Resumo

A resistência aos antimicrobianos é um problema mundial que põe em risco a segurança da saúde da população. O objetivo deste artigo é identificar e avaliar estratégias para prevenção e controle de resistência microbiana, bem como barreiras para sua implementação em serviços de Atenção Primária à Saúde (APS). Realizou-se uma síntese de evidências para políticas. As buscas de evidências foram realizadas entre novembro/dezembro de 2018, em 13 bases de dados. Um diálogo deliberativo foi realizado para validação dos resultados e levantamento de barreiras e facilitadores para implementação das estratégias. As 13 revisões sistemáticas incluídas mostraram que intervenções com foco em educação, uso de sistemas eletrônicos e biomarcadores reduziram o consumo e prescrição de antimicrobianos. É um obstáculo à implementação a expectativa de usuários/cuidadores em receber prescrição de antibióticos, e são facilitadores as ações educativas que envolvem profissionais de saúde. O uso racional de medicamentos se impõe na APS com vistas à prevenção da resistência dos microrganismos aos antibióticos. As intervenções identificadas neste estudo podem ser implementadas isoladamente ou em conjunto, conforme o contexto local.

Key words:
Drug microbial resistance; Antimicrobial stewardship; Primary Health Care; Evidence-informed policy

Abstract

Antimicrobial resistance is a global problem that puts the population’s health at risk. This paper aims to identify and evaluate strategies for the prevention and control of antimicrobial resistance, and barriers to their implementation in Primary Health Care (PHC) services. We developed an evidence brief for policies. The search for evidence occurred in 13 databases from November to December 2018. A deliberative dialogue was performed to validate the results and we identified barriers and facilitators to implementing the strategies. The 13 systematic reviews included evidenced that the interventions focused on education, use of electronic systems and biomarkers reduced antimicrobial consumption and prescription. User/caregiver’s expectation to receive antibiotic prescriptions was the main obstacle to implementing strategies, while education actions involving health professionals were facilitators. The rational use of medications in the PHC services is crucial to prevent antimicrobial resistance to antibiotics. The interventions identified in this study can be implemented alone or combined, according to local context.

Key words:
Drug microbial resistance; Antimicrobial stewardship; Primary Health Care; Evidence-informed policy

Introdução

A resistência aos antimicrobianos tornou-se uma ameaça à saúde pública em todo o mundo¹1 Bryce A, Hay AD, Lane IF, Thornton H V, Wootton M, Costelloe C. Global prevalence of antibiotic resistance in paediatric urinary tract infections caused by Escherichia coli and association with routine use of antibiotics in primary care: systematic review and meta-analysis. BMJ 2016 15; 352:i939. e exige respostas nos níveis local, nacional e global²2 Dreser A, Wirtz VJ, Corbett KK, Echániz G. Uso de antibióticos en México: Revisión de problemas y políticas. Salud Publica Mex 2008; 50(Supl. 4):S480-S487., pois como consequência muitos tratamentos têm se tornado ineficazes³3 Mcewen SA, Collignon PJ. Antimicrobial Resistance: A One Health Perspective. Microbiol Spectr 2017; 6(2):1-26.. É um fenômeno de caráter multifatorial, podendo ocorrer naturalmente por mutação bacteriana, ou ser decorrente do uso inadequado de antibióticos na criação de animais e na produção de alimentos⁴4 O'neill J. Antimicrobials in Agriculture and the Environment: Reducing Unnecessary Use and Waste the Review on Antimicrobial Resistance [Internet]. 2015 [cited 2019 nov 1]. Available from: https://amr-review.org/sites/default/files/Antimicrobials%20in%20agriculture%20and%20the%20environment%20-%20Reducing%20unnecessary%20use%20and%20waste.pdf.
https://amr-review.org/sites/default/fil... , bem como na atenção à saúde de humanos⁵5 Klein EY, Van Boeckel TP, Martinez EM, Pant S, Gandra S, Levin SA, Goossens H, Laxminarayan R. Global increase and geographic convergence in antibiotic consumption between 2000 and 2015. Proc Natl Acad Sci USA 2018; 115(15):E3463-E3470..

No setor saúde, há grande preocupação com a resistência microbiana em hospitais⁶6 Keller SC, Tamma PD, Cosgrove SE, Miller MA, Sateia H, Szymczak J, Gurses AP, Linder JA. Ambulatory antibiotic stewardship through a human factors engineering approach: A systematic review. J Am Board Fam Med 2018; 31(3):417-430., particularmente no cuidado a pacientes em unidades de terapia intensiva⁷7 De Waele JJ, Akova M, Antonelli M, Canton R, Carlet J, De Backer D, Dimopoulos G, Garnacho-Montero J, Kesecioglu J, Lipman J, Mer M, Paiva J-A, Poljak M, Roberts JA, Bano JR, Timsit J-F, Zahar J-R, Bassetti M. Antimicrobial resistance and antibiotic stewardship programs in the ICU: insistence and persistence in the fight against resistance. A position statement from ESICM/ESCMID/WAAAR round table on multi-drug resistance. Intensive Care Med 2018; 44(2):189-196.. No entanto, sabe-se que na Atenção Primária à Saúde (APS) os antimicrobianos são prescritos para situações em que clinicamente não são indicados tais como resfriado comum, dor de garganta, otite média aguda, conjuntivite infecciosa aguda, bronquite e sinusite aguda, causadas por agentes virais⁸8 Avoiding antibacterial overuse in primary care Reducing excessive. Drug Ther Bull 2007; 45:25-29.. Os consultórios dentários, por sua vez, respondem por 7% a 10% de antibióticos prescritos no mundo, sendo que 80% dessas prescrições podem ser inadequadas⁹9 Thompson W, Tonkin-Crine S, Pavitt SH, McEachan RRC, Douglas GVA, Aggarwal VR, Sandoe JAT. Factors associated with antibiotic prescribing for adults with acute conditions: an umbrella review across primary care and a systematic review focusing on primary dental care. J Antimicrob Chemother 2019; 74(8):2139-2152.. Em países de baixa renda, as prescrições desnecessárias de antibióticos também podem ser influenciadas por situações de incerteza do diagnóstico, em decorrência da dificuldade de acesso a exames complementares. Outro fator que influi nesse tipo de prescrição desnecessária é a falta de acompanhamento de longo prazo de pacientes que apresentam queixas pontuais e não retornam para consulta, não sendo possível avaliar se a conduta terapêutica foi adequada¹⁰10 Krockow EM, Colman AM, Chattoe-Brown E, Jenkins DR, Perera N, Mehtar S, Tarrant C. Balancing the risks to individual and society: a systematic review and synthesis of qualitative research on antibiotic prescribing behaviour in hospitals. J Hosp Infect 2019; 101(4):428-439..

Entre 2000 e 2015, o consumo mundial de antibióticos aumentou em 65%, principalmente em países de baixa e média renda⁵5 Klein EY, Van Boeckel TP, Martinez EM, Pant S, Gandra S, Levin SA, Goossens H, Laxminarayan R. Global increase and geographic convergence in antibiotic consumption between 2000 and 2015. Proc Natl Acad Sci USA 2018; 115(15):E3463-E3470.^,1111 Pan American Health Organization (PAHO). Florida International University. Recommendations for Implementing Antimicrobial Stewardship Programs in Latin America and the Caribbean: Manual for Public Health Decision-Makers [Internet]. Washington, D.C.: PAHO; 2018 [cited 2019 nov 1]. Available from: http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/49645.
http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456... . Estima-se que aproximadamente 80% das prescrições de antibióticos ocorram na APS e 90% do seu uso na comunidade¹¹11 Pan American Health Organization (PAHO). Florida International University. Recommendations for Implementing Antimicrobial Stewardship Programs in Latin America and the Caribbean: Manual for Public Health Decision-Makers [Internet]. Washington, D.C.: PAHO; 2018 [cited 2019 nov 1]. Available from: http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/49645.
http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456... . Um estudo brasileiro apontou que o consumo de antimicrobianos pode ser o mesmo quando se compara a atenção hospitalar com a APS. A exemplo disto, em Teresina-PI, no período de junho de 2015 a julho de 2016 a demanda de amoxicilina (500 mg) correspondeu a 75% da dispensação de medicamentos dos Centros de Atenção Psicossocial e 47% da dispensação de medicamentos nas Unidades Básicas de Saúde¹²12 Lima HK, Carvalho HE, Sousa AF, Moura ME, Andrade D, Valle AR. Distribuição e custo de antimicrobianos na Atenção Primária. Acta Paul Enferm 2018; 31(1):95-101..

