Resumo

O objetivo deste artigo é utilizar a razão peso/perímetro cefálico ao nascimento para avaliar o crescimento fetal. Estudo transversal aninhado a uma coorte de nascimentos do estado da Paraíba, Nordeste do Brasil, com 726 crianças nascidas a termo e com peso maior ou igual a 2.500 gramas. As medidas antropométricas da criança, características sociodemográficas, cuidados na gestação e tipo de parto foram coletados nas primeiras 24 horas pós-parto. As crianças foram classificadas em proporcionais (peso/perímetro cefálico ≥ 0,87) e desproporcionais (peso/perímetro cefálico < 0,87). Recém-nascidos de menor idade gestacional, com peso ao nascer inferior, do sexo feminino, de famílias não beneficiárias do Programa Bolsa Família, de mães não suplementadas com ácido fólico durante a gravidez e nascidos por cesariana apresentaram menores médias da razão peso/perímetro cefálico. As médias de peso, comprimento e perímetro cefálico foram menores entre as crianças classificadas com desproporção peso/perímetro cefálico, ajustadas pelo sexo da criança. A razão peso/perímetro cefálico é um indicador útil na avaliação do crescimento fetal.

Key words:
Anthropometry; Birth weight; Cephalometry

Abstract

The scope of this article was to use the weight/head circumference ratio at birth to assess fetal growth. A cross-sectional study was conducted in a birth cohort in the State of Paraíba, Northeast of Brazil, with 726 children born at term and weighing 2,500 grams or more. The anthropometric measurements, sociodemographic characteristics, gestational care and type of delivery were collected in the first 24 hours after birth of infants were assessed. Infants were classified as proportionate (weight/head circumference ratio ≥0.87) versus disproportionate (<0.87). Lower mean weight/head circumference ratio was identified in newborns of lower gestational age, with lower birth weight, female, from families not benefiting from the Bolsa Família Program, of mothers who did not take folic acid during pregnancy and were born by cesarean section. Mean weight, length, and head circumference were lower among infants with disproportionate weight/head circumference ratio, independently of sex. Weight/head circumference ratio is an important indicator of fetal growth.

Key words:
Anthropometry; Birth weight; Cephalometry

Introdução

O período intrauterino constitui uma fase crítica para o crescimento e o desenvolvimento fetal, sendo influenciado por uma combinação de fatores genéticos, nutricionais, hormonais e ambientais¹1 Castro RQ, Bem SS, Andrade SG, Vasconcelos YA, Moreira AC, Santos VMPR, Carneiro JKR, Oliveira MAS. Perímetro cefálico de recém-nascidos correlacionado a fatores maternos e neonatais em pacientes atendidos em um hospital do interior do Ceará/Brasil. Rev Med UFC 2018; 58(3):49-53.

2 Noronha GA, Kale PL, Torres TZG, Costa AJL, Cavalcanti MLT, Szklo M. Validade da informação sobre o peso ao nascer para estudos fundamentados na programação fetal. Cad Saude Publica 2017; 33(7):e00051816.

3 Zanette NV, Costa AZD, Corrêa TRK. Caracterização de gestantes com diagnóstico de Restrição de Crescimento Intrauterino internadas em um hospital do Sul do Brasil. Rev AMRIGS 2016; 60(3):214-219.^-44 Gonçalves FCLSP, Lira PIC, Eickmann SH, Lima MC. Razão peso/perímetro cefálico ao nascer na avaliação do crescimento fetal. Cad Saude Publica 2015; 31(9):1995-2004.. Desse modo, grandes injúrias nessa etapa ocasionam alterações metabólicas e adaptação do crescimento corporal ao baixo provimento de nutrientes com o intuito de garantir a sobrevivência do feto¹1 Castro RQ, Bem SS, Andrade SG, Vasconcelos YA, Moreira AC, Santos VMPR, Carneiro JKR, Oliveira MAS. Perímetro cefálico de recém-nascidos correlacionado a fatores maternos e neonatais em pacientes atendidos em um hospital do interior do Ceará/Brasil. Rev Med UFC 2018; 58(3):49-53.^,44 Gonçalves FCLSP, Lira PIC, Eickmann SH, Lima MC. Razão peso/perímetro cefálico ao nascer na avaliação do crescimento fetal. Cad Saude Publica 2015; 31(9):1995-2004.^,55 Calkins K, Devaskar SU. Fetal Origins of Adult Disease. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2011; 41(6):158-176.. O adequado crescimento fetal é essencial para a vida pós-natal⁶6 Villamonte-Calanche W, Pereira-Victorio CJ, Jerí-Palomino M. Antropometria neonatal a término en una población rural y urbana a 3400 metros de altura. Rev Panam Salud Publica 2017; 41:e83..

Nessa conjuntura, a restrição do crescimento intrauterino (RCIU) configura um processo patológico que não permite ao feto alcançar seu potencial de crescimento genético⁷7 Angrisani RG, Diniz EMA, Azevedo MF, Matas CG. A influência da proporcionalidade corporal em crianças nascidas pequenas para a idade gestacional: estudo da maturação da via auditiva. Audiol Commun Res 2015; 20(1):32-39.^,88 Demirci O, Selçuk S, Kumru P, Asoglu MR, Mahmutoglu D, Boza B, Türkyilmaz G, Bütün, Z, Arisoy R, Tandogan B. Maternal and fetal risk factors affecting perinatal mortality in early and late fetal growth restriction. Taiwan J Obstet Gynecol 2015; 54(6):700-704.. A RCIU pode ocorrer em momentos diferentes da gestação, com duração e intensidade diferenciadas⁷7 Angrisani RG, Diniz EMA, Azevedo MF, Matas CG. A influência da proporcionalidade corporal em crianças nascidas pequenas para a idade gestacional: estudo da maturação da via auditiva. Audiol Commun Res 2015; 20(1):32-39.. As consequências de quem apresenta esse crescimento restrito e sua manifestação mais frequente no baixo peso ao nascer podem ser tanto imediatas, com o risco de morbimortalidade do recém-nascido, quanto tardias, com o aumento da suscetibilidade a doenças crônicas características de períodos mais avançados da vida³3 Zanette NV, Costa AZD, Corrêa TRK. Caracterização de gestantes com diagnóstico de Restrição de Crescimento Intrauterino internadas em um hospital do Sul do Brasil. Rev AMRIGS 2016; 60(3):214-219.^,55 Calkins K, Devaskar SU. Fetal Origins of Adult Disease. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2011; 41(6):158-176..

