Resumo

Esta revisão integrativa propôs-se a analisar na literatura da área estudos sobre fatores associados à adesão ao tratamento da hepatite C. Foram pesquisados artigos, publicados em inglês, espanhol e português, nas bases de dados Lilacs, Medline, PsycINFO, Web of Science, Scopus e CINAHL, entre os anos 2000 a 2019. Foram obtidas, inicialmente, 540 publicações e, posteriormente, aplicando-se os critérios de inclusão estabelecidos, foram selecionados 22 artigos. Constatou-se nos artigos analisados que a porcentagem de não adesão ao tratamento variou de 12% a 32%. Foram identificados como facilitadores da adesão: receber tratamento para transtornos psiquiátricos identificados durante o tratamento, ter conhecimento sobre os medicamentos e doença, receber tratamento menos complexo e com maior possibilidade de cura, apresentar menor número de eventos adversos, ter apoio social e bom vínculo com o médico. Foram identificadas como barreiras à adesão: presença de sintomas depressivos e de outros transtornos mentais, uso abusivo de álcool e substâncias psicoativas, baixa escolaridade, idade (ser mais jovem); etnia (afro-americanos), desemprego, não ter parceiro fixo, relatar estigma, distância do serviço de saúde, complexidade e eventos adversos do tratamento. Foram também identificadas lacunas nas pesquisas sobre adesão.

Palavras-chave:
Adesão ao tratamento; Hepatite C; Revisão

Introdução

Com o desenvolvimento de proposta terapêutica efetiva, que utiliza agentes antivirais de ação direta para a cura da infecção pelo vírus da hepatite C, tornou-se ainda mais importante garantir a adesão ao tratamento¹1 Campos Fernández de Sevilla MÁ, Gallego Úbeda M, Tovar Pozo M, García-Cabrera E, Monje García B, Tutau Gómez F, Delgado Téllez de Cepeda L, Iglesias-Peinado I. Measure of adherence to direct-acting antivirals as a predictor of the effectiveness of hepatitis C treatment. Int J Clin Pharm 2019; 41:1545-1554.. A hepatite C, com prevalência mundial de aproximadamente 1%, atinge mais de 71 milhões de indivíduos²2 Polaris Observatory HCV Collaborators. Global prevalence and genotype distribution of hepatitis C virus infection in 2015: a modelling study. Lancet 2017; 2(3):161-176., sendo responsável por 400 mil óbitos anuais, devido as suas principais complicações: cirrose hepática (CH) e carcinoma hepatocelular (CHC)³3 Westbrook RH, Dusheiko G. Natural history of hepatitis C. J Hepatol 2014; 61:S58-S68..

O tratamento para hepatite C com os agentes antivirais de ação direta de segunda geração como sofosbuvir, simeprevir, ledipasvir/sofosbuvir, velpatasvir/sofosbuvir, ombitasvir/paritraprevir/ritonavir e glecaprevir/pibrentasvir com ou sem ribavirina (RBV) tornaram-se disponíveis a partir de 2014 e substituíram o tratamento até então existente para hepatite C, que preconizava o uso de interferon peguilhado (PEG-IFN) associado à ribavirina (PEG-IFN+RBV) em diversos esquemas, a depender do genótipo do vírus⁴4 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções. Brasília: MS; 2018.

5 Douglass CH, Pedrana A, Lazarus JV, 't Hoen EFM, Hammad R, Leite RB, Hill A, Hellard M. Pathways to ensure universal and affordable access to hepatitis C treatment. BMC Med 2018; 16(1):175.^-66 Rosenthal ES, Graham CS. Price and affordability of direct-acting antiviral regimens for hepatitis C virus in the United States. Infect Agents Cancer 2016; 11:24..

O acesso ao tratamento com os agentes antivirais de ação direta no Brasil está disponível desde 2015 no Sistema Único de Saúde (SUS), no entanto, em muitos países e regiões, é ainda um obstáculo devido ao alto custo dos medicamentos, tendo sido estabelecidos critérios para este acesso⁵5 Douglass CH, Pedrana A, Lazarus JV, 't Hoen EFM, Hammad R, Leite RB, Hill A, Hellard M. Pathways to ensure universal and affordable access to hepatitis C treatment. BMC Med 2018; 16(1):175.^,66 Rosenthal ES, Graham CS. Price and affordability of direct-acting antiviral regimens for hepatitis C virus in the United States. Infect Agents Cancer 2016; 11:24..

O esquema deste novo tratamento consta de um a dois comprimidos via oral, em contraposição ao tratamento anterior, em que o paciente necessitava de injeção subcutânea, Interferon Peguilado, semanalmente, e exigia-se ainda a ingestão de comprimidos de Ribavirina. Além das mudanças nos medicamentos e na forma de administrá-los, o tratamento atual tem menor duração - 8 a 24 semanas em relação às até 72 semanas nos esquemas anteriores - com possibilidade de menor número de eventos adversos.

A taxa de resposta virológica sustentada (RVS), que significa a cura da infecção pelo vírus da hepatite C, com este novo tratamento, é de 90-95%⁴4 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções. Brasília: MS; 2018.^,77 Ferreira VL, Pontarolo R. Contextualização e avanços no tratamento da hepatite C: uma revisão da literatura. Visao Academica 2017; 18(1):78-96.. Como assinalam Buti e Esteban⁸8 Buti M, Esteban R. Management of direct antiviral agent failures. Clin Mol Hepatol 2016; 22(4):432-438. e Campos Fernández de Sevilla et al.¹1 Campos Fernández de Sevilla MÁ, Gallego Úbeda M, Tovar Pozo M, García-Cabrera E, Monje García B, Tutau Gómez F, Delgado Téllez de Cepeda L, Iglesias-Peinado I. Measure of adherence to direct-acting antivirals as a predictor of the effectiveness of hepatitis C treatment. Int J Clin Pharm 2019; 41:1545-1554., a eficácia do tratamento pode variar de acordo com diversos fatores como genótipo do vírus, gravidade da doença e a adesão ao tratamento. Estudos com esses novos medicamentos sugerem que um alto nível de adesão é essencial para atingir a resposta virológica sustentada e reduzir o desenvolvimento de resistência aos medicamentos, prejudicando possíveis tratamentos futuros⁹9 Sarpel D. Non-adherence is the most important risk factor for ledipasvir/sofosbuvir HCV treatment failure in the real world [Internet]. In: Paper presented at the American Association for the Study of Liver Disease Meeting; 2016 [cited 2018 mar 18]. Available from: http://www.natap.org/2016/AASLD/AASLD_75.htm.
http://www.natap.org/2016/AASLD/AASLD_75... ^,1010 European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol 2018; 69(2):461-511..

Torna-se importante, portanto, considerar que a adesão ao tratamento é um processo dinâmico e multifatorial¹¹11 Organização Mundial da Saúde (OMS). Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: WHO; 2003. que precisa ser analisado, avaliado e compreendido para ser estimulado no tratamento da hepatite C com os agentes antivirais de ação direta.

O estudo da adesão ao tratamento é permeado por muita diversidade, devido à falta de uniformidade na literatura com relação ao conceito, à terminologia empregada e diferentes medidas de avaliação da adesão¹¹11 Organização Mundial da Saúde (OMS). Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: WHO; 2003.^,1212 Vrijens B, Geest S, Hughes DA, Przemyslaw K, Demonceau J, Ruppar T, Dobbels F, Fargher E, Morrison V, Lewek P, Matyjaszczyk M, Mshelia C, Clyne W, Aronson JK, Urquhart J; ABC Project Team. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol 2012; 73(5):691-705.. Essa ausência de padronização tem impedido comparações entre resultados de pesquisas e limitado a implementação de procedimentos e ações eficazes para se aumentar a adesão às práticas em saúde¹¹11 Organização Mundial da Saúde (OMS). Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: WHO; 2003.^,1212 Vrijens B, Geest S, Hughes DA, Przemyslaw K, Demonceau J, Ruppar T, Dobbels F, Fargher E, Morrison V, Lewek P, Matyjaszczyk M, Mshelia C, Clyne W, Aronson JK, Urquhart J; ABC Project Team. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol 2012; 73(5):691-705..

Adotou-se, neste estudo, como definição de adesão “a medida em que o comportamento de uma pessoa - tomar o medicamento, seguir a dieta recomendada e/ou implementar mudanças de estilo de vida - corresponde às recomendações fornecidas por um profissional da saúde”¹¹11 Organização Mundial da Saúde (OMS). Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: WHO; 2003.(p.3).

A complexidade desse fenômeno advém do fato de que o comportamento de aderir resulta da interação de fatores de diferentes naturezas, que podem ser agrupados em: a) fatores individuais; b) fatores socioeconômicos; c) fatores relacionados ao serviço e aos profissionais de saúde; d) fatores relacionados à doença; e e) fatores relacionados ao próprio tratamento¹¹11 Organização Mundial da Saúde (OMS). Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: WHO; 2003.^,1313 Polejack L, Seidl EMF. Monitoramento e avaliação da adesão ao tratamento antirretroviral para HIV/aids: desafios e possibilidades. Cien Saude Colet 2010; 15(Supl. 1):1201-1208.

