Resumo

O Housing First (HF) tem se difundido no cenário internacional como uma intervenção baseada em evidência para superar a situação de rua entre pessoas com agravos de saúde mental. No Brasil, o HF tem sido adotado como referência no desenvolvimento de iniciativas voltadas para pessoas em situação de rua que fazem uso prejudicial de drogas. Estudos apontam a necessidade de maior compreensão da dinâmica implantação do modelo HF em diferentes cenários. De tal modo, utilizando o método de revisão de literatura, analisamos os fatores que facilitam e dificultam a implantação do HF. Foram selecionados 68 artigos, publicados entre 2003 e 2020, nas bases PubMed, Scopus, PsychoINFO, Embase, Lilacs e Scielo. Identificamos fatores em quatro dimensões: características da intervenção, contexto de implantação, aspectos institucionais e processo de implantação. A indisponibilidade de habitações, a falta de coordenação dos serviços necessários aos moradores e a resistência dos agentes implantadores aos princípios do HF são fatores que dificultam a implantação. Por sua vez, agentes com valores, atitudes e competências convergentes ao modelo e educação permanente aparecem como facilitadores. Apontamos a necessidade de se compreender e favorecer o processo de integração do HF aos sistemas de proteção social existentes.

Palavras-chave:
Moradia; Pessoas em situação de rua; Saúde mental; Ciência da implementação

Introdução

A compreensão da moradia como um direito social que desempenha papel fundamental no exercício da cidadania constitui o argumento central para a criação de intervenções do tipo moradia apoiada (supportive housing)¹1 Friesinger JG, Topor A, Bøe TD, Larsen IB. Studies regarding supported housing and the built environment for people with mental health problems: A mixed-methods literature review. Health and Place 2019; 57:44-53.^,22 Dorvil H, Morin P, Beaulieu A, Robert D. Housing as a social integration factor for people classified as mentally Ill. Hous Stud 2005; 20(3):497-519., como o Housing First³3 Tsemberis S. Housing First: The Pathways Model to End Homelessness for People with Mental Health and Substance Use Disorders. Minnesota: Hazelden; 2015.. Originalmente desenvolvido nos Estados Unidos em 1992⁴4 Tsemberis S, Eisenberg RF. Pathways to housing: Supported housing for street-dwelling homeless individuals with psychiatric disabilities. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2001; 3(1):34-35., o Housing First (HF) se constitui como uma proposta que busca enfrentar a situação de rua entre pessoas com agravos de saúde mental por meio da oferta de moradia permanente integrada a serviços de apoio habitacional, clínico e de integração comunitária³3 Tsemberis S. Housing First: The Pathways Model to End Homelessness for People with Mental Health and Substance Use Disorders. Minnesota: Hazelden; 2015..

O HF diferencia-se dos serviços tradicionais para pessoas em situação de rua por fornecer acesso à moradia sem o cumprimento de requisitos, tais como a adesão a tratamentos de saúde ou a abstinência do uso de drogas. Como pressuposto fundamental, o modelo assume que a estabilidade e a segurança de uma habitação permanente são decisivas para que outros problemas, tais como o uso prejudicial de drogas, sejam enfrentados³3 Tsemberis S. Housing First: The Pathways Model to End Homelessness for People with Mental Health and Substance Use Disorders. Minnesota: Hazelden; 2015.^,55 Stefancic A, Tsemberis S, Messeri P, Drake R, Goering PAS. The pathways housing first fidelity scale for individuals with psychiatric disabilities. Am J Psychiatr Rehabil 2013; 16(4):240-261.. Nesse sentido, embora serviços de apoio sejam oferecidos, esses são disponibilizados de forma independente da moradia e os próprios beneficiários decidem se querem e como vão participar (tipo de acompanhamento, intensidade e frequência).

O HF foi disseminado nos Estados Unidos⁴4 Tsemberis S, Eisenberg RF. Pathways to housing: Supported housing for street-dwelling homeless individuals with psychiatric disabilities. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2001; 3(1):34-35., Canadá⁶6 Goering P, Veldhuizen S, Watson A, Adair C, Kopp B, Latimer E, Nelson G, Macnaughton E, Streiner D, Aubry T. National at Home/Chez Soi Final Report. Calgary; 2014 [cited 2020 ago 25]. Available from: www.mentalhealthcommission.ca/English/at-home#national
www.mentalhealthcommission.ca/English/at... , países europeus⁷7 Busch-Geertsema V. Housing First Europe-Results of a European Social Experimentation Project. Eur J Homelessness 2014; 8(1). e Austrália⁸8 Johnson G, Parkinson S, Parsell C, Institute AH and UR, Centre RR. Policy shift or program drift? Implementing Housing First in Australia. AHURI Final Rep [Internet] 2012;184. [cited 2020 ago 25]. Available from: https://www.ahuri.edu.au/research/final-reports/184
https://www.ahuri.edu.au/research/final-... por meio de projetos experimentais, integrados a pesquisas avaliativas, que apontaram a sua maior eficácia quando comparado a intervenções tradicionais de moradia para população em situação de rua. Nesses estudos, o tempo de permanência é o principal indicador de eficácia utilizado, representado pelo percentual de pessoas (que no HF chega a 80%), que permanece na moradia por mais de dois anos⁹9 Padgett D, Henwood BF, Tsemberis SJ. Housing first : ending homelessness, transforming systems, and changing lives. New York: Oxford University; 2016. 228 p.. Resultados positivos também são relatados com relação à integração comunitária¹⁰10 O'Campo P, Stergiopoulos V, Nir P, Levy M, Misir V, Chum A, Arbach B, Nisenbaum R, To MJ, Hwang SW. How did a Housing First intervention improve health and social outcomes among homeless adults with mental illness in Toronto? Two-year outcomes from a randomised trial. BMJ Open 2016; 6(9):e010581., diminuição do uso de álcool e outras drogas¹¹11 Kirst M, Zerger S, Misir V, Hwang S, Stergiopoulos V. The impact of a Housing First randomized controlled trial on substance use problems among homeless individuals with mental illness. Drug Alcohol Depend 2015; 146(1):24-29.^,1212 Padgett DK, Stanhope V, Henwood BF, Stefancic A. Substance use outcomes among homeless clients with serious mental illness: Comparing housing first with treatment first programs. Community Ment Health J 2011; 47(2):227-232. e controle de HIV¹³13 Buchanan D, Kee R, Sadowski LS, Garcia D. The health impact of supportive housing for HIV-positive homeless patients: a randomized controlled trial. Am J Public Health 2009; 99(Supl. 3).. Análises comparativas demonstram ainda que o HF está associado à diminuição de custos provocados pela redução da utilização de outros serviços públicos, como abrigos, hospitais e prisões¹⁴14 Gulcur L, Stefancic A, Shinn M, Tsemberis S, Fischer SN. Housing, hospitalization, and cost outcomes for homeless individuals with psychiatric disabilities participating in continuum of care and housing first programmes. J Community Appl Soc Psychol 2003; 13(2):171-186..

