Resumo

Tendo em vista o crescente número de óbitos pela pandemia de COVID-19 no país, o presente trabalho apresenta análise descritiva inicial e exploratória sobre o excesso de mortalidade observado nos meses de março a maio de 2020 nas capitais e nos demais municípios do país. A fonte de dados utilizada foi o registro de óbitos pelos Cartórios de Registro Civil. Os dados foram desagregados por capitais e demais municípios das 26 unidades federativas e do Distrito Federal segundo sexo. A razão de mortalidade ajustada para o ano de 2020 foi calculada tendo como padrão os coeficientes de mortalidade do ano de 2019. Os resultados indicaram excesso de 39.146 óbitos para o período estudado, sendo maior entre homens do que nas mulheres. Esse aumento foi maior nas capitais das regiões Norte, Nordeste e Sudeste. Nos demais municípios dessas regiões o incremento foi observado em maio, indicando possível interiorização da transmissão da COVID-19. Evidencia-se a necessidade de se aprimorar a detecção e o registro de casos para viabilizar o monitoramento eficiente da pandemia.

Palavras-chave
Excesso de mortalidade; COVID-19; Sistemas de informação

Introdução

A pandemia da COVID-19 se apresenta, até o momento, como o maior desafio sanitário deste século, causando mais de 9 milhões de casos e 470.000 mortes no mundo (22/06)¹1 Roser M, Ritchie H, Ortiz-Ospina E, Hasell J. Coronavirus Pandemic (COVID-19). [acessado 2020 Jul 3]. Disponível em: https://ourworldindata.org/coronavirus
https://ourworldindata.org/coronavirus... . A doença foi descrita inicialmente na China, no final de 2019, e rapidamente se espalhou em todo o mundo²2 De Wit E, Van Doremalen N, Falzarano D, Munster VJ. SARS and MERS: Recent insights into emerging coronaviruses. Nat Rev Microbiol 2016; 14(8):523-534.. Desde então, muitos esforços vêm sendo feitos em vários países para que a epidemia seja controlada, mas o crescimento global continua³3 Dong E, Du H, Gardner L. An interactive web-based dashboard to track COVID-19 in real time. Lancet Infect Dis 2020; 20(5):533-534..

O primeiro caso de COVID-19 no Brasil ocorreu em 26 de fevereiro⁴4 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS). Boletim Epidemiológico Especial Nº 16. Brasília: MS; 2020. [acessado em 2020 Jul 3]. Disponível em https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/May/21/2020-05-19-BEE16-Boletim-do-COE-13h.pdf.
https://portalarquivos.saude.gov.br/imag... . Desde então, foram notificados mais de 1 milhão de casos e 50.000 óbitos, colocando o Brasil como o país com o segundo maior número de casos e óbitos no mundo¹1 Roser M, Ritchie H, Ortiz-Ospina E, Hasell J. Coronavirus Pandemic (COVID-19). [acessado 2020 Jul 3]. Disponível em: https://ourworldindata.org/coronavirus
https://ourworldindata.org/coronavirus... ^,55 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Painel Coronavírus. Brasília: MS; 2020. [acessado 2020 Jul 3]. Disponível em: https://covid.saude.gov.br/
https://covid.saude.gov.br/... . Porém, o número de casos e óbitos notificados é altamente dependente da política de testagem adotada. Alguns países testam apenas pacientes com necessidade de hospitalização, outros recomendam testar todos os que apresentam sintomas, independentemente da necessidade de cuidados hospitalares e há ainda países que implantam testagem em massa.

No Brasil, em especial, em decorrência de cenários políticos desfavoráveis e da inexistência de um planejamento nacional e integrado a estados e municípios, as perspectivas de mitigação da epidemia não são favoráveis.

Considerando que parte significativa de casos da doença evoluem de forma desfavorável, entender o peso da COVID-19 no perfil da mortalidade do país deve estar entre as prioridades no enfrentamento das diversas epidemias que vêm ocorrendo desde que o primeiro caso suspeito da doença foi registrado.

O uso dos dados dos sistemas de informação já existentes no Brasil pode oferecer uma boa base de referência para monitorar a epidemia, definir medidas de prevenção e controle e avaliar o impacto no peso que esta nova doença tem acarretado no quadro de morbimortalidade do país.

