir a intervenção)³⁶36 Ioannidis JPA. Why most published research findings are false. PLoS Med 2005; 2(8):e124., o corpo da evidência acumulado permite hoje afirmar, com elevada confiança, que o exercício físico oferece benefícios na saúde mental, no controlo de doenças metabólicas, cardiovasculares, pulmonares, músculo-esqueléticas e ainda benefícios na gestão de neoplasias²2 Pedersen BK, Saltin B. Exercise as medicine - evidence for prescribing exercise as therapy in 26 different chronic diseases. Scand J Med Sci Sports 2015; 25(Supl. 3):1-72..

A Estratégia Nacional para a Promoção da Atividade Física, da Saúde e do Bem-Estar 2016-2025

A Estratégia Nacional Para a Promoção da Atividade Física, da Saúde e do Bem-Estar 2016-2025 (ENPAF)⁷7 Lisboa. Direção-Geral da Saúde. Estratégia Nacional para a Promoção da Atividade Física, da Saúde e do Bem-Estar. Lisboa: Direção-Geral da Saúde; 2016. foi um documento elaborado com a colaboração de dezenas de técnicos da saúde, do desporto, da educação, de estruturas profissionais e académicas, e foi ainda exposto a outros contributos por meio de uma consulta pública.

O seu objetivo central, e numa perspetiva nacional, é “consciencializar a população para a importância da atividade física na saúde e a implementação de políticas intersectoriais e multidisciplinares que visem a diminuição do sedentarismo e o aumento dos níveis de atividade física”, com a perspetiva de “ter uma população residente em território nacional com baixos níveis de sedentarismo, fisicamente ativa, usufruindo do maior número possível de anos de vida saudáveis e livres de doença”.

Os resultados preliminares do Barómetro Português³⁷37 Lisboa. Direção-Geral da Saúde. Programa Nacional para a Promoção da Atividade Física. Barómetro da Atividade Física. Lisboa: Direção-Geral da Saúde; 2018. realizado em 2018 revelam que os portugueses concordam que a atividade física regular melhora a qualidade de vida e 90% gostaria de a praticar, mas 94% não conhece as recomendações da OMS em relação aos níveis desejáveis. A aposta em políticas de promoção de atividade física é reconhecida por 74%, mas apenas 41% referiu um aconselhamento pelo seu médico assistente.

Na ENPAF foram definidas áreas prioritárias de intervenção: promoção de atividade física, profissionais de saúde, trabalho intersectorial, investigação e monitorização.

Promoção da atividade física e cuidados primários de saúde

Os profissionais de saúde têm uma posição privilegiada tanto em termos de relação como de conhecimentos para estimularem a atividade física. Se isto é particularmente evidente ao nível dos cuidados primários de saúde, não podemos esquecer as recomendações de exercício relacionadas com problemas de saúde específicos, como ao nível da medicina hospitalar.

Há cada vez mais cursos pré-graduados de medicina que oferecem módulos opcionais ou até obrigatórios de atividade física e saúde. Existem cursos organizados pelas Administrações Regionais de Saúde que têm vagas para internos de formação específica de medicina geral e familiar.

Em termos de formação contínua, a Academia e Formação de Desenvolvimento da Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) tem organizado formação para os médicos de família na área da prescrição da atividade física. O último curso teve o título “Promover a atividade física – do papel à prática”, e aconteceu em Novembro de 2018. Em fevereiro de 2019 a Associação de Unidades de Saúde Familiar incluiu na sua academia de formação um curso sobre a “Promoção da atividade física”³⁸38 Associação Nacional das Unidades de Saúde Familiar (USF-AN). Promoção da atividade física: uma aposta para ganhar saúde. [Online] [acessado 2019 Fev 26]. Disponível em: https://www.usf-an.pt/academia-csp/tecnico-cientifica/promocao-da-atividade-fisica-uma-aposta-para-ganhar-saude/
https://www.usf-an.pt/academia-csp/tecni... , estimulando os formandos a apresentarem projetos concretos nas suas unidades.

