Resumo

O objetivo deste artigo é analisar a distribuição espacial da vacina contra Hepatite B (VCHB) de gestantes. Estudo transversal, realizado com 266 puérperas. O registro da VCHB foi obtido por meio da caderneta de pré-natal. Para a detecção do cluster de risco para presença de registro ou ausência de VCHB foi utilizada a técnica de varredura espacial. Posteriormente a esta identificação do cluster, procedeu-se à comparação das variáveis individuais e ambientais entre as Áreas de Abrangência da Unidade Básica de Saúde (AA-UBS). A prevalência média de não VCHB foi de 88,34%. A análise de varredura espacial Scan observou-se um cluster de alta prevalência de puérperas que apresentava o registro da VCHB em suas cadernetas. Análises comparativas demonstraram que trabalho remunerado e o número de consultas realizadas no pré-natal estão associados positivamente a VCHB. Este trabalho suscita uma reflexão de possíveis disparidades com as demais AA-UBS, além da perspectiva a nível ambiental. Ressalta-se que a situação vacinal sofre influência não somente de fatores intrínsecos aos indivíduos, entretanto, nesse estudo, os resultados apontam que as variáveis individuais são majoritariamente mandatórias na decisão das gestantes em vacinarem.

Palavras-chave
Hepatite B; Gestante; Vacinação; Análise espacial; Saúde da mulher

Introdução

A infecção pelo vírus da hepatite B (VHB) é um dos principais problemas de saúde mundial¹1 Ogholikhan S, Schwarz KB. Hepatitis vaccines. Vaccines 2016; 4(6):1-17.^,22 World Health Organization (WHO). Global hepatitis report 2017. Genebra: WHO; 2017.. Em 2015, a prevalência mundial de infecção por VHB foi de 3,5%²2 World Health Organization (WHO). Global hepatitis report 2017. Genebra: WHO; 2017.. A Organização Mundial da Saúde (OMS) ressalta que aproximadamente 257 milhões de pessoas viviam com infecção pelo VHB e 25,3% (65 milhões) das mulheres em idade reprodutiva estão infectados cronicamente²2 World Health Organization (WHO). Global hepatitis report 2017. Genebra: WHO; 2017.. Ressalta-se que mulheres em idade fértil podem transmitir o VHB para seus bebês³3 Ximenes RAA-UBS, Figueiredo GM, Cardoso MRA, Stein AT, Moreira RC, Coral G, Crespo D, Santos AA, Montarroyos UR, Braga MC, Pereira LMMB, Hepatitis Study Group. Population-based multicentric survey of hepatitis B infection and risk factors in the North, South, and Southeast Regions of Brazil, 10-20 years after the beginning of vaccination. Am J Trop Med Hyg 2015; 93(6):1341-1348..

Gestantes e seus conceptos são o grupo populacional com o maior risco de complicações devido a doenças imunopreveníveis e potencialmente fatais⁴4 Munoz FM, Sheffield JS, Beigi RH, Read JS, Swamy GK, Jevaji I, Rasmussen SA, Edwards KM, Fortner KB, Patel SM, Spong CY, Ault K, Heine RP, Nesin M. Research on vaccines during pregnancy: Protocol design and assessment of safety. Vaccine 2013; 31(40):4274-4279., pois durante o ciclo gravídico-puerperal as mulheres sofrem alterações imunológicas e fisiológicas próprias deste período, as quais predispõem as gestantes à maior susceptibilidade às infecções⁵5 Gabutti G, Conforti G, Tomasi A, Kuhdari P, Castiglia P, Prato R, Memmini S, Azzari C, Rosati GV, Bonanni P. Why, when and for what diseases pregnant and new mothers "should" be vaccinated. Hum Vaccin Immunother 2017; 13(2):283-290..

Neste contexto, os programas de imunizações contribuem para a melhoria da qualidade de vida da gestante e aumento da expectativa de vida mundial em virtude da redução, controle ou erradicação de determinadas doenças imunopreveníveis⁶6 Perrett KP, Nolan TM. Immunization During Pregnancy: Impact on the Infant. Pediatr Drugs 2017; 19(4):313-324.. Ressalta-se que a vacina contra hepatite B (recombinante) (VCHB) configura-se como a maneira mais eficaz na prevenção da infecção do Vírus da Hepatite B⁷7 Miglietta A, Quinten C, Lopalco PL, Duffell E. Impact of hepatitis B vaccination on acute hepatitis B epidemiology in European Union/European Economic Area countries, 2006 to 2014. Euro Surveill 2018; 23(6):17-00278..