O padrão de crescimento intrauterino determina o tamanho e as proporções corporais do recém-nascido segundo a idade gestacional³3 Zanette NV, Costa AZD, Corrêa TRK. Caracterização de gestantes com diagnóstico de Restrição de Crescimento Intrauterino internadas em um hospital do Sul do Brasil. Rev AMRIGS 2016; 60(3):214-219.^,99 Salge AKM, Rocha EL, Gaíva MAM, Castral TC, Guimarães JV, Xavier RM. Medida do comprimento hálux-calcâneo de recém-nascidos em gestações de alto e baixo risco. Rev Esc Enferm USP 2017; 51:e03200.. Considerando o peso ao nascimento em relação à idade gestacional, as crianças podem ser classificadas como pequenas para a idade gestacional (PIG), adequadas para idade gestacional (AIG) ou grandes para idade gestacional (GIG)¹⁰10 Teixeira MPC, Queiroga TPR, Mesquita MA. Frequência e fatores de risco para o nascimento de recém-nascidos pequenos para idade gestacional em maternidade pública. Einstein 2016; 14(3):317-323.. No entanto, recém-nascido PIG não necessariamente indica restrição do crescimento fetal, pois essa condição pode ser expressão de uma constituição corporal geneticamente predeterminada. Por sua vez, crianças nascidas AIG podem não ter apresentado crescimento adequado na trajetória da vida fetal⁴4 Gonçalves FCLSP, Lira PIC, Eickmann SH, Lima MC. Razão peso/perímetro cefálico ao nascer na avaliação do crescimento fetal. Cad Saude Publica 2015; 31(9):1995-2004.^,1111 MacDonald TM, Hui L, Tong S, Robinson AJ, Dane KM, Middleton AL, Walker SP. Reduced growth velocity across the third trimester is associated with placental insufficiency in fetuses born at a normal birthweight: a prospective cohort study. BMC Med 2017; 15(1):164.. Dessa forma, o diagnóstico de um recém-nascido como PIG não é considerado um indicador acurado da restrição do crescimento fetal⁴4 Gonçalves FCLSP, Lira PIC, Eickmann SH, Lima MC. Razão peso/perímetro cefálico ao nascer na avaliação do crescimento fetal. Cad Saude Publica 2015; 31(9):1995-2004..

A proporcionalidade corporal é descrita como alternativa para diagnosticar o crescimento fetal ao nascimento⁶6 Villamonte-Calanche W, Pereira-Victorio CJ, Jerí-Palomino M. Antropometria neonatal a término en una población rural y urbana a 3400 metros de altura. Rev Panam Salud Publica 2017; 41:e83.. Os índices frequentemente utilizados para esses fins são o índice de massa corporal (IMC) e o índice ponderal de Rohrer (IP Rohrer). No entanto, esses índices podem não ser suficientes para detectar o crescimento fetal, tendo em vista que baseiam-se na razão entre dois parâmetros antropométricos (peso e comprimento) que podem estar comprometidos em situações de restrição do crescimento fetal. Nessa perspectiva, a relação entre o peso e o perímetro cefálico ao nascimento pode designar de melhor forma o crescimento fetal, tendo em vista que o perímetro cefálico parece ser pouco comprometido quando o feto é exposto a situações adversas para o seu crescimento⁴4 Gonçalves FCLSP, Lira PIC, Eickmann SH, Lima MC. Razão peso/perímetro cefálico ao nascer na avaliação do crescimento fetal. Cad Saude Publica 2015; 31(9):1995-2004..

Com base nesses argumentos, objetivou-se utilizar a razão peso/perímetro cefálico ao nascimento para avaliar o crescimento fetal.

Metodologia

Trata-se de um estudo transversal aninhado a um coorte. A coorte foi realizada com amostra composta de recém-nascidos de 726 mulheres recrutadas entre janeiro e junho de 2018, em uma maternidade existente no município de Mamanguape, Paraíba, Região Nordeste do Brasil, localizada a 60 quilômetro da cidade de João Pessoa, capital do estado. O Hospital Geral de Mamanguape é referência para 11 municípios do Vale do Mamanguape, que pertencem à 14ª Região de Saúde do estado: Mamanguape, Rio Tinto, Baia da Traição, Marcação, Itapororoca, Jacaraú, Pedro Regis, Curral de Cima, Cuité de Mamanguape, Capim e Mataraca. O hospital dispõe de três salas de cirurgia, duas de parto e 15 leitos de maternidade. Na ala de obstetrícia da instituição, em pouco mais de três anos de atuação, houve 5 mil nascimentos, com apenas dois óbitos neonatais e taxa de 99% de partos seguros (assistência ao parto padronizada em relação aos principais riscos associados ao parto como morte materna e neonatal).

As mães foram convidadas para participar da pesquisa no mo mento do parto por um dos membros da equipe do projeto que ficou de plantão no hospital aguardando a internação das gestan tes. Os recém-nascidos foram recrutados nas primeiras 24 horas de vida. Neste estudo, foram incluídos os recém-nascidos vivos com peso ao nascer igual ou maior que 2.500 gramas; de idade gestacional igual ou maior que 37 semanas; de parto único; sem alguma enfermidade e de mães com 18 anos ou mais. Essas condições levaram em consideração, principalmente, que a prematuridade e o baixo peso ao nascer podem resultar em desfechos negativos no perímetro cefálico¹1 Castro RQ, Bem SS, Andrade SG, Vasconcelos YA, Moreira AC, Santos VMPR, Carneiro JKR, Oliveira MAS. Perímetro cefálico de recém-nascidos correlacionado a fatores maternos e neonatais em pacientes atendidos em um hospital do interior do Ceará/Brasil. Rev Med UFC 2018; 58(3):49-53.. Foram excluídos casos de má-formação congênita ou síndromes, casos de complicações devido ao trabalho de parto e crianças referenciadas para alguma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Esses critérios foram adotados considerando suas especificidades relacionadas ao crescimento. Crianças com infecções congênitas não foram excluídas do estudo.

