Resumo

O julgamento clínico e a tomada de decisão são competências fundamentais em enfermagem, cujas aprendizagens vêm emergindo como áreas crescentes da formação na profissão. Com o objetivo de caraterizar os tipos de julgamento clínico e de tomada de decisão dos estudantes de enfermagem em ensino clínico, optou-se por um estudo de natureza qualitativa, de carácter exploratório e descritivo, com recolha de dados efetuada por meio de análise documental dos jornais de aprendizagem elaborados pelos estudantes de enfermagem em ensino clínico. A análise dos dados foi realizada segundo Bardin, por intermédio do software webQDA. Participaram no estudo 34 estudantes a frequentarem a Unidade Curricular de Ensino Clínico Cuidar de Clientes com Vulnerabilidade Acrescida e Famílias em Transição, que elaboraram um total de 40 jornais de aprendizagem. Das 248 unidades de registo identificadas, destacam-se o julgamento avaliativo, com 45, e a decisão de intervenção, com 55 unidades de registo. Conclui-se que os estudantes, nas suas reflexões em contexto de ensino clínico, destacaram a avaliação da situação de cuidados e ainda a tomada de decisões relacionadas com o agir. Pretende-se que este estudo oriente a aprendizagem destas competências na formação em enfermagem.

Palavras-chave:
Estudantes de enfermagem; Ensino clínico; Tomada de decisão; Estudo qualitativo; Educação em enfermagem

Introdução

O aumento da acuidade dos clientes, a redução da duração dos internamentos e os constantes avanços da tecnologia exigem que os enfermeiros tomem decisões, numa perspetiva de prática baseada na evidência, sobre os cuidados a prestar. A capacidade de tomada de decisão clínica retrata um processo mental complexo, em que os dados são recolhidos, interpretados e avaliados a fim de selecionar a ação mais apropriada, suportada em evidência científica¹1 Clemett VJ, Raleigh M. The validity and reliability of clinical judgement and decision-making skills assessment in nursing: a systematic literature review. Nurse Educ Today 2021; 102:104885.^,22 Hensel D, Billings DM. Strategies to teach the National Council of State Boards of nursing clinical judgment model. Nurse Educ 2020; 45(3):128-132.. O julgamento clínico, como avaliação global da situação de cuidados, é compreendido como o resultado observado da tomada de decisão²2 Hensel D, Billings DM. Strategies to teach the National Council of State Boards of nursing clinical judgment model. Nurse Educ 2020; 45(3):128-132.. As competências de julgamento clínico e de tomada de decisão são reconhecidas internacionalmente como sendo fundamentais^3,4 para a prática da enfermagem e refletem um padrão esperado dos licenciados de nível superior em Portugal¹1 Clemett VJ, Raleigh M. The validity and reliability of clinical judgement and decision-making skills assessment in nursing: a systematic literature review. Nurse Educ Today 2021; 102:104885.^,55 Cantante APDSR, Fernandes HIVM, Teixeira MJ, Frota MA, Rolim KMC, Albuquerque FHS. Cien Saude Colet 2020; 25(1):261-272.. Desse modo, a formação de enfermagem tem vindo a responsabilizar-se em desenvolver a capacidade dos enfermeiros para realizarem bons julgamentos clínicos e tomarem decisões clínicas adequadas⁶6 Farcic N, Barac I, Lovric R, Pacaric S, Gvozdanovic Z, Ilakovac V. The influence of self-concept on clinical decision-making in nurses and nursing students: a cross-sectional study. Int J Environ Res Public Health 2020; 17(9):3059.. A formação inicial em enfermagem visa permitir aos estudantes a aquisição de conhecimentos e competências específicas para que consigam fazer julgamentos clínicos e tomar decisões eficazes na prática clínica²2 Hensel D, Billings DM. Strategies to teach the National Council of State Boards of nursing clinical judgment model. Nurse Educ 2020; 45(3):128-132.^,77 Ciftci B, Gok S, Aksoy M, Avsar G. The effect of internships on clinical decision making and professional values of nursing students. Int J Caring Sci 2020; 13(2):1230-1239.^,88 Tesoro MG, Simmons AM, Barros ALBL, Lopes CT, Guandalini LS, Cruz EDA, Maurício AB. Effects of clinical reasoning prompts on nursing students' clinical judgment for a patient experiencing respiratory distress. Int J Nurs Knowl 2021; 32(1):37-43..

Na Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL), o plano de estudos prevê quatro anos de Curso de Licenciatura em Enfermagem: os dois primeiros de ensino teórico e teórico-prático, e os restantes dois anos de ensino clínico (EC). Considerando que o julgamento e a tomada de decisão são mais influenciados pelo background dos enfermeiros do que pelos dados objetivos sobre a situação de cuidados⁹9 Tanner CA. Thinking like a nurse: a research-based model of clinical judgment in nursing. J Nurs Educ 2006; 45(6):204-211., a ESEL desenvolveu estratégias de educação para capacitar o estudante dessas competências. O plano de estudos contempla uma unidade curricular (UC) denominada Processo de Tomada de Decisão em Enfermagem (PTDE) que se centra no desenvolvimento do julgamento clínico e da tomada de decisão, entre outras, e os EC, que têm como resultados de aprendizagem a capacitação do estudante para o julgamento clínico e a tomada de decisão em contexto real¹⁰10 Portugal. Despacho nº 6687/2017, de 22 de julho de 2017. Alteração ao plano de estudos do curso de licenciatura em Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa. Diário da República 2017; 22 de julho..