Em março de 2012, o grupo Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) estabeleceu uma equipe de trabalho que buscou compreender os fatores determinantes da vacinação⁸8 The Strategic Advisory Group of Experts (SAGE). Appendices To the Report of the Sage Working Group. Newcastle: SAGE; 2014.. O grupo elaborou um Modelo organizado em três principais domínios: 1. Influências contextuais - fatores históricos, socioculturais, ambientais, do sistema de saúde/institucionais, econômicos ou políticos; 2. Influências individuais e de grupo - decorrentes da percepção pessoal da vacina ou influências do ambiente social; e 3. Questões específicas de vacinas e diretamente relacionadas as suas características ou ao processo de vacinação⁸8 The Strategic Advisory Group of Experts (SAGE). Appendices To the Report of the Sage Working Group. Newcastle: SAGE; 2014.. A situação vacinal sofre, portanto, influência de fatores extrínsecos aos indivíduos. Fatores contextuais (ambientais) são, também, responsáveis pelo êxito (ou não) da imunização⁹9 Barata RB, Almeida Ribeiro MCS, Moraes JC, Flannery B. Socioeconomic inequalities and vaccination coverage: Results of an immunisation coverage survey in 27 Brazilian capitals, 2007-2008. J Epidemiol Community Health 2012; 66(10):934-941.^,1010 Berezin M, Eads A. Risk is for the rich? Childhood vaccination resistance and a Culture of Health. Soc Sci Med 2016; 165:233-245.. No contexto da vacinação, níveis econômicos e socioculturais mais baixos estão associados a menores coberturas vacinais¹¹11 Moraes JC, Ribeiro MCSA. Desigualdades sociais e cobertura vacinal: uso de inquéritos domiciliares. Rev Bras Epidemiol 2008; 11(Supl. 1):113-124.. Entretanto, no cenário emergente mundial, há uma crescente hesitação em vacinar pessoas com elevada condições econômicas e culturais, o que se configura um problema de saúde pública¹⁰10 Berezin M, Eads A. Risk is for the rich? Childhood vaccination resistance and a Culture of Health. Soc Sci Med 2016; 165:233-245.^,1212 Iriart JAB. Autonomia individual vs. proteção coletiva: a não-vacinação infantil entre camadas de maior renda/escolaridade como desafio para a saúde pública. Cad Saude Publica 2017; 33(2):2-4..

O georreferenciamento dos eventos de saúde ganha relevância na análise e avaliação de riscos à saúde coletiva, uma vez que incorpora variáveis relacionadas com o meio ambiente e com o perfil socioeconômico de uma determinada população¹³13 Nogueira MJ, Silva BFA, Barcelos SM, Schall VT. Análise da distribuição espacial da gravidez adolescente no Município de Belo Horizonte - MG. Rev Bras Epidemiol 2009; 12(3):297-312.. A utilização das técnicas de análise espacial, otimizada por meio do processo de georreferenciamento, tem sido bastante utilizada na saúde pública, pois permite a identificação de possíveis nós-chave na propagação de determinado agravo, definida em tempo e locais geográficos específicos, além de possibilitar entender determinados episódios de doenças ou agravos e prever e planejar ações de intervenções futuras mais assertivas¹⁴14 Meliker JR, Sloan CD. Spatio-temporal epidemiology: Principles and opportunities. Spat Spatiotemporal Epidemiol 2011; 2(1):1-9..

No contexto da gestação, poucos são os trabalhos que empregam a análise espacial para verificar a distribuição espacial dos casos de ausência de registro e registro vacinal de Hepatite B em gestantes. Diante do exposto, o este estudo teve como objetivo analisar a distribuição espacial da VCHB de uma área urbana no Brasil.

