Resumo

As atribuições dos Agentes Comunitários em Saúde (ACS) na área da saúde bucal não estão claramente especificadas na literatura. Este estudo objetivou redefinir as principais atribuições dos ACS em relação aos processos de trabalho em saúde bucal na atenção básica à saúde. Utilizou-se um modelo teórico lógico baseado em publicação oficial do Ministério da Saúde, com seis dimensões de trabalho. O modelo construído sobre as atribuições dos ACS na Odontologia foi enviado a trinta “experts” escolhidos de forma intencional para o estudo consensual através da técnica Delphi. A matriz apresentou como dimensões: cadastramento das famílias, mapeamento da área de atuação, visita domiciliar, trabalhando educação em saúde na comunidade, participação na comunidade e atuação intersetorial. O detalhamento dessas dimensões foi realizado com subdimensões e critérios mensuráveis. Depois de analisadas as dimensões pelos participantes do estudo, dois critérios foram excluídos. Quatorze experts realizaram o estudo por completo. A matriz final demonstrou a necessidade do ACS estar capacitado em diversos tópicos de saúde bucal. Este estudo fornece uma imagem-objetivo do processo de trabalho do ACS em saúde bucal e demonstra a capacidade do mesmo de realizar atividades de promoção, vigilância, prevenção e educação em saúde bucal.

Palavras-chave
Agente Comunitário de Saúde; Saúde bucal; Estratégia Saúde da Família

Introdução

No ano de 2002, foi criada a profissão de Agente Comunitário de Saúde (ACS)¹1 Vasconcelos M, Cardoso AVL, Abreu MHNG. Os desafios dos Agentes Comunitários de Saúde em relação à saúde bucal em município de pequeno porte. Arqu Odontol 2010; 45(2):98-104.^,22 Brasil. Lei nº 10.507, de 10 de julho de 2002. Cria a profissão de agente comunitário de saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União; 2002.. Em 5 de janeiro de 2018, a Lei nº 11.350/2006³3 Brasil. Lei nº 11.350, de 5 de outubro de 2006. Regulamenta o §5o do art. 198 da Constituição Federal, dispõe sobre o aproveitamento de pessoal amparado pelo parágrafo único do art. 2o da Emenda Constitucional no 51, de 14 de fevereiro de 2006, e dá outras providências. Diário Oficial da União; 2006., que regulamenta as atividades de Agente Comunitário de Saúde e Agente de Combate as Endemias (ACE) sofreu nova alteração (Lei nº 13.595)⁴4 Brasil. Lei nº 13.595, de 5 de janeiro de 2018. Altera a Lei nº 11.350, de 5 de outubro de 2006. Diário Oficial da União; 2018., dispondo sobre a reformulação das atribuições, a jornada e as condições de trabalho, o grau de formação profissional, os cursos de formação técnica e continuada e sobre a indenização de transporte dos profissionais ACS e ACE⁴4 Brasil. Lei nº 13.595, de 5 de janeiro de 2018. Altera a Lei nº 11.350, de 5 de outubro de 2006. Diário Oficial da União; 2018..

De acordo com o Guia Prático do Agente Comunitário de Saúde⁵5 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia prático do agente comunitário de saúde. Brasília: MS; 2009., as ações em saúde bucal são divididas em três eixos principais de atenção: crianças, adolescentes e adultos. O documento sobre o trabalho do Agente Comunitário de Saúde⁶6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. O trabalho do agente comunitário de saúde. Brasília: MS; 2009. detalha as ações do ACS em seis dimensões de trabalho: o cadastramento das famílias, o mapeamento da área de atuação, a visita domiciliar, trabalhando educação em saúde na comunidade, a participação na comunidade e a atuação intersetorial.

Atualmente, não existe publicação oficial do Ministério da Saúde claramente relacionada às ações do ACS em saúde bucal. O trabalho deste profissional está mais caracterizado pela aproximação com a área médica e de enfermagem, demonstrando certo distanciamento da Odontologia⁶6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. O trabalho do agente comunitário de saúde. Brasília: MS; 2009.. A interação com profissionais de outras áreas da saúde permite a análise do indivíduo como um todo e atenta ao contexto sócio-econômico-cultural no qual ele está inserido⁷7 Holanda ALF, Barbosa AAA, Brito EWG. Reflexões acerca da atuação do agente comunitário de saúde nas ações de saúde bucal. Cien Saude Colet 2009; 14(1):1507-1512..