14 Obreli-Neto PR, Baldoni AO, Guidoni CM, Bergamini D, Hernandes KC, Luz RT, Silva FB, Silva RO, Pereira LRL, Cuman RKN. Métodos de avaliação de adesão à farmacoterapia. Rev Bras Farm 2012; 93(4):403-410.^-1515 Martin LR, Williams SL, Haskard KB, Dimatteo MR. The challenge of patient adherence. Ther Clin Risk Manag 2005; 1(3):189-199..

No contexto clínico, bem como no contexto de pesquisa, há discussões e divergências relativas à melhor forma de se avaliar a adesão, visto que nenhum método pode ser considerado padrão-ouro¹⁴14 Obreli-Neto PR, Baldoni AO, Guidoni CM, Bergamini D, Hernandes KC, Luz RT, Silva FB, Silva RO, Pereira LRL, Cuman RKN. Métodos de avaliação de adesão à farmacoterapia. Rev Bras Farm 2012; 93(4):403-410.^,1616 Leite SN, Vasconcellos MPC. Adesão à terapêutica medicamentosa: elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotados na literatura. Cien Saude Colet 2003; 8(3):775-782.. Os principais métodos são conhecidos como métodos diretos e indiretos. São consideradas medidas indiretas de avaliação da adesão ao tratamento: autorrelato, contagem de pílulas, registros de farmácia e prontuários, dispositivos eletrônicos e o diário do paciente. As medidas diretas são: detecção do medicamento no sangue e nível sérico terapêutico¹¹11 Organização Mundial da Saúde (OMS). Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: WHO; 2003.^,1313 Polejack L, Seidl EMF. Monitoramento e avaliação da adesão ao tratamento antirretroviral para HIV/aids: desafios e possibilidades. Cien Saude Colet 2010; 15(Supl. 1):1201-1208.

14 Obreli-Neto PR, Baldoni AO, Guidoni CM, Bergamini D, Hernandes KC, Luz RT, Silva FB, Silva RO, Pereira LRL, Cuman RKN. Métodos de avaliação de adesão à farmacoterapia. Rev Bras Farm 2012; 93(4):403-410.

15 Martin LR, Williams SL, Haskard KB, Dimatteo MR. The challenge of patient adherence. Ther Clin Risk Manag 2005; 1(3):189-199.^-1616 Leite SN, Vasconcellos MPC. Adesão à terapêutica medicamentosa: elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotados na literatura. Cien Saude Colet 2003; 8(3):775-782.. Uma alternativa para se aprimorar avaliação da adesão tem sido a utilização de métodos combinados¹⁴14 Obreli-Neto PR, Baldoni AO, Guidoni CM, Bergamini D, Hernandes KC, Luz RT, Silva FB, Silva RO, Pereira LRL, Cuman RKN. Métodos de avaliação de adesão à farmacoterapia. Rev Bras Farm 2012; 93(4):403-410.^,1515 Martin LR, Williams SL, Haskard KB, Dimatteo MR. The challenge of patient adherence. Ther Clin Risk Manag 2005; 1(3):189-199..

Além das diferentes formas de monitoramento, há diferentes padrões para considerar, nos estudos quantitativos¹³13 Polejack L, Seidl EMF. Monitoramento e avaliação da adesão ao tratamento antirretroviral para HIV/aids: desafios e possibilidades. Cien Saude Colet 2010; 15(Supl. 1):1201-1208.^,1616 Leite SN, Vasconcellos MPC. Adesão à terapêutica medicamentosa: elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotados na literatura. Cien Saude Colet 2003; 8(3):775-782., uma pessoa como aderente ou não ao tratamento. Pesquisas de natureza qualitativa sobre esse tema também são importantes e serão incluídas na presente revisão por possibilitarem aprofundar a compreensão de fenômenos relativos à adesão, pela perspectiva do paciente, como fatores sociais, culturais, psicológicos, relacionados ao serviço de saúde, ao relacionamento entre pacientes e profissionais de saúde e os relativos ao tratamento¹⁶16 Leite SN, Vasconcellos MPC. Adesão à terapêutica medicamentosa: elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotados na literatura. Cien Saude Colet 2003; 8(3):775-782..

Considerando a insuficiência do conhecimento sistematizado sobre fatores que podem favorecer o comportamento de adesão aos tratamentos da hepatite C, a complexidade que perpassa a compreensão de tal comportamento e sua fundamental importância para o sucesso do tratamento com os agentes antivirais de ação direta, é relevante identificar e analisar estudos com vistas a identificar variáveis associadas à adesão ao tratamento da hepatite C, o que é de extrema importância, seja pela gravidade da doença, pela complexidade e custo do tratamento, pela exigência da adesão completa para se obter a RVS e impacto pessoal e social da doença e de seu tratamento, que faz dela um problema de saúde pública.

Assim sendo, foram estabelecidos como objetivos dessa revisão integrativa: identificar, descrever e analisar, em pesquisas publicadas de janeiro de 2000 a outubro de 2019, fatores associados à adesão ao tratamento da hepatite C.

Método

Para atender a esses objetivos, utilizou-se a revisão integrativa¹⁷17 Ganong LH. Integrative Reviews of Nursing Research. Res Nurs Health 1987; 10(1):1-11.^,1818 Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Contexto Enferm 2008; 17(4):758-764., para que pudessem ser incluídos na análise estudos com diferentes delineamentos metodológicos, possibilitando identificar e analisar os múltiplos fatores que podem se associar ao comportamento de aderir ao tratamento: estudos observacionais, estudos transversais e estudos de delineamento qualitativo.

A revisão integrativa exige a realização de seis passos: (1) seleção do tema e elaboração da pergunta de pesquisa; (2) estabelecimento de critérios de inclusão de estudos da literatura; (3) definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados; (4) avaliação dos estudos; (5) interpretação dos resultados e (6) apresentação da revisão¹⁷17 Ganong LH. Integrative Reviews of Nursing Research. Res Nurs Health 1987; 10(1):1-11.^,1818 Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Contexto Enferm 2008; 17(4):758-764..

A presente revisão integrativa teve como pergunta norteadora: “Quais fatores associam-se à adesão ao tratamento da hepatite C?”. Para realizar esta revisão, foram utilizados os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH). Palavras-chave não indexadas foram também incluídas, com intuito de abranger maior número de publicações, a partir de três grupos de palavras-chaves, combinadas pelo método boleano OR e AND: ((“hepatitis C” [MeSH Terms] OR “hep C”[Title/Abstract] OR HCV[Title/Abstract] OR “hepatitis c, chronic”[MeSH Terms]) AND Adherence[Title/Abstract] OR “medication adherence”[MeSH Terms] OR “treatment adherence”[All Fields] OR “treatment compliance”[All Fields] OR nonadherence[Title/Abstract] OR nonadherent[Title/Abstract] OR Compliance[Title/Abstract] OR “patient compliance”[MeSH Terms] OR noncompliance[Title/Abstract] OR noncompliant[Title/Abstract]) AND (“psychological factor”[TIAB] OR “psychological predictor”[TIAB] OR “psychological influence”[TIAB] OR “facilitators”[TIAB] OR “psychological barriers”[TIAB] OR “psychosocial factors”[All Fields] OR “psychosocial barriers”[All Fields] OR “psychosocial influence”[All Fields] OR “socioeconomic factors”[MeSH Terms] OR barriers [All Fields])).

A busca de dados foi realizada em outubro de 2019 e os artigos foram selecionados das bases de dados eletrônicas Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem (Medline), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), PsycINFO, Web of Science, Scopus e Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL).

Adotaram-se como critérios de inclusão para presente revisão artigos com a temática da adesão ao tratamento da hepatite C em pacientes adultos publicados entre janeiro de 2000 e outubro de 2019 em português, inglês ou espanhol. Foram critérios de exclusão teses, artigos oriundos de revisões, estudos de intervenção e artigos duplicados. As publicações indexadas em mais de um banco de dados foram extraídas do banco em que foram primeiramente identificadas, eliminando-se assim as ocorrências duplicadas.

Para definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados, foi desenvolvido pelos autores um instrumento de coleta de dados para sistematização dos artigos referentes a ano de publicação, autoria, periódico, delineamento, tamanho amostral, país de origem do artigo, objetivo do estudo, tipo de tratamento medicamentoso, método utilizado para avaliar adesão e resultados significativos.

A etapa inicial deste estudo para busca das referências foi realizada pelo primeiro revisor por meio da leitura dos títulos dos artigos encontrados nas bases de dados. Na segunda etapa, foi realizada leitura dos resumos dos artigos. Já na terceira e última etapa, houve a leitura na íntegra dos estudos para confirmar todos os critérios estabelecidos. Na segunda e terceira etapa, a leitura e análise dos artigos foram realizadas por dois pesquisadores independentes visando evitar vieses de seleção. As discordâncias foram discutidas e avaliadas conjuntamente.

