Impacto do estresse de minoria em sintomas depressivos, ideação suicida e tentativa de suicídio em pessoas trans

Ítala Raymundo Chinazzo Maria Inês Rodrigues Lobato Henrique Caetano Nardi Silvia Helena Koller Alexandre Saadeh Angelo Brandelli Costa Sobre os autores

Resumo

O estresse de minoria aborda a relação entre preconceito (percebido, antecipado e internalizado) e saúde mental em pessoas pertencentes a grupos minoritários, assim como fatores de proteção aos estressores. Este trabalho avaliou a prevalência de sintomas depressivos, ideação suicida e tentativa de suicídio em pessoas trans brasileiras, e sua relação com estresse de minoria, passabilidade, apoio social e apoio à identidade trans. Participaram 378 pessoas, por meio de questionário respondidos on-line e nos serviços hospitalares a que frequentavam. Desses, 67,20% apresentaram sintomas depressivos, 67,72% ideação suicida e 43,12% tentativa de suicídio. Foram realizadas três análises de regressão de Poisson, em dois passos, conforme os desfechos. Nos três desfechos houve associação positiva com o preconceito internalizado e negativa com o apoio social, sendo essas as únicas associações na tentativa de suicídio. Nos sintomas depressivos e na ideação suicida, também se associou positivamente o preconceito antecipado e negativamente a passabilidade e o apoio à identidade trans. Percebe-se a vulnerabilidade das pessoas trans para os desfechos negativos de saúde mental e a importância de enfrentar o preconceito em nível individual e social, assim como promover o apoio social e à identidade trans.

Palavras-chave:
Preconceito; Pessoas trans; Depressão; Ideação suicida; Tentativa de suicídio

Introdução

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS)11 World Health Organization (WHO). Suicide. Geneva: WHO; 2018. [cited 2019 Jan 21]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs398/en/, a prevalência de morte por suicídio e de tentativas de suicídio vem aumentando a cada ano em nível mundial, sendo considerada um problema de saúde pública. O desafio para a prevenção implica a identificação das pessoas em risco, a compreensão das circunstâncias envolvidas e a intervenção eficaz22 World Health Organization (WHO). Prevenção do suicídio. Um recurso para conselheiros. Geneva: WHO; 2006.. Há também o aumento na prevalência de transtornos depressivos em nível mundial, com o Brasil (5,8%) apresentando taxa superior à mundial (4,4%), a maior da América Latina33 World Health Organization (WHO). Depression and other common mental disorders: global health estimates. Geneva: WHO; 2017.. A OMS44 World Health Organization (WHO). Depression. Geneva: WHO; 2018. [cited 2019 Jan 21.] Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/en/ compreende os sintomas depressivos como resultantes de uma interação de fatores sociais, psicológicos e biológicos, com as pessoas que vivenciaram eventos adversos estando mais propensas a desenvolver sintomas depressivos.

Desfechos negativos de saúde mental, como depressão, ansiedade, uso de substâncias, tentativa de suicídio e ideação suicida, são mais numerosos em grupos socialmente marginalizados, como negros, refugiados, imigrantes, indígenas, lésbicas, gays, bissexuais, pessoas trans e intersexuais11 World Health Organization (WHO). Suicide. Geneva: WHO; 2018. [cited 2019 Jan 21]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs398/en/,55 Kelleher C. Minority stress and health: implications for lesbian, gay, bisexual, transgender, and questioning (LGBTQ) young people. Couns Psychol Q 2009; 22(4):373-379.. Entretanto, não há dados divulgados pela OMS específicos à população trans em relação a questões de saúde mental, como depressão, ideação suicida, tentativa e morte por suicídio. Refere-se aqui a pessoas trans como todas aquelas cuja identidade de gênero é discordante do sexo atribuído no nascimento, sendo um termo guarda-chuva para denominar pessoas transexuais, transgêneros, travestis e com outras identidades de gênero. O uso do termo trans busca também desvincular as identidades de gênero de diagnósticos psiquiátricos, entendendo que o gênero é autodeterminado66 Butler J. Desdiagnosticando o gênero. Physis 2009; 19(1):95-126..

O preconceito contra pessoas trans é um contexto importante para a compreensão de suas experiências quanto à depressão e ao risco de suicídio77 Tebbe EA, Moradi B. Suicide risk in trans populations: an application of Minority Stress Theory. J Couns Psychol 2016; 63(5):520-533.. Além dos estressores gerais da vida, a população trans também sofre com altos índices de discriminação, violência e rejeição relacionados à sua identidade e/ou expressão de gênero88 Hendricks ML, Testa RJ. A conceptual framework for clinical work with transgender and gender nonconforming clients: an adaptation of the Minority Stress Model. Prof Psychol Res Pr 2012; 43(5):460-467.. Um modelo teórico importante para compreender o impacto do estigma em pessoas pertencentes a grupos minoritários é o estresse de minoria99 Meyer IH. Minority stress and mental health in gay men. J Health Soc Behav 1995; 36:38-56.,1010 Meyer IH. Prejudice, social stress, and mental health in lesbian, gay, and bissexual populations: conceptual issues and research evidence. Psychol Bull 2003; 129(5):674-697.. Ele pode ser compreendido a partir de três dimensões de preconceitos: percebido, antecipado e internalizado. O preconceito percebido caracteriza o estresse explícito, as vivências estressoras do indivíduo pelo preconceito por sua condição de pertencer a um grupo minoritário. O preconceito antecipado é entendido como a antecipação de evento estressor no futuro, e o estresse é vivenciado por meio da expectativa de rejeição e recriminação, do estado de vigilância e das ações para se esconder e se proteger. O preconceito internalizado é o componente mais subjetivo, ocorre quando as atitudes e o preconceito do ambiente social são internalizados pela própria pessoa pertencente ao grupo minoritário, podendo ter efeitos negativos para o enfrentamento dos eventos estressores.

