Resumo

Objetivou-se relatar a experiência no gerenciamento de pesquisa-ação sobre inquérito de hepatite C junto à comunidade carcerária no Triângulo Mineiro, Minas Gerais. A proposta foi desenvolvida entre março de 2019 e março de 2020, alcançando 240 pessoas, com o intuito de conter a disseminação do agravo por meio de inquérito, testagem e acompanhamento dos casos positivos. Adotou-se ação intersetorial, com articulação entre universidades, sociedade médica, hospital de ensino e Secretaria de Estado de Justiça e Segurança Pública. As estratégias para o gerenciamento da pesquisa-ação foram: cenários e atores do estudo, registro e formalização da atividade, aplicação dos testes e manejo dos internos reagentes. Dificuldades foram identificadas quanto à acomodação de rotinas entre equipe de pesquisadores e funcionamento próprio da penitenciária, o que exigiu treinamento ostensivo entre as partes e articulações gerenciais. Considera-se que o relato, quando destaca as estratégias adotadas para a condução da pesquisa, colabora para a organização de investigações futuras que visem acessar essa população ainda invisibilizada.

Palavras-chave:
Hepatite C; Cirrose hepática; Prisioneiros; Promoção da saúde; Avaliação de processos e resultados em cuidados de saúde

A importância da contenção da disseminação da hepatite C junto à comunidade carcerária

A infecção crônica pelo vírus da hepatite C (HCV) é um problema de saúde pública global que levou a Organização Mundial da Saúde (OMS) a definir metas de eliminação até 2030, as quais incluem o diagnóstico de 90% dos indivíduos que vivem com HCV, disponibilização dos antivirais de ação direta para 80% daqueles que são elegíveis ao tratamento e a redução da incidência em 90%¹1 Akiyama MJ. Hepatitis C in the criminal justice system: opportunities for global action in the era of viral hepatitis elimination. BMC Med 2020; 18(1):208.. De acordo com a OMS, mais de 70 milhões de pessoas estão infectadas com o HCV em todo o mundo. Na América Latina, a frequência populacional da infecção varia de 1,5% a 3%. No Brasil, presume-se que mais de 1,1 milhão de pessoas adquiriram a infecção e que mais de 700 mil delas teriam infecção ativa. A hepatite C é de fato a causa mais comum de doença hepática em estágio terminal que requer transplante de fígado no país. O peso da infecção pelo HCV levou o Brasil a ser um dos signatários da política da OMS para eliminação do HCV até 2030²2 Lobato CMO, Codes L, Silva GF, Souza AFM, Coelho HSM, Pedroso MLA, Parise ER, Lima LMSTB, Borba LA, Evangelista AS, Rezende REF, Cheinquer H, Kuniyoshi ASO, Aires RS, Quintela EHD, Mendes LSC, Nascimento FCV, Medeiros Filho JEM, Ferraz MLCG, Abdala E, Bittencourt PL, Members of the Brazilian Real-Life Study about HCV treatment, Members of the Brazilian Real-Life Study about HCV treatment. Direct antiviral therapy for treatment of hepatitis C: a real-world study from Brazil. Ann Hepatol 2019;18(6):849-854..

O HCV é um grave problema de saúde em instituições prisionais, pois é facilmente transmitido pelo uso de drogas injetáveis e os indivíduos com transtornos por uso de substâncias são frequentemente encarcerados. Há uma prevalência desproporcionalmente alta de HCV em estabelecimentos correcionais, em comparação com a população em geral. A incidência de novas transmissões também é alta devido ao acesso insuficiente às medidas de redução de danos naqueles locais. A cada ano, mais de 10 milhões de pessoas em todo o mundo passam algum tempo em prisões e outros ambientes fechados, a maioria delas retornará à comunidade. Portanto, a incorporação de instituições prisionais aos planos de eliminação de HCV reduzirá a carga da infecção, tanto em ambientes correcionais quanto nas comunidades vizinhas³3 Akiyama MJ, Kronfli N, Cabezas J, Sheehan Y, Thurairajah PH, Lines R, Lloyd AR, International Network on Health and Hepatitis in Substance Users-Prisons Network. Hepatitis C elimination among people incarcerated in prisons: challenges and recommendations for action within a health systems framework. Lancet Gastroenterol Hepatol 2021; 6(5):391-400..

