Resumo

O racismo institucional impera nos serviços de saúde no Brasil, fundados em relações concretas de poder que subjugam, dominam e excluem negros/as do adequado acesso aos serviços e instituições de saúde. Este ensaio crítico analisa a importância da ampliação do debate e da produção do conhecimento sobre a saúde da população negra (SPN), focando dois pontos: o papel da Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (PNSIPN) e a importância da inserção do quesito cor nos sistemas de informação em saúde; e a necessidade de um processo de formação permanente dos/as profissionais, inserindo conteúdos relacionados à compreensão do racismo como um dos elementos de determinação social de saúde/doença e seus efeitos. Para demonstrar como o racismo estrutural e institucional tem afetado a população negra, trazemos também exemplos das populações quilombolas no contexto da pandemia de COVID-19 no país a partir de 2020. Conclui-se que a promoção do cuidado, a redução das iniquidades e a qualidade da atenção à saúde precisam passar por mudanças em várias dimensões, como o fortalecimento do SUS e o combate cotidiano ao racismo estrutural e institucional.

Palavras-chave:
Saúde da população negra; Racismo institucional; Políticas públicas de saúde; Comunidades quilombolas; COVID-19

Introdução

Este artigo, em caráter de ensaio crítico, objetiva discutir a importância da ampliação do debate e da produção do conhecimento sobre a garantia da saúde da população negra (SPN) e as formas de enfrentamento ao racismo no Brasil, considerando a perspectiva da interseccionalidade. Para tanto, questionamos: o campo da saúde coletiva está atento a esta questão como elemento prioritário da sua produção de conhecimento e ações de ensino?

A Constituição Federal de 1988 estabelece a saúde como um direito de todas as pessoas, devendo o Estado executar políticas públicas e assegurar o acesso universal aos programas de atenção à saúde¹1 Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado Federal; 1988.. O Sistema Único de Saúde (SUS), portanto, busca concretizar esse direito por meio de ações de promoção, proteção e recuperação dos sujeitos, tendo como princípios a universalidade, a integralidade e a equidade na atenção.

No Brasil, a construção do direito à saúde e a criação do SUS estiveram cercados por disputas políticas de projetos societários²2 Bravo MIS. Política de saúde no Brasil. In: Mota AE, organizador. Serviço Social e saúde: formação e trabalho profissional. São Paulo: Cortez; 2009.. Como esse embate na prática ainda permanece, o SUS não tem conseguido garantir o atendimento às necessidades de saúde e adoecimento da população, sobretudo da população negra e das comunidades tradicionais, como os povos originários e quilombolas.

Desde 2017, as distintas crises econômicas e o direcionamento político dado pela gestão federal demonstram um grande retrocesso em relação às políticas sociais, principalmente de saúde, assistência e previdência social, que compõem à Seguridade Social brasileira. Tais políticas têm sofrido sobremaneira com as medidas econômicas neoliberais e os seguidos ajustes fiscais, e a outorga da Emenda Constitucional nº 95/2016 tem acarretado um processo contínuo de redução do orçamento para o financiamento das ações e programas de atenção à saúde³3 Instituto de Estudos Socioeconômicos (INESC). Brasil com baixa imunidade: balanço do orçamento geral da União 2019. Brasília: INESC; 2020.. Esse continuum desequilíbrio socioeconômico e a desigualdade racial evidenciados advêm de elementos históricos e, sobretudo, étnico-raciais que marcam profundamente a nação brasileira, acarretando desvantagens e privilégios de maneira distinta entre os grupos racializados⁴4 Almeida SL. O que é racismo estrutural? Belo Horizonte: Letramento; 2018..

Ao fazermos parte de uma sociedade estruturalmente racista, as instituições de saúde também são configuradas por meio dessa mesma estrutura, expressando distinções na atenção à saúde, iniquidades de acesso aos serviços, diferenças no cuidado às doenças prevalentes em pessoas negras - anemia falciforme, diabetes mellitus e hipertensão arterial -, insuficiência de divulgação de dados oficiais e carência de pesquisas sobre a SPN em periódicos científicos de impacto, entre outros⁵5 Barbosa RRS, Silva CSS, Sousa AAP. Vozes que ecoam: racismo, violência e saúde da população negra. Rev Katálysis 2021; 24(2):353-363.^,66 Werneck J. Racismo institucional e saúde da população negra. Saude Soc 2016; 25(3):535-549..

A perspectiva da determinação social da saúde (DSS) auxilia na compreensão de que as iniquidades em saúde estão intrinsecamente relacionadas às desigualdades políticas, econômicas, sociais, culturais e raciais, uma vez que tais dimensões impactam tanto nas formas de nascer, viver, trabalhar, envelhecer, adoecer e morrer quanto nas condições de acesso aos serviços de atenção à saúde⁷7 Lopes F. Experiências desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tópicos em saúde da população negra no Brasil. In: Caderno de textos básicos do Seminário Nacional de Saúde da População Negra. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria Especial de Políticas de Promoção da Igualdade Racial; 2004.. Nesse sentido, marcadores como classe social, gênero e raça/etnia influenciam no acesso das pessoas e de grupos a bens e oportunidades na sociedade brasileira.

Isso evidencia que o racismo faz parte da determinação social da saúde, afetando a população negra em todas as etapas da vida⁶6 Werneck J. Racismo institucional e saúde da população negra. Saude Soc 2016; 25(3):535-549.^,88 Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO). População negra e COVID-19. Rio de Janeiro: ABRASCO, Grupo Temático Racismo e Saúde; 2021.. Na análise das inter-relações entre determinação social dos marcadores de raça/cor classe e gênero, o conceito de interseccionalidade é fundamental, pois tem o potencial de enriquecer a pesquisa em saúde da população por trazer uma maior validade e atenção à heterogeneidade de efeitos quanto aos processos causais que produzem as desigualdades e iniquidades⁹9 Bauer GR. Incorporating intersectionality theory into population health research methodology: challenges and the potential to advance health equity. Soc Sci Med 2014; 110:10-17., haja vista os fatores biológicos utilizados para explicar as diferenças no estado de saúde das pessoas em geral não elucidarem em sua totalidade as diferenças na forma como as doenças afetam os sujeitos. Desse modo, uma análise interseccional demarca que fatores sociais, econômicos, culturais, ambientais e políticos, e portanto coletivos, são essenciais para identificar que alguns indivíduos e/ou grupos estão submetidos a um maior risco de adoecimento e de morte.

