Resumo

A visita domiciliar na atenção à saúde mental constitui tecnologia de abordagem ao sujeito em sofrimento psíquico e à sua família. Pretende-se analisar os saberes e as práticas dos profissionais relacionadas à visita domiciliar, tomando como referencial analítico as dimensões da Reforma Psiquiátrica: teórico-conceitual, tecnoassistencial, jurídico-política e sociocultural. Trata-se de um estudo de caso com abordagem qualitativa, realizado num Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) de Fortaleza, Ceará, Brasil. Realizaram-se entrevistas semiestruturadas com profissionais, além de observação livre, analisadas com base na hermenêutica crítica. Os resultados apontam o reconhecimento do território como espaço social da experiência-sofrimento e de produção do cuidado. A visita domiciliar induz a reorganização do processo de trabalho e o desenvolvimento de estratégias de desinstitucionalização, que potencializam a construção de autonomia e de poder contratual do usuário. Contudo, enfrenta desafios relacionados ao serviço, como equipe mínima e ausência de veículo. Além destes, o risco de violência no território e dificuldades no agir para a mudança cultural nos modos de lidar com a loucura. A visita domiciliar é imprescindível no CAPS, como estratégia de ruptura com o aparato manicomial.

Palavras-chave
Saúde Mental; Visita Domiciliar; Centros de Atenção Psicossocial

Introdução

A implementação do modelo de atenção psicossocial de base territorial, decorrente das reivindicações do Movimento Brasileiro de Reforma Psiquiátrica, configura inovação na produção do cuidado à pessoa com sofrimento psíquico, dada à proposta de ruptura ético-política, estética e técnica com a lógica tradicional de tratamento, centrada no uso do aparato manicomial como paradigma dominante¹1 Bosi MLM, Carvalho LB, Ximenes VM, Melo AKS, Godoy MGC. Inovação em saúde mental sob a ótica de usuários de um movimento comunitário no nordeste do Brasil. Cien Saude Colet 2012; 17(3):643-651.. Tal lógica, reduzia o sujeito a uma categoria nosológica, desconsiderando as demais dimensões da existência humana – política, econômica, psicossocial, cultural, espiritual, entre outras.

Destarte, no modelo de atenção psicossocial a produção do cuidado baseia-se em intervenções terapêuticas no território, considerando a ampliação do conceito de saúde, a construção histórica do sujeito e das práticas de cuidado integral e humanizado. Reconhece-se, portanto, a complexidade do processo saúde-doença e o território como cenário de práticas de saúde²2 Nunes JMS, Guimarães JMX, Sampaio JJC. A produção do cuidado em saúde mental: avanços e desafios à implantação do modelo de atenção psicossocial territorial. Physis 2016; 26(4):1213-1232.. Desse modo, inaugura-se o compromisso com a produção de saberes e de intervenções políticas, socioculturais e jurídicas em relação ao sujeito em sofrimento psíquico e à loucura³3 Oliveira EC, Medeiros AT, Trajano FMP, Chaves Neto G, Almeida SA, Almeida LR. O cuidado em saúde mental no território: concepções de profissionais da atenção básica. Esc Anna Nery 2017; 21(3):e20160040.^,44 Guimarães JMX, Sampaio JJC. Inovação na gestão em saúde mental: incorporação de tecnologias e (re)invenção nos centros de atenção psicossocial. Fortaleza: EdUECE; 2016..

A produção de cuidado nos espaços comunitários, requer ações capazes de atender à multidimensionalidade das pessoas e à complexidade dos processos de cuidar. Torna-se necessário o desenvolvimento de estratégias e tecnologias inovadoras de intervenção que potencializem a articulação dos serviços de saúde mental com os distintos equipamentos sociais e de saúde existentes no território, com vistas a ampliar os espaços de circulação das pessoas com sofrimento psíquico, permitindo sua participação na dinâmica social⁴4 Guimarães JMX, Sampaio JJC. Inovação na gestão em saúde mental: incorporação de tecnologias e (re)invenção nos centros de atenção psicossocial. Fortaleza: EdUECE; 2016.^,55 Ferreira TPS, Sampaio J, Souza ACN, Oliveira DL, Gomes LB. Produção do cuidado em Saúde Mental: desafios para além dos muros institucionais. Interface (Botucatu) 2017; 21(61):373-384..

A concretização desse modelo de atenção é viabilizada por meio da construção da rede de cuidados em saúde mental, com articulação intersetorial. Para tanto, o Ministério da Saúde tem induzido a implantação da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), na qual os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) são dispositivos estratégicos na reorientação das práticas e na desinstitucionalização do cuidado em saúde mental⁵5 Ferreira TPS, Sampaio J, Souza ACN, Oliveira DL, Gomes LB. Produção do cuidado em Saúde Mental: desafios para além dos muros institucionais. Interface (Botucatu) 2017; 21(61):373-384..

Com efeito, seu caráter estratégico lhes confere posição central na articulação dos pontos de atenção da RAPS, sobretudo com a atenção básica por meio do apoio matricial e compartilhamento de ações no território com equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF); na integração com outros setores envolvidos na produção de saúde; no direcionamento de políticas e programas de saúde mental; na execução de intervenções terapêuticas comprometidas com o desenvolvimento da contratualidade social do usuário; e, na reflexão acerca dos modelos de atenção e da clínica na saúde mental²2 Nunes JMS, Guimarães JMX, Sampaio JJC. A produção do cuidado em saúde mental: avanços e desafios à implantação do modelo de atenção psicossocial territorial. Physis 2016; 26(4):1213-1232.^,44 Guimarães JMX, Sampaio JJC. Inovação na gestão em saúde mental: incorporação de tecnologias e (re)invenção nos centros de atenção psicossocial. Fortaleza: EdUECE; 2016..

