Resumo

Objetivou-se estimar a proporção de mulheres com acompanhante em tempo integral em maternidades brasileiras vinculadas à Rede Cegonha (RC) e compará-las entre as macrorregiões no Brasil. Estudo de abrangência nacional, realizado no período de dezembro de 2016 a outubro de 2017. Participaram do estudo 10.665 puérperas de todas as regiões do Brasil, que pariram em uma das 606 maternidades com plano de ação regional aprovado na RC. Foram estimadas proporções e respectivos intervalos de confiança a 95%, ajustados para o efeito do cluster, comparando-se as macrorregiões pelo teste Qui-quadrado de Wald. A presença do acompanhante em tempo integral ocorreu em 71,2% das maternidades, sendo maior entre puérperas com idade de 20-35 anos, de cor parda, com maior escolaridade, casadas e assistidas em parto vaginal. Quase 30% das puérperas não tiveram acompanhante em tempo integral. Nas regiões Sudeste e Centro-Oeste, mulheres pretas autodeclaradas, de menor escolaridade e solteiras foram menos acompanhadas. O momento do parto teve menor presença do acompanhante (29,2%). Apesar dos avanços, este direito ainda não é cumprido integralmente, apontando para a ocorrência de iniquidades sociais entre as macrorregiões brasileiras.

Palavras-chave:
Saúde materna; Serviços de saúde materno-infantil; Maternidades; Política de saúde; Iniquidade social

Introdução

Em 2011, o Brasil instituiu a Estratégia Rede Cegonha (RC) com o intuito de implantar ações capazes de assegurar uma rede de cuidados materno e infantil pautado em um novo modelo de atenção ao parto e nascimento baseado nas evidências científicas disponíveis. A partir daí, buscou-se instituir as boas práticas segundo as recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS). Assim, a RC organizou-se em quatro componentes: pré-natal; parto e nascimento; puerpério e atenção integral à saúde da criança; e sistema logístico¹1 Organização Mundial de Saúde (OMS). Assistência ao parto normal: um guia prático. Relatório de Grupo Técnico. Genebra: OMS; 1996.

2 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual prático para implementação da Rede Cegonha. Brasília: MS; 2011.

3 Leal MC, Bittencourt SDA, Esteves-Pereira AP, Ayres BVS, Silva L. BRAA, Thomaz EBAF, Lamy ZC, Nakamura-Pereira M, Torres JÁ, Gama SGN, Domingues RMSM, Vilela MEA. Avanços na assistência ao parto no Brasil: resultados preliminares de dois estudos avaliativos. Cad Saude Publica 2019; 35(7):e00223018.

4 Bittencourt SDA, Vilela MEA, Oliveira MC, Santos AM, Silva CKRT, Domingues R, Reis AC, Santos GL. Atenção ao Parto e Nascimento em Maternidades da Rede Cegonha: Avaliação do grau de implantação das ações. Cien Saude Colet 2021; 26(3):801-821.^-55 Vilela MEA, Leal MC, Thomaz EB, Gomes MASM, Bittencourt SDA, Gama SGN, Silva LBA, Lamy Z. Avaliação da atenção ao parto e nascimento nas maternidades da Rede Cegonha: Os caminhos metodológicos. Cien Saude Colet 2021; 26(3):789-800..

Especificamente na categoria parto e nascimento, destaca-se a importância de garantir às parturientes a presença do acompanhante de livre escolha em tempo integral (pré-parto, parto e pós-parto imediato) na maternidade. Trata-se de um direito instituído pela Lei do Acompanhante Nº 11.108, de 7 de abril de 2005 e considerada como benéfica à saúde materna, conferindo apoio emocional, otimização da fisiologia do parto, redução do período de internação e do número de cesáreas. Ressalta-se ainda que essa ação pode evitar abusos e intervenções desnecessárias ao parto, funcionando como um controle de qualidade da assistência profissional^{2-3, 6-10}.

A OMS classificou a presença do acompanhante em tempo integral como demonstrativamente útil e que deve ser estimulada. Embora haja ampla divulgação dessas informações, a ausência do acompanhante ainda persiste em alguns estabelecimentos hospitalares que realizam parto¹1 Organização Mundial de Saúde (OMS). Assistência ao parto normal: um guia prático. Relatório de Grupo Técnico. Genebra: OMS; 1996.