Para apoio à prática clínica, foram desenvolvidas duas ferramentas de suporte na avaliação e aconselhamento na área da atividade física e sedentarismo (2017). Os médicos de família que utilizam o programa de Registo Eletrónico da Saúde SClínico® têm acesso a uma ferramenta na página da “Ficha individual”. O programa assume este registo como avaliação de um sinal vital (Figura 1).

Consiste em três perguntas que abrangem os dois factores de risco independentes: o grau de sedentarismo e a (falta de) atividade física. O facto de existir um ícone que alerta para a sua avaliação é, por si só, um passo importante, por ser uma referência visual que estimula a sua utilização, no contexto de uma consulta não urgente (Figura 2).

A quantificação do sedentarismo e do grau de actividade física é traduzido por sinais visuais (vermelho, amarelo ou verde) consoante o nível de risco. As respostas têm um histórico que permite monitorizar a evolução de um determinado paciente e, por outro lado, efectuar a vigilância epidemiologica dos comportamentos sedentários e dos níveis de actividade física.

Estas três perguntas são já uma componente do aconselhamento breve. No entanto, existe um complemento no software de Prescrição Eletrónica Médica (PEM®). Através de um ícone igual ao utilizado no software de registos clínicos, o médico tem acesso a cinco documentos que pode imprimir ou enviar para o email do paciente. Estes documentos escritos são fornecidos aos utentes, em função do seu nível de atividade física. Existe um algoritmo facilitador para a escolha do documento mais adequado a cada paciente:

1. Guia para a atividade física

2. Auxiliar de decisão

3. Plano de acção – iniciação

4. Plano de acção – continuidade

5. Manutenção

O conteúdo desses documentos está disponibilizado na ferramenta de apoio da Direção-Geral da Saúde: Manual de aconselhamento breve para a promoção da atividade física³⁹39 Aconselhamento Breve Para A Promoção Da Atividade Física. Ferramentas de apoio. Lisboa: Direção-Geral da Saúde; 2018. [acessado 2019 Fev 26]. Disponível em: https://www.dgs.pt/programa-nacional-para-a-promocao-da-atvidade-fisica/materiais-de-divulgacao/recursos.aspx.
https://www.dgs.pt/programa-nacional-par... . Pretende-se que cada pessoa encontre a resposta mais adaptada a si mesma em casa, na escola, no trabalho ou na comunidade (Figuras 3 e 4).

O PNPAF⁶6 Portugal. Direção-Geral da Saúde. Programa Nacional para a Promoção da Atividade Física. [Online]. [acessado 2019 Fev 26]. Disponível em: https://www.dgs.pt/pns-e-programas/programas-de-saude-prioritarios/atividade-fisica.aspx
https://www.dgs.pt/pns-e-programas/progr... disponibiliza também várias infografias a respeito de recomendações sobre atividade física para bebés e crianças (0-5 anos), crianças e adolescentes (5-18 anos), adultos e idosos (> 18 anos) e para grávidas.

Em Janeiro de 2019 foi apresentado um projeto piloto de promoção da atividade física no Sistema Nacional de Saúde que decorrerá durante um ano, coordenado pela Direção-Geral de Saúde e pelo PNPAF⁴⁰40 Formação do Projeto-Piloto de Promoção da Atividade Física do SNS. [Online]. [acessado 2019 Fev 26]. Disponível em: https://www.dgs.pt/programa-nacional-para-a-promocao-da-atvidade-fisica/eventos-e-iniciativas/eventos.aspx
https://www.dgs.pt/programa-nacional-par... . Acontecerá em 13 unidades de saúde do país, pela criação de uma consulta de atividade física nos cuidados primários de saúde e terá como destinatários pacientes com diabetes tipo 2 e depressão.