Os CAPS ao implementarem o cuidado territorializado devem transcender seus muros institucionais⁵5 Ferreira TPS, Sampaio J, Souza ACN, Oliveira DL, Gomes LB. Produção do cuidado em Saúde Mental: desafios para além dos muros institucionais. Interface (Botucatu) 2017; 21(61):373-384., bem como a compreensão de território como abrangência geográfica, incorporando a noção de território vivo, que se constitui como processo e produto das relações sociais, que se realiza enquanto uma instância social⁶6 Santos M. O retorno do Território. In: Santos M, Souza MAA, Silveira ML, organizadores. Território: Globalização e Fragmentação. 4ª ed. São Paulo: Hucitec, Anpur; 1998b. p. 15-20., lugar de experiências e subjetivações. Nesse cenário, a visita domiciliar (VD) apresenta-se como tecnologia capaz de promover a articulação da equipe com o usuário, a família e o território. Configura, portanto, tecnologia de intervenção que induz a interação entre sujeitos, favorecendo o reconhecimento da realidade de vida da população, além de potencializar a construção de vínculos e a compreensão da estrutura e dinâmica familiar⁷7 Albuquerque ABB, Bosi MLM. Visita domiciliar no âmbito da Estratégia Saúde da Família: percepções de usuários no Município de Fortaleza, Ceará, Brasil. Cad Saude Publica 2009; 25(5):1103-1112..

Assim, cabe problematizar o papel e o alcance da VD na reorientação do modelo de atenção, sobretudo na materialização de ações desinstitucionalizantes ante o reconhecimento dos desafios que se interpõem à efetivação da atenção psicossocial largamente explorados na literatura²2 Nunes JMS, Guimarães JMX, Sampaio JJC. A produção do cuidado em saúde mental: avanços e desafios à implantação do modelo de atenção psicossocial territorial. Physis 2016; 26(4):1213-1232.^,44 Guimarães JMX, Sampaio JJC. Inovação na gestão em saúde mental: incorporação de tecnologias e (re)invenção nos centros de atenção psicossocial. Fortaleza: EdUECE; 2016.^,88 Paes LG, Schimith MD, Barbosa TM, Righi LB. Rede de atenção em saúde mental na perspectiva dos coordenadores de serviços de saúde. Trabalho Educ Saúde 2013; 11(2):395-409., a exemplo do risco de reprodução de práticas asilares, a precarização do trabalho, a insuficiência da infraestrutura e de recursos materiais e ausência de educação permanente, entre outras.

Diante do exposto, o objetivo do estudo foi analisar os saberes e as práticas desenvolvidas pela equipe do CAPS no âmbito da VD, com base nas dimensões da Reforma Psiquiátrica (RP).

Referencial teórico-metodológico

Estudo orientado pela tradição qualitativa de pesquisa social em saúde, com desenho geral de estudo de caso único⁹9 Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. 5ª ed. Porto Alegre: Bookman; 2015. e aporte teórico nas dimensões da RP, demarcadas por Amarante¹⁰10 Amarante P. Saúde mental e atenção Psicossocial. 4ª ed. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2015., quais sejam: teórico-conceitual, técnico-assistencial, jurídico-política e sociocultural. Essas ofertam subsídios à construção de novas práticas de atenção à saúde mental, além do potencial de balizar reflexões críticas acerca dos modos de organização do trabalho e de produção do cuidado na atenção psicossocial.

A dimensão teórico-conceitual comporta a ressignificação dos conceitos subjacentes ao saber/fazer da Psiquiatria. Para tanto, requer uma atitude epistêmica implicada com outras formas de produção de conhecimento, pautada na possibilidade de novos contatos empíricos com o fenômeno – a experiência vivida pelos sujeitos. A técnico-assistencial diz respeito ao modelo de atenção, à organização da rede de atenção à saúde e às intervenções propostas como resposta às demandas de saúde mental da população. A jurídico-política põe em relevo o debate sobre a cidadania e os direitos civis, sociais e humanos. Porquanto, propõe a revisão do arcabouço legislativo e a criação de normas legais específicas que assegurem o exercício da cidadania. Por último, a sociocultural é apontada como estratégica na reconfiguração da relação da sociedade com a loucura, mediada pela produção de novas formas de sociabilidade, o que requer escuta, respeito, diálogo e compromisso ético-político com a construção de espaços de convivência com a diferença, considerando-se a autonomia dos sujeitos.

Consoante a abordagem qualitativa, adotou-se uma postura crítico-reflexiva. Desse modo, buscou-se observar o fenômeno na sua singularidade, com ele interagir e analisar as interpretações dos sujeitos sobre sua realidade no âmbito da visita domiciliar. Para tanto, empreendeu-se o esforço interpretativo voltado à articulação da dimensão intersubjetiva à materialidade a que se vincula no âmbito das práticas de saúde mental.

O cenário do estudo foi um CAPS, modalidade geral, de Fortaleza-CE, cujos critérios de seleção foram: estar entre os três primeiros CAPS inaugurados, contar com servidores públicos efetivos na composição da equipe de visita domiciliar e receber alunos no internato de Enfermagem em Saúde Mental da Universidade a qual os autores se vinculam.

A amostra qualitativa da pesquisa foi composta por informantes-chave, representados por quatro profissionais do CAPS, sendo duas enfermeiras e duas assistentes sociais. Para tanto, considerou-se o acúmulo subjetivo das participantes ante a experiência de realização da visita domiciliar.

A apreensão dos dados se deu por meio de entrevistas semiestruturadas em espaço privativo, previamente agendadas, audiogravadas e transcritas na íntegra, além de observação livre, esta autorizada pela equipe e pela instituição. Foram observadas nove VD, em média três por semana que, juntamente com a inserção no CAPS, somaram 40 horas de observação, em dias e horários distintos.