2 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual prático para implementação da Rede Cegonha. Brasília: MS; 2011.^-33 Leal MC, Bittencourt SDA, Esteves-Pereira AP, Ayres BVS, Silva L. BRAA, Thomaz EBAF, Lamy ZC, Nakamura-Pereira M, Torres JÁ, Gama SGN, Domingues RMSM, Vilela MEA. Avanços na assistência ao parto no Brasil: resultados preliminares de dois estudos avaliativos. Cad Saude Publica 2019; 35(7):e00223018.^,77 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal: versão resumida [recurso eletrônico]. Brasília: MS; 2017. [acessado 2018 abr 10]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_nacionais_assistencia_parto_normal.pdf.^-88 Andrade PON, Silva JQP, Diniz CMM, Caminha MFC. Fatores associados à violência obstétrica na assistência ao parto vaginal em uma maternidade de alta complexidade em Recife, Pernambuco. Rev Bra Saude Matern Infant 2016; 16(1):29-37.^,1111 Carvalho EMP, Gottems LBD, Pires MRGM. Adesão às boas práticas de atenção ao parto normal: construção e validação de instrumento. Rev Esc Enferm USP 2015; 49(6):890-898..

Um estudo nacional de base hospitalar “Nascer no Brasil”, conduzido entre fevereiro de 2011 e outubro de 2012, examinou 266 hospitais na rede pública, privada e mista, em que foi constatado que menos de 20% das mulheres se beneficiaram da presença do acompanhante em tempo integral ³3 Leal MC, Bittencourt SDA, Esteves-Pereira AP, Ayres BVS, Silva L. BRAA, Thomaz EBAF, Lamy ZC, Nakamura-Pereira M, Torres JÁ, Gama SGN, Domingues RMSM, Vilela MEA. Avanços na assistência ao parto no Brasil: resultados preliminares de dois estudos avaliativos. Cad Saude Publica 2019; 35(7):e00223018.^,66 Diniz CSG, D'Orsi E, Domingues RMSM, Torres JA, Dias MAB, Schneck CA, Lansky S, Teixeira NZF, Rance S, Sandall J. Implementação da presença de acompanhantes durante a internação para o parto: dados da pesquisa Nascer no Brasil. Cad Saude Publica 2014; 30 (Supl. 30):S140-S141., resultado este que fere as Boas Práticas instituídas pela OMS e o direito estabelecido pela Lei do Acompanhante, que deveria ser cumprido em tua totalidade. Todavia, este estudo não contemplou os dados provenientes de estabelecimentos em regiões de saúde com Plano de Ação Regional aprovado na Rede Cegonha (PAR-RC), uma vez que a RC ainda estava em processo de implantação no país à época⁶6 Diniz CSG, D'Orsi E, Domingues RMSM, Torres JA, Dias MAB, Schneck CA, Lansky S, Teixeira NZF, Rance S, Sandall J. Implementação da presença de acompanhantes durante a internação para o parto: dados da pesquisa Nascer no Brasil. Cad Saude Publica 2014; 30 (Supl. 30):S140-S141.^,99 Leal AC, Gama SGN, Pereira APE, Pacheco VE, Carm CN, Santos RV. A cor da dor: iniquidades raciais na atenção pré-natal e ao parto no Brasil. Cad Saude Publica 2017; 33 (Supl. 1):e00078816.^,1212 Leal MC, Pereira APE, Domingues RMSM, Theme Filha MM, Dias MAB, Nakamura-Pereira M, Bastos MH, Gama SGN. Intervenções obstétricas durante o trabalho de parto e parto em mulheres brasileiras de risco habitual. Cad Saude Publica 2014; (Supl. 30):S17-S47..

Ao considerar que este direito ainda não estava implantado em sua totalidade, o presente estudo destaca-se pela necessidade de identificar possíveis mudanças no cenário nacional após a implantação da RC sob a perspectiva da presença do acompanhante em tempo integral, objetivando estimar a proporção de mulheres com acompanhante em tempo integral em maternidades vinculadas à Rede Cegonha e compará-las entre as macrorregiões no Brasil.