As altas taxas da infecção em presos e os riscos substanciais associados, como cirrose e hepatocarcinoma, à hepatite C crônica não tratada enfatizam a importância da triagem de HCV e o acesso ao tratamento nas prisões. Portanto, a OMS recomenda testar todos os presos para a infecção pelo HCV⁴4 Busschots D, Kremer C, Bielen R, Koc ÖM, Heyens L, Brixko C, Laukens P, Orlent H, Bilaey P, De Smet F, Hellemans G, Muyldermans G, Van Baelen L, Hens N, Van Vlierberghe H, Robaeys G. A multicentre interventional study to assess blood-borne viral infections in Belgian prisons. BMC Infect Dis 2021; 21(1):708 (2021).. No Brasil, revisão sistemática publicada em 2015 a respeito da presença do HCV em população carcerária encontrou prevalência geral de 13,6%, sendo a menor prevalência detectada no estado do Espírito Santo (1,0%), e a maior (41,0%) no estado de São Paulo⁵5 Magri MC, Ibrahim KY, Pinto WP, França FO, Bernardo WM, Tengan FM. Prevalence of hepatitis C virus in Brazil's inmate population: a systematic review. Rev Saude Publica 2015; 49:36. Estudo recente encontrou apenas 0,2% de prevalência do anticorpo para HCV na região do país que concentra o maior número de unidades prisionais (oeste e noroeste do estado de São Paulo), entretanto os dados foram obtidos por meio de questionário enviado a cada unidade de saúde penitenciária (28 prisões), de modo que a prevalência de infecções estimada pelo questionário pode não ser precisa o suficiente⁶6 Nascimento CT, Pena DZ, Giuffrida R, Bandeira Monteiro FN, Silva FA, Flores EF, Prestes-Carneiro LE. Prevalence and epidemiological characteristics of inmates diagnosed with infectious diseases living in a region with a high number of prisons in São Paulo state, Brazil. BMJ Open 2020; 10(9):e037045..

A testagem e o acompanhamento demandam ações complexas para o seu efetivo desempenho. Como o acesso à comunidade carcerária, tendo em vista o envolvimento de muitas instituições, entre elas a Secretaria de Segurança Pública, o sistema judiciário, a direção dos presídios e secretarias de saúde. Foram debatidas ideias para possíveis soluções.

Frente a essa realidade, junto à comunidade assistencial, à comunidade científica e à segurança pública, há dúvidas sobre como organizar e gerenciar projetos de pesquisa que impactem a favor da implementação de ações de cuidado, promoção da saúde e prevenção de agravos na comunidade carcerária. Por essa razão, torna-se crucial investir na difusão de cuidados de saúde e dos direitos humanos nas prisões brasileiras, habitadas por populações ainda invisibilizadas em estudos. Descreve-se os primeiros passos de um assunto complexo, a organização dessa experiência no Triângulo Mineiro, Minas Gerais, relata-se a implementação de ações de articulações intersetoriais para o diagnóstico das hepatites virais e o tratamento junto à comunidade carcerária. Dessa forma, o presente estudo objetiva relatar a experiência no gerenciamento de pesquisa-ação sobre inquérito de hepatite C junto à comunidade carcerária.

Estratégias para o gerenciamento da pesquisa- ação sobre inquérito de hepatite C

Trata-se de um relato e análise crítica acerca da experiência de adentrar os muros de uma instituição prisional com a finalidade de sensibilizar o maior número possível de internos sobre a hepatite C, seus modos de transmissão, suas complicações quando não tratada. Além disso, o projeto consistiu na aplicação de um questionário, em busca de possíveis fatores de risco para a infecção junto à comunidade carcerária, a realização do teste rápido e acompanhamento.

A pesquisa-ação baseou-se no Plano Nacional de Eliminação das Hepatites Virais do Ministério da Saúde, signatário da proposta da OMS de erradicar as hepatites virais do planeta até 2030. O projeto da pesquisa-ação teve o apoio da Sociedade Brasileira de Hepatologia e do Instituto Brasileiro do Fígado em sua concepção. Vale destacar que o Instituto Brasileiro de Estudos do Fígado (IBRAFIG) lançou a campanha nacional “Não podemos deixar ninguém para trás”. A finalidade é incentivar o diagnóstico das hepatites virais e cumprir a meta de eliminação das doenças, mobilizando as sociedades médica e civil a respeito da importância da testagem e do tratamento desses vírus nas populações consideradas de alto risco.

Para o Triângulo Mineiro, Minas Gerais, a mobilização para a pesquisa-ação incluiu testar e tratar pessoas privadas de liberdade e foi conduzida sob orientação do Programa de Ampliação do Diagnóstico da Hepatite C do Ambulatório de Hepatites do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM).