Para tanto, é necessário que novas estratégias de aprendizagem sejam empregadas para a formação do ACS no contexto da Estratégia de Saúde da Família (ESF), para que qualifique seu processo de trabalho com educação continuada. Observa-se ainda, que o conhecimento do processo saúde/doença bucal dos ACS vinculados à ESF com Equipes de Saúde Bucal (ESB) são mais efetivos⁸8 Gouvêa GR, Silva MAV, Pereira AC, Mialhe FL, Cortellazzi KL, Guerra LM. Avaliação do conhecimento em saúde bucal de agentes comunitários de saúde vinculados à Estratégia Saúde da Família. Cien Saude Colet 2015; 20(4):1185-1197.. As dificuldades encontradas no trabalho do ACS na Odontologia demonstraram a necessidade de reavaliar quais as ações em saúde bucal o mesmo pode desenvolver nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e ESF, além de definir os critérios e indicadores para avaliação dos mesmos.

As dificuldades dos Agentes Comunitários em Saúde podem resultar do processo de qualificação desestruturado e fragmentado, e na maioria das vezes insuficiente para a atuação do mesmo na área da saúde. Na saúde bucal, de acordo com Gouvêa et al.⁸8 Gouvêa GR, Silva MAV, Pereira AC, Mialhe FL, Cortellazzi KL, Guerra LM. Avaliação do conhecimento em saúde bucal de agentes comunitários de saúde vinculados à Estratégia Saúde da Família. Cien Saude Colet 2015; 20(4):1185-1197., os ACS realizam poucas atividades de educação em saúde bucal ou as realizam de forma esporádica, justificando o fato de não terem sido capacitados para isso. O cirurgião-dentista poderia atuar como um tutor orientando essas ações.

Dessa forma, a construção de atribuições e indicadores é fundamental para avaliação da efetividade das ações, resolução de problemas de ordem geral e bucal, tomadas de decisões e respostas do pensamento populacional e/ou intelectual⁹9 Elias F, Patroclo MAA. Utilização de pesquisas: Como construir modelos teóricos para avaliação? Cien Saude Colet 2004; 10(1):215-227., desenvolvendo assim, ações de educação continuada em saúde para esses trabalhadores.

O objetivo desta pesquisa foi redefinir as atribuições dos ACS em relação aos processos de trabalho em saúde bucal nas UBS e ESF utilizando a técnica Delphi¹⁰10 Balasubramanian D. Delphi technique - A review. Int J Public Health Dent 2012; 3(2):16-25.^,1111 Ribeiro TR, Pessoa F, Noro LRA. Caminhos para avaliação da formação em Odontologia: Construção de Modelo lógico e validação de critérios. Cien Saude Colet 2015; 20(7):2277-2290. direcionada para gestores atuantes na coordenação de saúde bucal nacional, estadual e/ou municipal, pesquisadores e/ou professores universitários com pós-graduação na área de saúde bucal coletiva e cirurgiões-dentistas que atuam na rede de atenção básica na ESB.

Materiais e métodos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo, Rio Grande do Sul. Todos os participantes que concordaram em participar do estudo se responsabilizaram em responder aos questionários, mas tiveram a liberdade de desistir do estudo nas etapas seguintes.

Seleção dos participantes

A seleção dos participantes deste estudo foi realizada pela equipe coordenadora de forma intencional com indivíduos externos à entidade envolvida (Profissionais da área de Saúde Coletiva atuando na área há mais de 5 anos e “conhecidos” dos coordenadores da pesquisa). Trinta profissionais foram convidados para participar do estudo, provenientes de diferentes regiões do Brasil (Sul, Sudeste, Norte, Nordeste), número considerado suficiente para gerar informações relevantes¹²12 Romeiro C, Nogueira JAPD, Tinoco SG, Carvalho KMB. O modelo lógico como ferramenta de planejamento, implantação e avaliação do Programa de Promoção de Saúde na Estratégia de Saúde da Família do Distrito Federal. Rev Bras Ativ Física Saúde 2013; 18(1):132-142.^,1313 Okoli C, Pawlowski SD. The Delphi method as a research tool: an example, design, considerations and application. Information Management 2004; 42:15-29.. Foram convidados via e-mail através do Formulário FormSus® (http://formsus.datasus.gov.br/site/default.php)¹⁴14 FormSus®-Versão 3.0. DATASUS [Internet]. [acessado 2013 Nov 10]. Disponível em: ://formsus.datasus.gov.br/site/default.php
://formsus.datasus.gov.br/site/default.p... dez gestores atuantes na coordenação de saúde bucal nacional, estadual e/ou municipal; dez professores-pesquisadores universitários com pós-graduação na área de saúde bucal coletiva e dez cirurgiões-dentistas que atuavam na rede de atenção básica em ESB há pelo menos 5 anos.

