Resumo

O artigo aborda estratégias usadas na implementação da Rede Cegonha (RC), considerando sua finalidade de contribuir para uma mudança de modelo de atenção ao parto e nascimento nos serviços do SUS. Contextualiza a RC como projeto firmado interinstâncias gestoras do SUS e a importância de estratégias de sua execução junto aos serviços. Nesse sentido aponta dois eixos essenciais na sustentação da RC, considerados estratégicos para promover a análise-intervenção na atenção obstétrico-neonatal: o apoio institucional (AI) e a formação para o trabalho em equipe. O AI possibilita que a RC se efetive como uma construção coletiva assumida pelas equipes nos seus espaços de ação; é apontado como inovação no modo de implementar projetos de saúde. A metodologia da formação-intervenção inova no modo de formar para intervir no trabalho. Essas experiências são afirmadas como potencializadoras da RC na criação de condições para mudar a lógica tecnocrática de gestão e atenção ao parto e nascimento.

Palavras-chave
Rede Cegonha; Sistemas de saúde; Formação profissional; Apoio institucional

Rede Cegonha como dispositivo de mudança de modelo de cuidado

A Rede Cegonha (RC) ampliou os investimentos que o Ministério da Saúde (MS) vinha fazendo na melhoria da atenção ao parto e nascimento. Surgiu em 2011, uma das redes temáticas do SUS, para garantir atenção humanizada no pré-natal, parto, puerpério e atenção infantil até 24 meses, além da atenção ao planejamento sexual, reprodutivo e ao abortamento. O seu conjunto de recursos é direcionado para mudança de modelo de atenção obstetriconeonatal, desafio assumido pelo MS, fazendo coro com vozes que vêm alertando sobre as lacunas do modelo predominante, hospitalocêntrico e medicocentrado, com práticas invasivas e não humanizadas e altas taxas de morbimortalidade materna e neonatal¹1 Leal MC, Gama SGN. Nascer no Brasil. Cad Saude Publica 2014; 30(1):5.^,22 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Humanização do Parto e Nascimento (Cadernos HumanizaSUS). Brasília: MS; 2014..

Nesse artigo, a RC é abordada como um dispositivo, partindo dos referenciais utilizados na Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão no SUS/PNH³3 Brasil. Ministério da Saúde (MS). HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasília: MS; 2008., em que se reconhece as potencialidades de intervenção nos sistemas e processos instituídos para gerar mudanças institucionais. É nesse sentido que compreendemos a RC à luz de nossos estudos e apoio aos serviços de saúde, observando-se que ela passou a ser operada no contexto do SUS sem se restringir aos instrumentos típicos de execução de projetos por meio de prescrições e metas a cumprir. Para além disso, a RC incorporou uma metodologia de lida com seu objeto/serviços, buscando o que a PNH valoriza como um modo de fazer, nele contempladas estratégias de integração interfederativa e envolvimento efetivo das equipes de saúde na corresponsabilização com mudanças.

Suas diretrizes²2 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Humanização do Parto e Nascimento (Cadernos HumanizaSUS). Brasília: MS; 2014. portam os atributos desejados de um novo modelo de cuidado: vinculação territorial da gestante para atendimento em rede, evitando a peregrinação da mulher e da criança; mecanismos de acolhimento, com classificação de risco e vulnerabilidade; direito a acompanhante nos momentos de internação e procedimentos; adoção do conjunto de boas práticas a partir de evidências científicas; incorporação de enfermeiros obstétricos na atenção ao parto de risco habitual, fomentando o seu protagonismo no cuidado e na autonomia de agir em equipe; atenção humanizada às situações de abortamento e acesso ao aborto legal; oferta de ações de planejamento reprodutivo pós-abortamento; atenção às situações de violência sexual, com garantia de todos os critérios de privacidade e acolhida; e adequação dos espaços físicos de trabalho, criando condições favoráveis aos vínculos sociais e subjetivos de cuidado. Além dessas diretrizes, outras têm foco na gestão, organização e qualificação dos processos de trabalho, destacando: a cogestão como incentivo à participação ativa de gestores, trabalhadores e usuários, ampliando graus de autonomia e corresponsabilização; o trabalho integrado em equipe multiprofissional como referência para o cuidado; a mobilização social, voltando-se aos temas da sexualidade e da reprodução; e a integração ensino-serviço, fomentando a qualificação do trabalho/equipes da rede.

