Resumo

Essa revisão sistemática objetivou analisar os métodos e instrumentos, bem como os principais resultados, das avaliações de qualidade da assistência à saúde da criança na APS no Brasil. Estudo realizado de acordo com as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), em consulta às bases de dados MEDLINE, LILACS, IBECS e BDENF, PUBMED, PsycNET, Cochrane e CINAHL (1994-2016), com foco em crianças de 0 a 5 anos. Foram identificados 3.004 artigos. Após a triagem inicial e a aplicação dos critérios STROBE e SRQR, 21 artigos foram incluídos na revisão. Cerca de 52% dos artigos foram realizados na região sudeste e 95,2% publicados a partir de 2010. O principal instrumento de avaliação utilizado foi o Primary Care Assessment Tool (52,4%). A qualidade da assistência a criança mostrou-se deficitária, com limitações no acesso aos serviços, carência de infraestrutura e baixa qualificação de profissionais. Houve aumento significativo dos estudos avaliativos nos últimos anos no Brasil. Apesar dos avanços na assistência à saúde no país, os limitados índices de qualidade apontam a necessidade de superação de desafios para garantia da atenção integral à saúde da criança.

Palavras-chave
Atenção Primária à Saúde; Saúde da criança; Avaliação; Revisão Sistemática

Introdução

As condições de saúde das crianças no Brasil apresentaram importantes avanços nas últimas décadas, resultado da melhoria das condições de vida população, da conquista de direitos legais das crianças e do avanço das políticas públicas de saúde no país¹1 Victora CG, Aquino EM, do Carmo Leal M, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet 2011; 377(9780):1863-1876.^,22 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção em Saúde. Departamento de Ações Programáticas. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança: orientações para implementação. Brasília: MS; 2018.. Uma das principais evidências desses avanços é a redução das taxas de mortalidade infantil¹1 Victora CG, Aquino EM, do Carmo Leal M, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet 2011; 377(9780):1863-1876.^,33 Liu L, Oza S, Hogan D, Perin J, Rudan I, Lawn JE, Cousens S, Mathers C, Black RE. Global, regional, and national causes of child mortality in 2000-13, with projections to inform post-2015 priorities: an updated systematic analysis. Lancet 2015; 385(9966):430-440., que caíram de 85,6 por mil nascidos vivos, em 1980, para 13,8 em 2015⁴4 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Taxas de Mortalidade Infantil [Internet]. [acessado 2016 Abr 27]. Disponível em: http://brasilemsintese.ibge.gov.br/populacao/taxas-de-mortalidade-infantil.html
http://brasilemsintese.ibge.gov.br/popul... , ocasião em que o país alcançou a meta pactuada na “Declaração dos Objetivos do Milênio” de promover o bem-estar infantil por meio de políticas públicas³3 Liu L, Oza S, Hogan D, Perin J, Rudan I, Lawn JE, Cousens S, Mathers C, Black RE. Global, regional, and national causes of child mortality in 2000-13, with projections to inform post-2015 priorities: an updated systematic analysis. Lancet 2015; 385(9966):430-440..

Inúmeras ações programáticas no campo da saúde da criança, implantadas a partir da década de 1960 com o Programa de Saúde Materno-Infantil, incorporaram-se a políticas mais amplas de expansão da saúde pública no país a partir da década de 1990, como foi o caso dos Programas de Saúde da Família e de Agentes Comunitários de Saúde. Com a estruturação dos serviços de Atenção Primária à Saúde (APS), foi possível promover a interiorização de algumas categorias profissionais e a ampliação do acesso a rede de cuidados, impactando positivamente os indicadores de saúde da criança²2 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção em Saúde. Departamento de Ações Programáticas. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança: orientações para implementação. Brasília: MS; 2018.. A instituição da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC), em 2015, representa um esforço interinstitucional de qualificar ações voltadas para a primeira infância e para os grupos de maior vulnerabilidade, baseadas nos princípios de direito universal à vida, equidade, integralidade, humanização da atenção e gestão participativa²2 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção em Saúde. Departamento de Ações Programáticas. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança: orientações para implementação. Brasília: MS; 2018..

A APS consolidou-se por meio da Estratégia de Saúde da Família (ESF) e se expandiu por todo território nacional. No entanto, há ainda inúmeros fatores que limitam a abrangência de suas ações, como a coexistência de diferentes modalidades de serviços, questões estruturais, organizacionais e de recursos humanos, que impulsionaram a institucionalização dos processos avaliativos, como forma de buscar subsídios para promover o fortalecimento da APS⁵5 Figueiredo AM, Kuchenbecker RD, Harzheim E, Vigo Á, Hauser L, Chomatas ER. Análise de concordância entre instrumentos de avaliação da Atenção Primária à Saúde na cidade de Curitiba, Paraná, em 2008. Epidemiol Serv Saúde 2013; 22(1):41-48.