Nos últimos anos, verifica-se o surgimento da discussão sobre o HF em países da América Latina e a implantação de iniciativas inspiradas no modelo no Uruguai¹⁵15 Rudnitzky F, Evans T. Evaluación Proyecto piloto "Incubar" [Internet]. Montevideo; 2020 [acceso 2020 set 14]. Disponible en: http://dspace.mides.gub.uy:8080/xmlui/bitstream/handle/123456789/1678/DocumentodetrabajoN63.INCUBARinformeevaluación..pdf?sequence=3&isAllowed=y
http://dspace.mides.gub.uy:8080/xmlui/bi... e Chile. No Brasil, o Governo Federal adotou, em 2014, o HF como referência para o desenvolvimento de um conjunto de experiências locais de moradia apoiada específicas para usuários de drogas em situação de rua¹⁶16 Garcia L, Kinoshita RT, Maximiano V. Uma perspectiva social para o problema do crack no Brasil: implicações para as políticas públicas. In: Pesquisa Nacional sobre o uso de crack: quem são os usuários de crack e/ou similares do Brasil? quantos são nas capitais brasileiras? Rio de Janeiro: Fiocruz; 2014.

17 Carvalho AP. Moradia Primeiro no contexto da política de drogas brasileira: análise da implantação de uma intervenção-piloto de moradia assistida para pessoas em situação de rua [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2020.^-1818 Nascimento ACP do, Rosa CM. O paradigma ético-estético-político da clínica na produção de subjetividades: o fazer clínico do Palmas que te acolhe. Polêm!ca 2020; 19(3):122-137.. Atualmente, o modelo tem sido debatido no país como uma solução para a falta de moradia para a população em situação de rua em geral¹⁹19 Moreira RS, Mendes APT, Sciammarella AP de O, Amado F. População em situação de rua: direitos humanos, políticas públicas e programas de housing first. Rio de Janeiro: Escola de Direito do Rio de Janeiro da Fundação Getulio Vargas.^,2020 Brasil. Ministério da Mulher, da Família e dos Direitos Humanos (MMFDH). É possível Housing First no Brasil?: experiências de moradia para população em situação de rua na Europa e no Brasil. Brasília: MMFDH; 2020. e foi instituído como um programa nacional - Programa Moradia Primeiro - vinculado ao atual Ministério da Mulher, da Família e dos Direitos Humanos²¹21 Brasil. Ministério da Mulher, da Família e dos Direitos Humanos (MMFDH). Portaria nº. 2.927, de 26 de agosto de 2021. Institui o Projeto Moradia Primeiro no âmbito do Ministério da Mulher, da Família e dos Direitos Humanos. Diário Oficial da União 163 ago 2021; Seção 1..

A rápida expansão do HF resultou em diferentes modificações da proposta original estadunidense, gerando incertezas de como as particularidades locais influenciam a eficácia da intervenção⁵5 Stefancic A, Tsemberis S, Messeri P, Drake R, Goering PAS. The pathways housing first fidelity scale for individuals with psychiatric disabilities. Am J Psychiatr Rehabil 2013; 16(4):240-261., sendo apontada a necessidade de maior compreensão dos processos de implantação desse tipo de programa em diferentes cenários²²22 Rog DJ, Marshall T, Dougherty RH, George P, Daniels AS, Ghose SS, et al. Permanent supportive housing: Assessing the evidence. Psychiatr Serv 2014; 65(3):287-294..

Considera-se que a ruptura com a abordagem “tratamento primeiro”, que exige da pessoa beneficiada a demonstração prévia de capacidades consideradas necessárias à estabilidade habitacional, implica em mudanças expressivas no campo das políticas de atenção à população em situação de rua, nos níveis individual, organizacional e político, conferindo complexidade ao HF e ao seu processo de implantação²³23 Goering P, Tsemberis S. Housing First and System/Community Transformation. In: Community Psychology and Community Mental Health. New York: Oxford University Press; 2014. p. 278-291.^,2424 Worton SK, Hasford J, Macnaughton E, Nelson G, MacLeod T, Tsemberis S, Stergiopoulos V, Goering P, Aubry T, Distasio J, Richter T. Understanding Systems Change in Early Implementation of Housing First in Canadian Communities: An Examination of Facilitators/Barriers, Training/Technical Assistance, and Points of Leverage. Am J Community Psychol. 2018; 61(1-2):118-130.. Tal proposta de transformação requer o envolvimento de diferentes grupos de interesse, a consideração de características locais, além de adaptações significativas nos sistemas de prestação de serviços existentes²⁵25 Damschroder LJ, Aron DC, Keith RE, Kirsh SR, Alexander JA, Lowery JC. Fostering implementation of health services research findings into practice: A consolidated framework for advancing implementation science. Implement Sci 2009; 4(1)., ou seja, os chamados fatores contextuais.

No cenário global de expansão do Housing First como uma intervenção promissora no enfrentamento da situação de rua, é fundamental compreender os caminhos pelos quais o modelo vem sendo implantado e as variáveis subjacentes a esse processo. Identifica-se estudo que discute aspectos da implantação do conjunto de projetos experimentais desenvolvidos no Canadá²⁶26 Nelson G, Stefancic A, Rae J, Townley G, Tsemberis S, Macnaughton E, et al. Early implementation evaluation of a multi-site housing first intervention for homeless people with mental illness: A mixed methods approach. Eval Program Plann 2014; 43:16-26., entretanto não encontramos síntese crítica sobre a influência de fatores contextuais na implantação do modelo HF. Assim, o estudo propôs identificar e discutir os aspectos que facilitam e dificultam a implantação do HF a fim subsidiar tanto o desenvolvimento da proposta original quanto o enfrentamento dos desafios provenientes de sua adaptação a diferentes contextos, incluindo o brasileiro.

Método

O levantamento de artigos foi realizado em março de 2020, nas bases PubMed, Scopus, PsychoINFO, Embase, Lilacs e Scielo, escolhidas por conterem um expressivo número de periódicos indexados e serem referências na área da saúde. Utilizamos a expressão “housing first” associada simultaneamente às palavras “implementation”, “translation”, “fidelity”, “dissemination”, “variation” e “application”. A busca foi realizada pelo cruzamento dos assuntos, títulos e resumos. Optamos por não realizar um filtro para a data de publicação, para recuperar todos os trabalhos publicados até a data da busca.

A seleção obedeceu aos seguintes critérios de elegibilidade: estudo empírico publicado em periódico científico em qualquer idioma ou ano; intervenção definida como Housing First e destinada para pessoas em situação de rua, independentemente de outros grupos populacionais estarem incluídos; e avaliação ou descrição de fatores relacionados ao processo de implantação de intervenções de HF. Para os propósitos da revisão, foram considerados fatores contextuais os elementos relatados como dificuldades e facilidades ao processo de implantação.