A análise do material empírico foi realizada com base nos pressupostos da hermenêutica crítica¹¹11 Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 14ª ed. São Paulo: Hucitec; 2014.^,1212 Gadamer H-G. Verdade e Método. Petrópolis: Vozes; 1997., entendida como arte da compreensão de textos e, sobretudo, da comunicação humana, incluindo-se os sentidos ocultos e as contradições que emergem dos sujeitos e seus contextos. Sempre mediada pela linguagem, como modo de participar do mundo vivido, possibilita a composição de um sentido diferente, original. Porquanto, o sentindo de um texto não se esgota no dito pelo informante, uma vez que o entendimento alcançado é sempre incompleto, constituindo-se um processo infinito, em que sempre surgem novas fontes de compreensão¹¹11 Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 14ª ed. São Paulo: Hucitec; 2014.. Nestes termos, a organização do corpus de informações, procedentes da transcrição das entrevistas e das observações, permitiu a estruturação das categorias temáticas que subsidiou o desenvolvimento da rede interpretativa (Figura 1).

Em observância aos preceitos éticos da pesquisa envolvendo seres humanos, o estudo foi submetido à apreciação do Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará.

Resultados e discussão

O território como espaço de produção do cuidado na atenção psicossocial

A compreensão do território como espaço para intervenções psicossociais permeia o plano discursivo dos trabalhadores do CAPS, que realizam a VD, sob múltiplas perspectivas, aqui analisadas com enfoque nas dimensões da RP.

Na dimensão epistemológica, cuja essência é a reconstrução dos saberes subjacentes às práticas de saúde mental, defende-se o argumento de que na atenção psicossocial o espaço privilegiado de cuidado se desloca do hospital psiquiátrico para o território, entendido para além de sua dimensão física, considerando a dinâmica política e social:

O território é a área de abrangência. [...] a área que a gente convive (E1).

[...] não só a delimitação de área geográfica, mas também onde o próprio usuário tem direito de ser atendido. [...] A gente tem que trabalhar exatamente a questão das potencialidades que existe no território (E4).

Demarcado geograficamente, o território constitui responsabilidade sanitária da equipe, uma vez que é de sua competência a articulação de políticas e serviços, bem como a atenção à saúde da população, ao se determinar a área de abrangência do CAPS²2 Nunes JMS, Guimarães JMX, Sampaio JJC. A produção do cuidado em saúde mental: avanços e desafios à implantação do modelo de atenção psicossocial territorial. Physis 2016; 26(4):1213-1232.^,44 Guimarães JMX, Sampaio JJC. Inovação na gestão em saúde mental: incorporação de tecnologias e (re)invenção nos centros de atenção psicossocial. Fortaleza: EdUECE; 2016.. Assim, é seu papel estimular a convivência nos distintos espaços, com vistas a materializar a reinserção social e novos modos de cidadania. Mostra-se relevante à compreensão do território como espaço de produção de cuidado, o que implica reconstituir as bases teóricas e práticas no desenvolvimento dos projetos terapêuticos e na reorientação do modelo de atenção à saúde mental¹1 Bosi MLM, Carvalho LB, Ximenes VM, Melo AKS, Godoy MGC. Inovação em saúde mental sob a ótica de usuários de um movimento comunitário no nordeste do Brasil. Cien Saude Colet 2012; 17(3):643-651.^,1313 Barros S, Oliveira MAF, Silva ALA. Práticas inovadoras para o cuidado em saúde. Rev Esc Enferm USP 2007; 41(esp.):815-819.. Desse modo, quando a equipe conhece os recursos existentes no território tem maior possibilidade de utilizá-los nas práticas de cuidado, subvertendo a lógica da exclusão, ao desenvolver propostas desinstitucionalizantes.

A demarcação do limite espacial de atuação do CAPS denota a divisão político-administrativa e jurídica incorporada pelo sistema de saúde, em que o conceito de território pode ficar reduzido a uma unidade geográfica, o que implica a necessidade de ampliação dessa compreensão para dentro do campo da Saúde Coletiva¹⁴14 Santos MRP, Nunes MO. Território e saúde mental: um estudo sobre a experiência de usuários de um Centro de Atenção Psicossocial, Salvador, Bahia, Brasil. Interface (Botucatu) 2011; 15(38):715-726. e, particularmente, da Saúde Mental. Isto aponta a necessidade de se reconhecer o território como espaço de circulação de pessoas, de convivência social.

Apesar da aparente centralidade na compreensão da dimensão político-administrativa e operacional do território na sua extensão geográfica, os profissionais sinalizam o entendimento de que este é o espaço onde ocorre a interação dos usuários com o CAPS:

Quando o usuário conhece esse território, eu entendo que fica mais fácil para ele. Como aqui no CAPS, eu entendo que é importante ter a assistência que ele (o usuário) precisa, no próprio território (E1).

Dessa maneira, ao se ampliar o acesso dos usuários a bens e serviços no próprio território, há que se considerarem as singularidades da dinâmica social da população, expressa em problemas, conflitos e necessidades que podem configurar demanda nos serviços de saúde e de proteção social. Ademais, cada território comporta um perfil demográfico, epidemiológico, administrativo, tecnológico, político, social e cultural, que o caracteriza como um território em permanente construção, um espaço vivo em constante processo de mudança⁶6 Santos M. O retorno do Território. In: Santos M, Souza MAA, Silveira ML, organizadores. Território: Globalização e Fragmentação. 4ª ed. São Paulo: Hucitec, Anpur; 1998b. p. 15-20.. Por conseguinte, a concepção de território se desloca da ênfase no político-administrativo para o sociocultural, isto é, das fronteiras entre os povos aos limites do corpo e do afeto entre as pessoas¹⁵15 Pessoa VM, Rigotto RM, Carneiro FF, Teixeira ACA. Sentidos e métodos de territorialização na atenção primária à saúde. Cien Saude Colet 2013; 18(8):2253-2262..

Com efeito, a clínica nos CAPS se configura como um modo de cuidar que resulta da relação do serviço com a cidade e com a experiência do usuário, numa articulação complexa que incorpora as noções de redes de produção de saúde e de território em sua dimensão política, sociocultural e afetiva.