Construção do Questionário

A técnica Delphi⁹9 Elias F, Patroclo MAA. Utilização de pesquisas: Como construir modelos teóricos para avaliação? Cien Saude Colet 2004; 10(1):215-227.

10 Balasubramanian D. Delphi technique - A review. Int J Public Health Dent 2012; 3(2):16-25.

11 Ribeiro TR, Pessoa F, Noro LRA. Caminhos para avaliação da formação em Odontologia: Construção de Modelo lógico e validação de critérios. Cien Saude Colet 2015; 20(7):2277-2290.

12 Romeiro C, Nogueira JAPD, Tinoco SG, Carvalho KMB. O modelo lógico como ferramenta de planejamento, implantação e avaliação do Programa de Promoção de Saúde na Estratégia de Saúde da Família do Distrito Federal. Rev Bras Ativ Física Saúde 2013; 18(1):132-142.^-1313 Okoli C, Pawlowski SD. The Delphi method as a research tool: an example, design, considerations and application. Information Management 2004; 42:15-29. foi utilizada como ferramenta da pesquisa, consistindo das seguintes etapas: revisão de literatura e um painel de três fases.

Um modelo teórico-lógico foi construído, constituído por uma matriz inicial dividida nas seis dimensões do processo de trabalho do ACS, teoricamente embasada em publicação oficial⁶6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. O trabalho do agente comunitário de saúde. Brasília: MS; 2009.“quadro 1 ACS”.

A equipe de coordenação, composta por três pesquisadores, elaborou um questionário com respostas individuais, quantitativas, complementadas por justificativas e informações qualitativas¹³13 Okoli C, Pawlowski SD. The Delphi method as a research tool: an example, design, considerations and application. Information Management 2004; 42:15-29..

A matriz inicial, seguida do questionário foi apresentada aos participantes. O período da coleta de dados foi entre novembro de 2013 a julho de 2014.

O questionário foi disponibilizado online através da plataforma FormSus®¹⁴14 FormSus®-Versão 3.0. DATASUS [Internet]. [acessado 2013 Nov 10]. Disponível em: ://formsus.datasus.gov.br/site/default.php
://formsus.datasus.gov.br/site/default.p... , serviço fornecido pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS) para criação de formulários online, sendo de uso público e com normas bem definidas. Através da inserção do formulário na plataforma FormSus®¹⁴14 FormSus®-Versão 3.0. DATASUS [Internet]. [acessado 2013 Nov 10]. Disponível em: ://formsus.datasus.gov.br/site/default.php
://formsus.datasus.gov.br/site/default.p... , o mesmo envia login e senha aos participantes através de e-mail. Os especialistas que acessaram a plataforma online foram orientados com relação ao preenchimento do formulário, concordaram em participar do estudo com prazo de resposta de até quinze dias. Os mesmos foram mantidos anônimos em todas as etapas do estudo.

Na totalidade do processo do estudo foram realizadas três rodadas para análise da Matriz, e formulação das sugestões após cada rodada. Os dados foram sumarizados em planilhas do Excel e o resultado final apresentado aos participantes através de e-mail.

Primeira fase: Modelo Téorico Inicial

Na primeira fase do estudo (modelo teórico inicial), os participantes responderam ao questionário, atribuindo notas de 0 a 10 para cada uma das trinta e quatro questões fechadas e seis abertas (para indicar outros aspectos que consideraria relevante para a dimensão em questão), referentes ao processo de trabalho do ACS. Para cada uma das questões foi apresentada uma Escala Visual Analógica (EVA) de 0-10. O Quadro 1 apresenta as dimensões sugeridas pela publicação “O trabalho do Agente Comunitário de Saúde, 2009”⁶6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. O trabalho do agente comunitário de saúde. Brasília: MS; 2009..