Com o apoio do gerenciador de referências Mendeley, todas as publicações levantadas nas bases de dados foram organizadas e as duplicações removidas. Posteriormente, os artigos foram exportados para o software Rayyan²⁷27 Ouzzani M, Hammady H, Fedorowicz Z, Elmagarmid A. Rayyan-a web and mobile app for systematic reviews. Syst Rev 2016; 5(1):210., onde foi realizada a análise dos títulos e resumos e excluídos os artigos que não atenderam os critérios de elegibilidade acima descritos. Os artigos resultantes foram lidos integralmente, excluindo-se os não elegíveis. Por fim, as referências bibliográficas dos artigos selecionados foram verificadas manualmente para inclusão de outros estudos elegíveis anteriormente não identificados. O processo foi realizado, de forma independente, por dois pesquisadores com experiência prévia no tema da moradia em saúde mental e as discordâncias resolvidas por meio de discussão entre os dois pesquisadores.

A extração de dados dos artigos selecionados foi realizada por uma pesquisadora e verificada por outro pesquisador, ao longo do processo, para garantir precisão. As seguintes informações foram extraídas: dados da publicação (autoria, país de realização do estudo, área temática do periódico e ano de publicação); desenho do estudo (objetivo, método, participantes da pesquisa e referencial teórico); características da intervenção e do contexto (fase de implantação, órgão financiador, política setorial vinculada, organização responsável pela gestão e execução, arranjo institucional, público-alvo, tipo de moradia, serviços de apoio ofertados); e fatores que dificultaram ou facilitaram a implantação.

Os fatores contextuais extraídos dos artigos foram listados e agrupados em quatro dimensões, baseadas no Consolidate Framework for Implementation Research (CFIR)²⁵25 Damschroder LJ, Aron DC, Keith RE, Kirsh SR, Alexander JA, Lowery JC. Fostering implementation of health services research findings into practice: A consolidated framework for advancing implementation science. Implement Sci 2009; 4(1)., modelo analítico utilizado no campo da saúde na identificação e compreensão dos fatores contextuais que influenciam o processo de implantação. As semelhanças entre os fatores evidenciados pelos estudos foram também identificadas, agrupadas e descritas. Por fim, os dados foram sintetizados a partir da interpretação da relação existente entre os fatores contextuais e as dimensões do Housing First, narrando como os elementos internos e externos da intervenção influenciam o processo de implantação do modelo.

Resultados

Foram identificadas 377 publicações, das quais foram selecionados 68 artigos atendendo os critérios de elegibilidade definidos no estudo (Figura 1).

Características dos estudos e intervenções

Os 68 artigos selecionados abrangem o período entre 2003 e 2020, sendo a maior parte publicada entre 2014 e 2020 (Quadro 1) e em periódicos classificados como da área Saúde, que abarcam 37 publicações, destacando-se a subárea da Saúde Mental com dez artigos. Em seguida, destacam-se os periódicos das áreas de Habitação e Urbanismo, com 11 publicações; das Ciências Sociais e Política, com oito publicações; e de Psicologia Comunitária, com seis publicações. Artigos em menor número (entre um e quatro) encontram-se em revistas das áreas de Serviço Social e Drogas. A ausência de estudos anteriores a 2003 pode ser explicada pela utilização do termo Housing First em publicações científicas ter surgido a partir do ano 2001⁴4 Tsemberis S, Eisenberg RF. Pathways to housing: Supported housing for street-dwelling homeless individuals with psychiatric disabilities. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2001; 3(1):34-35..

A maioria das pesquisas abordou a implantação do HF nos Estados Unidos e no Canadá, totalizando 85% dos estudos analisados. Os contextos europeu e australiano compõem o restante dos estudos com seis e quatro artigos respectivamente. Predominam dados produzidos por meio de métodos qualitativos (72%), utilizando grupo focal e entrevistas, sendo três estudos exclusivamente quantitativos²⁸28 Stefancic A, Henwood BF, Melton H, Shin S-M, Lawrence-Gomez R, Tsemberis S, et al. Implementing Housing First in rural areas: Pathways Vermont. Am J Public Health 2013; 103(supl. 2):S206-209.

29 Appel PW, Tsemberis S, Joseph H, Stefancic A, Lambert-Wacey D. Housing first for severely mentally ill homeless methadone patients. J Addict Dis [Internet]. 2012; 31(3):270-277.^-3030 Benjaminsen L. Policy Review Up-date : Results from the Housing First based Danish Homelessness Strategy. Eur J Homelessness 2013; 7(2):109-131.. A maioria dos estudos teve mais de um grupo de interesse como fonte de informação, sendo trabalhadores e gestores os mais envolvidos (n=43), seguidos por beneficiários (n=35).

Os artigos que explicitam os desenhos metodológicos indicam abordagens avaliativas (n=11), estudo de caso (n=15), etnografia (n=4) e grounded theory (n=7). Os 18 estudos que informam referencial teórico ou conceitual apontam o Interacionismo simbólico, o Construtivismo³¹31 Barrenger SL, Stanhope V, Atterbury K. Discursive Processes Creating Team Culture and Recovery Orientation among Housing First Providers. Am J Psychiatr Rehabil 2015; 18(3):247-264.^,3232 Stanhope V. The ties that bind: Using ethnographic methods to understand service engagement. Qual Soc Work 2012; 11(4):412-430., os frameworks oriundos da ciência da implantação³⁰30 Benjaminsen L. Policy Review Up-date : Results from the Housing First based Danish Homelessness Strategy. Eur J Homelessness 2013; 7(2):109-131.^,3333 Worton SK, Hasford J, Macnaughton E, Nelson G, MacLeod T, Tsemberis S, Stergiopoulos V, Goering P, Aubry T, Distasio J, Richter T. Understanding Systems Change in Early Implementation of Housing First in Canadian Communities: An Examination of Facilitators/Barriers, Training/Technical Assistance, and Points of Leverage. Am J Community Psychol 2018; 61(1-2):118-130.

34 Fleury M-J, Grenier G, Vallée C. Evaluation of the implementation of the Montreal at home/chez soi project. BMC Health Serv Res 2014; 14(1).

35 Kumar N, Plenert E, Hwang SW, O'Campo P, Stergiopoulos V. Sustaining housing first after a successful research demonstration trial: Lessons learned in a large urban center. Psychiatr Serv 2017; 68(7):739-742.

36 Weinzierl C, Wukovitsch F, Novy A. Housing First in Vienna: a socially innovative initiative to foster social cohesion. J Hous Built Environ 2016; 31(3):409-422.