O EC é um momento privilegiado de aprendizagem dessas competências¹¹11 Alarcão I, Rua M. Interdisciplinaridade, estágios clínicos e desenvolvimento de competências. Texto Context - Enferm 2005; 14(3):373-382.

12 Lam CK, Schubert CF, Herron EK. Evidence-based practice competence in nursing students preparing to transition to practice. Worldviews Evid Based Nurs 2020; 17(6):418-426.^-1313 Visiers-Jiménez L, Suikkala A, Salminen L, Leino-Kilpi H, Löyttyniemi E, Henriques MA, Jiménez-Herrera M, Nemcová, J, Pedrotti D, Rua M, Tommasini C, Zeleníkova R, Kajander-Unkuri S. Clinical learning environment and graduating nursing students' competence: a multi-country cross-sectional study. Nurs Health Sci 2021; 23(2):398-410.. Os ensinos clínicos envolvem um processo de construção do saber profissional, situado em determinado contexto, em que o estudante tem como referências o saber teórico em relação com a vivência dos profissionais experientes que os orientam¹¹11 Alarcão I, Rua M. Interdisciplinaridade, estágios clínicos e desenvolvimento de competências. Texto Context - Enferm 2005; 14(3):373-382. e a reflexão sobre as suas experiências em situações da prática¹²12 Lam CK, Schubert CF, Herron EK. Evidence-based practice competence in nursing students preparing to transition to practice. Worldviews Evid Based Nurs 2020; 17(6):418-426.. Nesse contexto, os estudantes de enfermagem devem ser ensinados e praticar como fazer julgamentos clínicos precisos e seguros, bem como a tomar decisões sobre a situação de cuidados em que estão envolvidos⁸8 Tesoro MG, Simmons AM, Barros ALBL, Lopes CT, Guandalini LS, Cruz EDA, Maurício AB. Effects of clinical reasoning prompts on nursing students' clinical judgment for a patient experiencing respiratory distress. Int J Nurs Knowl 2021; 32(1):37-43..

Proporcionar aos estudantes estruturas em que possam fazer e refletir acerca de raciocínios, julgamentos clínicos e tomadas de decisão podem promover a identificação e correção de erros cognitivos para manter a segurança dos clientes⁸8 Tesoro MG, Simmons AM, Barros ALBL, Lopes CT, Guandalini LS, Cruz EDA, Maurício AB. Effects of clinical reasoning prompts on nursing students' clinical judgment for a patient experiencing respiratory distress. Int J Nurs Knowl 2021; 32(1):37-43.. Na procura de maximizar esta aprendizagem reflexiva¹⁴14 Bayoumy HMM, Albeladi GA. Clinical judgment skills among junior-level nursing students enrolled in adult health nursing courses: errors and risk level classification. Nurse Educ Pract 2020; 48:102888., um dos métodos pedagógicos utilizados é a elaboração do jornal de aprendizagem. Trata-se de um documento escrito que permite ao estudante a aquisição de competências em enfermagem, a aprendizagem experiencial e sobre si próprio, potenciando a sua aprendizagem por meio da reflexão¹⁵15 González-García M, Lana A, Zurrón-Madera P, Valcárcel-Álvarez Y, Fernández-Feito A. Nursing students' experiences of clinical practices in emergency and intensive care units. Int J Environ Res Public Health 2020; 17(16):5686.. Face a situações complexas, a reflexão possibilita ao estudante distinguir os vários fatores que as influenciam e julgar clinicamente, tomar uma decisão ou elaborar um plano de ação¹⁶16 Bulman C, Schutz S. Reflective practice in nursing. Oxford: John Wiley & Sons; 2013..

Na prestação de cuidados, perante a singularidade da situação, o estudante de enfermagem deve aprender qual o momento adequado para atuar, para saber decidir sobre a situação de cuidados presente. Esse julgamento e tomada de decisão são competências que se desenvolvem ao longo da formação inicial em enfermagem e que continuam num processo formativo profissional. O foco nesta temática representa uma área significativa na investigação internacional¹1 Clemett VJ, Raleigh M. The validity and reliability of clinical judgement and decision-making skills assessment in nursing: a systematic literature review. Nurse Educ Today 2021; 102:104885.^,66 Farcic N, Barac I, Lovric R, Pacaric S, Gvozdanovic Z, Ilakovac V. The influence of self-concept on clinical decision-making in nurses and nursing students: a cross-sectional study. Int J Environ Res Public Health 2020; 17(9):3059.^,1414 Bayoumy HMM, Albeladi GA. Clinical judgment skills among junior-level nursing students enrolled in adult health nursing courses: errors and risk level classification. Nurse Educ Pract 2020; 48:102888.^,1717 Bektas I, Bektas M, Ayar D, Kudubes AA, Sal S, Ok YS, Celik I. The predict of metacognitive awareness of nursing students on self-confidence and anxiety in clinical decision-making. Perspect Psychiatr Care 2021; 57(2):747-752.

18 Marino MA, Andrews K, Ward J. Clinical decision making at the bedside. Nurs Clin North Am 2020; 55(1):29-37.

19 Phillips BC, Morin K, Valiga TMT. Clinical decision making in undergraduate nursing students: A mixed methods multisite study. Nurse Educ Today 2021; 97:104676.^-2020 Thompson C, Stapley S. Do educational interventions improve nurses' clinical decision making and judgement? A systematic review. Int J Nurs Stud 2011; 48(7):881-893., todavia ainda com pouco impacto a nível nacional⁴4 Marques MFM. Decision making from the perspective of nursing students. Rev Bras Enferm 2019; 72(4):1102-1108.^,2121 Marques MFM, David CLAHP, Santos MAFD, Neves SCDS, Pinheiro MJF, Leal MTS. Perceptions of senior nursing students regarding clinical decision-making. Rev Bras Enferm 2021; 4(1):e20200921.^,2222 Marques FM, Pinheiro MJ, Alves PV. Estudante de enfermagem em ensino clínico: estudo qualitativo da tipologia de decisão. New Trends in Qualitative Research 2021; 8:121-129.. Esta é a razão pela qual a equipa pedagógica da UC PTDE tem refletido sobre os conteúdos mobilizados e as estratégias pedagógicas utilizadas para efetivar a aprendizagem do processo de julgamento clínico e tomada de decisão ao longo da formação inicial em enfermagem.