No concernente à dimensão tecnoassistencial, o território emerge nas falas dos profissionais articulado ao acesso, à organização da rede de atenção à saúde e ao planejamento das práticas de cuidado:

Acredito que tem facilidade de acesso. Tudo que o usuário precisa está no território (E-2).

Ele pode acessar todas as instituições da rede, [...] desde a atenção básica até a atenção especializada (E-4).

Evidencia-se, assim, o reconhecimento do território como espaço de desenvolvimento de novas interações e de práticas de cuidado em rede, no qual o usuário tem garantia de acesso aos serviços de saúde. Nesse sentido, vislumbra-se o cumprimento da legislação, segundo a qual as pessoas em sofrimento psíquico, devem ter acesso ao tratamento consentâneo às suas necessidades, preferencialmente em serviços comunitários de saúde mental¹⁶16 Brasil. Lei 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Diário Oficial da União 2001; 9 de abril..

Entende-se que o acesso está relacionado à disponibilidade de serviços, acessibilidade, organização dos serviços, acolhimento, necessidades e aceitação da população em busca da resolubilidade da atenção em todos os níveis de complexidade do sistema de saúde. Todos estes aspectos expressam a dimensão político-social do acesso que devem permear a formulação e a execução das políticas de saúde¹⁷17 Assis MMA, Jesus WLA. Acesso aos serviços de saúde: abordagens, conceitos, políticas e modelo de análise. Cien Saude Colet 2012; 17(11):2865-2875., incluindo-se aqui a implantação da RAPS.

A organização da RAPS concretiza a articulação e integração dos serviços no território. Em seu escopo, cabe ao CAPS construir projetos terapêuticos, orientados à construção da integralidade do cuidado, de modo articulado com a ESF e demais equipamentos sociais, conforme necessidade do usuário. Contudo, estudo realizado com usuários aponta dificuldades de acesso, decorrentes de aspectos estruturais e organizativos dos CAPS, além de baixa capacidade de articulação intersetorial¹⁸18 Oliveira RF, Andrade LOM, Goya N. Acesso e integralidade: a compreensão dos usuários de uma rede de saúde mental. Cien Saude Colet 2012; 17(11):3069-3078.. Os gestores e profissionais, por sua vez, apontam dificuldades na organização da RAPS, expressos na desarticulação entre distintos serviços e na incapacidade de acolher todos os usuários, gerando fila de espera e demanda reprimida⁴4 Guimarães JMX, Sampaio JJC. Inovação na gestão em saúde mental: incorporação de tecnologias e (re)invenção nos centros de atenção psicossocial. Fortaleza: EdUECE; 2016.^,88 Paes LG, Schimith MD, Barbosa TM, Righi LB. Rede de atenção em saúde mental na perspectiva dos coordenadores de serviços de saúde. Trabalho Educ Saúde 2013; 11(2):395-409..

Não obstante, reconhece-se que a RP induziu a reorientação da oferta serviços de saúde mental, o que requisita o desenvolvimento de estratégias de cuidado e de recursos, além da assunção de responsabilidade sobre a demanda do território¹⁹19 Barbosa VFB, Caponi SNC, Verdi, MIM. Cuidado em saúde mental, risco e território: transversalidades no contexto da sociedade de segurança. Interface (Botucatu) 2016; 20(59):917-928., aspectos evidenciados na fala dos profissionais do CAPS:

[...] a gente deve conhecer o território, as suas potencialidades e as instituições, para usar como aliado nas práticas terapêuticas (E-4).

A apropriação do território, com suas diversas instituições, pela equipe do CAPS, permite sua adoção como aliado no estabelecimento de projetos terapêuticos. Nesse sentido, a equipe parece fundamentar a produção do cuidado por uma diretriz ético-política voltada à permanente reinvenção de modos de se organizar e de se articular com a cidade⁴4 Guimarães JMX, Sampaio JJC. Inovação na gestão em saúde mental: incorporação de tecnologias e (re)invenção nos centros de atenção psicossocial. Fortaleza: EdUECE; 2016.. Assim, o cuidado se desloca do corpo biológico para o corpo social, do espaço institucional para espaço comunitário. Por conseguinte, requisita novos modos de acolher e de intervir junto à experiência do sofrimento-existência, incorporando a dimensão das relações sociais estabelecidas no tempo e espaço urbano, por meio da construção de propostas terapêuticas em rede, que em conjunto compõem o cuidado territorial¹⁹19 Barbosa VFB, Caponi SNC, Verdi, MIM. Cuidado em saúde mental, risco e território: transversalidades no contexto da sociedade de segurança. Interface (Botucatu) 2016; 20(59):917-928..

Desse modo, o planejamento das ações requisita o uso de ferramentas de mapeamento dos recursos e potencialidades do território a serem incorporadas nos processos de cuidado. Com efeito, é por meio da “territorialização que a gente vai conhecer a rede como um todo. É através do conhecimento dessa rede que a gente vai fazer todo o planejamento das nossas atividades” (E-4).

A efetivação do papel do CAPS impõe a materialização de intervenções capazes de tensionar os seus processos de gestão e de produção do cuidado. Portanto, é necessária a identificação de recursos – materiais e subjetivos – disponíveis no território que possam ser mobilizados na construção dos projetos terapêuticos dos usuários³3 Oliveira EC, Medeiros AT, Trajano FMP, Chaves Neto G, Almeida SA, Almeida LR. O cuidado em saúde mental no território: concepções de profissionais da atenção básica. Esc Anna Nery 2017; 21(3):e20160040.. Nesse contexto, a territorialização é uma ação fundamental na caracterização da população sob a responsabilidade sanitária da equipe, considerando os seus problemas de saúde e as redes de apoio no território, pois subsidia a análise da situação de saúde, o planejamento local e a implementação de ações estratégicas que assegurem a resolubilidade. Assim, não deve ser restrita a construção de mapas em que se identificam riscos, problemas sanitários e/ou recursos existentes, tampouco mera estratégia organizativa e gerencial do CAPS, mas uma ferramenta que mobilize a população e promova participação social¹⁵15 Pessoa VM, Rigotto RM, Carneiro FF, Teixeira ACA. Sentidos e métodos de territorialização na atenção primária à saúde. Cien Saude Colet 2013; 18(8):2253-2262., constituindo-se modo de exercício da cidadania e de estabelecimento de poder contratual dos sujeitos, fomentando a corresponsabilização e a intersetorialidade.