Os estudos foram agrupados a partir dos cinco fatores que poderiam estar associados ao comportamento de adesão¹¹11 Organização Mundial da Saúde (OMS). Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: WHO; 2003.^,1212 Vrijens B, Geest S, Hughes DA, Przemyslaw K, Demonceau J, Ruppar T, Dobbels F, Fargher E, Morrison V, Lewek P, Matyjaszczyk M, Mshelia C, Clyne W, Aronson JK, Urquhart J; ABC Project Team. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol 2012; 73(5):691-705.: Fatores individuais - mudanças de hábito de vida, sintomas psicológicos, abuso de álcool e outras substâncias e presença de transtornos psiquiátricos; Fatores socioeconômicos - idade, sexo, etnia, nível de escolaridade, situação profissional, situação conjugal condições habitacionais, apoio social e estigma; Fatores relacionados ao serviço e aos profissionais de saúde - relação e comunicação entre paciente e profissional da saúde, limitações do serviço de saúde, acesso aos serviços e medicamentos; Fatores relacionados à doença - genótipo, sintomatologia, comorbidade; Fatores relacionados ao tratamento - número de comprimidos a ser tomado por dia, tipo de tratamento, tratamentos prévios e eventos adversos.

A análise dos fatores associados à adesão ao tratamento da hepatite C foi realizada de forma detalhada e crítica, explorando as relações entre os temas, procurando explicações para os resultados diferentes ou conflitantes nos diferentes estudos. Os artigos foram classificados de acordo com o nível de evidência, adotando a proposta de Melnyk e Fineout-Overholt¹⁹19 Melnyk BM, Fineout-Overholt E. Making the case for evidence-based practice. In: Melnyk BM, Fineout-Overholt E. Evidence-based practice in nursing & healthcare. A guide to best practice. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2005. p. 3-24..

Resultados e discussão

A busca nos bancos de dados encontrou 540 artigos, e, na etapa inicial, a partir da leitura dos títulos foram selecionados 80 artigos para leitura dos resumos, excluindo artigos com outras temáticas. Após leitura e discussão conjunta dos resumos, realizadas pelos dois revisores, foram excluídas as referências que não avaliavam fatores associados à adesão, estudos de intervenção e artigos de revisão, selecionando-se com este procedimento 48 pesquisas para leitura na íntegra. Feita a leitura na íntegra, pelos dois revisores, mais 24 estudos foram excluídos por não terem investigado fatores associados à adesão (16) e outros (8) por serem estudos de intervenção (Figura 1).

Conforme Quadro 1, compuseram o corpus de análise 22 artigos, que apresentavam as seguintes características: escritos em língua inglesa, publicados nos anos de 2001 a 2019, predominantemente desenvolvidos nos Estados Unidos (54%), na Austrália (18%) e no continente Europeu - Espanha, Alemanha e França (18%) -, além de uma pesquisa realizada no Paquistão (5%) e outra no Brasil (5%). O fato de encontrar apenas um estudo na América do Sul parece indicar que os estudos sobre fatores associados à adesão ao tratamento da hepatite C são ainda raros nos países latino-americanos.

Os artigos foram localizados em 18 periódicos, apresentados no Quadro 2. As revistas European Journal of Gastroenterology & Hepatology, Digestive Diseases and Sciences e Journal of Clinical Gastroenterology foram as que apresentaram a maior parte dos artigos incluídos nessa revisão (32%).

Em relação à distribuição temporal dos estudos, 46% haviam sido publicados nos últimos cinco anos, três em 2019, dois em 2018, dois em 2017 e três em 2015, outros três datam o ano de 2013, quatro em 2011 e um nos anos de 2014, 2010, 2008, 2007 e 2001. Considerando-se as datas de publicação dos estudos, nota-se que investigações de fatores associados à adesão ao tratamento são relativamente recentes na literatura.

Em relação aos desenhos metodológicos, sete pesquisas (32%) tinham delineamento qualitativo e 15 pesquisas (68%) delineamento quantitativo, predominando entre essas os estudos observacionais do tipo coorte (87%) - três coortes retrospectivas - e dois estudos de corte transversal (13%). O tamanho amostral apresentou variação nos estudos quantitativos, variando de estudos com 71 a 5706 participantes, sendo cinco estudos multicêntricos¹³13 Polejack L, Seidl EMF. Monitoramento e avaliação da adesão ao tratamento antirretroviral para HIV/aids: desafios e possibilidades. Cien Saude Colet 2010; 15(Supl. 1):1201-1208.

14 Obreli-Neto PR, Baldoni AO, Guidoni CM, Bergamini D, Hernandes KC, Luz RT, Silva FB, Silva RO, Pereira LRL, Cuman RKN. Métodos de avaliação de adesão à farmacoterapia. Rev Bras Farm 2012; 93(4):403-410.

15 Martin LR, Williams SL, Haskard KB, Dimatteo MR. The challenge of patient adherence. Ther Clin Risk Manag 2005; 1(3):189-199.

16 Leite SN, Vasconcellos MPC. Adesão à terapêutica medicamentosa: elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotados na literatura. Cien Saude Colet 2003; 8(3):775-782.^-1717 Ganong LH. Integrative Reviews of Nursing Research. Res Nurs Health 1987; 10(1):1-11..

Avaliação dos resultados obtidos em relação à adesão ao tratamento nos estudos selecionados

Observando-se as publicações inseridas nesta revisão, foi possível constatar que a maioria delas utilizou, predominantemente, como critério para avaliar adesão, a proporção de doses tomadas em relação às doses prescritas. A porcentagem de não adesão ao tratamento, segundo os critérios estabelecidos em cada uma das pesquisas aqui analisadas, variou de 12% a 32%.

O autorrelato foi utilizado em 23% dos estudos²⁰20 Marcellin P, Chousterman M, Fontanges T, Ouzan D, Rotily M, Varastet M, Lang J-P, Melin P, Cacoub P. Adherence to treatment and quality of life during hepatitis C therapy: a prospective, real-life, observational study. Liver Int 2011; 31(4):516-524.

21 Melin P, Choustermanc M, Fontangesd T, Ouzane D, Rotilyf M, Lang JP, Marcellin P, Cacoub P; CheObs Study Group. Effectiveness of chronic hepatitis C treatment in drug users in outine clinical practice: results of a prospective cohort study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010; 22(9):1050-1057.

22 Wagner G, Osilla KC, Garnett J, Ghosh-Dastidar B, Bhatti L, Goetz MB, Witt M. Patient Characteristics Associated with HCV Treatment Adherence, Treatment Completion, and Sustained Virologic Response in HIV Coinfected Patients. AIDS Res Treat 2011; 2011:903480.

23 Batool S, Kausar R. Health Related Behaviors and Medication Adherence in Patients with Hepatitis C. J Behav Sci 2015; 25(1):172-186.^-2424 Giordano NM, Brinn AJ, Garcia-Tsao G, Martino S. Patient Perspectives on Adherence to the New Hepatitis C Antiviral Medications: 'A New Lease on Life'. The Quali Report 2018; 23(1):184-203., 14% utilizaram registros de farmácia²⁵25 Re VL, Teal V, Localio AR, Amorosa VK, Kaplan DE, Gross R. Adherence to Hepatitis C Virus Therapy in HIV/Hepatitis C Coinfected Patients. AIDS Behav 2013; 17(1):94-103.

26 Re VL, Teal V, Localio AR, Amorosa VK, Kaplan DE, Gross R. Relationship between adherence to hepatitis C virus therapy and virologic outcomes: a cohort study. Ann Med Intern Fenn Suppl 2011; 155(6):353-360.^-2727 Vieira-Castro ACM, Oliveira LCM. Impact of alcohol consumption among patients in hepatitis C virus treatment. Arq Gastroenterol 2017; 54(3):232-237., 14% métodos combinados²⁸28 Cunningham EB, Amina J, Feldc JJ, Bruneaud J, Dalgarde O, Powis J, Hellard M, Cooper C, Read P, Conway B, Dunlop AJ, Norton B, Litwin AH, Hajarizadeh B, Thurnheer MC, Dillon JF, Weltman M, Shaw D, Bruggmann P, Gane E, Fraser C, Marks P, Applegate TL, Quiene S, Siriragavan S, Matthews GV, Dore GJ, Grebely J, SIMPLIFY study group. Adherence to sofosbuvir and velpatasvir among people with chronic HCV infection and recent injection drug use: The SIMPLIFY study. Int J Drug Policy 2018; 62:14-23.