Método

Estudo de corte transversal, com abordagem quantitativa realizado em âmbito nacional. O período de dezembro de 2016 a outubro de 2017 compreendeu o segundo ciclo avaliativo dos serviços hospitalares localizados em região de saúde com plano de ação da RC. Este é um recorte da pesquisa intitulada “Avaliação Práticas de Cuidado ao Parto e Nascimento em Maternidades da Rede Cegonha”, financiada pelo Ministério da Saúde (MS) e realizada em parceria da Universidade Federal do Maranhão (UFMA), com a Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP) e Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)³3 Leal MC, Bittencourt SDA, Esteves-Pereira AP, Ayres BVS, Silva L. BRAA, Thomaz EBAF, Lamy ZC, Nakamura-Pereira M, Torres JÁ, Gama SGN, Domingues RMSM, Vilela MEA. Avanços na assistência ao parto no Brasil: resultados preliminares de dois estudos avaliativos. Cad Saude Publica 2019; 35(7):e00223018..

Foram elegíveis todos os 606 estabelecimentos de saúde públicos ou conveniados com o SUS que, em 2015, estavam localizados em regiões de saúde com PAR-RC que preenchiam os seguintes critérios: realizaram 500 ou mais partos e em região de saúde com PAR-RC independentemente da liberação de recursos (N=581); ou menos de 500 partos, e em região de saúde com PAR-RC e liberação de recursos (N=25). Esse conjunto de estabelecimentos hospitalares foi responsável por 61,2% dos partos do SUS em 2017 (SINASC) e por quase 50% dos partos realizados no país¹³13 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos - SINASC. Brasília: MS; 2015.

14 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos - SINASC. Brasília: MS; 2017

15 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Brasília: MS; 2015.^-1616 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Brasília: MS; 2017.. Destes, 86 estabelecimentos estavam localizados no Norte, 174 no Nordeste, 224 no Sudeste, 81 no Sul e 41 no Centro-Oeste.

Essas informações foram obtidas por meio do linkage entre o Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC) e o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)¹³13 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos - SINASC. Brasília: MS; 2015.

14 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos - SINASC. Brasília: MS; 2017

15 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Brasília: MS; 2015.^-1616 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Brasília: MS; 2017..

Foram entrevistadas 10.665 puérperas de todas as regiões do Brasil, cujo parto tivesse ocorrido no estabelecimento selecionado desde as zero horas do primeiro dia de permanência da equipe no local até às 23:59 horas do último dia de avaliação estipulado para aquela maternidade.

Em todas as regiões, o número de puérperas selecionadas por hospital foi proporcional ao seu tamanho (partos/ano). Assim, foi definido um número fixo de dias de coleta de dados de acordo com o volume de partos nos estabelecimentos de saúde elegíveis, sendo de quatro dias na região Norte, dois dias nas regiões Nordeste e Sudeste, cinco dias na região Sul e sete dias na região Centro-Oeste. A amostragem incluiu todas as puérperas elegíveis ao longo de vários dias de coleta em todos os estabelecimentos que atendiam aos critérios de inclusão, reduzindo a probabilidade de viés de seleção.

Foram avaliadas 1.996 na região Norte, 2.172 na região Nordeste, 2.526 no Sudeste, 2.109 na região Sul e 1.862 no Centro-Oeste. O plano amostral gerou uma super-representação das regiões Norte, Sul e Centro-Oeste, que foi corrigida por meio de um procedimento de calibragem⁴4 Bittencourt SDA, Vilela MEA, Oliveira MC, Santos AM, Silva CKRT, Domingues R, Reis AC, Santos GL. Atenção ao Parto e Nascimento em Maternidades da Rede Cegonha: Avaliação do grau de implantação das ações. Cien Saude Colet 2021; 26(3):801-821.^-55 Vilela MEA, Leal MC, Thomaz EB, Gomes MASM, Bittencourt SDA, Gama SGN, Silva LBA, Lamy Z. Avaliação da atenção ao parto e nascimento nas maternidades da Rede Cegonha: Os caminhos metodológicos. Cien Saude Colet 2021; 26(3):789-800..

A amostra de puérperas foi estratificada por macrorregião geográfica. O tamanho amostral mínimo de puérpera em cada região foi calculado com base em uma taxa de parto vaginal de 50%, para detectar diferenças de 5%, com nível de significância de 5% e poder de 80%, totalizando um mínimo de 1.800 puérperas para cada macrorregião, acrescido de 10% para eventuais perdas. Mais informações sobre o desenho amostral encontram-se detalhadas em Vilela et al.⁵5 Vilela MEA, Leal MC, Thomaz EB, Gomes MASM, Bittencourt SDA, Gama SGN, Silva LBA, Lamy Z. Avaliação da atenção ao parto e nascimento nas maternidades da Rede Cegonha: Os caminhos metodológicos. Cien Saude Colet 2021; 26(3):789-800..