Sob enfoque da dimensão jurídico-política, os entrevistados demarcam o território como espaço das ações de reabilitação, as quais têm caráter social, político e jurídico³3 Oliveira EC, Medeiros AT, Trajano FMP, Chaves Neto G, Almeida SA, Almeida LR. O cuidado em saúde mental no território: concepções de profissionais da atenção básica. Esc Anna Nery 2017; 21(3):e20160040., forjadas no estabelecimento de novos modos de exercer a cidadania, na luta pela efetivação de direitos, como balizadoras das práticas de cuidado:

Muitas vezes ele (usuário) está em busca de uma qualificação, então a gente faz articulação com o CRAS (Centro de Referência em Assistência Social), porque lá tem cursos profissionalizantes. Se está precisando da Previdência Social, a gente encaminha para a agência da Previdência Social. Se estiver precisando de documentação, articulamos com a casa do cidadão. Quando é questão que diz respeito à justiça, encaminhamos para um fórum, para a Procuradoria (E-4).

De modo complementar, foi observado, no CAPS, o fato de que os profissionais, particularmente do serviço social, criam condições de possibilidades para que os usuários e seus familiares circulem no território em busca de seus direitos, dando-lhes instruções, realizando agendamentos nas demais instituições e designando profissional da equipe para acompanhá-los com vistas a assegurar o atendimento à sua demanda, respeitando-se às suas necessidades. Dessa forma, são considerados os desejos e modos de andar a vida dos usuários²⁰20 Ayres JRCM. Cuidado: trabalho e interação nas práticas de saúde. Rio de Janeiro: CEPESC, UERJ/IMS, Abrasco; 2009., o que expressa a materialidade do deslocamento do modelo asilar para o modelo psicossocial, com respeito ao sujeito e seus modos de subjetivação²2 Nunes JMS, Guimarães JMX, Sampaio JJC. A produção do cuidado em saúde mental: avanços e desafios à implantação do modelo de atenção psicossocial territorial. Physis 2016; 26(4):1213-1232.^,44 Guimarães JMX, Sampaio JJC. Inovação na gestão em saúde mental: incorporação de tecnologias e (re)invenção nos centros de atenção psicossocial. Fortaleza: EdUECE; 2016., mediando-se os projetos de felicidade dos usuários²⁰20 Ayres JRCM. Cuidado: trabalho e interação nas práticas de saúde. Rio de Janeiro: CEPESC, UERJ/IMS, Abrasco; 2009., possibilitando a ressignificação das experiências difíceis do sujeito.

Com efeito, a proposta de cuidado territorial orientada pela integralidade e intersetorialidade³3 Oliveira EC, Medeiros AT, Trajano FMP, Chaves Neto G, Almeida SA, Almeida LR. O cuidado em saúde mental no território: concepções de profissionais da atenção básica. Esc Anna Nery 2017; 21(3):e20160040. potencializa a reabilitação psicossocial, com tomada de responsabilidade, estabelecimento de novas relações sociais e institucionais. Nesse contexto, o território configura-se como lugar de vida, no qual se estabelece as distintas relações de trocas, onde o cuidar ocorre por meio de um processo de retomada do poder contratual do sujeito, com vista a ampliação de sua autonomia¹1 Bosi MLM, Carvalho LB, Ximenes VM, Melo AKS, Godoy MGC. Inovação em saúde mental sob a ótica de usuários de um movimento comunitário no nordeste do Brasil. Cien Saude Colet 2012; 17(3):643-651.^,1313 Barros S, Oliveira MAF, Silva ALA. Práticas inovadoras para o cuidado em saúde. Rev Esc Enferm USP 2007; 41(esp.):815-819. e a construção de projetos de vida significativos¹³13 Barros S, Oliveira MAF, Silva ALA. Práticas inovadoras para o cuidado em saúde. Rev Esc Enferm USP 2007; 41(esp.):815-819..

Consoante a dimensão sociocultural, os entrevistados definiram o território como o lugar social do sujeito em sofrimento psíquico, que reconhecido como sujeito social, integra os diferentes espaços como estratégia de superação do estigma e das práticas tradicionais de institucionalização da experiência de adoecimento mental. Nesse sentido, o território pode constituir-se dispositivo para concretizar a inclusão social:

[...] possibilidade da efetivação da inclusão social, a possibilidade da realização do ser social (E-3).

Onde ele mora, onde ele frequenta o lazer, onde ele frequenta escola e posto de saúde. Isso faz parte desse território onde ele está interagindo (E-2).

Denota-se que a criação de possibilidades para a permanência do sujeito em sua experiência-sofrimento no território é determinante na desconstrução do aparato manicomial¹⁰10 Amarante P. Saúde mental e atenção Psicossocial. 4ª ed. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2015. e do desejo de manicômios ainda presentes na sociedade²¹21 Alverga AR, Dimenstein M. A reforma psiquiátrica e os desafios na desinstitucionalização da loucura. Interface (Botucatu) 2006; 10(20):299-316.. Para tanto, é preciso avançar do plano discursivo para o desenvolvimento de políticas e estratégias de ação intersetoriais voltadas à superação do estigma e à efetivação da inclusão social, como condição para o desenvolvimento de novos modos de a sociedade lidar com a loucura, em que seu olhar incida não sobre a doença, mas sobre o sujeito social nas suas múltiplas dimensões e possibilidades de relações sociais.