O estresse de minoria aponta o apoio social como fator de proteção à saúde mental diante dos estressores e dos conflitos vivenciados pelas pessoas pertencentes a grupos minoritários99 Meyer IH. Minority stress and mental health in gay men. J Health Soc Behav 1995; 36:38-56.,1010 Meyer IH. Prejudice, social stress, and mental health in lesbian, gay, and bissexual populations: conceptual issues and research evidence. Psychol Bull 2003; 129(5):674-697.. Estudos sugerem que pessoas trans que percebem apoio social de relações significativas apresentam níveis menores de problemas em saúde mental77 Tebbe EA, Moradi B. Suicide risk in trans populations: an application of Minority Stress Theory. J Couns Psychol 2016; 63(5):520-533.,1111 Scandurra C, Amodeo AL, Valerio P, Bochicchio V, Frost DM. Minority stress, resilience and mental health: a study of Italian transgender people. J Soc Issues 2017; 73(3):563-585.,1212 Bauer GR, Scheim AI, Pyne J, Travers R, Hammond R. Intervenable factors associated with suicide risk in transgender persons: a respondent driven sampling study in Ontario, Canada. BMC Public Health 2015; 15(1):525.. Em relação não só às pessoas trans, mas à população em geral, a OMS22 World Health Organization (WHO). Prevenção do suicídio. Um recurso para conselheiros. Geneva: WHO; 2006. indica como fatores de proteção ao risco de suicídio, entre outros, o apoio da família, de amigos e de outros relacionamentos significativos, o envolvimento na comunidade, uma vida social satisfatória, integração social, acesso a serviços e cuidados de saúde mental.

Há uma carência de estudos brasileiros sobre saúde mental e população trans. Além disso, o Brasil apresenta um dos maiores índices de homicídios de pessoas trans1313 Trangender Europe. TMM update - trans day of remembrance 2018. [cited 2019 Jan 21]. Available from: https://transrespect.org/en/tmm-update-trans-day-of-remembrance-2018/
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, indicando alta prevalência de preconceito e de violência a esse grupo, caracterizando transfobia, entendida aqui como atitudes negativas direcionadas às pessoas trans por serem trans, limitando o direito a suas identidades e corpos, bem como seus direitos civis¹44 World Health Organization (WHO). Depression. Geneva: WHO; 2018. [cited 2019 Jan 21.] Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/en/. Assim, o presente estudo buscou avaliar a prevalência de sintomas depressivos, ideação suicida e tentativa de suicídio em pessoas trans, além de analisar variáveis previsoras para esses três desfechos. Como fatores previsores no estudo, foram incluídos as três dimensões do estresse de minoria: a passabilidade, o apoio à identidade trans e o apoio social.

Método

Delineamento

O trabalho compõe o projeto Pesquisa Saúde Trans, estudo transversal com o intuito de avaliar as necessidades de saúde e as barreiras de acesso para pessoas trans, visando a formulação de políticas fundamentadas em evidências. O survey foi baseado no projeto Trans PULSE1515 Trans PULSE. Trans PULSE: provincial survey [relatório de pesquisa]; 2012. [acessado 2019 Jan 21]. Disponível em: http://transpulseproject.ca/wp-content/uploads/2012/05/Trans-PULSE-surveyinformation-only-copy-2012.pdf
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, realizado no Canadá.

Procedimento de coleta de dados

Os procedimentos foram realizados conforme recomendações do STROBE Statement (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) para estudos transversais. Parte da coleta de dados foi realizada em dois hospitais universitários, de Porto Alegre (RS) e São Paulo (SP), a partir de convite com caráter voluntário para todas as pessoas trans que frequentaram os ambulatórios no período de julho a outubro de 2014, informando objetivos e funcionamento da pesquisa. O survey foi autoaplicado e realizado na companhia de pesquisadores treinados, no espaço cedido pelos serviços, de forma grupal e informatizado, com uso de tablets.

Outra parte da coleta de dados foi realizada via Internet, por meio de anúncio na rede social Facebook exibido para usuários que indicaram as seguintes características em seus perfis: viver nos estados de São Paulo ou Rio Grande do Sul; ter 18 anos de idade ou mais; e “curtir” páginas nessa rede, participar de grupos ou eventos com palavras-chave associadas a transexualidade, travestilidade e movimento LGBT. Segundo a estatística do Facebook, o anúncio foi apresentado 521.601 vezes no site e obteve 7.226 cliques. A partir do interesse no anúncio, o usuário era direcionado ao site que hospedava o TCLE e a pesquisa em questão. Foram dois períodos de coleta on-line, de julho a outubro de 2014 e de janeiro a março de 2015.

Como critério de inclusão, foram apresentadas duas questões, relacionadas à identidade de gênero autorrelatada e ao sexo designado no nascimento1616 Bauer GR, Braimoh J, Scheim AI, Dharma C. Transgender-inclusive measures of sex/gender for population surveys: mixed-methods evaluation and recommendations. PloS One 2017; 12(5): e0178043.. A pessoa que marcou sexo designado no nascimento como homem e identidade de gênero mulher, mulher trans ou travesti foi categorizada como mulher trans. Quem marcou mulher como sexo designado no nascimento e se identificou como homem ou homem trans foi categorizado como homem trans. Aquele que se identificou de outras formas integrou a categoria “outra identidade de gênero”. O termo guarda-chuva “pessoas trans” engloba todas essas identidades.

