Resumo

A pandemia de COVID-19 tem desafiado pesquisadores e gestores a encontrar medidas de saúde pública que evitem o colapso dos sistemas de saúde e reduzam os óbitos. Esta revisão narrativa buscou sistematizar as evidências sobre o impacto das medidas de distanciamento social na epidemia de COVID-19 e discutir sua implementação no Brasil. Foram triados artigos sobre o efeito do distanciamento social na COVID-19 no PubMed, medRXiv e bioRvix, e analisados atos do poder público nos níveis federal e estadual para sumarizar as estratégias implementadas no Brasil. Os achados sugerem que o distanciamento social adotado por população é efetivo, especialmente quando combinado ao isolamento de casos e à quarentena dos contatos. Recomenda-se a implementação de medidas de distanciamento social e de políticas de proteção social para garantir a sustentabilidade dessas medidas. Para o controle da COVID-19 no Brasil, é imprescindível que essas medidas estejam aliadas ao fortalecimento do sistema de vigilância nos três níveis do SUS, que inclui a avaliação e uso de indicadores adicionais para monitorar a evolução da pandemia e o efeito das medidas de controle, a ampliação da capacidade de testagem, e divulgação ampla e transparente das notificações e de testagem desagregadas.

Palavras-chave
COVID-19; Pandemias; Distanciamento social; Vigilância epidemiológica

Introdução

Desde a emergência, na China, em dezembro de 2019, do novo coronavírus (SARS-CoV-2), responsável pela pandemia de COVID-19, a humanidade tem enfrentado uma grave crise sanitária global. Novos e numerosos casos surgiram rapidamente em países asiáticos, tais como Tailândia, Japão, Coreia do Sul e Singapura, seguindo para a Europa e demais continentes, o que levou a Organização Mundial de Saúde (OMS) a decretar uma Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional, em 30 de janeiro de 2020¹1 World Health Organization (WHO). WHO Director-General's statement on IHR Emergency Committee on Novel Coronavirus (2019-nCoV). Geneva: WHO; 2020. [cited 2020 Apr 16]. Available from: https://www.who.int/news-room/detail/23-01-2020-statement-on-the-meeting-of-the-international-health-regulations-(2005)-emergency-committee-regarding-the-outbreak-of-novel-coronavirus-(2019-ncov)
https://www.who.int/news-room/detail/23-... e uma pandemia no dia 11 de março de 2020²2 World Health Organization (WHO). WHO Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19-11 March 2020. Geneva: WHO; 2020 [cited 2020 Apr 16]. Available from: https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---11-march-2020
https://www.who.int/dg/speeches/detail/w... . Segundo dados disponíveis em 16 de abril deste ano, 210 países e territórios em todo o mundo relataram um total de 2,1 milhão de casos confirmados de COVID-19 e um número de mortes que já passava a cifra de 144 mil³3 Worldometer. Countries where COVID-19 has spread. 2020 [cited 2020 Apr 16]. Available from: https://www.worldometers.info/coronavirus/countries-where-coronavirus-has-spread/.
https://www.worldometers.info/coronaviru... .

Apesar da letalidade da doença causada pelo SARS-CoV-2 ser mais baixa se comparada a outros coronavírus, sua alta transmissibilidade tem ocasionado um maior número absoluto de mortes do que a combinação das epidemias produzidas pelos SARS-CoV e o MERS-CoV⁴4 Mahase E. Coronavirus covid-19 has killed more people than SARS and MERS combined, despite lower case fatality rate. BMJ 2020; 368:m641.. A transmissão do SARS-CoV-2 se dá, predominantemente, por meio de gotículas contaminadas de secreções da orofaringe de uma pessoa infectada para uma pessoa livre da infecção, apesar de ainda ser desconhecido o papel da transmissão por aerossóis, pelo contato com superfícies e objetos contaminados, onde o vírus pode permanecer viável por até 72 horas⁵5 van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, Tamin A, Harcourt JL, Thornburg NJ, Gerber SI, Lloyd-Smith JO. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med 2020; 382(16):1564-1567., ou por via fecal-oral⁶6 Ong SW, Tan YK, Chia PY, Lee TH, Ng OT, Wong MS, Marimuthu K. Air, Surface Environmental, and Personal Protective Equipment Contamination by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) From a Symptomatic Patient. JAMA Netw Open 2020. [Epub ahead of print]^,77 Wang W, Xu Y, Gao R, Lu R, Han K, Wu G, Tan W. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA Netw Open 2020. [Epub ahead of print]. Além disso, a transmissão do SARS-CoV-2 é agravada pelo elevado tempo médio de incubação, de aproximadamente 5-6 dias (variando de 0 a 24 dias)⁸8 Wang Y, Wang Y, Chen Y, Qin Q. Unique epidemiological and clinical features of the emerging 2019 novel coronavirus pneumonia (COVID-19) implicate special control measures. J Med Virol 2020. [Epub ahead of print]

9 Huang R, Xia J, Chen Y, Shan C, Wu C. A family cluster of SARS-CoV-2 infection involving 11 patients in Nanjing, China. Lancet Infect Dis 2020.^-1010 Kraemer MU, Yang CH, Gutierrez B, Wu CH, Klein B, Pigott DM, du Plessis L, Faria NR, Li R, Hanage WP, Brownstein JS. The effect of human mobility and control measures on the COVID-19 epidemic in China. Science 2020; pii:eabb4218., e devido a pessoas sem sintomas, pré-sintomáticas ou com sintomas leves poderem transmitir a doença¹¹11 Bai Y, Yao L, Wei T, Tian F, Jin DY, Chen L, Wang M. Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19. JAMA Netw Open 2020. [Epub ahead of print].

12 Tong ZD, Tang A, Li KF, Li P, Wang HL, Yi JP, Zhang YL, Yan JB. Potential Presymptomatic Transmission of SARS-CoV-2, Zhejiang Province, China, 2020. Emerg Infect Dis 2020; 26:5.^-1313 Kimball A, Hatfield KM, Arons M. Asymptomatic and Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections in Residents of a Long-Term Care Skilled Nursing Facility - King County, Washington, March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69(13):377-381..

Algo, que se soma, diz respeito ao fato de que, embora 80% dos casos apresentem infecções respiratórias e pneumonias mais leves, as formas severas acometem mais pessoas idosas e portadoras de doenças crônicas subjacentes¹⁴14 Eurosurveillance Editorial Team. Updated rapid risk assessment from ECDC on coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic: increased transmission in the EU/EEA and the UK. Euro Surveill 2020; 25:12., que requerem hospitalização, cuidados intensivos e uso de ventiladores mecânicos.

O ainda escasso conhecimento sobre os modos de transmissão e o papel dos portadores assintomáticos na difusão do SARS-CoV-2, aliado à inexistência de vacinas e alternativas terapêuticas específicas, têm desafiado pesquisadores, gestores da saúde e governantes na busca de medidas de saúde pública não farmacológicas, que reduzam o ritmo de expansão, de modo a evitar o esgotamento dos sistemas de saúde e permitir o tratamento oportuno de complicações graves, bem como evitar mortes.