37 Nelson G, Caplan R, MacLeod T, Macnaughton E, Cherner R, Aubry T, Méthot C, Latimer E, Piat M, Plenert E, McCullough S, Zell S, Patterson M, Stergiopoulos V, Goering P. What Happens After the Demonstration Phase? The Sustainability of Canada's At Home/Chez Soi Housing First Programs for Homeless Persons with Mental Illness. Am J Community Psychol 2017; 59(1-2):144-157.

38 Macnaughton E, Nelson G, Worton SK, Tsemberis S, Stergiopoulos V, Aubry T, Hasford J, Distasio J, Goering P. Navigating complex implementation contexts: Overcoming barriers and achieving outcomes in a national initiative to scale out housing first in Canada. Am J Community Psychol 2018; 62(1-2):135-149.^-3939 Hasford J, Nelson G, Worton SK, Macnaughton E, MacLeod T, Piat M, Tsemberis S, Stergiopoulos V, Distasio J, Aubry T, Goering P. Knowledge translation and implementation of housing first in Canada: A qualitative assessment of capacity building needs for an evidence-based program. Eval Program Plann 2019; 75:1-9., as teorias da mudança e transformação²³23 Goering P, Tsemberis S. Housing First and System/Community Transformation. In: Community Psychology and Community Mental Health. New York: Oxford University Press; 2014. p. 278-291.^,4040 Kertesz SG, Austin EL, Holmes SK, Pollio DE, Schumacher JE, White B, Lukas CV. Making Housing First Happen: Organizational Leadership in VA's Expansion of Permanent Supportive Housing. J Gen Intern Med 2014; 29(4):835-844.

41 Austin EL, Pollio DE, Holmes S, Schumacher J, White B, Lukas CV, Kertesz S. VA's expansion of supportive housing: Successes and challenges on the path toward housing first. Psychiatr Serv 2014; 65(5):641-647.

42 Colombo F, Saruis T. Social innovation and local welfare: A comparative case study on housing first in Italy and Sweden. Journal fur Entwicklungspolitik 2017; 33:85-111.^-4343 Nelson G, Worton SK, Macnaughton E, Tsemberis S, MacLeod T, Hasford J, Goering P, Stergiopoulos V, Aubry T, Distasio J. Systems change in the context of an initiative to scale up Housing First in Canada. J Community Psychol. 2019 1; 47(1):7-20. e Street Level Bureaucracy⁴⁴44 van den Berk-Clark C. The Dilemmas of Frontline Staff Working With the Homeless: Housing First, Discretion, and the Task Environment. Hous Policy Debate 2016; 26(1):105-122.^,4545 Namian D. Governing homelessness through instruments: a critical perspective on housing first's policy instrumentation. Crit Policy Stud 2019; 14(3):303-318..

De maneira geral, a implantação foi abordada com base no binômio estruturação das moradias e oferta de apoio aos moradores, tendo como parâmetros a qualidade das ações executadas e a fidelidade ao modelo original HF. Um conjunto menor de artigos explorou o momento inicial da implantação, especialmente aspectos relacionados ao planejamento e a condições locais para implantação da intervenção. Quatro artigos tiveram como tema central a sustentabilidade das intervenções⁴⁶46 Anderson-Baron JT, Collins D. Not a "forever model": the curious case of graduation in Housing First. Urban Geogr 2018; 39(4):587-605.

47 Barrenger SL, Stanhope V, Atterbury K. Discursive Processes Creating Team Culture and Recovery Orientation among Housing First Providers. Am J Psychiatr Rehabil 2015; 18(3):247-264.

48 Brothers S, Lin J, Schonberg J, Drew C, Auerswald C. Food insecurity among formerly homeless youth in supportive housing: A social-ecological analysis of a structural intervention. Soc Sci Med 2020; 245:112724.^-4949 Bullen J, Baldry E. "I waited 12 months": how does a lack of access to housing undermine Housing First? Int J Hous Policy 2019; 19(1):120-130..

Quase um terço ou 21 estudos analisaram intervenções-piloto de HF, sendo 18 oriundas do projeto canadense At Home Chez Soi⁶6 Goering P, Veldhuizen S, Watson A, Adair C, Kopp B, Latimer E, Nelson G, Macnaughton E, Streiner D, Aubry T. National at Home/Chez Soi Final Report. Calgary; 2014 [cited 2020 ago 25]. Available from: www.mentalhealthcommission.ca/English/at-home#national
www.mentalhealthcommission.ca/English/at... , maior estudo experimental do HF já desenvolvido¹²12 Padgett DK, Stanhope V, Henwood BF, Stefancic A. Substance use outcomes among homeless clients with serious mental illness: Comparing housing first with treatment first programs. Community Ment Health J 2011; 47(2):227-232., que avaliou os resultados e o processo de implantação do modelo em cinco cidades do país e atendeu aproximadamente 2 mil pessoas em situação de rua com problemas de saúde mental. Ainda no contexto canadense, identificam-se estudos que examinaram intervenções vinculadas a outra iniciativa financiada pelo Governo Federal para expandir o HF - o Homelessness Partnering Strategy (HPS)⁴³43 Nelson G, Worton SK, Macnaughton E, Tsemberis S, MacLeod T, Hasford J, Goering P, Stergiopoulos V, Aubry T, Distasio J. Systems change in the context of an initiative to scale up Housing First in Canada. J Community Psychol. 2019 1; 47(1):7-20.. Nas pesquisas estadunidenses, prevalecem estudos de programas derivados do projeto Full-Service Partnerships (FSPs)¹²12 Padgett DK, Stanhope V, Henwood BF, Stefancic A. Substance use outcomes among homeless clients with serious mental illness: Comparing housing first with treatment first programs. Community Ment Health J 2011; 47(2):227-232., financiado por fundo de serviço de saúde mental do estado da Califórnia (Mental Health Services Fund - MHSF) e da iniciativa firmada entre o setor federal de habitação e urbanismo - US Department of Housing and Urban Development (HUD) e serviços de moradia apoiada para veteranos - VA’s Supportive Housing Services (VASH)⁴³43 Nelson G, Worton SK, Macnaughton E, Tsemberis S, MacLeod T, Hasford J, Goering P, Stergiopoulos V, Aubry T, Distasio J. Systems change in the context of an initiative to scale up Housing First in Canada. J Community Psychol. 2019 1; 47(1):7-20.. O projeto-piloto Housing First Europe⁷7 Busch-Geertsema V. Housing First Europe-Results of a European Social Experimentation Project. Eur J Homelessness 2014; 8(1). e a iniciativa Inner City Integrated Services Coalitions⁴³43 Nelson G, Worton SK, Macnaughton E, Tsemberis S, MacLeod T, Hasford J, Goering P, Stergiopoulos V, Aubry T, Distasio J. Systems change in the context of an initiative to scale up Housing First in Canada. J Community Psychol. 2019 1; 47(1):7-20. destacam-se dentre os estudos europeus e australianos.