O EC, no último ano do curso, abrange uma variedade de ambientes de cuidados de saúde complexos, para proporcionar oportunidades de aprendizagem e capacitar o estudante para o contexto profissional¹²12 Lam CK, Schubert CF, Herron EK. Evidence-based practice competence in nursing students preparing to transition to practice. Worldviews Evid Based Nurs 2020; 17(6):418-426.^,1515 González-García M, Lana A, Zurrón-Madera P, Valcárcel-Álvarez Y, Fernández-Feito A. Nursing students' experiences of clinical practices in emergency and intensive care units. Int J Environ Res Public Health 2020; 17(16):5686., que integrará brevemente. Nesse sentido, foi realizado este estudo com o objetivo de caraterizar os tipos de julgamento clínico e de tomada de decisão dos estudantes de enfermagem do quarto ano em ensino clínico, de forma a delinear estratégias pedagógicas para facilitar o seu desenvolvimento de competências. Norteou-nos a seguinte questão de investigação: “Qual a tipologia de julgamento clínico e de decisão que o estudante de enfermagem do quarto ano do CLE utilizou nas atividades de aprendizagem desenvolvidas em contexto de ensino clínico?”

Métodos

O estudo apresentado é de natureza qualitativa, de carácter exploratório e descritivo que recaiu numa forma de conhecimento compreensivo, destacando a interpretação como caraterística fulcral na investigação. Atendeu-se ao protocolo recomendado para a investigação qualitativa: Standards for Reporting Qualitative Research (SRQR)²³23 O'Brien BC, Harris IB, Beckman TJ, Reed DA, Cook DA. Standards for reporting qualitative research: a synthesis of recommendations. Acad Med 2014; 89(9):1245-1251..

A investigação qualitativa desempenha um papel importante por assegurar uma perspetiva subjetiva das histórias narradas pelos diversos atores sociais²⁴24 Gonçalves JP, Marques CG, Gonçalves SP. Manual de investigação qualitativa - conceção, análise e aplicações. Lisboa: Pactor; 2021., muito utilizada em profissões de saúde, e especificamente em enfermagem¹⁵15 González-García M, Lana A, Zurrón-Madera P, Valcárcel-Álvarez Y, Fernández-Feito A. Nursing students' experiences of clinical practices in emergency and intensive care units. Int J Environ Res Public Health 2020; 17(16):5686.^,2525 Squires A, Dorsen C. Qualitative research in nursing and health professions regulation. J Nurs Regul 2018; 9(3):15-26.. Na procura de caraterizar a tipologia da tomada de decisão do estudante de enfermagem, a recolha de dados foi efetuada por meio de análise documental dos jornais de aprendizagem elaborados pelos estudantes finalistas de enfermagem, em ensino clínico. Apoiamo-nos num estudo realizado em 2010, com os participantes em contexto clínico semelhante e a mesma referenciação teórica de análise⁴4 Marques MFM. Decision making from the perspective of nursing students. Rev Bras Enferm 2019; 72(4):1102-1108., de modo a que as similitudes e as diferenças dos achados pudessem ser identificadas ²⁵25 Squires A, Dorsen C. Qualitative research in nursing and health professions regulation. J Nurs Regul 2018; 9(3):15-26.. A equipa de investigadores foi constituída por três professores da equipa docente da UC PTDE.

Este estudo teve como participantes os estudantes do quarto ano do CLE a realizar o Ensino Clínico Cuidar de Clientes com Vulnerabilidade Acrescida e Famílias em Transição (ECCCVAFT), do ano letivo 2020-2021, a decorrer entre 4 de janeiro a 23 de abril de 2021. Esse ensino clínico contempla três contextos de aprendizagem diferentes: saúde mental e psiquiatria; outras vulnerabilidades; e idoso na comunidade. O jornal de aprendizagem foi um dos documentos a ser elaborado pelos estudantes neste ensino clínico, nos diferentes contextos²⁶26 Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL). Guia orientador da unidade curricular ensino clínico: Cuidar de clientes com vulnerabilidade acrescida e famílias em transição. Lisboa: ESEL; 2020.. Os jornais de aprendizagem foram colhidos entre 18 de janeiro a 13 de março de 2021, por meio da plataforma de Blackboard, validando a autenticidade deste tipo de informação documental²⁷27 Burgess RC. A pesquisa de terreno: uma introdução. Oeiras: Celta Editora; 2001..

O critério de seleção dos estudantes foi estarem a frequentar a UC CCVAFT. Como critério de exclusão: não terem construído jornal de aprendizagem no contexto e terem composto jornal de aprendizagem sem referir o julgamento clínico e a tomada de decisão em enfermagem. Aceitaram participar no estudo 39 estudantes. Dos 35 que elaboraram jornais de aprendizagem, foram excluídos dois por os seus jornais de aprendizagem não darem resposta à questão de investigação. O género predominante era o feminino, 90,9 %, e a idade variou entre 21 e 33 anos, sendo a média de 22,24 anos. A amostra corresponde a 12,2% dos estudantes inscritos²⁷27 Burgess RC. A pesquisa de terreno: uma introdução. Oeiras: Celta Editora; 2001. no EC CCVAFT. Procurou-se que a amostra obedecesse ao critério de suficiência, pela inclusão e reflexo da variabilidade dos três contextos de ensino clínico e das experiências de aprendizagem, bem como à saturação teórica por meio da representatividade dos estudantes nos diferentes contextos.