Métodos

Trata-se de um estudo com delineamento transversal, desenvolvido com dados da pesquisa: “Nascer em Belo Horizonte: Inquérito sobre o parto e nascimento”, que adotou os mesmos critérios da pesquisa nacional intitulada “Nascer no Brasil: Inquérito sobre o parto e nascimento”¹⁵15 Vasconcellos MTL, Silva PLN, Pereira APE, Schilithz AOC, Souza-Junior PRB, Szwarcwald CL. Desenho da amostra Nascer no Brasil: Pesquisa Nacional sobre Parto e Nascimento. Cad Saúde Pública 2014; 30(Supl.):S49-S58.. A coleta de dados ocorreu no período de novembro de 2011 a março de 2013 e foram incluídas as puérperas de sete maternidades que atendem à rede pública de saúde e de quatro maternidades que atendem à rede suplementar de saúde em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

Em relação aos critérios de inclusão deste estudo, participaram todas as mulheres admitidas nas maternidades selecionadas por ocasião da realização de parto, que possuíam a caderneta de gestante no momento da sua admissão e eram residentes de Belo Horizonte. A amostra final constituiu-se de 266 puérperas.

A coleta de dados da pesquisa ocorreu por meio de entrevista às puérperas pelo menos 6 horas após o parto – sendo este tempo pré-estabelecido como intervalo mínimo definido para descanso pós-parto – e por meio de prontuário referente ao trabalho de parto e parto dessas mulheres. Esta etapa foi realizada com auxílio de questionário padronizado com variáveis de identificação, sociodemográficas, hábitos de vida, informações nutricionais, antecedentes clínicos e obstétricos, além de variáveis referentes ao plano de saúde. Ademais, durante a internação hospitalar, foram fotografadas as cadernetas de pré-natal das puérperas, as quais continham os dados da vacinação das gestantes, como: vacinas aplicadas, número de dose e exames sorológicos. Ressalta-se que todas as etapas da coleta de dados foram realizadas por enfermeiros previamente treinados.

Para este estudo, a presença de informação acerca da vacinação da puérpera ou o registro de apenas uma dose da VCHB presente na caderneta de pré-natal foi utilizada como uma medida indireta da imunização da gestante e considerada como variável desfecho.

A partir do endereço da residência das participantes do estudo, foram atribuídas, a cada um desses endereços, coordenadas geográficas (latitude e longitude) e as puérperas foram alocadas nos Sistemas de Informações Geográficas (SIG). Este processo possibilitou o georreferenciamento exato das puérperas no espaço de Belo Horizonte, bem como a organização das variáveis ambientais de acordo com a Área de Abrangência da Unidade Básica de Saúde (AA-UBS). Ressalta-se que o entorno físico e social das puérperas foi definido utilizando o princípio das AA-UBS, pois se inferiu que residir nessas AA-UBS significa ter características similares do entorno social e físico.

Para caracterizar as variáveis contextuais, foi elaborada uma base geocodificada com os dados ambientais selecionadas por meio de revisão da literatura⁸8 The Strategic Advisory Group of Experts (SAGE). Appendices To the Report of the Sage Working Group. Newcastle: SAGE; 2014., à qual foram incorporados os dados individuais de cada participante da amostra. Esses dados foram georreferenciados a partir do endereço e CEP do local, obtidos a partir de diversas fontes comerciais e governamentais, como: Centro Integrado de Informações de Defesa Social (CINDS) da Polícia Militar de Minas Gerais, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e Empresa de Informática e Informação do Município de Belo Horizonte S/A (PRODABEL).

O geoprocessamento das variáveis ambientais baseou-se nos endereços dos setores censitários e, posteriormente, foi realizada a união pela AA-UBS de Belo Horizonte. As variáveis contextuais referem-se ao ambiente construído (densidade populacional da AA-UBS) e ao ambiente social (taxa de criminalidade da AA-UBS e Índice de Vulnerabilidade da Saúde (IVS) médio da AA-UBS).

A taxa de criminalidade foi gerada a partir de dados que incluem estupro, extorsão mediante sequestro, homicídios, roubo, sequestro e cárcere privado.

Em relação ao IVS, trata-se de um indicador sintético construído a partir de características socioeconômicas e demográficas e de saneamento básico de acordo com as informações do Censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Deste modo, ele avalia a vulnerabilidade da cidade de Belo Horizonte espacialmente em 4 índices, sendo eles: área de baixa vulnerabilidade à saúde, área de média vulnerabilidade à saúde, área de elevada vulnerabilidade à saúde e área de muito elevada vulnerabilidade à saúde¹⁶16 Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Índice de Vulnerabilidade à Saúde. Belo Horizonte; 2013..

Para o processo de geocodificação dos endereços, utilizou-se o pacote ggmap no R, versão 3.4.3. A identificação da AA-UBS da puérpera deu-se por meio do programa QGIS versão 2.18.14. A descrição da população foi realizada por meio do pacote estatístico Statistical Software for Professional (Stata), versão 14.0.