Com esses horizontes constata-se o desafio instituinte da RC, dispondo-se ao tensionamento dos modos estabelecidos de operacionalização da gestão, dos processos e das práticas de atenção. Portanto, dispositivo de intervenção no trabalho.

Estudos avaliativos das redes temáticas no SUS mostram os rumos de implementação e as limitações em suas configurações e impactos⁴4 Viana ALA, Ferreira MP, Cutrim MAB, Fusaro ER, Souza MR, Mourão L, Chancharulo AP, Mota PHS. Política de regionalização do SUS em debate: avanços e impasses da implementação das regiões e redes no Brasil. Novos Caminhos [Nota Técnica]. 2017 [acessado 2019 Dez 14]; (15):[cerca de 47 p.]. Disponível em: http://www.resbr.net.br/novos-caminhos
http://www.resbr.net.br/novos-caminhos... . São contribuições essenciais para avançar nos ajustes necessários ao alcance da população em suas demandas de integralidade e na organização e funcionamento das redes. No contexto atual de várias mudanças estruturais do SUS, incluindo as restrições de recursos, ampliam-se esses desafios. Em termos da RC, as avaliações trazidas neste suplemento da Ciência e Saúde Coletiva (C&SC) apontam impactos inquestionáveis, mas também lacunas ainda a serem superadas. Em meio a essas perspectivas analíticas, nosso foco de abordagem da RC centra-se em dois eixos que dizem de seu modo de implementação, demarcando nosso interesse em certas aprendizagens institucionais, valorizando caminhos que se mostraram potentes nos modos de fazer – eixo do apoio institucional⁵5 Santos Filho SB. Apoio institucional e análise do trabalho em saúde: dimensões avaliativas e experiências no SUS. Interface (Botucatu) 2014; 18(1):1013-1025.

6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Guia para apoio institucional à implementação da Rede Cegonha. Brasília: MS; 2013.^-77 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Relatório de pesquisa: análise do apoio institucional na Rede Cegonha na perspectiva da atuação dos apoiadores institucionais. Brasília: MS; 2014. e estratégias essenciais para a sustentação do objetivo de transformação de modelo – eixo da formação para o trabalho em equipe⁸8 Souza KV, Santos Filho SB. Educação profissional em saúde: metodologia e experiências de formação-intervenção-avaliação. Porto Alegre: Moriá; 2020..