Os jornais de aprendizagem construídos em situações de prática profissional constituíram-se numa fonte narrativa de investigação, pela importante documentação sobre a aprendizagem em enfermagem que possibilitam¹⁵15 González-García M, Lana A, Zurrón-Madera P, Valcárcel-Álvarez Y, Fernández-Feito A. Nursing students' experiences of clinical practices in emergency and intensive care units. Int J Environ Res Public Health 2020; 17(16):5686.^,2828 Bashan B, Holsblat R. Reflective journals as a research tool: the case of student teachers' development of teamwork. Cogent Education 2017; 4(1):1374234.. Esses foram realizados pelos estudantes de acordo com as solicitações dos documentos orientadores específicos²⁶26 Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL). Guia orientador da unidade curricular ensino clínico: Cuidar de clientes com vulnerabilidade acrescida e famílias em transição. Lisboa: ESEL; 2020. (reflexão sobre uma situação de cuidados vivenciada relevante para a sua aprendizagem), portanto sem qualquer influência da equipa de investigadores²⁹29 Bogdan R, Biklen S. Investigação qualitativa em educação. Porto: Porto Editora; 2013.. Os jornais de aprendizagem apresentavam uma reflexão estruturada segundo as seis etapas do ciclo de Gibbs: descrição da situação; sentimentos vividos; avaliação dos aspetos positivos e negativos; análise das ações efetuadas; conclusão sobre o que poderia ter sido feito de modo diferente; e planeamento de uma futura ação em resposta ao processo de reflexão, consoante documento orientador disponibilizado pela regência da UC ECCCVAFT²⁶26 Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL). Guia orientador da unidade curricular ensino clínico: Cuidar de clientes com vulnerabilidade acrescida e famílias em transição. Lisboa: ESEL; 2020.. Não foi incluída a avaliação do docente responsável pelo ensino clínico para não enviesar a narrativa do estudante na primeira pessoa sobre as suas vivências²⁴24 Gonçalves JP, Marques CG, Gonçalves SP. Manual de investigação qualitativa - conceção, análise e aplicações. Lisboa: Pactor; 2021..

A informação “discreta” destes documentos pessoais²⁴24 Gonçalves JP, Marques CG, Gonçalves SP. Manual de investigação qualitativa - conceção, análise e aplicações. Lisboa: Pactor; 2021. deu voz aos pensamentos e sentimentos dos estudantes de enfermagem sobre as situações de julgamento clínico e tomada de decisão vividas em contexto de cuidados²⁵25 Squires A, Dorsen C. Qualitative research in nursing and health professions regulation. J Nurs Regul 2018; 9(3):15-26.. O teor de análise recaiu sobre as perspetivas dos estudantes no processo de cuidados, e não sobre os cuidados em si²⁹29 Bogdan R, Biklen S. Investigação qualitativa em educação. Porto: Porto Editora; 2013..

A análise dos dados foi efetuada por meio da análise de conteúdo, numa abordagem temática, e obedeceu a três etapas, de acordo com Bardin³⁰30 Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 2016.. Na primeira, ocorreu a constituição do corpus, ou seja, a seleção dos documentos de análise atendendo à representatividade, exaustividade, homogeneidade e relevância dos jornais de aprendizagem em relação ao objeto de estudo³⁰30 Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 2016.. Assim, o corpus de análise foi constituído por 40 jornais de aprendizagem, produzidos pelos 33 estudantes participantes no estudo. De seguida, o texto foi separado em unidades temáticas, com categorias prévias que expressavam a ideia subjacente em cada uma, e realizou-se a codificação com base nas unidades de registos (UR). Por fim, procedeu-se à categorização e à contagem das frequências, com foco no tipo de UR, sendo operacionalizada por intermédio do software WebQdA³¹31 Costa AP, Amado J. Análise de conteúdo suportada por software. Aveiro: Ludomedia; 2018.. Ainda que o programa de análise qualitativa seja uma estratégia facilitadora, obriga a uma codificação humana³²32 Fornari LF, Fonseca R. Critical-emancipatory workshop analysis through qualitative analysis software. The Qualitative Report 2020; 25(13):90-103., razão pela qual a análise foi conduzida independentemente por dois investigadores, e posteriormente procedeu-se a uma nova triangulação pelo terceiro elemento da equipa de investigação³³33 Denzin N, Lincoln YS. The Sage handbook of qualitative research. Thousand Oaks: Sage; 2018.. De forma a garantir o rigor do estudo, os procedimentos metodológicos foram permanentemente monitorizados ao longo do mesmo e utilizadas estratégias de autocorreção, tais como a redefinição dos critérios de inclusão e exclusão, por parte dos investigadores³⁴34 Corbin J, Strauss A. Basics of qualitative research. Thousand Oaks: Sage; 2015.^,3535 Morse MJ, Michael B, Maria M, Karin O, Jude S. Verification strategies for establishing reliability and validity in qualitative research. Int J Qual Methods 2002; 1(2):13-22..