Não foram incluídas mulheres em situação de instabilidade clínica, como: uso oxigenioterapia, sedação, unidades intermediárias ou em UTI, transtorno mental, deficiência auditiva, internadas por motivo de aborto ou que não compreendiam o idioma português. Recusas representaram 0.8% do total das puérperas elegíveis (n=89).

A coleta de dados foi realizada in loco imediatamente após o parto, por equipe de campo formada por profissionais de saúde treinados e com experiência em maternidades, reduzindo possíveis vieses de memória. Foi utilizado formulário eletrônico, na plataforma web - REDCap (Research Electronic Data Capture). O questionário destinado à puérpera foi construído fundamentado nos documentos e diretrizes do MS¹1 Organização Mundial de Saúde (OMS). Assistência ao parto normal: um guia prático. Relatório de Grupo Técnico. Genebra: OMS; 1996.^-22 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual prático para implementação da Rede Cegonha. Brasília: MS; 2011.^,1717 Brasil. Lei nº 11.108, de 07 de abril de 2005. Dispõe sobre o direito à presença de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Diário Oficial da União 2005; 08 abr.

18 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana. Brasília: MS; 2015.[acessado 2019 jul 8]. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2016/Relatorio_Diretrizes-Cesariana_final.pdf.

19 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Humanização do parto e do nascimento. Universidade Estadual do Ceará. Brasília: MS; 2014 [acessado 2019 mar 29]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/parto.pdf.^-2020 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança: orientações para implementação. Brasília: MS; 2018 [acessado 2019 mar 29]. Disponível em: http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/Politica_ Nacional_de_Atencao_Integral_a_Saude_da_Crianca_PNAISC.pdf.

Para este estudo, o termo internação refere-se aos diferentes momentos do tempo em que a mulher teve ou não acompanhante, considerados como pré-parto, parto e/ou pós-parto. As variáveis incluídas neste estudo foram: idade materna (≤19 anos, 20 a 35 anos, >35 anos), cor da pele autorreferida (branca, preta, parda, amarela/oriental, indígena), escolaridade (≤ 4 anos, 5-9 anos, 10-12 anos, ≥ 13 anos), situação conjugal atual (solteira, casada/união estável, separada/divorciada/viúva), idade paterna (≤19 anos, 20 a 50 anos, >50 anos), gestação planejada (não, sim), tipo de gestação (única, gemelar), tipo de parto (vaginal, fórceps, cesariana), a maternidade permitiu a presença do acompanhante (não, sim), a gestante teve acompanhante durante a internação (não, sim), acompanhante em tempo integral (pré-parto, parto e pós-parto) (não, sim), momento em que não foi permitida a presença do acompanhante (somente no pré-parto, somente no parto, somente no pós-parto, pré-parto e parto, pré-parto e pós-parto, parto e pós-parto, pré-parto, parto e pós-parto), acompanhante no período noturno (não, sim), quem foi o acompanhante (pai da criança/companheiro (a), amiga, mãe, irmã, doula, outra pessoa), motivo relatado pela puérpera por não ter tido acompanhante (a maternidade proibiu, proibição de acompanhante homem, acompanhante somente para adolescentes, somente acompanhante maior de 18 anos, desconhecimento do direito, não quis ter acompanhante, não tinha acompanhante, era necessário pagar para ter acompanhante, outro motivo).

O desfecho de interesse foi obtido pela resposta positiva da puérpera à pergunta: Você teve acompanhante em tempo integral (pré-parto, parto e pós-parto) nesta maternidade? (sim, não).

A análise dos dados foi realizada no software Stata®, versão 14.0, utilizando análises bivariadas e calculando frequências absolutas e relativas. Todas as análises foram calibradas para garantir que a distribuição das puérperas amostradas correspondesse à distribuição de partos ocorridos nos 606 hospitais no ano de 2017⁴4 Bittencourt SDA, Vilela MEA, Oliveira MC, Santos AM, Silva CKRT, Domingues R, Reis AC, Santos GL. Atenção ao Parto e Nascimento em Maternidades da Rede Cegonha: Avaliação do grau de implantação das ações. Cien Saude Colet 2021; 26(3):801-821.^-55 Vilela MEA, Leal MC, Thomaz EB, Gomes MASM, Bittencourt SDA, Gama SGN, Silva LBA, Lamy Z. Avaliação da atenção ao parto e nascimento nas maternidades da Rede Cegonha: Os caminhos metodológicos. Cien Saude Colet 2021; 26(3):789-800..