29 Sylvestre DL, Clements BJ. Adherence to Hepatitis C treatment in recovering heroin users maintained on methadone. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19(9):741-747.^-3030 Patel K, Zickmund SL, Jones H, Reid A, Calgaro L, Otero A, Coppler T, Rogal SS. Determinants of Hepatitis C Treatment Adherence and Treatment Completion Among Veterans in the Direct Acting Antiviral Era. Dig Dis Sci 2019; 64(10):3001-3012., 9% monitoramento eletrônico³¹31 Bonner JE, Esserman DA, Golin CE, Evon DM. Self-Efficacy and Adherence to Antiviral Treatment for Chronic Hepatitis C. J Clin Gastroenterol 2015; 49:76-83.^,3232 Evon DM, Esserman DA, Bonner JE, Rao T, Fried MW, Golin CE. Adherence to PEG/Ribavirin Treatment for Chronic Hepatitis C: Prevalence, Patterns, and Predictors of Missed Doses and Nonpersistence. J Viral Hepat 2013; 20(8):536-549., 4% utilizaram registro da enfermagem sobre administração semanal da injeção de PEG-IFN³³33 Grebely J, Matthews GV, Hellard M, Shaw D, Beek IV, Petoumenos K, Alavi M, Yeung B, Haber PS, Lloyd AR, Kaldor JM, Dore GJ. Adherence to treatment for recently acquired hepatitis C virus (HCV) infection among injecting drug users. J Hepatol 2011; 55(1):76-85., 4% utilizaram dados do prontuário (comparecimento para iniciar o tratamento, comparecimento nos retornos médicos, ausência de recaída no uso de drogas injetáveis ou álcool e ausência de abandono de tratamento)³⁴34 Kraus MR, Schafer A, Csef H, Faller H, Mork H, Scheurlen M. Compliance with Therapy in Patients with Chronic Hepatitis C. Associations with Psychiatric Symptoms, Interpersonal Problems, and Mode of Acquisition. Dig Dis Sci 2001; 46(10):2060-2065., 9% utilizaram o registro em prontuário da conclusão do tratamento³⁵35 Martin-Santos R, Diez-Quevedo C, Castellvi P, Navinés R, Miquel M, Masnou H, Soler A, Ardevol M, Garcia F, Galeras JA, Planas R, Sola R. De novo depression and anxiety disorders and influence on adherence during peginterferon-alpha-2a and ribavirin treatment in patients with hepatitis C. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27:257-265.^,3636 Chehl N, Maheshwari A, Yoo H, Cook C, Zhang T, Brown S, Thuluvath PJ. HCV compliance and treatment success rates are higher with DAAs in structured HCV clinics compared to general hepatology clinics. Medicine (Baltimore) 2019; 98(28):e16242. e 23%, os estudos qualitativos³⁷37 North CS, Devereaux R, Pollio DE, Hong BA, Jain MK. Patient perspectives on hepatitis C and its treatment. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014; 26(1):74-81.

38 Evon DM. Adherence During Antiviral Treatment Regimens forChronic Hepatitis C. A Qualitative Study of Patient-reported Facilitators and Barriers. J Clin Gastroenterol 2015; 49(5):41-50.

39 Sublette VA, Smith SK, George J, McCafferyd K, Douglas MW. The Hepatitis C treatment experience: patients' perceptions of the facilitators of and barriers to uptake, adherence and completion. Psychol Health 2015; 30(8):987-1004.

40 Sublette VA, Smith SK, George J, McCaffery K, Douglas MW. Listening to both sides: A qualitative comparison between patients with hepatitis C and their healthcare professionals' perceptions of the facilitators and barriers to hepatitis C treatment adherence and completion. J Health Psychol 2017; 22(10):1300-1311.^-4141 Skolnik AA, Noska A, Yakovchenko V, Tsai J, Jones N, Gifford AL, McInnes DK. Experiences with interferon-free hepatitis C therapies: addressing barriers to adherence and optimizing treatment outcomes. BMC Health Serv Res2019; 19(1):91., não mediram objetivamente a adesão.

Foram ainda utilizados diferentes critérios para se considerar a adesão como satisfatória: 80% a 100% do uso adequado dos medicamentos prescritos. Portanto, chama-se atenção para o fato de que, como os estudos utilizaram diferentes padrões e formas de monitoramento da adesão, torna-se difícil estabelecer comparações de resultados entre as pesquisas.

Assim, pode-se concluir que os padrões para avaliar a adesão e aperfeiçoamento das formas de medida da mesma ainda carecem de aprimoramento. Vale ressaltar que até o presente momento, não existe um método que possa ser considerado “padrão ouro” para avaliar o comportamento de adesão¹⁴14 Obreli-Neto PR, Baldoni AO, Guidoni CM, Bergamini D, Hernandes KC, Luz RT, Silva FB, Silva RO, Pereira LRL, Cuman RKN. Métodos de avaliação de adesão à farmacoterapia. Rev Bras Farm 2012; 93(4):403-410.^,1515 Martin LR, Williams SL, Haskard KB, Dimatteo MR. The challenge of patient adherence. Ther Clin Risk Manag 2005; 1(3):189-199., mas o autorrelato ainda tem sido o mais utilizado, já que se trata de um método rápido, de baixo custo, flexível, de fácil aplicação, entretanto, há que se apontar suas limitações: seu caráter subjetivo, e assim, a possível superestimação da adesão por parte do paciente¹²12 Vrijens B, Geest S, Hughes DA, Przemyslaw K, Demonceau J, Ruppar T, Dobbels F, Fargher E, Morrison V, Lewek P, Matyjaszczyk M, Mshelia C, Clyne W, Aronson JK, Urquhart J; ABC Project Team. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol 2012; 73(5):691-705.^,1515 Martin LR, Williams SL, Haskard KB, Dimatteo MR. The challenge of patient adherence. Ther Clin Risk Manag 2005; 1(3):189-199..

Adesão e fatores relacionados ao tratamento

A adesão ao tratamento com interferon associado à ribavirina foi avaliada em 13 estudos (59%), outros cinco (23%) avaliaram adesão aos agentes antivirais de ação direta, um estudo (4%) avaliou adesão em pacientes que estavam em tratamento com interferon associado à ribavirina ou pacientes que participaram de ensaio clínico de fase II que avaliou a combinação de antivirais de ação direta com ribavirina e interferon. Três (13%) não especificaram o tratamento realizado.

As pesquisas que avaliaram fatores associadas à adesão ao esquema de tratamento com interferon e ribavirina apontaram que a complexidade do tratamento, com injeções semanais e ingestão oral de muitos comprimidos, em diferentes horários, que exigiam mudanças na rotina e eram tratamentos longos foram variáveis consideradas como barreiras à adesão³⁷37 North CS, Devereaux R, Pollio DE, Hong BA, Jain MK. Patient perspectives on hepatitis C and its treatment. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014; 26(1):74-81.

38 Evon DM. Adherence During Antiviral Treatment Regimens forChronic Hepatitis C. A Qualitative Study of Patient-reported Facilitators and Barriers. J Clin Gastroenterol 2015; 49(5):41-50.^-3939 Sublette VA, Smith SK, George J, McCafferyd K, Douglas MW. The Hepatitis C treatment experience: patients' perceptions of the facilitators of and barriers to uptake, adherence and completion. Psychol Health 2015; 30(8):987-1004.. Associou-se também à menor adesão ao tratamento com PEG-IFN+RBV os eventos adversos provocados pelo uso de tais medicamentos: fadiga extrema, náusea, irritabilidade, perda de cabelo, erupções cutâneas e insônia³⁰30 Patel K, Zickmund SL, Jones H, Reid A, Calgaro L, Otero A, Coppler T, Rogal SS. Determinants of Hepatitis C Treatment Adherence and Treatment Completion Among Veterans in the Direct Acting Antiviral Era. Dig Dis Sci 2019; 64(10):3001-3012.^,3838 Evon DM. Adherence During Antiviral Treatment Regimens forChronic Hepatitis C. A Qualitative Study of Patient-reported Facilitators and Barriers. J Clin Gastroenterol 2015; 49(5):41-50.^,3939 Sublette VA, Smith SK, George J, McCafferyd K, Douglas MW. The Hepatitis C treatment experience: patients' perceptions of the facilitators of and barriers to uptake, adherence and completion. Psychol Health 2015; 30(8):987-1004.. Além disso, ter o conhecimento da possibilidade de completar um tratamento complexo, difícil sem atingir a resposta esperada foi considerado como uma barreira à adesão³⁷37 North CS, Devereaux R, Pollio DE, Hong BA, Jain MK. Patient perspectives on hepatitis C and its treatment. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014; 26(1):74-81.. Outro estudo evidenciou que estar em primeiro tratamento associou-se com maior adesão (p=0.02)²⁰20 Marcellin P, Chousterman M, Fontanges T, Ouzan D, Rotily M, Varastet M, Lang J-P, Melin P, Cacoub P. Adherence to treatment and quality of life during hepatitis C therapy: a prospective, real-life, observational study. Liver Int 2011; 31(4):516-524..

As pesquisas mais recentes, incluídas na presente revisão, as quais investigaram as variáveis associadas à adesão ao tratamento com os agentes antivirais de ação direta, mostram que a mudança do tratamento, em suas múltiplas dimensões, poderá facilitar a adesão, por ser tratamento de menor complexidade e ocorrer em menor tempo²⁴24 Giordano NM, Brinn AJ, Garcia-Tsao G, Martino S. Patient Perspectives on Adherence to the New Hepatitis C Antiviral Medications: 'A New Lease on Life'. The Quali Report 2018; 23(1):184-203.^,3030 Patel K, Zickmund SL, Jones H, Reid A, Calgaro L, Otero A, Coppler T, Rogal SS. Determinants of Hepatitis C Treatment Adherence and Treatment Completion Among Veterans in the Direct Acting Antiviral Era. Dig Dis Sci 2019; 64(10):3001-3012.^,4141 Skolnik AA, Noska A, Yakovchenko V, Tsai J, Jones N, Gifford AL, McInnes DK. Experiences with interferon-free hepatitis C therapies: addressing barriers to adherence and optimizing treatment outcomes. BMC Health Serv Res2019; 19(1):91.. Destaca-se ainda como facilitador para a adesão ao tratamento atualmente prescrito e aqui analisado: as experiências pessoais negativas com tratamentos prévios realizados com interferon e ribavirina²⁴24 Giordano NM, Brinn AJ, Garcia-Tsao G, Martino S. Patient Perspectives on Adherence to the New Hepatitis C Antiviral Medications: 'A New Lease on Life'. The Quali Report 2018; 23(1):184-203.^,3030 Patel K, Zickmund SL, Jones H, Reid A, Calgaro L, Otero A, Coppler T, Rogal SS. Determinants of Hepatitis C Treatment Adherence and Treatment Completion Among Veterans in the Direct Acting Antiviral Era. Dig Dis Sci 2019; 64(10):3001-3012.^,4141 Skolnik AA, Noska A, Yakovchenko V, Tsai J, Jones N, Gifford AL, McInnes DK. Experiences with interferon-free hepatitis C therapies: addressing barriers to adherence and optimizing treatment outcomes. BMC Health Serv Res2019; 19(1):91..