6 Carvalho AL, Souza MD, Shimizu HE, Senra IM, Oliveira KC. A gestão do SUS e as práticas de monitoramento e avaliação: possibilidades e desafios para a construção de uma agenda estratégica. Cien Saúde Colet 2012; 17(4):901-911.^-77 Brousselle A, Champagne F, Contandriopoulos AP, Hartz Z. Avaliação: conceitos e métodos. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011..

A avaliação é o procedimento pelo qual se emite um juízo de valor sobre intervenções, processos e resultados, a partir de informações válidas e legítimas, visando potencializar o desempenho da gestão dos serviços, favorecendo o processo de mudança, de tomada de decisões e a busca da qualidade⁷7 Brousselle A, Champagne F, Contandriopoulos AP, Hartz Z. Avaliação: conceitos e métodos. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011.. O crescente reconhecimento de sua importância, fez com que uma série de instrumentos e métodos de avaliação tenham sido desenvolvidos e implementados no contexto dos serviços públicos no Brasil desde o início da década de 1990⁸8 Furtado JP, Vieira-da-Silva LM. A avaliação de programas e serviços de saúde no Brasil enquanto espaço de saberes e práticas. Cad Saúde Pública 2014; 30:2643-2655.. O Ministério da Saúde protagonizou este processo com iniciativas como a “Sala de Situação” (2002), a Avaliação para a Melhoria da Qualidade - AMQ (2005)⁹9 Savassi LC. Qualidade em serviços públicos: os desafios da atenção primária. RBMFC 2012; 7(23):69-74., do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde - PCATool – Brasil¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção em Saúde. Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: primary care assessment tool pcatool. Brasília: MS; 2010. (2010) e do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica - PMAQ-AB (2011)⁹9 Savassi LC. Qualidade em serviços públicos: os desafios da atenção primária. RBMFC 2012; 7(23):69-74.. Somam-se a estas outras iniciativas de grupos de pesquisa sobre avaliação de serviços que surgiram nas instituições de Ensino Superior no país a partir desta época⁸8 Furtado JP, Vieira-da-Silva LM. A avaliação de programas e serviços de saúde no Brasil enquanto espaço de saberes e práticas. Cad Saúde Pública 2014; 30:2643-2655..

Tendo em vista a necessidade de sistematização do conhecimento acumulado nos últimos anos, esta revisão tem por objetivo analisar os métodos e instrumentos, bem como os principais resultados, das avaliações de qualidade da assistência à saúde da criança na APS no Brasil.

Métodos

Trata-se de uma revisão sistemática que tem como base as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)¹¹11 Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gotzsche PC, Ioannidis JP, Clarke M, Devereaux PJ, Kleijnen J, Moher D. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. PLoS Med 2009; 6(7):e1000100.. Foi realizada busca eletrônica de artigos nas bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (MEDLINE, LILACS, IBECS e BDENF), PUBMED, PsycNET, Cochrane e CINAHL, com os descritores “primary health care OR family health strategy AND evaluation AND child health OR child”, escolhidos mediante consulta aos Descritores em Ciência da Saúde (DeCS) e Medical Subject Heading (MeSH).

Foram incluídos estudos publicados entre janeiro de 1994, ano de implantação da ESF no Brasil, e setembro de 2016, nos idiomas inglês, espanhol e português, e que avaliassem os serviços da APS para crianças de 0 a 19 anos de idade, incluindo necessariamente a faixa etária de 0 a 5 anos. Foram excluídos os artigos de revisão bibliográfica, artigos no formato de teses, dissertações, monografias, editoriais e relatos de caso; estudos com dados de crianças não brasileiras; e aqueles que não atendessem a 80% dos itens requeridos pelas escalas de avaliação da qualidade metodológica utilizadas neste estudo.