Os microrganismos resistentes a medicamentos, segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), são principalmente bactérias gram-negativas resistentes a múltiplos antibióticos e outras bactérias cada vez mais resistentes aos fármacos e que provocam doenças comuns: Enterococcus faecium, resistente à vancomicina; Staphylococcus aureus, resistente à meticilina, com sensibilidade intermediária e resistente à vancomicina; Helicobacter pylori, resistente à claritromicina; Campylobacter ssp. e Salmonellae, resistentes às fluoroquinolonas; Neisseria gonorrhoeae, resistente à cefalosporina e às fluoroquinolonas; Streptococcus pneumoniae, sem sensibilidade à penicilina; Haemophilus influenzae, resistente à ampicilina; Shigella spp., resistente às fluoroquinolonas¹³13 Organização Panamericana de Saúde (OPAS). OMS publica lista de bactérias para as quais se necessitam novos antibióticos urgentemente [Internet]. OPAS; 2017 [acessado 2019 nov 1]. Disponível em: https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=5357:oms-publica-lista-de-bacterias-para-as-quais-se-necessitam-novos-antibioticos-urgentemente&Itemid=812.
https://www.paho.org/bra/index.php?optio... .

No Brasil, os dados nacionais sobre os principais microrganismos encontrados na APS são incipientes, uma vez que não existe um sistema de vigilância para controle de prescrições de antimicrobianos nesse setor¹²12 Lima HK, Carvalho HE, Sousa AF, Moura ME, Andrade D, Valle AR. Distribuição e custo de antimicrobianos na Atenção Primária. Acta Paul Enferm 2018; 31(1):95-101.. A necessidade de enfrentar esse problema levou ao desenvolvimento de algumas estratégias por órgãos das Nações Unidas, que orientam a adoção de iniciativa em diversos países, como por exemplo, em 2015 “O Plano de Ação Global sobre Resistência Antimicrobiana”, aprovado pela 68º Assembleia Mundial da Saúde para garantir acesso e uso adequado de medicamentos de qualidade para tratar doenças infectantes¹⁴14 World Health Organization (WHO). Antimicrobial Resistance: A Manual for developing national action plans [Internet] WHO; 2017 [cited 2020 maio 20]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/204470/9789241549530_eng.pdf?sequence.
http://apps.who.int/iris/bitstream/handl... .

Além disso, existem redes de vigilância da resistência aos antimicrobianos na Europa (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network - EARS-Net), Ásia Central e Europa Oriental (Central Asian and Eastern European Surveillance of Antimicrobial Resistance - CAESAR) e América Latina (Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos - ReLAVRA)¹⁵15 World Health Organization (WHO). Global antimicrobial resistance surveillance system (GLASS) report: early implementation 2016-2017 [Internet]. WHO; 2017 [cited 2020 maio 20]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259744/9789241513449-eng.pdf?sequence=.
http://apps.who.int/iris/bitstream/handl... .

Em nosso país, desde a década de 1970 várias medidas têm sido propostas, incluindo legislações para lidar com a resistência aos antimicrobianos. Em 2017, com base em pactos nacionais e internacionais, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária elaborou o “Plano de Ação da Vigilância Sanitária em Resistência aos Antimicrobianos” que abrange estratégias de enfrentamento ao problema na área de saúde pública¹⁶16 Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Plano Nacional para a Prevenção e o Controle da Resistência Microbiana nos Serviços de Saúde [Internet]. ANVISA; 2017 [acessado 2019 nov 1]. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271855/Plano+Nacional+para+a+Preven%C3%A7%C3%A3o+e+o+Controle+da+Resist%C3%AAncia+Microbiana+nos+Servi%C3%A7os+de+Sa%C3%BA de/9d9f63f3-592b-4fe1-8ff2-e035fcc0f31d.
http://portal.anvisa.gov.br/documents/33... . Essas estratégias têm o propósito de promover o uso adequado de antimicrobianos e, consequentemente, favorecer a diminuição da resistência microbiana em serviços de saúde com foco na segurança do paciente¹⁷17 Drekonja DM, Filice GA, Greer N, Olson A, MacDonald R, Rutks I, Wilt TJ. Antimicrobial stewardship in outpatient settings: A systematic review. Infect Control Hosp Epidemiol 2015; 36(2):142-152..

Considerando a relevância da contribuição da APS para esse problema, o artigo aborda as evidências sobre efetividade de estratégias para prevenção e controle da resistência aos antimicrobianos, além de barreiras e facilitadores para sua implementação neste âmbito da atenção à saúde.

Método

Este estudo faz parte de um projeto mais abrangente, que identificou opções para lidar com o problema da resistência microbiana em hospitais e na APS. Ele foi realizado conforme a metodologia preconizada pelas ferramentas SUPPORT (SUPporting POlicy relevant Reviews and Trials) que orientam a elaboração de síntese de evidências para apoiar a tomada de decisão em saúde, incluindo as fases de definição de um problema prioritário de saúde, busca e elegibilidade de evidências científicas, formulação de opções para abordar o problema, considerações sobre implementação e equidade e realização de diálogo deliberativo com representantes de atores sociais interessados no problema¹⁸18 Lavis JN, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. Ferramentas SUPPORT para a elaboração de políticas de saúde baseadas em evidências (STP). Heal Res Policy Syst 2009; 7(1):1478-4505.. Uma síntese de evidências para políticas (policy brief) é desenvolvida, preferencialmente, a partir de resultados de revisões sistemáticas e tem o propósito de atender a uma demanda da gestão do sistema de saúde¹⁹19 Toma TS, Tesser TR, Setti C, Bortoli MC. Síntese de evidências para políticas de saúde. In: Toma TS, Preira TV, Vanni T, Barreto JOM, organizadores. Avaliação de tecnologias de saúde & políticas informadas por evidências. São Paulo: Instituto de Saúde; 2017. p. 183-208..

As buscas por evidências de revisões sistemáticas sobre intervenções para políticas foram realizadas com base no problema da resistência antimicrobiana em serviços de saúde. Ocorreram em datas limites diferentes em novembro e dezembro de 2018, nas seguintes bases de dados: Portal Regional da BVS, Medline via PubMed, Health Systems Evidence, PDQ Evidence, Center for Reviews and Dissemination, Embase, Scopus, Web Of Science, Cochrane Collaboration, Proquest dissertations and theses global, SisREBRATS, Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações e Joanna Briggs Institute. Os termos utilizados nas buscas foram “drug resistance”, “antimicrobial resistance”, “antibiotic resistance”, “antimicrobial stewardship” (termo MeSH e entry terms “Stewardship, Antimicrobial”, “Antibiotic Stewardship” e “Stewardship, Antibiotic”), “drug resistance, microbial”, “‘resistência aos antimicrobianos”, “resistência microbiana”, “resistência microbiana a medicamentos”, “farmacorresistência microbiana”, “resistência a antibióticos”, “resistência microbiana a antibióticos” e “resistência microbiana a drogas”. As estratégias de buscas de cada fonte de informação encontram-se no Quadro 1. A síntese de evidências incluiu revisões sistemáticas com intervenções de enfrentamento da resistência aos antimicrobianos em serviços de saúde publicadas em inglês, espanhol e português. Neste artigo são apresentados resultados de estudos realizados em serviços de APS e ambulatórios. Foram excluídos estudos que abordavam diretrizes sobre tratamentos farmacológicos ou que foram realizados na comunidade, em hospitais ou em outros tipos de serviços de saúde.

Os processos de seleção, extração e avaliação da qualidade metodológica das revisões sistemáticas foram realizados por duas revisoras (BCA e RCM), de forma independente, e as divergências foram sanadas por consenso. A avaliação da qualidade metodológica das revisões sistemáticas foi realizada por BCA e RCM, utilizando-se a ferramenta AMSTAR 2 (Assessment of Multiple Systematic Reviews)²⁰20 Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ 2017; 358:j4008., e revisada por MCB e TST.

A identificação de possíveis barreiras e facilitadores para a implementação das intervenções propostas foi realizada por meio de dados de literatura e de contribuições de participantes de um diálogo deliberativo realizado em novembro de 2019. Os dados de literatura, acessados a partir de uma busca adicional para complementar informações das revisões sistemáticas foram incluídas no Quadro 2. O diálogo deliberativo foi realizado com o objetivo de validar os resultados da síntese de evidências. Os 23 profissionais participantes do diálogo deliberativo eram pessoas com atuação relevante na área temática, sendo 8 pesquisadores, 7 profissionais de saúde e 8 gestores de saúde. A síntese de evidências foi enviada a todos por correio eletrônico, com um mês de antecedência. O diálogo deliberativo é uma estratégia para a formulação de políticas informadas por evidências científicas, realizada por meio de encontro envolvendo os sujeitos interessados, no qual os participantes tecem prós e contras a respeito de ações propostas a partir de suas experiências de pesquisa, gestão ou assistência²¹21 Mulvale G, Chodos H, Bartram M, MacKinnon MP, Abud M. Engaging civil society through deliberative dialogue to create the first Mental Health Strategy for Canada: Changing Directions, Changing Lives. Soc Sci Med 2014; 123:262-268.^,2222 Nabyonga-Orem J, Ousman K, Estrelli Y, Rene AK, Yakouba Z, Gebrikidane M, Mamoud D, Kwamie A. Perspectives on health policy dialogue: definition, perceived importance and coordination. BMC Health Serv Res 2016; 16(Supl. 4):218..