Ao utilizamos a análise interseccional para demonstrar a dimensão racial das desigualdades em saúde, é possível observar discrepâncias na diferença de perfil entre raça/cor e gênero para diversos desfechos do processo saúde-doença-morte, como as mortalidades materna¹⁰10 Cerqueira D, Lima SB, Bueno S, Valencia LI, Hanashiro O, Machado PHG, Lima AS. Atlas da violência 2017. Rio de Janeiro: IPEA, FBSP; 2017. [acessado 2022 abr 30]. Disponível em: https://www.ipea.gov.br/portal/index.php?option=com_content&view=article&id=30411^,1111 Teixeira NZF, Pereira WR, Barbosa DA, Vianna LAC. Mortalidade materna e sua interface com a raça em Mato Grosso. Rev Bras Saude Mater Infant 2012; 12(1):27-35., por crimes violentos letais e intencionais para homens negros (CVLIs)¹²12 Batista LE. Masculinidade, raça/cor e saúde. Cien Saude Colet 2005; 10(1):71-80., infantil¹³13 Picoli RP, Cazola LH, Lemos EF. Mortalidade materna segundo raça/cor, em Mato Grosso do Sul, Brasil, de 2010 a 2015. Rev Bras Saude Mater Infant 2017; 17(4):729-737., por violência doméstica e feminicídio contra mulheres negras¹⁴14 Fórum Brasileiro de Segurança Pública. Anuário Brasileiro de Segurança Pública 2021. Fundação Ford; 2021., por COVID-19⁸8 Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO). População negra e COVID-19. Rio de Janeiro: ABRASCO, Grupo Temático Racismo e Saúde; 2021., por morbidades para transtornos comportamentais de risco¹⁵15 Garcia GAF, Silva EKP, Giatti L, Barreto SM. A interseção entre raça/cor e gênero, tabagismo e consumo excessivo de álcool: uma análise transversal da Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013. Cad Saude Publica 2021; 37(11):e00224220., por causas mal definidas e causas externas¹⁶16 Araújo EM, Costa MC, Hogan VK, Mota ELA, Araújo TM, Oliveira NF. Diferenciais de raça/cor da pele em anos potenciais de vida perdidos por causas externas. Rev Saude Publica 2009; 43(3):405-412., por qualidade e expectativa de vida¹⁷17 Silva A, Rosa TEC, Batista LE, Kalckmann S, Louvison MCP, Cruz DS et al. Iniquidades raciais e envelhecimento: análise da coorte 2010 do estudo Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento (SABE). Rev Bras Epidemiol 2018; 21:e180004., por diagnóstico tardio de neoplasias malignas¹⁸18 Nogueira MC, Guerra MR, Cintra JRD, Corrêa CSL, Fayer VA, Bustamenta-Teixeira MT. Disparidade racial na sobrevivência em 10 anos para o câncer de mama: uma análise de mediação usando abordagem de respostas potenciais. Cad Saude Publica 2018; 34(9):e00211717., além de indicadores de higiene bucal e de autopercepção da saúde bucal como boa ou muito boa¹⁹19 Nico LS, Andrade SSCA, Malta DC. Pucca Junior GA, Peres MA. Saúde bucal autorreferida da população adulta brasileira: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Cienc Saude Colet 2016; 21(2):389-398..

Considerando essa conjuntura, é preciso que a interseccionalidade entre distintos marcadores biopsicossociais seja considerada nas pesquisas científicas, nos projetos de extensão, na formação dos/as profissionais e na organização das instituições de saúde, bem como na elaboração e implementação das políticas públicas, nas ações em saúde e no financiamento.

Por isso, constitui um desafio e papel essencial da saúde coletiva identificar as relações existentes no processo de determinação social da saúde - de naturezas social, econômica, política, cultural e ambiental, e as interseções entre estas - que impactam diretamente na SPN. Isso revela que a relação de determinação não é uma simples equação direta de causa e efeito e que o racismo é uma das bases das desigualdades sociais no Brasil.

A partir do exposto, focalizamos dois pontos analíticos: i) o papel da Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (PNSIPN) e a importância da inserção do quesito cor nos sistemas de informação em saúde; e ii) a necessidade de uma formação permanente e continuada dos/as profissionais de saúde, para que sejam capacitados/as a compreender o racismo como um dos elementos de determinação social de saúde e suas intersecções e seus efeitos na população negra. Para demostrar na prática como o racismo estrutural, em seu desdobramento institucional, tem afetado essa população, trazemos como exemplo o caso das populações quilombolas e o contexto da pandemia de COVID-19 a partir do ano 2020.

A Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (PNSIPN) e a importância do quesito cor

Ainda que a legislação não faça distinção entre a população brasileira para acesso aos serviços de atenção à saúde, por ter como princípio a universalidade, o racismo estrutural historicamente compromete o princípio da equidade em saúde, que busca corrigir desigualdades injustas e provocadas. No Brasil, a garantia legal ao acesso universal e equitativo às ações e aos serviços de saúde não tem sido integralmente assegurado às populações negra, quilombola e indígena, já que elas estão particularmente submetidas às iniquidades sociais e raciais em saúde³3 Instituto de Estudos Socioeconômicos (INESC). Brasil com baixa imunidade: balanço do orçamento geral da União 2019. Brasília: INESC; 2020.^,88 Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO). População negra e COVID-19. Rio de Janeiro: ABRASCO, Grupo Temático Racismo e Saúde; 2021.^,2020 Batista LE, Monteiro RB, Medeiros RA. Iniquidades raciais e saúde: o ciclo da política de saúde da população negra. Saude Debate 2013; 37(99):681-690..