Primeiramente, foi realizada a descrição da população de estudo e as estimativas foram apresentadas em proporções (%), com Intervalo de Confiança (IC95%). Para as variáveis quantitativas, depois de verificada a assimetria pelo teste Shapiro-Wilk, os dados foram apresentados por meio de mediana e intervalo interquartílico (IQ).

Foram construídos mapas coropléticos para verificar a distribuição espacial da prevalência de ausência de registros da vacina.

Para identificar áreas de maior concentração de ausência de registro e registro vacinal de Hepatite B em gestantes foi utilizada a técnica de Kernel. O mapa de Kernel permite estimar a quantidade de eventos por unidade de área em cada célula de uma grade regular que recobre a região estudada. Foi gerado um mapa de Kernel para ausência de registro e outro para registro vacinal de Hepatite B em gestantes utilizando-se método Normal de Estimativa (Quártica, biponderada) e tamanho do bandwidth ou raio foi fixado em 800 metros para ambos os mapas. Para esse procedimento analítico utilizou o programa QGIS versão 2.18.14.

Para a detecção do cluster de risco para presença de registro de VCHB foi utilizada a técnica de varredura espacial¹⁷17 Kulldorff M, Nagarwalla N. Spatial disease clusters: Detection and inference. Stat Med 1995; 14(8):799-810.. Essa técnica fundamenta-se na razão da máxima verossimilhança entre as áreas. Assim, um conglomerado de risco é um grupo de eventos, limitados geograficamente, em concentração e tamanho, e de risco distinto¹⁸18 Bavia ME, Carneiro DDMT, Cardim LL, Silva MMN, Martins MS. Estatística espacial de varredura na detecção de áreas de risco para a cisticercose bovina no estado da Bahia. Arq Bras Med Vet Zootec 2012; 64(5):1200-1208.. Dessa forma, a hipótese nula dessa técnica é a aleatoriedade espacial dos casos.

O nível de significância adotado foi α=0,05 e as análises foram realizadas com o uso do Software for the spatial, Temporal and Space-time scan statistics (SaTScan), versão 9.2.

Posteriormente à identificação do cluster, procedeu-se à comparação do cluster de presença de registro para VCHB e as demais AA-UBS entre as variáveis ambientais, por meio do teste Mann-Whitney. Para verificar possíveis diferenças entre as puérperas que pertenciam ao cluster de presença de registro para VCHB e as demais AA-UBS, utilizou-se a análise comparativa das características socioeconômicas e obstétricas. Utilizou-se, para a comparação, o teste Exato de Fisher para as variáveis categóricas e o teste Mann-Whitney para as variáveis contínuas, considerando-se como nível de significância de 5%.

Para análise dos dados, foi utilizado o pacote estatístico Statistical Software for Professional (Stata), versão 14.0. Considerou-se um nível de significância de α <0,05 em todos os procedimentos analíticos.

A pesquisa referente à “Vacinação de gestantes: avaliação dos aspectos epidemiológicos e clínicos no município de Belo Horizonte” foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais.

Resultados

A amostra final deste estudo foi constituída por 266 puérperas. Na Tabela 1, observa-se o perfil sociodemográfico e obstétrico da amostra. A mediana de idade foi de 27,5 anos (IQ 23 - 32). Ao analisar o perfil sociodemográfico das puérperas, 69,17% viviam com companheiro, 49,63% possuíam Ensino Médio Completo e 53,75% exerciam algum tipo de trabalho remunerado. Em relação ao histórico obstétrico, 58,64% não eram primíparas e 62,17% não tiveram abortos anteriores à gravidez do momento da pesquisa. A mediana da idade gestacional no momento do parto, a mediana foi de 39 semanas (IQ 38 - 40) (Tabela 1).

A prevalência média de ausência de registro de VCHB foi de 88,34%, variando entre as AA-UBS. A Figura 1 apresenta a prevalência da ausência de registro de VCHB segundo as AA-UBS. Observou-se uma aparente distribuição homogênea da ausência de registro para VCHB de acordo com as 115 AA-UBS das UBS, variando de 0,0 a 100,00%. As áreas com vermelho mais escuro revelam maior concentração de puérperas sem o registro de VCHB na caderneta das gestantes.