A equipe responsável pela coleta de dados foi composta por acadêmicos de cursos de graduação da área de saúde e de pós-graduação em saúde pública. O controle de qualidade do estudo incluiu treinamento e padronização dos entrevistadores, construção de Manual de Instruções, realização de estudo piloto e supervisão do trabalho de campo. As medidas antropométricas foram obtidas por antropometristas treinados e padronizados, os quais adotaram técnicas standards recomendadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS)¹²12 Onis M, Onyango AW, Van den Broeck J, Chumlea WC, Martorell R. Measurement and standardization pro tocols for anthropometry used in the construction of a new international growth reference. Food Nutr Bull 2004; 25(Supl. 1):S27-S36..

Ao nascimento da criança, foi aplicado às mães um questionário semiestrutu rado contendo informações sociodemográficas, sobre cuidados na gestação e tipo de parto. Além disso, o prontuário e/ou a Caderneta da Gestante foram usados para obter as informações sobre a idade gestacional, a qual foi categorizada (37-38 semanas, 38,1-40 semanas, ≥ 40,1 semanas).

No questionário, consideraram-se informações sobre o sexo da criança, a idade materna em anos (18-19, 20-34, > 34), a zona de residência (urbana, rural) e o benefício ou não do Programa Bolsa Família (PBF). Para avaliar a situação de segurança alimentar das famílias, foi usada a escala de experiência de insegurança alimentar desenvolvida como standard global para a monitorização da fome no mundo. As famílias foram classificadas em segurança alimentar/insegurança alimentar leve quando teve-se até duas questões com respostas positivas, e em insegurança alimentar moderada/grave nos casos de três a oito respostas positivas¹³13 Ballard TJ, Kepple AW, Cafiero C. The food insecurity experience scale: developing a global standard for monitoring hunger worldwide. Technical Paper. Rome: FAO; 2013..

Em relação aos cuidados na gestação e no parto, as mães foram questionadas sobre início (no primeiro trimestre da gravidez, após o primeiro trimestre da gravidez); número de consultas de pré-natal (≥ 6, < 6); ingestão de bebida alcoólica e fumo durante a gravidez; suplementação durante a gravidez (com ferro, ácido fólico e vitamina A); vacinação contra o tétano durante a gravidez e tipo de parto (normal, cesárea).

As medidas antropométricas verificadas para identificar a situação nutricional da criança ao nascimento foram peso, comprimento e períme tro cefálico. O peso foi men surado utilizando-se balança eletrônica e digital, pediátrica, com capacidade de 15 quilogramas e precisão de 10 gramas, sempre sem roupas ou fralda. O comprimento foi aferido com a criança despida, utilizando um antropômetro infantil de madeira, com régua graduada de zero a cem centímetros, precisão de um milímetro. Para o perímetro cefálico foi usada fita métrica inelástica de precisão de um milímetro.

O crescimento fetal foi avaliado pela razão entre o peso (g) e o perímetro cefálico ao nascer (cm) (peso/perímetro cefálico). A razão entre o índice peso/perímetro cefálico e a média desse índice por semana gestacional (37-38, 38,1-40, ≥ 40,1) foi utilizada para verifi car o quanto a razão peso/perímetro cefálico de cada criança avaliada se distancia da média da razão do seu grupo segundo a idade gestacional. Com os resultados encontrados para essa razão, as crianças foram classificadas em desproporcional (peso/perímetro cefálico < 0,87) ou proporcional (peso/perímetro cefálico ≥ 0,87)⁴4 Gonçalves FCLSP, Lira PIC, Eickmann SH, Lima MC. Razão peso/perímetro cefálico ao nascer na avaliação do crescimento fetal. Cad Saude Publica 2015; 31(9):1995-2004..

Para a caracterização da amostra, foram veri ficadas as médias da razão de proporcionalidade peso/perímetro cefálico segundo idade gestacional; peso ao nascer; peso ao nascer/idade gestacional; características sociodemográficas; cuidados na gestação e tipo de parto. As médias das medidas antropométricas estudadas (peso, comprimento e perímetro cefálico ao nascer) foram calculadas para verificar diferenças segundo os dois grupos de proporciona lidade corporal da razão peso/perímetro cefálico. Essa mesma análise foi realizada considerando a estratificação da proporcionalidade por sexo, idade gestacional e peso ao nascer. Para o caso do peso ao nascer, duas estratificações foram consideradas: 1) peso insuficiente (2.500 g - 2.999 g) vs. peso normal (≥ 3.000 g)¹⁴14 Puffer RR, Serrano CV. Patterns of birth weight. Washington, D.C: Pan American Health Organization; 1987. (PAHO - Scientific Publication, 504).; 2) PIG (peso < percentil 15) vs. AIG (peso ≥ per centil 15), que corresponde a -1 desvio padrão, considerando, como referência, a população es tudada⁴4 Gonçalves FCLSP, Lira PIC, Eickmann SH, Lima MC. Razão peso/perímetro cefálico ao nascer na avaliação do crescimento fetal. Cad Saude Publica 2015; 31(9):1995-2004..

O teste de Bartlett para avaliar a homogenei dade das variâncias foi aplicado para as variáveis contínuas. Em seguida, foram realizados o tes te “t” de Student e a análise de variância - ANOVA para verificar a diferença de média das medidas antropométricas entre os grupos proporcionais e desproporcionais, entre as variáveis normalmen te distribuídas. Para os dados não paramétricos, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis. A signifi cância estatística p ≤ 0,05 foi considerada. As análises estatísticas foram feitas no programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 20.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos).

O Projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual da Paraíba (CAAE 81216417.0.0000.5187). Todos os participantes da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, condição necessária à participação no estudo.