Para a análise dos dados, as proporções e respectivos intervalos de confiança a 95% (IC 95%) de todas as variáveis foram comparadas entre as macrorregiões por meio do teste Qui-quadrado de Wald, considerando alpha de 5%, ajustadas para o efeito do cluster como estratégia metodológica para reduzir possíveis erros nas estimativas de variância.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Maranhão e da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, CAAE 56389713.5.3001.5240, em 14 de dezembro de 2016. Todas as pessoas entrevistadas assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

A maioria dos partos ocorreu na região Sudeste 2.512 (23,7%). As puérperas acompanhadas com mais frequência pertenciam à faixa etária de 20 a 35 anos (n=7.292, 68,5%), cor da pele parda (n= 6.000, 57,9%), exceto na região Sul, possuíam de 10 a 12 anos de estudo (n=5.956, 56,2%), estavam casadas/união estável/vivendo com companheiro (n=8.491, 78,2%) e pariram de parto vaginal (=5.851, 55,3%) (Tabela 1).

Cabe destacar que as puérperas eram mais jovens no Norte (24,1%) e Nordeste (23,6%); o Sudeste obteve maior proporção de mães solteiras (25,2%) e a proporção de cesarianas no país permaneceu alta (42,9%), principalmente nas regiões Norte e Centro-Oeste.

Quase todas as mulheres (n=10.017; 94,1%) relataram que a maternidade permitiu a presença do acompanhante em algum momento da internação (pré-parto, parto ou pós-parto), ao passo que 71,2% (n=7.503) destas tiveram acompanhante em tempo integral, com maior proporção na região Sul (81,3%) e menor na região Centro-Oeste (62,0%) e Norte (69,1 %) (Tabela 2).

Ao considerarmos apenas as puérperas que não tiveram acompanhante em tempo integral (n=3.131, 28,6%), o momento do parto foi o mais relatado por não ter sido permitida a presença do acompanhante (29,2%), com predominância nas regiões Norte e Nordeste. No período noturno, 169 puérperas (9,6%) relataram que a maternidade não permitiu a presença do acompanhante. Durante a internação, estiveram presente em maior frequência o companheiro (43,7), seguido da mãe (33,2%).

Ao considerar apenas mulheres que não tiveram acompanhantes, o motivo mais relatado foi não dispor de alguém para acompanhá-las, sendo maior na região Sul (33,3%), seguido do Sudeste (30,6%). Enquanto nas regiões Norte e Nordeste, ocorreu devido à proibição da presença de acompanhante pela maternidade, com 28,8% e 27,7%, respectivamente (Tabela 2).

A Tabela 3 apresenta as características sociodemográficas e obstétricas de puérperas com e sem acompanhante, comparadas por macrorregião e para o país. A maioria das mulheres que tiveram acompanhante em todo o país pertencia à faixa etária de 20 a 35 anos e cor da pele parda, escolaridade entre 10 a 12 anos de estudo, com companheiro e que realizaram parto vaginal (p<0,05).

No entanto, mulheres acima de 35 anos, pretas autodeclaradas, com escolaridade ≤ 4 anos e separada/divorciada/viúva foram menos acompanhadas nas regiões Centro-Oeste e Sudeste.

Discussão

As análises realizadas por região geográfica apontam para um aumento da presença do acompanhante em tempo integral em maternidades de todo o país após a implantação da RC, quando comparado ao estudo “Nascer no Brasil” realizado em 2011, em que apenas 18,8% das mulheres tiveram acompanhante de maneira contínua⁶6 Diniz CSG, D'Orsi E, Domingues RMSM, Torres JA, Dias MAB, Schneck CA, Lansky S, Teixeira NZF, Rance S, Sandall J. Implementação da presença de acompanhantes durante a internação para o parto: dados da pesquisa Nascer no Brasil. Cad Saude Publica 2014; 30 (Supl. 30):S140-S141.. Mulheres de cor parda, com maior escolaridade, casadas e que pariram de parto vaginal foram acompanhadas com maior frequência. No entanto, nas regiões Sudeste e Centro-Oeste mulheres que se autodeclararam pretas, de baixa escolaridade, solteiras ou sem companheiro foram menos acompanhadas. O momento do parto foi relatado como o principal período em que não foi permitida a presença do acompanhante, com predominância nas regiões Norte e Nordeste.