Visita domiciliar como tecnologia de intervenção na atenção psicossocial

Operada como estratégia de cuidado na atenção psicossocial, a VD tem potencial de promover a interação entre o CAPS, o território e o domicílio do sujeito em sofrimento psíquico.

Sob o enfoque da dimensão epistemológica da RP, no esteio da recomposição de saberes e práticas, a VD é demarcada como tecnologia indutora da reorganização do processo de trabalho e das estratégias de atenção psicossocial, favorecendo a intervenção no território, sobretudo na mediação de processos de reinserção social:

A visita é uma estratégia de intervenção que amplia a possibilidade de atuação do CAPS no território (E-3).

É uma visita da equipe, feita interdisciplinarmente (E-4).

Segundo as falas, a concepção de VD articula as noções de cuidado territorial, trabalho em equipe e interdisciplinaridade como diretrizes norteadoras da organização do processo de trabalho, em que se torna necessário o compartilhamento de ações com equipe multiprofissional. Assim, a VD amplia as possibilidades de atuação junto aos usuários, considerando a complexidade do processo saúde-doença mental e do objeto de intervenção – o sujeito que sofre e não foi expropriado de suas relações político-sociais.

A abordagem da estrutura e da dinâmica familiar é viabilizada pela VD, constituindo-se objeto de intervenção da equipe, o que permite melhor compreensão dos modos como estas interferem na vida dos usuários:

A casa é um território, é um espaço onde muitas relações se originam, onde se promovem muitas limitações e muitas relações necessitam ser trabalhadas. Às vezes a família constitui o primeiro espaço de exclusão. É fundamental a gente trabalhar a dinâmica familiar, porque senão a gente faz atenção psicossocial, a gente vai estar dentro de um CAPS fazendo um trabalho manicomial (E-3).

Quando você se aproxima do núcleo familiar, você faz com que a família tenha uma corresponsabilidade no acompanhamento (E-4).

A consolidação do modelo de atenção psicossocial decorre não somente da implantação de novos serviços, mas, sobretudo, da incorporação de tecnologias de cuidado que viabilizem a interação do CAPS com os distintos espaços de convivência do usuário, principalmente o familiar.

A inclusão da família nos projetos de cuidado é uma diretriz da proposta de desinstitucionalização estabelecida pela RP. Assim, o retorno do usuário ao âmbito familiar é condição fundamental para sua reintegração na sociedade²²22 Vicente JB, Mariano PP, Buriola AA, Paiano M, Waidman MAP, Marcon SS. Aceitação da pessoa com transtorno mental na perspectiva dos familiares. Rev Gaucha Enferm 2013; 34(2):54-61.. Nesse sentido, há consenso sobre a relevância da família no processo terapêutico tanto como cuidadora, compartilhando responsabilidades com a equipe, quanto como objeto de cuidado.

Porquanto, o CAPS poderá desenvolver ações voltadas às famílias²³23 Bielemann VLM, Kantorski LP, Borges LR, Chiavagatti FG, Willrich JQ, Souza AS, Heck RM. A inserção da família nos centros de atenção psicossocial sob a ótica de seus atores sociais. Texto Contexto Enferm 2009; 18(1):131-139., com os seguintes objetivos: contribuir para uma convivência saudável do sujeito no contexto familiar e social; apoiar e orientar sujeitos em sofrimento psíquico e seus familiares nas suas dificuldades, com vistas à compreensão do processo saúde-doença e dos modos de cuidar, considerando suas necessidades e a oferta de cuidado na rede de atenção; e fortalecer os vínculos familiares e comunitários, potencializando a aceitação do sofrimento-experiência e do próprio sujeito em seu modo de andar a vida²¹21 Alverga AR, Dimenstein M. A reforma psiquiátrica e os desafios na desinstitucionalização da loucura. Interface (Botucatu) 2006; 10(20):299-316.^,2222 Vicente JB, Mariano PP, Buriola AA, Paiano M, Waidman MAP, Marcon SS. Aceitação da pessoa com transtorno mental na perspectiva dos familiares. Rev Gaucha Enferm 2013; 34(2):54-61..

No âmbito da dimensão tecnoassistencial, a VD é uma atividade do CAPS cuja execução é determinada por dimensões relacionadas à clínica e à organização do serviço, com base em critérios de eleição de usuários a receberem a equipe nos seus domicílios:

Por prioridades de risco, necessidade de intervenção mais urgente, [...] demanda do profissional de referência, demanda familiar ou do usuário (E-3).

[...] outros é uma busca ativa de usuários distantes, ausentes muito tempo (E-2).

Nesses termos, a VD é realizada nas situações em que o usuário necessita de atendimento, mas está impossibilitado de se deslocar até o CAPS em decorrência de comportamentos que dificultam o convívio social, mobilidade reduzida, comorbidade clínica e situações de crise – estas consideradas como prioridade entre as indicações clínicas. Por isso, a equipe leva em consideração a necessidade de saúde do usuário, executando procedimentos, incluindo-se ações de enfermagem, com base na avaliação clínica, psicossocial e familiar:

Acompanhamos visitas programadas e com objetivos definidos. Certo dia na visita, a abordagem centrou-se no comportamento do usuário e na dinâmica familiar, além da escuta às queixas apresentadas. Outros dias, a visita é exclusivamente para administrar medicação intramuscular, por impossibilidade de deslocamento do paciente (Diário de Campo).

Nesse contexto, a execução da VD se caracteriza como modalidade de atendimento que assegura o acesso ao cuidado, na perspectiva da integralidade e humanização¹1 Bosi MLM, Carvalho LB, Ximenes VM, Melo AKS, Godoy MGC. Inovação em saúde mental sob a ótica de usuários de um movimento comunitário no nordeste do Brasil. Cien Saude Colet 2012; 17(3):643-651.. Para tanto, a equipe do CAPS procura definir mensalmente uma programação, com base no planejamento local, considerando as demandas dos usuários:

[...] a gente trabalha numa equipe multidisciplinar, então tem que fazer o planejamento dos dias que essas visitas vão acontecer (E-4).