Instrumentos

Sintomas depressivos: utilizou-se a Escala de Rastreamento Populacional para Depressão do Centro de Estudos Epidemiológicos (CES-D), desenvolvida por Radloff1717 Radloff LS. The CES-D scale: a self-report depression scale for research in the general population. Appl Psychol Meas 1977; 1:385-401. para populações adultas sem história conhecida de transtorno mental, e validada no Brasil1818 Silveira DD, Jorge MR. Propriedades psicométricas da escala de rastreamento populacional para depressão CES-D em populações clínica e não clínica de adolescentes e adultos jovens. Rev Psiquiatr Clin 1997; 25:251-61.. O instrumento é composto por 20 itens, avaliando a frequência dos sintomas na semana anterior, em escala Likert de 0 (raramente, menos de 1 dia) a 3 (quase todo tempo, de 5 a 7 dias). Há quatro itens positivos, cujos respectivos escores são invertidos e somados aos demais. O ponto de corte é escore > 16 para presença de sintomas depressivos.

Ideação suicida e tentativa de suicídio: foram abordadas a partir de três questões, com respostas sim ou não. O participante respondeu se alguma vez já pensou seriamente em cometer suicídio ou acabar com a própria vida; se já tentou cometer suicídio ou acabar com a própria vida; e se essas ocorrências estão relacionadas ao fato de ser trans.

Preconceito internalizado: foi acessado por meio da Escala de Preconceito Autorrelatado contra a Transexualidade, desenvolvido para o Trans PULSE1515 Trans PULSE. Trans PULSE: provincial survey [relatório de pesquisa]; 2012. [acessado 2019 Jan 21]. Disponível em: http://transpulseproject.ca/wp-content/uploads/2012/05/Trans-PULSE-surveyinformation-only-copy-2012.pdf
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e baseada no instrumento de Díaz, Ayala, Bein, Jenne e Marin1919 Díaz RM, Ayala G, Bein E, Jenne J, Marin BV. The impact of homophobia, poverty, and racism on the mental health of latino gay men. Am J Public Health 2001; 91(6):927-932.. A escala contém nove itens, focando a experiência de abuso físico e verbal, a percepção de discriminação, as experiências de discriminação, a aceitação por pares e familiares, a objetificação sexual e o fatalismo pelo fato de a pessoa ser trans. As afirmativas de cada item são classificadas em uma escala Likert de 1 a 4, variando de nunca a sempre, em que alto escore indica maior grau de preconceito.

Preconceito percebido: a pergunta foi de múltiplas respostas, em que o participante assinalou as situações de violência que já vivenciou - agressão silenciosa; agressão verbal; intimidação física e ameaças; agressão física; agressão sexual; violência sexual; e se já foi vítima de qualquer tipo de violência.

Preconceito antecipado: uma questão de múltiplas alternativas, para assinalar situações que já evitaram por medo de agressão ou expulsão por ser trans. As opções foram: transporte público; farmácia; shoppings ou lojas de roupas; escolas ou faculdades; viagens para outros lugares; clubes ou grupos sociais; academias; igreja, templo, terreiro ou outra instituição religiosa; banheiros públicos; espaços públicos (como parques e ruas); restaurantes ou bares; e centros culturais. O participante também poderia especificar outra situação evitada, bem como se nunca evitou qualquer situação.

Passabilidade: para a compreensão dos desfechos em relação à identidade trans, utilizou-se uma questão referente à passabilidade dos participantes, ou seja, o grau em que a pessoa trans é percebida como trans. Mensurou-se por meio da seguinte pergunta: “Com que frequência as pessoas que você encontra sabem que você é trans sem que você precise dizer?” As opções de resposta foram: sempre, muitas vezes, metade do tempo, raramente e nunca. Quanto mais a pessoa é identificada como trans, menos passabilidade apresenta.

Apoio à identidade trans: foi mensurado pela escala desenvolvida para o estudo Trans PULSE1515 Trans PULSE. Trans PULSE: provincial survey [relatório de pesquisa]; 2012. [acessado 2019 Jan 21]. Disponível em: http://transpulseproject.ca/wp-content/uploads/2012/05/Trans-PULSE-surveyinformation-only-copy-2012.pdf
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, a qual avalia o grau de apoio de 16 fontes possíveis, por exemplo: pai, mãe, irmão(s), irmã(s), amiga(s), amigo(s). As respostas variam em quatro pontos: não apoia de forma alguma; não apoia muito; apoia um pouco; apoia bastante; e “não se aplica”. Quando não há a respectiva fonte, não é contabilizada na análise. A pontuação final é a soma dos itens conforme o número de itens respondidos, em que pontuações 1 são classificadas como muito pouco, 2 e 3 são classificadas como tendo algum apoio e 4 como muito apoio.

Apoio social: utilizou-se escala de apoio social2020 Sherbourne CD, Stewart AL. The MOS social support survey. Soc Sci Med 1991; 32(6):705-14., adaptada ao Brasil2121 Griep RH, Chor D, Faerstein E, Werneck GL, Lopes CS. Validade de constructo de escala de apoio social do Medical Outcomes Study adaptada para o português no Estudo Pró-Saúde. Cad Saude Publica 2005; 21(3):703-714.. São 19 itens referentes à frequência de cinco tipos de apoio social com os quais o participante sente que pode contar quando necessário. São eles: material, emocional, informação, afetivo e interação social positiva. Na versão brasileira, a análise fatorial da escala foi validada com três fatores: (1) material, (2) emocional + informação e (3) afetivo + interação social positiva. O apoio material se refere a situações de adoecimento em que a pessoa pode contar com alguém para ajudá-la com atividades diárias, levá-la ao médico e preparar refeições. O apoio emocional + informação diz respeito a ter alguém para ouvi-la, dividir preocupações e medos íntimos, que compreenda problemas e em quem possa confiar, e também que dê bons conselhos, informações e sugestões. E o apoio afetivo + interação social positiva é quando há alguém que demonstre afeto, amor, que abrace, com quem possa contar para fazer coisas agradáveis, relaxar, distrair a cabeça e se divertir junto. As opções de respostas variam em uma escala de cinco pontos, de “nenhuma vez” a “todo o tempo”, de forma que pontuações mais elevadas indicam maior nível de apoio social percebido pelo participante.