Considerando a diversidade da população brasileira e a importância de incluir as necessidades específicas desses segmentos populacionais historicamente excluídos, bem como garantir a equidade no SUS a partir da luta e mobilização dos movimentos sociais, o Estado elaborou algumas políticas específicas, como a Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas, a Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo, da Floresta e das Águas e a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra.

A aprovação, em 2009, da Portaria nº 992, de 13 de maio de 2009, instituiu a PNSIPN²¹21 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Saúde Integral da População Negra. Brasília: MS; 2007., que está amparada justamente no reconhecimento por parte do Estado brasileiro da presença do racismo institucional no serviço de saúde e na importância de criar estratégias para o enfrentamento ao racismo, buscando corrigir iniquidades em saúde e garantir a universalidade do acesso aos serviços para a população negra.

A PNSIPN tem importância histórica, sendo um instrumento que permite a inserção da temática racial na implementação das políticas de saúde, reconhecendo o racismo como parte da determinação do processo saúde-doença, traçando um compromisso do Estado em enfrentar as desigualdades raciais tanto no âmbito da gestão e organização dos serviços quanto das práticas de atenção à saúde. A política reconhece o racismo institucional como elemento ordenador das iniquidades em saúde e a necessidade de acesso adequado de negros/as aos serviços de saúde²¹21 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Saúde Integral da População Negra. Brasília: MS; 2007..

No entanto, estudos apontam que a PNSIPN não tem sido devidamente implementada devido a fatores como: a falta de conhecimento dos/as profissionais de saúde sobre ela; o não reconhecimento da importância de ações afirmativas no SUS²²22 Trad LAB. Percepção sobre a Política de Saúde da População Negra: perspectivas polifônicas. In: Batista LE, Werneck J, Lopes F, organizadores. Saúde da população negra. Petrópolis: De Petrus et Alii Editora; 2012. p. 172-92.; a reduzida adesão dos municípios à política²³23 Matos CC; Tourinho FS. Saúde da população negra: percepção de residentes e preceptores de Saúde da Família e Medicina de Família e Comunidade. Ver Bras Med Fam Comunidade 2018; 13(40):1-12.; o pouco reconhecimento acerca do racismo institucional pelos/as profissionais e gestores/as²⁴24 Tavares NO, Oliveira LV, Lages SRC. A percepção dos psicólogos sobre o racismo institucional na saúde pública. Saude Debate 2013; 37(99):580-587.; e a falta de indicadores desagregados por raça/cor para monitoramento e avaliação das ações²⁰20 Batista LE, Monteiro RB, Medeiros RA. Iniquidades raciais e saúde: o ciclo da política de saúde da população negra. Saude Debate 2013; 37(99):681-690.^,2525 Souza IM. Evolução e qualidade do registro da raça/cor da pele nos sistemas de informação em saúde e a implementação da Política Nacional de Saúde Integral da População Negra [tese]. Feira de Santana: Universidade Estadual de Feira de Santana; 2020.. Nesse sentido, a necessidade da inserção do quesito cor nos sistemas de monitoramento é uma questão fundamental ao se discutir o racismo institucional na área de saúde. Diversos estudos têm evidenciado a importância da variável cor nos formulários de atendimento nos serviços do SUS e nos sistemas de informação. De acordo com Batista, Monteiro e Medeiros, “A informação qualificada do quesito cor nos sistemas de informação do SUS possibilitaria o monitoramento e o acompanhamento da PNSIPN” (2013, p. 687)²⁰20 Batista LE, Monteiro RB, Medeiros RA. Iniquidades raciais e saúde: o ciclo da política de saúde da população negra. Saude Debate 2013; 37(99):681-690.. Assim, a ausência do recorte racial nos instrumentos de coletas de dados e nos sistemas de informação impede que sejam identificados os agravos à saúde e as necessidades específicas da população negra, bem como o monitoramento do SUS a partir da dimensão racial, ação fundamental para visibilizar as desigualdades raciais e para melhorar os serviços ofertados no sistema de saúde.

Apesar da insuficiência da inserção do quesito cor, os reduzidos sistemas que permitem a desagregação da variável mostram que a dimensão racial influencia sobremaneira nas situações de saúde, doença e morte da população brasileira e na diferenciação dela no acesso aos serviços de saúde. Ao se analisar o contexto da pandemia de COVID-19, por exemplo, alguns estudos apontam que a ausência de notificação dessa variável, assim como a insuficiência do preenchimento do quesito nos sistemas de informação, têm acarretado subnotificação e subregistro, impedindo a mensuração das iniquidades raciais em saúde na pandemia²⁶26 Araújo EM, Caldwell KL, Santos MPA, Souza IM, Santa Rosa PLF, Santos ABS, Batista LE. Morbimortalidade pela Covid-19 segundo raça/cor/etnia: a experiência do Brasil e dos Estados Unidos. Saude Debate 2020; 44(Esp. 4):191-205.^,2727 Santos MPA, Nery JS, Goes EF, Silva A, Santos ABS, Batista LE, Araújo EM. População negra e Covid-19: reflexões sobre racismo e saúde. Estud Av 2020; 34(99):225-244..

Portanto, aprimorar os dados e fornecer maior transparência aos sistemas de informação, além de reduzir os subregistros, possibilitará uma análise realista da dimensão racial das informações em saúde e cruzamentos de dados a partir da perspectiva interseccional. A geração de indicadores desagregados por raça/cor, sexo, classe, eentre outros marcadores sociais, constitui uma estratégia fundamental para garantir o monitoramento e a avaliação das políticas sociais e o enfrentamento às desigualdades e ao racismo institucional⁶6 Werneck J. Racismo institucional e saúde da população negra. Saude Soc 2016; 25(3):535-549..