Cenário e atores do estudo

O Programa de Ampliação de Diagnóstico da Hepatite C do HC-UFTM vem realizando projetos de pesquisa, ensino e extensão desde 2014, com o intuito de diagnosticar e oferecer tratamento para hepatite C na macrorregião do Triângulo Sul de Minas Gerais, além de capacitar as equipes da atenção básica para identificar os grupos de risco e acolher os indivíduos reagentes para o anti-HCV. Desde então já foram testadas mais de 30 mil pessoas, com prevalência encontrada de 0,7% do anticorpo contra o HCV⁷7 Gomide GPM, Melo CB, Santos VDS, Salge VD, Camargo FC, Pereira GA, Cabral SCO, Molina RJ, Oliveira CDCHB. Epidemiological survey of hepatitis C in a region considered to have high prevalence: the state of Minas Gerais, Brazil. Rev Soc Bras Med Trop 2019; 52:e20190202..

Em 2019, a equipe se voltou para os grupos em que a eliminação do vírus tende a ser mais difícil, entre eles os internos do sistema prisional. Como a cidade de Uberaba, sede da UFTM, conta com uma penitenciária estadual que abrigava à época 1.564 internos e 220 funcionários, a unidade, por meio de seu diretor de Atendimento e Ressocialização, foi convidada a participar do projeto.

Fizeram parte da equipe de pesquisadores três professores (duas do curso de medicina e um de biomedicina), duas enfermeiras (uma delas epidemiologista), um médico residente de gastroenterologia, quatro alunos do curso de biomedicina, três de medicina e dois de enfermagem. Foram estrategicamente convidados professores, profissionais e alunos de três instituições de nível superior da cidade, a saber: UFTM - instituição pública de ensino, Universidade de Uberaba e Faculdade de Talentos Humanos (FACTHUS) - instituições particulares, com o objetivo de promover a expansão do Programa de Diagnóstico da Hepatite C no município. Os componentes oriundos da UFTM já vinham trabalhando no Programa de Ampliação do Diagnóstico da Hepatite C desde 2014. Os insumos para a testagem foram fornecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em ação programada para a redução da incidência da Hepatite C.

Registro das atividades

Inicialmente, foi elaborado questionário baseado naquele utilizado por Harnôldo Coêlho em uma penitenciária de Ribeirão Preto, São Paulo⁸8 Coêlho HC. Presença dos vírus HBV e HCV e seus fatores de riscos nos presidiários masculinos da Penitenciária de Ribeirão Preto [tese]. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo; 2008.. Tal instrumento foi construído objetivando a busca pelos fatores de risco para a transmissão do vírus da Hepatite C, que têm sido descritos na literatura especializada como importantes para os indivíduos privados de liberdade⁸8 Coêlho HC. Presença dos vírus HBV e HCV e seus fatores de riscos nos presidiários masculinos da Penitenciária de Ribeirão Preto [tese]. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo; 2008.

9 Puga MAM, Bandeira LM, Pompilio MA, Croda J, Rezende GR, Dorisbor LFP, Tanaka TSO, Cesar GA, Teles AS, Simionatto S, Novais ART, Nepomuceno B, Castro LS, Lago, BV, Motta-Castro ARC. Prevalence and incidence of HCV infection among prisoners in Central Brazil. PLoS One 2017; 12(1): e0169195. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0169195
https://doi.org/10.1371/journal.pone.016... ^-1010 Belaunzarán-Zamudio PF, Mosqueda-Gomez JL, Macias-Hernandez A, Sierra-Madero JG, Ahmed S, Beyer C. Risk factors for prevalent hepatitis C virus-infection among inmates in a state prison system in Mexico. PLoS One 2017; 12(6):e0179931..

As variáveis incluídas foram: data de nascimento; estado civil; ter ou não filhos; local de nascimento e residência ao ser preso; grau de escolaridade; ter sido preso anteriormente e por quanto tempo; ter tido infecção sexualmente transmissível; ter tatuagem ou piercing; já ter recebido transfusão de sangue e/ou derivados; já ter trabalhado em locais de risco para a transmissão do vírus, como hospitais e farmácias; ser sabidamente portador de HIV ou HBV; já ter sido submetido a hemodiálise; ter alguém na família com hepatite C; já ter sido submetido a cirurgias, incluindo odontológicas, e número de procedimentos; já ter sido morador de rua e por quanto tempo; usar ou ter usado drogas injetáveis ou não; preferência sexual; uso de preservativos; receber ou não visitas íntimas; número de parceiros sexuais no ano anterior à prisão; ingerir bebida alcoólica e quantidade; ser tabagista. Foi construída uma planilha no software Microsoft Excel para a inserção de todos os dados coletados, de forma que cada questionário aplicado se tornasse um número para manutenção do sigilo do entrevistado. As variáveis foram inseridas de forma que a análise estatística pudesse ser feita posteriormente.