Humanização como método na implementação da RC

A RC incorporou a Política Nacional de Humanização (PNH) como uma de suas bases estruturantes, adotando seu marco teórico-político num aporte sistemático de princípios e modos de operar. Essas aproximações referenciais foram demarcadas em documentos institucionais do Ministério da Saúde e num Caderno especial do HumanizaSUS focando a humanização do parto e nascimento²2 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Humanização do Parto e Nascimento (Cadernos HumanizaSUS). Brasília: MS; 2014.. Em publicação recente, Pasche⁹9 Pasche D. Prefácio. In: Souza KV, Santos Filho SB. Educação profissional em saúde: metodologia e experiências de formação-intervenção-avaliação. Porto Alegre: Moriá; 2020. p. 19-27., um dos atores-chave na articulação da PNH e da RC nos seus momentos de estruturação no MS, afirma que uma das investidas mais relevantes da PNH ocorreu no campo da RC. Pasche⁹9 Pasche D. Prefácio. In: Souza KV, Santos Filho SB. Educação profissional em saúde: metodologia e experiências de formação-intervenção-avaliação. Porto Alegre: Moriá; 2020. p. 19-27. refere essa aproximação da RC à PNH, alertando que a RC não só vinha com a pretensão de organização em busca de eficácia na atenção e gestão, visando mudar seus rumos, mas instaurando certo modo de fazer política e intervenção no campo, tomando a PNH como bastião ético e referência metodológica para o processo de mudança que passa a patrocinar. Tal referencial teria especial relevância na RC, pelas suas potencialidades em colocar em análise o complexo cenário da atenção obstetriconeonatal, extrapolando seu âmbito técnico e trazendo à tona os elementos eticopolíticos que o perpassam. Assim a humanização comparece como base para análise e intervenção, como princípio e método, cujo pilar principal é a busca de inclusão dos diferentes atores, o respeito e a valorização do contraditório e, como enfatiza Pasche⁹9 Pasche D. Prefácio. In: Souza KV, Santos Filho SB. Educação profissional em saúde: metodologia e experiências de formação-intervenção-avaliação. Porto Alegre: Moriá; 2020. p. 19-27., operando com a confrontação generosa entre sujeitos e suas diferenças para a reinvenção protagonista e corresponsável de novos fazeres.

Esse é o cenário que nos interessa explorar na RC, tomando como foco o trabalho em sua concepção de atividade concreta¹⁰10 Schwartz Y, Durrive L. Trabalho e ergologia: conversas sobre a atividade humana. Niterói: EdUFF; 2007., isto é, os modos que os coletivos se articulam e se reinventam no cotidiano para garantirem o real das instituições e suas metas.

É nesse espaço concreto de relações que vigoram as práticas tradicionais de atenção, gestão e formação, mas é também onde se operam as (re)invenções de tais práticas, sempre na tensão instituído-instituinte, tensionamento que cria condições para transformações. Ainda valendo-se de um caro princípio da PNH, tomamos a RC como um caso emblemático no qual se demonstra a premissa de que política pública é aquela que se faz nos coletivos¹¹11 Barros RB, Passos E. A humanização como dimensão pública das políticas de saúde. Cien Saude Colet 2005; 10(3):561-571., isto é, que não se viabiliza apenas pela prescrição oriunda da máquina pública, mas que opera com a movimentação de atores, disputando e misturando seus (diferentes) interesses e rearticulando-os na produção de um comum. Assim é que se deslancha a RC e seus complexos desafios associados a suas frentes de ações e metas.

Destacando eixos estruturantes da RC

É nesse cenário – de desafio de novos fazeres – que compreendemos dois eixos como essenciais na sustentação da RC. Trata-se do apoio institucional (AI), como estratégia essencial no modo de implementação, e da formação para o trabalho em equipe, como estratégia de sustentação das mudanças desejadas. Enfatizamos as perspectivas metodológicas do apoio institucional⁵5 Santos Filho SB. Apoio institucional e análise do trabalho em saúde: dimensões avaliativas e experiências no SUS. Interface (Botucatu) 2014; 18(1):1013-1025.^,66 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Guia para apoio institucional à implementação da Rede Cegonha. Brasília: MS; 2013. e dos processos formativos⁸8 Souza KV, Santos Filho SB. Educação profissional em saúde: metodologia e experiências de formação-intervenção-avaliação. Porto Alegre: Moriá; 2020., à luz de nossas experiências em tais campos de saberes e práticas. É preciso salientar que a RC abre caminho para, como propõe a PNH, afirmar como indissociáveis três campos de trabalho: atenção, gestão e formação. Esse princípio orienta a reorganização dos serviços indicando que a transformação do cuidado ao parto e nascimento exige alteração, simultânea, dos modelos de atenção, de gestão e de formação para o trabalho. Se isso é uma premissa, aqui focamos o AI como caminho para subsidiar transformações nos modos de gestão nos serviços do SUS¹²12 Campos GWS. Saúde Paidéia. São Paulo: Hucitec; 2003. e a formação-intervenção⁸8 Souza KV, Santos Filho SB. Educação profissional em saúde: metodologia e experiências de formação-intervenção-avaliação. Porto Alegre: Moriá; 2020.^,1313 Heckert ALC, Neves CAB. Modos de formar e modos de intervir: quando a formação se faz potência de produção de coletivo. In: Pinheiro R, Mattos RA, Barros MEB. Trabalho em equipe sob o eixo da integralidade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ; 2007. p. 145-160. como perspectiva formativa que traz o trabalho e seus desafios ao centro dos processos educativos para o agir em equipe.