Resultados

Participaram do estudo 726 crianças nascidas a termo, das quais 401 (55,2%) eram do sexo masculino. As crianças de idade gestacional, peso ao nascer e peso nascer/idade gestacional inferiores apresentaram menores médias da razão de proporcionalidade peso/perímetro cefálico. Essa razão também foi menor entre as crianças do sexo fe minino, de famílias não beneficiárias do PBF, cujas mães não foram suplementadas com ácido fólico durante a gestação e de parto cesáreo (Tabela 1).

As médias das medidas antropométricas ao nascer, segundo as categorias de proporcionalidade da razão peso/perímetro cefálico, estão apresentadas na Tabela 2. Menores médias das medidas antropométricas avaliadas ao nascer foram observadas nas crianças com desproporção peso/perímetro cefálico.

Ao estratificar as crianças segundo a proporcionalidade da razão peso/perímetro cefálico por sexo, idade gestacional e peso ao nascer (Tabela 3), verificou-se que em ambos os sexos as médias de peso e comprimento ao nascer foram menores nas crianças desproporcionais, o que não aconteceu para o perímetro cefálico. Para todos os grupos de idade gestacional, constatou-se maiores médias de peso e comprimento entre as crianças proporcionais, a exceto das que nasceram após a 40ª semana de gestação. Crianças proporcionais que nasceram com peso normal tiveram maiores médias de peso e perímetro cefálico do que as desproporcionais, enquanto nas nascidas com peso insuficiente resultado similar foi obtido para peso e comprimento, e do lado oposto em relação ao perímetro cefálico. As crianças PIG e desproporcionais apresentaram menores médias de peso e comprimento ao nascer, comparadas àquelas PIG proporcionais. A média de perímetro cefá lico foi menor para PIG proporcionais quando comparados aos PIG desproporcionais. Entre as crianças AIG, as desproporcionais apresentaram menores médias das medidas antropométricas avaliadas ao nascer.

Discussão

Neste estudo foi utilizada a razão de proporcionalidade entre peso e perímetro cefálico ao nascer como indicador nutricional de crescimento fetal, controlando-se os resultados pela idade gestacional de forma a evitar que os mesmos fossem influenciados pelo método de obtenção dessa variável. Foi possível confirmar a utilidade do indicador, associando-se a características sociodemográficas e da gravidez. As perdas do estudo foram inferiores a 2%, sendo a idade gestacional a variável com maior quantidade de casos com ausência de informação.

A progressão do peso ao nascer com o prolongamento da idade gestacional¹⁵15 Verkauskiene R, Beltrand J, Claris Ó, Chevenne D, Deghmoun S, Dorgeret S, Alisom M, Gaucherand P, Sibony O, Lévy-Marchal C. Impact of fetal growth restriction on body composition and hor monal status at birth in infants of small and ap propriate weight for gestational age. Eur J Endocri nol 2007; 157(5):605-612. foi verificada nesse estudo para as médias da razão peso/perímetro cefálico. Assim, com o avanço da gestação as crianças se tornaram mais proporcionais, e nas de menor idade gestacional a razão de proporcionalidade foi menor. Além disso, pode-se observar que a razão analisada permaneceu constante com o prolongamento da idade gestacional a termo. Em vista disso, o menor ganho de peso/perímetro cefálico por idade gestacional pode representar um pior crescimento do feto. Se analisado o comportamento do peso ao nascer e do peso ao nascer/idade gestacional, confirma-se que a razão peso/perímetro cefálico mostra comportamento idêntico na mesma direção. A ausência de resultados similares discutidos na literatura até o momento sugere a necessidade de outros estudos confirmatórios sobre tais achados.

A razão de proporcionalidade peso/perímetro cefálico foi comparada entre meninos e meninas a fim de analisar possível divergência na proporção corporal segundo o sexo como ocorre com o peso e comprimento ao nascer⁶6 Villamonte-Calanche W, Pereira-Victorio CJ, Jerí-Palomino M. Antropometria neonatal a término en una población rural y urbana a 3400 metros de altura. Rev Panam Salud Publica 2017; 41:e83.. Essa diferença foi comprovada no atual estudo ao verificar-se que crianças do sexo masculino apresentaram maior razão de proporcionalidade. Esses resultados estão em concordância com os de estudo anterior que observou crianças provenientes de uma coorte retrospectiva⁴4 Gonçalves FCLSP, Lira PIC, Eickmann SH, Lima MC. Razão peso/perímetro cefálico ao nascer na avaliação do crescimento fetal. Cad Saude Publica 2015; 31(9):1995-2004..

Condições consideradas desfavoráveis ao crescimento do feto, como a situação socioeconômica (medida nesse estudo por meio do benefício do PBF), a não suplementação com ácido fólico durante a gravidez e o parto por cesariana¹⁶16 Capelli JCS, Pontes JS, Pereira SEA, Silva AAM, Carmo CN, Boccolini CS, Almeida MFL. Peso ao nascer e fatores associados ao período pré-natal: um estudo transversal em hospital maternidade de referência. Cien Saude Colet 2014; 19(7):2063-2072.^,1717 Linhares AO, Cesar JA. Suplementação com ácido fólico entre gestantes no extremo Sul do Brasil: prevalência e fatores associados. Cien Saude Colet 2017; 22(2):535-542. representaram menores médias de razão peso/perímetro cefálico no atual estudo. Apesar de não terem sido encontrados estudos que avaliassem essas associações, é possível sugerir explicações.