A qualidade dos estudos observacionais foi avaliada pela escala Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE)¹²12 Vandenbroucke JP, Von Elm E, Altman DG, Gotzsche PC, Mulrow CD, Pocock SJ, Poole C, Schlesselman JJ, Egger M, Strobe Initiative. Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE): explanation and elaboration. PLoS Med 2007; 4(10):e297.. Esta escala propõe uma lista de 22 itens que devem estar presentes no corpo dos artigos para que sejam considerados de qualidade. Em sua versão traduzida e validada no Brasil em 2008¹³13 Malta M, Cardoso LO, Bastos FI, Magnanini MM, Silva CM. STROBE initiative: guidelines on reporting observational studies. Rev Saúde Pública 2010; 44(3):559-565., foram estabelecidas categorias de qualidade dos artigos. Os artigos que preenchem 80% ou mais dos itens da lista são considerados categoria “A”¹²12 Vandenbroucke JP, Von Elm E, Altman DG, Gotzsche PC, Mulrow CD, Pocock SJ, Poole C, Schlesselman JJ, Egger M, Strobe Initiative. Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE): explanation and elaboration. PLoS Med 2007; 4(10):e297.^,1313 Malta M, Cardoso LO, Bastos FI, Magnanini MM, Silva CM. STROBE initiative: guidelines on reporting observational studies. Rev Saúde Pública 2010; 44(3):559-565.. O Standards for Reporting Qualitative Research (SRQR)¹⁴14 O'Brien BC, Harris IB, Beckman TJ, Reed DA, Cook DA. Standards for reporting qualitative research: a synthesis of recommendations. Academic Med 2014; 89(9):1245-1251., foi utilizado para avaliação dos estudos qualitativos. Os estudos com metodologia quanti-qualitativa foram analisados por ambos os instrumentos de qualidade. Foram incluídos neste artigo os que alcançaram pontuação igual ou superior a 80% em pelo menos uma das duas escalas. A avaliação da elegibilidade temática dos artigos foi realizada por dois revisores independentes e avaliação metodológica por apenas um dos revisores.

Resultados

Foram identificados 3.004 artigos, sendo que 538 foram excluídos por estarem repetidos nas bases de dados. Após análise dos títulos e resumos, 2.333 artigos foram excluídos por não atenderem aos critérios de elegibilidade da pesquisa. Os 133 restantes foram lidos e analisados na íntegra. Destes, 99 foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão. Os 34 remanescentes foram analisados conforme as escalas STROBE e SRQR, sendo 13 excluídos por não terem atenderem a pontuação mínima de 80% dos itens, restando 21 artigos. A Figura 1 apresenta o processo de seleção dos artigos.

No Quadro 1 são apresentadas as características gerais dos estudos selecionados. Cerca de 95% dos artigos foram publicados a partir de 2010. Todos os artigos selecionados utilizaram metodologia quantitativa, sendo dois quanti-qualitativa. Não foram encontrados estudos qualitativos que obedecessem aos critérios de inclusão estabelecidos. O principal instrumento utilizado para a avaliação da assistência a saúde da criança na APS foi o Primary care assessment tool (PCATool-Brasil versão criança) (52,4%). Nos demais artigos foram utilizados instrumentos elaborados pelos próprios pesquisadores, com exceção de um realizado em Maceió em 2003¹⁵15 Sales ML, Ponnet L, Campos CE, Demarzo MM, de Miranda CT. Qualidade da atenção à saúde da criança na estratégia saúde da família. J Human Growth Dev 2013; 23(2):151-156. que utilizou o AMQ.

Apenas dois artigos¹⁶16 Perez LG, Sheridan JD, Nicholls AY, Mues KE, Saleme PS, Resende JC, Ferreira JA, Leon JS. Professional and community satisfaction with the Brazilian family health strategy. Rev Saúde Públ 2013; 47(2):403-413.^,1717 Costa GD, Cotta RM, Reis JR, Ferreira MD, Reis RS, Franceschini SD. Avaliação da atenção à saúde da criança no contexto da Saúde da Família no município de Teixeiras, Minas Gerais, Brasil. Cien Saúde Colet 2011; 1:3229-3240. incluíram profissionais e usuários na mesma pesquisa. Em 85,7% dos estudos, os serviços foram avaliados apenas pelos pais e/ou cuidadores, predominantemente pelas mães das crianças. Nas demais pesquisas, os serviços foram avaliados por médicos e enfermeiros. Os serviços avaliados ofereciam assistência a crianças de 0 a 19 anos de idade, sendo a faixa mais estudada a de 0 a 5 anos (61,9%). Há também estudos direcionados a grupos específicos, como crianças portadoras do HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana)¹⁸18 Silva CB, Paula CC, Lopes LFD, Harzheim E, Magnago TSBS, Schimith MD. Atenção à saúde de criança e adolescente com HIV: comparação entre serviços. Rev Bras Enferm 2016; 69(3):522-531., população quilombola¹⁹19 Marques AS, Freitas DA, Alves Leão CD, Oliveira M, Ketllin S, Pereira MM, Caldeira AP. Atenção Primária e saúde materno-infantil: a percepção de cuidadores em uma comunidade rural quilombola. Cien Saúde Colet 2014; 19(2):365-371. e crianças hospitalizadas por condições sensíveis à APS²⁰20 Ferrer AP, Brentani AV, Sucupira AC, Navega AC, Cerqueira ES, Grisi SJ. The effects of a people-centred model on longitudinality of care and utilization pattern of healthcare services-Brazilian evidence. Health Policy Planning 2014; 29(2):107-113..