Soma-se a esses fatores o fato de que ter o conhecimento da maior possibilidade de cura com o tratamento utilizando os agentes antivirais de ação direta - maior eficácia - ser um facilitador para aderir ao tratamento²⁴24 Giordano NM, Brinn AJ, Garcia-Tsao G, Martino S. Patient Perspectives on Adherence to the New Hepatitis C Antiviral Medications: 'A New Lease on Life'. The Quali Report 2018; 23(1):184-203.^,3030 Patel K, Zickmund SL, Jones H, Reid A, Calgaro L, Otero A, Coppler T, Rogal SS. Determinants of Hepatitis C Treatment Adherence and Treatment Completion Among Veterans in the Direct Acting Antiviral Era. Dig Dis Sci 2019; 64(10):3001-3012.^,4141 Skolnik AA, Noska A, Yakovchenko V, Tsai J, Jones N, Gifford AL, McInnes DK. Experiences with interferon-free hepatitis C therapies: addressing barriers to adherence and optimizing treatment outcomes. BMC Health Serv Res2019; 19(1):91., já que os tratamentos com interferon associados à ribavirina apresentavam baixa eficácia, com taxas de resposta virológica sustentada em torno de 50%³3 Westbrook RH, Dusheiko G. Natural history of hepatitis C. J Hepatol 2014; 61:S58-S68.^,77 Ferreira VL, Pontarolo R. Contextualização e avanços no tratamento da hepatite C: uma revisão da literatura. Visao Academica 2017; 18(1):78-96..

Adesão e fatores individuais

Doze pesquisas analisaram fatores individuais associados à adesão ao tratamento. Nove (41%) dos 22 estudos investigaram a associação de presença de transtorno mental e/ou sintomas depressivos e ansiosos e adesão, quatro (44%) encontraram associação estatisticamente significativa (p<0.04³⁵35 Martin-Santos R, Diez-Quevedo C, Castellvi P, Navinés R, Miquel M, Masnou H, Soler A, Ardevol M, Garcia F, Galeras JA, Planas R, Sola R. De novo depression and anxiety disorders and influence on adherence during peginterferon-alpha-2a and ribavirin treatment in patients with hepatitis C. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27:257-265.; p=0.01³⁴34 Kraus MR, Schafer A, Csef H, Faller H, Mork H, Scheurlen M. Compliance with Therapy in Patients with Chronic Hepatitis C. Associations with Psychiatric Symptoms, Interpersonal Problems, and Mode of Acquisition. Dig Dis Sci 2001; 46(10):2060-2065.; p=0.04²⁹29 Sylvestre DL, Clements BJ. Adherence to Hepatitis C treatment in recovering heroin users maintained on methadone. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19(9):741-747.; p=0.04²²22 Wagner G, Osilla KC, Garnett J, Ghosh-Dastidar B, Bhatti L, Goetz MB, Witt M. Patient Characteristics Associated with HCV Treatment Adherence, Treatment Completion, and Sustained Virologic Response in HIV Coinfected Patients. AIDS Res Treat 2011; 2011:903480.). Contudo, o estudo de Marcellin et al.²⁰20 Marcellin P, Chousterman M, Fontanges T, Ouzan D, Rotily M, Varastet M, Lang J-P, Melin P, Cacoub P. Adherence to treatment and quality of life during hepatitis C therapy: a prospective, real-life, observational study. Liver Int 2011; 31(4):516-524. apontou que iniciar tratamento psiquiátrico na vigência de sintomatologia depressiva ou ansiosa associou-se com aumento da adesão. Três destes estudos utilizaram escalas validadas para rastreio de sintomas: Symptom Checklist-90 Revised (SCL-90-R)³⁴34 Kraus MR, Schafer A, Csef H, Faller H, Mork H, Scheurlen M. Compliance with Therapy in Patients with Chronic Hepatitis C. Associations with Psychiatric Symptoms, Interpersonal Problems, and Mode of Acquisition. Dig Dis Sci 2001; 46(10):2060-2065., Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)³⁵35 Martin-Santos R, Diez-Quevedo C, Castellvi P, Navinés R, Miquel M, Masnou H, Soler A, Ardevol M, Garcia F, Galeras JA, Planas R, Sola R. De novo depression and anxiety disorders and influence on adherence during peginterferon-alpha-2a and ribavirin treatment in patients with hepatitis C. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27:257-265., Beck Depression Inventory³⁵35 Martin-Santos R, Diez-Quevedo C, Castellvi P, Navinés R, Miquel M, Masnou H, Soler A, Ardevol M, Garcia F, Galeras JA, Planas R, Sola R. De novo depression and anxiety disorders and influence on adherence during peginterferon-alpha-2a and ribavirin treatment in patients with hepatitis C. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27:257-265., Patient Health Questionnaire (PHQ)²⁹29 Sylvestre DL, Clements BJ. Adherence to Hepatitis C treatment in recovering heroin users maintained on methadone. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19(9):741-747.. Outra pesquisa desenvolvida nos Estados Unidos obteve a informação sobre diagnóstico de depressão ou de outro transtorno psiquiátrico no prontuário do paciente²²22 Wagner G, Osilla KC, Garnett J, Ghosh-Dastidar B, Bhatti L, Goetz MB, Witt M. Patient Characteristics Associated with HCV Treatment Adherence, Treatment Completion, and Sustained Virologic Response in HIV Coinfected Patients. AIDS Res Treat 2011; 2011:903480..

Apresentar transtorno mental anterior e durante o tratamento foi a variável mais pesquisada nos estudos analisados. Supõe-se que o interesse em avaliar a interferência de problemas psiquiátricos na adesão ao tratamento pode decorrer da alta prevalência de sintomas depressivos nesta população⁴²42 Adinolfi LE, Nevola R, Rinaldi L, Romano C, Giornado M. Chronic Hepatitis C Virus Infection and Depression. Clinics in Liver Disease 2017; 21(3):517-534., especialmente se recebem regimes (PEG-IFN+RBV) que possuem efeitos colaterais psiquiátricos significativos⁴²42 Adinolfi LE, Nevola R, Rinaldi L, Romano C, Giornado M. Chronic Hepatitis C Virus Infection and Depression. Clinics in Liver Disease 2017; 21(3):517-534.^,4343 Medeiros LPJ, Kayo M, Medeiros RBV, Lima MBC, Mello CEB. Interferon-induced depression in patients with hepatitis C: an epidemiologic study. Rev Assoc Med Bras 2014; 60(1):35-39. e a associação entre esses sintomas e não adesão ao tratamento em outras doenças crônicas, já foi evidenciada em meta-análise com mais de 18 mil participantes sobre depressão e adesão aos medicamentos no tratamento de doenças crônicas nos Estados Unidos. Nesse estudo as chances estimadas de um paciente deprimido ser não aderente é 1,76 vezes a chance de um paciente não deprimido⁴⁴44 Grenard J, Ewing B, Adams JL, Booth M, Maglione MA, McGlynn EA, Gellad WF. Depression and Medication Adherence in the Treatment of Chronic Diseases in the United States. A Meta-Analysis. J Gen Intern Med 2011; 26(10):1175-1182..

Outro aspecto investigado como possivelmente relevante para adesão ou não adesão foi o uso de substâncias psicoativas. Três pesquisas, incluídas na presente revisão, relataram associação estatisticamente significativa entre o uso regular de substâncias psicoativas (heroína, estimulantes, anfetamina, cocaína) e menores taxas de adesão p<0.01²⁰20 Marcellin P, Chousterman M, Fontanges T, Ouzan D, Rotily M, Varastet M, Lang J-P, Melin P, Cacoub P. Adherence to treatment and quality of life during hepatitis C therapy: a prospective, real-life, observational study. Liver Int 2011; 31(4):516-524.; p=0.03²⁹29 Sylvestre DL, Clements BJ. Adherence to Hepatitis C treatment in recovering heroin users maintained on methadone. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19(9):741-747.; p=0.023²⁸28 Cunningham EB, Amina J, Feldc JJ, Bruneaud J, Dalgarde O, Powis J, Hellard M, Cooper C, Read P, Conway B, Dunlop AJ, Norton B, Litwin AH, Hajarizadeh B, Thurnheer MC, Dillon JF, Weltman M, Shaw D, Bruggmann P, Gane E, Fraser C, Marks P, Applegate TL, Quiene S, Siriragavan S, Matthews GV, Dore GJ, Grebely J, SIMPLIFY study group. Adherence to sofosbuvir and velpatasvir among people with chronic HCV infection and recent injection drug use: The SIMPLIFY study. Int J Drug Policy 2018; 62:14-23.. Ressalta-se que nesses estudos houve menor adesão ao tratamento em pessoas que usaram drogas injetáveis no mês anterior ao início do tratamento, e entre os que o fizeram uso durante o tratamento. Outro estudo evidenciou associação de menor adesão em usuários de heroína, em tratamento com metadona, evidenciando ainda associação entre maior taxa de adesão e RVS²⁵25 Re VL, Teal V, Localio AR, Amorosa VK, Kaplan DE, Gross R. Adherence to Hepatitis C Virus Therapy in HIV/Hepatitis C Coinfected Patients. AIDS Behav 2013; 17(1):94-103..