Apoio Institucional como inovação na RC

Campos¹²12 Campos GWS. Saúde Paidéia. São Paulo: Hucitec; 2003. propõe o AI como um modo de fazer perseguindo a criação de grupalidade, montando redes de coletivos organizados para a produção de saúde. Com o AI almeja-se reformular o modo tradicional de fazer gestão, ampliando a participação de gestores, trabalhadores e usuários na tomada de decisões.

Na RC, a função apoio passa pela mediação do projeto pactuado intergestores, possibilitando que ele se torne um objeto-pauta dos trabalhadores, efetivando-se como uma construção coletiva assumida pelos sujeitos que fazem o serviço funcionar. Nesse rumo, institui-se superando a tradição do MS do papel centrado na formulação de projetos e fornecimento de recursos para serem apenas executados pelas outras instâncias. O AI é essencialmente um suporte metodológico a ocupar o espaço entre a portaria firmada entre as instâncias gestoras (macroesfera da gestão) e a ação propriamente dos serviços, ajudando a colocar o projeto em funcionamento⁶6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Guia para apoio institucional à implementação da Rede Cegonha. Brasília: MS; 2013.. O principal vetor de finalidade do AI na RC é a criação de condições para ajudar a mudar a lógica tecnocrática de gestão e atenção na saúde materno-infantil.

Partindo das normativas para o seu desenvolvimento⁶6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Guia para apoio institucional à implementação da Rede Cegonha. Brasília: MS; 2013., o MS encomendou uma pesquisa avaliativa do AI na RC⁷7 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Relatório de pesquisa: análise do apoio institucional na Rede Cegonha na perspectiva da atuação dos apoiadores institucionais. Brasília: MS; 2014., que atestou sinais predominantemente positivos nos campos de interferência dos apoiadores: gestão colaborativa, qualificação da atenção e gestão e na articulação de planejamento, monitoramento e avaliação. Nesses âmbitos destacam-se: fortalecimento da integração interfederativa, desenho da RC e articulação com as demais redes-SUS, constituição de dispositivos de cogestão, alinhamentos considerando os atores e suas relações de poder, oferta de tecnologias e metodologias para análise e revisão dos processos de trabalho, implantação das boas práticas e protocolos, atividades de formação-intervenção e qualificação das equipes, e ampliação da capacidade institucional de planejamento, monitoramento e avaliação.

Não obstante a potência do AI e seu reconhecimento pelos apoiados, trata-se de uma prática em permanente conflito em meio à disputa de modelos de atenção (entre o instituído e o que se deseja instituir). Nesse sentido deve ser valorizado como inovação num modo de implementar projetos, especialmente por se estar na intermediação de uma política pública, no desafio de fazê-la efetivamente pública porque construída nos coletivos, como indica a PNH¹¹11 Barros RB, Passos E. A humanização como dimensão pública das políticas de saúde. Cien Saude Colet 2005; 10(3):561-571.. Isso faz convergir os objetivos da RC e do AI na defesa radical de uma atenção humanizada ao parto e nascimento, para isso expondo-se às disputas de interesses que se cruzam no trabalho.

Em meio às disputas, o apoio ajuda a superar situações antes consideradas imutáveis, sendo um desafio permanente e uma prática instigante que seguramente contribui para os resultados alcançados com a RC.