A produção de conhecimento sobre a saúde da população negra e a formação continuada dos/as profissionais de saúde

A gestão pública tem o papel de construir ações e serviços que fortaleçam o SUS e que desenvolvam uma política de educação permanente que prepare os/as profissionais para atuarem no reconhecimento do racismo e na transformação dos processos de trabalho, de forma a melhorar a atenção à saúde e a equidade, considerando a diversidade e as necessidades específicas de saúde da população brasileira.

O campo da saúde, a rigor, tem uma perspectiva formativa tecnicista e biologicista, caracterizado pela centralidade na doença e não no sujeito e sua interação social. Trata-se de um modelo pedagógico fragmentado, expositivo e centrado na figura do/a professor/a, deixando de lado competências e habilidades necessárias que garantam um processo de humanização do cuidado.

Para dar conta do racismo interpessoal, para além do racismo institucional, que permeia a prática dos/as profissionais e instituições de saúde, é preciso alinhar a PNSIPN à Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (PNEPS), já que ambas pressupõem uma revisão histórica do processo de idealização da chamada democracia racial²⁸28 Santos DA, De Paulo CAS. Da insuficiência ao excesso: o racismo institucional e os desafios para a formação em saúde. In: Scudder POX, Gonzáleza JM, Ávila CFD, organizadores. Racismo ambiental, ecologia, educação e interculturalidade. Campo Grande: Life Editora; 2019. p. 117-144.^,2929 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Gestão da Educação em Saúde. Política Nacional de Educação Permanente em Saúde. Brasília: MS; 2009..

Uma pesquisa sobre as representações das políticas voltadas ao enfrentamento das discriminações raciais no setor saúde, de metodologia qualitativa, realizada com trabalhadores/as que atuam nesse campo em 76 unidades do sistema público do município de Camaçari, na Bahia, revelou a existência do não reconhecimento da PNSIPN pela maioria dos/as participantes. Os resultados apontam para a idealização construída de que políticas para populações específicas promovem racismo e discriminações, e que a própria Política Nacional de Humanização (PNH) seria suficiente para garantir a igualdade racial, sem a necessidade de “rotular políticas”³⁰30 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS - Política Nacional de Humanização: a humanização como eixo norteador das práticas de atenção e gestão em todas as instâncias do SUS. Brasília: MS; 2004.^,3131 Gomes C. Olhares dos trabalhadores da saúde sobre a discriminação: o racismo e as políticas afirmativas. IN: Gomes C, organizador. Discriminação e racismo nas Américas: um problema de justiça, equidade e direitos humanos. Curitiba: CRV; 2016. p. 59-98..

Todavia, cabe salientar que a PNH não traz em teu texto uma discussão contumaz do impacto do racismo na vida da população negra e de possíveis formas de enfrentamento deste nos serviços de saúde. Apenas nas Diretrizes gerais, no item 5, assinala que a implementação nos diferentes níveis de atenção deve sensibilizar as equipes de saúde em relação à questão dos preconceitos (sexual, racial, religioso e outros) na hora da recepção e dos encaminhamentos, o que não é suficiente para alcançar toda a problemática que envolve os impactos do racismo estrutural na sociedade brasileira.

A pesquisa ainda reflete a respeito do preenchimento do quesito cor nos sistemas de informação. Para a maioria dos/as profissionais que participaram da pesquisa, a cor do usuário do serviço não deveria ser perguntada, porque implicaria diferenciar as pessoas, promover racismo, ser mal interpretado/a, atrasar o serviço, ou ainda por não fazer parte de suas atribuições. É evidente a necessidade de uma formação permanente e continuada deste/as trabalhadores/as que discuta os processos históricos de formação da sociedade brasileira, tendo o racismo estrutural como elemento fundante das desigualdades socioeconômicas e dos processos de determinação social e das iniquidades em saúde³¹31 Gomes C. Olhares dos trabalhadores da saúde sobre a discriminação: o racismo e as políticas afirmativas. IN: Gomes C, organizador. Discriminação e racismo nas Américas: um problema de justiça, equidade e direitos humanos. Curitiba: CRV; 2016. p. 59-98..

Outro estudo feito em instituições públicas de ensino superior (IES) de quatro estados brasileiros analisou os projetos político-pedagógicos (PPP) dos cursos de graduação em saúde e áreas afins. O resultado mostrou que a inclusão da temática étnico-racial nos componentes curriculares é incipiente ou inexistente, mesmo naqueles cursos que tiveram seus projetos atualizados após o ano de 2009, quando a PNSIPN entrou em vigor. A saúde da população negra tem ocupado espaço secundário na formação, apresentando-se quase sempre como disciplina eletiva ou como um subtema de algum componente curricular³²32 Araújo EM, Tolentino NA, Silva ACA. Saúde da população negra: Política Nacional de Saúde: avaliações e reflexões sobre suas diretrizes. In: Kominek AMV, Vanali AC, organizadores. Roteiro temáticos da diáspora: caminhos para o enfrentamento ao racismo no Brasil. Porto Alegre: Fi; 2018. p. 243-64..

Percebe-se assim que a formação na área da saúde e afins ofertada pelas IES não tem contribuído efetivamente para a redução das iniquidades raciais em saúde ou para o atendimento dialógico e humanizado, que consiga estabelecer o cuidado integral e a atenção adequados para a população negra, assim como não tem contribuído para a implementação da PNSIPN³³33 Monteiro RB, Santos MPA, Araújo EM. Saúde, currículo, formação: experiências sobre raça, etnia e gênero. Interface (Botucatu) 2021; 25:e200697..