O único estudo realizado no Brasil, e incluído nesta revisão, indicou que o uso de álcool também se associou a taxas mais elevadas de descontinuidade do tratamento. Observou-se nesse estudo porcentagens superiores de descontinuidade do tratamento no grupo de pacientes que fazia uso de >60g/dia de álcool (32%), e porcentagem ainda mais elevada entre pacientes que bebiam durante o tratamento (66,7% vs 21,4%) e também entre aqueles não abstinentes por pelo menos 6 meses (72,7% vs 15,4%). Esse estudo constatou ainda que em pessoas coinfectadas com HIV, e com adesão <80%, ocorreu falha na obtenção de RVS²⁷27 Vieira-Castro ACM, Oliveira LCM. Impact of alcohol consumption among patients in hepatitis C virus treatment. Arq Gastroenterol 2017; 54(3):232-237.. Diante da alta prevalência de uso de substâncias psicoativas entre pessoas com hepatite C, há muita preocupação com essa população, pois o uso de drogas injetáveis é, atualmente, o principal fator de risco para infecção pelo vírus da hepatite C na maioria dos países desenvolvidos¹⁰10 European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol 2018; 69(2):461-511..

Estudo transversal, realizado no Paquistão²³23 Batool S, Kausar R. Health Related Behaviors and Medication Adherence in Patients with Hepatitis C. J Behav Sci 2015; 25(1):172-186., avaliou, em amostra de 100 indivíduos, comportamentos relacionados aos cuidados com a saúde antes e depois do diagnóstico da hepatite C e suas possíveis relações com a adesão, avaliada pela Escala de Morisky. Os resultados obtidos apontaram que comportamentos relacionados com a saúde melhoraram significativamente após o diagnóstico da doença, e houve associação significativa entre boas taxas de adesão e ter dieta saudável (p<0.01) e apresentando modificação do comportamento alimentar (p<0.01) e taxas de menor adesão foi associada a cansaço (p <0.05).

Outras pesquisas constataram que barreiras ao tratamento estavam frequentemente relacionadas à perda de doses e atrasos de forma não intencional. Estar ocupado, esquecimento, preocupações com as responsabilidades da família e do trabalho ou ter uma mudança na rotina foram apontados como barreiras não intencionais relacionadas à não adesão³⁸38 Evon DM. Adherence During Antiviral Treatment Regimens forChronic Hepatitis C. A Qualitative Study of Patient-reported Facilitators and Barriers. J Clin Gastroenterol 2015; 49(5):41-50.^,3939 Sublette VA, Smith SK, George J, McCafferyd K, Douglas MW. The Hepatitis C treatment experience: patients' perceptions of the facilitators of and barriers to uptake, adherence and completion. Psychol Health 2015; 30(8):987-1004..

Adesão e fatores socioeconômicos

A associação entre fatores socioeconômicos e adesão ao tratamento foi investigada em 13 pesquisas aqui analisadas. Investigações realizadas nos Estados Unidos identificaram menor adesão associada à idade, um desses estudos mostrando menor adesão ao uso de PEG-IFN entre indivíduos mais jovens (OR=0.76 (0.66, 0.88), p=0.003), com taxas ainda mais baixas de adesão à RBV nas primeiras 24 semanas de tratamento. Reduzindo-se cinco anos na idade houve ainda aumento na probabilidade de perder as doses em 20% (OR=0.80 (0.72, 0.88), p<0.001)³²32 Evon DM, Esserman DA, Bonner JE, Rao T, Fried MW, Golin CE. Adherence to PEG/Ribavirin Treatment for Chronic Hepatitis C: Prevalence, Patterns, and Predictors of Missed Doses and Nonpersistence. J Viral Hepat 2013; 20(8):536-549.. Considerando-se o tratamento com agentes antivirais de ação direta, foi observado em um estudo que pessoas com mais idade (p=0.0001) e do sexo feminino (p=0.05) apresentaram maiores taxas de adesão³⁶36 Chehl N, Maheshwari A, Yoo H, Cook C, Zhang T, Brown S, Thuluvath PJ. HCV compliance and treatment success rates are higher with DAAs in structured HCV clinics compared to general hepatology clinics. Medicine (Baltimore) 2019; 98(28):e16242..

Estudo de coorte desenvolvido na Austrália verificou menor adesão ao tratamento entre pessoas com menor nível escolaridade (sem ensino superior) (p=0.02)³³33 Grebely J, Matthews GV, Hellard M, Shaw D, Beek IV, Petoumenos K, Alavi M, Yeung B, Haber PS, Lloyd AR, Kaldor JM, Dore GJ. Adherence to treatment for recently acquired hepatitis C virus (HCV) infection among injecting drug users. J Hepatol 2011; 55(1):76-85.. Já estudo realizado nos Estados Unidos indicou taxas de adesão mais baixas entre afro-americanos (OR=2.22 (1.51, 3.27), p<0.001), comparativamente a caucasianos, entre desempregados (OR=2.57 (1.68, 3.92), p<0.001 comparativamente a empregados e entre os que não tinham um relacionamento conjugal (OR=2.00 (1.23, 3.28) p=0.029)³²32 Evon DM, Esserman DA, Bonner JE, Rao T, Fried MW, Golin CE. Adherence to PEG/Ribavirin Treatment for Chronic Hepatitis C: Prevalence, Patterns, and Predictors of Missed Doses and Nonpersistence. J Viral Hepat 2013; 20(8):536-549..

Chama-se atenção que a influência de condições sociodemográficas e econômicas é ainda controversa em relação sua influência à adesão ao tratamento de outras doenças crônicas, não sendo consistentemente encontradas entre essas condições preditores independentes de adesão¹¹11 Organização Mundial da Saúde (OMS). Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: WHO; 2003..

Dispor de apoio social foi considerado pelos pacientes que estavam em tratamento para hepatite C como importante facilitador para a adesão, sugerindo a importância de se contar com pessoas para se fortalecerem e continuarem o tratamento em momentos difíceis³⁷37 North CS, Devereaux R, Pollio DE, Hong BA, Jain MK. Patient perspectives on hepatitis C and its treatment. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014; 26(1):74-81.

38 Evon DM. Adherence During Antiviral Treatment Regimens forChronic Hepatitis C. A Qualitative Study of Patient-reported Facilitators and Barriers. J Clin Gastroenterol 2015; 49(5):41-50.

39 Sublette VA, Smith SK, George J, McCafferyd K, Douglas MW. The Hepatitis C treatment experience: patients' perceptions of the facilitators of and barriers to uptake, adherence and completion. Psychol Health 2015; 30(8):987-1004.

40 Sublette VA, Smith SK, George J, McCaffery K, Douglas MW. Listening to both sides: A qualitative comparison between patients with hepatitis C and their healthcare professionals' perceptions of the facilitators and barriers to hepatitis C treatment adherence and completion. J Health Psychol 2017; 22(10):1300-1311.^-4141 Skolnik AA, Noska A, Yakovchenko V, Tsai J, Jones N, Gifford AL, McInnes DK. Experiences with interferon-free hepatitis C therapies: addressing barriers to adherence and optimizing treatment outcomes. BMC Health Serv Res2019; 19(1):91., como eram as experiências com os efeitos colaterais dos tratamentos com interferon e ribavirina. Esses resultados corroboram os de outros estudos da literatura sobre adesão que apontam a percepção de suporte familiar como variável com maior número de associações significativas, tanto com adesão quanto com a saúde mental⁴⁵45 Camargo LA, Capitão CG, Filipe EMV. Saúde mental, suporte familiar e adesão ao tratamento: associações no contexto HIV/Aids. Psico-USF 2014; 19(2):221-232.^,4646 Dimatteo MR. Social Support and Patient Adherence to Medical Treatment: A Meta-Analysis. Health Psychol 2004; 23(2):207-218..