Procedimentos de análise de dados

Para a análise de dados, utilizou-se o programa SPSS2222 Adams N, Hitomi M, Moody C. Varied reports of adult transgender suicidality: synthesizing and describing the peer-reviewed and gray literature. Transgend Health 2017; 2(1):60-75.. Inicialmente, realizou-se a análise de frequência das variáveis sociodemográficas, das dimensões do estresse de minoria e das demais variáveis previsoras. Em seguida, para cada desfecho (sintomas depressivos, ideação suicida e tentativa de suicídio), realizou-se regressão de Poisson em dois passos, reportando a razão de prevalência (RP). No primeiro passo, analisou-se apenas o modelo teórico “estresse de minoria” e a relação com os desfechos. Em seguida, acrescentaram-se as demais variáveis previsoras, passabilidade, apoio à identidade trans e apoio social. Para a regressão de Poisson, considerou-se presença ou ausência de sintomas depressivos na semana anterior, de ideação suicida na vida e de tentativa de suicídio na vida. Quanto às variáveis previsoras, o preconceito antecipado também foi categorizado dicotomicamente: já evitou algum local por ser trans versus nunca evitou. O preconceito internalizado, o preconceito percebido, os três fatores do apoio social e o apoio à identidade trans foram categorizados por quartis, divididos em níveis baixo, médio, alto e extremo. E a passabilidade foi dividida em três categorias, em que as respostas “sempre” e “muitas vezes” foram agrupadas, assim como “raramente” e “nunca”, e “metade do tempo” manteve-se como nível intermediário.

Procedimentos éticos

O projeto Pesquisa Saúde Trans foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, pelas comissões de pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e pela Comissão de Pesquisa e pelo Comitê de Ética do Instituto de Psicologia da UFRGS. Também foi aprovado pela comissão de pesquisa do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da PUCRS.

Resultados

A amostra iniciou com 710 pessoas trans. Após remoção de casos omissos e de preenchimentos incompletos dos instrumentos, a amostra final foi composta por 378 pessoas, sendo 232 (61,38%) mulheres trans, 114 (30,16%) homens trans e 32 (8,47%) com outra identidade de gênero. Conforme a Tabela 1, a média de idade da amostra foi de 26,82 anos (DP = 0,44), e a maioria se autodeclarou branca (75,40%), com ensino médio ou mais (89,68%), estadia no estado do Rio Grande do Sul (67,99%), em cidades com mais de 500 mil habitantes (44,18%).

Tabela 1
Variáveis sociodemográficas da amostra.

Em relação aos desfechos investigados, encontrou-se alta prevalência nos três índices. A maioria da amostra apresentou sintomas depressivos na semana anterior acima do ponto de corte de 16 pontos (67,20%) e presença de ideação suicida na vida (67,72%), e 43,12% indicaram já ter tentado suicídio em algum momento da vida, sendo que destes, 80,50% (n = 206) associam a tentativa ao fato de ser uma pessoa trans. É importante destacar que as tentativas de suicídio se associam não a algum atributo intrínseco das identidades de pessoas trans, mas a violações sociais e de direitos que buscam impedir que vivam em dissonância do gênero atribuído ao nascimento, promovendo violências físicas e psicológicas. A própria Organização Mundial da Saúde (OMS), com a publicação da CID-11, reconheceu que o sofrimento sentido pela pessoa trans está associado principalmente ao estigma social e ao preconceito, sendo independente de sua identidade de gênero2323 Lobato MIR, Soll BM, Costa AB, Saadeh A, Gagliotti DAM, Fresán A, Reed G, Robles, R. Psychological distress among transgender people in Brazil: frequency, intensity and social causation - an ICD-11 field study. Braz J Psychiatry 2019; 41(4):310-315..

Na sequência, analisou-se a frequência dos fatores previsores (Tabela 2). Em relação ao estresse de minoria, percebeu-se que mais da metade dos participantes (67,50%) já evitou algum local pelo medo de ser agredido ou expulso por ser trans. Quanto ao preconceito internalizado e ao percebido, foram categorizados por níveis, e a maior taxa se concentrou em nível extremo (32,80%). Destaca-se que 51,85% da amostra apresentou alta passabilidade, ou seja, é identificada socialmente conforme características culturais do gênero com o qual se identifica. O apoio à identidade trans variou em quatro níveis, em que as maiores prevalências foram em apoio extremo (26,72%). Em relação a cada um dos três fatores do apoio social, os maiores percentuais foram em nível médio (28,84%) no suporte material, nível baixo (26,98%) no suporte emocional + informações e nível alto (28,04%) no suporte afetivo + interação social positiva.

Tabela 2
Variáveis previsoras das análises de regressão logística.