Segunda fase: Estudo de Consenso

A partir do retorno da análise das atribuições dos ACS pelos “experts”, os critérios com consenso foram mantidos e exportados para a matriz lógica final. Os comentários obtidos a partir das questões discursivas deram origem a novas perguntas formuladas pela equipe organizadora para uma segunda rodada do processo.

Terceira fase

A terceira rodada definiu o peso das dimensões e dos critérios estabelecidos. A atribuição dos pesos foi realizada segundo escala crescente de 1 a 3, com o objetivo de propor uma nova matriz para as atribuições do ACS na saúde bucal.

Análise estatística

As duas primeiras rodadas definiram os critérios como importantes e consensuais quando atingiram média ≥7 e desvio padrão <3¹⁵15 Souza LEPF, Silva LMV, Hartz ZMA. Conferência de Consenso sobre a imagem-objetivo da descentralização da atenção à saúde bucal. In: Hartz, ZMA, Silva LMV. Avaliação em Saúde dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Salvador: EDUFBA; 2000. p. 65-103.. Assim, critérios com consenso foram exportados para a matriz teórica lógica final e os critérios sem consenso foram excluídos. Os comentários nas questões discursivas deram origem a novas perguntas formuladas pela equipe organizadora em uma segunda rodada.

A terceira e última rodada definiu os pesos das dimensões e critérios, segundo a mediana. Os pesos dos critérios sofreram ponderação¹⁶16 Ashton CM, Kuykendall DH, Johnson ML, Wun CC, Wray MJ, Slater CH, Wu L, Bush GRW. A method of developing and weighting explicit process of care criteria for Quality Assessment. Med Care 1994; 32(8):755-770.. A ponderação se deu pelo valor da mediana dividido pelo total de pontuação na dimensão, o resultado multiplicado por 100 gerou o valor atribuído ao critério.

Resultados

Foram convidados 30 profissionais, dos quais 19 (63,3%) aceitaram participar do estudo. O percurso metodológico deste trabalho definiu o tempo de quinze dias para acesso à plataforma FormSus®¹⁴14 FormSus®-Versão 3.0. DATASUS [Internet]. [acessado 2013 Nov 10]. Disponível em: ://formsus.datasus.gov.br/site/default.php
://formsus.datasus.gov.br/site/default.p... e resposta ao formulário. O não acesso dos convidados neste período foi considerado como convite não aceito. Na segunda fase, 18 (94,7%) participantes responderam e na terceira houve 14 respondentes (68,4%) (Figura 1).

Primeira fase do estudo Delphi

Na primeira fase do estudo, dos trinta e quatro critérios, 32 obtiveram média ≥7 e desvio padrão<3. Os critérios 31 e 32 foram excluídos por não atingirem a média ≥7 e desvio padrão <3 os mesmos se referiam a dimensão de “atuação intersetorial”. Estes critérios abordaram a responsabilidade do ACS em identificar setores e atores fora da área de saúde, que possam contribuir no planejamento de ações em saúde bucal. A falta de concordância nestes fatores, através da análise dos comentários mostrou que os participantes julgam que essa função cabe a ESF e não somente ao ACS.

Nas questões abertas, sete sugestões ou comentários dos participantes deram origem a cinco novos critérios na segunda fase.

A devolutiva de cada fase do questionário com os resultados e comentários foi enviada para todos os participantes após cada rodada, informando resultados de média e desvio padrão, bem como justificativas de exclusão dos critérios (Quadro 2).

Segunda fase do estudo Delphi

Nesta fase, cinco questões foram criadas como resultado das questões abertas da primeira fase, conforme descrito acima, nas dimensões abordadas.

Houve consenso nos cinco critérios apresentados anteriormente. Nas questões abertas houve 10 comentários. A equipe coordenadora justificou na totalidade esses comentários por não acrescentarem abordagens no âmbito de atribuições em saúde bucal do ACS. Somente um critério foi realocado, o critério 9, pois foi considerado mais relacionado com a dimensão “Trabalhando educação em saúde na Comunidade”, tendo saído da dimensão “Participação na Comunidade”.

Terceira fase do estudo Delphi

A terceira e última fase do estudo definiu o peso das dimensões de trabalho e critérios do ACS em saúde bucal. Foi apresentada a matriz final com 32 critérios e 6 dimensões do processo de trabalho em saúde bucal do ACS, as quais podem ser observadas no Quadro 3. A ponderação dos pesos e valores atribuídos em cada dimensão estão descritos na Tabela 1.