Na Figura 2, encontram-se os mapas de Kernel de ausência e presença de registro para a VCHB nas cadernetas de gestantes. Observa-se, em análise preliminar, que a probabilidade de densidade para ausência de registro para VCHB aponta uma maior prevalência não registro para regiões periféricas de Belo Horizonte. Em relação ao mapa de probabilidade de densidade para presença de registro para VCHB, verifica-se maior prevalência dos casos em áreas mais distantes e mais centrais de Belo Horizonte.

A análise de varredura espacial Scan é apresentada na Figura 3. Observou-se um cluster de alta prevalência de puérperas que apresentava o registro da VCHB em suas cadernetas, com evidência significativa (p=0,014). Ressalta-se que foi realizada a análise de varredura Scan para não registro de VCHB e não se encontrou cluster estatisticamente significativo.

Em relação ao cluster de alta prevalência para registro de VCHB, o mesmo possui um raio de 2.008,1 metros, com 83,3% de casos de registro para VCHB nas cadernetas de gestantes e risco relativo de 8,33, demonstrando a probabilidade de encontrar um puérpera com registro VCHB no cluster é 8,33 vezes comparado com as áreas fora do cluster (Tabela 2).

Em análise comparativa das variáveis ambientais entre o cluster de registro nas cadernetas para VCHB, não foram verificadas diferenças para as variáveis ambientais. Este aspecto demonstrou que, possivelmente, as variáveis ambientais disponíveis neste estudo não foram capazes de explicar as diferenças entre o cluster e demais AA-UBS (Tabela 3).

Por fim, foram realizadas análises comparativas das características individuais e o cluster de registro nas cadernetas para VCHB. Observou-se diferença entre o trabalho remunerado e o número de consultas realizadas no pré-natal (Tabela 4).

Discusssão

Esse trabalho analisou a distribuição espacial da VCHB em gestantes de Belo Horizonte e verificou que a prevalência de não registro e, consequentemente, de não vacinação para VHB foi de 88,34%, demonstrando baixa adesão por parte das gestantes para a VCHB. A baixa adesão para VCHB é um dado similar ao encontrados em outros estudos¹⁹19 Chan OK, Suen SSH, Lao TTH, Leung VKT, Yeung SW, Leung TY. Determinants of hepatitis B vaccine uptake among pregnant Chinese women in Hong Kong. Int J Gynecol Obstet 2009; 106(3):232-235.

20 Celikel A, Ustunsoz A, Guvenc G. Determination of vaccination status of pregnant women during pregnancy and the affecting factors. J Clin Nurs 2014; 23(15-16):2142-2150.^-2121 Hannachi N, Bahri O, Mhalla S, Marzouk M, Sadraoui A, Belguith A, Triki H, Boukadida J. Hépatite virale B chez les femmes enceintes tunisiennes: facteurs de risque et intérêt de l'étude de la réplication virale en cas d'antigène HBe négatif. Pathol Biol 2009; 57(3):43-47.. No Brasil, trabalho realizado com gestantes adolescentes no Pará evidenciou que 70,4% não tinham recebido a VCHB²²22 Guerra AB, Siravenha LQ, Laurentino RV, Feitosa RNM, Azevedo VN, Vallinoto ACR, Ishak R, Machado LFA. Seroprevalence of HIV, HTLV, CMV, HBV and rubella virus infections in pregnant adolescents who received care in the city of Belém, Pará, Northern Brazil. BMC Pregnancy Childbirth 2018; 18(1):1-7., entretanto estudo realizado com gestantes paulistas, e que considerou mais de uma vacina – além da VCHB –, encontrou uma taxa de vacinação de 68,4%²³23 Rocha BCC, Carvalheira APP, Ferrari AP, Tonete VLP, Duarte MTC, Parada CMGL. Cobertura vacinal e fatores associados em puérperas de município paulista. Cien Saude Colet 2016; 21(7):2287-2292..

Sabe-se que a VCHB é o método mais eficaz na prevenção da infecção contra o VHB⁷7 Miglietta A, Quinten C, Lopalco PL, Duffell E. Impact of hepatitis B vaccination on acute hepatitis B epidemiology in European Union/European Economic Area countries, 2006 to 2014. Euro Surveill 2018; 23(6):17-00278., portanto torna-se necessária maior abrangência da imunização da população gestante, a fim de aumentar as taxas de cobertura vacinal para esta população. A vacinação deve ser uma prática incorporada no cotidiano das unidades de saúde, além de ser uma ação prioritária, efetiva e estratégica da Atenção Primária à Saúde (APS)²³23 Rocha BCC, Carvalheira APP, Ferrari AP, Tonete VLP, Duarte MTC, Parada CMGL. Cobertura vacinal e fatores associados em puérperas de município paulista. Cien Saude Colet 2016; 21(7):2287-2292..