Muitos países implementaram uma série de intervenções para reduzir a transmissão do vírus e frear a rápida evolução da pandemia¹⁵15 Kupferschmidt K, Cohen J. Can China's COVID-19 strategy work elsewhere? Science 2020; 367(6482): 1061-1062.. Tais medidas incluem o isolamento de casos; o incentivo à higienização das mãos, à adoção de etiqueta respiratória e ao uso de máscaras faciais caseiras; e medidas progressivas de distanciamento social, com o fechamento de escolas e universidades, a proibição de eventos de massa e de aglomerações, a restrição de viagens e transportes públicos, a conscientização da população para que permaneça em casa, até a completa proibição da circulação nas ruas, exceto para a compra de alimentos e medicamentos ou a busca de assistência à saúde. Essas medidas têm sido implementadas de modo gradual e distinto nos diferentes países, com maior ou menor intensidade, e seus resultados, provavelmente, dependem de aspectos socioeconômicos, culturais, de características dos sistemas políticos e de saúde, bem como dos procedimentos operacionais na sua implementação.

A sustentabilidade e a efetividade destas medidas dependem do estabelecimento de políticas de proteção social e de apoio a populações em situação de vulnerabilidade, que garantam a sobrevivência dos indivíduos e das famílias enquanto perdurem as restrições para o desenvolvimento de atividades econômicas. No Brasil, as imensas desigualdades sociais e regionais, as 66 milhões de pessoas pobres e extremamente pobres, e os apenas 40% da população ocupada formalmente¹⁶16 Instituto Brasileiro de Geografia, Estatística (IBGE). Síntese de indicadores sociais: uma análise das condições de vida da população brasileira. Rio de Janeiro: IBGE; 2018. exigem medidas econômicas urgentes para a garantia de renda mínima aos mais vulneráveis e de proteção ao trabalho dos assalariados, de modo a garantir a adesão de uma relevante parcela da população às medidas de distanciamento social.

O objetivo deste estudo foi analisar o impacto das políticas de distanciamento social na pandemia de COVID-19 e os desafios para sua implementação no Brasil, de forma a ampliar a compreensão da sua necessidade, por parte da população, e propiciar subsídios à tomada de decisão por gestores.

Métodos

Esta revisão narrativa partiu da triagem de 2.771 artigos sobre a COVID-19 publicados até 06 de abril de 2020 no PubMed. Além disso, foram levantados manuscritos em fase de pré-publicação disponíveis nas bases do medRXiv e bioRvix e a literatura cinza. Devido à rapidez das publicações no presente momento, artigos de grande relevância para o contexto brasileiro, publicados após essa data, foram incluídos a posteriori nesta revisão. Foram selecionados 21 artigos originais ou de revisão enfocando estratégias e medidas de controle, especialmente as de distanciamento social em variados países. Além de artigos científicos, para sumarizar as estratégias de distanciamento social no Brasil, foram analisados atos do poder público (decretos e decisões judiciais) federais e estaduais implementados no país, bem como nos Estados e no Distrito Federal, especificamente sobre distanciamento social, até o dia 16 de abril de 2020.

Cabe notar que uma grande quantidade de novos estudos continua sendo produzida todos os dias e que as recomendações apresentadas estão sujeitas a mudanças conforme vão sendo produzidas novas evidências.

O que são medidas de distanciamento social e o que sabemos sobre seu efeito no curso da epidemia?

A recente descoberta do SARS-CoV-2, tem gerado um esforço grande de médicos, epidemiologistas e outros profissionais de saúde em classificar as pessoas que apresentam sintomas como febre, tosse, dificuldade de respirar, redução do paladar e do olfato, como casos suspeitos da doença ou não. A definição de caso é relevante para monitorar a evolução de uma epidemia e estudar o efeito de estratégias de controle da doença na população. Sabendo-se da alta transmissibilidade das pessoas infectadas pelo SARS-CoV-2 (sintomáticas, pré-sintomáticas e assintomáticas), idealmente, o sistema de vigilância deve adotar uma definição com maior capacidade de detectar o universo de casos na população. Por se tratar de uma nova doença, à medida em que se disponha de informações mais detalhadas acerca dos casos investigados, as definições devem ser revistas¹⁷17 Brasil. Ministério da Saúde (MS). [informar o título da publicação]. Brasilia: MS; 2018.. No Brasil, deve-se considerar que uma grande parte das infecções sintomáticas pelo SARS-CoV-2 não está sendo diagnosticada oportunamente, e, assim, para monitorar a evolução da epidemia, tem sido sugerido que sejam incluídas definições de caso mais abrangentes, bem como análises do excesso de internações e de óbitos por doenças respiratórias agudas.

Alguns termos têm sido usados para se referir às ações de controle da epidemia de COVID-19. Esses termos não são novos e dizem respeito a medidas de saúde pública não farmacológicas, historicamente, consagradas para o controle de epidemias, em especial na ausência de vacinas e medicamentos antivirais. Destacam-se o isolamento, a quarentena, o distanciamento social e as medidas de contenção comunitárias¹⁸18 Wilder-Smith A, Freedman DO. Isolation, quarantine, social distancing and community containment: pivotal role for old-style public health measures in the novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak. J Travel Med 2020; 27:2..

O isolamento é a separação das pessoas doentes daquelas não infectadas com o objetivo de reduzir o risco de transmissão da doença. Para ser efetivo, o isolamento dos doentes requer que a detecção dos casos seja precoce e que a transmissibilidade viral daqueles assintomáticos seja muito baixa. No caso da COVID-19, em que existe um maior período de incubação, se comparado a outras viroses, a alta transmissibilidade da doença por assintomáticos limita a efetividade do isolamento de casos, como única ou principal medida¹⁸18 Wilder-Smith A, Freedman DO. Isolation, quarantine, social distancing and community containment: pivotal role for old-style public health measures in the novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak. J Travel Med 2020; 27:2.. De fato, há evidências de que indivíduos assintomáticos com SARS-CoV-2 têm carga viral semelhante aos pacientes sintomáticos¹⁹19 Zou L, Ruan F, Huang M, Liang L, Huang H, Hong Z, Yu J, Kang M, Song Y, Xia J, Guo Q. SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. N Engl J Med 2020; 382(12):1177-1179., o que é corroborado com relatos de pessoas assintomáticas e com sintomas leves envolvidas na transmissão da doença²⁰20 Ling Z, Xu X, Gan Q, Zhang L, Luo L, Tang X, Liu J. Asymptomatic SARS-CoV-2 infected patients with persistent negative CT findings. Eur J Radiol 2020; 126:108956.. Dessa forma, a aplicação massiva de testes diagnósticos, que permite a identificação dos indivíduos infectados, como adotado na Alemanha e na Coreia do Sul, é essencial para a efetividade do isolamento.