Além de um (re)ordenamento legal e estrutural que a PNSIPN demanda às instituições de saúde, prioriza também a formação permanente e continuada dos/as profissionais. A temática racismo e SPN deve figurar nos projetos pedagógicos dos cursos de formação dos/as trabalhadores/as da saúde, visando incentivar a produção de conhecimento científico e tecnológico, bem como desenvolver processos de informação, comunicação e educação em saúde, fortalecendo a identidade e cultura da população negra e colaborando para a redução da vulnerabilização social²¹21 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Saúde Integral da População Negra. Brasília: MS; 2007.. Dessa forma, as IES, por meio dos PPPs dos cursos de graduação e pós-graduação em saúde e áreas afins, devem se adaptar às demandas apresentadas na PNSIPN, ampliando a discussão sobre as iniquidades em saúde que afetam diretamente a condição de vida de negros/as.

Quando se concebe a conjunção entre a PNEPS e a PNSIPN enquanto instrumento pedagógico, evidencia-se que o processo formativo ampliado, interdisciplinar e humanizador para atender às necessidades de saúde específicas vivenciadas pela população negra daria conta de focalizar as dimensões que priorizam modificar as percepções estigmatizantes sobre tais políticas, as representações sociais racistas e fortalecer a atenção integral e o cuidado de maneira equânime²⁸28 Santos DA, De Paulo CAS. Da insuficiência ao excesso: o racismo institucional e os desafios para a formação em saúde. In: Scudder POX, Gonzáleza JM, Ávila CFD, organizadores. Racismo ambiental, ecologia, educação e interculturalidade. Campo Grande: Life Editora; 2019. p. 117-144..

Por isso, desde 2001, quando foi lançado o documento Política Nacional de Saúde da População Negra: uma questão de equidade - elaborado no Seminário Intergeracional Saúde da População Negra, realizado em Brasília e debatido na 12ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) em 2003 -, deliberou-se que as ações pedagógicas pertinentes à questão étnico-racial para a formação de profissionais de saúde devem priorizar quatro eixos de trabalho³¹31 Gomes C. Olhares dos trabalhadores da saúde sobre a discriminação: o racismo e as políticas afirmativas. IN: Gomes C, organizador. Discriminação e racismo nas Américas: um problema de justiça, equidade e direitos humanos. Curitiba: CRV; 2016. p. 59-98.^,3434 Monteiro MCS. Desafios da inclusão da temática étnico-racial na Educação Permanente em Saúde. In: Batista LE, Werneck J, Lopes F, organizadores. Saúde da população negra. Brasília: ABPN; 2012, p. 146-159.. Esses eixos formam o “quadrilátero da educação permanente em saúde” e perpassam os seguintes elementos: gestão; participação e controle social; ensino e aprendizagem; e educação em serviço/atenção em saúde³⁵35 Ceccim RB, Feuerwerker LCM. O quadrilátero da formação para a área da saúde: ensino, gestão, atenção e controle social. Physis 2004; 14(1):41- 65..

Porém, não se pode deixar de registrar os avanços que as lutas dos movimentos sociais têm obtido, como as políticas de ações afirmativas de reservas de vagas e de permanência implementadas nas IES e em outras instituições públicas. A criação do Grupo Temático (GT) Racismo e Saúde da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO) também traz para a arena política e científica a importância do estudo, do debate e da análise das condições de saúde da população negra a partir do impacto provocado pelo racismo cotidiano³⁶36 Kilomba G. Memórias da plantação: episódios de racismo cotidiano. Rio de Janeiro: Cobogó; 2019., institucional, estrutural e interpessoal⁴4 Almeida SL. O que é racismo estrutural? Belo Horizonte: Letramento; 2018.^,66 Werneck J. Racismo institucional e saúde da população negra. Saude Soc 2016; 25(3):535-549., racismo ambiental³⁷37 Borges ACS. A natureza que rege: "homem pantaneiro", racismo ambiental e políticas de exclusão social In: Scudder POX, González JM, Ávila CFD, organizadores. Racismo ambiental, ecologia, educação e interculturalidade. Campo Grande: Life Editora; 2019. p. 31-60. e recreativo³⁸38 Moreira A. Racismo recreativo. São Paulo: Jandaíra; 2019., isso para citar apenas algumas de suas variações. Mais recentemente, há que se celebrar a implantação do primeiro Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional em Saúde da População Negra e Indígena, da Universidade Federal do Recôncavo da Bahia (UFRB), que tem por perspectiva formar, capacitar e ampliar a existência de pesquisadores/as no âmbito da pós-graduação, especialistas em inter-relações entre o campo da saúde, políticas públicas, saúde da população negra e indígena, bem como da produção do conhecimento neste campo do saber.

Portanto, o racismo institucional, operado nas esferas educacional e de saúde, funciona como um instrumento em que o Estado consolida o projeto de supremacia de um determinado grupo racial que subjuga outros. Essa é uma das faces da política de morte, ou o necropoder³⁹39 Mbembe A. Necropolítica: biopoder, soberania, estado de exceção, política de morte. São Paulo: n-1 edições; 2018., que impede o estabelecimento de um cuidado específico, de uma atenção integral e de um atendimento humanizado a quem não é vislumbrado como sujeito e cidadão/ã, acarretando processos de adoecimentos, agravos e mortes dos povos negros e indígenas brasileiros.

Populações quilombolas em tempos de COVID-19: o racismo estrutural como parte da determinação social da doença

No contexto da saúde pública, embora as disparidades étnico-raciais sejam conhecidas há décadas, elas se agudizaram durante a pandemia de COVID-19 e têm afetado de forma especialmente grave as populações mais vulnerabilizadas, como os grupos indígenas e quilombolas²⁷27 Santos MPA, Nery JS, Goes EF, Silva A, Santos ABS, Batista LE, Araújo EM. População negra e Covid-19: reflexões sobre racismo e saúde. Estud Av 2020; 34(99):225-244.^,4040 Souzas R, Silva HP, Varga IVD, Moura RF, Araújo EM. Desafios para a saúde da População negra e indígena em tempos de pandemia: como e por que "esperançar". In: Stefano D, Mendonça ML, organizadores. Direitos humanos no Brasil 2021: Relatório da Rede Social de Justiça e Direitos Humanos. São Paulo: Outras Expressões; 2020, p. 217-226.. Ao final do primeiro semestre de 2020, o Brasil se tornou o segundo país em número de casos de COVID-19 no mundo, atrás apenas dos Estados Unidos, e em março de 2022, ultrapassou a marca de 600 mil óbitos em decorrência da doença.