A maior parte dos estudos não informou a natureza jurídica da organização responsável pela intervenção (pública ou privada), a fonte de financiamento e o modelo de gestão adotado. Dentre os que o fizeram, destacam-se: saúde mental e habitação como os setores responsáveis pela intervenção; fontes governamentais federais como principal fonte de financiamento; e organizações não governamentais, tais como as instituições prestadoras dos serviços que compõem as intervenções.

Os estudos abordaram essencialmente programas de HF implantados em áreas urbanas e três pesquisas incluíram iniciativas desenvolvidas no meio rural⁵⁰50 Jetté J, Aubry T, Cherner R, Ecker J, Yamin S, Bourque J. The implementation of a Housing First intervention in Canadian rural region . Can J Community Ment Heal 2015; 33(4):41-59.

51 Nolin D, Jetté J. Specific features of urban and rural areas: A comparative study on the results of the At Home/Chez Soi project in New Brunswick . Can J Community Ment Heal 2015; 33(4):125-140.^-5252 Stergiopoulos V, O'Campo P, Gozdzik A, Jeyaratnam J, Corneau S, Sarang A, Hwang SW. Moving from rhetoric to reality: adapting Housing First for homeless individuals with mental illness from ethno-racial groups. BMC Health Serv Res 2012; 12(1):345.. Dos artigos que especificaram as características dos beneficiários das intervenções, pessoas em situação de rua com agravos de saúde mental e/ou uso de drogas foi o público-alvo predominante. Alguns programas atenderam pessoas com vivência de rua em situações específicas: pessoas jovens⁵³53 Brothers S, Lin J, Schonberg J, Drew C, Auerswald C. Food insecurity among formerly homeless youth in supportive housing: A social-ecological analysis of a structural intervention. Soc Sci Med 2020; 245., pessoas negras com agravos de saúde mental⁵⁴54 Stergiopoulos V, O'Campo P, Gozdzik A, Jeyaratnam J, Corneau S, Sarang A, Hwang SW. Moving from rhetoric to reality: Adapting Housing First for homeless individuals with mental illness from ethno-racial groups. BMC Health Serv Res 2012; 12(1)., mulheres com filhos⁴²42 Colombo F, Saruis T. Social innovation and local welfare: A comparative case study on housing first in Italy and Sweden. Journal fur Entwicklungspolitik 2017; 33:85-111., pessoas atendidas em serviços do sistema penal⁵⁵55 Kriegel LS, Henwood BF, Gilmer TP. Implementation and Outcomes of Forensic Housing First Programs. Community Ment Health J 2016; 52(1):46-55. e veteranas de guerra⁴⁰40 Kertesz SG, Austin EL, Holmes SK, Pollio DE, Schumacher JE, White B, Lukas CV. Making Housing First Happen: Organizational Leadership in VA's Expansion of Permanent Supportive Housing. J Gen Intern Med 2014; 29(4):835-844.^,4141 Austin EL, Pollio DE, Holmes S, Schumacher J, White B, Lukas CV, Kertesz S. VA's expansion of supportive housing: Successes and challenges on the path toward housing first. Psychiatr Serv 2014; 65(5):641-647..

O tipo de moradia e de serviços de apoio ofertados pelos programas não é especificado em todos os estudos. Identificam-se programas que utilizaram apartamentos individuais dispersos, unidades congregadas nas quais os participantes moravam com outros beneficiários em um mesmo edifício e finalmente aqueles que adotaram as duas opções de moradia.

Os serviços de apoio são predominantemente ofertados por meio de Case Management (Gerenciamento de Casos) ou integrando o Gerenciamento de Casos e o ACT (Assertive Community Treatment ou Tratamento Assertivo na Comunidade). Ambos constituem modelos de cuidado de base comunitária indicados pelo HF como proposta de operacionalização do apoio a ser ofertado aos moradores. O ACT é mais frequentemente empregado para pessoas com grande necessidade de apoio em saúde mental e o Gerenciamento de Casos, para aquelas com necessidades moderadas⁵⁶56 Tsemberis S. Housing First: The Pathways Model to end homelessness for people with mental illness and adiction. Minnesota: Hazelden; 2015.. Os estudos que abordaram programas que utilizaram somente o ACT aparecem com menor destaque²⁹29 Appel PW, Tsemberis S, Joseph H, Stefancic A, Lambert-Wacey D. Housing first for severely mentally ill homeless methadone patients. J Addict Dis [Internet]. 2012; 31(3):270-277.^,4747 Barrenger SL, Stanhope V, Atterbury K. Discursive Processes Creating Team Culture and Recovery Orientation among Housing First Providers. Am J Psychiatr Rehabil 2015; 18(3):247-264.^,5050 Jetté J, Aubry T, Cherner R, Ecker J, Yamin S, Bourque J. The implementation of a Housing First intervention in Canadian rural region . Can J Community Ment Heal 2015; 33(4):41-59.^,5757 Ecker J, Aubry T, Cherner R, Jetté J. Implementation evaluation of a housing first program in a small Canadian City. Can J Community Ment Heal 2014; 33(4):23 40.

58 Nicholls CM, Atherton I. Housing First: Considering components for successful resettlement of homeless people with multiple needs. Hous Stud 2011; 26(5):767 777.^-5959 Tiderington E, Stanhope V, Henwood BF. A qualitative analysis of case managers' use of harm reduction in practice. J Subst Abuse Treat 2013; 44(1):71-77..

Fatores que influenciam a implantação do HF

As dificuldades e facilidades enfrentadas no processo de implantação do HF são aqui analisadas com base em quatro dimensões: características da proposta, contexto no qual a intervenção foi introduzida (beneficiários, rede de serviços locais e comunidade), aspectos institucionais (valores, atitudes, competências, recursos e coordenação das ações do programa) e processo de execução da proposta (seleção dos participantes, estruturação das moradias e oferta de apoio aos beneficiários). No Quadro 2, os fatores estão agrupados conforme representem barreiras ou facilitadores e as respectivas fontes indicadas segundo a numeração dos estudos estabelecida no Quadro 1.