Os estudos foram realizados em municípios com perfis populacionais variados, incluindo desde capitais estaduais até comunidades rurais. Dos 21 artigos incluídos, 11 foram realizados na Região Sudeste, sendo nove no Estado de Minas Gerais (Figura 2).

No Quadro 2 é apresentada a análise dos métodos e principais conclusões dos artigos selecionados. Todos os artigos analisaram o desempenho das equipes de Saúde da Família, 52,4% estudaram também UBS de modelo tradicional ou mistas e 14,3% outros tipos de serviços. Quase todos os estudos analisaram a estrutura e o processo de trabalho nos serviços de APS. Os principais aspectos analisados foram os atributos da APS (47,7%); ações específicas da APS, como o programa de imunização, o acolhimento, vigilância à saúde da criança (33,3%); a estrutura destinada à assistência (9,5%) e a qualificação de profissionais (9,5%).

Apenas em um estudo, realizado no Paraná em 2015²¹21 Oliveira VB, Veríssimo MD. Assistência à saúde da criança segundo suas famílias: comparação entre modelos de Atenção Primária. Rev Esc EnfermUSP 2015; 49(1):30-36., a assistência prestada às crianças nos serviços de ESF atingiu o escore de qualidade, tendo como referência os parâmetros do PCATool. Nos estudos que utilizaram este instrumento de avaliação, os atributos da APS com piores resultados foram o “acesso de primeiro contato-acessibilidade”, a “orientação familiar” e a “orientação comunitária”. Os atributos melhor avaliados foram o “acesso de primeiro contato-utilização”, a “longitudinalidade” e a “coordenação-sistema de informações”. Dentre os seis estudosque compararam o desempenho das ESF com o das UBS tradicionais²⁰20 Ferrer AP, Brentani AV, Sucupira AC, Navega AC, Cerqueira ES, Grisi SJ. The effects of a people-centred model on longitudinality of care and utilization pattern of healthcare services-Brazilian evidence. Health Policy Planning 2014; 29(2):107-113.

21 Oliveira VB, Veríssimo MD. Assistência à saúde da criança segundo suas famílias: comparação entre modelos de Atenção Primária. Rev Esc EnfermUSP 2015; 49(1):30-36.

22 Leão CD, Caldeira AP, Oliveira MM. Atributos da atenção primária na assistência à saúde da criança: avaliação dos cuidadores. Rev Bras Saúde Matern Infant 2011: 11(3):323-334.^-2323 Caldeira AP, Oliveira RM, Rodrigues OA. Qualidade da assistência materno-infantil em diferentes modelos de Atenção Primária. Cien Saúde Colet 2010; 15(Supl. 2):3139-3147., a assistência à criança pelas ESF foi melhor avaliada em 4 deles, sendo as ESF consideradas o serviço de preferência dos usuários.