A pesquisa-ação teve como objetivo geral analisar a prevalência de HCV e aspectos sociais, clínicos, sorológicos e de biologia molecular entre a população privada de liberdade e profissionais de segurança pública no município de Uberaba. Os objetivos específicos eram estimar casos de hepatites em âmbito local (cenário de estudo); identificar aspectos socioepidemiológicos entre os detentos e os profissionais de segurança pública que pudessem se apresentar como fatores que se associam ao agravo; mapear a genotipagem prevalente e os casos de reinfecção; determinar o estadiamento da fibrose hepática, o diagnóstico da cirrose e de suas complicações; identificar comorbidades associadas e coinfecções.

A formalização da atividade

O projeto para a pesquisa-ação, juntamente com o questionário, foi enviado à Secretaria de Estado de Justiça e Segurança Pública (SEJUSP) - Núcleo de Pesquisa e Extensão em julho de 2019, bem como a solicitação de autorização para realização do estudo. A SEJUSP enviou à equipe a Resolução SEAP nº 59, de 14 de junho de 2018, que estabelece critérios para realização de pesquisas no âmbito da Secretaria de Estado de Administração Prisional. Além disso, foi solicitado a cada um dos pesquisadores o envio dos seguintes documentos: termo de responsabilidade - uso de imagens/áudio; termo de compromisso a respeito de qualquer alteração no projeto; formulário para requerimento de pesquisa junto à SEJUSP, com dados dos pesquisadores e dados referenciais; declaração da instituição de ensino (devendo constar os dados referentes ao curso, aos pesquisadores e a proposta para o tipo de pesquisa pretendida); carteira de identidade, CPF, documento do veículo a ser estacionado no pátio da penitenciária; formulário de acompanhamento sobre o projeto de pesquisa, com dados dos pesquisadores e da pesquisa. Além disso, foram informadas as exigências para a entrada no local, desde roupas a serem usadas, forma de apresentação na portaria, locais de reuniões, dias da semana e horários disponíveis.

Os trâmites para aprovação do projeto no Comitê de Ética em Pesquisa do HC-UFTM, submetido na Plataforma Brasil, foram iniciados após recebimento da carta de anuência para a realização da pesquisa, assinada pela superintendente do Observatório de Segurança Pública da Subsecretaria de Inteligência e Atuação Integrada da SEJUSP do Estado de Minas Gerais. Atendendo à Declaração de Helsinque e às normas éticas do Brasil, o caso relatado foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, de acordo com a resolução nº 466/2012, que trata de pesquisa em humanos (aprovação nº 3.918.981).

Os alunos de graduação e pós-graduação vinculados ao projeto foram treinados quanto a: comportamento durante as entrevistas; relevância das variáveis estudadas e cuidados com a abordagem no que dizia respeito a questões de foro íntimo de cada indivíduo; importância da linguagem adotada para orientação dos internos a respeito da doença e seus riscos; facilidades atuais com relação ao diagnóstico e ao tratamento da infecção no Brasil.

A aplicação dos questionários e testes e manejo dos internos reagentes para anti-HCV

As visitas foram previamente agendadas e sempre deveriam coincidir com o horário do banho de sol de cada pavilhão, portanto eram os agentes penitenciários que escolhiam o pavilhão a ser visitado. Os pesquisadores se apresentavam na portaria da penitenciária e, após a identificação individual, um agente os conduzia à sala de revista. Nenhum pesquisador foi revistado; todos passavam pelo detector de metais e o grupo era conduzido à enfermaria.

De posse dos testes e questionários, eram conduzidos pela enfermeira e pela escolta ao pavilhão determinado pelos agentes. No pavilhão, a sala de aula anexa ao pátio era preparada para acolhimento dos pesquisadores e dos presos. Um dos agentes anunciava a presença dos pesquisadores e um deles convidava os presos a participar da pesquisa com uma breve explanação junto à grade do pátio. Os interessados formavam uma fila no portão, sendo retirados um a um para a sala, onde eram detalhadamente orientados sobre a pesquisa, as formas de transmissão do vírus, a importância da doença e suas complicações. Em caso de aceite, era proferida a leitura cuidadosa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e colhidas as assinaturas.

Ao final da entrevista era realizado o teste rápido. O resultado não era divulgado imediatamente, a fim de não gerar constrangimento entre colegas de cela. O tempo médio dispendido com cada interno era de 30 minutos. Os pesquisadores tinham cerca de duas horas por período do dia para a condução do projeto. O número de internos abordados dependia do número de pesquisadores presentes em cada visita. A pesquisa teve início em dezembro de 2019, sendo suspensa pela pandemia de COVID-19 em março de 2020. Assim, em quatro meses foram testados apenas 240 internos e nenhum agente penitenciário, visto que não houve aceitação da pesquisa por parte destes.