Como limitação, houve a não inclusão do setor privado e a restrição da amostra às puérperas de estabelecimentos com PAR-RC, o que pode significar que extrapolações para o Brasil devem ser analisadas com certo cuidado, pois é possível que nas maternidades não incluídas a proporção de acompanhantes seja menor devido aos poucos recursos financeiros - haja vista que os estabelecimentos vinculados à RC tiveram maiores investimentos para adequação da estrutura e mudanças no processo de trabalho. Entretanto, os estabelecimentos de saúde vinculados à RC foram responsáveis por 61,2% dos partos do SUS em 2017, no Brasil ⁵5 Vilela MEA, Leal MC, Thomaz EB, Gomes MASM, Bittencourt SDA, Gama SGN, Silva LBA, Lamy Z. Avaliação da atenção ao parto e nascimento nas maternidades da Rede Cegonha: Os caminhos metodológicos. Cien Saude Colet 2021; 26(3):789-800..

Acredita-se que a inclusão de maternidades privadas neste estudo possibilitaria o alcance de resultados mais satisfatórios acerca da presença do acompanhante em tempo integral na maternidade, devido ao maior monitoramento e cumprimento efetivo das normas e direitos destinados ao usuário nesses serviços de saúde.

Ressalta-se como aspectos positivos os resultados de abrangência nacional, com representatividade por macrorregiões, obtidos após implantação da RC e das boas práticas de atenção ao parto e nascimento, o que permitiu observar a implementação desta política de direito ao acompanhante em tempo integral nas maternidades.

Quando comparados à pesquisa “Nascer no Brasil”³3 Leal MC, Bittencourt SDA, Esteves-Pereira AP, Ayres BVS, Silva L. BRAA, Thomaz EBAF, Lamy ZC, Nakamura-Pereira M, Torres JÁ, Gama SGN, Domingues RMSM, Vilela MEA. Avanços na assistência ao parto no Brasil: resultados preliminares de dois estudos avaliativos. Cad Saude Publica 2019; 35(7):e00223018.^,66 Diniz CSG, D'Orsi E, Domingues RMSM, Torres JA, Dias MAB, Schneck CA, Lansky S, Teixeira NZF, Rance S, Sandall J. Implementação da presença de acompanhantes durante a internação para o parto: dados da pesquisa Nascer no Brasil. Cad Saude Publica 2014; 30 (Supl. 30):S140-S141., cuja a maioria de mulheres sem acompanhante eram pretas, de menor escolaridade e solteiras registradas nas regiões Nordeste e Centro-Oeste, o presente estudo notou uma redução dessas características na região Nordeste, o aumento no Sudeste e manteve-se alta no Centro-Oeste.

Resultados de estudos internacionais conduzidos no Equador²¹21 Gutiérrez JP, Flores RL, Genao BA. Social inequality in sexual and reproductive health in Ecuador: an analysis of gaps by levels of provincial poverty 2009-2015. Int J Equity Health 2019; 18(1):49., Quênia²²22 Afulani P, Kusi C, Kirumbi L, Walker D. Companionship during facility-based childbirth: results from a mixed-methods study with recently delivered women and providers in Kenya. BMC Pregnancy and Childbirth 2018; 18(1):150., Israel e Síria²³23 Abdulrahim S, Bousmah M. Regional Inequalities in Maternal and Neonatal Health Services in Iraq and Syria from 2000 to 2011. Int J Health Serv 2019; 49(3): 623-641. destacam que mulheres brancas, alfabetizadas, ricas e empregadas foram mais acompanhadas, o que aponta para uma discriminação social na assistência ao parto, e sugere dois tipos de iniquidades: a racial e a educacional, em maior ou menor proporção, a depender do nível de desenvolvimento regional. No Brasil, esses dados ferem os princípios de equidade na assistência à saúde, muitas vezes ligados às hierarquias sociais, incluindo dimensões como raça/cor, etnia, escolaridade, estado civil, classe social e outros²⁴24 D'Orsi E, Bruggemann OM, Diniz CS, Aguiar JM, Gusman CR, Torres JA, Ângulo-Tuesta A, Rattner D, Domingues RMSM. Desigualdades sociais e satisfação das mulheres com o atendimento ao parto no Brasil: estudo nacional de base hospitalar. Cad Saude Publica 2014; (Supl. 30):S154-S168..