Nas avaliações realizadas com os demais instrumentos, diferentes aspectos foram utilizados para avaliar a qualidade da assistência. O vínculo¹⁶16 Perez LG, Sheridan JD, Nicholls AY, Mues KE, Saleme PS, Resende JC, Ferreira JA, Leon JS. Professional and community satisfaction with the Brazilian family health strategy. Rev Saúde Públ 2013; 47(2):403-413.^,2424 Machado MM, Bezerra Filho JG, Machado MD, Lindsay AC, Magalhães FB, Gama ID, Cunha AJ. Características dos atendimentos e satisfação das mães com a assistência prestada na atenção básica a menores de 5 anos em Fortaleza, Ceará. Cien Saúde Colet 2012; 17(11):3125-3133.^,2525 Luhm KR, Cardoso MR, Waldman EA. Cobertura vacinal em menores de dois anos a partir de registro informatizado de imunização em Curitiba, PR. Rev Saúde Publ 2011; 45(1):90-98. entre profissionais e usuários foi um dos aspectos melhor avaliados. Por outro lado, dificuldades de acesso aos serviços, pouca qualificação dos profissionais¹⁶16 Perez LG, Sheridan JD, Nicholls AY, Mues KE, Saleme PS, Resende JC, Ferreira JA, Leon JS. Professional and community satisfaction with the Brazilian family health strategy. Rev Saúde Públ 2013; 47(2):403-413.^,1717 Costa GD, Cotta RM, Reis JR, Ferreira MD, Reis RS, Franceschini SD. Avaliação da atenção à saúde da criança no contexto da Saúde da Família no município de Teixeiras, Minas Gerais, Brasil. Cien Saúde Colet 2011; 1:3229-3240.^,2626 Rocha AC, Pedraza DF. Acompanhamento do crescimento infantil em unidades básicas de saúde da família do município de Queimadas, Paraíba, Brasil. Texto Contexto-Enferm 2013; 22(4):1169-1178.^,2727 Figueiras ACM, Puccini RF, Silva EM, Pedromônico MR. Avaliação das práticas e conhecimentos de profissionais da atenção primária à saúde sobre vigilância do desenvolvimento infantil. Cad Saúde Públ 2003; 19(6):1691-1699., falta de profissionais¹⁶16 Perez LG, Sheridan JD, Nicholls AY, Mues KE, Saleme PS, Resende JC, Ferreira JA, Leon JS. Professional and community satisfaction with the Brazilian family health strategy. Rev Saúde Públ 2013; 47(2):403-413.^,2626 Rocha AC, Pedraza DF. Acompanhamento do crescimento infantil em unidades básicas de saúde da família do município de Queimadas, Paraíba, Brasil. Texto Contexto-Enferm 2013; 22(4):1169-1178., de estrutura e de materiais²⁶26 Rocha AC, Pedraza DF. Acompanhamento do crescimento infantil em unidades básicas de saúde da família do município de Queimadas, Paraíba, Brasil. Texto Contexto-Enferm 2013; 22(4):1169-1178., além da priorização de ações curativas em detrimento das de prevenção e promoção à saúde¹⁶16 Perez LG, Sheridan JD, Nicholls AY, Mues KE, Saleme PS, Resende JC, Ferreira JA, Leon JS. Professional and community satisfaction with the Brazilian family health strategy. Rev Saúde Públ 2013; 47(2):403-413.^,1717 Costa GD, Cotta RM, Reis JR, Ferreira MD, Reis RS, Franceschini SD. Avaliação da atenção à saúde da criança no contexto da Saúde da Família no município de Teixeiras, Minas Gerais, Brasil. Cien Saúde Colet 2011; 1:3229-3240.^,2424 Machado MM, Bezerra Filho JG, Machado MD, Lindsay AC, Magalhães FB, Gama ID, Cunha AJ. Características dos atendimentos e satisfação das mães com a assistência prestada na atenção básica a menores de 5 anos em Fortaleza, Ceará. Cien Saúde Colet 2012; 17(11):3125-3133.^,2525 Luhm KR, Cardoso MR, Waldman EA. Cobertura vacinal em menores de dois anos a partir de registro informatizado de imunização em Curitiba, PR. Rev Saúde Publ 2011; 45(1):90-98. foram apontadas como limitações dos serviços que prestam assistência a criança nestes estudos.

Discussão

Os resultados mostraram que o PCATool foi o principal instrumento utilizado para a avaliação da assistência à saúde da criança na APS no Brasil. Os estudos utilizaram principalmente metodologia quantitativa, foram realizados junto a cuidadores e profissionais das equipes de saúde, em todas as regiões do país e os resultados apontaram que a qualidade da assistência ainda se encontra aquém da necessária.

O maior número de artigos publicados em periódicos brasileiros a partir de 2010 acompanha o aumento da produção científica nacional ocorrido nos últimos anos²⁸28 Gonçalves E, Santos MI, Maia BT, Brandão RC, Oliveira EA, Martelli Júnior H. Scientific research in pediatrics produced at the CNPq. Rev Bras Educ Med 2014; 38(3):349-355.