Em seguida, as variáveis da Tabela 2 foram utilizadas nas três regressões de Poisson conforme os três desfechos estudados, em duas etapas. A primeira regressão realizada foi a presença de sintomas depressivos na semana anterior (Tabela 3). No primeiro momento, os sintomas depressivos estiveram estatisticamente associados ao preconceito antecipado e ao preconceito internalizado. No segundo, ambos seguiram estatisticamente associados, com aumento de 41% para preconceito internalizado extremo, em comparação ao baixo, e de 39% para presença de preconceito antecipado, em relação à ausência de, somando-se às variáveis passabilidade (aumento de 29% em comparação com quem tem sempre ou muitas vezes), apoio à identidade trans (redução de 28% no nível extremo, em relação ao baixo) e suporte afetivo + interação social positiva (redução de 43% entre o extremo e o baixo).

Tabela 3
Regressão de Poisson dos sintomas depressivos em dois passos.

As mesmas etapas foram repetidas em relação à ideação suicida (Tabela 4), encontrando as mesmas variáveis significativamente associadas. A ideação suicida aumenta em 20% com a presença de preconceito antecipado, em relação à ausência de, em 70% com o preconceito internalizado extremo, em comparação ao nível baixo, e em 28% com passabilidade raramente ou nunca, em relação a sempre ou muitas vezes. E diminuiu 27% com o apoio extremo, em comparação com o baixo, e 34% de suporte afetivo + interação social positiva extremo, em relação ao baixo.

Tabela 4
Regressão de Poisson da ideação suicida em dois passos.

Com relação à tentativa de suicídio (Tabela 5), aplicou-se o mesmo procedimento de análise logística em duas etapas. Em ambos os passos, apenas o preconceito internalizado foi significativamente associado entre as dimensões do estresse de minoria. Na segunda etapa, as variáveis suporte emocional + informação e suporte afetivo + interação social positiva também se associaram de forma significativa.

Tabela 5
Regressão de Poisson da tentativa de suicídio em dois passos.

Discussão

Os sintomas depressivos na semana anterior estiveram presentes em 67,20% da amostra investigada, representando alta prevalência quando comparada à média da população geral brasileira (5,8%)44 World Health Organization (WHO). Depression. Geneva: WHO; 2018. [cited 2019 Jan 21.] Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/en/. O dado corrobora estudos com a população trans, com taxas que variam de 41,1% a 65,3%1111 Scandurra C, Amodeo AL, Valerio P, Bochicchio V, Frost DM. Minority stress, resilience and mental health: a study of Italian transgender people. J Soc Issues 2017; 73(3):563-585.,2424 Clements-Nolle K, Marx R, Katz M. Attempted suicide among transgender persons: The influence of gender-based discrimination and victimization. J Homossex 2006; 51(3):53-69.

25 Boza C, Perry KN. Gender-related victimization, perceived social support, and predictors of depression among transgender Australians. Int J Transgend 2014; 15(1):35-52.

26 Scandurra C, Bochicchio V, Amodeo AL, Esposito C, Valerio P, Maldonato NM, Bacchini D, Vitelli R. Internalized transphobia, resilience, and mental health: applying the psychological mediation framework to Italian transgender individuals. Int J Environ Res Public Health 2018; 15(3):508.

27 Bauer GR. Table of Trans PULSE Survey Scales: CRONBACH's ALPHA [relatório de pesquisa]; 2012.
-2828 Budge SL, Adelson JL, Howard KAS. Anxiety and depression in transgender individuals: the roles of transition status, loss, social support, and coping. J Consult Clin Psychol 2013; 81(3):545-457., indicando a vulnerabilidade do grupo para sintomas depressivos77 Tebbe EA, Moradi B. Suicide risk in trans populations: an application of Minority Stress Theory. J Couns Psychol 2016; 63(5):520-533.. Essa alta prevalência é uma preocupação de saúde pública, tendo em vista a depressão ser classificada pela OMS44 World Health Organization (WHO). Depression. Geneva: WHO; 2018. [cited 2019 Jan 21.] Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/en/ como a maior contribuinte individual para a incapacidade global e as mortes por suicídio.

Encontrou-se também alta prevalência de ideação suicida na vida, 67,72% da amostra, taxa maior do que a apresentada pela população geral brasileira e por outros estudos com pessoas trans1111 Scandurra C, Amodeo AL, Valerio P, Bochicchio V, Frost DM. Minority stress, resilience and mental health: a study of Italian transgender people. J Soc Issues 2017; 73(3):563-585.,2929 Barboza GE, Dominguez S, Chance E. Physical victimization, gender identity and suicide risk among transgender men and women. Prev Med Rep 2016; 4:385-390.

30 Silva GWS. Existências dissidentes e apagamentos: fatores associados à ideação suicida em pessoas transgênero [dissertação]. Natal: Universidade Federal do Rio Grande do Norte; 2016.
-3131 Bockting WO, Miner MH, Romine RES, Hamilton A, Coleman E. Stigma, mental health, and resilience in an online sample of the US transgender population. Am J Public Health 2013; 103(5):943-951.. A prevalência de tentativa de suicídio em algum momento da vida foi de 43,12% na amostra, sendo que 80,50% indicaram como motivo o fato de serem trans. A taxa também é considerada alta quando comparada à população geral brasileira e a demais estudos com a população trans1919 Díaz RM, Ayala G, Bein E, Jenne J, Marin BV. The impact of homophobia, poverty, and racism on the mental health of latino gay men. Am J Public Health 2001; 91(6):927-932.,2020 Sherbourne CD, Stewart AL. The MOS social support survey. Soc Sci Med 1991; 32(6):705-14.,2525 Boza C, Perry KN. Gender-related victimization, perceived social support, and predictors of depression among transgender Australians. Int J Transgend 2014; 15(1):35-52.,3030 Silva GWS. Existências dissidentes e apagamentos: fatores associados à ideação suicida em pessoas transgênero [dissertação]. Natal: Universidade Federal do Rio Grande do Norte; 2016.,3232 Goldblum P, Testa RJ, Pflum S, Hendricks ML, Bradford J, Bongar B. The relationship between gender-based victimization and suicide attempts in transgender people. Prof Psychol Res Pr 2012; 43(5):468-475.