Este estudo faz parte de uma investigação sobre a aprendizagem da tomada de decisão no processo de cuidados em contexto clínico e está aprovada pela Comissão de Ética da ESEL. Foi informada a equipa de regência do ensino clínico, bem como a equipa docente, no sentido de se sentirem envolvidos e envolverem os estudantes. Os estudantes foram recrutados por meio de pedido enviado pela plataforma de Blackboard, a solicitar o acesso aos seus jornais de aprendizagem para efeitos desta investigação. A solicitação englobava a explicação sobre o estudo a desenvolver, assegurando a confidencialidade, o anonimato e garantia de ausência de coerção e consequências prejudiciais. Os estudantes que aceitaram participar no estudo enviaram o consentimento por e-mail. Ao longo de todo o processo de investigação foram eliminados os nomes dos estudantes dos jornais de aprendizagem e foram identificados com a letra E (estudante), com um número adicionado pela ordem como foram recebidos os consentimentos informados. Complementou-se com a caracterização do género pelas letras F (feminino) e M (masculino).

Resultados

A análise da tipologia do julgamento clínico e da tomada de decisão que os estudantes narraram nos seus registos foi suportada pela categorização desenvolvida por Thompson et al.²⁰20 Thompson C, Stapley S. Do educational interventions improve nurses' clinical decision making and judgement? A systematic review. Int J Nurs Stud 2011; 48(7):881-893. (Quadro 1). Os autores descrevem quatro tipos de julgamento clínico (causa/diagnóstico, descritivo, avaliativo e preditivo) e seis tipos de tomada de decisão (intervenção, focalização, temporização, comunicação, gestão e compreensão) que foram utilizados na análise dos jornais de aprendizagem.

Da análise efetuada, entre as 248 unidades de registo identificadas, a tipologia de julgamento clínico obteve 106. Com maior representatividade, emergiu o julgamento avaliativo, com 45 unidades de registo, seguido de muito perto pelo julgamento descritivo, com 43 unidades de registo. O julgamento causa/diagnóstico alcançou 15 unidades de registo, e por ultimo surgiu o julgamento preditivo, com 1 unidades de registo (Tabela 1).

A subcategoria julgamento avaliativo parece estar representada pelo julgamento sobre a alteração do estado do cliente que os estudantes referem:

Sobre a subcategoria julgamento descritivo, os estudantes sugerem um julgamento a respeito do estado da pessoa alvo dos seus cuidados, suportados pelos dados observados:

Os achados sobre o julgamento preditivo sugerem um julgamento do estudante sobre uma situação provável referente ao cliente que cuidava:

Relativamente à tipologia de tomada de decisão, com um total de 142 unidades de registo, a decisão de intervenção foi a que obteve maior frequência, com 55 unidades de registo, seguida da decisão de compreensão, com 39, da decisão de comunicação, com 33, da decisão de gestão, com 11, e, por fim, da decisão de temporização e a de focalização, com três e uma unidades de registo, respetivamente (Tabela 2).

Na subcategoria decisão de intervenção, os estudantes parecem descrever como decidem intervir pela identificação do risco para eles e para o cliente:

A tomada de decisão parece emergir também como opção de intervenção de acordo com os resultados que esperam alcançar: [...] aproximei-me da C e apenas toquei-lhe no ombro, não cheguei a verbalizar qualquer palavra (E1F).

Sobre a subcategoria decisão de compreensão, as narrativas dos estudantes sugerem uma interpretação do processo de cuidados que os leva a decidir:

Relativamente à subcategoria decisão de comunicação, na seleção da informação a transmitir aos clientes e família e equipa de saúde, os estudantes parecem facilitar a cooperação e a interação entre eles:

Na subcategoria decisão de gestão, a continuidade de cuidados parece estar subjacente à definição da transferência dos mesmos e à articulação entre equipas de saúde:

O processar da transferência de cuidados também sugere estar presente entre estudantes de enfermagem, como forma de assegurar a sua continuidade:

Os resultados da subcategoria decisão de temporização sugerem uma decisão baseada na seleção da melhor ocasião para intervir:

Discussão

Pretende-se que a enfermagem tenha um papel na resolução dos problemas das pessoas, em contextos diversos, indo desde a comunidade até ao hospital. Para tal, os enfermeiros devem ter capacidade de tomar decisões sobre os cuidados a prestar, com base na interpretação dos dados e na seleção do melhor curso de ação⁹9 Tanner CA. Thinking like a nurse: a research-based model of clinical judgment in nursing. J Nurs Educ 2006; 45(6):204-211.. Neste sentido, os estudantes de enfermagem devem aprender a fazer julgamentos clínicos e a tomar decisões de forma independente e autónoma⁸8 Tesoro MG, Simmons AM, Barros ALBL, Lopes CT, Guandalini LS, Cruz EDA, Maurício AB. Effects of clinical reasoning prompts on nursing students' clinical judgment for a patient experiencing respiratory distress. Int J Nurs Knowl 2021; 32(1):37-43., em que o ensino clínico se assume como uma reflexão dialogante sobre o que veem e o que sentem, numa metodologia de aprender a ser enfermeiro fazendo⁷7 Ciftci B, Gok S, Aksoy M, Avsar G. The effect of internships on clinical decision making and professional values of nursing students. Int J Caring Sci 2020; 13(2):1230-1239.^,1111 Alarcão I, Rua M. Interdisciplinaridade, estágios clínicos e desenvolvimento de competências. Texto Context - Enferm 2005; 14(3):373-382.. No ECCCVAFT, os estudantes de enfermagem parecem realizar mais julgamentos clínicos avaliativos e descritivos e tomar mais decisões relacionadas com o agir, com a compreensão da situação de cuidados e com a comunicação com o cliente.