A quarentena, é a restrição do movimento de pessoas que se presume terem sido expostas a uma doença contagiosa, mas que não estão doentes, ou porque não foram infectadas, ou porque ainda estão no período de incubação ou mesmo porque, na COVID-19, permanecerão assintomáticas e não serão identificadas. Pode ser aplicada no nível individual ou de grupo, mantendo as pessoas expostas nos próprios domicílios, em instituições ou outros locais especialmente designados. A quarentena pode ser voluntária ou obrigatória. Durante a quarentena, todos os indivíduos devem ser monitorados quanto à ocorrência de quaisquer sintomas. Se tais sintomas aparecerem, as pessoas devem ser imediatamente isoladas e tratadas. A quarentena é mais bem-sucedida em situações nas quais a detecção de casos é rápida e os contatos podem ser identificados e rastreados em um curto espaço de tempo¹⁸18 Wilder-Smith A, Freedman DO. Isolation, quarantine, social distancing and community containment: pivotal role for old-style public health measures in the novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak. J Travel Med 2020; 27:2..

O distanciamento social envolve medidas que têm como objetivo reduzir as interações em uma comunidade, que pode incluir pessoas infectadas, ainda não identificadas e, portanto, não isoladas. Como as doenças transmitidas por gotículas respiratórias exigem certa proximidade física para ocorrer o contágio, o distanciamento social permite reduzir a transmissão. Exemplos de medidas que têm sido adotadas com essa finalidade incluem: o fechamento de escolas e locais de trabalho, a suspensão de alguns tipos de comércio e o cancelamento de eventos para evitar aglomeração de pessoas. O distanciamento social é particularmente útil em contextos com transmissão comunitária, nos quais as medidas de restrições impostas, exclusivamente, aos casos conhecidos ou aos mais vulneráveis são consideradas insuficientes para impedir novas transmissões. O caso extremo de distanciamento social é a contenção comunitária ou bloqueio (em inglês, lockdown) que se refere a uma intervenção rigorosa aplicada a toda uma comunidade, cidade ou região através da proibição de que as pessoas saiam dos seus domicílios – exceto para a aquisição de suprimentos básicos ou a ida a serviços de urgência – com o objetivo de reduzir drasticamente o contato social¹⁸18 Wilder-Smith A, Freedman DO. Isolation, quarantine, social distancing and community containment: pivotal role for old-style public health measures in the novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak. J Travel Med 2020; 27:2..

Quais as medidas adotadas pelos diferentes países e em quais contextos?

Os primeiros casos da nova doença começaram a surgir em dezembro de 2019 na cidade chinesa de Wuhan. Eles tinham uma exposição comum, um mercado atacadista de frutos do mar que também comercializava animais vivos²¹21 Singhal T. A Review of Coronavirus Disease-2019 (COVID-19). Indian J Pediatr 2020; 87(4):281-286.. O sistema de vigilância epidemiológica foi acionado e várias providências começaram a ser tomadas no sentido de identificar o agente etiológico da doença. Em 31 de dezembro do mesmo ano, a China notificou o surto à OMS e, no dia seguinte, fechou o mercado de onde se originaram os casos²²22 World Health Organization (WHO). Novel Coronavirus (2019-nCoV) Situation report-5, 25 January 2020. Geneva: WHO; 2020.. A partir de então, houve o aumento exponencial de casos e a constatação de transmissão comunitária. Em pouco tempo, foram sendo adotadas medidas de restrição de viagens e circulação de pessoas, incluindo o controle de sintomas entre viajantes, até que, em 23 de janeiro, foi decretado o bloqueio total (lockdown) em Wuhan, com restrição absoluta de entrada e saída da região²³23 Chinazzi M, Davis JT, Ajelli M, Gioannini C, Litvinova M, Merler S, Piontti AP, Mu K, Rossi L, Sun K, Viboud C. The effect of travel restrictions on the spread of the 2019 novel coronavirus (COVID-19) outbreak. Science 2020; pii:eaba9757..

Tais medidas localizadas foram sucedidas pela implementação de ações semelhantes nas outras províncias chinesas afetadas e em diversos países asiáticos, bem como em outros países ao redor do mundo. As medidas iniciais tinham grande ênfase no controle de passageiros, em um momento em que a maioria de casos era importada, mas foram sendo ampliadas, conforme ia se confirmando a transmissão comunitária.

O registro dos primeiros três casos de COVID-19 na Europa ocorreu na França, em 24 de janeiro, onde também foi reportado, em 15 de fevereiro, o primeiro óbito naquele continente²⁴24 Spiteri G, Fielding J, Diercke M, Campese C, Enouf V, Gaymard A, Bella A, Sognamiglio P, Moros MJ, Riutort AN, Demina YV. First cases of coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the WHO European Region, 24 January to 21 February 2020. Euro Surveill 2020; 25:9.. Uma semana mais tarde, outros oito países já tinham casos registrados. A expansão da epidemia assumiu contornos dramáticos na Itália, na Espanha e na França, onde rapidamente evoluiu para uma grave crise sanitária, com muitos casos graves e mortes e o consequente esgotamento de recursos do sistema de saúde. Isso acelerou a adoção de medidas de controle, o que não se deu de forma simultânea e variou muito entre os países e entre regiões de um mesmo país, ainda que, ao longo do tempo todos tenham sido obrigados a ampliá-las e a intensificá-las a medida em que a situação sanitária se deteriorava.

O Quadro 1 sumariza as principais medidas adotadas por países europeus selecionados a partir de uma publicação do Imperial College London que buscou avaliar seu impacto. Embora com aspectos comuns, a implantação das diferentes medidas variou, inclusive em relação ao período transcorrido desde a primeira iniciativa até a decretação de completo bloqueio ou lockdown.

Alguns países tiveram como primeira iniciativa a proibição de reuniões de mais de 1000 pessoas, e, a seguir, reduziram esse número, sucessivamente, para 500 e para 50. Outros determinaram o fechamento de cinemas, restaurantes, academias e locais de culto. A Alemanha fechou a maioria das lojas não essenciais e estendeu o horário dos supermercados para reduzir o número de compradores ao mesmo tempo. Em alguns países, as lojas reservaram as primeiras horas do dia para clientes mais velhos com alto risco de doença grave²⁵25 Cohen J, Kupferschmidt K. Countries test tactics in 'war' against COVID-19. Science 2020; 367(6484):1287-1288..