33 Chakrapani V, Vijin PP, Logie CH, Newman PA, Shunmugam M, Sivasubramanian M, Samuel M. Understanding how sexual and gender minority stigmas influence depression among trans women and men who have sex with men in India. LGBT Health 2017; 4(3):217-226.

34 Marshal BD, Socías ME, Kerr T, Zalazar V, Sued O, Arístegui I. Prevalence and correlates of lifetime suicide attempts among transgender persons in Argentina. J Homosex 2016; 63(7):955-967.
-3535 Klein A, Golub SA. Family rejection as a predictor of suicide attempts and substance misuse among transgender and gender nonconforming adults. LGBT Health 2016; 3(3):193-199.. Percebe-se também, com esses desfechos, a vulnerabilidade do grupo para aspectos da saúde mental.

Os desfechos foram associados significativamente com as dimensões do estresse de minoria, demonstrando a aplicabilidade do modelo à população trans. Destacou-se o preconceito internalizado, com associação significativa e positiva para os três desfechos. Estudos internacionais também encontraram associação entre preconceito internalizado, sintomas depressivos77 Tebbe EA, Moradi B. Suicide risk in trans populations: an application of Minority Stress Theory. J Couns Psychol 2016; 63(5):520-533.,1111 Scandurra C, Amodeo AL, Valerio P, Bochicchio V, Frost DM. Minority stress, resilience and mental health: a study of Italian transgender people. J Soc Issues 2017; 73(3):563-585.,2727 Bauer GR. Table of Trans PULSE Survey Scales: CRONBACH's ALPHA [relatório de pesquisa]; 2012., ideação suicida1111 Scandurra C, Amodeo AL, Valerio P, Bochicchio V, Frost DM. Minority stress, resilience and mental health: a study of Italian transgender people. J Soc Issues 2017; 73(3):563-585.,1212 Bauer GR, Scheim AI, Pyne J, Travers R, Hammond R. Intervenable factors associated with suicide risk in transgender persons: a respondent driven sampling study in Ontario, Canada. BMC Public Health 2015; 15(1):525. e tentativa de suicídio1111 Scandurra C, Amodeo AL, Valerio P, Bochicchio V, Frost DM. Minority stress, resilience and mental health: a study of Italian transgender people. J Soc Issues 2017; 73(3):563-585.,3434 Marshal BD, Socías ME, Kerr T, Zalazar V, Sued O, Arístegui I. Prevalence and correlates of lifetime suicide attempts among transgender persons in Argentina. J Homosex 2016; 63(7):955-967.,3636 Rood BA, Puckett JA, Pantalone DW, Bradford JB. Predictors of suicidal ideation in a statewide sample of transgender individuals. LGBT Health 2015 2(3):270-275.. A internalização de sentimentos negativos em relação à identidade trans pode ser prejudicial para o bem-estar geral do indivíduo3737 Perez-Brumer A, Hatzenbuehler ML, Oldenburg CE, Bockting W. Individual- and structural-level risk for suicide attempts among transgender adults. Behav Med 2015; 41(3):164-171. e reduzir enfrentamentos de autoeficácia, contribuindo para piores desfechos em saúde3838 Sánchez FJ, Vilain E. Collective self-esteem as a coping resource for male-to-female transsexuals. J Couns Psychol 2009; 56(1):202-209.. Pode-se pensar, assim, sobre a importância do cuidado afirmativo de reforçar a identidade pertencente a grupo minoritário para as pessoas trans3939 American Psychological Association. Guidelines for psychological practice with transgender and gender nonconforming people. Am Psychol 2015; 70(9):832-864., que podem internalizar conceitos vigentes na cultura, como o preconceito e o estigma contra a identidade trans.

No que diz respeito ao preconceito antecipado, esse se associou de maneira significativa a sintomas depressivos na semana anterior e à ideação suicida na vida. Pessoas trans que mencionam medo de ser vitimizadas em público apresentam índices maiores de sofrimento psicológico do que aquelas que não indicam esse medo3737 Perez-Brumer A, Hatzenbuehler ML, Oldenburg CE, Bockting W. Individual- and structural-level risk for suicide attempts among transgender adults. Behav Med 2015; 41(3):164-171.. Pode-se pensar que o estresse de antecipar o preconceito e, consequentemente, evitar se expor pode reforçar o isolamento e reduzir a autoestima para lidar com situações adversas, caracterizando um ciclo que retroalimenta o sofrimento psicológico. Pessoas trans com acesso limitado a modelos positivos e de suporte podem buscar isolamento, agravando o impacto do estigma na saúde mental3939 American Psychological Association. Guidelines for psychological practice with transgender and gender nonconforming people. Am Psychol 2015; 70(9):832-864.. Reforça-se, com isso, a importância de ações educativas direcionadas à comunidade e a familiares, a fim de reduzir o estigma em relação à identidade trans e aumentar o apoio3939 American Psychological Association. Guidelines for psychological practice with transgender and gender nonconforming people. Am Psychol 2015; 70(9):832-864..

Na amostra, o preconceito percebido não apresentou relação estatística significativa com os desfechos estudados. Conforme Meyer99 Meyer IH. Minority stress and mental health in gay men. J Health Soc Behav 1995; 36:38-56., os estressores que atingem grupos minoritários podem não ser identificados pelas pessoas como sendo relacionados à identidade minoritária, de forma que não impacte na saúde mental. É o efeito psicológico da discriminação que gera o prejuízo na saúde mental, e não a violência em si. Tendo em vista a alta prevalência de violência no país, ela pode estar sendo menos valorizada pela população do estudo.