A formação profissional é um dos componentes da RC, entendido como agenda estratégica para a mudança de paradigmas. Em nossas experiências partimos da premissa de trazer o trabalho ao centro dos processos educativos e tomamos o trabalho na acepção de espaços onde diferentes sujeitos encontram-se em permanente debate de normas, regras, transitando entre práticas tradicionais e o desafio de suas reinvenções. Essa é a concepção de trabalho como atividade e como encontro¹⁰10 Schwartz Y, Durrive L. Trabalho e ergologia: conversas sobre a atividade humana. Niterói: EdUFF; 2007., que no SUS se materializa especialmente nas conexões ou encontros entre as situações e os sujeitos da produção: trabalhadores, gestores e usuários. Seguindo a humanização como política³3 Brasil. Ministério da Saúde (MS). HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasília: MS; 2008.^,1111 Barros RB, Passos E. A humanização como dimensão pública das políticas de saúde. Cien Saude Colet 2005; 10(3):561-571. a proposta é ampliar a interação entre tais sujeitos, para isso tomando por base o conceito de transversalidade¹⁴14 Guattari F. Psicanálise e transversalidade. Aparecida: Ideias e Letras; 2004., em busca de uma maior abertura na relação comunicacional entre eles. Essa concepção põe a necessidade de participação ativa e inventiva dos sujeitos, em compartilhamento, corresponsabilização e construção de projetos comuns. Na medida em que se aumenta o grau de transversalidade, com tensionamento das fronteiras dos saberes e atitudes, aumenta-se o poder de agir dos coletivos de trabalhadores⁶6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Guia para apoio institucional à implementação da Rede Cegonha. Brasília: MS; 2013.^,1414 Guattari F. Psicanálise e transversalidade. Aparecida: Ideias e Letras; 2004..

Ao provocar a reflexão sobre o trabalho na obstetrícia e neonatologia, destacamos a complexidade do campo mais amplo do cuidado ao parto e nascimento⁸8 Souza KV, Santos Filho SB. Educação profissional em saúde: metodologia e experiências de formação-intervenção-avaliação. Porto Alegre: Moriá; 2020.. Campo onde se cruzam múltiplos sujeitos de interesse e múltiplos valores perpassando o âmbito científico: envolve mulheres, família, categorias profissionais, os serviços, os movimentos sociais, de gênero, a igreja e seus dogmas, o estado e seus princípios e outros. Por outro lado, como em todo o setor saúde, a prática obstetriconeonatal acontece em meio à intensificação de tecnologias, medicalização e padronizações procedimentais, enrijecendo a relação assistencial, com perda de autonomia dos trabalhadores e isolamento na tarefa. Isso exige cada vez mais o aumento da capacidade de análise e de intervenção dos coletivos para se corresponsabilizarem no enfrentamento dessas tendências.

O cuidado ao parto passa por articulações de saberes e histórias diversas, inclusive da própria mulher, e pelo desafio de se fazer como um encontro na ética de defesa da vida e da alteridade. Se as necessidades dos sujeitos da produção da saúde extrapolam as dimensões objetivas e tecnopráticas, isso requer a articulação de saberes não como um somatório de profissionais, mas especialmente no sentido de uma interlocução de disciplinas para se dar conta da complexidade do cuidado. Em contrapartida, a interlocução de saberes e profissionais está associada à tradição de como se estabelecem as relações nos serviços de saúde, na divisão técnica e social do trabalho. Nessa tradição observa-se acentuada assimetria de poderes entre as diferentes categorias, entre os profissionais e suas chefias e entre todos esses e os usuários. Para sua superação não basta a justaposição profissional e qualificação para o agir individualizado; há que equilibrar autonomias individual e coletiva¹⁵15 Zarifian P. Valor, organização e competência na produção de serviço - esboço de um modelo de produção de serviço. In: Salerno MS. Relação de serviço: produção e avaliação. São Paulo: Senac; 2001. p. 95-149.. Assim contextualizado, não é pelo campo da assistência isoladamente (esfera das habilidades e competências técnicas) que serão transformados os serviços; é pelo campo da gestão que se pode colocar em análise tanto os modos de cuidar como os de gerir, em interrelação com os de formar. Isso é base importante do trabalho em equipe, superando-se a hierarquização vertical das relações de saberes-poderes e avançando para uma organização lateralizada, na ótica da transversalidade.