Este trabalho teve como objetivo descrever de forma exploratória a relação entre óbitos observados nos meses em que a epidemia de COVID-19 chegou ao Brasil até o momento, comparando-se com o número de óbitos esperados, tendo como referência o ano de 2019 por capital e interior nas unidades federativas e Distrito Federal segundo sexo.

Métodos

A fonte de dados para este estudo foi o registro de óbitos por causas naturais informados pelos Cartórios de Registro Civil de Pessoas Naturais e disponibilizado pela Associação Nacional dos Registradores de Pessoas Naturais (ARPEN) na sua página da internet de livre acesso⁶6 Associação dos Registradores de Pessoas Naturais (ARPEN). Portal da Transparência - Registro Civil. [acessado 2020 Jun 30]. Disponível em: https://transparencia.registrocivil.org.br
https://transparencia.registrocivil.org.... .

As informações desse site são atualizadas diariamente com o envio dos dados registrados pelos cartórios na Central de Informações do Registro Civil (CRC). Considerando os prazos legais para envio das informações⁷7 Brasil. Lei No 6.015, de 31 de Dezembro de 1973. Dispõe sobre os registros públicos, e dá outras providências. Diário Oficial da União 1973; 31 dez., foi considerado o conjunto de óbitos ocorridos entre nos meses de 1º de março a 31 de maio de 2019 e 2020, sendo os dados obtidos em 30 de junho de 2020.

Foram utilizadas as projeções populacionais municipais por sexo e faixa etária calculadas por Freire et al.⁸8 Freire FHMA, Gonzaga MR, Gomes MMF. Projeções populacionais por sexo e idade para pequenas áreas no Brasil. Rev Latinoam Población 2019; 14(26):124-149..

O número de óbitos por todas as causas naturais foi analisado mensalmente, desagregado por capitais e demais municípios nas 26 unidades federativas e Distrito Federal segundo sexo. A razão de mortalidade ajustada (SMR) por faixas etárias decenais para o ano de 2020, foi calculada tendo como padrão os coeficientes de mortalidade dos meses e localidades correspondentes no ano de 2019.

Os intervalos com 95% de confiança para cada SMR foram calculados assumindo uma distribuição Poisson, conforme descrito por Breslowe e Day⁹9 Breslow NE, Day NE. Statistical Methods in Cancer Research. In: Breslow NE, Day NE. Vol. 2 - The Design and Analysis of Cohort Studies. Lyon: IARC ed.; 1987. p. 69-71..

O número de excesso de óbitos foi calculado como a diferença entre o número de óbitos observados e o número de óbitos esperados, calculado a partir dos coeficientes de mortalidade nos mesmos meses de 2019, aplicado à população projetada para 2020 nas respectivas localidades. Para o cálculo do total por localidade, os valores negativos mensais foram definidos como zero.

Para a representação gráfica dos dados, foram excluídos, por inspeção visual, os estados com valores extremos para as SMR.

As análises foram realizadas no programa STATA/MP versão 14.2¹⁰10 StataCorp. Stata Statistical Software: Release 14. College Station: StataCorp; 2015..

Resultados

As Tabelas 1 e 2 apresentam as razões de mortalidade padronizadas (SMR) e os excessos de óbitos calculados para os meses de março a maio de 2020 no Distrito Federal, nas capitais e nos demais municípios das unidades federativas do Brasil, em homens e mulheres, respectivamente.

Para esse período, foi estimado um excesso de 39.146 óbitos, dos quais 23.979 ocorreram entre homens e 15.167 entre mulheres no Brasil. Para o conjunto das capitais, o excesso de óbitos foi 27.069, enquanto que para os demais municípios foi de 12.077.

Os maiores excessos de óbitos foram observados em capitais da Região Norte: Manaus (AM), Belém (PA); Região Nordeste: Fortaleza (CE) e Recife (PE) e Região Sudeste: Rio de Janeiro (RJ) e São Paulo (SP), para ambos os sexos, embora superiores entre os homens. Para os demais municípios, os maiores excessos de óbitos foram observados nas regiões Nordeste (PE) e Sudeste (RJ e SP) (Tabelas 1 e 2). Em algumas capitais brasileiras não foram observados excessos de óbitos para ambos os sexos: Palmas (TO), Teresina (PI) e Goiânia (GO) (Figuras 1 e 2).