29 Petherick A. High hopes for Brazilian science. Nature 2010; 465:674-675.^-3030 Strehl L, Calabró L, Souza DO, Amaral L. Brazilian Science between National and Foreign Journals: Methodology for Analyzing the Production and Impact in Emerging Scientific Communities. Bornmann L. PLoS ONE 2016; 11(5):e0155148., embora a qualidade das publicações seja alvo de críticas, sobretudo, em função do seu pequeno espaço no cenário internacional²⁸28 Gonçalves E, Santos MI, Maia BT, Brandão RC, Oliveira EA, Martelli Júnior H. Scientific research in pediatrics produced at the CNPq. Rev Bras Educ Med 2014; 38(3):349-355.^,3030 Strehl L, Calabró L, Souza DO, Amaral L. Brazilian Science between National and Foreign Journals: Methodology for Analyzing the Production and Impact in Emerging Scientific Communities. Bornmann L. PLoS ONE 2016; 11(5):e0155148.. O grande número de artigos excluídos desta revisão na etapa de avaliação da qualidade metodológica reflete esta situação. No campo da avaliação no setor saúde, o aumento das publicações está ligado à expansão dos programas de pós-graduação e dos financiamentos de pesquisas no país¹1 Victora CG, Aquino EM, do Carmo Leal M, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet 2011; 377(9780):1863-1876.^,88 Furtado JP, Vieira-da-Silva LM. A avaliação de programas e serviços de saúde no Brasil enquanto espaço de saberes e práticas. Cad Saúde Pública 2014; 30:2643-2655.. A partir do ano 2000 os estudos realizados em parcerias dos grupos de pesquisas com o Ministério da Saúde impulsionaram o desenvolvimento conceitual e metodológico da avaliação, além de sua aplicação como instrumento de gestão no país⁸8 Furtado JP, Vieira-da-Silva LM. A avaliação de programas e serviços de saúde no Brasil enquanto espaço de saberes e práticas. Cad Saúde Pública 2014; 30:2643-2655..

A predominância de estudos utilizando métodos quantitativos aproxima-se do que foi verificado no mapeamento e análise de pesquisas avaliativas realizado entre 2000 e 2006³¹31 Almeida PF, Giovanella L. Assessment of Primary Health care in Brazil: mapping and analysis of research conducted and/or financed by the Ministry of Health from 2000 to 2006. Cad Saúde Pública 2008; 24(8):1727-1742.. Até pouco tempo, as abordagens qualitativas eram vistas como estudos de menor rigor metodológico, o que dificultava sua publicação em periódicos de maior impacto³²32 Taquette SR, Minayo MCS, Rodrigues AO. Percepção de pesquisadores médicos sobre metodologias qualitativas. Cad. Saúde Pública 2015; 31(4):722-732.. A combinação das diferentes abordagens metodológicas propicia uma compreensão mais ampla e profunda dos fenômenos e processos em estudo³³33 Tanaka OY. Avaliação da atenção básica em saúde: uma nova proposta. Saúde Soc 2011; 20:927-934.. Nenhum artigo utilizando métodos qualitativos foi incluído nesta revisão, o que pode ter limitado a compreensão dos processos subjacentes às avaliações atribuídas por usuários e profissionais.

A maior concentração de publicações provenientes das regiões Sudeste e Sul corrobora o trabalho de Gonçalves et al.²⁸28 Gonçalves E, Santos MI, Maia BT, Brandão RC, Oliveira EA, Martelli Júnior H. Scientific research in pediatrics produced at the CNPq. Rev Bras Educ Med 2014; 38(3):349-355., que analisou o perfil das publicações científicas na área da pediatria no Brasil. Estas regiões concentram o maior número de instituições de ensino superior e de pesquisa, o que favorece a sua integração com os serviços, bem como a produção de estudos avaliativos. A contínua integração das instituições de ensino com os serviços de saúde resulta na qualificação de pessoal e na colaboração técnica, frutos de um profícuo trabalho intelectual compartilhado com base nas necessidades dos serviços¹⁸18 Silva CB, Paula CC, Lopes LFD, Harzheim E, Magnago TSBS, Schimith MD. Atenção à saúde de criança e adolescente com HIV: comparação entre serviços. Rev Bras Enferm 2016; 69(3):522-531..