Sobre o julgamento avaliativo, os estudantes parecem privilegiar as situações em que há alterações do estado do cliente, o que requer mobilização de conhecimentos, das experiências prévias, e ainda da investigação existente, porque desse modo perspetivam a necessidade de intervir e o tipo de decisão³⁶36 Thompson C, Aitken L, Doran D, Dowding D. An agenda for clinical decision making and judgement in nursing research and education. Int J Nurs Stud 2013; 50(12):1720-1726..

Por essa razão, o julgamento descritivo pode não ser tão relevante, pois o estudante quer refletir sobre a sua tomada de decisão, no sentido de prestar um cuidado de enfermagem específico, e pode ainda não ter experienciado²⁰20 Thompson C, Stapley S. Do educational interventions improve nurses' clinical decision making and judgement? A systematic review. Int J Nurs Stud 2011; 48(7):881-893.^,3737 Lasater K. Clinical judgment development: using simulation to create an assessment rubric. J Nurs Educ 2007; 46(11):496-503..

Quanto ao julgamento causa/diagnóstico, os estudantes parecem interpretar os dados obtidos de forma a efetuar uma afirmação que corresponda a um problema do cliente²⁰20 Thompson C, Stapley S. Do educational interventions improve nurses' clinical decision making and judgement? A systematic review. Int J Nurs Stud 2011; 48(7):881-893..

Relativamente ao julgamento preditivo, o estudante parece efetuar uma previsão de um resultado eminente que corresponde um julgamento sobre novos dados obtidos²⁰20 Thompson C, Stapley S. Do educational interventions improve nurses' clinical decision making and judgement? A systematic review. Int J Nurs Stud 2011; 48(7):881-893.. Tal fato requer um domínio aceitável das situações de cuidados pela sua complexidade³⁸38 Fedko AS, Dreifuerst K. Examining the relationship between clinical judgment and nursing actions in prelicensure students. Nurse Educ 2017; 42(1):47-50., motivo pelo qual terá sido menos significativo para o estudante.

Nas narrativas dos estudantes, a decisão de intervenção emergiu com maior destaque quando o estudante concebe hipóteses face às diversas opções para a resolução do problema e seleciona as apropriadas à situação e ao contexto²¹21 Marques MFM, David CLAHP, Santos MAFD, Neves SCDS, Pinheiro MJF, Leal MTS. Perceptions of senior nursing students regarding clinical decision-making. Rev Bras Enferm 2021; 4(1):e20200921.^,2222 Marques FM, Pinheiro MJ, Alves PV. Estudante de enfermagem em ensino clínico: estudo qualitativo da tipologia de decisão. New Trends in Qualitative Research 2021; 8:121-129.. A tomada de decisão parece depender da situação com que se encontram confrontados, na procura de corresponder às necessidades individuais dos clientes¹⁹19 Phillips BC, Morin K, Valiga TMT. Clinical decision making in undergraduate nursing students: A mixed methods multisite study. Nurse Educ Today 2021; 97:104676.^,2020 Thompson C, Stapley S. Do educational interventions improve nurses' clinical decision making and judgement? A systematic review. Int J Nurs Stud 2011; 48(7):881-893.. Comparativamente ao estudo de Marques⁴4 Marques MFM. Decision making from the perspective of nursing students. Rev Bras Enferm 2019; 72(4):1102-1108., a decisão de intervenção surgiu em terceiro lugar na referenciação dos estudantes.

A decisão de compreensão surge também com notabilidade no modo como os estudantes tomavam decisões. O processo de reflexão que subsidia o ensino de enfermagem, quer na componente teórica, quer na prática, parece ter permitido aos estudantes analisar o seu processo de raciocínio durante os cuidados ao cliente e, de maneira concomitante, torná-los conscientes desse processo reflexivo⁷7 Ciftci B, Gok S, Aksoy M, Avsar G. The effect of internships on clinical decision making and professional values of nursing students. Int J Caring Sci 2020; 13(2):1230-1239.. Em analogia com o estudo que nos serviu de suporte⁴4 Marques MFM. Decision making from the perspective of nursing students. Rev Bras Enferm 2019; 72(4):1102-1108., manteve-se a metacognição como elemento crucial na tomada de decisão, contribuindo para a compreensão do processo de cuidados¹⁷17 Bektas I, Bektas M, Ayar D, Kudubes AA, Sal S, Ok YS, Celik I. The predict of metacognitive awareness of nursing students on self-confidence and anxiety in clinical decision-making. Perspect Psychiatr Care 2021; 57(2):747-752.. Os métodos de raciocínio envolvidos na análise crítica e interpretação dos dados parecem ter contribuído para a “leitura” do cliente, dos acontecimentos e das relações estabelecidas⁹9 Tanner CA. Thinking like a nurse: a research-based model of clinical judgment in nursing. J Nurs Educ 2006; 45(6):204-211..