Esse processo gerou um documento com quatro opções para tratar do problema da resistência a antimicrobianos, dos quais três eram relativos a hospitais²³23 Melo RC, Araújo BC, Bortoli MC, Toma TS. Gestão das intervenções de prevenção e controle da resistência a antimicrobianos em hospitais: revisão de evidências. Rev Panam Salud Publica 2020; 44:e35.. Neste artigo será apresentada a opção que aborda intervenções efetivas para lidar com o problema na APS e ambulatórios.

Resultados

De 5.462 estudos identificados, após o processo de seleção foram analisadas 13 revisões sistemáticas sobre estratégias para prevenção e controle da resistência aos antimicrobianos na APS e ambulatório. Na Figura 1, o fluxograma mostra os detalhes do processo de seleção. As características das revisões sistemáticas de qualidade metodológica alta e as de qualidade baixa e criticamente baixa encontram-se, respectivamente nos Quadros 3 e 4.

Quanto à qualidade metodológica (Figura 2), cinco revisões sistemáticas foram avaliadas como de alta qualidade²⁵25 Aabenhus R, Jensen J-US, Jorgensen KJ, Hrobjartsson A, Bjerrum L. Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in patients with acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2014; (11):CD010130.

26 Coxeter P, Del Mar CB, McGregor L, Beller EM, Hoffmann TC. Interventions to facilitate shared decision making to address antibiotic use for acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2015; (11):CD010907.

27 Löffler C, Böhmer F. The effect of interventions aiming to optimise the prescription of antibiotics in dental care - A systematic review. PLoS One 2017; 12(11):1-23.

28 O'Sullivan JW, Harvey RT, Glasziou PP, McCullough A. Written information for patients (or parents of child patients) to reduce the use of antibiotics for acute upper respiratory tract infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2016; 11:CD011360.^-2929 Schuetz P, Wirz Y, Sager R, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, Bouadma L, Luyt CE, Wolff M, Chastre J, Tubach F, Kristoffersen KB, Burkhardt O, Welte T, Schroeder S, Nobre V, Wei L, Bucher HC, Bhatnagar N, Annane D, Reinhart K, Branche A, Damas P, Nijsten M, Lange DW, Deliberato RO, Lima SS, Maravic-Stojkovic V, Verduri A, Cao B, Shehabi Y, Beishuizen A, Jensen J-US, Corti C, Van Oers JA, Falsey AR, Jong E, Oliveira CF, Beghe B, Briel M, Mueller B. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2017; 10:CD007498., três de qualidade baixa¹⁷17 Drekonja DM, Filice GA, Greer N, Olson A, MacDonald R, Rutks I, Wilt TJ. Antimicrobial stewardship in outpatient settings: A systematic review. Infect Control Hosp Epidemiol 2015; 36(2):142-152.^,3030 Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care (Review). Cochrane Database Syst Rev 2005; 2005(4): CD003539.^,3131 Hu Y, Walley J, Chou R, Tucker JD, Harwell JI, Wu X, Yin J, Zou G, Wei X. Interventions to reduce childhood antibiotic prescribing for upper respiratory infections: Systematic review and meta-analysis. J Epidemiol Community Health 2016; 70(12):1162-1170. e cinco de qualidade criticamente baixa⁶6 Keller SC, Tamma PD, Cosgrove SE, Miller MA, Sateia H, Szymczak J, Gurses AP, Linder JA. Ambulatory antibiotic stewardship through a human factors engineering approach: A systematic review. J Am Board Fam Med 2018; 31(3):417-430.^,3232 Andrews T, Thompson M, Buckley DI, Heneghan C, Deyo R, Redmond N, Lucas PJ, Blair PS, Hay AD. Interventions to influence consulting and antibiotic use for acute respiratory tract infections in children: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2012; 7(1):e30334.

33 Patel SJ, Larson EL, Kubin CJ, Saiman L. A review of antimicrobial control strategies in hospitalized and ambulatory pediatric populations. Pediatr Infect Dis J 2007; 26(6):531-537.

34 Ivanovska V, Holloway KA. Interventions to improve antibiotic prescribing in upper middle income countries: A systematic review of the literature 1990-2009. Maced J Med Sci 2013; 6(1):84-91.^-3535 Roque F, Herdeiro MT, Soares S, Teixeira Rodrigues A, Breitenfeld L, Figueiras A. Educational interventions to improve prescription and dispensing of antibiotics: a systematic review. BMC Public Health 2014; 14:1276..

As estratégias encontradas nestas revisões sistemáticas dividem-se em únicas ou combinadas, sendo que ambas apresentam intervenções ou programas para gerenciamento do uso de antibióticos (antimicrobial stewardship programme) utilizados na APS²⁵25 Aabenhus R, Jensen J-US, Jorgensen KJ, Hrobjartsson A, Bjerrum L. Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in patients with acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2014; (11):CD010130.

26 Coxeter P, Del Mar CB, McGregor L, Beller EM, Hoffmann TC. Interventions to facilitate shared decision making to address antibiotic use for acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2015; (11):CD010907.

27 Löffler C, Böhmer F. The effect of interventions aiming to optimise the prescription of antibiotics in dental care - A systematic review. PLoS One 2017; 12(11):1-23.

28 O'Sullivan JW, Harvey RT, Glasziou PP, McCullough A. Written information for patients (or parents of child patients) to reduce the use of antibiotics for acute upper respiratory tract infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2016; 11:CD011360.^-2929 Schuetz P, Wirz Y, Sager R, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, Bouadma L, Luyt CE, Wolff M, Chastre J, Tubach F, Kristoffersen KB, Burkhardt O, Welte T, Schroeder S, Nobre V, Wei L, Bucher HC, Bhatnagar N, Annane D, Reinhart K, Branche A, Damas P, Nijsten M, Lange DW, Deliberato RO, Lima SS, Maravic-Stojkovic V, Verduri A, Cao B, Shehabi Y, Beishuizen A, Jensen J-US, Corti C, Van Oers JA, Falsey AR, Jong E, Oliveira CF, Beghe B, Briel M, Mueller B. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2017; 10:CD007498.^,3131 Hu Y, Walley J, Chou R, Tucker JD, Harwell JI, Wu X, Yin J, Zou G, Wei X. Interventions to reduce childhood antibiotic prescribing for upper respiratory infections: Systematic review and meta-analysis. J Epidemiol Community Health 2016; 70(12):1162-1170.^,3232 Andrews T, Thompson M, Buckley DI, Heneghan C, Deyo R, Redmond N, Lucas PJ, Blair PS, Hay AD. Interventions to influence consulting and antibiotic use for acute respiratory tract infections in children: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2012; 7(1):e30334.^,3434 Ivanovska V, Holloway KA. Interventions to improve antibiotic prescribing in upper middle income countries: A systematic review of the literature 1990-2009. Maced J Med Sci 2013; 6(1):84-91.^,3535 Roque F, Herdeiro MT, Soares S, Teixeira Rodrigues A, Breitenfeld L, Figueiras A. Educational interventions to improve prescription and dispensing of antibiotics: a systematic review. BMC Public Health 2014; 14:1276. em clínicas pediátricas³¹31 Hu Y, Walley J, Chou R, Tucker JD, Harwell JI, Wu X, Yin J, Zou G, Wei X. Interventions to reduce childhood antibiotic prescribing for upper respiratory infections: Systematic review and meta-analysis. J Epidemiol Community Health 2016; 70(12):1162-1170., ambulatórios em geral⁶6 Keller SC, Tamma PD, Cosgrove SE, Miller MA, Sateia H, Szymczak J, Gurses AP, Linder JA. Ambulatory antibiotic stewardship through a human factors engineering approach: A systematic review. J Am Board Fam Med 2018; 31(3):417-430.^,1717 Drekonja DM, Filice GA, Greer N, Olson A, MacDonald R, Rutks I, Wilt TJ. Antimicrobial stewardship in outpatient settings: A systematic review. Infect Control Hosp Epidemiol 2015; 36(2):142-152.^,3131 Hu Y, Walley J, Chou R, Tucker JD, Harwell JI, Wu X, Yin J, Zou G, Wei X. Interventions to reduce childhood antibiotic prescribing for upper respiratory infections: Systematic review and meta-analysis. J Epidemiol Community Health 2016; 70(12):1162-1170.^,3232 Andrews T, Thompson M, Buckley DI, Heneghan C, Deyo R, Redmond N, Lucas PJ, Blair PS, Hay AD. Interventions to influence consulting and antibiotic use for acute respiratory tract infections in children: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2012; 7(1):e30334.^,3434 Ivanovska V, Holloway KA. Interventions to improve antibiotic prescribing in upper middle income countries: A systematic review of the literature 1990-2009. Maced J Med Sci 2013; 6(1):84-91. e ambulatórios pediátricos³³33 Patel SJ, Larson EL, Kubin CJ, Saiman L. A review of antimicrobial control strategies in hospitalized and ambulatory pediatric populations. Pediatr Infect Dis J 2007; 26(6):531-537.. As ações foram conduzidas por profissionais de saúde⁶6 Keller SC, Tamma PD, Cosgrove SE, Miller MA, Sateia H, Szymczak J, Gurses AP, Linder JA. Ambulatory antibiotic stewardship through a human factors engineering approach: A systematic review. J Am Board Fam Med 2018; 31(3):417-430.^,1717 Drekonja DM, Filice GA, Greer N, Olson A, MacDonald R, Rutks I, Wilt TJ. Antimicrobial stewardship in outpatient settings: A systematic review. Infect Control Hosp Epidemiol 2015; 36(2):142-152.^,2525 Aabenhus R, Jensen J-US, Jorgensen KJ, Hrobjartsson A, Bjerrum L. Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in patients with acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2014; (11):CD010130.^,2626 Coxeter P, Del Mar CB, McGregor L, Beller EM, Hoffmann TC. Interventions to facilitate shared decision making to address antibiotic use for acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2015; (11):CD010907.^,2929 Schuetz P, Wirz Y, Sager R, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, Bouadma L, Luyt CE, Wolff M, Chastre J, Tubach F, Kristoffersen KB, Burkhardt O, Welte T, Schroeder S, Nobre V, Wei L, Bucher HC, Bhatnagar N, Annane D, Reinhart K, Branche A, Damas P, Nijsten M, Lange DW, Deliberato RO, Lima SS, Maravic-Stojkovic V, Verduri A, Cao B, Shehabi Y, Beishuizen A, Jensen J-US, Corti C, Van Oers JA, Falsey AR, Jong E, Oliveira CF, Beghe B, Briel M, Mueller B. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2017; 10:CD007498.