Foram observadas razões de mortalidade padronizadas incrementais e estatisticamente significativas para a maioria das capitais das regiões Nordeste e Sudeste para homens e Sudeste para mulheres em abril. No mês de maio, a maior parte das capitais da região Norte seguiu o mesmo padrão. Para os demais municípios, as razões de mortalidade padronizadas indicaram aumento significativo em maio, destacando o interior dos estados das regiões Norte, Nordeste e Sudeste (Tabelas 1 e 2, Figuras 1 e 2).

Discussão

O total de óbitos em excesso estimado neste estudo entre os meses de março e maio de 2020 (39.146) em todo o país foi 33,5% maior do que o número de óbitos acumulados por COVID-19 até 31 de maio, conforme informado pelo Ministério da Saúde (29.314 óbitos)¹¹11 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Coronavírus: mais de 200 mil pessoas estão curadas no Brasil. 2020. [acessado 2020 Jul 3]. Disponível em: https://www.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/46987-coronavirus-mais-de-200-mil-pessoas-estao-curadas-no-brasil-2
https://www.saude.gov.br/noticias/agenci... .

Nas capitais dos estados, o excesso de óbitos para o período estudado foi 124% maior do que nos demais municípios do país, variando de 3 em Porto Alegre a 5.527 em São Paulo.

Houve aumento crescente das razões de mortalidade padronizadas a cada mês analisado do ano de 2020, nos locais onde se constatou aumento na mortalidade, se comparado aos mesmos meses do ano anterior. Este aumento coincidiu com o crescimento da epidemia de COVID-19 no país. A comparação feita entre as razões de mortalidade padronizadas para os estados, separando-se capitais dos demais municípios, permite observar uma grande variação regional com uma magnitude maior nas capitais e maior excesso entre homens nos meses de março a maio de 2020.

No mês de maio, contudo, as razões de mortalidade padronizadas no interior se tornaram mais expressivas, o que pode estar associado à interiorização da transmissão da COVID-19. Isto é coerente com a introdução do SARS-COV-2, que começou pelas capitais, mas que vem se espalhando para o interior. De fato, o perfil de mortalidade se alterou inicialmente nas capitais das regiões Sudeste, Norte e Nordeste. Com o deslocamento da epidemia, é possível perceber um excesso de mortes nos municípios fora das capitais, o que pode ser reflexo da chegada da COVID-19.

Embora a COVID-19 seja menos letal do que a SARS, ela tem um poder de transmissibilidade maior e afeta principalmente indivíduos idosos, homens e aqueles com comorbidades¹²12 Yi Y, Lagniton PNP, Ye S, Li E XR. COVID-19: what has been learned and to be learned about the novel coronavirus disease. Int J Biol Sci 2020; 10(16):1753-1766.. Se comparado ao vírus da influenza, no entanto, a SARS-CoV-2, além de mais transmissível, sua letalidade de, aproximadamente, 1,4%, é 14 vezes maior. Na China, a razão geral de casos fatais foi 1,38% (1,23–1,53), com maiores proporções em grupos mais idosos (após 60 anos: 6,4%, IC 95%: 5,7–7,2; e após 80 anos: 13,4%, IC 95%:11,2–15,9)¹³13 Verity R, Okell LC, Dorigatti I, Winskill P, Whittaker C, Imai N, Cuomo-Dannenburg G, Thompson H, Walker PGT, Fu H, Dighe A, Griffin JT, Baguelin M, Bhatia S, Boonyasiri A, Cori A, Cucunubá Z, FitzJohn R, Gaythorpe K, Green W, Hamlet A Hinsley W, Laydon D, Nedjati-Gilani G, Riley S, van Elsland S, Volz E, Wang H, Wang Y, Xi X, Donnelly CA, C Ghani AC, Ferguson NM. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. Lancet Infect Dis 2020; 20(6):669-677..

Os achados deste estudo identificam excesso de óbitos entre homens, se comparado ao que foi observado entre mulheres, que vai no mesmo sentido do que vem sendo relatado na literatura¹⁴14 Krieger N, Chen JT, Waterman PD. Excess mortality in men and women in Massachusetts during the COVID-19 pandemic. Lancet. 2020; 395(10240):1829.. No entanto, chama-se atenção sobre a necessidade de serem analisadas estimativas mais robustas, avaliando as diferenças absolutas e relativas para melhor compreender esta questão¹⁵15 The Lancet. The gendered dimensions of COVID-19. Lancet 2020; 395(10231):1168..