Proporcionalmente, os negros e indígenas são os grupos mais afetados no Brasil pela pandemia⁸8 Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO). População negra e COVID-19. Rio de Janeiro: ABRASCO, Grupo Temático Racismo e Saúde; 2021.^,4040 Souzas R, Silva HP, Varga IVD, Moura RF, Araújo EM. Desafios para a saúde da População negra e indígena em tempos de pandemia: como e por que "esperançar". In: Stefano D, Mendonça ML, organizadores. Direitos humanos no Brasil 2021: Relatório da Rede Social de Justiça e Direitos Humanos. São Paulo: Outras Expressões; 2020, p. 217-226.^,4141 Arruti JM, Pereira A, Sartori J, Sousa CJ, Gusmão HNB et. al. O impacto da Covid-19 sobre as comunidades quilombolas [Internet]. [acessado 2022 abr 29]. Disponível em: https://cebrap.org.br/wp-content/uploads/2021/01/Informativo-6-O-impacto-da-Covid-19-sobre-as-comunidades-quilombolas.pdf
https://cebrap.org.br/wp-content/uploads... . No caso das comunidades negras rurais, destaca-se ao menos 5.972 localidades quilombolas, mas apenas 709 foram oficialmente reconhecidas. Na região Norte são identificadas 873, sendo 516 só no estado do Pará, uma das maiores concentrações do país. Mas não se sabe exatamente quantas comunidades quilombolas existem, pois elas seriam, pela primeira vez, incluídas no Censo de 2020, que teve sua realização transferida para 2022 em virtude da pandemia.

O Pará foi um dos estados mais atingidos pela pandemia. O número de casos nas comunidades quilombolas, populações ribeirinhas e indígenas cresceu rapidamente, sobretudo em 2021⁴¹41 Arruti JM, Pereira A, Sartori J, Sousa CJ, Gusmão HNB et. al. O impacto da Covid-19 sobre as comunidades quilombolas [Internet]. [acessado 2022 abr 29]. Disponível em: https://cebrap.org.br/wp-content/uploads/2021/01/Informativo-6-O-impacto-da-Covid-19-sobre-as-comunidades-quilombolas.pdf
https://cebrap.org.br/wp-content/uploads... . As grandes distâncias, dificuldades de acesso, a crônica falta de infraestrutura de saúde nos quilombos e nas prefeituras menores⁴²42 Carvalho LG, Nascimento RMC, Nascimento VB, organizadores. Vulnerabilidade histórica e futura das comunidades quilombolas do Pará em tempo de pandemia. Belém: NUMA/UFPA; 2021. p. 49-74. [acessado 2022 abr 29]. Disponível em: https://cebrap.org.br/wp-content/uploads/2021/01/Informativo-6-O-impacto-da-Covid-19-sobre-as-comunidades-quilombolas.pdf e a ausência de políticas de Estado para as populações rurais brasileiras são elementos que contribuíram para o agravamento da situação vivenciada por essas populações durante a pandemia. Foi apenas após intensa mobilização da sociedade civil organizada, principalmente por meio da proposição da Ação de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPF) nº 742, em agosto de 2020, que os quilombolas começaram a ter mais visibilidade e suas demandas por proteção e vacinação prioritárias começaram a ser pensadas⁴⁰40 Souzas R, Silva HP, Varga IVD, Moura RF, Araújo EM. Desafios para a saúde da População negra e indígena em tempos de pandemia: como e por que "esperançar". In: Stefano D, Mendonça ML, organizadores. Direitos humanos no Brasil 2021: Relatório da Rede Social de Justiça e Direitos Humanos. São Paulo: Outras Expressões; 2020, p. 217-226.^,4343 Dias VF, Sena D, Costa S, Gonçalves Gabriele, Martins PSF. Pandemia e direitos socioambientais nos territórios quilombolas do Pará. In: Carvalho LG, Nascimento RMC, Nascimento VB, organizadores. Vulnerabilidade histórica e futura das comunidades quilombolas do Pará em tempo de pandemia. Belém: NUMA/UFPA; 2021. p. 209-234. [acessado 2022 abr 29]. Disponível em: https://drive.google.com/file/d/1Rjrq8fvsCgjCtwurl-jK5nmgySgoN23y/view..

O Pará é um exemplo emblemático da situação nacional das populações negras rurais durante a pandemia, pois é o estado que tem o maior número de áreas quilombolas oficialmente tituladas, abrangendo mais de 6 mil famílias em 64 municípios, e concentra um terço das mortes de quilombolas do país pelo SARS-CoV-2. Até a primeira quinzena de outubro de 2021, de acordo com a Coordenação Estadual das Associações das Comunidades Remanescentes de Quilombos do Pará (Malungu) e o Núcleo Sacaca da Universidade Federal do Oeste do Pará (UFOPA), que têm monitorado as comunidades via contatos pessoais com os líderes locais, já havia 2.633 casos confirmados de COVID-19 e 97 óbitos nas diversas regiões do estado.