O baixo nível socioeconômico constitui um fator de risco relevante para o surgimento do BPN, por associar-se ao estado nutricional e a outros fatores determinantes do crescimento intrauterino¹⁶16 Capelli JCS, Pontes JS, Pereira SEA, Silva AAM, Carmo CN, Boccolini CS, Almeida MFL. Peso ao nascer e fatores associados ao período pré-natal: um estudo transversal em hospital maternidade de referência. Cien Saude Colet 2014; 19(7):2063-2072.^,1818 Pessoa TAO, Martins CBG, Lima FCA, Gaíva MAM. O crescimento e desenvolvimento frente à prematuridade e baixo peso ao nascer. Av Enferm 2015; 33(3):401-411.. Essa hipótese foi confirmada, por exemplo, em um estudo de base populacional realizado em São Luís, Maranhão, no qual houve maior risco de BPN em crianças de famílias de baixa renda¹⁹19 Gonzaga ICA, Santos SLD, Silva ARV, Campelo V. Atenção pré-natal e fatores de risco associados à prematuridade e baixo peso ao nascer em capital do nordeste brasileiro. Cien Saude Colet 2016; 21(6):1965-1974.^,2020 Cavalcante NCN, Simões VMF, Ribeiro MRC, Lamy Filho F, Barbieri MA, Bettiol H, Silva AAMD. Maternal socioeconomic factors and adverse perinatal outcomes in two birth cohorts, 1997/98 and 2010, in São Luís, Brazil. Rev Bras Epidemiol 2017; 20(4):676-687.. Além disso, a pior condição socioeconômica pode estar associada ao perímetro cefálico menor que o normal, como consequência de dificuldade de acesso à informação e menor conhecimento acerca da importância do pré-natal e dos fatores que poderiam prejudicar o crescimento intrauterino do cérebro. Essa condição pode produzir, ainda, maior probabilidade de nutrição inadequada e de viver em ambientes estressantes que podem resultar em uma redução do perímetro cefálico ao nascimento²¹21 Amorim MST, Melo AN. Revisiting head circumference of Brazilian newborns in public and private maternity hospitals. Arq Neuropsiquiatr 2017; 75(6):372-380.. No Brasil, por meio de um estudo de âmbito nacional, foi possível mostrar que a maioria das mães de nascidos vivos com perímetro cefálico inferior ao normal eram as de contexto socioeconômico desfavorável²²22 Marinho F, Araújo VEM, Porto DL, Ferreira HL, Coelho MRS, Lecca RCR, Oliveira H, Poncione IPA, Maranhão MHN, Mendes YMMB, Fernandes RM, Lima RB, Neto DRL. Microcefalia no Brasil: prevalência e caracterização dos casos a partir do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc), 2000-2015. Epidemiol Serv Saude 2016; 25(4):701-712..

A suplementação com ácido fólico durante a gravidez previne o risco de baixo peso ao nascer, pois a deficiência do micronutriente nessa fase da vida pode acarretar alterações em diversas funções orgânicas que influenciam o nascimento na idade adequada, o crescimento e o desenvolvimento fetal¹⁷17 Linhares AO, Cesar JA. Suplementação com ácido fólico entre gestantes no extremo Sul do Brasil: prevalência e fatores associados. Cien Saude Colet 2017; 22(2):535-542.^,2323 Castaño E, Piñuñuri R, Hirsch S, Ronco AM. Folatos y Embarazo, conceptos actuales. ¿Es necesaria una suplementación con Acido Fólico? Rev Chil Pediatr 2017; 88(2):199-206.^,2424 Stamm RA, Houghton LA. Nutrient Intake Values for Folate during Pregnancy and Lactation Vary Widely around the World. Nutr 2013; 5(10):3920-3947.. Na Holanda, em um estudo de base populacional foi possível observar que menores concentrações de folato no início de gestação associaram-se ao menor tamanho fetal²⁵25 Bergen NE, Jaddoe VW, Timmermans S, Hofman A, Lindemans J, Russcher H, Raat H, Steegers-Theunissen RPM, Steegers EAP. Homocysteine and folate concentrations in early pregnancy and the risk of adverse pregnancy outcomes: the Generation R Study. Br J Obstet Gynaecol 2012; 119(6):739-751.. O ácido fólico também é indispensável na regulação do desenvolvimento normal de células nervosas e na prevenção de defeitos congênitos no tubo neural, os quais podem ser reduzidos mediante a suplementação com o micronutriente no início da gestação¹⁷17 Linhares AO, Cesar JA. Suplementação com ácido fólico entre gestantes no extremo Sul do Brasil: prevalência e fatores associados. Cien Saude Colet 2017; 22(2):535-542.. Na Arábia Saudita, em 1.180 gestantes saudáveis de dois hospitais e 21 centros de atenção pré-natal, que foram acompanhadas desde o início da gravidez, foi possível verificar menores concentrações de micronutrientes, incluindo o folato, nos casos de malformações congênitas²⁶26 Hammouda SA, Abd Al-Halim OA, Mohamadin AM. Serum levels of some micronutrients and congenital malformations: a prospective cohort study in healthy saudi-arabian first-trimester pregnant women. Int J Vitam Nutr Res 2013; 83(6):346-354.. No Brasil, um único estudo foi identificado com análises similares. Os resultados destacaram a importância da deficiência de ácido fólico na ocorrência de má-formação do tubo neural, incluindo microcefalia e anencefalia²⁷27 Mezzomo CLS, Garcias GL, Sclowitz ML, Sclowitz IT, Brum CB, Fontana T, Unfried RI. Prevenção de defeitos do tubo neural: prevalência do uso da suplementação de ácido fólico e fatores associados em gestantes na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Saude Publica 2007; 23(11):2716-2726..

No que concerne à ocorrência de cesariana, destaca-se que a indicação por esse tipo de parto muitas vezes é devido à presença de complicações clínico-obstétricas durante a gestação que podem desencadear em baixo peso ao nascer e outros desfechos neonatais desfavoráveis¹⁹19 Gonzaga ICA, Santos SLD, Silva ARV, Campelo V. Atenção pré-natal e fatores de risco associados à prematuridade e baixo peso ao nascer em capital do nordeste brasileiro. Cien Saude Colet 2016; 21(6):1965-1974.^,2828 Tenório MCS, Tenório MB, Ferreira RC, Mello CS, Oliveira ACM. Prevalência de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional e fatores associados em uma capital do Nordeste brasileiro. Rev Bras Saude Mater Infant 2018; 18(3):549-557., como foi confirmado por meio da observação de uma coorte retrospectiva realizada em Minas Gerais²⁹29 Reis ZSN, Lage EM, Aguiar RALP, Gaspar JS, Vitral GLN, Machado EG. Associação entre risco gestacional e tipo de parto com as repercussões maternas e neonatais. Rev Bras Ginecol Obstet 2014; 36(2):65-71.. No entanto, cabe destacar que resultados de pesquisas recentes têm mostrado maiores medidas de perímetro cefálico ao nascer entre crianças nascidas de parto cesárea²¹21 Amorim MST, Melo AN. Revisiting head circumference of Brazilian newborns in public and private maternity hospitals. Arq Neuropsiquiatr 2017; 75(6):372-380.^,3030 Rabei NH, El-Healy AM, Farag AH, El-Naggar AK, Etman MK, El-Moteily MM. Intrapartum fetal head circumference and estimated fetal weight as predictors of operative delivery. Int J Gynecol Obstet 2017; 137(1):34-39.^,3131 Fernández AP, Martínez MDG, Ugarte IB, Martínez MLH, Callado ASM. Relación entre perímetro cefálico, peso neonatal y tipo de parto en mujeres nulíparas. Matronas Hoy 2015; 3(2):7-13.. Argumenta-se que o perímetro cefálico pode ser temporariamente reduzido durante os partos vaginais por razões anatômicas, como a passagem do recém-nascido pelo canal do parto²¹21 Amorim MST, Melo AN. Revisiting head circumference of Brazilian newborns in public and private maternity hospitals. Arq Neuropsiquiatr 2017; 75(6):372-380..