O objetivo deste projeto é “avaliar os ganhos em saúde para a população e o custo-efetividade do novo modelo de promoção de atividade física no SNS”. Terá a intervenção de uma equipa multidisciplinar (médico com formação adicional em medicina desportiva, um profissional do exercício físico e o envolvimento de outros profissionais, como nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos e enfermeiros).

Profissionais de saúde – novos projetos nos cuidados primários de saúde

A promoção da atividade física é um tema cada vez mais presente na agenda dos profissionais de saúde. O aparecimento de múltiplas iniciativas locais é disso testemunha e reforça a noção da associação de atividade física e saúde em qualquer idade.

Walk with a Doc⁴¹41 Walk with a Doc. [Online] [acessado 2019 Fev 26]. Disponível em: https://walkwithadoc.org/our-locations/
https://walkwithadoc.org/our-locations/... em Portugal foi inspirado no projeto Walk with a Doc®. Vários centros de saúde do país têm atividades regulares semanais ou mensais de caminhada conjunta de pacientes e médicos de medicina geral e familiar (Ramalde, Prelada, Caldas de S. Jorge, S. João da Talha, Santa Cruz, Lisboa, Cascais). Alguns dias chegam a ter a participação de cerca de 60 elementos, reforçando a associação da noção de saúde à atividade física. Outras unidades de saúde organizam atividades como Tai Chi (em Odivelas).

+desPORTO⁴²42 ACES Porto Ocidental. Projeto +desporto. [Online] [acessado 2019 Fev 26]. Disponível em: http://acesportoocidental.org/public/Text.php?text_id=316.
http://acesportoocidental.org/public/Tex... consistiu na criação de uma plataforma informática, da iniciativa de grupo de residentes de medicina geral e familiar na zona do Porto Ocidental (em colaboração com as autarquias).Esta plataforma, acessível a qualquer utilizador, disponibiliza uma lista dos recursos existentes em cada zona da cidade, de locais ou instituições que constituem oportunidades de atividade física: jardins, ginásios, coletividades e piscinas entre outras.

As Academias de Mobilidade são espaços coordenados por fisioterapeutas, no edifico do centro de saúde ou noutros espaços em parceria com as autarquias, destinados a pacientes com idade igual ou superior a 65 anos, com grau de dependência ligeira a moderada, e referenciados pelos médicos ou enfermeiros dos cuidados primários de saúde⁴³43 Academia de Mobilidade ACES Lisboa Ocidental e Oeiras. [Online] [acessado 2019 Fev 26]. Disponível em: https://www.sns.gov.pt/wp-content/uploads/2017/03/ACES_LX_OCID_OEIRAS_AcademiaMobilidade_ManualAcolhimento.pdf.
https://www.sns.gov.pt/wp-content/upload... . Tem como objetivos fomentar a atividade física específica na terceira idade, reduzir riscos e maximizar as potencialidades no envelhecimento e na saúde, promover a autonomia e o envelhecimento ativo.

O Sweet Football é um projeto de investigação com parceria do Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto (ISPUP), da Portugal Football School da Federação Portuguesa de Futebol e de centros de saúde da cidade do Porto⁴⁴44 Notícias Universidade do Porto. O futebol como medicamento para tratar a diabetes. [Online] 13 Nov 2018. [acessado 2019 Fev 26] Disponível em: https://noticias.up.pt/o-futebol-como-medicamento-para-tratar-a-diabetes/.
https://noticias.up.pt/o-futebol-como-me... com o objetivo de desenvolver um programa de exercício físico baseado no walking football (“futebol a andar”) para indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2, e avaliar o seu impacto na saúde. O projeto de investigação decorreu até dezembro de 2018, na cidade do Porto e os participantes foram recrutados pelos seus médicos de família, que acompanharam a evolução clínica.Terminado o período previsto, os participantes exigiram a continuidade da atividade (o que veio a acontecer), tais os ganhos pessoais que sentiram.