Discussão

A transposição de uma proposta de intervenção para situações concretas encontra apoios e resistências no contexto local⁶⁰60 Champagne F, Brousselle A, Hartz Z, Contandriopoulos A-P, Denis J-L. A Análise da Implantação. In: Brousselle A, Champagne F, Contandriopoulos A-P, Hartz Z, editors. Avaliação: conceitos e métodos. 2ª ed. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011. p. 217-238.^,6161 Hasford J, Nelson G, Worton SK, Macnaughton E, MacLeod T, Piat M, Tsemberis S, Stergiopoulos V, Distasio J, Aubry T, Goering P. Knowledge translation and implementation of housing first in Canada: A qualitative assessment of capacity building needs for an evidence-based program. Eval Program Plann 2019; 75:1-9.. No caso específico do Housing First, verifica-se que o conjunto de evidências disponíveis sobre a efetividade da intervenção confere legitimidade ao modelo, favorecendo sua percepção como uma solução mais efetiva do que outras intervenções no enfrentamento do problema da situação de rua⁶²62 Nelson G, Macnaughton E, Goering P, Dudley M, O'Campo P, Patterson M, Piat M, Prévost N, Strehlau V, Vallée C. Planning a Multi-site, Complex Intervention for Homeless People with Mental Illness: The Relationships Between the National Team and Local Sites in Canada's At Home/Chez Soi Project. Am J Community Psychol 2013; 51(3-4):347-358.. Entretanto, sendo a proposta concebida externamente, os agentes implementadores podem perceber que as capacidades locais não são devidamente consideradas no planejamento e na execução da intervenção e que o modelo traz pouca permeabilidade para adaptações³⁴34 Fleury M-J, Grenier G, Vallée C. Evaluation of the implementation of the Montreal at home/chez soi project. BMC Health Serv Res 2014; 14(1).^,6262 Nelson G, Macnaughton E, Goering P, Dudley M, O'Campo P, Patterson M, Piat M, Prévost N, Strehlau V, Vallée C. Planning a Multi-site, Complex Intervention for Homeless People with Mental Illness: The Relationships Between the National Team and Local Sites in Canada's At Home/Chez Soi Project. Am J Community Psychol 2013; 51(3-4):347-358..

Ainda com relação às características da proposta que desafiam a implantação, o modelo HF pode ser percebido como complexo, em decorrência do grau de mudança de atitude exigido dos implantadores, da necessidade de interação entre agentes e instituições com diferentes culturas e práticas institucionais, além da falta de clareza operacional do programa. É de notar também que, quando a oportunidade de implantação acontece por meio de projetos-piloto, a incerteza sobre a sustentabilidade da intervenção, após o período demonstrativo, parece também influenciar a falta de engajamento⁶²62 Nelson G, Macnaughton E, Goering P, Dudley M, O'Campo P, Patterson M, Piat M, Prévost N, Strehlau V, Vallée C. Planning a Multi-site, Complex Intervention for Homeless People with Mental Illness: The Relationships Between the National Team and Local Sites in Canada's At Home/Chez Soi Project. Am J Community Psychol 2013; 51(3-4):347-358.^,6363 Volk JS, Yamin S, Jetté J, Aubry T, Bourque J. The at home / Chez Soi project: Community partners' perspectives on the implementation of housing first in Moncton. Can J Community Ment Heal 2015; 33(4):77-90..

Atitudes que desviam fundamentos estabelecidos no HF³⁵35 Kumar N, Plenert E, Hwang SW, O'Campo P, Stergiopoulos V. Sustaining housing first after a successful research demonstration trial: Lessons learned in a large urban center. Psychiatr Serv 2017; 68(7):739-742.^,4646 Anderson-Baron JT, Collins D. Not a "forever model": the curious case of graduation in Housing First. Urban Geogr 2018; 39(4):587-605.^,6464 Johnsen S, Teixeira L. "Doing it Already?": Stakeholder Perceptions of Housing First in the UK. Int J Hous Policy 2012; 12(2):183-203.^,6565 Fenwick K, Henwood B, Lengnick-Hall R, Stefancic A, Gilmer T. Exploring Variation in Housing First Implementation: The Role of Fit. Hum Serv Organ Manag Leadersh Gov 2019; 43(5):392-406., especialmente no que diz respeito à focalização do programa em pessoas com necessidades mais complexas (tais como as que fazem uso intenso de drogas e possuem baixa adesão a tratamentos de saúde), comprometem de forma crítica a implantação do modelo. Por exemplo, o estabelecimento de critérios e limite de tempo para a permanência dos participantes no programa⁴⁴44 van den Berk-Clark C. The Dilemmas of Frontline Staff Working With the Homeless: Housing First, Discretion, and the Task Environment. Hous Policy Debate 2016; 26(1):105-122.^,6666 Gilmer TP, Ojeda VD, Hiller S, Stefancic A, Tsemberis S, Palinkas LA, et al. Variations in full service partnerships and fidelity to the housing first model. Am J Psychiatr Rehabil 2013; 16(4):313-328.^,6767 Bullen J, Fisher KR. Is Housing First for Mental Health Community Support Possible During a Housing Shortage? Soc Policy Adm 2015; 49(7):928-945. ameaça o pressuposto de estabilidade habitacional do modelo e diminui a capacidade de interrupção da lógica da moradia temporária, marcada pela alternância entre a vida nas ruas, instituições públicas e habitações precárias.

Essas e outras práticas que contariam os pressupostos do modelo, podem estar associadas a processos mais amplos de reprodução de desigualdades sociais⁶⁸68 Brodkin EZ, Majmundar M. Administrative exclusion: Organizations and the hidden costs of welfare claiming. J Public Adm Res Theory 2010; 20(4):827-848.^,6969 DeVerteuil G. Homeless Mobility, Institutional Settings, and the New Poverty Management. Environ Plan A Econ Sp 2003; 35(2):361-379., o que pode representar um maior desafio quando a implantação se desenvolve em cenários de relações sociais tão desiguais, tal como no caso brasileiro⁷⁰70 Pires R. Implementando desigualdades: reprodução de desigualdades na implementação de políticas públicas. Rio de Janeiro: IPEA; 2019.. Esse debate vem sendo abordado na literatura de políticas públicas sobre discricionariedade, incluindo estudo brasileiro no campo do cuidado relacionado ao uso de drogas⁷¹71 Dutra R, Arenari B. Implementação de políticas públicas e inclusão social: a atuação de organizações implementadoras com populações de rua usuárias de drogas e reprodução de desigualdades. Boletim de Análise Político-Institucional 2017; 13(9):29-36..

Vencer as barreiras de acesso à moradia e, ao mesmo tempo, garantir apoio intensivo aos moradores constitui o processo central de implantação do HF, missão robusta que exige capacidade técnica, organizacional e de governança. Embora o modelo HF admita que os profissionais das duas áreas que compõem o programa (habitacional e clínica) trabalhem tanto separadamente quanto em uma mesma equipe⁵⁶56 Tsemberis S. Housing First: The Pathways Model to end homelessness for people with mental illness and adiction. Minnesota: Hazelden; 2015., diferenças nesses arranjos impactam diretamente a regularidade e intensidade do acompanhamento dos moradores²⁶26 Nelson G, Stefancic A, Rae J, Townley G, Tsemberis S, Macnaughton E, et al. Early implementation evaluation of a multi-site housing first intervention for homeless people with mental illness: A mixed methods approach. Eval Program Plann 2014; 43:16-26.^,6363 Volk JS, Yamin S, Jetté J, Aubry T, Bourque J. The at home / Chez Soi project: Community partners' perspectives on the implementation of housing first in Moncton. Can J Community Ment Heal 2015; 33(4):77-90.^,7272 Collins SE, Clifasefi SL, Andrasik MP, Dana EA, Stahl N, Kirouac M, Welbaum C, King M, Malone DK.. Exploring transitions within a project-based housing first setting: Qualitative evaluation and practice implications. J Health Care Poor Underserved 2012; 23(4):1678-1697.