Embora tenha sido uma demanda da ADPF nº 742, acatada pelo Supremo Tribunal Federal (STF), e tenha ocorrido até um planejamento por parte do Ministério da Saúde, jamais houve testagem adequada ou suficiente para essa população. Portanto, o número de casos, e potencialmente de mortes, não notificados em todo o Brasil é incalculável. Estimativas feitas por Orellana et al.⁴⁴44 Orellana JDY, Cunha GM, Marrero L, Moreira RI, Leite IC, Horta BL. Excesso de mortes durante a pandemia de COVID-19: subnotificação e desigualdades regionais no Brasil. Cad Saude Publica 2020; 36(1):e00259120. em diversas capitais indicam que há elevada subnotificação do número de casos e mortes por COVID-19 na população brasileira em geral. Como o registro sobre comunidades tradicionais, incluindo quilombolas e indígenas, nos sistemas de saúde só foi implantado com a Nota Técnica CGIAE/DASNT/SVS/MS nº 215, em 2021, é impossível saber exatamente quantos foram as vítimas da pandemia entre as populações tradicionais.

No Brasil, segundo dados do Núcleo de Operações e Inteligência em Saúde (NOIS) da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ), de acordo com informações disponíveis nas bases de dados do Ministério da Saúde (MS), 54,8% das pessoas negras internadas com COVID-19 morreram, enquanto a taxa de letalidade entre as pessoas brancas no mesmo período foi de 37,9%⁴⁵45 Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. Negros são os que mais morrem por COVID-19 e os que menos recebem vacinas no Brasil. [acessado 2022 abr 30]. Disponível em: https://www.epsjv.fiocruz.br/podcast/negros-sao-os-que-mais-morrem-por-covid-19-e-os-que-menos-recebem-vacinas-no-brasil
https://www.epsjv.fiocruz.br/podcast/neg... . Em São Paulo, por exemplo, a população negra urbana apresentou 60% mais chance de morrer por COVID-19 do que a população branca²⁰20 Batista LE, Monteiro RB, Medeiros RA. Iniquidades raciais e saúde: o ciclo da política de saúde da população negra. Saude Debate 2013; 37(99):681-690..

A subnotificação do quesito cor e comunidade tradicional nos sistemas oficiais, associado aos repetidos “apagões” de dados ocorridos no Ministério da Saúde (segundo as fontes oficiais, causados por hackers) fez com que muitos quilombolas pelo Brasil não tivessem registro de óbito por COVID-19 e nem de vacinação.

De cordo com a Coordenação Nacional de Articulação das Comunidades Rurais Quilombolas (CONAQ), em dados atualizados em 12 de janeiro de 2022, eram 5.666 casos confirmados e 301 óbitos entre quilombolas no Brasil. A CONAQ e o Instituto Sócio-Ambiental também apontam que, até junho de 2020, a taxa de letalidade estimada entre os quilombolas era de 11,62. Entretanto, no Pará a mortalidade estimada em quilombolas nesse mesmo período era de 153/100.000 habitantes, três vezes a do estado (56/100.000) e quase cinco vezes a do Brasil (28/100.000)⁴⁶46 Coordenação Nacional de Articulação de Quilombos, Instituto Socioambiental. [acessado 2022 abr 30]. Disponível em: https://www.quilombosemcovid19.org/
https://www.quilombosemcovid19.org... . A maioria dos/as quilombolas infectados/as e mortos foram os/as idosos/as, que representam a memória social e a história das comunidades. Os dados mostram o impacto causado pela falta de formas adequadas de enfrentamento à pandemia entre tais grupos mais vulnerabilizados⁸8 Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO). População negra e COVID-19. Rio de Janeiro: ABRASCO, Grupo Temático Racismo e Saúde; 2021.^,4242 Carvalho LG, Nascimento RMC, Nascimento VB, organizadores. Vulnerabilidade histórica e futura das comunidades quilombolas do Pará em tempo de pandemia. Belém: NUMA/UFPA; 2021. p. 49-74. [acessado 2022 abr 29]. Disponível em: https://cebrap.org.br/wp-content/uploads/2021/01/Informativo-6-O-impacto-da-Covid-19-sobre-as-comunidades-quilombolas.pdf.

Diferentemente das comunidades indígenas, para as quais existe uma legislação própria de apoio e financiamento (ainda que precariamente implementados) por meio do subsistema de saúde indígena, no caso dos grupos quilombolas não há qualquer previsão dentro do Estado de regulamentação ou orçamento para suas demandas, o que torna ainda mais difícil a mobilização de recursos para atender às necessidades em tempos emergenciais, daí a importância da ADPF nº 742⁴³43 Dias VF, Sena D, Costa S, Gonçalves Gabriele, Martins PSF. Pandemia e direitos socioambientais nos territórios quilombolas do Pará. In: Carvalho LG, Nascimento RMC, Nascimento VB, organizadores. Vulnerabilidade histórica e futura das comunidades quilombolas do Pará em tempo de pandemia. Belém: NUMA/UFPA; 2021. p. 209-234. [acessado 2022 abr 29]. Disponível em: https://drive.google.com/file/d/1Rjrq8fvsCgjCtwurl-jK5nmgySgoN23y/view..

Como alternativa à ausência de políticas públicas adequadas, a maioria das comunidades tradicionais rurais optou pelo autoisolamento, montando barreiras sanitárias com voluntários/as, buscando manter desconhecidos/as fora de seu território e seguindo normas de quarentena para quem tinha que sair para buscar alimentos, medicamentos ou levar parentes para os hospitais⁴⁰40 Souzas R, Silva HP, Varga IVD, Moura RF, Araújo EM. Desafios para a saúde da População negra e indígena em tempos de pandemia: como e por que "esperançar". In: Stefano D, Mendonça ML, organizadores. Direitos humanos no Brasil 2021: Relatório da Rede Social de Justiça e Direitos Humanos. São Paulo: Outras Expressões; 2020, p. 217-226..