Estudo realizado por Fracolli et al.³⁴34 Fracolli LA, Gomes MF, Nabão FR, Santos MS, Cappellini VK, Almeida AC. Primary health care assessment tools: a literature review and metasynthesis. Cien Saúde Colet 2014; 19(12):4851-4860., concluiu que o PCAtool é o instrumento que melhor fornece elementos para a qualificação da ESF, além de permitir avaliar o grau de implantação e extensão dos atributos da APS¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção em Saúde. Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: primary care assessment tool pcatool. Brasília: MS; 2010.. O Escore Essencial é composto pelos atributos Grau de afiliação, Acesso de primeiro contato-utilização e acessibilidade, Longitudinalidade, Coordenação-integração dos cuidados e sistemas de informações e Integralidade-serviços disponíveis e serviços prestados. O Escore Derivado é composto pelos atributos Orientação familiar e Orientação comunitária¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção em Saúde. Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: primary care assessment tool pcatool. Brasília: MS; 2010.. A análise de cada um destes atributos permite direcionar as ações para os determinantes da qualidade em cada serviço/contexto. O PCATool apresenta vantagens que favorecem sua utilização por tratar-se de um instrumento validado e aplicado em outros países¹⁹19 Marques AS, Freitas DA, Alves Leão CD, Oliveira M, Ketllin S, Pereira MM, Caldeira AP. Atenção Primária e saúde materno-infantil: a percepção de cuidadores em uma comunidade rural quilombola. Cien Saúde Colet 2014; 19(2):365-371.^,3434 Fracolli LA, Gomes MF, Nabão FR, Santos MS, Cappellini VK, Almeida AC. Primary health care assessment tools: a literature review and metasynthesis. Cien Saúde Colet 2014; 19(12):4851-4860.^,3535 Malouin RA, Starfield B, Sepulveda MJ. Evaluating the tools used to assess medical home. Manag Care 2009; 18(6):44-48.. É constituído de três versões (adulto, criança e profissional), o que permite a comparação das avaliações realizadas por diferentes atores e entre diferentes tipos de organização da APS¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção em Saúde. Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: primary care assessment tool pcatool. Brasília: MS; 2010.^,1515 Sales ML, Ponnet L, Campos CE, Demarzo MM, de Miranda CT. Qualidade da atenção à saúde da criança na estratégia saúde da família. J Human Growth Dev 2013; 23(2):151-156..

Os instrumentos de avaliação devem ser capazes de identificar as fragilidades e potencialidades dos serviços, além de serem reconhecidos pela comunidade científica³⁴34 Fracolli LA, Gomes MF, Nabão FR, Santos MS, Cappellini VK, Almeida AC. Primary health care assessment tools: a literature review and metasynthesis. Cien Saúde Colet 2014; 19(12):4851-4860.. Apenas o PCATool foi utilizado em mais de um dos estudos analisados. Os demais instrumentos foram, em geral, elaborados e validados pelos próprios pesquisadores, de acordo com os objetivos de cada pesquisa. Se, por um lado, isto permite analisar aspectos específicos de determinados serviços e contextos, por outro limita a possibilidade de comparação e extrapolação dos resultados. O processo de adaptação e validação transcultural pode não ser suficiente para permitir a avaliação em contextos diversos dos originais e das peculiaridades dos diferentes tipos de serviços.

Além da mensuração do desempenho dos serviços, alguns dos estudos compararam diferentes propostas de organização da APS. A Política Nacional da Atenção Básica¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção em Saúde. Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: primary care assessment tool pcatool. Brasília: MS; 2010., embora reconheça as diferentes modalidades de organização da APS, coloca a ESF como estratégia prioritária e modelo de organização dos seus serviços. A ESF se distingue dos demais modelos por envolver uma equipe multiprofissional e no desenvolvimento de um conjunto de ações organizadas para uma área adscrita de abrangência¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção em Saúde. Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: primary care assessment tool pcatool. Brasília: MS; 2010.. As UBS tradicionais ainda se reportam a um modelo de assistência que prioriza intervenções clínicas e sanitárias¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção em Saúde. Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: primary care assessment tool pcatool. Brasília: MS; 2010..

Apesar de algumas evidências do melhor desempenho da ESF em relação aos serviços que adotam o modelo tradicional, os resultados apontam limitações deste modelo de atenção. A acessibilidade, entendida como sendo a propensão dos usuários obterem a assistência de modo fácil e conveniente³⁶36 Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care. Oxford University: Press; 2002., foi um dos atributos com pior avaliação. Embora a afiliação dos usuários das ESF seja frequentemente apontada nos estudos, barreiras geográficas, carência de estrutura adequada para os serviços, falta de profissionais, falta de oferta de ações assistenciais, dificuldades de marcação e demora para o atendimento, ainda constituem limitações importantes para o acesso pleno aos serviços³⁷37 Silva SA, Fracolli LA. Avaliação da assistência à criança na Estratégia de Saúde da Família. Rev Bras Enf 2016; 69(1):47-53.. Todas estas limitações afetam também os indicadores de saúde da criança, ressaltados como desafios da PNAISC²2 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção em Saúde. Departamento de Ações Programáticas. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança: orientações para implementação. Brasília: MS; 2018..