Discussão

O fortalecimento da Atenção Básica (AB) é a principal premissa do modelo de atenção à saúde implementado no Brasil¹⁷17 Maciazeki-Gomes RC, Souza CD, Baggio L, Wachs F. O trabalho do agente comunitário de saúde na perspectiva da educação popular em saúde: possibilidades e desafios. Cien Saude Colet 2016; 21(5):1637-1646. e tem sido revisado, conforme evidenciado pela Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017¹⁸18 Brasil. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União; 2017.. Para a consolidação dos princípios e diretrizes propostos pela PNAB¹⁸18 Brasil. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União; 2017., é imprescindível o respeito à cultura do território e saberes populares das pessoas que vivenciam seu processo saúde-doença¹⁷17 Maciazeki-Gomes RC, Souza CD, Baggio L, Wachs F. O trabalho do agente comunitário de saúde na perspectiva da educação popular em saúde: possibilidades e desafios. Cien Saude Colet 2016; 21(5):1637-1646.. Neste contexto, o ACS deve ser considerado um componente essencial da equipe da ESF, pois desempenha um papel mediador entre os saberes técnicos e populares, contribuindo para a proposta de qualificação da atenção à saúde, na busca de uma atenção integral ao indivíduo, na qual a saúde bucal não pode ser dissociada.

O presente estudo desenvolveu um consenso com relação às atribuições em saúde bucal para o ACS em seis dimensões teóricas extraídas de publicação oficial do Ministério da Saúde⁶6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. O trabalho do agente comunitário de saúde. Brasília: MS; 2009.. A matriz final foi composta de 32 critérios organizados segundo as dimensões do processo de trabalho do ACS⁶6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. O trabalho do agente comunitário de saúde. Brasília: MS; 2009. e expressa opinião qualificada e consensual de um grupo de profissionais, gestores e professores/pesquisadores universitários com reconhecido conhecimento sobre Saúde da Família e Saúde Bucal Coletiva.

A discussão e definição de um consenso sobre as atribuições do ACS em relação Saúde Bucal permite atuarem com mais confiança na abordagem dos assuntos relacionados a odontologia. O ACS possui um papel único em uma equipe de saúde da família, pois convive com a realidade do bairro onde trabalha e mora, conhece os costumes da população e promove uma aproximação entre a comunidade e os profissionais da saúde, facilitando o desenvolvimento de ações em benéfico da melhoria da qualidade de vida dos usuários, conforme reforçam Pereira e Limongi¹⁹19 Pereira HS, Limongi JE. Agentes Comunitários de Saúde: Atribuições e Desafios. Hygeia 2011; 7(12):83-89..

Esse estudo de consenso apresenta-se com um caráter de ineditismo, considerando que há poucos estudos atuais sobre o assunto. A atuação do ACS precisa obedecer a critérios da PNAB¹⁸18 Brasil. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União; 2017. contribuindo para o trabalho interdisciplinar da ESF. Reconhece-se, nessa dinâmica, a importância do agente comunitário de saúde ser um trabalhador que faz parte da equipe de saúde da comunidade onde vive, o que permite a ele uma forte relação entre o seu trabalho e a sua vida social²⁰20 Nascimento CMB. Precarização do trabalho do Agente Comunitário de Saúde: um estudo em municípios da região metropolitana do Recife [Internet]. 2005 [acessado 2010 Jul 8]. Disponível em www.cpcam.fiocruz.br
www.cpcam.fiocruz.br... . No entanto, o mesmo deve constantemente obter habilidades e capacidades para o aperfeiçoamento da prática profissional e promover melhorias das condições de saúde da população no âmbito das necessidades básicas¹⁸18 Brasil. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União; 2017., sendo a saúde bucal um aspecto de enorme relevância.

Os critérios que se referiam à dimensão de “atuação intersetorial” foram excluídos após a análise dos especialistas, por apresentarem média inferior à 7. Esses critérios abordam a responsabilidade do ACS em identificar setores e atores fora da área de saúde, que possam contribuir no planejamento de ações em saúde bucal.