Mulheres grávidas expostas a situações ad versas como extremos da idade reprodutiva, fumo e álcool durante a gravidez, e assistência pré-natal inadequada não apresentaram associação com a razão peso/perímetro cefálico. Entretanto, estudo similar ao atual verificou menores médias do desfecho entre as mães de menor idade, que fumaram durante a gestação e que não fizeram pré-natal⁴4 Gonçalves FCLSP, Lira PIC, Eickmann SH, Lima MC. Razão peso/perímetro cefálico ao nascer na avaliação do crescimento fetal. Cad Saude Publica 2015; 31(9):1995-2004.. As divergências nesses resultados podem estar relacionadas a questões específicas das variáveis analisadas, com diferenças em relação à coorte da Zona da Mata de Pernambuco que utilizou ≤ 19 anos como categoria da menor idade materna, apontou maiores frequências para o fumo durante a gravidez e a avaliação do pré-natal não foi baseada em indicadores da qualidade⁴4 Gonçalves FCLSP, Lira PIC, Eickmann SH, Lima MC. Razão peso/perímetro cefálico ao nascer na avaliação do crescimento fetal. Cad Saude Publica 2015; 31(9):1995-2004.. Ainda, os critérios de seleção utilizados na atual pesquisa também podem estar influenciando tais resultados.

Com o propósito de determinar critérios para comparabilidade do crescimento fetal com e sem restrição de crescimento, foi realizada a categorização dos grupos em desproporcionais e proporcionais, respectivamente, em relação à razão peso/perímetro cefálico. Essa análise baseou-se na lógica biológica na qual a restrição intraútero ocorre de forma progressiva e torna o feto incapaz de manter o crescimento adequado no útero, levando ao aumento da desproporcionalidade corporal de acordo com a gravidade da restrição intrauterina⁴4 Gonçalves FCLSP, Lira PIC, Eickmann SH, Lima MC. Razão peso/perímetro cefálico ao nascer na avaliação do crescimento fetal. Cad Saude Publica 2015; 31(9):1995-2004.^,3232 Hannam K, McNamee R, Baker P, Sibley C, Agius R. Air pollution exposure and adverse pregnancy outcomes in a large UK birth cohort: use of a novel spatio-temporal modelling technique. Scand J Work Environ Health 2014; 40(5):518-530.^,3333 Clemente MG, Capobianco G, Galasso PM, Dessole F, Virdis G, Sanna MG, Olzai MG, Argiolas L, Dessole S, Antonucci R. Postnatal Growth in a Cohort of Sardinian Intrauterine Growth-Restricted Infants. BioMed Res Int 2017; 2017:9382083.. Assim, conforme esperado³⁴34 Kramer MS, McLean FH, Olivier H, Willis DM, Usher RH. Body proportionality and head and length 'sparing' and growth-retarded neonates: a critical reappraisal. Pediatrics 1989; 84(4):717-723., observaram-se menores médias das medidas antropométricas ao nascer entre as crianças desproporcionais, inclusive do perímetro cefálico que foi utilizado como medida para controlar a variação de peso, confirmando-se os resultados de outro estudo⁴4 Gonçalves FCLSP, Lira PIC, Eickmann SH, Lima MC. Razão peso/perímetro cefálico ao nascer na avaliação do crescimento fetal. Cad Saude Publica 2015; 31(9):1995-2004..

O sexo da criança⁴4 Gonçalves FCLSP, Lira PIC, Eickmann SH, Lima MC. Razão peso/perímetro cefálico ao nascer na avaliação do crescimento fetal. Cad Saude Publica 2015; 31(9):1995-2004.^,3535 Alves TL, Júnior HCR, Costa ML, Valois SS. Fatores associados ao recém-nascido pequeno para a idade gestacional: uma revisão. Nutrire 2015; 40(3):376-382., a idade gestacional e o peso ao nascer⁶6 Villamonte-Calanche W, Pereira-Victorio CJ, Jerí-Palomino M. Antropometria neonatal a término en una población rural y urbana a 3400 metros de altura. Rev Panam Salud Publica 2017; 41:e83. são fatores que exercem importante influência nas medidas corporais ao nascimento, explicando a necessidade de controlar por esses fatores a associação da razão de proporcionalidade peso/perímetro cefálico com as medidas antropométri cas. Nesse estudo, por meio dessas análises, a associação da desproporcionalidade corporal com o menor crescimento fetal foi confirmada para o peso e o comprimento, em ambos os sexos, para a maioria dos grupos de idade gestacional, e nas nascidas com peso insuficiente e PIG. Além disso, crianças desproporcionais nascidas AIG tiveram menores médias das três medidas, enquanto nas de peso normal constatou-se o mesmo resultado para o peso e o perímetro cefálico. A média de perímetro cefálico foi maior nas crianças com peso insuficiente e PIG não proporcionais.