A pouca centralidade das ações na família e na comunidade é uma das limitações da APS mais citadas²²22 Leão CD, Caldeira AP, Oliveira MM. Atributos da atenção primária na assistência à saúde da criança: avaliação dos cuidadores. Rev Bras Saúde Matern Infant 2011: 11(3):323-334.^,3838 Araújo JP, Viera CS, Toso BR, Collet N, Nassar PO. Avaliação dos atributos de orientação familiar e comunitária na saúde da criança. Acta Paul Enferm 2014; 27(5):440-446., sugerindo que a assistência ainda é centrada nos indivíduos, com pouco foco no ambiente em que estão inseridos. Na atenção à saúde da criança, o meio social desfavorável, a precariedade de hábitos higiênicos, os ambientes insalubres, a violência familiar são alguns dos principais responsáveis pelas demandas por assistência. A falta de ações de prevenção e promoção culminam, não apenas na maior demanda das ações de saúde, como na piora da qualidade da atenção ofertada³⁹39 Mesquita Filho M, Luz BS, Araújo CS. A Atenção Primária à Saúde e seus atributos: a situação das crianças menores de dois anos segundo suas cuidadoras. Cien Saúde Colet 2014; 19(7):2033-2046.^,4040 Modes PS, Gaiva MA. Satisfação das usuárias quanto à atenção prestada à criança pela rede básica de saúde. Esc Anna Nery Rev Enferm 2013; 17(3):455-465.. A qualificação dos profissionais é decisiva para o enfrentamento dos determinantes das condições de saúde da criança, como o ambiente domiciliar, o modo de vida das famílias e o cuidado prestado às mulheres na gravidez e parto²2 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção em Saúde. Departamento de Ações Programáticas. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança: orientações para implementação. Brasília: MS; 2018..

A qualidade do relacionamento dos usuários com os profissionais, evidenciado pelo acesso da população aos profissionais, à capacidade de obtenção de informações, ao fato dos usuários conhecerem os profissionais, ao acolhimento e à criação do vínculo, foi apontado como positivo¹⁶16 Perez LG, Sheridan JD, Nicholls AY, Mues KE, Saleme PS, Resende JC, Ferreira JA, Leon JS. Professional and community satisfaction with the Brazilian family health strategy. Rev Saúde Públ 2013; 47(2):403-413.^,2323 Caldeira AP, Oliveira RM, Rodrigues OA. Qualidade da assistência materno-infantil em diferentes modelos de Atenção Primária. Cien Saúde Colet 2010; 15(Supl. 2):3139-3147.^,4141 Ribeiro LD, Rocha RL, Ramos-Jorge ML. Acolhimento às crianças na atenção primária à saúde: um estudo sobre a postura dos profissionais das equipes de saúde da família. Cad Saúde Pública 2010; 26(12):2316-2322.. Apesar das dificuldades organizacionais e estruturais da APS, a melhoria da qualidade da relação entre usuários e profissionais é uma importante conquista para os serviços de saúde baseados na ESF e é apontada como um dos pilares para a qualidade do cuidado na APS e uma das diretrizes da PNAISC²2 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção em Saúde. Departamento de Ações Programáticas. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança: orientações para implementação. Brasília: MS; 2018.^,2323 Caldeira AP, Oliveira RM, Rodrigues OA. Qualidade da assistência materno-infantil em diferentes modelos de Atenção Primária. Cien Saúde Colet 2010; 15(Supl. 2):3139-3147..

Apesar da avaliação da qualidade metodológica dos artigos ter sido feita por apenas um avaliador, adotou-se uma metodologia rigorosa, seguindo as recomendações do PRISMA para a condução do estudo e instrumentos de análise padronizados como o STROBE e SQRQ.

Conclusão

As melhores avaliações dos serviços de assistência a criança estão relacionadas à vinculação e ao relacionamento com os profissionais de saúde, mas, apesar da expansão da ESF, a acessibilidade ainda é apontada como um forte limitante da qualidade da APS. Deficiências na abordagem familiar e comunitária remetem necessariamente à formação de recursos humanos, expandindo os desafios para além dos formuladores de políticas públicas mas também às instituições de ensino, que precisam colocar como prioridade a formação de profissionais aptos, comprometidos e empenhados com o fortalecimento da APS no país.

Estudos voltados para contextos fora das regiões Sul e Sudeste do país, onde certamente encontram-se as populações mais vulneráveis, as localidades com menos recursos e com mais dificuldade para fixação de profissionais, poderão contribuir para a superação dos desafios que limitam o pleno funcionamento da APS no Brasil.

Referências

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