O fechamento das escolas, medida adotada por todos os países, tem sido muito debatida. As crianças raramente adoecem por COVID-19 e não está claro com que frequência elas desenvolvem infecções assintomáticas e transmitem o vírus. Embora o fechamento das escolas possa ter o benefício adicional de contribuir para manter os pais em casa, esse efeito pode dificultar a atuação de pais que são profissionais de saúde e que são extremamente necessários nos serviços de saúde neste momento. Além disso, outros efeitos negativos seriam o aumento do número de crianças cuidadas pelos avós idosos, a interrupção de programas gratuitos de merenda escolar para crianças vulneráveis e, evidentemente, os meses que as crianças ficariam sem educação formal²⁵25 Cohen J, Kupferschmidt K. Countries test tactics in 'war' against COVID-19. Science 2020; 367(6484):1287-1288.. Por essas razões, na Áustria, Holanda e Inglaterra, as escolas foram fechadas, exceto para filhos de trabalhadores em setores essenciais, como os profissionais de saúde²⁵25 Cohen J, Kupferschmidt K. Countries test tactics in 'war' against COVID-19. Science 2020; 367(6484):1287-1288.^,2626 Mahase E. Covid-19: schools set to close across UK except for children of health and social care workers. BMJ 2020; 368:m1140.. Na Inglaterra, as crianças em situação de vulnerabilidade (beneficiárias de programas de assistência social) também foram excluídas da proibição. Além disso, o governo decidiu que as escolas poderiam fornecer refeições para aquelas que habitualmente as recebiam gratuitamente e anunciou na mídia a criação de um programa nacional de tíquetes alimentação²⁶26 Mahase E. Covid-19: schools set to close across UK except for children of health and social care workers. BMJ 2020; 368:m1140.. Em Singapura, embora as escolas tenham permanecido abertas, adotaram-se medidas como a redução do tamanho das turmas, das atividades interclasses e entre escolas, medidas rigorosas de higiene e o escalonamento dos períodos de intervalo e de refeição²⁵25 Cohen J, Kupferschmidt K. Countries test tactics in 'war' against COVID-19. Science 2020; 367(6484):1287-1288.^,2727 Lee VJ, Chiew CJ, Khong WX. Interrupting transmission of COVID-19: lessons from containment efforts in Singapore. J Travel Med 2020; pii:taaa039..

Alguns países, inicialmente, relutaram em adotar medidas de distanciamento social, como o Reino Unido, a Holanda, a Suécia e os EUA²⁸28 The Lancet Respiratory Medicine. COVID-19: delay, mitigate, and communicate. Lancet Respir Med 2020; 8(4):321.^,2929 Eurosurveillance Editorial Team. Updated rapid risk assessment from ECDC on the novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic: increased transmission in the EU/EEA and the UK. Euro Surveill 2020; 25:10., propugnando o isolamento de casos confirmados e de grupos de maior risco. Entretanto, com a evolução da epidemia e o agravamento dos indicadores epidemiológicos, esses países foram obrigados a rever suas políticas e a adotar medidas restritivas, tal como os demais. Em cenários de acelerado crescimento da pandemia, quando os números de casos e de mortes continuam aumentando em muitos países, fica evidente a necessidade de medidas de distanciamento social e de restrição à circulação de pessoas, chegando-se até mesmo a ser necessário o bloqueio total³⁰30 Deshwal VK. COVID 19: A Comparative Study of Asian, European, American continent. IJSRED 2020; 3:2.. Medidas dessa natureza permitem que se ganhe tempo para a organização de recursos de assistência à saúde e de vigilância epidemiológica, de modo a controlar a COVID-19. Países com dimensões continentais como a Índia e o Brasil, onde a população é numerosa, há grandes desigualdades sociais e os recursos de atenção à saúde são cronicamente deficitários e desigualmente distribuídos, a adoção de medidas mais rigorosas de distanciamento social será determinante para minimizar o colapso iminente dos serviços de saúde e evitar milhares de mortes decorrentes da falta de assistência aos casos graves da doença.

Quais as evidências científicas do impacto das medidas de controle na epidemia?

Devido à rápida emergência da epidemia de COVID-19, muitas das medidas de controle da epidemia foram introduzidas de uma só vez, e tiveram graus variados de adesão nos diferentes países. Assim, é difícil avaliar a efetividade das intervenções isoladamente. De um modo geral, os estudos disponíveis na literatura científica, até o momento, envolvem a modelagem matemática da dinâmica de transmissão da doença, com base em dados observados e a simulação de cenários hipotéticos, segundo os quais as intervenções adotadas seriam capazes de reduzir a transmissão do vírus. Os estudos de simulação são úteis para avaliar respostas associadas a diferentes contextos e orientar a alocação de recursos e a tomada de decisões para maximizar as estratégias de intervenção. Poucos estudos conseguiram avaliar a efetividade de algumas dessas medidas na dinâmica da transmissão do SARS-CoV-2.

Em meados de março, pesquisadores do Imperial College London, utilizaram modelagem matemática para simular o efeito de uma série de medidas de controle da epidemia de forma isolada e conjunta no contexto do Reino Unido (especificamente a Grã-Bretanha) e dos EUA. O estudo sugeriu que a efetividade de qualquer intervenção isolada é limitada, aconselhando que múltiplas intervenções sejam combinadas para que haja um impacto substancial na redução da transmissão do vírus³¹31 Ferguson N, Laydon D, Nedjati Gilani G, Imai N, Ainslie K, Baguelin M, Bhatia S, Boonyasiri A, Cucunuba Perez ZU, Cuomo-Dannenburg G, Dighe A. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. Imperial College COVID-19 Response Team. United Kingdom: Imperial College COVID-19 Response Team, 2020.. Segundo os autores, a combinação de medidas de controle menos restritivas (isolamento de casos suspeitos, quarentena dos contatos e distanciamento social de idosos e pessoas com maior risco de doença grave) pode reduzir o pico da demanda de assistência médica em dois terços, diminuindo também as mortes pela metade. Todavia, com este tipo de estratégia, a epidemia de COVID-19 resultaria em centenas de milhares de mortes e na sobrecarga dos sistemas de saúde, principalmente, de unidades de terapia intensiva. Por isso, os autores defenderam que as medidas drásticas de distanciamento social, estendidas a toda população, devem ser a opção política preferencial, apesar dessa escolha depender da viabilidade de sua implementação e dos contextos sociais³¹31 Ferguson N, Laydon D, Nedjati Gilani G, Imai N, Ainslie K, Baguelin M, Bhatia S, Boonyasiri A, Cucunuba Perez ZU, Cuomo-Dannenburg G, Dighe A. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. Imperial College COVID-19 Response Team. United Kingdom: Imperial College COVID-19 Response Team, 2020..

A China iniciou uma forma de isolamento com hospitalização de todos os casos (não apenas daqueles que necessitavam de cuidados hospitalares) e, ao mesmo tempo, implementou o distanciamento social em toda a população, o que resultou em redução da transmissão. Vários estudos estimaram que essas intervenções diminuíram a taxa média de transmissão da COVID-19 (medida pelo “número básico de reprodução” ou R0³²32 Barreto ML, Teixeira MG, Carmo EH. Infectious diseases epidemiology. J Epidemiol Community Health 2006; 60(3):192.) para menos de 1, ou seja, mostrando uma média de menos uma pessoa infectada que pode ser infectada para cada pessoa infectada na população, o que é necessário para obter o decréscimo da incidência de casos³¹31 Ferguson N, Laydon D, Nedjati Gilani G, Imai N, Ainslie K, Baguelin M, Bhatia S, Boonyasiri A, Cucunuba Perez ZU, Cuomo-Dannenburg G, Dighe A. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. Imperial College COVID-19 Response Team. United Kingdom: Imperial College COVID-19 Response Team, 2020..