Destaca-se que a pesquisa “Nascer no Brasil”, realizada há nove anos, mostrou que as mulheres submetidas ao parto cesáreo foram mais acompanhadas em algum momento da internação⁶6 Diniz CSG, D'Orsi E, Domingues RMSM, Torres JA, Dias MAB, Schneck CA, Lansky S, Teixeira NZF, Rance S, Sandall J. Implementação da presença de acompanhantes durante a internação para o parto: dados da pesquisa Nascer no Brasil. Cad Saude Publica 2014; 30 (Supl. 30):S140-S141.^-77 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal: versão resumida [recurso eletrônico]. Brasília: MS; 2017. [acessado 2018 abr 10]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_nacionais_assistencia_parto_normal.pdf.. Todavia, o presente estudo aponta para uma inversão desses resultados após a implantação da RC, onde mulheres que pariram de parto vaginal foram mais acompanhadas, sugerindo uma melhoria no modelo de assistência ao parto vaginal de forma humanizada, promovendo autonomia, tomada de decisão e empoderamento da mulher para o parto^{3-4, 8-10, 12, 21, 24-25}.

Embora tenha ocorrido um grande avanço relacionado à presença do acompanhante em tempo integral em todas as regiões do país, um estudo nacional conduzido por Bittencourt et al.⁴4 Bittencourt SDA, Vilela MEA, Oliveira MC, Santos AM, Silva CKRT, Domingues R, Reis AC, Santos GL. Atenção ao Parto e Nascimento em Maternidades da Rede Cegonha: Avaliação do grau de implantação das ações. Cien Saude Colet 2021; 26(3):801-821. avaliou o grau de implantação das boas práticas após a implantação da RC, em que a presença do acompanhante foi avaliada como não adequada para 8,4% das maternidades brasileiras, com restrições estruturais e de processo de trabalho observadas em 30% das instituições. Resultados semelhantes foram encontrados em um estudo conduzido em três países árabes ²⁶ e no Quênia²²22 Afulani P, Kusi C, Kirumbi L, Walker D. Companionship during facility-based childbirth: results from a mixed-methods study with recently delivered women and providers in Kenya. BMC Pregnancy and Childbirth 2018; 18(1):150., apontando as barreiras estruturais e organizacionais como os maiores desafios para o cumprimento de boas práticas em relação ao acompanhante.

Em todo caso, no presente estudo 5,7% das mulheres que não tiveram acompanhante alegaram motivos pessoais, o que não torna os estabelecimentos hospitalares responsáveis pelo não cumprimento da referida política. Entende-se, portanto, que as boas práticas na assistência ao parto e nascimento encontram-se em diferentes estágios de implantação com variação entre as macrorregiões.

A pesquisa ainda observou que a presença do acompanhante reduz ainda mais especificamente no momento no parto, sobretudo nas regiões Norte e Nordeste, corroborando os resultados de outros estudos³3 Leal MC, Bittencourt SDA, Esteves-Pereira AP, Ayres BVS, Silva L. BRAA, Thomaz EBAF, Lamy ZC, Nakamura-Pereira M, Torres JÁ, Gama SGN, Domingues RMSM, Vilela MEA. Avanços na assistência ao parto no Brasil: resultados preliminares de dois estudos avaliativos. Cad Saude Publica 2019; 35(7):e00223018.^,66 Diniz CSG, D'Orsi E, Domingues RMSM, Torres JA, Dias MAB, Schneck CA, Lansky S, Teixeira NZF, Rance S, Sandall J. Implementação da presença de acompanhantes durante a internação para o parto: dados da pesquisa Nascer no Brasil. Cad Saude Publica 2014; 30 (Supl. 30):S140-S141.^,2828 Soares RS, Lima ACLS, Sampaio J, Melo Neto AJM, Gomes LB, Freitas WMF. Fatores relacionados à presença do acompanhante e uma maternidade da Paraíba 2015/2016. Rev Uningá 2017; 53(2):67-72. que justificam essa conduta devido às barreiras estruturais da instituição e a resistência da equipe assistencial⁴4 Bittencourt SDA, Vilela MEA, Oliveira MC, Santos AM, Silva CKRT, Domingues R, Reis AC, Santos GL. Atenção ao Parto e Nascimento em Maternidades da Rede Cegonha: Avaliação do grau de implantação das ações. Cien Saude Colet 2021; 26(3):801-821.^,2929 Anjos AM, Gouveia HG. Presença do acompanhante durante o processo de parturição e nascimento: análise prática. Rev Enferm UERJ 2019; 27:e38686.. É necessário que os profissionais sejam conscientizados sobre os benefícios dessa recomendação da OMS e que a equipe gestora incentive a implementação desta prática baseada em evidências.