A desproporcionalidade da razão peso/pe rímetro cefálico associada às me nores medidas antropométricas ao nascer, segundo o sexo, sugere que tal condição é uma resposta do organismo à condição desfavorável de crescimento fetal, e não uma questão biológica dos sexos, conforme autores que obtiveram resultados similares⁴4 Gonçalves FCLSP, Lira PIC, Eickmann SH, Lima MC. Razão peso/perímetro cefálico ao nascer na avaliação do crescimento fetal. Cad Saude Publica 2015; 31(9):1995-2004.. Como para a desproporcionalidade da razão peso/pe rímetro cefálico, o baixo peso e o menor perímetro cefálico ao nascer representam desfechos mais frequentes entre as crianças do sexo feminino¹1 Castro RQ, Bem SS, Andrade SG, Vasconcelos YA, Moreira AC, Santos VMPR, Carneiro JKR, Oliveira MAS. Perímetro cefálico de recém-nascidos correlacionado a fatores maternos e neonatais em pacientes atendidos em um hospital do interior do Ceará/Brasil. Rev Med UFC 2018; 58(3):49-53.^,3636 Viana KJ, Taddei JAAC, Cocceti M, Warkentin S. Peso ao nascer de crianças brasileiras menores de dois anos. Cad Saude Publica 2013; 29(2):349-356.^,3737 Jaldin MGM, Pinheiro FS, Santos AM, Muniz NC, Brito LMO. Crescimento do perímetro cefálico nos primeiros seis meses em crianças em aleitamento materno exclusivo. Rev Paul Pediatr 2011; 29(4):509-514.. Embora a literatura não esclareça como o peso ao nascer é influenciado pelo sexo da criança, sabe-se que o crescimento intrauterino e o peso são menores entre as meninas quando comparado aos meninos de mesma idade gestacional, bem como maior³⁷37 Jaldin MGM, Pinheiro FS, Santos AM, Muniz NC, Brito LMO. Crescimento do perímetro cefálico nos primeiros seis meses em crianças em aleitamento materno exclusivo. Rev Paul Pediatr 2011; 29(4):509-514.. A relação entre o perímetro cefálico e o sexo da criança evidencia-se claramente pelas curvas de crescimento, nas quais a medida do sexo masculino sempre é maior do que a do feminino, do nascimento aos 18 anos de idade, constituindo, da mesma forma que o tamanho corporal, uma característica sexual secundária, fazendo parte do dimorfismo sexual³⁸38 Macchiaverni LML, Filho AAB. Perímetro cefálico: por que medir sempre. Medicina 1998; 31:595-609.; enquanto as alterações para faixa etária, raça, nacionalidade ou situação geográfica são discretas³⁷37 Jaldin MGM, Pinheiro FS, Santos AM, Muniz NC, Brito LMO. Crescimento do perímetro cefálico nos primeiros seis meses em crianças em aleitamento materno exclusivo. Rev Paul Pediatr 2011; 29(4):509-514.^,3838 Macchiaverni LML, Filho AAB. Perímetro cefálico: por que medir sempre. Medicina 1998; 31:595-609.. Assim, o comportamento da desproporcionalidade da razão peso/pe rímetro cefálico, segundo o sexo da criança, segue a mesma tendência que o peso e o perímetro cefálico ao nascer.

Segundo relatório da OMS, o nascimento de crianças de forma prematura representa um problema global, no qual o Brasil encontra-se entre as dez primeiras nações³⁹39 Balbi B, Carvalhaes MABL, Parada CMGL. Tendência temporal do nascimento pré-termo e de seus determinantes em uma década. Cien Saude Colet 2016; 21(1):233-241.. A menor idade gestacional influencia diretamente o crescimento e o desenvolvimento infantil, tornando-a um dos mais significativos desafios para a saúde pública atual⁴⁰40 Matijasevich A, Silveira MF, Matos ACG, Neto BR, Fernandes RM, Maranhão AG, Cortez-Escalante JJ, Barros FC, Victora CG. Estimativas corrigidas da prevalência de nascimentos pré-termo no Brasil, 2000 a 2011. Epidemiol Serv Saude 2013; 22(4):557-564.^,4141 Leal MC, Esteves-Pereira AP, Nakamura-Pereira M, Torres JA, Temática MF, Domingues RMSM, Dias MAB, Moreira ME, Gama SG. Prevalence and risk factors related to preterm birth in Brazil. Reprod Health 2016; 13(Supl. 3):127.. Os nascimentos pré-termo são responsáveis pelo aumento do risco de mortalidade em consequência do incompleto desenvolvimento fetal e de sua maior suscetibilidade às infecções⁴²42 Guimarães EAA, Vieira CS, Nunes FDD, Januário GC, Oliveira VC, Tibúrcio JD. Prevalência e fatores associados à prematuridade em Divinópolis, Minas Gerais, 2008-2011: análise do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos. Epidemiol Serv Saude 2017; 26(1):91-98.. Deste modo, o baixo peso ao nascer é determinado por um período gestacional curto e/ou RCIU²⁰20 Cavalcante NCN, Simões VMF, Ribeiro MRC, Lamy Filho F, Barbieri MA, Bettiol H, Silva AAMD. Maternal socioeconomic factors and adverse perinatal outcomes in two birth cohorts, 1997/98 and 2010, in São Luís, Brazil. Rev Bras Epidemiol 2017; 20(4):676-687., como confirmado em estudo realizado no Maranhão, no qual a prematuridade apresentou-se como fator de risco para o nascimento de crianças abaixo do peso⁴³43 Veloso HJF, Silva AA, Bettiol H, Goldani MZ, Filho FL, Simões VM, Batista RFL, Barbieri MA. Low birth weight in São Luis, northeastern Brazil: trends and associated factors. BMC Pregnancy Childbirth 2014; 14:155.. De forma similar, um estudo desenvolvido no estado do Ceará mostrou correlação positiva do perímetro cefálico com a idade gestacional e que recém-nascidos prematuros, especialmente aqueles de muito baixo peso, podem apresentar alterações no seu padrão craniofacial¹1 Castro RQ, Bem SS, Andrade SG, Vasconcelos YA, Moreira AC, Santos VMPR, Carneiro JKR, Oliveira MAS. Perímetro cefálico de recém-nascidos correlacionado a fatores maternos e neonatais em pacientes atendidos em um hospital do interior do Ceará/Brasil. Rev Med UFC 2018; 58(3):49-53.. Os resultados apresentados nesse estudo para a desproporcionalidade da razão peso/pe rímetro cefálico, de acordo com a idade gestacional, são semelhantes aos descritos anteriormente para o peso e o perímetro cefálico ao nascer, parecendo enquadrar-se nas mesmas características de plausibilidade biológica.