Médicos que se cuidam

Os médicos, em geral, tendem a ter um elevado sedentarismo e, por outro lado, sabemos que os profissionais que praticam exercício físico apresentam maior probabilidade de o recomendarem e prescreverem.

As atividades físicas praticadas em grupo – caminhadas, jogos coletivos, participação em corridas populares, entre outras, são, simultaneamente, momentos de team building. Num agrupamento de centros de saúde de uma zona perto de Lisboa, Loures e Odivelas, os profissionais de saúde organizam regularmente jogos de futebol, caminhadas, corridas e voltas de bicicleta, intitulados “Rodas no ar”.

É comum eventos científicos com médicos de família incluírem momentos de corrida, caminhada ou jogos de futebol (congressos da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, da Associação Nacional de Unidades de Saúde Familiar ou mesmo no Congresso Europeu da WONCA 2014 que teve lugar em Lisboa).

Há médicos de família que optam por dar consultas de pé, optando por secretária com apoio alto para ecrã e teclado, com o objetivo de reduzir o tempo total sentado e os riscos inerentes ao sedentarismo.

Trabalho intersectorial – projetos na comunidade

Embora existam ações concretas por iniciativa das estruturas oficiais, é inevitável o contágio transversal incrementando a cultura da atividade física, promovendo iniciativas individuais ou profissionais, aumentando os exemplos, multiplicando as oportunidades, contribuindo para uma mudança positiva do paradigma.

“Programa Lisboa +55”⁴⁵45 Lisboa. Sítio da Cámara Municipal de Lisboa. LISBOA +55. [Online] [acessado 2019 Fev 26] http://www.cm-lisboa.pt/viver/desporto/lisboa-55.
http://www.cm-lisboa.pt/viver/desporto/l... é organizado e desenvolvido pela Câmara Municipal de Lisboa e pela Santa Casa da Misericórdia de Lisboa, tendo como entidades promotoras a Direção Geral de Saúde e a Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo em colaboração com as juntas de freguesia e entidades parceiras (clubes, associações e centros de dia) e decorre em 19 locais da cidade de Lisboa. Desenvolve-se na área da atividade física, nutrição e literacia, e educação em estilos de vida saudáveis.

“Diabetes em Movimento”⁴⁶46 Diabetes em Movimento. [Online] [acessado 2019 Fev 26] Disponível em: https://diabetesemmovimento.wordpress.com/.
https://diabetesemmovimento.wordpress.co... é um programa comunitário de exercício físico para pessoas com diabetes tipo 2, que tem vindo a ser expandido. Teve início na tese de doutoramento do atual coordenador, Prof. Romeu Mendes, especialista em saúde pública.Este programa de intervenção comunitária é coordenado pela Direção-Geral da Saúde, através do Programa Nacional para a Promoção da Atividade Física e do Programa Nacional para a Diabetes, com o apoio científico do Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto (ISPUP) e da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro (UTAD).As atividades do programa – sessões de exercício físico supervisionado, três vezes por semana, com 90 minutos de duração, e em ciclos de nove meses (outubro a junho) – são desenvolvidas atualmente em 12 cidades portuguesas.

Por todo o país se vem constatando o investimento das autoridades locais na construção de ciclovias (dentro das cidades promovendo a utilização diária da bicicleta para deslocações e na periferia estimulando a sua utilização enquanto atividade de lazer), de vias de caminhadas, parques públicos, ginásios ao ar livre e piscinas.

Em diversas cidades, por iniciativa das autarquias ou de instituições do ensino superior, tem sido estimulada o uso da bicicleta como transporte diário, através de um sistema de utilização de bicicletas partilhadas.