Dois principais fatores organizacionais da APS são capazes de influenciar na cobertura vacinal: o sistema de saúde (política de vacinação) e o grau de estruturação das atividades relativas à vacinação (capacitação dos prestadores e organização do serviço), entretanto fatores individuais não podem ser suprimidos do processo decisório de se vacinar²⁴24 Siqueira LG, Martins AMEBL, Versiani CMC, Almeida LAV, Oliveira CS, Nascimento JE, Alecrim BPA, Bezerra RC. Avaliação da organização e funcionamento das salas de vacina na Atenção Primária à Saúde em Montes Claros, Minas Gerais, 2015. Epidemiol Serv Saúde 2017; 26(3):557-568..

Nesse estudo, observou-se aparente distribuição homogênea da ausência de registro para VCHB entre as AA-UBS das UBS. Apesar da garantia de acesso universal pelo Programa Nacional de Imunização (PNI), a cobertura vacinal ainda se mantém abaixo da preconizado pela OMS (95% para a manutenção da erradicação, eliminação ou controle de doenças imunopreveníveis)²⁵25 Espíndola MFS, Mesenburg MA, Silveira MF. Acesso à vacina contra a hepatite B entre parturientes que realizaram o pré-natal em Pelotas, Rio Grande do Sul. Epidemiol Serv Saúde 2014; 23(3):447-454., sugerindo que determinados grupos populacionais permanecem com baixa cobertura vacinal possivelmente por características individuais e ambientais semelhantes.

Em relação à probabilidade de densidade para ausência de registro para VCHB, observou-se o predomínio nas regiões distantes dos centros urbano. O SAGE define que a hesitação em se vacinar pode ocorrer devido às barreiras geográficas e ao distanciamento do centro de saúde em relação ao local de moradia (ou ao acesso ao serviço de saúde dificultado)⁸8 The Strategic Advisory Group of Experts (SAGE). Appendices To the Report of the Sage Working Group. Newcastle: SAGE; 2014.. Estudo demonstrou que os deslocamentos da população e a insegurança podem explicar parcialmente a hesitação das vacinas, devido à barreira geográfica imposta pela insegurança urbana²⁶26 Braz RM, Domingues CMAS, Teixeira AMS, Luna EJA. Classificação de risco de transmissão de doenças imunopreveníveis a partir de indicadores de coberturas vacinais nos municípios brasileiros. Epidemiol Serv Saúde 2016; 25(4):745-754.. Entretanto, cabe ressaltar que mesmo diante de uma cobertura vacinal inferior à da preconizada pela OMS, o PNI tem alcançado avanços nas coberturas vacinais, uma vez que descentraliza suas ações referentes à vacinação, estabelece parceria e participação de gestores estaduais e municipais, com consequente impacto na situação epidemiológica das doenças imunopreveníveis²⁷27 Dubé E, Gagnon D, Nickels E, Jeram S, Schuster M. Mapping vaccine hesitancy-Country-specific characteristics of a global phenomenon. Vaccine 2014; 32(49):6649-6654..

Dentre os fatores individuais, observa-se que dentre as gestantes que residiam no cluster de registro nas cadernetas para VCHB, todas exerciam algum tipo de trabalho remunerado, demonstrando que tal característica individual influencia na presença de registro para VCHB. Exercer algum tipo de trabalho remunerado associa-se positivamente ao início precoce das consultas de pré-natal e ao maior número de consultas de pré-natal, consequentes à maior chance de imunização materna²⁸28 Araújo ACM, Guimarães MJB, Frias PG, Correia JB. Avaliação das salas de vacinação do Estado de Pernambuco no ano de 2011. Epidemiol Serviços Saúde 2013; 22(2):255-264., uma vez que possibilita a identificação precoce de intervenções necessárias pelos profissionais²⁹29 Baum S, Hitschold T, Becker A, Smola S, Solomayer E, Rody A, et al. Implementation of the Recommendation to Vaccinate Pregnant Women against Seasonal Influenza - Vaccination Rates and Acceptance. Geburtshilfe Frauenheilkd 2017; 77(4):340-351..