30 Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care (Review). Cochrane Database Syst Rev 2005; 2005(4): CD003539.

31 Hu Y, Walley J, Chou R, Tucker JD, Harwell JI, Wu X, Yin J, Zou G, Wei X. Interventions to reduce childhood antibiotic prescribing for upper respiratory infections: Systematic review and meta-analysis. J Epidemiol Community Health 2016; 70(12):1162-1170.^-3232 Andrews T, Thompson M, Buckley DI, Heneghan C, Deyo R, Redmond N, Lucas PJ, Blair PS, Hay AD. Interventions to influence consulting and antibiotic use for acute respiratory tract infections in children: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2012; 7(1):e30334.^,3434 Ivanovska V, Holloway KA. Interventions to improve antibiotic prescribing in upper middle income countries: A systematic review of the literature 1990-2009. Maced J Med Sci 2013; 6(1):84-91.^,3535 Roque F, Herdeiro MT, Soares S, Teixeira Rodrigues A, Breitenfeld L, Figueiras A. Educational interventions to improve prescription and dispensing of antibiotics: a systematic review. BMC Public Health 2014; 14:1276., médicos²⁸28 O'Sullivan JW, Harvey RT, Glasziou PP, McCullough A. Written information for patients (or parents of child patients) to reduce the use of antibiotics for acute upper respiratory tract infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2016; 11:CD011360.^,3333 Patel SJ, Larson EL, Kubin CJ, Saiman L. A review of antimicrobial control strategies in hospitalized and ambulatory pediatric populations. Pediatr Infect Dis J 2007; 26(6):531-537. e farmacêuticos²⁷27 Löffler C, Böhmer F. The effect of interventions aiming to optimise the prescription of antibiotics in dental care - A systematic review. PLoS One 2017; 12(11):1-23., tendo como audiência médicos⁶6 Keller SC, Tamma PD, Cosgrove SE, Miller MA, Sateia H, Szymczak J, Gurses AP, Linder JA. Ambulatory antibiotic stewardship through a human factors engineering approach: A systematic review. J Am Board Fam Med 2018; 31(3):417-430.^,2525 Aabenhus R, Jensen J-US, Jorgensen KJ, Hrobjartsson A, Bjerrum L. Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in patients with acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2014; (11):CD010130.^,2626 Coxeter P, Del Mar CB, McGregor L, Beller EM, Hoffmann TC. Interventions to facilitate shared decision making to address antibiotic use for acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2015; (11):CD010907.^,2828 O'Sullivan JW, Harvey RT, Glasziou PP, McCullough A. Written information for patients (or parents of child patients) to reduce the use of antibiotics for acute upper respiratory tract infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2016; 11:CD011360.^,3030 Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care (Review). Cochrane Database Syst Rev 2005; 2005(4): CD003539.^,3131 Hu Y, Walley J, Chou R, Tucker JD, Harwell JI, Wu X, Yin J, Zou G, Wei X. Interventions to reduce childhood antibiotic prescribing for upper respiratory infections: Systematic review and meta-analysis. J Epidemiol Community Health 2016; 70(12):1162-1170.^,3333 Patel SJ, Larson EL, Kubin CJ, Saiman L. A review of antimicrobial control strategies in hospitalized and ambulatory pediatric populations. Pediatr Infect Dis J 2007; 26(6):531-537.

34 Ivanovska V, Holloway KA. Interventions to improve antibiotic prescribing in upper middle income countries: A systematic review of the literature 1990-2009. Maced J Med Sci 2013; 6(1):84-91.^-3535 Roque F, Herdeiro MT, Soares S, Teixeira Rodrigues A, Breitenfeld L, Figueiras A. Educational interventions to improve prescription and dispensing of antibiotics: a systematic review. BMC Public Health 2014; 14:1276., farmacêuticos³¹31 Hu Y, Walley J, Chou R, Tucker JD, Harwell JI, Wu X, Yin J, Zou G, Wei X. Interventions to reduce childhood antibiotic prescribing for upper respiratory infections: Systematic review and meta-analysis. J Epidemiol Community Health 2016; 70(12):1162-1170.^,3535 Roque F, Herdeiro MT, Soares S, Teixeira Rodrigues A, Breitenfeld L, Figueiras A. Educational interventions to improve prescription and dispensing of antibiotics: a systematic review. BMC Public Health 2014; 14:1276., cuidadores²⁸28 O'Sullivan JW, Harvey RT, Glasziou PP, McCullough A. Written information for patients (or parents of child patients) to reduce the use of antibiotics for acute upper respiratory tract infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2016; 11:CD011360.^,3131 Hu Y, Walley J, Chou R, Tucker JD, Harwell JI, Wu X, Yin J, Zou G, Wei X. Interventions to reduce childhood antibiotic prescribing for upper respiratory infections: Systematic review and meta-analysis. J Epidemiol Community Health 2016; 70(12):1162-1170.

32 Andrews T, Thompson M, Buckley DI, Heneghan C, Deyo R, Redmond N, Lucas PJ, Blair PS, Hay AD. Interventions to influence consulting and antibiotic use for acute respiratory tract infections in children: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2012; 7(1):e30334.^-3333 Patel SJ, Larson EL, Kubin CJ, Saiman L. A review of antimicrobial control strategies in hospitalized and ambulatory pediatric populations. Pediatr Infect Dis J 2007; 26(6):531-537. e pacientes¹⁷17 Drekonja DM, Filice GA, Greer N, Olson A, MacDonald R, Rutks I, Wilt TJ. Antimicrobial stewardship in outpatient settings: A systematic review. Infect Control Hosp Epidemiol 2015; 36(2):142-152.^,2828 O'Sullivan JW, Harvey RT, Glasziou PP, McCullough A. Written information for patients (or parents of child patients) to reduce the use of antibiotics for acute upper respiratory tract infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2016; 11:CD011360.^,2929 Schuetz P, Wirz Y, Sager R, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, Bouadma L, Luyt CE, Wolff M, Chastre J, Tubach F, Kristoffersen KB, Burkhardt O, Welte T, Schroeder S, Nobre V, Wei L, Bucher HC, Bhatnagar N, Annane D, Reinhart K, Branche A, Damas P, Nijsten M, Lange DW, Deliberato RO, Lima SS, Maravic-Stojkovic V, Verduri A, Cao B, Shehabi Y, Beishuizen A, Jensen J-US, Corti C, Van Oers JA, Falsey AR, Jong E, Oliveira CF, Beghe B, Briel M, Mueller B. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2017; 10:CD007498.^,3333 Patel SJ, Larson EL, Kubin CJ, Saiman L. A review of antimicrobial control strategies in hospitalized and ambulatory pediatric populations. Pediatr Infect Dis J 2007; 26(6):531-537..