Em junho de 2017 foi assinado um protocolo entre a Direcção-Geral da Saúde e a Câmara Municipal de Lisboa⁶6 Portugal. Direção-Geral da Saúde. Programa Nacional para a Promoção da Atividade Física. [Online]. [acessado 2019 Fev 26]. Disponível em: https://www.dgs.pt/pns-e-programas/programas-de-saude-prioritarios/atividade-fisica.aspx
https://www.dgs.pt/pns-e-programas/progr... reforçando o papel deste município como parceiro promotor da atividade física. Lisboa está nomeada como Capital Europeia do Desporto 2021⁴⁷47 Portugal. Road to Capital Europeia do Desporto. [Online] [acessado 2019 Fev 26] http://roadto2021.pt/
http://roadto2021.pt/... , iniciativa que o PNPAF apoia formalmente.

A Administração Regional de Saúde Centro e a Direção Geral da Saúde celebraram com cerca de quatro dezenas de câmaras municipais da região Centro protocolos de cooperação no âmbito da promoção da atividade física em Junho de 2018⁴⁸48 Portugal. Administração Regional de Saúde Centro IP. ARS Centro e Municícpios parceiros na promoção da atividade física. [Online]. [acessado 2019 Fev 26] Disponível em: http://www.arscentro.min-saude.pt /Noticias/Paginas/ARSCentroeMunic%C3%ADcpios parceirosnapromo%C3%A7%C3%A3odaatividade f%C3%ADsica.aspx
http://www.arscentro.min-saude.pt /Notic... .

Investigação e monitorização

Num momento em que se perceciona um crescendo interesse dos profissionais de saúde e de outros parceiros na promoção da atividade física, é indispensável o conhecimento e monitorização dos vários projetos e das estratégias existentes. Sem este componente de investigação torna-se impossível objetivar, fixar e replicar as estratégias mais favoráveis em termos de custo-eficácia.

A Estratégia Nacional Para a Promoção da Atividade Física, da Saúde e do Bem-Estar engloba uma componente de investigação e monitorização que, em parceria com centros universitários ou outros, pretende:

1. - Avaliar a prática de atividade física da população: pesquisa sobre os níveis de atividade/inatividade em Portugal;

2. - Identificar eventuais barreiras que dificultem a prática de atividade física na comunidade;

3. - Determinar as razões que possam condicionar as pessoas para a prática de atividade física;

4. - Verificar os efeitos sociais e económicos decorrentes da inatividade física, bem como a relação entre a saúde e a atividade física;

5. - Detetar projetos relacionados com a promoção da atividade física para se proceder à compilação de um conjunto importante de informação sobre as boas práticas e a evidência que lhe esteja associada;

6. - Recolher, analisar e avaliar projetos já existentes, no sentido da sua replicação ou adaptação, destacando os melhores que promovam a mudança de atitudes e comportamentos.

Conclusão

Os cuidados primários de saúde, pela proximidade, pela acessibilidade, pelo conhecimento da família e da comunidade, pela intervenção na prevenção e pela continuidade de cuidados, têm um papel importante e decisivo no aconselhamento e na promoção da atividade física nas várias etapas da vida.

Portugal é dos países europeus onde se verificam níveis mais baixos de atividade física e mais altos de sedentarismo, razão pela qual a Direcção-Geral de Saúde definiu a atividade física como um dos seus programas de saúde prioritários, tendo desenvolvido a Estratégia Nacional de Promoção da Atividade Física.

Nesse sentido, tem-se verificado um aumento do interesse por este assunto da parte dos médicos de família para o incorporar na sua prática clínica, acompanhado por um aumento da formação específica disponível, o desenvolvimento de recursos informáticos que auxiliam a promoção da atividade física e iniciativas locais envolvendo estes profissionais.

Paralelamente, tem-se assistido a uma evolução favorável à prática de atividade física a nível dos espaços urbanos bem como políticas autárquicas de promoção da atividade física tanto nas deslocações diárias como no tempo de lazer.

Só um esforço transversal a todos os intervenientes poderá resultar numa mudança de paradigma que permita alcançar o objetivo de um aumento da atividade física e uma diminuição do sedentarismo, importantes fatores de risco para as doenças não transmissíveis e assim melhorar a qualidade de vida e reduzir a risco de morte precoce.

Referências

Datas de Publicação

Histórico