O estigma, condição socialmente construída⁴⁷47 Butt G, Paterson BL, Mcguinness LK. Living With the Stigma of Hepatitis C. West J Nurs Res 2008; 30(2):204-221.^,4848 Stewart BJ, Mikocka-Walusab AA, Harley H, Andrews JM. Help-seeking and coping with the psychosocial burden of chronic hepatitis C: A qualitative study of patient, hepatologist, and counsellor perspectives. Int J Nurs Stud 2012; 49(5):560-569., também foi identificado pelos pacientes como barreira ao tratamento e também como limitante para se obter apoio social³⁷37 North CS, Devereaux R, Pollio DE, Hong BA, Jain MK. Patient perspectives on hepatitis C and its treatment. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014; 26(1):74-81.^,3939 Sublette VA, Smith SK, George J, McCafferyd K, Douglas MW. The Hepatitis C treatment experience: patients' perceptions of the facilitators of and barriers to uptake, adherence and completion. Psychol Health 2015; 30(8):987-1004.^,4040 Sublette VA, Smith SK, George J, McCaffery K, Douglas MW. Listening to both sides: A qualitative comparison between patients with hepatitis C and their healthcare professionals' perceptions of the facilitators and barriers to hepatitis C treatment adherence and completion. J Health Psychol 2017; 22(10):1300-1311.. Algumas pesquisas mostraram que os pacientes em tratamento para hepatite C não tiveram que experimentar estigma para sofrer seu efeito, já que o medo do estigma já era suficiente: não falavam sobre seu adoecimento e tratamento temendo a discriminação no local de trabalho, o que tornava ainda mais difícil manter esquemas de dosagem regulares e refrigerar os medicamentos, já que a complexidade do tratamento com PEG-IFN+RBV exigia uso de injeções semanais e grande número de comprimidos, além de que o medo impedia os pacientes de se socializar e ampliar suas redes de apoio³⁷37 North CS, Devereaux R, Pollio DE, Hong BA, Jain MK. Patient perspectives on hepatitis C and its treatment. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014; 26(1):74-81.^,4040 Sublette VA, Smith SK, George J, McCaffery K, Douglas MW. Listening to both sides: A qualitative comparison between patients with hepatitis C and their healthcare professionals' perceptions of the facilitators and barriers to hepatitis C treatment adherence and completion. J Health Psychol 2017; 22(10):1300-1311..

Estudos sobre hepatite C e estigma de Butt et al.⁴⁷47 Butt G, Paterson BL, Mcguinness LK. Living With the Stigma of Hepatitis C. West J Nurs Res 2008; 30(2):204-221. e Stewart et al.⁴⁸48 Stewart BJ, Mikocka-Walusab AA, Harley H, Andrews JM. Help-seeking and coping with the psychosocial burden of chronic hepatitis C: A qualitative study of patient, hepatologist, and counsellor perspectives. Int J Nurs Stud 2012; 49(5):560-569. discutem que pessoas com hepatite C vivenciam estigmas decorrentes de diversas razões, dentre as quais se destacam os equívocos sobre a causa e transmissão da doença e sua associação com uso de drogas ilícitas, podendo esses estigmas impactar negativamente na capacidade de obter suporte social, prejudicando as relações no local de trabalho e também influenciando na descontinuidade precoce do tratamento⁴⁷47 Butt G, Paterson BL, Mcguinness LK. Living With the Stigma of Hepatitis C. West J Nurs Res 2008; 30(2):204-221.^,4848 Stewart BJ, Mikocka-Walusab AA, Harley H, Andrews JM. Help-seeking and coping with the psychosocial burden of chronic hepatitis C: A qualitative study of patient, hepatologist, and counsellor perspectives. Int J Nurs Stud 2012; 49(5):560-569..

Adesão e fatores relacionados ao serviço de saúde e profissionais de saúde

Questões associadas ao serviço de saúde e aos profissionais de saúde foram discutidas em nove dos 22 estudos aqui analisados e estiveram associados tanto ao tratamento com interferon e ribavirina como com o tratamento atual. Constataram-se maiores taxas de adesão entre pessoas que estavam em tratamento em serviços de referência em hepatite C, com protocolos específicos de tratamento (p<0.001)³⁶36 Chehl N, Maheshwari A, Yoo H, Cook C, Zhang T, Brown S, Thuluvath PJ. HCV compliance and treatment success rates are higher with DAAs in structured HCV clinics compared to general hepatology clinics. Medicine (Baltimore) 2019; 98(28):e16242.. Verificou-se também na análise dos artigos selecionados, o relato de associação significativa entre maior adesão e distância da residência até o serviço de saúde (OR=1.003 (1.000-1.006), p=0.024)²⁰20 Marcellin P, Chousterman M, Fontanges T, Ouzan D, Rotily M, Varastet M, Lang J-P, Melin P, Cacoub P. Adherence to treatment and quality of life during hepatitis C therapy: a prospective, real-life, observational study. Liver Int 2011; 31(4):516-524..

Pesquisa qualitativa observou que ter que se ausentar do trabalho para aguardar longos períodos pela consulta médica foi importante barreira para pacientes empregados, considerada essa circunstância como limitação do serviço de saúde³⁹39 Sublette VA, Smith SK, George J, McCafferyd K, Douglas MW. The Hepatitis C treatment experience: patients' perceptions of the facilitators of and barriers to uptake, adherence and completion. Psychol Health 2015; 30(8):987-1004.^,4040 Sublette VA, Smith SK, George J, McCaffery K, Douglas MW. Listening to both sides: A qualitative comparison between patients with hepatitis C and their healthcare professionals' perceptions of the facilitators and barriers to hepatitis C treatment adherence and completion. J Health Psychol 2017; 22(10):1300-1311..

A qualidade da relação profissional de saúde-paciente tem sido associada a níveis mais altos de motivação e facilitação para aderir ao tratamento, assim como, por outro lado, também tem sido identificada como barreira ao tratamento. Bom vínculo e confiança no profissional demonstram a relevância de se estabelecer comunicação clara e honesta, receber informações adequadas sobre sua doença e tratamento²⁴24 Giordano NM, Brinn AJ, Garcia-Tsao G, Martino S. Patient Perspectives on Adherence to the New Hepatitis C Antiviral Medications: 'A New Lease on Life'. The Quali Report 2018; 23(1):184-203.^,3030 Patel K, Zickmund SL, Jones H, Reid A, Calgaro L, Otero A, Coppler T, Rogal SS. Determinants of Hepatitis C Treatment Adherence and Treatment Completion Among Veterans in the Direct Acting Antiviral Era. Dig Dis Sci 2019; 64(10):3001-3012.^,3737 North CS, Devereaux R, Pollio DE, Hong BA, Jain MK. Patient perspectives on hepatitis C and its treatment. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014; 26(1):74-81.

38 Evon DM. Adherence During Antiviral Treatment Regimens forChronic Hepatitis C. A Qualitative Study of Patient-reported Facilitators and Barriers. J Clin Gastroenterol 2015; 49(5):41-50.

39 Sublette VA, Smith SK, George J, McCafferyd K, Douglas MW. The Hepatitis C treatment experience: patients' perceptions of the facilitators of and barriers to uptake, adherence and completion. Psychol Health 2015; 30(8):987-1004.

40 Sublette VA, Smith SK, George J, McCaffery K, Douglas MW. Listening to both sides: A qualitative comparison between patients with hepatitis C and their healthcare professionals' perceptions of the facilitators and barriers to hepatitis C treatment adherence and completion. J Health Psychol 2017; 22(10):1300-1311.^-4141 Skolnik AA, Noska A, Yakovchenko V, Tsai J, Jones N, Gifford AL, McInnes DK. Experiences with interferon-free hepatitis C therapies: addressing barriers to adherence and optimizing treatment outcomes. BMC Health Serv Res2019; 19(1):91..

As principais características da comunicação, identificadas na Austrália por pacientes em tratamento para hepatite C e por profissionais de saúde, foram o tempo de consulta, o uso de jargão médico, a qualidade e a quantidade das informações fornecidas e o fornecimento, ou não, de feedback clínico personalizado³⁹39 Sublette VA, Smith SK, George J, McCafferyd K, Douglas MW. The Hepatitis C treatment experience: patients' perceptions of the facilitators of and barriers to uptake, adherence and completion. Psychol Health 2015; 30(8):987-1004.^,4040 Sublette VA, Smith SK, George J, McCaffery K, Douglas MW. Listening to both sides: A qualitative comparison between patients with hepatitis C and their healthcare professionals' perceptions of the facilitators and barriers to hepatitis C treatment adherence and completion. J Health Psychol 2017; 22(10):1300-1311.. Esses autores concluem ainda que receber informações clínicas detalhadas durante o tratamento e emparelhadas com uma visualização dos efeitos do tratamento deu aos pacientes uma melhor perspectiva da saúde e ajudou-os a se sentirem mais informados e no controle do tratamento⁴⁰40 Sublette VA, Smith SK, George J, McCaffery K, Douglas MW. Listening to both sides: A qualitative comparison between patients with hepatitis C and their healthcare professionals' perceptions of the facilitators and barriers to hepatitis C treatment adherence and completion. J Health Psychol 2017; 22(10):1300-1311.. Corroborando esses achados sobre a importância da comunicação e da relação médico-paciente no tratamento do paciente com hepatite C, estudos destacam a importância da confiança, da sensibilidade do profissional da saúde para conhecer a realidade vivenciada pelo paciente, visando a estabelecer uma relação empática, em que seja possível escutar os pacientes e encontrar, de forma compartilhada, estratégias que auxiliem sua adaptação ao estilo de vida exigido pela doença¹¹11 Organização Mundial da Saúde (OMS). Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: WHO; 2003.^,1313 Polejack L, Seidl EMF. Monitoramento e avaliação da adesão ao tratamento antirretroviral para HIV/aids: desafios e possibilidades. Cien Saude Colet 2010; 15(Supl. 1):1201-1208.^,4949 Caprara A, Franco ALS. A Relação paciente-médico: para uma humanização da prática médica. Cad Saude Publica 1999; 15(3):647-654.^,5050 Caprara A, Rodrigues J. A relação assimétrica médico-paciente: repensando o vínculo terapêutico. Cien Saude Colet 2004; 9(1):139-146..