Um estudo em Wuhan, que utilizou dados de COVID-19 associados aos registros de smartphones, concluiu que a mobilidade das pessoas foi o principal fator de propagação do SARS-CoV-2, tanto naquela cidade, como para outras províncias, antes da implementação do cordão sanitário¹⁰10 Kraemer MU, Yang CH, Gutierrez B, Wu CH, Klein B, Pigott DM, du Plessis L, Faria NR, Li R, Hanage WP, Brownstein JS. The effect of human mobility and control measures on the COVID-19 epidemic in China. Science 2020; pii:eabb4218.. Nesse sentido, a redução da mobilidade de pessoas pode contribuir para retardar o pico da epidemia, para reduzir o número de casos dentro de uma cidade e para evitar a transmissão para outros locais¹⁰10 Kraemer MU, Yang CH, Gutierrez B, Wu CH, Klein B, Pigott DM, du Plessis L, Faria NR, Li R, Hanage WP, Brownstein JS. The effect of human mobility and control measures on the COVID-19 epidemic in China. Science 2020; pii:eabb4218.^,2323 Chinazzi M, Davis JT, Ajelli M, Gioannini C, Litvinova M, Merler S, Piontti AP, Mu K, Rossi L, Sun K, Viboud C. The effect of travel restrictions on the spread of the 2019 novel coronavirus (COVID-19) outbreak. Science 2020; pii:eaba9757.^,3333 Boldog P, Tekeli T, Vizi Z, Denes A, Bartha FA, Rost G. Risk Assessment of Novel Coronavirus COVID-19 Outbreaks Outside China. J Clin Med 2020; 9:2.^,3434 Lau H, Khosrawipour V, Kocbach P, Mikolajczyk A, Schubert J, Bania J, Khosrawipour T. The positive impact of lockdown in Wuhan on containing the COVID-19 outbreak in China. J Travel Med 2020; pii:taaa037.. Medidas que envolveram a restrição de viagens a partir de Wuhan, a quarentena para contatos domiciliares e o distanciamento social foram responsáveis por um aumento do tempo de duplicação do número de casos da doença, e pela difusão mais lenta da doença, medida pelo R0 que reduziu de 0.98 para 0.91³⁴34 Lau H, Khosrawipour V, Kocbach P, Mikolajczyk A, Schubert J, Bania J, Khosrawipour T. The positive impact of lockdown in Wuhan on containing the COVID-19 outbreak in China. J Travel Med 2020; pii:taaa037..

Outro estudo que avaliou a restrição de viagens, em Wuhan, utilizando dados de COVID-19 dentro e fora desse centro, entre dezembro de 2019 e fevereiro de 2020, verificou uma redução da transmissão, no final de janeiro, coincidindo com a introdução da restrição de viagens³⁵35 Kucharski AJ, Russell TW, Diamond C, Liu Y, Edmunds J, Funk S, Eggo RM, Sun F, Jit M, Munday JD, Davies N. Early dynamics of transmission and control of COVID-19: a mathematical modelling study. Lancet Infect Dis 2020; S1473-3099(20)30144-4.. Além disso, foi estimado que o fechamento dos aeroportos na China, que ocorreu cerca de dois meses após o início da epidemia, promoveu um retardo na ocorrência de novos casos fora de Wuhan, tanto no resto da China, quanto internacionalmente²³23 Chinazzi M, Davis JT, Ajelli M, Gioannini C, Litvinova M, Merler S, Piontti AP, Mu K, Rossi L, Sun K, Viboud C. The effect of travel restrictions on the spread of the 2019 novel coronavirus (COVID-19) outbreak. Science 2020; pii:eaba9757.. No entanto, estimou-se que reduções de até 90% no número de voos só diminuiria o número de casos em outros países se a detecção precoce, o isolamento e mudanças comportamentais na população (como lavar as mãos, evitar aglomerações, entre outras) fossem implementados e incentivados de forma conjunta²³23 Chinazzi M, Davis JT, Ajelli M, Gioannini C, Litvinova M, Merler S, Piontti AP, Mu K, Rossi L, Sun K, Viboud C. The effect of travel restrictions on the spread of the 2019 novel coronavirus (COVID-19) outbreak. Science 2020; pii:eaba9757..

A redução da epidemia na China, atribuída em parte ao distanciamento social, desencadeou a implementação de medidas com essa finalidade em outros locais. Um primeiro estudo, utilizando dados de localização de smartphones para avaliar o impacto do distanciamento social na Itália, observou uma redução de cerca de 40% nas viagens entre províncias e uma redução de 17% da taxa de contato social (o número de pessoas que se cruzam a pelo menos 50 metros de distância num período de uma hora) após o bloqueio total (lockdown) do país³⁶36 Pepe E, Bajardi P, Gauvin L, Privitera F, Lake B, Cattuto C, Tizzoni M. COVID-19 outbreak response: a first assessment of mobility changes in Italy following national lockdown. medRxiv 2020; 2020.03.22.20039933.. Nas províncias do Norte, em regiões mais afetadas pela doença, buscando-se controlar seu contágio, as medidas alcançaram uma redução de até 30% na taxa de contato social³⁶36 Pepe E, Bajardi P, Gauvin L, Privitera F, Lake B, Cattuto C, Tizzoni M. COVID-19 outbreak response: a first assessment of mobility changes in Italy following national lockdown. medRxiv 2020; 2020.03.22.20039933..

Alguns autores objetivaram, de forma mais abrangente, modelar o curso da epidemia em vários países do mundo. Um exemplo foi o uso de dados da China e de outros países de alta renda para modelar o impacto de três intervenções na mortalidade por COVID-19³⁷37 Flaxman S, Mishra S, Gandy A. Estimating the number of infections and the impact of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in 11 European countries. United Kingdom: Imperial College COVID-19 Response Team; 2020., que os comparou com um cenário sem distanciamento social, mas com a realização intensa de testes para COVID-19, incluindo o isolamento dos casos e quarentena entre os contatos (medidas já amplamente divulgadas como essenciais). Estimou-se que, ao proteger os idosos, reduzindo em 60% os seus contatos sociais, e diminuir em 40% os contatos sociais na população geral, há um grande decréscimo das infecções, hospitalizações e morte. Além disso, foi encontrada uma queda de até 67% nas mortes por COVID-19 (mediana:49%, min-máx:23-67%), representando 20 milhões de vidas salvas. No entanto, essas estratégias podem ter menos impacto na redução do número de infecções em países de baixa e média renda, já que, nestes, os idosos têm mais contato com indivíduos jovens. De forma geral, o estudo é cauteloso ao inferir o impacto dessas intervenções na redução do número de casos de COVID-19 nesses países. Se, por um lado, sua estrutura demográfica caracteriza-se pelo maior percentual de pessoas mais jovens, por outro, um grande contingente da população vive em condições de vulnerabilidade social, em ambientes e domicílios com maior aglomeração e é composto por portadores de morbidades crônicas. Em contextos onde a organização e a capacidade do sistema de saúde são precárias, esses fatores podem contribuir para elevar a mortalidade.