Das 240 pessoas privadas de liberdade testadas para hepatite C no período, cinco foram reagentes (2%). Durante o primeiro ano da pandemia, nenhum deles pôde sair da penitenciária para dar seguimento à investigação e tratamento da infecção. As normas da instituição determinavam que se um interno tivesse que sair, ao voltar deveria ficar 14 dias no isolamento, o que impediria o banho de sol. Portanto, apenas os presos com sintomas agudos de enfermidades seriam encaminhados pela equipe de saúde local a uma unidade de pronto atendimento do SUS. As consultas para determinar estadiamento de fibrose, genotipagem ou quantificação viral nos reagentes para o anti-HCV, em decorrência de suspensões de atendimento ambulatorial impostas pela pandemia de COVID-19, foram retomadas somente em 2022. As estratégias para o desenvolvimento e gerenciamento da pesquisa-ação são demonstradas na Figura 1.

Como primeiros passos na cascata de cuidados, a triagem e a confirmação da infecção crônica pelo HCV são importantes para garantir que os indivíduos estejam cientes de seu status de HCV. O rastreamento do vírus em ambientes correcionais não é complicado apenas pela falta de conhecimento relacionado à infecção, mas porque os indivíduos encarcerados muitas vezes não fornecem um histórico completo de uso de drogas injetáveis, devido ao estigma associado e ao medo de discriminação. Assim, o teste universal de exclusão do HCV na entrada em estabelecimentos correcionais pode ajudar a mitigar o estigma ao transformar a testagem em rotina e aumentar a conscientização sobre a infecção pelo HCV. Para os indivíduos que são diagnosticados, o tratamento pode ser desafiador. Em geral, os estabelecimentos correcionais têm ainda menos acesso aos medicamentos, mesmo em países ricos¹¹11 Abel S, Cuzin L, Da Cunha S, Bolivard JM, Fagour L, Miossec C, Pircher M, Thioune M, Césaire R, Cabié A. Reaching the WHO target of testing persons in jails in prisons will need diverse efforts and resources. PLoS One 2018; 13(8):e0202985.^,1212 Halder A, Li V, Sebastian M, Nazareth S, Tuma R, Cheng W, Doyle A. Use of telehealth to increase treatment access for prisoners with chronic hepatitis C. Intern Med J 2021; 51(8):1344-1347..

Considerações finais

As prisões oferecem um ambiente relativamente estável para o diagnóstico e tratamento da hepatite C, visto que geralmente têm uma estrutura física e de pessoal na área da saúde e são organizadas em torno de rotina própria. É necessário enfatizar dificuldades para a condução de pesquisas junto à comunidade carcerária, que permeiam as regras de funcionamento da instituição, a disponibilidade de agentes penitenciários e equipe de saúde para acompanhamento, a adequação do projeto e a submissão aos trâmites burocráticos da pesquisa, além do treinamento ostensivo das equipes de pesquisadores e do cenário para a melhor condução do processo.

Primordialmente, as intervenções foram desenhadas no sentido de manter a segurança da equipe de pesquisadores. A penitenciária não permite entrevistas e testagens aos finais de semana e feriados ou à noite e horários de refeições. Existem intercorrências no cotidiano prisional que ocasionaram atrasos ou cancelamento das entrevistas/testagem, a falta de agentes penitenciários e enfermeiros para acompanhamento foi uma delas. Como estudantes universitários faziam parte da equipe, foi crucial articular a agenda acadêmica, períodos de aula e a condução da pesquisa-ação.

O acesso melhorado aos serviços de saúde - que inclui triagem para HCV, tratamento e vinculação a estratégias de cuidado facilitadas pelo planejamento pré-liberação e transporte pós-liberação - garantirá que ninguém que passe um tempo na prisão seja “deixado para trás”. Tendo em vista que a prevalência do vírus da hepatite C continua alta, com baixa adesão ao tratamento, as estratégias para grupos especiais precisam ser bem desenhadas. De forma geral, o presente relato, um estudo local realizado em penitenciária do Triângulo Mineiro de Minas Gerais, vem a colaborar para a organização de pesquisas futuras que visem acessar essa população ainda invisibilizada em estudos, destacando as estratégias adotadas para a condução da pesquisa e as dificuldades enfrentadas. Orienta-se o desenvolvimento de pesquisas futuras que apresentem os resultados do inquérito, como os fatores de risco existentes junto a esta comunidade analisada.

Referências

Datas de Publicação

Histórico