Nós temos um livro, onde se registra as solicitações dos usuários, ou quando a equipe percebe que o usuário tá precisando (E-1).

Identifica-se, assim, o esforço da equipe em organizar o serviço e desenvolver as VD com base em levantamento das demandas que emergem dos projetos terapêuticos, respeitando a disponibilidade do serviço. No entanto, observou-se que as situações de crise dos usuários escapam ao controle e ao planejamento do CAPS. Ademais, não é possível adotar um modelo pautado em etapas e instrumentos estruturados de abordagem ao usuário no domicílio:

(...) não existe um roteiro padronizado para a visita domiciliar. Tem casos que a gente faz a visita e leva para a discussão da equipe (E-4).

Com efeito, a clínica em saúde mental contribui para que a VD escape aos modelos previamente estabelecidos. Dessa forma, a equipe lida sempre com a imprevisibilidade própria dos processos de produção subjetiva do sujeito em sofrimento psíquico. Destarte, a equipe poderá se deparar com duas possibilidades: a primeira, diz respeito a um cenário de encontros e desencontros, com situações de difícil manejo, que demandam habilidade profissional para que possam ser contornadas; a segunda, relaciona-se às situações que requerem intervenção, mas que é impossível no momento, desdobrando-se em ação a posteriori. Sendo assim, não há um manual de visitação, intervenção e cuidado em saúde mental²⁴24 Oliveira RMP, Loyola CMD. Pintando novos caminhos: a visita domiciliar em saúde mental como dispositivo de cuidado de enfermagem. Esc Anna Nery 2006; 10(4):645-651., o que requisita do trabalhador o exercício de sua capacidade criativa e de acolher o sujeito em sua singularidade, respeitando-se a diferença.

Do ponto de vista operacional, a equipe do CAPS aponta obstáculos à realização da VD, relacionados à organização do serviço e à dinâmica da vida no território, dentre os quais se destacam a indisponibilidade de recursos materiais e humanos, a violência e a aceitação da comunidade:

[...] não ter segurança pra ir. Às vezes não tem carro. E, mesmo que tenha o carro, nós vamos sozinhos, aí já tem aquele medo. É perigoso! Às vezes precisamos levar psiquiatra, mas não temos disponível no momento (E-2).

Pra fazer visita é preciso ter aceitação do usuário, da comunidade. Muitas vezes, tem dificuldade de aceitação da comunidade (E-4).

A organização do trabalho da equipe é atravessada por aspectos internos e externos ao CAPS. Em relação ao veículo, observa-se a indisponibilidade em alguns horários, além de atrasos, uma vez que é compartilhado com outros serviços. Esse achado mostra-se semelhante a estudo realizado em município do Rio Grande do Sul, em que ocorre a escassez de recursos materiais, incluindo o veículo para conduzir a equipe ao domicílio dos usuários²⁵25 Fernandes M, Duarte MLC, Schmalfuss JM. Facilidades e dificuldades na realização de visitas domiciliares em um centro de atenção psicossocial. Cogitare Enferm 2014; 19(3):451-458..

A inserção do CAPS no território, sobretudo nos grandes centros urbanos, acaba por expor as equipes ao risco de violência urbana. Além disso, o modo como o usuário e sua família receberá a equipe é imprevisível, sobretudo em situações de crise, o que expõe o profissional ao risco de agressão. Neste estudo, a equipe aponta a necessidade de profissional da segurança no serviço, por reconhecer que é perigoso circular no território. Esses resultados são consistentes com estudos realizados em Fortaleza e em outros estados brasileiros, ao apontarem que os trabalhadores dos CAPS estão continuamente expostos ao risco de violência, o que pode gerar sensações de medo, de impotência e de constante ameaça à integridade física⁴4 Guimarães JMX, Sampaio JJC. Inovação na gestão em saúde mental: incorporação de tecnologias e (re)invenção nos centros de atenção psicossocial. Fortaleza: EdUECE; 2016.^,2525 Fernandes M, Duarte MLC, Schmalfuss JM. Facilidades e dificuldades na realização de visitas domiciliares em um centro de atenção psicossocial. Cogitare Enferm 2014; 19(3):451-458.^,2626 Souza FM, Valencia E, Dahl C, Cavalcanti MT. A violência urbana e suas consequências em um Centro de Atenção Psicossocial na zona norte do município do Rio de Janeiro. Saude Soc 2011; 20(2):121-130..

Na realização da VD, os profissionais podem se deparar com a inaceitação da sua presença no domicílio ou na comunidade. Isso pode resultar da situação de crise do usuário, do horário de realização da VD inadequado à família ou do não reconhecimento da necessidade desta intervenção, dentre outros. Nesses casos, a VD significa intromissão do setor saúde na vida das pessoas, interferindo em sua liberdade²⁷27 Mandú ENT, Gaíva MAM, Silva MA, Silva AMN. Visita domiciliária sob o olhar de usuários do programa saúde da família. Texto Contexto Enferm 2008; 17(1):131-140..

Na dimensão jurídico-política, observa-se que, na VD, os profissionais estimulam a construção de cidadania, o desenvolvimento da compreensão do território e das instituições nele existentes. Nesses termos, contribuem para a tomada de consciência sobre os direitos por parte dos usuários:

Mesmo a gente realizando visitas, ainda existe usuários que não têm conhecimento que no território tem CREAS, CRAS, postos de saúde [...]. Então, a gente vai trabalhar com esses usuários os esclarecimentos a respeito de direitos e dos serviços que podem buscar (E-4).