73 Greenberg B, Korb S, Cronon K, Anderson R. Supportive housing best practices in a mid-sized US urban community. Housing, Care Support 2013; 16(1):6-15.

74 Kertesz SG, Austin EL, Holmes SK, DeRussy AJ, Van Deusen Lukas C, Pollio DE. Housing first on a large scale: Fidelity strengths and challenges in the VA's HUD-VASH program. Psychol Serv 2017; 14(2):118-128.^-7575 Henwood BF, Stanhope V, Padgett DK. The role of housing: a comparison of front-line provider views in housing first and traditional programs. Adm Policy Ment Heal Ment Heal Serv Res 2011; 38(2):77-85.. Obstáculos na adequação do apoio clínico predominam nos diferentes contextos, até mesmo na experiência canadense⁷⁶76 Macnaughton E, Stefancic A, Nelson G, Caplan R, Townley G, Aubry T, McCullough S, Patterson M, Stergiopoulos V, Vallée C, Tsemberis S, Fleury MJ, Piat M, Goering P. Implementing Housing First Across Sites and Over Time: Later Fidelity and Implementation Evaluation of a Pan-Canadian Multi-site Housing First Program for Homeless People with Mental Illness. Am J Community Psychol 2015; 55(3-4):279-291., considerada a mais consistente ao modelo original HF. Essas limitações podem ajudar a explicar parcialmente as intervenções que não conseguem alcançar melhorias na condição de saúde dos moradores⁷⁴74 Kertesz SG, Austin EL, Holmes SK, DeRussy AJ, Van Deusen Lukas C, Pollio DE. Housing first on a large scale: Fidelity strengths and challenges in the VA's HUD-VASH program. Psychol Serv 2017; 14(2):118-128.^,7777 Appel PW, Tsemberis S, Joseph H, Stefancic A, Lambert-Wacey D. Housing first for severely mentally ill homeless methadone patients. J Addict Dis 2012; 31(3):270-277.. Importa ressaltar que fatores de outras dimensões, tais como moradias distantes das bases das equipes e rotatividade de profissionais, também interagem desfavorecendo a qualidade do acompanhamento dos moradores.

A utilização de arranjos mistos de cuidado⁷⁸78 Stefancic A, Henwood BF, Melton H, Shin SM, Lawrence-Gomez R, Tsemberis S. Implementing Housing First in rural areas: Pathways Vermont. Am J Public Health 2013; 103(Supl. 2):S206-209. que garantam atenção à diversidade e complexidade das necessidades dos moradores, assim como clareza na definição dos papéis, são estratégias que podem diminuir conflitos entre profissionais com diferentes culturas institucionais e promover maior capacidade de implantação. Entretanto, nos casos em que as modalidades de apoio habitacional e clínico são prestadas por diferentes instituições e/ou pertencem a diferentes sistemas, estruturas de governança mais robustas são exigidas para garantir a coordenação dos serviços. Independentemente do arranjo adotado, destaca-se a preocupação de que os responsáveis pelo acompanhamento clínico não sejam sobrecarregados com a solução de problemas de estruturação e manutenção das moradias e acabem por adotar uma postura passiva em relação ao investimento na reabilitação psicossocial⁷³73 Greenberg B, Korb S, Cronon K, Anderson R. Supportive housing best practices in a mid-sized US urban community. Housing, Care Support 2013; 16(1):6-15.^,7979 Tiderington E. "We Always Think You're Here Permanently": The Paradox of "Permanent" Housing and Other Barriers to Recovery-Oriented Practice in Supportive Housing Services. Adm Policy Ment Heal Ment Heal Serv Res 201:103-114..

Dificuldades específicas para colocar em prática a proposta da Redução de Danos são atribuídas à pouca clareza conceitual e operacional dessa abordagem no âmbito do HF, além da ausência de repertório prático, por parte dos agentes, de competências consideradas essenciais à sua implantação, com destaque para técnicas de entrevista motivacional, planejamento centrado no usuário e manejo clínico de situações de crise⁵²52 Stergiopoulos V, O'Campo P, Gozdzik A, Jeyaratnam J, Corneau S, Sarang A, Hwang SW. Moving from rhetoric to reality: adapting Housing First for homeless individuals with mental illness from ethno-racial groups. BMC Health Serv Res 2012; 12(1):345.^,6363 Volk JS, Yamin S, Jetté J, Aubry T, Bourque J. The at home / Chez Soi project: Community partners' perspectives on the implementation of housing first in Moncton. Can J Community Ment Heal 2015; 33(4):77-90.^,6565 Fenwick K, Henwood B, Lengnick-Hall R, Stefancic A, Gilmer T. Exploring Variation in Housing First Implementation: The Role of Fit. Hum Serv Organ Manag Leadersh Gov 2019; 43(5):392-406.^,8080 Collins SE, Malone DK, Larimer ME. Motivation to change and treatment attendance as predictors of alcohol-use outcomes among project-based Housing First residents. Addictive Behaviors 2012; 37:931-939.. Por outro lado, a quantidade e a qualidade da interação entre equipe e usuário são apontadas como fator determinante para a construção de relacionamentos positivos que favoreçam a prática da Redução de Danos e do Recovery⁵⁹59 Tiderington E, Stanhope V, Henwood BF. A qualitative analysis of case managers' use of harm reduction in practice. J Subst Abuse Treat 2013; 44(1):71-77.^,8181 Andvig ES, Sælør KT, Ogundipe E. Harm reduction in a Norwegian housing first project: a qualitative study of the treatment providers' practice. Adv Dual Diagn 2018; 11(1):4-15., assim como a oferta de apoio voltado ao enfrentamento da insuficiência econômica dos moradores⁸¹81 Andvig ES, Sælør KT, Ogundipe E. Harm reduction in a Norwegian housing first project: a qualitative study of the treatment providers' practice. Adv Dual Diagn 2018; 11(1):4-15.. Gestores e equipes com valores, atitudes e competências técnicas alinhadas aos princípios do HF, bem como oferta de educação permanente, são relatados como elementos que impulsionam o processo de implantação.