Um estudo brasileiro utilizou modelagem matemática para estimar o efeito das medidas de distanciamento social na Região Metropolitana de São Paulo. Demonstrou que, sem a adoção das medidas de distanciamento social, a capacidade de UTIs para COVID-19 seria superada em 130% no primeiro mês e em 14 vezes no segundo mês. Também sugeriu que o conjunto das medidas de distanciamento social implementados (e sua manutenção no presente momento) poderá evitar a sobrecarga do sistema de saúde (mantendo a ocupação em 76%) e a morte de quase 90 mil pessoas ao longo da epidemia³⁸38 Ganem F, Mendes FM, Oliveira SB, Porto VB, Araujo W, Nakaya H, Diaz-Quijano FA, Croda J. The impact of early social distancing at COVID-19 Outbreak in the largest Metropolitan Area of Brazil. medRxiv 2020; 2020.04.06.20055103.. Adicionalmente, o estudo recomendou a utilização de dados de hospitalização de Síndromes Respiratórias Agudas Graves (SRAG) para o monitoramento do impacto das medidas de distanciamento social³⁸38 Ganem F, Mendes FM, Oliveira SB, Porto VB, Araujo W, Nakaya H, Diaz-Quijano FA, Croda J. The impact of early social distancing at COVID-19 Outbreak in the largest Metropolitan Area of Brazil. medRxiv 2020; 2020.04.06.20055103.. Além desse, outro estudo brasileiro também mostrou que, no momento atual, a manutenção e o fortalecimento das atuais medidas de distanciamento social, quarentena e isolamento de casos é absolutamente necessário para evitar o colapso dos sistemas de saúde no país³⁹39 Canabarro A, Tenorio E, Martins R, Martins L, Brito S, Chaves R. Data-Driven Study of the COVID-19 Pandemic via Age-Structured Modelling and Prediction of the Health System Failure in Brazil amid Diverse Intervention Strategies. medRxiv 2020; 2020.04.03.20052498..

Outros estudos, ainda em fase de pré-publicação, descrevem achados semelhantes, defendendo que quanto mais restritivas, maior a capacidade dessas medidas reduzirem o número de indivíduos afetados e mais rapidamente alcançar o fim da epidemia⁴⁰40 Hou J, Hong J, Ji B, Dong B, Chen Y, Ward MP, Tu W, Jin Z, Hu J, Su Q, Wang W. Changing transmission dynamics of COVID-19 in China: a nationwide population-based piecewise mathematical modelling study. medRxiv 2020; 2020.03.27.20045757.^,4141 Yang Q, Yi C, Vajdi A, Cohnstaedt LW, Wu H, Guo X, Scoglio CM. Short-term forecasts and long-term mitigation evaluations for the COVID-19 epidemic in Hubei Province, China. medRxiv 2020; 2020.03.27.20045625..

Finalmente, uma revisão sistemática rápida elaborada pela Cochrane, para verificar o quão efetivas são as medidas de quarentena para evitar mortes pela COVID-19, incluiu 22 artigos de epidemias como SARS, MERS e COVID-19 publicados até 12 de março, dos quais dez tratavam da atual⁴²42 Nussbaumer-Streit B, Mayr V, Dobrescu AI, Chapman A, Persad E, Klerings I, Wagner G, Siebert U, Christof C, Zachariah C, Gartlehner G. Quarantine alone or in combination with other public health measures to control COVID-19: a rapid review. Cochrane Database Syst Rev 2020; 4:CD013574.. A síntese dos estudos incluídos, em sua maioria utilizando modelagem matemática, indica que a quarentena é uma medida efetiva para reduzir o número de casos de COVID-19, mas que para obter o controle efetivo da doença, deve ser combinada com outras medidas de controle⁴²42 Nussbaumer-Streit B, Mayr V, Dobrescu AI, Chapman A, Persad E, Klerings I, Wagner G, Siebert U, Christof C, Zachariah C, Gartlehner G. Quarantine alone or in combination with other public health measures to control COVID-19: a rapid review. Cochrane Database Syst Rev 2020; 4:CD013574..

Dessa forma, há fortes indicações de que as estratégias de controle da expansão da epidemia são efetivas quando o isolamento de casos e a quarentena dos contatos são combinados com um conjunto de medidas de distanciamento social que abranja toda a população⁴²42 Nussbaumer-Streit B, Mayr V, Dobrescu AI, Chapman A, Persad E, Klerings I, Wagner G, Siebert U, Christof C, Zachariah C, Gartlehner G. Quarantine alone or in combination with other public health measures to control COVID-19: a rapid review. Cochrane Database Syst Rev 2020; 4:CD013574.. Em geral, há poucos achados quanto à efetividade das medidas isoladas³¹31 Ferguson N, Laydon D, Nedjati Gilani G, Imai N, Ainslie K, Baguelin M, Bhatia S, Boonyasiri A, Cucunuba Perez ZU, Cuomo-Dannenburg G, Dighe A. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. Imperial College COVID-19 Response Team. United Kingdom: Imperial College COVID-19 Response Team, 2020., porém, é pouco provável que isso se comprove, uma vez que indivíduos assintomáticos, incluindo crianças e adultos, contribuem para a cadeia de transmissão da doença. Além disso, é de extrema importância que as medidas de distanciamento social sejam acompanhadas pelo fortalecimento do rastreio e isolamento de casos e contatos³⁴34 Lau H, Khosrawipour V, Kocbach P, Mikolajczyk A, Schubert J, Bania J, Khosrawipour T. The positive impact of lockdown in Wuhan on containing the COVID-19 outbreak in China. J Travel Med 2020; pii:taaa037.. O Quadro 2 sumariza as principais medidas avaliadas nos estudos incluídos neste texto e seus respectivos impactos.

Qual a situação epidemiológica atual do Brasil e quais as medidas adequadas ao controle da epidemia?

O Brasil registrou o primeiro caso da América Latina em 25 de fevereiro de 2020: um homem paulista de 61 anos, que havia retornado de uma viagem à Lombardia, na Itália. Após a confirmação laboratorial da COVID-19, o paciente, que apresentava sintomas leves da doença, recebeu os cuidados padronizados pela vigilância epidemiológica e manteve-se em isolamento domiciliar enquanto eram investigados os contatos com os familiares, no hospital onde foi atendido e no voo de retorno da Itália.

Desde então, a epidemia tem se expandido no país, e, em 16 de abril de 2020, já tinham sido confirmados 30.718 casos e 1.926 mortes, em todas as unidades federadas, com uma incidência de 14,51 por 100 mil habitantes⁴³43 Rede CoVida [Internet]. Painel Coronavírus Brasil. Salvador: Rede CoVida; 2020. [cited 2020 Apr 16]. Available from: http://www.covid19br.org.
http://www.covid19br.org... e mobilizado a comunidade acadêmica nacional, com a criação de várias redes nacionais de combate à COVID-19⁴⁴44 Silva AAM. Sobre a possibilidade de interrupção da epidemia pelo coronavírus (COVID-19) com base nas melhores evidências científicas disponíveis. Rev Bras Epidemiol 2020; 23:e200021.. Destaca-se que como o país não adotou estratégias amplas de testagem na população, possivelmente, existe grande subnotificação no número de casos e óbitos.