Adesão e fatores relacionados à doença

Três pesquisas abordaram fatores relacionados à doença e dois deles encontram associações significativas com adesão ao tratamento. Uma delas apontou relação entre coinfecção com HIV (p=0.003), apresentar vírus de genótipo 3 (p=0.01) e obter maior adesão ao tratamento²⁰20 Marcellin P, Chousterman M, Fontanges T, Ouzan D, Rotily M, Varastet M, Lang J-P, Melin P, Cacoub P. Adherence to treatment and quality of life during hepatitis C therapy: a prospective, real-life, observational study. Liver Int 2011; 31(4):516-524.. Segundo os autores, o fato de a coinfecção com HIV ter sido associada à maior adesão ao tratamento da hepatite C, possivelmente pode estar relacionado também à adesão ao tratamento para o HIV, que é rotineiramente enfatizada na assistência ao paciente, podendo assim ter contribuído para maior adesão também ao tratamento da hepatite C²⁰20 Marcellin P, Chousterman M, Fontanges T, Ouzan D, Rotily M, Varastet M, Lang J-P, Melin P, Cacoub P. Adherence to treatment and quality of life during hepatitis C therapy: a prospective, real-life, observational study. Liver Int 2011; 31(4):516-524.. Pesquisas, discussões e intervenções dirigidas para se aumentar a adesão ao tratamento do HIV têm longo histórico, tendo surgido como um desafio para a saúde individual e para Saúde Pública e vêm avançando na sua compreensão e enfrentamento do processo de não adesão⁵¹51 Bonolo PF, Gomes RRFM, Guimarães MDC. Adesão à terapia anti-retroviral (HIV/aids): fatores associados e medidas da adesão. Epidemiol Serv Saude 2007; 16(4):261-278.^,5252 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual de adesão ao tratamento para pessoas vivendo com HIV e aids. Brasília: MS; 2008..

Estudo, que utilizou grupos focais de discussão, sugere que o fato de a hepatite C ser uma doença assintomática pode dificultar a adesão³⁷37 North CS, Devereaux R, Pollio DE, Hong BA, Jain MK. Patient perspectives on hepatitis C and its treatment. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014; 26(1):74-81.. A literatura indica que possuir uma doença sem sintomatologia específica¹¹11 Organização Mundial da Saúde (OMS). Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: WHO; 2003.^,1313 Polejack L, Seidl EMF. Monitoramento e avaliação da adesão ao tratamento antirretroviral para HIV/aids: desafios e possibilidades. Cien Saude Colet 2010; 15(Supl. 1):1201-1208.^,5353 Oliboni LS, Castro MS. Adesão à farmacoterapia, que universo é esse? Uma revisão narrativa. Clin Biomed Res 2018; 38(2):178-195., como por exemplo, a hipertensão arterial⁵⁴54 Manfroi A, Oliveira FA. Dificuldades de adesão ao tratamento na hipertensão arterial sistêmica: considerações a partir de um estudo qualitativo em uma unidade de Atenção Primária à Saúde. Rev Bras Med Fam Com 2016; 2(7):165-176.^,5555 Pierin AMG, Silva SSBE, Colósimo FC, Toma GA, Serafim TS, Meneghin P. Cronicidade e doença assintomática influenciam o controle dos hipertensos em tratamento na atenção básica. Rev Esc Enferm USP 2016; 50(5):764-771., pode dificultar a adesão ao tratamento, assim como verificado neste estudo.

Limitações do estudo

Considerou-se como possível limitação desta pesquisa a possibilidade de não terem sido aqui incluídos pesquisas ou outro material pertinente à temática, que não preencheram os critérios de inclusão aqui estabelecidos (publicações em línguas portuguesa, inglesa e espanhola e indexadas em bases de dados específicas) além do critério de exclusão de dissertações, teses e documentos oficiais.

Considerações finais

Os artigos selecionados indicaram que a visão multidimensional do comportamento de adesão nem sempre orientou os artigos revisados, predominando a perspectiva de que a adesão é uma dificuldade especialmente centrada no paciente. A singularidade e interação de mais de um fator parecem estar relacionados ao comportamento da adesão⁵³53 Oliboni LS, Castro MS. Adesão à farmacoterapia, que universo é esse? Uma revisão narrativa. Clin Biomed Res 2018; 38(2):178-195.. Esta visão mais ampla parece ainda não ter sido contemplada, especialmente nos estudos quantitativos. Salienta-se que apenas os estudos com delineamento qualitativo permitiram identificar pontos importantes como as características da comunicação dos profissionais com os pacientes, interação com a equipe, condições do serviço de saúde e do tratamento.

Pode-se concluir também que as grandes diferenças dos aspectos metodológicos entre os artigos aqui examinados também dificultaram a possibilidade de se obter conclusões mais objetivas e uniformes sobre as variáveis que podem ter interferido na baixa adesão, apontando para a necessidade de mais pesquisas nesta área.

Ressalta-se que a maioria dos estudos incluídos na presente revisão integrativa avaliou fatores associados à adesão ao tratamento com os esquemas terapêuticos que utilizavam ainda em seu tratamento interferon e ribavirina, que desde sua descoberta em 1989 até 2014 foram as únicas medicações existentes para combater o vírus da hepatite C. O tratamento com esses medicamentos era de longa duração, provocava inúmeros efeitos adversos e tinha eficácia muito menor que os medicamentos atuais. Esses foram problemas que na presente revisão foram identificados como barreiras associadas às menores taxas de adesão. Corroborando a importância desses fatores, estudos que avaliaram a adesão ao novo tratamento com os agentes antivirais de ação direta mostram que a menor complexidade do tratamento se apresenta como um facilitador significativo à adesão aos tratamentos atuais.

Além das significativas associações entre adesão e os fatores relacionados à complexidade do tratamento com interferon e ribavirina, outras variáveis também se mostraram relevantes ao fenômeno da adesão ao tratamento da hepatite C com estes medicamentos. Destacam-se os fatores associados a não adesão ao tratamento para hepatite C, que deveriam ser identificados antes do início e durante o tratamento: presença de transtorno psiquiátrico e sintomas depressivos; uso de álcool e/ou outras drogas ilícitas, fatores que precisam ser mais explorados com o novo tratamento para receber atenção, tratamento especializado e orientação. Constatou-se também que se associaram a não adesão: escolaridade (não possuir ensino superior); idade (ser mais jovem); etnia (afro-americanos); desemprego; situação conjugal (não ter parceiro fixo); distância do serviço de saúde; informação insuficiente sobre a doença e tratamento; esquecimento não intencional; tratar-se de doença assintomática; limitações do serviço de saúde e presença de estigma em relação à doença.

Favoreceram maior adesão ao tratamento com interferon associado à ribavirina: receber tratamento para transtornos psiquiátricos identificados durante o tratamento; mudar estilo de vida, passar a alimentar-se saudavelmente; ter apoio social; obter informações e conhecimento sobre sua doença e tratamento; haver bom vínculo entre o profissional de saúde e paciente; apresentar vírus com genótipo 3; estar em seu primeiro tratamento e em tratamento para HIV.

A revisão integrativa também identificou fatores associados à adesão ao tratamento com os agentes antivirais de ação direta. Houve associação significativa entre maior adesão e ser do sexo feminino; idade (ser mais velho); apoio social; fazer tratamento em serviço estruturado e especializado no tratamento da hepatite C; receber informações sobre a doença e tratamento; ter informações e conhecimento sobre o tratamento e vínculo estabelecido entre profissionais e pacientes. Também houve associação significativa entre o uso de drogas injetáveis e menor adesão aos agentes antivirais de ação direta.

São necessárias ainda pesquisas que possam contemplar o tratamento atualmente indicado⁴4 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções. Brasília: MS; 2018.^,1010 European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol 2018; 69(2):461-511., que representou um marco importante no tratamento da hepatite C, apesar do acesso ser ainda um importante desafio para o tratamento da hepatite C⁵5 Douglass CH, Pedrana A, Lazarus JV, 't Hoen EFM, Hammad R, Leite RB, Hill A, Hellard M. Pathways to ensure universal and affordable access to hepatitis C treatment. BMC Med 2018; 16(1):175.

6 Rosenthal ES, Graham CS. Price and affordability of direct-acting antiviral regimens for hepatitis C virus in the United States. Infect Agents Cancer 2016; 11:24.^-77 Ferreira VL, Pontarolo R. Contextualização e avanços no tratamento da hepatite C: uma revisão da literatura. Visao Academica 2017; 18(1):78-96., e todas as variáveis que podem interferir na adesão: as relacionadas ao indivíduo, à doença, ao tratamento, aos aspectos relacionais com a família, comunidade, profissionais de saúde, além de aspectos relativos à organização dos serviços de saúde¹¹11 Organização Mundial da Saúde (OMS). Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: WHO; 2003..

Essa revisão integrativa ressalta a importância de aprofundarmos a reflexão sobre os significados e complexidade do comportamento de adesão ao tratamento da hepatite C. Pesquisas com esse intuito, ainda tão ausentes da literatura, poderão contribuir para implementação de ações coordenadas entre pesquisadores, profissionais de saúde, gestores e formuladores de políticas para o enfrentamento de tão importante questão: a adesão a tratamentos.

Referências

Datas de Publicação

Histórico