Limitações dos serviços comunitários existentes, que atuam de forma complementar ao HF para atendimento das múltiplas necessidades dos moradores, indicam que as barreiras historicamente enfrentadas por esse público para acesso a bens e serviços básicos (saúde, subsídios de renda mínima, transporte público e meios de comunicação) exigem parcerias e acordos locais mais robustos para a sua superação. O não atendimento dessas necessidades afeta negativamente a implantação, ainda que de outras formas. Por exemplo, a falta de transporte e de telefone dificulta a manutenção de vínculo com familiares e amigos, a participação na vida da cidade e a marcação das visitas de acompanhamento, sendo fatores associados aos sentimentos de isolamento e solidão dos moradores⁸²82 Macnaughton E, Stefancic A, Nelson G, Caplan R, Townley G, Aubry T, McCullough S, Patterson M, Stergiopoulos V, Vallée C, Tsemberis S, Fleury MJ, Piat M, Goering P. Implementing Housing First Across Sites and Over Time: Later Fidelity and Implementation Evaluation of a Pan-Canadian Multi-site Housing First Program for Homeless People with Mental Illness. Am J Community Psychol 2015; 55(3-4):279-291.. O mesmo pode ser afirmado para a falta de engajamento e adesão ao programa, a qual pode ser influenciada por experiências negativas em programas similares, falta de transporte para comparecer aos serviços e irregularidade dos serviços ofertados na rede.

A dificuldade de acesso a imóveis e subsídios habitacionais adequados e suficientes, relatada em mais da metade dos estudos analisados e presente em todos os países representados na revisão, aparece como um fator inibidor persistente à materialização do outro componente central da proposta HF: o acesso facilitado à moradia permanente, respeitando a escolha dos participantes. Para além das condições locais do sistema habitacional, que inclui limitações das políticas de habitação social e do mercado imobiliário privado, a indisponibilidade de moradias aparece também associada ao estigma e ao preconceito dos proprietários de imóveis com os postulantes a inquilinos, o que dificulta a estruturação das moradias no tempo e nos locais desejados e implica recorrentes processos de realocação dos participantes em decorrência de conflitos e despejos. Sendo o sistema habitacional um dos maiores desafios não só ao processo de implantação do HF, mas também de desenvolvimento em escala e com sustentabilidade da proposta, o debate sobre sua implantação precisa considerar a crise habitacional vivenciada globalmente e suas particularidades regionais e locais⁸³83 Molina I, Czischke D, Rolnik R. Housing policy issues in contemporary South America: an introduction. Intern J Housing Policy 2019; 19:277-287..

Compreende-se que a sistematização dos fatores contextuais nas dimensões propostas e nas categorias dificuldades e facilidades constituiu importante instrumento exploratório para identificar questões relevantes na experiência de implantação do HF, bem como os diferentes níveis em que operam (individual, institucional e social). Entretanto, tal divisão deve ser relativizada, uma vez que os aspectos que constituem o contexto estão relacionados entre si e se configuram como barreiras e/ou facilidades em diferentes graus de importância e intensidade, a depender, por exemplo, do estágio da implantação do HF.

Vale ressaltar que não há consenso na literatura sobre as fronteiras que delimitam o contexto e que, para alguns avaliadores, as dimensões apreciadas neste estudo, por exemplo a concepção da proposta, podem ser consideradas como externas ao contexto e restritas à intervenção⁶⁰60 Champagne F, Brousselle A, Hartz Z, Contandriopoulos A-P, Denis J-L. A Análise da Implantação. In: Brousselle A, Champagne F, Contandriopoulos A-P, Hartz Z, editors. Avaliação: conceitos e métodos. 2ª ed. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011. p. 217-238.. Sobre tal questão, acreditamos que a adoção de uma concepção abrangente de contexto, em nosso caso, mostrou-se vantajosa por resultar em um panorama de fatores que, para além de subsidiar recortes para futuros aprofundamentos de pesquisa, potencialmente permite que realidades de um número maior de contextos sejam contempladas. Por outro lado, os critérios de seleção adotados para esta revisão, especialmente o conjunto de palavras e o tipo de publicação - que se restringiu a estudos empíricos divulgados em revistas científicas - limitaram potencialmente a identificação de um número maior de fatores.

A expressiva quantidade de artigos, quase um terço do total analisado, que trata do mesmo estudo-piloto canadense - At Home/Chez Soi, e a prevalência de um grupo de sete pesquisadores que são autores em mais de um quarto das publicações, são dois aspectos que merecem destaque. Ainda na perspectiva das características dos estudos analisados, importa ressaltar que a maioria dos estudos selecionados não caracteriza suficientemente as condições locais das políticas sociais de saúde, assistência social e habitação nas quais os programas de HF são desenvolvidos, o que reduz a capacidade de analisar quais estratégias podem ser adotadas em circunstâncias particulares de políticas públicas externas ao contexto norte-americano, europeu e australiano. Nesse sentido, a leitura dos fatores aqui sistematizados, em diálogo com uma descrição aprofundada do contexto político e do sistema de proteção social dos países em que o HF foi consolidado, pode contribuir para melhor adequação do modelo às necessidades da América Latina.

Ao se situar o objeto de intervenção do HF, ao menos no Brasil, no campo da política pública (atender à necessidade de proteção social de pessoas em situação de rua que fazem uso de drogas e/ou têm agravos de saúde mental), é fundamental que os entendimentos e propostas formuladas sobre a adaptação do modelo nacionalmente considere os modos de produção de serviços em Saúde e Assistência Social e seus processos de trabalho existentes, assim como as disputas políticas em torno do cuidado público em saúde mental. Dimensões relacionadas ao morar na realidade brasileira, a exemplo do ideário da casa própria e a elevada presença de informalidade nos processos de locação de imóveis, precisam também ser consideradas.

Conclusão

O presente estudo buscou compreender, por meio de revisão de literatura, os desafios e oportunidades de implantação da intervenção Housing First. Apresentamos um conjunto de fatores relevantes ao processo de implantação desse tipo de intervenção, organizado em quatro dimensões: características da intervenção, contexto de implantação, aspectos institucionais e processo de execução. Verificamos que a indisponibilidade de habitações, a falta de coordenação dos serviços necessários aos moradores e a resistência dos agentes implantadores aos princípios do HF são os principais fatores que dificultam a implantação. Por sua vez, agentes com valores, atitudes e competências convergentes ao modelo e educação permanente são elementos facilitadores.

Consideramos que o estudo da literatura realizado alcançou seu objetivo, fornecendo um conjunto de elementos relevantes na análise, na formulação e no aprimoramento de intervenções que tenham como objetivo garantir o direito à habitação para pessoas com necessidades de apoio em saúde mental, para além de apontar pontos relevantes ao processo de expansão do próprio Housing First. A abrangência das dimensões contextuais consideradas oportunizou uma ampla compreensão do processo de implantação em níveis estruturais e relacionais, que podem ter sua análise aprofundada a partir de recortes e referenciais teóricos delimitados.

Apontamos a relevância da produção de novos conhecimentos que favorecem a integração de intervenções HF aos sistemas de proteção social existentes, processo determinante para sua implantação e sustentabilidade no âmbito da política pública.

Agradecimentos

Agradecemos ao Wagner Oda pela contribuição na etapa de seleção dos artigos.

Referências

Datas de Publicação

Histórico