A ausência de diferenças nas médias de pe rímetro cefálico entre proporcionais e desproporcionais, nos diferentes grupos relacionados ao sexo e à idade gestacional, confirma que a medida é pouco comprometida quando o feto é exposto a situações adversas⁴4 Gonçalves FCLSP, Lira PIC, Eickmann SH, Lima MC. Razão peso/perímetro cefálico ao nascer na avaliação do crescimento fetal. Cad Saude Publica 2015; 31(9):1995-2004.. Para compreensão, precisa-se ponderar que perímetro cefálico representa a medida do tamanho cerebral, sendo o cérebro um órgão que apresenta certa plasticidade frente aos insultos com velocidade de crescimento muito diferente do crescimento geral de um indivíduo. Ainda, o crescimento do perímetro cefálico varia, dado que apenas 1/6 do estirão cerebral ocorre no período fetal, enquanto 6/7 do estirão só ocorre no período pós-natal e nos dois primeiros anos de vida³⁸38 Macchiaverni LML, Filho AAB. Perímetro cefálico: por que medir sempre. Medicina 1998; 31:595-609.. Adicionalmente, deve-se considerar a capacidade do metabolismo humano de buscar estratégias para adaptação corporal a fim de poupar o cérebro da falta de nutrientes¹1 Castro RQ, Bem SS, Andrade SG, Vasconcelos YA, Moreira AC, Santos VMPR, Carneiro JKR, Oliveira MAS. Perímetro cefálico de recém-nascidos correlacionado a fatores maternos e neonatais em pacientes atendidos em um hospital do interior do Ceará/Brasil. Rev Med UFC 2018; 58(3):49-53..

O comprometimento do peso e comprimento ao nascer, nas crianças desproporcionais que nasceram com peso insuficiente, podem estar relacionados ao risco de atraso no crescimento e desenvolvimento que essa condição impõe¹⁶16 Capelli JCS, Pontes JS, Pereira SEA, Silva AAM, Carmo CN, Boccolini CS, Almeida MFL. Peso ao nascer e fatores associados ao período pré-natal: um estudo transversal em hospital maternidade de referência. Cien Saude Colet 2014; 19(7):2063-2072.. Por sua vez, a mesma situação nas crianças PIG sugere a influência da RCIU, ou seja, velocidade de crescimento do feto diminuída³⁵35 Alves TL, Júnior HCR, Costa ML, Valois SS. Fatores associados ao recém-nascido pequeno para a idade gestacional: uma revisão. Nutrire 2015; 40(3):376-382.. A plausibilidade desses resultados também fica implícita entre as crianças que nasceram com peso normal e AIG, nas quais nascer com a razão peso/perímetro cefálico desproporcional significa resultados piores para o crescimento das medidas corporais intraútero. Esses achados confirmam os de um estudo prévio⁴4 Gonçalves FCLSP, Lira PIC, Eickmann SH, Lima MC. Razão peso/perímetro cefálico ao nascer na avaliação do crescimento fetal. Cad Saude Publica 2015; 31(9):1995-2004..

A maior média de perímetro cefálico entre crianças do atual estudo classificadas como PIG desproporcionais corrobora achados anteriores⁴4 Gonçalves FCLSP, Lira PIC, Eickmann SH, Lima MC. Razão peso/perímetro cefálico ao nascer na avaliação do crescimento fetal. Cad Saude Publica 2015; 31(9):1995-2004., sendo confirmada, ainda, para os recém-nascidos não proporcionais de peso insuficiente dessa pesquisa. Esse resultado expressa o menor comprometimento do perímetro cefálico⁴4 Gonçalves FCLSP, Lira PIC, Eickmann SH, Lima MC. Razão peso/perímetro cefálico ao nascer na avaliação do crescimento fetal. Cad Saude Publica 2015; 31(9):1995-2004.. Nesse sentido, cabe reforçar que o perímetro cefálico dentro da normalidade se correlaciona diretamente com outros bons parâmetros de desenvolvimento como o peso ao nascer, o Índice Apgar e a idade gestacional, bem como que crianças nascidas com muito baixo peso podem apresentar alterações no seu padrão craniofacial¹1 Castro RQ, Bem SS, Andrade SG, Vasconcelos YA, Moreira AC, Santos VMPR, Carneiro JKR, Oliveira MAS. Perímetro cefálico de recém-nascidos correlacionado a fatores maternos e neonatais em pacientes atendidos em um hospital do interior do Ceará/Brasil. Rev Med UFC 2018; 58(3):49-53..

Conclusões

Nesse estudo, por tratar-se da avaliação do crescimento fetal por meio de um indicador de proporcionalidade corporal, a importância de considerar a idade gestacional decorre da progressão do peso com o aumento do tempo da gestação. Entretanto, deve-se apreciar que a classificação da criança segundo o peso para a idade gestacional pode mascarar a condição de nascimento como PIG por uma constituição biológica do recém-nascido e, em relação à razão de proporcionalidade peso/perímetro cefálico, é importante observar que as crianças despropor cionais foram as que apresentaram também médias inferiores das medidas antropométricas.

A razão de proporcionalidade entre o peso e o perímetro cefálico ao nascer mostrou-se um indicador útil na avaliação do crescimento fetal, tendo por vantagem indicar de forma mais fiel a condição nutricional do recém-nascido, inclusive sob exposições avessas ao crescimento. Crianças diagnosticadas como desproporcionais (crescimento fetal comprometido) foram aquelas em piores condições de crescimento intrauterino e de menor idade gestacional, e tiveram menores medidas corporais ao nascer.

Referências

Datas de Publicação

Histórico