A justificativa para a exclusão reside no fato de que a própria produção oficial do Ministério da Saúde sobre o assunto estabelece que isso é competência da ESF como um todo, e não de uma categoria profissional específica²¹21 Brasil. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União; 1990.. Deve-se considerar que o ACS é um integrante da equipe com pouca qualificação, sendo de extrema relevância a capacitação desses profissionais para atuar nas áreas de competência²²22 Costa SM, Araújo FF, Martins LV, Nobre LLR, Araújo FM, Rodrigues CAQ. Agente Comunitário de Saúde: elemento nuclear das ações em saúde. Cien Saude Colet 2013; 18(7):2147-2156.. Impor competências de elevada complexidade, como as ações intersetoriais podem dificultar a atuação do ACS no foco em ações que sejam efetivas a comunidade.

Conforme a PNAB pela Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017¹⁸18 Brasil. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União; 2017., a Atenção Básica e a Vigilância em Saúde devem se unir para uma adequada identificação de problemas de saúde nos territórios e o planejamento de estratégias, sendo as atividades dos ACS e dos Agentes de Combate às Endemias, integradas. Na política foram divididas as atribuições comuns aos dois agentes e as específicas dos ACS, tendo como diferencial que os mesmos só realizarão a execução dos procedimentos que requeiram a capacidade técnica específica, se detiverem a respectiva formação, respeitada a autorização legal²³23 Brasil. Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, 1990.. A capacitação dos ACS é um objetivo já previsto no Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS)²⁴24 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria Executiva Programa agentes comunitários de saúde (PACS). Brasília: MS; 2001., proposto pelo Ministério da Saúde, proporcionando ao ACS oferecer cuidados à população, com grau de resolubilidade compatível com sua a função, contribuindo para a extensão da atenção à saúde na comunidade adscrita.

A pequena parcela de especialistas que participaram até a etapa final do estudo poderia ser uma limitação do estudo, uma vez que ocorreu uma desistência de aproximadamente 37%. No entanto, de acordo com a técnica Delphi, o número de participantes foi suficiente para produzir um estudo de consenso¹⁰10 Balasubramanian D. Delphi technique - A review. Int J Public Health Dent 2012; 3(2):16-25.^,1313 Okoli C, Pawlowski SD. The Delphi method as a research tool: an example, design, considerations and application. Information Management 2004; 42:15-29.. O número ideal de participantes para a realização do consenso Delphi é variável. Enquanto Okoli e Pawlowski¹³13 Okoli C, Pawlowski SD. The Delphi method as a research tool: an example, design, considerations and application. Information Management 2004; 42:15-29. sugerem que entre 10 e 18 “experts” são suficientes para o desenvolvimento do método, Valdés e Marín²⁵25 Valdés MG, Marín MS. Empleo del método Delphi en investigaciones sobre salud publicadas en revistas científicas cubanas. Rev Cubana Información Ciencias Salud 2013; 24(2):133-144. sugerem um mínimo de 7 “experts”, observando que o erro de consenso é diminuído notavelmente a cada especialista adicionado. Todavia, estudos recomendam a prudência de convidar mais membros do que os que estão previstos para o painel de “experts”, pois usualmente ocorrem desistências¹⁰10 Balasubramanian D. Delphi technique - A review. Int J Public Health Dent 2012; 3(2):16-25.^,1313 Okoli C, Pawlowski SD. The Delphi method as a research tool: an example, design, considerations and application. Information Management 2004; 42:15-29.^,2525 Valdés MG, Marín MS. Empleo del método Delphi en investigaciones sobre salud publicadas en revistas científicas cubanas. Rev Cubana Información Ciencias Salud 2013; 24(2):133-144.. Bloor et al.²⁶26 Bloor M, Sampson H, Baker S, Dahlgren K. Useful but no Oracle: Reflections on the use of a Delphi Group in a multi-methods policy research study. Quali Res 2014; 15(1):57-70. afirmaram que num grupo Delphi, mais importante do que o tamanho da amostra é o equilíbrio das participações representado pela gama de pontos de vista e conhecimentos. Ainda, não foi possível identificar os autores das respostas nesta pesquisa, embora seja um dado interessante, o FormSus®¹⁴14 FormSus®-Versão 3.0. DATASUS [Internet]. [acessado 2013 Nov 10]. Disponível em: ://formsus.datasus.gov.br/site/default.php
://formsus.datasus.gov.br/site/default.p... não permitia identificar o usuário, de forma a preservar o respondente, considerando que o estudo é de caráter sigiloso e confidencial.