A concepção de formação-intervenção vem no sentido de aumentar a potência de agir no trabalho. Valoriza a formação para o trabalho em equipe pela construção de projetos comuns que atendam aos interesses dos usuários, dos (diferentes) trabalhadores e da instituição. Forma-se para ampliar a qualificação para análise-intervenção na organização e gestão dos processos de trabalho, condição necessária para dar conta do objetivo de mudança de modelo. Nossas experiências em projetos de qualificação no campo obstetriconeonatal⁸8 Souza KV, Santos Filho SB. Educação profissional em saúde: metodologia e experiências de formação-intervenção-avaliação. Porto Alegre: Moriá; 2020. estão orientadas nesses princípios, alinhando-se aos horizontes ético-estético-políticos da humanização à luz da transversalidade e pontes interprofissionais. Tal formação para lidar com as realidades do SUS exige que o real da organização do trabalho seja tomado como pauta. Entretanto, na tradição da educação em geral, isso é negligenciado ou subestimado, centrando-se em competências restritas que só garantem uma qualificação pontual. As realidades singulares trazem necessidades que não se resolveriam somente com as prescrições ou normas antecedentes para o trabalho se fazer. O princípio de formação como intervenção propõe interferência no trabalho, nele e com ele articulando produção de conhecimento, práticas de atenção e gestão, produção de saúde e de sujeitos de modo indissociável. É a experiência concreta de trabalho e sua análise que apontam as necessidades de qualificação, de recriação da prática e do conhecimento, possibilitando a aplicabilidade dos saberes e tecnologias. Isso se faz com (re)invenção permanente de normas e num debate coletivo de valores em direção a um fazer comum.

Concluindo

A RC compõe as estratégias do MS, trazendo a marca desafiadora de mudar um modelo de práticas, com isso reverberando no SUS como um todo, especialmente no campo da gestão²2 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Humanização do Parto e Nascimento (Cadernos HumanizaSUS). Brasília: MS; 2014.. Nesse contexto os eixos destacados como estratégicos em sua implementação trazem a marca desafiadora de novos modos de qualificação do trabalho em sua organização e relações institucionais e subjetivas, junto com o desafio de uma formação para sustentar mudanças. Esses desafios estendem-se na perspectiva mais ampliada de redes em produção de articulações em vários âmbitos, passando pelos recursos e conexões que asseguram integralidade como também pela quebra de tradicionais fronteiras de saberes e poderes que obstaculizam o agir em conjunto e corresponsável, âmbito que instigamos ser enfrentado com a noção de transversalidade.

Defendemos que AI e formação-intervenção se interpenetram como eixos estruturantes na RC por serem canais de desenvolvimento da Rede, no sentido de um fazer coletivo e em um caminho de permanente compartilhamento entre os atores envolvidos, e assim direcionando a formação de profissionais em novas bases eticopolíticas para novos modos de agir em saúde. São eixos estruturantes porque conseguem manter atualizados os modos de discutir o trabalho (e formando para o trabalho), pela via de sua análise coletiva, fazendo emergir o que nele existe de tradição e de potencial transformativo. Assim acreditamos que contribuem para a sustentabilidade das práticas que se vão transformando ou que a produção de autonomia dos coletivos contribui para a sustentabilidade da RC como política pública. Por tudo isso, afirmamos: o AI e a formação para o trabalho em equipe ajudam a produzir os resultados almejados na RC, disso decorrendo a importância de inovações em redes de cuidado e formativas.

Referências

Datas de Publicação

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