As treze revisões sistemáticas analisadas envolveram pacientes em geral²⁵25 Aabenhus R, Jensen J-US, Jorgensen KJ, Hrobjartsson A, Bjerrum L. Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in patients with acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2014; (11):CD010130.^,3434 Ivanovska V, Holloway KA. Interventions to improve antibiotic prescribing in upper middle income countries: A systematic review of the literature 1990-2009. Maced J Med Sci 2013; 6(1):84-91., crianças/adolescentes¹⁷17 Drekonja DM, Filice GA, Greer N, Olson A, MacDonald R, Rutks I, Wilt TJ. Antimicrobial stewardship in outpatient settings: A systematic review. Infect Control Hosp Epidemiol 2015; 36(2):142-152.^,2525 Aabenhus R, Jensen J-US, Jorgensen KJ, Hrobjartsson A, Bjerrum L. Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in patients with acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2014; (11):CD010130.^,2929 Schuetz P, Wirz Y, Sager R, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, Bouadma L, Luyt CE, Wolff M, Chastre J, Tubach F, Kristoffersen KB, Burkhardt O, Welte T, Schroeder S, Nobre V, Wei L, Bucher HC, Bhatnagar N, Annane D, Reinhart K, Branche A, Damas P, Nijsten M, Lange DW, Deliberato RO, Lima SS, Maravic-Stojkovic V, Verduri A, Cao B, Shehabi Y, Beishuizen A, Jensen J-US, Corti C, Van Oers JA, Falsey AR, Jong E, Oliveira CF, Beghe B, Briel M, Mueller B. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2017; 10:CD007498.^,3131 Hu Y, Walley J, Chou R, Tucker JD, Harwell JI, Wu X, Yin J, Zou G, Wei X. Interventions to reduce childhood antibiotic prescribing for upper respiratory infections: Systematic review and meta-analysis. J Epidemiol Community Health 2016; 70(12):1162-1170.

32 Andrews T, Thompson M, Buckley DI, Heneghan C, Deyo R, Redmond N, Lucas PJ, Blair PS, Hay AD. Interventions to influence consulting and antibiotic use for acute respiratory tract infections in children: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2012; 7(1):e30334.^-3333 Patel SJ, Larson EL, Kubin CJ, Saiman L. A review of antimicrobial control strategies in hospitalized and ambulatory pediatric populations. Pediatr Infect Dis J 2007; 26(6):531-537., população adulta²⁵25 Aabenhus R, Jensen J-US, Jorgensen KJ, Hrobjartsson A, Bjerrum L. Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in patients with acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2014; (11):CD010130.^,2626 Coxeter P, Del Mar CB, McGregor L, Beller EM, Hoffmann TC. Interventions to facilitate shared decision making to address antibiotic use for acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2015; (11):CD010907.^,2929 Schuetz P, Wirz Y, Sager R, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, Bouadma L, Luyt CE, Wolff M, Chastre J, Tubach F, Kristoffersen KB, Burkhardt O, Welte T, Schroeder S, Nobre V, Wei L, Bucher HC, Bhatnagar N, Annane D, Reinhart K, Branche A, Damas P, Nijsten M, Lange DW, Deliberato RO, Lima SS, Maravic-Stojkovic V, Verduri A, Cao B, Shehabi Y, Beishuizen A, Jensen J-US, Corti C, Van Oers JA, Falsey AR, Jong E, Oliveira CF, Beghe B, Briel M, Mueller B. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2017; 10:CD007498., prescritores³⁰30 Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care (Review). Cochrane Database Syst Rev 2005; 2005(4): CD003539.^,3131 Hu Y, Walley J, Chou R, Tucker JD, Harwell JI, Wu X, Yin J, Zou G, Wei X. Interventions to reduce childhood antibiotic prescribing for upper respiratory infections: Systematic review and meta-analysis. J Epidemiol Community Health 2016; 70(12):1162-1170.^,3535 Roque F, Herdeiro MT, Soares S, Teixeira Rodrigues A, Breitenfeld L, Figueiras A. Educational interventions to improve prescription and dispensing of antibiotics: a systematic review. BMC Public Health 2014; 14:1276., profissionais de saúde especialmente farmacêuticos e enfermeiros³⁵35 Roque F, Herdeiro MT, Soares S, Teixeira Rodrigues A, Breitenfeld L, Figueiras A. Educational interventions to improve prescription and dispensing of antibiotics: a systematic review. BMC Public Health 2014; 14:1276., dentistas²⁷27 Löffler C, Böhmer F. The effect of interventions aiming to optimise the prescription of antibiotics in dental care - A systematic review. PLoS One 2017; 12(11):1-23., cuidadores²⁸28 O'Sullivan JW, Harvey RT, Glasziou PP, McCullough A. Written information for patients (or parents of child patients) to reduce the use of antibiotics for acute upper respiratory tract infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2016; 11:CD011360.^,3333 Patel SJ, Larson EL, Kubin CJ, Saiman L. A review of antimicrobial control strategies in hospitalized and ambulatory pediatric populations. Pediatr Infect Dis J 2007; 26(6):531-537., ou não especificaram a população⁶6 Keller SC, Tamma PD, Cosgrove SE, Miller MA, Sateia H, Szymczak J, Gurses AP, Linder JA. Ambulatory antibiotic stewardship through a human factors engineering approach: A systematic review. J Am Board Fam Med 2018; 31(3):417-430.^,3434 Ivanovska V, Holloway KA. Interventions to improve antibiotic prescribing in upper middle income countries: A systematic review of the literature 1990-2009. Maced J Med Sci 2013; 6(1):84-91.. Os estudos primários incluídos nessas revisões sistemáticas foram conduzidos em países de baixa renda¹⁷17 Drekonja DM, Filice GA, Greer N, Olson A, MacDonald R, Rutks I, Wilt TJ. Antimicrobial stewardship in outpatient settings: A systematic review. Infect Control Hosp Epidemiol 2015; 36(2):142-152.^,2727 Löffler C, Böhmer F. The effect of interventions aiming to optimise the prescription of antibiotics in dental care - A systematic review. PLoS One 2017; 12(11):1-23., média baixa renda³⁰30 Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care (Review). Cochrane Database Syst Rev 2005; 2005(4): CD003539.^,3535 Roque F, Herdeiro MT, Soares S, Teixeira Rodrigues A, Breitenfeld L, Figueiras A. Educational interventions to improve prescription and dispensing of antibiotics: a systematic review. BMC Public Health 2014; 14:1276., média alta renda²⁵25 Aabenhus R, Jensen J-US, Jorgensen KJ, Hrobjartsson A, Bjerrum L. Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in patients with acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2014; (11):CD010130.^,2626 Coxeter P, Del Mar CB, McGregor L, Beller EM, Hoffmann TC. Interventions to facilitate shared decision making to address antibiotic use for acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2015; (11):CD010907.^,2929 Schuetz P, Wirz Y, Sager R, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, Bouadma L, Luyt CE, Wolff M, Chastre J, Tubach F, Kristoffersen KB, Burkhardt O, Welte T, Schroeder S, Nobre V, Wei L, Bucher HC, Bhatnagar N, Annane D, Reinhart K, Branche A, Damas P, Nijsten M, Lange DW, Deliberato RO, Lima SS, Maravic-Stojkovic V, Verduri A, Cao B, Shehabi Y, Beishuizen A, Jensen J-US, Corti C, Van Oers JA, Falsey AR, Jong E, Oliveira CF, Beghe B, Briel M, Mueller B. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2017; 10:CD007498.

30 Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care (Review). Cochrane Database Syst Rev 2005; 2005(4): CD003539.^-3131 Hu Y, Walley J, Chou R, Tucker JD, Harwell JI, Wu X, Yin J, Zou G, Wei X. Interventions to reduce childhood antibiotic prescribing for upper respiratory infections: Systematic review and meta-analysis. J Epidemiol Community Health 2016; 70(12):1162-1170.^,3434 Ivanovska V, Holloway KA. Interventions to improve antibiotic prescribing in upper middle income countries: A systematic review of the literature 1990-2009. Maced J Med Sci 2013; 6(1):84-91. e alta renda¹⁷17 Drekonja DM, Filice GA, Greer N, Olson A, MacDonald R, Rutks I, Wilt TJ. Antimicrobial stewardship in outpatient settings: A systematic review. Infect Control Hosp Epidemiol 2015; 36(2):142-152.^,2525 Aabenhus R, Jensen J-US, Jorgensen KJ, Hrobjartsson A, Bjerrum L. Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in patients with acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2014; (11):CD010130.

26 Coxeter P, Del Mar CB, McGregor L, Beller EM, Hoffmann TC. Interventions to facilitate shared decision making to address antibiotic use for acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2015; (11):CD010907.

27 Löffler C, Böhmer F. The effect of interventions aiming to optimise the prescription of antibiotics in dental care - A systematic review. PLoS One 2017; 12(11):1-23.

28 O'Sullivan JW, Harvey RT, Glasziou PP, McCullough A. Written information for patients (or parents of child patients) to reduce the use of antibiotics for acute upper respiratory tract infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2016; 11:CD011360.

29 Schuetz P, Wirz Y, Sager R, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, Bouadma L, Luyt CE, Wolff M, Chastre J, Tubach F, Kristoffersen KB, Burkhardt O, Welte T, Schroeder S, Nobre V, Wei L, Bucher HC, Bhatnagar N, Annane D, Reinhart K, Branche A, Damas P, Nijsten M, Lange DW, Deliberato RO, Lima SS, Maravic-Stojkovic V, Verduri A, Cao B, Shehabi Y, Beishuizen A, Jensen J-US, Corti C, Van Oers JA, Falsey AR, Jong E, Oliveira CF, Beghe B, Briel M, Mueller B. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2017; 10:CD007498.