Não foram propostas novas abordagens para as atribuições dos ACS na segunda fase do estudo. A questão das PICs no SUS²⁷27 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS-PNPIC-SUS. Brasília: MS; 2006., na dimensão de “participação na comunidade”, mostrou-se controversa, já que depende de capacitação específica e inserção do programa na ESF dos municípios, não sendo um critério de atuação do ACS de forma geral²²22 Costa SM, Araújo FF, Martins LV, Nobre LLR, Araújo FM, Rodrigues CAQ. Agente Comunitário de Saúde: elemento nuclear das ações em saúde. Cien Saude Colet 2013; 18(7):2147-2156.. O critério declara que o ACS deve “conhecer na comunidade as condições de vida, hábitos e providências para resolver os problemas, bem o que faz para evitar enfermidades em saúde bucal”, este item foi realocado da dimensão “participação da comunidade” para a dimensão “trabalhando educação na saúde da comunidade”. Durante atividades de educação, o ACS deveria interagir com a comunidade na busca por estes dados, de acordo com os princípios da Política de Educação Permanente em Saúde (PNEPS)²⁸28 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Gabinete do Ministro. Portaria nº 2.761, de 19 de novembro de 2013. Política Nacional de Educação Popular em Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (PNEPS-SUS). Diário Oficial da União; 2013..

A matriz final deste estudo demonstra a capacidade do ACS de realizar atividades em saúde bucal. O levantamento de dados no cadastramento deve contribuir para o planejamento de ações em conjunto com a ESB. Desta forma, a utilização de indicadores de agravos em saúde bucal neste estudo mostra-se importante. Inquéritos populacionais podem subsidiar esta ação, bem como indicadores existentes em saúde bucal no Contrato Organizativo de Ação Pública em Saúde²⁹29 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei no 8.080 de 19 de setembro de 1990. Diário Oficial da União; 2011.. Ainda, nesta dimensão de trabalho, a matriz final demonstra a necessidade do ACS estar capacitado em diversos tópicos de saúde bucal, tais como: relação com doenças sistêmicas, câncer de boca e outros fatores de risco com o objetivo de detectar situações que exigem promoção, vigilância e recuperação em saúde bucal. Esta necessidade vem ao encontro de resultados de outros estudos⁷7 Holanda ALF, Barbosa AAA, Brito EWG. Reflexões acerca da atuação do agente comunitário de saúde nas ações de saúde bucal. Cien Saude Colet 2009; 14(1):1507-1512.^,3030 Frazão P, Marques D. Influência de Agentes Comunitários de Saúde na percepção de mulheres e mães sobre conhecimentos de saúde bucal. Rev Saúde Pública 2009; 43(3):463-471.^,3131 Navarro MFL, Modena KCS, Bresciani E. Social disparity and oral health. Brazil Oral Res 2012; 26(1):17-24..

Visitas domiciliares devem identificar novas situações ou grupos de risco e práticas de autocuidado dos pacientes. Este estudo demonstrou que o ACS pode realizar atividades de educação em saúde bucal, desde que seja orientado e não sobreponha ações da equipe auxiliar de saúde bucal. Ainda, procedimentos preventivos também poderiam ser realizados pelo ACS, tanto de forma individual quanto coletiva, ao encontro do preconizado pela PNAB¹⁸18 Brasil. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União; 2017.^,3232 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Resolução nº 333, de 4 de novembro de 2003. Aprova as diretrizes para criação, reformulação, estruturação e funcionamento dos Conselhos de Saúde. Diário Oficial da União; 2003..

Em atividades educativas realizadas pelo ACS, julga-se importante que as mesmas sigam metodologias pré-definidas. O Programa Saúde na Escola (PSE)³³33 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde na Escola. Brasília: MS; 2009. e o Caderno de Atenção Básica, nº. 17¹⁵15 Souza LEPF, Silva LMV, Hartz ZMA. Conferência de Consenso sobre a imagem-objetivo da descentralização da atenção à saúde bucal. In: Hartz, ZMA, Silva LMV. Avaliação em Saúde dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Salvador: EDUFBA; 2000. p. 65-103., salientam o apoio que o ACS deve prestar em atividades educativas nas escolas, bem como auxiliar no desenvolvimento de ambientes saudáveis, fiscalizando a oferta de alimentos saudáveis e o possível uso de tabaco, álcool e drogas em ambiente escolar.