As pessoas que reportaram ser mais facilmente reconhecidas na condição trans apresentaram 29% mais sintomas depressivos e 28% mais ideação suicida em relação às demais pessoas trans da amostra. Uma hipótese a ser considerada é a de que pessoas trans com menos passabilidade sejam mais estigmatizadas do que as demais pessoas trans, uma vez que são mais identificadas como transgressoras do binarismo de gênero, e assim percebe-se que as violências que impactam negativamente a saúde mental das pessoas trans são as motivadas pela transfobia, e não por outras formas de violência. Considerando que o sofrimento psicológico desse grupo está, principalmente, associado aos fatores do preconceito e do estigma social2323 Lobato MIR, Soll BM, Costa AB, Saadeh A, Gagliotti DAM, Fresán A, Reed G, Robles, R. Psychological distress among transgender people in Brazil: frequency, intensity and social causation - an ICD-11 field study. Braz J Psychiatry 2019; 41(4):310-315., esse resultado se articula com a ideia de passabilidade e de transfobia como dispositivos associados às pressões socioculturais da cisnormatividade, que buscam adequar os corpos (trans e cis) e as expressões de gênero conforme o binarismo mulher-vagina e homem-pênis.

A passabilidade, portanto, pode representar, para muitas pessoas trans, a ideia de proteção à transfobia e uma suposta congruência com seu gênero. No contexto brasileiro, segundo dados de uma pesquisa qualitativa, nove mulheres percebem a cirurgia de redesignação sexual como desejo por reconhecimento de vida e de existência de seu gênero4040 Rocon PC, Sodré F, Rodrigues A, Barros MEB, Pinto GSS, Roseiro MCFB. Vidas após a cirurgia de redesignação sexual: sentidos produzidos para gênero e transexualidade. Cien Saude Colet 2020; 25(6):2347-2356.. Em outra pesquisa brasileira realizada com pessoas trans (homens e mulheres) e travestis, as(os) entrevistadas(os) demonstram preferência pelos procedimentos cirúrgicos “externos”, não só pela menor complexidade dos procedimentos, mas pelo suposto reconhecimento social do gênero4141 Carrara S, Hernandez JG, Uziel AP, Conceição GMS, Panjo H, Baldanzi ACO, Queiroz JP, D`Angelo LB, Balthazar AMS, Silva Junior AL, Giami A. Body construction and health itineraries: a survey among travestis and trans people in Rio de Janeiro, Brazil. Cad Saude Pública 2019; 35(4):e0011618.. No entanto, reforçamos que a proteção das pessoas trans não está em nenhum tipo de fomento à passabilidade, mas sim no combate social ao preconceito e ao estigma.

Nessa perspectiva, as pessoas que referiram maior apoio à identidade trans, por diferentes fontes (família, amigos), apresentaram redução de 28% de sintomas depressivos e 27% de ideação suicida, em relação às pessoas com baixo nível de apoio. Os dados encontrados estão em sintonia quanto à importância da valorização da identidade trans, em níveis individual e social, para a saúde mental da população. Maior preconceito internalizado e menor passabilidade impactam a presença de sintomas depressivos e de ideação suicida, enquanto o apoio social à identidade trans reduz a presença desses desfechos. No Canadá1212 Bauer GR, Scheim AI, Pyne J, Travers R, Hammond R. Intervenable factors associated with suicide risk in transgender persons: a respondent driven sampling study in Ontario, Canada. BMC Public Health 2015; 15(1):525., o apoio à identidade trans também se associou negativamente à ideação suicida no último ano. O resultado está em consonância com as indicações da American Psychological Association (APA)3939 American Psychological Association. Guidelines for psychological practice with transgender and gender nonconforming people. Am Psychol 2015; 70(9):832-864., que sugere ações de apoio às pessoas trans por parte de familiares e comunidade, por meio do cuidado afirmativo da identidade trans.

Entre as variáveis de proteção, destacou-se o suporte afetivo + interação social positiva, com associação negativa significativa nas três análises, reduzindo os sintomas depressivos em 43%, ideação suicida em 34% e tentativa de suicídio em 38%, em relação às pessoas com baixo nível de suporte. Esse fator representa a frequência com que a pessoa pode contar com alguém que demonstre afeto e com quem possa fazer coisas agradáveis, isto é, uma relação importante para sentimentos e experiências positivas, não importa a fonte (família, amigo, colega). No Canadá1212 Bauer GR, Scheim AI, Pyne J, Travers R, Hammond R. Intervenable factors associated with suicide risk in transgender persons: a respondent driven sampling study in Ontario, Canada. BMC Public Health 2015; 15(1):525., o apoio social se relacionou à ideação suicida e à tentativa de suicídio no último ano. No que diz respeito aos sintomas depressivos, na Itália o suporte social familiar foi significativo1111 Scandurra C, Amodeo AL, Valerio P, Bochicchio V, Frost DM. Minority stress, resilience and mental health: a study of Italian transgender people. J Soc Issues 2017; 73(3):563-585.; nos Estados Unidos, o de amigos1717 Radloff LS. The CES-D scale: a self-report depression scale for research in the general population. Appl Psychol Meas 1977; 1:385-401.; na Austrália, o apoio social geral2626 Scandurra C, Bochicchio V, Amodeo AL, Esposito C, Valerio P, Maldonato NM, Bacchini D, Vitelli R. Internalized transphobia, resilience, and mental health: applying the psychological mediation framework to Italian transgender individuals. Int J Environ Res Public Health 2018; 15(3):508.. O suporte da comunidade trans também é apontado como importante para o senso de pertencimento a uma coletividade, reduzindo valores negativos quanto à identidade trans88 Hendricks ML, Testa RJ. A conceptual framework for clinical work with transgender and gender nonconforming clients: an adaptation of the Minority Stress Model. Prof Psychol Res Pr 2012; 43(5):460-467..