Ainda que a Lei nº 13.979/2020, que dispõe sobre as medidas para enfrentamento da COVID-19 no país, esteja em vigor desde 7 de fevereiro deste ano, ou seja, desde antes do início oficial da epidemia, o presidente Jair Bolsonaro tem minimizado sua importância, mantendo-se como um dos poucos dirigentes mundiais que se recusam a reconhecer a ameaça que ela constitui. São inúmeras as matérias jornalísticas divulgando suas posições públicas contrárias às medidas implementadas nos estados e municípios e o incentivo aos seus seguidores nas redes sociais ao descumprimento das recomendações de distanciamento social. Um conflito político aberto se inaugurou entre o presidente e o então Ministro da Saúde Luiz Henrique Mandetta, que vinha defendendo as medidas preconizadas pela OMS e apoiando, até recentemente, as iniciativas locais e regionais mais rigorosas de medidas de controle da COVID-19. No início deste mês de abril, após rumores de sua iminente demissão, que se concretizou em 16 de abril, Mandetta passou a recomendar a flexibilização das medidas de distanciamento social nos estados e municípios – a partir do dia 13 de abril, como será comentado mais adiante.

Nesse cenário político, no qual se soma, à crise sanitária, uma grave crise política, a implementação das medidas de controle, incluindo o distanciamento social, tem sido assegurada pelos governadores e prefeitos (e, por vezes, pelo Judiciário), principalmente nos estados mais afetados. A autonomia administrativa dos estados e municípios em áreas como saúde, educação e comércio, prevista na Constituição Federal, restringe a possibilidade de interferência direta do governo federal em decisões de governos locais. Isso tem sido objeto de discussão pelo Supremo Tribunal Federal e até o momento tem prevalecido o reconhecimento da autonomia de estados e municípios quanto à adoção de medidas de emergência que digam respeito à saúde pública.

No Quadro 3, encontram-se descritas as medidas adotadas no Brasil, em alguns dos estados onde a epidemia tem se expressado com maior gravidade, e, na Bahia, um dos primeiros a adotar as medidas de distanciamento social (A tabela completa encontra-se no material suplementar - Quadro 4). Observa-se que, em grande medida, os Estados e o Distrito Federal já colocaram em prática medidas para limitar a circulação e a aglomeração de pessoas em maior ou menor grau. Contudo, o Governo Federal, ao minimizar a importância do distanciamento social e contrapor-se, publicamente, às medidas adotadas pelos Estados e municípios, tem grande potencial para minar a adesão da população a elas.

Embora não tenham sido ainda identificados estudos para avaliar o grau de adesão da população brasileira a essas medidas, uma pesquisa Datafolha entrevistou uma amostra de 1.511 pessoas, entre 1 e 3 de abril, e constatou que 76% são favoráveis à manutenção do distanciamento social para controlar a epidemia, mesmo que isso signifique prejuízos econômicos. O apoio foi maior no Nordeste (81%) e menor no Sul (70%) (Figura 1). Entretanto, um quarto delas relataram que necessitam sair para trabalhar e realizar outras atividades.

Alguns indicadores, fornecidos pelo Google, construídos a partir de registros em celulares, sugerem que houve redução de 70% da ida a parques, de 71% do engajamento em atividades de comércio e recreação e de 64% na circulação em estações de transporte (Figura 2). Contudo, tal como evidenciado pela pesquisa Datafolha, uma parte significativa da população não tem possibilidade de deixar de trabalhar ou de fazer o trabalho em casa e, nesse aspecto, a redução da mobilidade foi de 34%.

Em que pese o apoio da população às medidas de distanciamento social, mesmo que insuficientes, o Ministério da Saúde, em 6 de abril, portanto, na gestão de Mandetta, expressou a intenção de flexibilizá-las⁴⁵45 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Boletim Epidemiológico Especial 7: doença pelo coronavírus 2019. Brasília: MS; 2020., em um momento em que a epidemia ainda se encontrava em plena expansão, não tendo atingido seu pico, nem mesmo em São Paulo, que registrou os primeiros casos em território brasileiro. O documento recomenda que as unidades federadas façam a transição para o distanciamento seletivo se o número de casos confirmados não tiver ocupado mais de 50% da capacidade instalada dos serviços de saúde existente antes da pandemia. Preconiza que os locais que apresentarem coeficiente de incidência 50% superior ao nacional devem manter as medidas de distanciamento social ampliado até que o suprimento de equipamentos (leitos, equipamentos de proteção individual, respiradores e testes laboratoriais) e equipes de saúde estejam disponíveis em quantitativo suficiente.

A decisão de flexibilizar as medidas de distanciamento social e os critérios adotados pelo Ministério da Saúde devem ser discutidos à luz das informações disponíveis na literatura científica internacional, que, ao contrário do proposto para o Brasil, têm balizado suas decisões no monitoramento da velocidade da transmissão da epidemia e, por conseguinte, da magnitude dos números de infectados, casos de doença e óbitos.

A flexibilização ou o fim das medidas de distanciamento social é uma questão delicada, pois manter o controle da pandemia até que uma vacina esteja disponível pode exigir o bloqueio das atividades cotidianas da sociedade por muitos meses, com impactos econômicos e consequentes altos custos para a vida das populações. Em contrapartida, tem-se sugerido a possibilidade de renunciar a medidas de distanciamento mais rigorosas, permitindo que algumas infecções ocorram, de preferência em grupos de baixo risco, como crianças ou adultos jovens, para que uma grande parte da população ganhe imunidade (fenômeno chamado de “imunidade de grupo”).

A principal limitação dos critérios adotados pelo Ministério da Saúde para propor a flexibilização das medidas de distanciamento social é que esses estão baseados predominantemente na capacidade dos serviços de saúde – medida por indicadores de oferta e de estrutura dos serviços. Desconsideram, dessa forma, os indicadores de vigilância e monitoramento da pandemia, em cada um dos municípios brasileiros, como, por exemplo, o número de casos suspeitos e confirmados, as hospitalizações por síndrome respiratória aguda, a mortalidade, o número de reprodução e o tempo de duplicação. Além disso, deve-se considerar que a evolução da epidemia encontra-se em momentos distintos em cada local do país. Como sugerido pela Comissão Europeia⁴⁶46 European Comission. A European roadmap to lifting coronavirus containment measures. 2020 [cited 2020 Apr 16]. Available from: https://ec.europa.eu/info/live-work-travel-eu/health/coronavirus-response/european-roadmap-lifting-coronavirus-containment-measures_en
https://ec.europa.eu/info/live-work-trav... , critérios para flexibilização das medidas de distanciamento social devem incluir i. a redução e a estabilização sustentada do número de casos e hospitalizações pela doença; ii. a capacidade suficiente de leitos, equipamentos e suprimentos no sistema de saúde; e iii. a capacidade adequada de monitoramento da epidemia, incluindo testagem para identificação e isolamento dos casos e para quarentena dos contatos, e, se possível, a aplicação de testes rápidos para acompanhar a imunidade adquirida da população.