A participação do ACS na comunidade deve ocorrer através da detecção de dificuldades e estratégias da comunidade para o enfrentamento de problemas em saúde bucal, enfatizando as medidas de solução de problemas, orientação no uso do serviço de saúde bucal da UBS e na promoção e prevenção em saúde bucal conforme critérios de risco³⁴34 Moretti AC, Teixeira FF, Sus FMB, Lawder JAC, Lima LSM, Bueno RE, Moysés SJ. Intersetorialidade nas ações de promoção de saúde realizadas pelas equipes de saúde bucal de Curitiba (PR). Cien Saude Colet 2010; 15(1):1827-1834.^,3535 Scherer MDA, Pires DEP, Jean R. A construção da interdisciplinaridade no trabalho da Equipe de Saúde da Família. Cien Saude Colet 2013; 18(11):3203-3212.. Em estudo sobre as percepções dos ACS, estes afirmam que seu objeto de trabalho é a comunidade e seus problemas de saúde. No entanto, a oferta regular de cursos e treinamento para uma formação específica nas áreas em que deveriam atuar é muito irregular, por isso muitos consideram a experiência adquirida com o tempo importante para a realização do trabalho³⁶36 Filgueiras AS, Silva ALA. Agente Comunitário de Saúde: um novo ator no cenário da saúde do Brasil. Physis 2011; 21(3):899-915.. Conforme Navarro et al.³¹31 Navarro MFL, Modena KCS, Bresciani E. Social disparity and oral health. Brazil Oral Res 2012; 26(1):17-24., a implementação de programas de saúde bucal pode estar relacionada com a melhoria da saúde bucal da população. Nesse sentido, a definição das competências do ACS na área da saúde bucal, bem como a qualificação do mesmo através de ações de educação continuada, contribuirá para que esses programas alcancem o objetivo de melhoria da saúde bucal da população³⁷37 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. SB Brasil 2010: Pesquisa Nacional de Saúde Bucal: resultados principais. Brasília: MS, 2012..

Neste estudo, as atribuições em saúde bucal no processo de trabalho do ACS foram construídas mediante publicações oficiais e como consenso de um grupo de especialistas na área pela técnica Delphi, mediante três rodadas. A definição de critérios é uma das formas de definir indicadores de desempenho do processo de trabalho do ACS. Ainda, podem servir como base para políticas de educação permanente na atenção básica. Apesar disso, os ACS possuem outras atribuições e planejamentos, além da saúde bucal no seu processo de trabalho. A aplicação deste estudo na prática exige validação dos seus critérios, assim como novas pesquisas com essa metodologia devam ser realizadas.

Cabe ressaltar que, muitas vezes, os ACS são submetidos a precárias condições de trabalho, reveladas pela baixa remuneração, falta de formação técnica adequada e desvio de suas funções³⁸38 Carneiro CCG, Martins MIC. Novos modelos de gestão do trabalho no setor público de saúde e o trabalho do Agente Comunitário de Saúde. Rev Trabalho Educ Saúde 2015; 13(1):45-46.. Estas situações são reflexo de os municípios ainda encontrarem dificuldades para implementar os seus pressupostos, devido à falta de recursos para seu pleno financiamento e indicadores para o processo de trabalho. Novas abordagens e construção de estratégias assistenciais vêm assumir uma relevância ainda maior na implementação do SUS.

Encaminha-se à reflexão sobre a importância do cuidado e planejamento metodológico de pesquisas avaliativas em saúde de forma geral, inclusive no campo dos ACS. Dificuldades são encontradas quanto à disponibilidade na literatura científica de orientação teórica para construção metodológica de estudos avaliativos em saúde que não se restrinjam aos programas e serviços. Estudos futuros precisam incluir a perspectiva do próprio ACS e refinamento das dimensões e critérios, e também das etapas adicionais necessárias para o desenvolvimento de um instrumento de avaliação das ações em saúde bucal sob a responsabilidade dos ACS.

Conclusão

O estudo permitiu a construção de uma matriz consenso das capacidades de atuação dos ACS em saúde bucal nas UBS e ESF com objetivo de agilizar a ação da ESB na qualificação da atenção a saúde bucal da comunidade.

O instrumento final proposto neste estudo, legitimado pelos diversos atores que compuseram as etapas de construção e validação, representa uma alternativa diferenciada da formação dos ACS, permitindo maior aproximação entre métodos avaliativos da formação em Saúde e realidade da efetivação do processo.

Referências

Datas de Publicação

Histórico