Distintivamente, ainda a decisão de comunicação emergiu face às restantes tipologias de tomada de decisão dos estudantes. A resolução sobre o que comunicar e que estratégias de comunicação utilizar com o cliente e família, na tentativa de seu envolvimento no processo de decisão³3 Baxter PE, Boblin S. Decision making by baccalaureate nursing students in the clinical setting. J Nurs Educ 2008; 47(8):345-350., parecem estar presentes nos discursos dos estudantes. O conhecimento subjacente na orientação da comunicação⁸8 Tesoro MG, Simmons AM, Barros ALBL, Lopes CT, Guandalini LS, Cruz EDA, Maurício AB. Effects of clinical reasoning prompts on nursing students' clinical judgment for a patient experiencing respiratory distress. Int J Nurs Knowl 2021; 32(1):37-43., bem como o desenvolvimento das capacidades de comunicação com a equipa de enfermagem, leva o estudante a se comunicar com confiança³3 Baxter PE, Boblin S. Decision making by baccalaureate nursing students in the clinical setting. J Nurs Educ 2008; 47(8):345-350.^,1515 González-García M, Lana A, Zurrón-Madera P, Valcárcel-Álvarez Y, Fernández-Feito A. Nursing students' experiences of clinical practices in emergency and intensive care units. Int J Environ Res Public Health 2020; 17(16):5686. com os outros profissionais numa tentativa de os envolver no processo de decisão. Relativamente aos resultados apresentados por Marques⁴4 Marques MFM. Decision making from the perspective of nursing students. Rev Bras Enferm 2019; 72(4):1102-1108., a seleção do que comunicar ao cliente e família e à equipa de enfermagem foi a decisão com maior referenciação. Atualmente, o desafio que a pandemia nos traz ao nível das relações interpessoais no contexto de cuidados, com o uso de equipamentos de proteção individual e a manutenção do distanciamento social, que implicações terá na forma como estudante interagiu com o cliente e família?³⁹39 Soccol K, Santos N, Marchiori M. Estágio curricular supervisionado no contexto da COVID-19 e o desenvolvimento profissional de estudantes de enfermagem. Enferm Foco 2020; 11(2. esp):148-151.

A decisão de gestão, com menor representatividade que as anteriores, surge associada ao processo de organização e gestão de serviços pelos estudantes de enfermagem. O seu processo de decisão sugere o uso de recursos como os seus pares e outros profissionais de saúde na articulação dos cuidados³3 Baxter PE, Boblin S. Decision making by baccalaureate nursing students in the clinical setting. J Nurs Educ 2008; 47(8):345-350.^,2020 Thompson C, Stapley S. Do educational interventions improve nurses' clinical decision making and judgement? A systematic review. Int J Nurs Stud 2011; 48(7):881-893.. Um dos aspetos a destacar foi a inexistência de referenciações nessa categoria no estudo anterior⁴4 Marques MFM. Decision making from the perspective of nursing students. Rev Bras Enferm 2019; 72(4):1102-1108.. Será que a UC PTDE permitiu aos estudantes sentirem-se mais confiantes na forma como tomavam decisões¹⁹19 Phillips BC, Morin K, Valiga TMT. Clinical decision making in undergraduate nursing students: A mixed methods multisite study. Nurse Educ Today 2021; 97:104676., sentindo-se preparados para decidirem sobre a organização e articulação dos cuidados para assegurar a sua continuidade?

De forma escassa, os estudantes atribuíram a decisão de temporização, ou seja, a seleção da melhor altura para intervir²⁰20 Thompson C, Stapley S. Do educational interventions improve nurses' clinical decision making and judgement? A systematic review. Int J Nurs Stud 2011; 48(7):881-893.. Na adequação e priorização dos cuidados, os estudantes sugerem demonstrar um raciocínio clínico que permite uma tomada de decisão eficaz de acordo com a compreensão da situação clínica¹⁷17 Bektas I, Bektas M, Ayar D, Kudubes AA, Sal S, Ok YS, Celik I. The predict of metacognitive awareness of nursing students on self-confidence and anxiety in clinical decision-making. Perspect Psychiatr Care 2021; 57(2):747-752.. Essa referenciação teve um resultado semelhante no estudo anterior⁴4 Marques MFM. Decision making from the perspective of nursing students. Rev Bras Enferm 2019; 72(4):1102-1108., ficando em penúltima na análise desenvolvida. Será que os estudantes são preparados adequadamente ao longo da sua formação para este tipo de decisão?¹⁹19 Phillips BC, Morin K, Valiga TMT. Clinical decision making in undergraduate nursing students: A mixed methods multisite study. Nurse Educ Today 2021; 97:104676.^,4040 Klenke-Borgmann L, Cantrell MA, Mariani B. Clinical judgment in nursing students after observation of in-class simulations. Clin Simul Nurs 2021; 51:19-27.

A menor relevância do tipo de decisões que os estudantes tomavam recaiu na decisão de focalização. O estudante parece decidir sobre a intervenção a realizar na procura do maior benefício para o cliente²⁰20 Thompson C, Stapley S. Do educational interventions improve nurses' clinical decision making and judgement? A systematic review. Int J Nurs Stud 2011; 48(7):881-893., implicando um conhecimento deste, quer pela forma como frequentemente reage às situações de cuidado, quer enquanto pessoa⁹9 Tanner CA. Thinking like a nurse: a research-based model of clinical judgment in nursing. J Nurs Educ 2006; 45(6):204-211.. Também no estudo de Marques⁴4 Marques MFM. Decision making from the perspective of nursing students. Rev Bras Enferm 2019; 72(4):1102-1108., decidir qual o cliente que beneficiava mais com a intervenção de enfermagem, surgiu por último. Os estudantes aprendem a centrar-se nos cuidados a prestar de acordo com o contexto clínico onde estão inseridos⁷7 Ciftci B, Gok S, Aksoy M, Avsar G. The effect of internships on clinical decision making and professional values of nursing students. Int J Caring Sci 2020; 13(2):1230-1239.. Perante as situações adversas que a pandemia trouxe para as instituições de saúde, de que modo os estudantes foram capazes de tomar decisões com base nas necessidades individuais dos clientes?¹⁹19 Phillips BC, Morin K, Valiga TMT. Clinical decision making in undergraduate nursing students: A mixed methods multisite study. Nurse Educ Today 2021; 97:104676.