Outro fator individual que se associou às puérperas residentes no cluster de registro nas cadernetas para VCHB foi à realização de maior número de consultas de pré-natal quando comparadas às puérperas residentes nas demais AA-UBS. Ressalta-se que a mediana de consultas de pré-natal das mulheres deste estudo foi além da preconizada pela OMS, que recomenda um mínimo de oito³⁰30 Orgnização Mundial da Saúde (OMS). Recomendações da OMS sobre cuidados pré-natais para uma experiência positiva na gravidez. Genebra: OMS; 2016.. Entretanto, torna-se necessário ir além dos valores numéricos das consultas realizadas durante o período gestacional, deve-se levar em consideração os aspectos relativos aos conteúdos abordados nessas consultas, incluindo a atenção e o tempo despendidos e as orientações prestadas à gestante por parte dos profissionais de saúde³¹31 Corrêa CRH, Bonadio IC, Tsunechiro MA. Avaliação normativa do pré-natal em uma maternidade filantrópica de São Paulo. Rev Esc Enferm USP 2011; 45(6):1293-1300.. O papel dos profissionais de saúde pode influenciar as mulheres em suas decisões sobre a vacinação durante a gravidez e a ausência de recomendação de vacinação, por parte dos profissionais de saúde durante o pré-natal, é um dos principais motivos para o desfecho de não vacinação²⁸28 Araújo ACM, Guimarães MJB, Frias PG, Correia JB. Avaliação das salas de vacinação do Estado de Pernambuco no ano de 2011. Epidemiol Serviços Saúde 2013; 22(2):255-264.^,3232 Nunes JT, Gomes KRO, Rodrigues MTP, Mascarenhas MDM. Qualidade da assistência pré-natal no Brasil: revisão de artigos publicados de 2005 a 2015. Cad Saúde Coletiva 2016; 24(2):252-261.^,3333 Krishnaswamy S, Cheng AC, Wallace EM, Buttery J, Giles ML. Understanding the barriers to uptake of antenatal vaccination by women from culturally and linguistically diverse backgrounds: A cross-sectional study. Hum Vaccines Immunother 2018; 5515:1-8.. Assume-se que é tarefa de todos os membros da equipe da APS, e especialmente do pré-natalista, verificar o estado vacinal das gestantes e, se necessário, atualizar ou iniciar o esquema vacinal³⁴34 Chan OK, Lao TT, Suen SSH, Lau TK, Leung TY. Knowledge on hepatitis B infection among pregnant women in a high endemicity area. Patient Educ Couns 2011; 85(3):516-520..

Ressalta-se que as variáveis ambientais disponíveis nesse estudo não demonstraram diferença estatística.

Nesse caso em particular, a ausência de significância estatística poderia ser explicada pelo número limitado de variáveis ambientais. Dessa forma, caso novas variáveis estivessem disponíveis para esse local em particular, seria possível existir maior evidência para explicar os fatores associados à VCHB.

Por fim, este estudo apresenta algumas limitações, como o fato de os dados georreferenciados das variáveis ambientais serem provenientes de fontes governamentais, podendo estar sujeitos a imprecisões. Ressalta-se que os dados utilizados foram checados por meio de outras plataformas de geocodificação para minimizar tal limitação. Este estudo avança na perspectiva da vacinação, uma vez que detectou um cluster de registro nas cadernetas para VCHB, identificando regiões geográficas em Belo Horizonte que possuem certa similaridade.

Conclusão

Diante do exposto, este trabalho suscita uma reflexão de possíveis disparidades com as demais AA-UBS, além da perspectiva a nível ambiental. Outras evidências encontradas neste estudo sugerem que exercer trabalho remunerado e maior número de consulta são fatores determinantes para maiores proporções de registro nas cadernetas para VCHB. Ressalta-se que a situação vacinal sofre influência não somente de fatores intrínsecos aos indivíduos, entretanto, nesse estudo, os resultados apontam que as variáveis individuais são majoritariamente mandatórias na decisão das gestantes em vacinarem.

Agradecimentos

Ao Núcleo de Pesquisa e Estudo em Vacinação (NUPESV) da Escola de Enfermagem da UFMG.

Referências

Datas de Publicação

Histórico