30 Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care (Review). Cochrane Database Syst Rev 2005; 2005(4): CD003539.^-3131 Hu Y, Walley J, Chou R, Tucker JD, Harwell JI, Wu X, Yin J, Zou G, Wei X. Interventions to reduce childhood antibiotic prescribing for upper respiratory infections: Systematic review and meta-analysis. J Epidemiol Community Health 2016; 70(12):1162-1170.. Estes estudos apresentaram diversos períodos de duração e acompanhamento, variando de um mês³¹31 Hu Y, Walley J, Chou R, Tucker JD, Harwell JI, Wu X, Yin J, Zou G, Wei X. Interventions to reduce childhood antibiotic prescribing for upper respiratory infections: Systematic review and meta-analysis. J Epidemiol Community Health 2016; 70(12):1162-1170. até doze meses²⁷27 Löffler C, Böhmer F. The effect of interventions aiming to optimise the prescription of antibiotics in dental care - A systematic review. PLoS One 2017; 12(11):1-23..

Os resultados das intervenções analisadas nas revisões sistemáticas são apresentados a seguir, mostrando desfechos secundários à redução ou prevenção da resistência antimicrobiana, como redução na prescrição e no uso de antibióticos, redução no tempo de tratamento e melhora na adesão às diretrizes sobre uso apropriado de antimicrobianos.

Houve redução no uso de antibióticos com estratégias de decisão compartilhada²⁶26 Coxeter P, Del Mar CB, McGregor L, Beller EM, Hoffmann TC. Interventions to facilitate shared decision making to address antibiotic use for acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2015; (11):CD010907., teste de proteína C-reativa²⁵25 Aabenhus R, Jensen J-US, Jorgensen KJ, Hrobjartsson A, Bjerrum L. Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in patients with acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2014; (11):CD010130., prescrições tardias³²32 Andrews T, Thompson M, Buckley DI, Heneghan C, Deyo R, Redmond N, Lucas PJ, Blair PS, Hay AD. Interventions to influence consulting and antibiotic use for acute respiratory tract infections in children: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2012; 7(1):e30334., uso de sistemas eletrônicos⁶6 Keller SC, Tamma PD, Cosgrove SE, Miller MA, Sateia H, Szymczak J, Gurses AP, Linder JA. Ambulatory antibiotic stewardship through a human factors engineering approach: A systematic review. J Am Board Fam Med 2018; 31(3):417-430. e intervenções educativas⁶6 Keller SC, Tamma PD, Cosgrove SE, Miller MA, Sateia H, Szymczak J, Gurses AP, Linder JA. Ambulatory antibiotic stewardship through a human factors engineering approach: A systematic review. J Am Board Fam Med 2018; 31(3):417-430.^,2828 O'Sullivan JW, Harvey RT, Glasziou PP, McCullough A. Written information for patients (or parents of child patients) to reduce the use of antibiotics for acute upper respiratory tract infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2016; 11:CD011360.^,3333 Patel SJ, Larson EL, Kubin CJ, Saiman L. A review of antimicrobial control strategies in hospitalized and ambulatory pediatric populations. Pediatr Infect Dis J 2007; 26(6):531-537.^,3535 Roque F, Herdeiro MT, Soares S, Teixeira Rodrigues A, Breitenfeld L, Figueiras A. Educational interventions to improve prescription and dispensing of antibiotics: a systematic review. BMC Public Health 2014; 14:1276..

Já em relação à prescrição de antibióticos, houve redução com o uso de sistemas eletrônicos⁶6 Keller SC, Tamma PD, Cosgrove SE, Miller MA, Sateia H, Szymczak J, Gurses AP, Linder JA. Ambulatory antibiotic stewardship through a human factors engineering approach: A systematic review. J Am Board Fam Med 2018; 31(3):417-430.^,1717 Drekonja DM, Filice GA, Greer N, Olson A, MacDonald R, Rutks I, Wilt TJ. Antimicrobial stewardship in outpatient settings: A systematic review. Infect Control Hosp Epidemiol 2015; 36(2):142-152., biomarcadores¹⁷17 Drekonja DM, Filice GA, Greer N, Olson A, MacDonald R, Rutks I, Wilt TJ. Antimicrobial stewardship in outpatient settings: A systematic review. Infect Control Hosp Epidemiol 2015; 36(2):142-152., ações educativas³¹31 Hu Y, Walley J, Chou R, Tucker JD, Harwell JI, Wu X, Yin J, Zou G, Wei X. Interventions to reduce childhood antibiotic prescribing for upper respiratory infections: Systematic review and meta-analysis. J Epidemiol Community Health 2016; 70(12):1162-1170., tomada de decisão compartilhada, uso de diretrizes para prescrição, feedback individual do provedor e treinamento de habilidades de comunicação “centradas no paciente”¹⁷17 Drekonja DM, Filice GA, Greer N, Olson A, MacDonald R, Rutks I, Wilt TJ. Antimicrobial stewardship in outpatient settings: A systematic review. Infect Control Hosp Epidemiol 2015; 36(2):142-152., sem aumentar o número de retornos a consultas ou diminuir a satisfação do paciente com a consulta. Intervenções combinadas reduziram a prescrição de antibióticos, sobretudo para doenças específicas³⁴34 Ivanovska V, Holloway KA. Interventions to improve antibiotic prescribing in upper middle income countries: A systematic review of the literature 1990-2009. Maced J Med Sci 2013; 6(1):84-91.. Educação médica, de pacientes e do público em locais e formatos variados foram os mais bem-sucedidos na redução da prescrição desnecessária de antibióticos³⁰30 Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care (Review). Cochrane Database Syst Rev 2005; 2005(4): CD003539..

Observou-se redução de antibióticos prescritos e melhora na escolha de antibióticos apropriados com ações educativas³⁵35 Roque F, Herdeiro MT, Soares S, Teixeira Rodrigues A, Breitenfeld L, Figueiras A. Educational interventions to improve prescription and dispensing of antibiotics: a systematic review. BMC Public Health 2014; 14:1276., e aumento na precisão da prescrição de antibióticos em odontologia por meio de auditorias clínicas, visitas educacionais, feedback, educação do paciente e treinamento em comunicação²⁷27 Löffler C, Böhmer F. The effect of interventions aiming to optimise the prescription of antibiotics in dental care - A systematic review. PLoS One 2017; 12(11):1-23..

A adesão a diretrizes foi maior com sessões de feedback e de treinamento para a implantação de diretrizes⁶6 Keller SC, Tamma PD, Cosgrove SE, Miller MA, Sateia H, Szymczak J, Gurses AP, Linder JA. Ambulatory antibiotic stewardship through a human factors engineering approach: A systematic review. J Am Board Fam Med 2018; 31(3):417-430. e ações educativas³⁵35 Roque F, Herdeiro MT, Soares S, Teixeira Rodrigues A, Breitenfeld L, Figueiras A. Educational interventions to improve prescription and dispensing of antibiotics: a systematic review. BMC Public Health 2014; 14:1276.. Teste de procalcitonina mostrou reduzir significativamente a exposição total aos antibióticos e o tempo de tratamento²⁹29 Schuetz P, Wirz Y, Sager R, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, Bouadma L, Luyt CE, Wolff M, Chastre J, Tubach F, Kristoffersen KB, Burkhardt O, Welte T, Schroeder S, Nobre V, Wei L, Bucher HC, Bhatnagar N, Annane D, Reinhart K, Branche A, Damas P, Nijsten M, Lange DW, Deliberato RO, Lima SS, Maravic-Stojkovic V, Verduri A, Cao B, Shehabi Y, Beishuizen A, Jensen J-US, Corti C, Van Oers JA, Falsey AR, Jong E, Oliveira CF, Beghe B, Briel M, Mueller B. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2017; 10:CD007498..

Apenas uma revisão sistemática informou sobre custo-efetividade das intervenções estudadas³⁰30 Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care (Review). Cochrane Database Syst Rev 2005; 2005(4): CD003539.. Arnold e Straus³⁰30 Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care (Review). Cochrane Database Syst Rev 2005; 2005(4): CD003539. apontaram que diretrizes clínicas, reuniões educativas e auditoria com feedback podem ser custo-efetivas, na redução da prescrição de antibióticos.