O processo de aprendizagem da tomada de decisão em EC é regulado por meio de dois elementos essenciais: o ambiente de aprendizagem clínica⁷7 Ciftci B, Gok S, Aksoy M, Avsar G. The effect of internships on clinical decision making and professional values of nursing students. Int J Caring Sci 2020; 13(2):1230-1239.^,99 Tanner CA. Thinking like a nurse: a research-based model of clinical judgment in nursing. J Nurs Educ 2006; 45(6):204-211.^,1212 Lam CK, Schubert CF, Herron EK. Evidence-based practice competence in nursing students preparing to transition to practice. Worldviews Evid Based Nurs 2020; 17(6):418-426.^,1313 Visiers-Jiménez L, Suikkala A, Salminen L, Leino-Kilpi H, Löyttyniemi E, Henriques MA, Jiménez-Herrera M, Nemcová, J, Pedrotti D, Rua M, Tommasini C, Zeleníkova R, Kajander-Unkuri S. Clinical learning environment and graduating nursing students' competence: a multi-country cross-sectional study. Nurs Health Sci 2021; 23(2):398-410.^,1818 Marino MA, Andrews K, Ward J. Clinical decision making at the bedside. Nurs Clin North Am 2020; 55(1):29-37. e a supervisão clínica¹¹11 Alarcão I, Rua M. Interdisciplinaridade, estágios clínicos e desenvolvimento de competências. Texto Context - Enferm 2005; 14(3):373-382.^,1919 Phillips BC, Morin K, Valiga TMT. Clinical decision making in undergraduate nursing students: A mixed methods multisite study. Nurse Educ Today 2021; 97:104676.^,3939 Soccol K, Santos N, Marchiori M. Estágio curricular supervisionado no contexto da COVID-19 e o desenvolvimento profissional de estudantes de enfermagem. Enferm Foco 2020; 11(2. esp):148-151.^,4141 Rodríguez-García MC, Gutiérrez-Puertas L, Granados-Gámez G, Aguilera-Manrique G, Márquez-Hernández VV. The connection of the clinical learning environment and supervision of nursing students with student satisfaction and future intention to work in clinical placement hospitals. J Clin Nurs 2021; 30(7-8):986-994.. Importa analisar as alterações que a situação pandémica tem originado ao nível da saúde e da educação em enfermagem, especificamente pela diminuição do tempo de EC, pela alteração na supervisão clínica e pelas alterações dos contextos, entre outros. Qual a repercussão que estes fatores terão no desenvolvimento de competências de tomada de decisão do estudante, sendo que deveriam ser investigados? Por outro lado, a vivência de experiências únicas em EC pelos estudantes proporciona-lhes o desenvolvimento da tomada de decisão e o empoderamento dos mesmos?³⁹39 Soccol K, Santos N, Marchiori M. Estágio curricular supervisionado no contexto da COVID-19 e o desenvolvimento profissional de estudantes de enfermagem. Enferm Foco 2020; 11(2. esp):148-151..

Considerações finais

O julgamento clínico e a tomada de decisão em ensino clínico que emergem dos relatos dos estudantes sugere uma valorização do julgamento avaliativo e descritivo, bem como da decisão de agir, seguida da compreensão da situação de cuidados e da comunicação com o cliente. Com menor impacto, surgem o julgamento causa/diagnóstico e o preditivo, e, do mesmo modo, a tomada de decisão de gestão para assegurar a continuidade de cuidados, de temporização na escolha do melhor momento para atuar e de focalização, ou seja, a seleção da intervenção com maior benefício para o cliente. A aprendizagem do julgamento clínico e da tomada de decisão induz que o estudante de enfermagem adquira e desenvolva conhecimentos e competências globais, reforçando as competências de julgamento e de decisão em prática clínica, contribuindo para uma prática de excelência.

A metodologia qualitativa pela interpretação, comparação e síntese da “leitura” das narrativas que os jornais de aprendizagem representaram permitiu uma caracterização do julgamento clínico e da tomada de decisão do estudante de enfermagem. Esta abordagem metodológica permitiu uma interpretação dos tipos de julgamento e de decisão, devido à descrição, explicação e compreensão como um processo não matemático de interpretação.

Como implicação ao nível da formação, a caracterização dos vários tipos de julgamento clínico e de tomada de decisão do estudante de enfermagem permite à equipa docente da UC PTDE refletir e equacionar os conteúdos e as metodologias pedagógicas, de modo a potenciar o desenvolvimento de todos os tipos de julgamento clínico e de tomada de decisão dos estudantes no seu percurso académico. Pretendemos divulgar junto à comunidade académica os resultados obtidos nesta investigação, com o objetivo de promover outras estratégias pedagógicas que propiciem o desenvolvimento do julgamento clínico e da tomada de decisão dos estudantes.

Ao nível de investigação, com este estudo caracterizámos o tipo de julgamento clínico e tomada de decisão dos estudantes de enfermagem participantes em EC. No entanto, e tendo em conta a metodologia utilizada, estes resultados não se podem extrapolar. Esta pesquisa poderia ser subsidiada com triangulação de técnicas de colheita de dados como entrevistas ou focus group. Outra limitação incide no fato de a elaboração dos jornais de aprendizagem não ter o intuito de objetivar esta investigação, no entanto, a riqueza dos documentos permitiu-nos constituir um corpus cuja análise dá resposta à questão de investigação e ao objetivo do estudo. Simultaneamente, os resultados e limitações desta investigação deixam em aberto outras áreas de estudo sobre o julgamento clínico e a tomada de decisão dos estudantes de enfermagem.

Agradecimentos

O nosso agradecimento aos estudantes que disponibilizaram os jornais de aprendizagem, tornando possível este estudo.

Referências

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