Curiosamente, o suporte emocional + informação associou-se positivamente à tentativa de suicídio. O fator emocional avaliou a frequência com que a pessoa conta com alguém para ouvi-la, dividir preocupações e medos íntimos, que compreenda problemas e em quem possa confiar. E o fator informação se relacionou à presença de alguém que dê bons conselhos, informações, sugestões. Uma hipótese é referente à fonte de apoio, pois mesmo que a pessoa se sinta apoiada, o auxílio recebido pode não ser eficaz para reduzir a chance de tentativa de suicídio. O instrumento utilizado não engloba a fonte de apoio, então sugere-se que as pessoas trans possam contar com apoio emocional, orientações e informações por parte de profissionais da saúde mental devidamente capacitados, como psicoterapeutas, ampliando a atenção à saúde trans para além do processo transexualizador.

O presente estudo, a partir de uma metodologia quantitativa, está em consonância com outros estudos brasileiros, de abordagem qualitativa, ao sinalizar o impacto do preconceito na vida das pessoas trans, que podem sofrer com violações de direitos e violências motivadas pela transfobia. Os sofrimentos psicológicos por elas referidos em estudos brasileiros demonstram estar associados principalmente a questões sociais de discriminação e ao não reconhecimento de existência4040 Rocon PC, Sodré F, Rodrigues A, Barros MEB, Pinto GSS, Roseiro MCFB. Vidas após a cirurgia de redesignação sexual: sentidos produzidos para gênero e transexualidade. Cien Saude Colet 2020; 25(6):2347-2356.

41 Carrara S, Hernandez JG, Uziel AP, Conceição GMS, Panjo H, Baldanzi ACO, Queiroz JP, D`Angelo LB, Balthazar AMS, Silva Junior AL, Giami A. Body construction and health itineraries: a survey among travestis and trans people in Rio de Janeiro, Brazil. Cad Saude Pública 2019; 35(4):e0011618.

42 Cruz TM, Santos TZ. Experiências escolares de estudantes trans. Revista Reflexão e Ação 2016; 24(1):115-137.
-4343 Arán M, Zaidhaft S, Murta D. Transexualidade: corpo, subjetividade e saúde coletiva. Psicologia & Sociedade 2008; 20(1):70-79..

Limitações

Uma limitação do estudo diz respeito à amostra não probabilística, concentrada em dois estados brasileiros. A amostra também apresenta viés em parte da coleta de dados, com pessoas trans que buscaram serviços hospitalares para procedimentos corporais, não representando as múltiplas identidades trans. Outra limitação se refere aos aspectos relevantes para a compreensão do sofrimento mental em pessoas trans que não foram estudados na presente pesquisa, tais como presença e intensidade de disforia de gênero, situação no processo transexualizador, presença de transtornos mentais, estratégias de enfrentamento utilizadas em situações adversas, uso de substâncias, resiliência. No presente estudo, não se avaliou a relação de sintomas depressivos com a ideação suicida e a tentativa de suicídio, tendo em vista sintomas depressivos ocorrerem na semana anterior à aplicação do questionário, e a ideação suicida e a tentativa de suicídio, em algum momento da vida.

O estudo apresentou limitações também quanto às variáveis previsoras, sobretudo em relação à tentativa de suicídio, indicando que existem mais fatores associados aos desfechos. Assim, as generalizações de fatores de risco e de proteção foram limitadas, sendo necessárias análises contextuais dos fenômenos para ampliar aspectos psicológicos e psiquiátricos relacionados a cada desfecho. Propõem-se, com isso, não só novas pesquisas para compreender os fenômenos, mas também mais ações de informação e mobilização social relevantes para o planejamento e a execução de políticas públicas.

Conclusões

O modelo estresse de minoria pode ser aplicado à população trans, associando-se significativamente aos desfechos estudados. Encontrou-se prevalência superior de sintomas depressivos, ideação suicida e tentativa de suicídio em pessoas trans, quando comparadas com a população geral, bem como de vivências de situações agressivas e/ou violentas. Isso indica a vulnerabilidade social das pessoas trans brasileiras, que são atravessadas pelo preconceito e pela discriminação social. Os resultados indicaram associação significativa com dimensões do estresse de minoria e com menos passabilidade, impactando negativamente a saúde mental. O apoio social e o apoio à identidade trans se mostraram fatores de proteção à saúde mental. Conclui-se que é muito importante a promoção de ações em níveis individual e social voltadas para a redução do preconceito e do estigma das pessoas trans, bem como para estimular o cuidado afirmativo à identidade trans.

Para tanto, é preciso enfatizar que a saúde das pessoas trans não se limita aos procedimentos relativos à afirmação de gênero, deve ser expandida para questões mais amplas de saúde mental. Assim, políticas públicas voltadas à população trans são fundamentais, não só para reduzir o preconceito, mas para oferecer suporte em saúde mental. O cuidado ao processo de afirmação de gênero complementa a atenção em saúde integral à população trans, não sendo o único objetivo.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    15 Nov 2021
  • Data do Fascículo
    2021

Histórico

  • Recebido
    01 Jun 2019
  • Aceito
    18 Nov 2019
  • Publicado
    20 Nov 2019
ABRASCO - Associação Brasileira de Saúde Coletiva Rio de Janeiro - RJ - Brazil
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