As revisões sistemáticas indicaram também incertezas nos resultados de algumas intervenções. Ações educativas podem não apresentar efeito significativo em relação a mudança de comportamento do prescritor³⁰30 Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care (Review). Cochrane Database Syst Rev 2005; 2005(4): CD003539., como por exemplo a falta de efetividade de disseminação de materiais educativos impressos (protocolos, orientações e autoinstrução) na redução de prescrições de antibióticos³⁵35 Roque F, Herdeiro MT, Soares S, Teixeira Rodrigues A, Breitenfeld L, Figueiras A. Educational interventions to improve prescription and dispensing of antibiotics: a systematic review. BMC Public Health 2014; 14:1276.. O uso de lembretes esteve associado ao aumento da adesão a apenas algumas recomendações prescritas e demonstrou baixa aceitação do apoio à decisão pelos profissionais¹⁷17 Drekonja DM, Filice GA, Greer N, Olson A, MacDonald R, Rutks I, Wilt TJ. Antimicrobial stewardship in outpatient settings: A systematic review. Infect Control Hosp Epidemiol 2015; 36(2):142-152.. As diretrizes para melhorar a seleção de antimicrobianos mostraram resultados mistos¹⁷17 Drekonja DM, Filice GA, Greer N, Olson A, MacDonald R, Rutks I, Wilt TJ. Antimicrobial stewardship in outpatient settings: A systematic review. Infect Control Hosp Epidemiol 2015; 36(2):142-152.. Informações por escrito também não se mostraram efetivas para reduzir taxas de reconsulta e melhorar a satisfação dos pais²⁸28 O'Sullivan JW, Harvey RT, Glasziou PP, McCullough A. Written information for patients (or parents of child patients) to reduce the use of antibiotics for acute upper respiratory tract infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2016; 11:CD011360..

Considerações sobre a implementação das intervenções na APS e ambulatórios

A literatura mundial informa sobre algumas barreiras e facilitadores para a implementação das intervenções acima descritas para enfrentar o problema da resistência antimicrobiana na APS e ambulatórios, nos níveis de pacientes/usuários, cuidadores, profissionais de saúde, gestores e sistemas de saúde (Quadro 5). Na busca adicional, foram identificadas 155 publicações. Após o processo de seleção restaram 91 estudos, dos quais 21 estudos (10 revisões de literatura, 7 revisões sistemáticas, e 3 estudos primários) apresentaram resultados referente a APS e ambulatórios.

Foram encontrados mais achados sobre facilitadores de implementação das ações de enfrentamento da resistência a antimicrobianos em ambulatórios do que na APS, especialmente a respeito de intervenções educativas aos profissionais de saúde.

Com relação aos fatores que se configuram como obstáculos à implementação das estratégias para lidar com a resistência microbiana, nos dois tipos de serviços de saúde destacaram-se a expectativa de médicos em satisfazer pacientes/cuidadores com prescrição de medicamentos e a dificuldade de disponibilidade de materiais e recursos para a implementação das ações de enfrentamento da resistência antimicrobiana. No Diálogo Deliberativo, os participantes validaram os achados da literatura e trouxeram algumas contribuições, especialmente relacionadas a barreiras de implementação das ações e agravos do uso inadequado dos antimicrobianos, que são apresentadas a seguir.

Com relação aos usuários do sistema de saúde, um obstáculo é a sua influência na prescrição, uma vez que espera sair da consulta com uma receita de antibiótico. Além disso, fatores como maior tempo de tratamento e falta de acompanhamento do paciente em longo prazo dificultam a prática de uso racional de antimicrobianos. Relatou-se a necessidade de educação em saúde na comunidade sobre o problema da resistência antimicrobiana desde o ensino fundamental. Aspectos de equidade das estratégias, de acordo com o contexto local, devem ser consideradas quando se trata de populações mais vulneráveis, como os imigrantes, pessoas com baixo ou nenhum letramento, refugiados, pessoas em situação de rua ou privadas de liberdade, transexuais e travestis, dependentes químicos, pessoas com tuberculose, hanseníase ou com HIV.

No que se refere aos profissionais de saúde, enfatizou-se a pressão institucional para prescrição de alguns medicamentos com motivação econômica, o que pode interferir na decisão do prescritor para a escolha terapêutica. Também, considerou-se como obstáculos a falta de recursos humanos, deficiência na formação profissional e pouco trabalho interdisciplinar.

Do ponto de vista da organização de serviços, a falta de sequência no acompanhamento do paciente na rede de saúde, sobretudo na APS, com a fragmentação do cuidado, foi considerada uma grande barreira para implementação das ações de enfrentamento da resistência aos antimicrobianos. Destacou-se a dificuldade de acesso a medicamentos de primeira linha e infraestrutura adequada para melhorar a articulação entre os serviços de saúde.

Considerou-se que as políticas e produções acadêmicas disponíveis, em sua maioria, são voltadas para o ambiente hospitalar, negligenciando a APS, outros ambientes como as instituições de longa permanência e outros setores para além da saúde.

Discussão

Os resultados das revisões sistemáticas mostraram benefícios como redução na prescrição⁶6 Keller SC, Tamma PD, Cosgrove SE, Miller MA, Sateia H, Szymczak J, Gurses AP, Linder JA. Ambulatory antibiotic stewardship through a human factors engineering approach: A systematic review. J Am Board Fam Med 2018; 31(3):417-430.^,1717 Drekonja DM, Filice GA, Greer N, Olson A, MacDonald R, Rutks I, Wilt TJ. Antimicrobial stewardship in outpatient settings: A systematic review. Infect Control Hosp Epidemiol 2015; 36(2):142-152.^,3030 Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care (Review). Cochrane Database Syst Rev 2005; 2005(4): CD003539.^,3131 Hu Y, Walley J, Chou R, Tucker JD, Harwell JI, Wu X, Yin J, Zou G, Wei X. Interventions to reduce childhood antibiotic prescribing for upper respiratory infections: Systematic review and meta-analysis. J Epidemiol Community Health 2016; 70(12):1162-1170.^,3434 Ivanovska V, Holloway KA. Interventions to improve antibiotic prescribing in upper middle income countries: A systematic review of the literature 1990-2009. Maced J Med Sci 2013; 6(1):84-91.^,3535 Roque F, Herdeiro MT, Soares S, Teixeira Rodrigues A, Breitenfeld L, Figueiras A. Educational interventions to improve prescription and dispensing of antibiotics: a systematic review. BMC Public Health 2014; 14:1276. e no uso de antibióticos⁶6 Keller SC, Tamma PD, Cosgrove SE, Miller MA, Sateia H, Szymczak J, Gurses AP, Linder JA. Ambulatory antibiotic stewardship through a human factors engineering approach: A systematic review. J Am Board Fam Med 2018; 31(3):417-430.^,2525 Aabenhus R, Jensen J-US, Jorgensen KJ, Hrobjartsson A, Bjerrum L. Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in patients with acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2014; (11):CD010130.^,2828 O'Sullivan JW, Harvey RT, Glasziou PP, McCullough A. Written information for patients (or parents of child patients) to reduce the use of antibiotics for acute upper respiratory tract infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2016; 11:CD011360.^,2929 Schuetz P, Wirz Y, Sager R, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, Bouadma L, Luyt CE, Wolff M, Chastre J, Tubach F, Kristoffersen KB, Burkhardt O, Welte T, Schroeder S, Nobre V, Wei L, Bucher HC, Bhatnagar N, Annane D, Reinhart K, Branche A, Damas P, Nijsten M, Lange DW, Deliberato RO, Lima SS, Maravic-Stojkovic V, Verduri A, Cao B, Shehabi Y, Beishuizen A, Jensen J-US, Corti C, Van Oers JA, Falsey AR, Jong E, Oliveira CF, Beghe B, Briel M, Mueller B. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2017; 10:CD007498.^,3232 Andrews T, Thompson M, Buckley DI, Heneghan C, Deyo R, Redmond N, Lucas PJ, Blair PS, Hay AD. Interventions to influence consulting and antibiotic use for acute respiratory tract infections in children: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2012; 7(1):e30334.^,3333 Patel SJ, Larson EL, Kubin CJ, Saiman L. A review of antimicrobial control strategies in hospitalized and ambulatory pediatric populations. Pediatr Infect Dis J 2007; 26(6):531-537.^,3535 Roque F, Herdeiro MT, Soares S, Teixeira Rodrigues A, Breitenfeld L, Figueiras A. Educational interventions to improve prescription and dispensing of antibiotics: a systematic review. BMC Public Health 2014; 14:1276., redução no tempo de tratamento²⁹29 Schuetz P, Wirz Y, Sager R, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, Bouadma L, Luyt CE, Wolff M, Chastre J, Tubach F, Kristoffersen KB, Burkhardt O, Welte T, Schroeder S, Nobre V, Wei L, Bucher HC, Bhatnagar N, Annane D, Reinhart K, Branche A, Damas P, Nijsten M, Lange DW, Deliberato RO, Lima SS, Maravic-Stojkovic V, Verduri A, Cao B, Shehabi Y, Beishuizen A, Jensen J-US, Corti C, Van Oers JA, Falsey AR, Jong E, Oliveira CF, Beghe B, Briel M, Mueller B. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2017; 10:CD007498. e melhora na adesão às diretrizes⁶6 Keller SC, Tamma PD, Cosgrove SE, Miller MA, Sateia H, Szymczak J, Gurses AP, Linder JA. Ambulatory antibiotic stewardship through a human factors engineering approach: A systematic review. J Am Board Fam Med 2018; 31(3):417-430.^,3434 Ivanovska V, Holloway KA. Interventions to improve antibiotic prescribing in upper middle income countries: A systematic review of the literature 1990-2009. Maced J Med Sci 2013; 6(1):84-91.. Contudo, nota-se que estes são resultados de desfechos intermediários, o que mostra a necessidade de condução de estudos com foco na redução e controle de resistência microbiana.