Adicionalmente, até o momento, o Ministério da Saúde não esclareceu o que deve ser considerado na mensuração da capacidade dos serviços, embora sejam cotados os leitos, os equipamentos de proteção individual (EPI), os respiradores e os testes laboratoriais, o que parece indicar a priorização dos serviços mais especializados. Dado que o Brasil apresenta marcantes desigualdades sociais e regionais na distribuição e no acesso aos serviços de saúde, especialmente àqueles de maior complexidade, sabemos que nem todas as pessoas que necessitarem de atenção à saúde serão atendidas. Dessa forma, poderemos ver o colapso não só dos serviços hospitalares, mas de toda a rede de atenção.

A implementação do distanciamento social não pode prescindir da análise da evolução da doença, monitorada por medidas de vigilância. Só dessa forma, é possível definir o momento de iniciar o relaxamento temporário das intervenções, em janelas de tempo relativamente curtas, para o caso de ser necessária a reintrodução de medidas se ou quando o número de casos voltar a aumentar³¹31 Ferguson N, Laydon D, Nedjati Gilani G, Imai N, Ainslie K, Baguelin M, Bhatia S, Boonyasiri A, Cucunuba Perez ZU, Cuomo-Dannenburg G, Dighe A. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. Imperial College COVID-19 Response Team. United Kingdom: Imperial College COVID-19 Response Team, 2020.. Os critérios adotados por diversos países para flexibilização do distanciamento social têm priorizado o monitoramento da velocidade da transmissão da epidemia e, por consequência, o número de infectados e de casos existentes.

Uma proposta do Imperial College London é incluir, sistematicamente, nos sistemas de vigilância, dados de hospitalizações que orientem decisões de ativar e desativar o distanciamento social, ao invés de optar por intervenções de duração fixa, que podem ser adaptadas para uso regional e estadual. Visto que a pandemia não ocorre de forma sincronizada, as políticas locais podem ser mais eficientes e atingir níveis comparáveis de supressão nacionalmente, mesmo que vigorando por um período menor. As estimativas para a Grã-Bretanha apontam que estratégias nacionais de distanciamento social precisariam se manter em vigor por, pelo menos, dois terços do tempo até a disponibilização de uma vacina³¹31 Ferguson N, Laydon D, Nedjati Gilani G, Imai N, Ainslie K, Baguelin M, Bhatia S, Boonyasiri A, Cucunuba Perez ZU, Cuomo-Dannenburg G, Dighe A. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. Imperial College COVID-19 Response Team. United Kingdom: Imperial College COVID-19 Response Team, 2020..

As experiências na China e da Coreia do Sul têm mostrado que a supressão da epidemia é possível, a curto prazo, mas não se sabe se isso se mantém a longo prazo e se os custos sociais e econômicos das intervenções adotadas até agora podem ser reduzidos. A China, que, com medidas de distanciamento social associadas ao isolamento de casos, conseguiu frear a evolução da epidemia, iniciou a flexibilização dessas medidas depois de três meses de vigência. Essa flexibilização está sendo acompanhada de um monitoramento rigoroso da situação epidemiológica, de modo a permitir sua rápida reversão caso o número de casos volte a crescer. Isso, sem dúvida, ajudará a informar estratégias em outros países³¹31 Ferguson N, Laydon D, Nedjati Gilani G, Imai N, Ainslie K, Baguelin M, Bhatia S, Boonyasiri A, Cucunuba Perez ZU, Cuomo-Dannenburg G, Dighe A. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. Imperial College COVID-19 Response Team. United Kingdom: Imperial College COVID-19 Response Team, 2020..

Ainda persistem grandes incertezas em relação à efetividade das medidas, e até que ponto a população adotará, espontaneamente, comportamentos redutores de risco. Assim, não é possível estabelecer, precisamente, qual a sua duração, exceto que, provavelmente, será de vários meses. Todavia, a única certeza que se tem é de que as decisões futuras sobre o momento e a duração da flexibilização de modo seguro precisarão ser informadas por uma vigilância epidemiológica contínua e rigorosa³¹31 Ferguson N, Laydon D, Nedjati Gilani G, Imai N, Ainslie K, Baguelin M, Bhatia S, Boonyasiri A, Cucunuba Perez ZU, Cuomo-Dannenburg G, Dighe A. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. Imperial College COVID-19 Response Team. United Kingdom: Imperial College COVID-19 Response Team, 2020..

Considerações finais e recomendações

A epidemia da COVID-19 ainda está em fase ascendente em todos os estados brasileiros, e a crise política, agravada pela troca do Ministro da Saúde, coloca mais incertezas quanto às políticas que serão adotadas pelo Governo Federal. Os achados científicos apresentados na presente revisão sugerem, fortemente, que a conjugação de isolamento dos casos, quarentena de contatos e medidas amplas de distanciamento social, principalmente aquelas que reduzem em pelo menos 60% os contatos sociais, têm o potencial de diminuir a transmissão da doença. Apesar da ainda escassa literatura sobre o tema no contexto brasileiro, a experiência prévia de países asiáticos e europeus recomenda que as estratégias de distanciamento social devem ser fortalecidas e realizadas de forma intersetorial e coordenada entre as diferentes esferas governamentais e regiões para que seja alcançado o fim da epidemia o mais brevemente possível, bem como para evitar ondas de recrudescimento do contágio da doença.

Sua implementação na realidade brasileira é sem dúvida um grande desafio. As marcantes desigualdades sociais do país, com amplos contingentes em situação de pobreza e a parcela crescente de indivíduos vivendo em situação de rua, aliados ao grande número de pessoas privadas de liberdade, podem facilitar a transmissão e dificultar a implementação do distanciamento social. Além disso, a grande proporção de trabalhadores informais exige que, para assegurar a sustentabilidade e a efetividade das medidas de controle da COVID-19, sejam instituídas políticas de proteção social e apoio a populações em situação de vulnerabilidade. As políticas de renda mínima para todos e as que garantam a proteção ao trabalho daqueles que têm vínculos formais são fundamentais para garantir a sobrevivência dos indivíduos, não apenas, mas especialmente, enquanto perdurarem as restrições para o desenvolvimento das atividades econômicas.

Finalmente, é imprescindível fortalecer o sistema de vigilância nos três níveis do Sistema Único de Saúde, incluindo: o desenvolvimento de indicadores para avaliar a evolução da epidemia e a divulgação sistemática dos dados de notificação, desagregados por município e distritos sanitários; a ampliação da capacidade de testagem para identificar indivíduos infectados com formas assintomáticas, pré-sintomáticas e sintomáticas, hospitalizações e óbitos em decorrência da COVID-19; a definição precisa dos casos suspeitos e confirmados, baseada em critérios clínicos e laboratoriais; a avaliação permanente da implementação, efetividade e impacto das estratégias de controle. Só assim será possível subsidiar a tomada de decisões quanto à manutenção de medidas de distanciamento social e o momento oportuno para flexibilizá-las.

Agradecimentos

JMP é financiada pelo NIHR Global Health Research Programme. EMLA tem Bolsa de Produtividade em Pesquisa do CNPq.

Referências

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