A falta de serviços de saúde nos territórios, a exemplo do acompanhamento médico regular e dispensação de medicações, já acentuava a fragilidade das pessoas, particularmente daquelas dos grupos de risco para agravo pelo SARS-CoV-2. Ao ter que buscar serviços de saúde nas áreas urbanas, os quilombolas tiveram as chances de morrer por COVID-19 aumentadas. As barreiras sanitárias também enfrentaram resistência jurídica, já que muitas áreas não estão oficialmente demarcadas, e durante a pandemia têm sido registrados casos de invasão e aumento dos conflitos em algumas áreas que desejam manter seu isolamento e sua autonomia⁴²42 Carvalho LG, Nascimento RMC, Nascimento VB, organizadores. Vulnerabilidade histórica e futura das comunidades quilombolas do Pará em tempo de pandemia. Belém: NUMA/UFPA; 2021. p. 49-74. [acessado 2022 abr 29]. Disponível em: https://cebrap.org.br/wp-content/uploads/2021/01/Informativo-6-O-impacto-da-Covid-19-sobre-as-comunidades-quilombolas.pdf.

A base de subsistência das comunidades quilombolas é sobretudo a agricultura, o extrativismo e a pesca. Sem poder sair para vender seus produtos, muitas comunidades sofreram também com o aumento da insegurança alimentar e nutricional e tiveram que pedir apoio de ONGs, associações quilombolas, pesquisadores/as, ativistas e estudantes na capital para a aquisição de cestas básicas e kits de higiene para distribuição entre as famílias necessitadas⁴⁷47 Silva HP, Samento MP, Borges AS, Araújo RSM, Cardoso ALM. Barreiras sanitárias e estratégias de mobilização nas comunidades quilombolas paraenses contra a Covid-19. In: Carvalho LG, Nascimento RMC, Nascimento VB, organizadores. Vulnerabilidade histórica e futura das comunidades quilombolas do Pará em tempo de pandemia. Belém: NUMA/UFPA; 2021. p. 49-74. [acessado 2022 abr 29]. Disponível em: https://drive.google.com/file/d/1Rjrq8fvsCgjCtwurl-jK5nmgySgoN23y/view. Em virtude da negligência de iniciativas oficiais, restou às associações locais e organizações nacionais articularem a maior parte das ações e mobilizações voltadas para as populações negras rurais, executando muitas vezes papel próprio do Estado.

De Norte a Sul do país, os afrodescendentes apresentam rica história de lutas pela preservação do meio ambiente, por sua cultura, bem como vastos conhecimentos tradicionais. Porém, historicamente sofrem o peso do racismo estrutural⁴4 Almeida SL. O que é racismo estrutural? Belo Horizonte: Letramento; 2018.. Vivenciam um contexto de vulnerabilização que agrava a situação dos quilombolas diante de novas intercorrências, como é o caso da COVID-19, caracterizando um quadro de sindemia, do qual esses grupos levarão décadas para se recuperar.

O Plano Nacional de Igualdade Racial, o Estatuto da Igualdade Racial⁴⁸48 Brasil. Câmara dos Deputados. Estatuto da Igualdade Racial: Lei no. 12.288, de 20 de julho de 2010. Brasília: Câmara dos Deputados; 2010., a PNSIPN²¹21 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Saúde Integral da População Negra. Brasília: MS; 2007., entre outros, reconhecem que o racismo institucional existe, tem graves impactos na vida e na saúde das pessoas e precisa ser superado com urgência no país. Infelizmente, para a maioria das comunidades negras rurais, essas políticas representam apenas a letra morta da lei, uma vez que praticamente não aparecem nos PPPs de formação dos/as profissionais de saúde, não sendo em sua grande maioria implementadas pelos municípios ou estados e sendo praticamente ignoradas pelos/as gestores/as, que consideram que “todos são tratados iguais” sob sua jurisdição, mesmo diante de uma visível e profunda desigualdade em saúde.

Considerações finais

Face ao exposto, torna-se evidente que o modelo normativo estruturante da sociedade brasileira naturaliza as desigualdades raciais e promove sua invisibilização ao centralizar o debate da classe social ao discutir desigualdades sociais. Não podemos deixar de citar que há um processo de desumanização da população negra que antecede as práticas discriminatórias, constituindo, portanto, os estereótipos estigmatizados que fundamentam o preconceito racial. Por esse motivo, em resposta à questão inicial, afirmamos que o olhar científico e os processos pedagógicos de formação da saúde coletiva devem contemplar a interseccionalidade, sobretudo as dimensões de raça, classe e gênero. Estes devem ter como base a criticidade política, fundada na igualdade analítica, haja vista a matriz de opressão transformar as identidades políticas em identidades subalternizadas.

Os estereótipos racistas constituídos em torno das populações negras e indígenas, desde o processo de colonização, são instrumentos simbólicos que permitem a execução material do poder, que historicamente tem subjugado os corpos negros e indígenas por meio do racismo científico. Nesse contexto, a função do racismo institucional seria regular, ordenar, controlar, coagir e restringir a circulação da população negra e indígena na sociedade, um instrumento do biopoder.

Assim, vislumbramos que a manifestação do racismo institucional na saúde se processa principalmente por meio da não implementação, do desconhecimento e ainda da negação da importância da PNSIPN; na falta de capacitação e formação adequadas dos/das trabalhadores/as da saúde; pela ausência de indicadores sociais nos sistemas de informação e/ou negligência no preenchimento do quesito cor nos formulários; pela não promoção adequada do serviço especializado, profissional ou técnico; pela invisibilidade das doenças prevalentes na população negra; pelo não reconhecimento da existência das práticas racistas e pelo subfinanciamento para os setores de saúde e educação.

Além da diferença de morbidade e mortalidade entre brancos/as e negros/as, a forma como quilombolas e indígenas foram tratados durante o período de maior agravo de infecções e óbitos por COVID-19 evidenciou a engrenagem sistêmica do racismo estrutural, alinhado à política privatista de cunho neoliberal, fortalecida pelas fragilidades institucionais, que acarretam relações desiguais de acesso à saúde, aumento da mortalidade, bem como a construção de barreiras ao controle social, e mostrou ainda os (des)caminhos enfrentados pela sociedade na busca da eliminação do racismo e da garantia de saúde para a população negra.

Referências

Datas de Publicação

Histórico