Os dados disponibilizados pela ARPEN, oriundos das informações de Cartórios de Registro Civil de Pessoas Naturais, não permitem análise confiável das causas básicas de óbito e por isto não foi possível agrupar os dados segundo causa. Eles, contudo, possuem a vantagem de poder acessar informações de 2019 e 2020. A diferença de 33,5 % a mais encontrada entre o excesso de mortes estimadas em 2020 em relação aos óbitos oficialmente informados por COVID-19 pode ser, em parte, explicada por causas indiretas. No contexto da pandemia, o quadro de saúde de várias pessoas com outras doenças, ou mesmo dificuldades de acesso aos serviços de saúde que estão atendendo prioritariamente casos de COVID-19, podem explicar óbitos por outras causas que indiretamente foram causados pela pandemia. Estudo que analisou a mortalidade nas primeiras semanas de pandemia (entre 1º de Março e 25 de abril de 2020) e a contribuição da COVID-19 e de outras causas nos Estados Unidos da América mostrou que, do total de 505.059 óbitos, houve um excesso de 87.001 óbitos, sendo 56.246 (65%) atribuídos à COVID-19. Foi possível, ainda neste estudo, identificar que nos cinco estados com a maior quantidade de óbitos por COVID-19 houve, também, grande aumento na mortalidade por outras causas não respiratórias como diabetes e doenças cardíacas¹⁶16 Woolf SH, Chapman DA, Sabo RT, Weinberger DM, Hill L. Excess Deaths From COVID-19 and Other Causes, March-April 2020. JAMA 2020; Jul 1..

A Organização Mundial da Saúde chama atenção no Relatório de situação (parte final com a atualização de dados e erratas de países, territórios ou áreas específicas) sobre o grande aumento observado no Brasil em 21 de junho devido à defasagem do relato de casos em três estados (Bahia, Rio de Janeiro e São Paulo)¹⁷17 World Health Organization (WHO). Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Situation Report - 153. Geneva: WHO; 2020.. Na tabela deste relatório, o Brasil aparece como o segundo em se tratando do número de óbitos, atrás apenas dos EUA (Brasil: 48.954 e EUA:118.895). No entanto, o número de casos e óbitos novos confirmados nas últimas 24 horas é, disparadamente muito maior do que em qualquer outro país (casos novos = 54771 e óbitos = 1206), sendo o primeiro nesse quesito, seguido pelos EUA (36.617 casos novos nas últimas 24h).

Estes dados são alarmantes e, se consideramos que há um grande subregistro pela desarticulação do controle e pela falta de testagem em maior escala, a carga da COVID-19 no país deve ser muito maior.

A análise aqui apresentada tem limitações que merecem ser destacadas. As estimativas são baseadas em dados provisórios e incompletos. A exclusão de dados dos últimos 14 dias da série temporal pode não ser o bastante para considerar o atraso em alguns municípios ou estados. Por exemplo, no estado de Rondônia, os atrasos de notificação e/ou atualização do sistema aparentam ser mais longos e instáveis e, portanto, a contagem pode ainda estar subestimada. As estimativas apresentadas podem ser uma indicação precoce da carga da doença, porém devem ser interpretadas com cautela até a confirmação por outras fontes de dados oficiais, como o Sistema de Informação de Mortalidade – SIM¹⁸18 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM. 2020. [acessado 2020 Jul 3]. Disponível em: http://datasus.saude.gov.br/
http://datasus.saude.gov.br/... . No entanto, com todas as limitações, os resultados apontam para um excesso de mortes verificado entre os meses de março e maio, justamente após a chegada da epidemia no Brasil e, portanto, pode estar associado à COVID-19.

A necessidade de aprimorar a detecção e o registro de casos é premente e as autoridades de saúde são responsáveis por propiciar condições para que isto seja feito com regularidade, atualização diária e transparência para que o monitoramento da pandemia seja eficiente. A manutenção e o constante aprimoramento de nossos sistemas de informação em saúde devem ser encarados como prioridade em todas as esferas do governo sob a pena de perdermos o que com tanto esforço vem sendo construído por várias décadas e tem sido o pilar mais consistente para o controle de doenças no país.

Agradecimentos

Os autores agradecem a Marcelo Oliveira (https://github.com/capyvara) pela extração e compilação dos dados do Registro Civil e a Flávio Henrique M. de A. Freire e equipe do Laboratório de Estimativas e Projeções Populacionais da UFRN por disponibilizar as projeções populacionais.

Referências

Datas de Publicação

Histórico