Desenvolvem, portanto, uma ação política voltada à apropriação do território social e ao empoderamento dos usuários como dimensão do cuidado. Desse modo, as ações realizadas durante a VD estão comprometidas com superação da histórica de negação de direitos das pessoas com sofrimento psíquico, na busca de reconstruir as relações com a sociedade e com as instituições. Busca-se concretizar um dos objetivos do modelo de atenção psicossocial, qual seja a integralidade do cuidado, dando-se ênfase aos aspectos políticos e biopsicossocioculturais como determinantes do processo saúde-doença mental. Enfatiza-se, porquanto, uma concepção de cuidado territorializado, com inclusão das esferas familiar e comunitária, expressando valorização da dimensão jurídico-política²⁸28 Nunes M, Torrenté M, Ottoni V, Moraes Neto V, Santana M. A dinâmica do cuidado em saúde mental: signos, significados e práticas de profissionais em um Centro de Assistência Psicossocial em Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saude Publica 2008; 24(1):188-196..

No escopo da dimensão sociocultural, percebe-se que, durante a VD, os profissionais se deparam com situações que limitam as possibilidades de reinserção social, como consequência do estigma e da noção de periculosidade vinculada à doença mental que ainda subsiste nos dias atuais:

O usuário, às vezes a família não quer sair com ele, põe dificuldade. [...] porque ele pode causar dano ao profissional, ao outro usuário, à sociedade (E-3).

Denota-se, portanto, a reprodução de um comportamento que historicamente determinou a redução das possibilidades de circulação de sujeitos em sofrimento psíquico no território, por dificuldade de lidar com a diferença. Observa-se, ainda, que a circulação dessas pessoas continua como preocupação relevante nas pautas sociais e nos serviços de saúde, determinando modos de garantir a segurança, prevenindo-se os danos e transtornos à sociedade. Pois, ainda se efetiva tal garantia pelo papel de controle exercido pela família ou, ainda, pelo controle dos comportamentos indesejáveis com o uso de psicofármacos¹⁹19 Barbosa VFB, Caponi SNC, Verdi, MIM. Cuidado em saúde mental, risco e território: transversalidades no contexto da sociedade de segurança. Interface (Botucatu) 2016; 20(59):917-928..

Ante o imperativo ético de construção de um novo lugar social para o sujeito em sofrimento psíquico e de novos modos de lidar com a loucura, os profissionais buscam os equipamentos sociais do território “quando ele está precisando ser inserido em atividades de lazer, se faz articulação com o SESC” (E-4). Outrossim, foi possível observar durante uma VD a equipe desenvolver ações voltadas a este fim:

Naquele dia, entramos na residência, após o consentimento da moradora que vivia sozinha. Fomos convidadas a sentar. Na ocasião, aquela senhora foi estimulada a participar das atividades de lazer que aconteciam na praça próxima à sua residência, além de maior interação com os vizinhos (Diário de Campo).

Nesse contexto, a equipe implementa diretrizes das Políticas de Saúde Mental que estabelecem o resgate das dimensões processual e relacional do território, com vistas à criação de novas vias de circulação para as pessoas em sofrimento psíquico, respeitando-se as singularidades políticas e socioculturais¹⁹19 Barbosa VFB, Caponi SNC, Verdi, MIM. Cuidado em saúde mental, risco e território: transversalidades no contexto da sociedade de segurança. Interface (Botucatu) 2016; 20(59):917-928..

Por fim, reconhece-se o desenvolvimento de ações ante o desafio do CAPS de articular famílias e sociedade no desenvolvimento de ações inclusivas, que permitam a ampliação da participação efetiva dos sujeitos na cidade e na construção de uma nova cultura, pautada em valores civilizatórios, que permitam a convivência respeitosa, acolhedora e solidária aos sujeitos em sofrimento psíquico.

Considerações finais

No exercício de análise da realização da VD no CAPS, sob perspectiva das dimensões da RP, percebeu-se que está em curso um processo de recomposição do saber/fazer em saúde mental. Nesse sentido, os participantes da pesquisa expressam compromisso ético-político e técnico com o desenvolvimento de práticas de cuidado direcionadas à transformação social do lugar da loucura na sociedade, as quais estimulam a reinserção social, a autonomia e maior poder contratual do sujeito em sofrimento psíquico.

Na tessitura da atenção psicossocial, o território significa mais que espaço geográfico, constitui cenário de produção do cuidado, onde se promove maior circulação e participação das pessoas em sua experiência-sofrimento, considerando seus modos singulares de existir e de andar a vida. Nesse contexto, a VD permite estabelecer mediações entre o CAPS, o território e o sujeito, na construção de uma clínica orientada à construção da integralidade e da intersetorialidade, com vistas à produção de novos modos de exercer a cidadania, por meio de estratégias que promovam a emancipação e o empoderamento das pessoas na condução de seus projetos de vida.

Assim, a VD contribui para efetivação de estratégias de desinstitucionalização, quando operada com base nas necessidades de saúde do sujeito e da comunidade, sendo instrumentalizada por ferramentas da clínica e da gestão de serviço, indutoras da reorganização dos processos de trabalho da equipe. Nesses termos, apresenta potencialidades na abordagem ao sujeito e sua família, em sua articulação com a vida no território. Não obstante, apresenta limites e desafios interpostos pela estrutura e funcionamento do CAPS, decorrentes do dimensionamento insuficiente de recursos materiais e de pessoal, além daqueles intrínsecos ao exercício da clínica psicossocial, expressos na dificuldade da equipe de ampliar articulação intersetorial e de promover maior circulação das pessoas na cidade.

Com efeito, é imprescindível que a VD se torne prática permanente no cotidiano de trabalho do CAPS, como tecnologia para abordagem do sujeito e de sua experiência de vida, incluindo o contexto familiar, radicalizando a ruptura com o aparato manicomial e com toda forma de exclusão e estigma em torno da loucura. Assim, oportuniza a reinvenção de saberes profissionais e tensiona mudanças na cultura local, com vistas à construção de novas relações da sociedade com a loucura, fundadas no acolhimento e respeito à diferença.

Referências

Datas de Publicação

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