A presença do acompanhante durante o pré-parto, parto e pós-parto confere um maior suporte emocional à mulher, otimizando a fisiologia do parto, reduzindo o número de cesárias e o período de recuperação da puérpera. Ressalta-se, ainda, que essa conduta garante a segurança e qualidade da assistência profissional, reduzindo violências e práticas inadequadas ao parto^{3-4, 6, 8, 22, 26}.

O principal motivo das puérperas não terem tido acompanhante nas regiões Sul e Sudeste se deu por não dispor de alguém para acompanhá-la, enquanto nas regiões Norte e Nordeste justificou-se pela proibição de acompanhante na maternidade. Resultados semelhantes⁴4 Bittencourt SDA, Vilela MEA, Oliveira MC, Santos AM, Silva CKRT, Domingues R, Reis AC, Santos GL. Atenção ao Parto e Nascimento em Maternidades da Rede Cegonha: Avaliação do grau de implantação das ações. Cien Saude Colet 2021; 26(3):801-821.^,88 Andrade PON, Silva JQP, Diniz CMM, Caminha MFC. Fatores associados à violência obstétrica na assistência ao parto vaginal em uma maternidade de alta complexidade em Recife, Pernambuco. Rev Bra Saude Matern Infant 2016; 16(1):29-37.^-99 Leal AC, Gama SGN, Pereira APE, Pacheco VE, Carm CN, Santos RV. A cor da dor: iniquidades raciais na atenção pré-natal e ao parto no Brasil. Cad Saude Publica 2017; 33 (Supl. 1):e00078816.^,2828 Soares RS, Lima ACLS, Sampaio J, Melo Neto AJM, Gomes LB, Freitas WMF. Fatores relacionados à presença do acompanhante e uma maternidade da Paraíba 2015/2016. Rev Uningá 2017; 53(2):67-72. abordam que o cuidado produzido nas maternidades tende a ser atravessado por uma hierarquia socioeconômica e cultural, acrescido às inadequações estruturais da instituição ou fatores relacionados à mulher, como não dispor ou não desejar a presença de acompanhante.

Conclusão

O Brasil avançou em relação às boas práticas de atenção ao parto voltado para a presença do acompanhante em tempo integral após a implantação da RC em 2011, aumentando a presença do acompanhante em tempo integral de 18,8% (2011) para 71,2% (2017) em todo o país, em aproximadamente seis anos.

De maneira geral, no Sul e Sudeste, regiões com maior desenvolvimento socioeconômico, apresentam resultados mais satisfatórios quando comparados com as demais regiões. Entretanto, as condições socioeconômicas, culturais e a desigualdade, marcantes no Norte e Nordeste, apontam para a ocorrência de iniquidades sociais entre as macrorregiões brasileiras relacionadas a usufruir o direito da presença do acompanhante em tempo integral.

Apesar dos avanços, desafios ainda permanecem para garantir que as instituições cumpram esse direito garantido por lei em sua totalidade, sendo necessário reforçar os princípios da equidade, integralidade, universalidade e humanização. Sugere-se que sejam criados protocolos de registro de acompanhante em todos os momentos da internação para o parto, treinamento dos profissionais e adequação estrutural e organizacional dos serviços de saúde.

Reitera-se que políticas públicas bem conduzidas e implementadas servem como intervenções de abordagem pró-equidade, com maiores esforços em áreas de maior vulnerabilidade social, podendo contribuir com o cenário da atenção ao parto e nascimento no Brasil, com ênfase na sua utilidade para os órgãos gestores tomadores de decisão.

Agradecimentos

Ao Ministério da Saúde, à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ) - Research Productivity Grant to Erika B. A. F. Thomaz (Process: 306592/2018-5; Call CNPq Nº 09/2018) e Fundação de Amparo à Pesquisa e ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Maranhão (FAPEMA), Edital UNIVERSAL nº 01172/18, pelo financiamento e confiança destinados à Universidade Federal do Maranhão e à Escola de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz para a realização desta grande pesquisa nacional e de valor inestimável para a saúde materna no país.

Referências

Datas de Publicação

Histórico