Destacaram-se as intervenções educacionais (especialmente aquelas dirigidas a prescritores e pacientes, treinamento em habilidades de comunicação, auditoria clínica, feedback) com resultados positivos apresentados nos desfechos relatados e que também foram apontadas como facilitadores de implementação das estratégias de enfrentamento do problema. Além disso, os biomarcadores também indicaram efeito positivo, mas ainda são recursos de difícil acesso dependendo da realidade regional de nosso país.

Apesar desses achados positivos, os resultados devem ser vistos com cautela, devido à escassez de estudos que analisaram programas de stewardship em serviços pediátricos¹⁷17 Drekonja DM, Filice GA, Greer N, Olson A, MacDonald R, Rutks I, Wilt TJ. Antimicrobial stewardship in outpatient settings: A systematic review. Infect Control Hosp Epidemiol 2015; 36(2):142-152.^,3030 Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care (Review). Cochrane Database Syst Rev 2005; 2005(4): CD003539. e de estudos realizados em países de baixa e média renda²⁶26 Coxeter P, Del Mar CB, McGregor L, Beller EM, Hoffmann TC. Interventions to facilitate shared decision making to address antibiotic use for acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2015; (11):CD010907.^,3232 Andrews T, Thompson M, Buckley DI, Heneghan C, Deyo R, Redmond N, Lucas PJ, Blair PS, Hay AD. Interventions to influence consulting and antibiotic use for acute respiratory tract infections in children: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2012; 7(1):e30334., além da variedade de intervenções e de cenários clínicos analisados³⁰30 Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care (Review). Cochrane Database Syst Rev 2005; 2005(4): CD003539..

A diversidade de metodologias empregadas nos estudos incluídos (revisões sistemáticas, meta-etnografias e pesquisa primária quantitativa e qualitativa) também torna mais complexa a avaliação da qualidade, bem como extração, interpretação e apresentação dos resultados⁹9 Thompson W, Tonkin-Crine S, Pavitt SH, McEachan RRC, Douglas GVA, Aggarwal VR, Sandoe JAT. Factors associated with antibiotic prescribing for adults with acute conditions: an umbrella review across primary care and a systematic review focusing on primary dental care. J Antimicrob Chemother 2019; 74(8):2139-2152.. Ressalta-se que a maioria das revisões sistemáticas apresentou resultado entre qualidade metodológica baixa e criticamente baixa, o que pode diminuir a confiança nas evidências encontradas. Além disso, as buscas por revisões sistemáticas, para elaborar a síntese de evidências, não foram específicas para APS, e é possível que isso tenha influenciado a recuperação dos estudos nas bases de dados.

A APS é onde ocorre o maior uso de antibióticos⁵¹51 Vazquez-Lago JM, Lopez-Vazquez P, López-Durán A, Taracido-Trunk M, Figueiras A. Attitudes of primary care physicians to the prescribing of antibiotics and antimicrobial resistance: a qualitative study from Spain. Family Practice 2012; 29(3):352-360., mesmo que muitos países tenham alcançado a redução dessas prescrições⁵²52 Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A, Mant D, Hay Alastair D. Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 340:c2096.. Os motivos das prescrições normalmente estão relacionados a suspeitas de infecções respiratórias⁵²52 Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A, Mant D, Hay Alastair D. Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 340:c2096., infecções urinárias⁵³53 Wawrysiuk S, Naber K, Rechberger T, Miotla P. Prevention and treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in the era of increasing antimicrobial resistance-non-antibiotic approaches: a systemic review. Arch Gynecol Obstet 2019; 300(4):821-828. e a prescrições inadequadas de antibióticos realizadas pelo medo de complicações e para atender desejos dos pacientes⁵¹51 Vazquez-Lago JM, Lopez-Vazquez P, López-Durán A, Taracido-Trunk M, Figueiras A. Attitudes of primary care physicians to the prescribing of antibiotics and antimicrobial resistance: a qualitative study from Spain. Family Practice 2012; 29(3):352-360..

O uso de diretrizes pode tornar ótimo o uso de antimicrobianos, desde que considere a realidade dos serviços de saúde, adaptando as diretrizes quando necessário, principalmente pelas peculiaridades que se identifica na APS⁵⁴54 Tavares NUL, Bertoldi AD, Muccillo-Baisch AL. Prescrição de antimicrobianos em unidades de saúde da família no Sul do Brasil. Cad Saude Publica 2008; 24(8):1791-1800..

A adesão a protocolos e diretrizes em serviços de saúde, entretanto, é prejudicada pelo conhecimento empírico de profissionais de saúde, especialmente dos prescritores. Dessa forma, são necessários pesquisas adicionais para identificar fatores determinantes no comportamento do prescritor durante consultas clínicas a fim de encontrar estratégias efetivas para prescrição prudente de antibióticos de acordo com os aspectos biopsicossociais dos pacientes⁹9 Thompson W, Tonkin-Crine S, Pavitt SH, McEachan RRC, Douglas GVA, Aggarwal VR, Sandoe JAT. Factors associated with antibiotic prescribing for adults with acute conditions: an umbrella review across primary care and a systematic review focusing on primary dental care. J Antimicrob Chemother 2019; 74(8):2139-2152.. O estudo espanhol de Vazquez-Lago et al.⁵¹51 Vazquez-Lago JM, Lopez-Vazquez P, López-Durán A, Taracido-Trunk M, Figueiras A. Attitudes of primary care physicians to the prescribing of antibiotics and antimicrobial resistance: a qualitative study from Spain. Family Practice 2012; 29(3):352-360., por exemplo, acerca das opiniões e atitudes dos clínicos gerais em relação a antibióticos e resistência antimicrobiana confirmam os dados encontrados na literatura sobre medo e insegurança no ato de prescrever.

Outro desafio na APS são as prescrições de antibióticos para pacientes pediátricos, comumente dispensadas em maior volume nesses serviços em comparação à população adulta¹1 Bryce A, Hay AD, Lane IF, Thornton H V, Wootton M, Costelloe C. Global prevalence of antibiotic resistance in paediatric urinary tract infections caused by Escherichia coli and association with routine use of antibiotics in primary care: systematic review and meta-analysis. BMJ 2016 15; 352:i939.^,99 Thompson W, Tonkin-Crine S, Pavitt SH, McEachan RRC, Douglas GVA, Aggarwal VR, Sandoe JAT. Factors associated with antibiotic prescribing for adults with acute conditions: an umbrella review across primary care and a systematic review focusing on primary dental care. J Antimicrob Chemother 2019; 74(8):2139-2152..

Estudos realizados em países de baixa renda salientam que a disponibilidade de medicamentos de segunda linha e o acesso reduzido a assistência médica podem aumentar a morbimortalidade por infecções resistentes a antibióticos¹1 Bryce A, Hay AD, Lane IF, Thornton H V, Wootton M, Costelloe C. Global prevalence of antibiotic resistance in paediatric urinary tract infections caused by Escherichia coli and association with routine use of antibiotics in primary care: systematic review and meta-analysis. BMJ 2016 15; 352:i939., também relatado no diálogo deliberativo como um obstáculo vivenciado por gestores de saúde em nosso país.

A APS é um campo bastante fértil para a adoção de estratégias voltadas à redução do consumo e prescrição de antimicrobianos. Dificilmente em outro nível de atenção é possível acessar o usuário ou seu cuidador, e intervenções com inclusão desses atores podem representar mudanças para além do período de tratamento. Também é o local onde toda equipe de profissionais de saúde pode ter maior protagonismo na atenção ao usuário e se beneficiar, como equipe, das estratégias implementadas. No entanto, a resistência às mudanças pode ser um grande obstáculo para a implementação bem-sucedida das intervenções efetivas. Há recomendações nacionais para prevenção da disseminação de microrganismos multirresistentes em diversos serviços de saúde, mas é escassa para a APS. Contudo, devido à falta de informações sobre gerenciamento de resistência microbiana nesse tipo de serviço, como por exemplo no manejo de pacientes com úlceras venosas, nota-se a importância de políticas públicas nesse nível de atenção⁵⁵55 Santos SDLVD, Martins MA, Vasconcelos LSNDO, Lima ABM, Malaquias SG, Bachion MM. Bastonetes Gram-negativos em úlceras venosas e implicações para o atendimento de enfermagem na atenção primária. Rev Eletr Enferm 2014; 16(2):370-377..

Apesar da potencialidade das intervenções analisadas nas revisões sistemáticas para reduzir o consumo e/ou a prescrição de antimicrobianos, claramente há necessidade de um plano de implementação, avaliação e monitoramento para que os benefícios sejam alcançados.

Agradecimentos

Bibliotecárias da Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de Campinas, por ajudar na estratégia de busca e fornecer os artigos de acesso restrito.

Referências

Datas de Publicação

Histórico