Resumo

O estudo objetivou investigar conhecimentos, atitudes e práticas de profissionais da Estratégia Saúde da Família (ESF) sobre o controle do câncer do colo do útero (CCU) recomendadas pelo Ministério da Saúde (MS). Trata-se de estudo transversal, que utilizou questionário autoaplicável junto aos médicos e enfermeiros da ESF de Juiz de Fora, Minas Gerais, em 2019. Para a análise, empregou-se os testes qui-quadrado e exato de Fisher, nível de significância 5%. Entre os 170 pesquisados, o que correspondeu a 93% dos profissionais da ESF no município, a prevalência de conhecimento adequado foi de 39,4% e teve associação com idade mais jovem e sexo feminino. A prevalência de atitude adequada foi de 59.5%, e de práticas adequadas 77,6%, ambos associados a maior tempo de graduação. A presença das diretrizes do MS nas unidades associou-se aos desfechos conhecimento e prática adequada, ratificando a importância de material de apoio para consulta dos profissionais. Apenas 28,2% dos profissionais relataram ter recebido capacitação nos últimos três anos e 50,3% realizaram ações educativas para as usuárias. Destaca-se necessidade de ações de educação permanente junto aos profissionais, visando uma atuação mais efetiva para o enfrentamento e erradicação do CCU.

Key words:
Health knowledge; attitudes; practice; Uterine cervical neoplasms; Mass screening

Abstract

The study aimed to investigate the knowledge, attitudes and practices of professionals of the Family Health Strategy (FHS) on the control of uterine cervical cancer (CCU) recommended by the Ministry of Health (MS). This is a cross-sectional study, which used a self-administered questionnaire with the doctors and nurses of the FHS of Juiz de Fora, MG, in 2019. For analysis, the chi-square and Fisher’s exact test were used, 5% level of significance. Among the 170 surveyed, which corresponded to 93% of FHS professionals in the city, the prevalence of adequate knowledge was 39.4% and had association with younger age and female gender. The prevalence of an adequate attitude was 59.5% and of appropriate practices 77.6%, both associated with a longer time since graduation. The presence of the Ministry of Health guidelines in the units was associated with the outcomes, knowledge and adequate practice, confirming the importance of support material for consultation by professionals. Only 28.2% of professionals reported having received training in the last 3 years and 50.3% carried out educational actions for users. The need for permanent education actions with professionals is highlighted, aiming at a more effective action to confront and eradicate CCU.

Key words:
Health knowledge; attitudes; practice; Uterine cervical neoplasms; Mass screening

Introdução

O câncer do colo do útero (CCU) é uma doença com uma história natural conhecida, de evolução lenta, passível de rastreamento, detecção precoce e tratamento, com bom prognóstico. O rastreamento tem um alto potencial de salvar vidas, bem como de limitar os custos e encargos nos sistemas de saúde¹1 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Estimativa 2020: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2019.^,22 Pierz AJ, Randall TC, Castle PE, Adedimeji A, Ingabire C, Kubwimana G, Uwinkindi F, Hagenimana M, Businge L, Musabyimana F, Munyaneza A, Murenzi G. A scoping review: facilitators and barriers of cervical cancer screening and early diagnosis of breast cancer in Sub-Saharan African health settings. Gynecol Oncol Rep 2020; 33:100605.. No entanto, esse câncer representa ainda um importante desafio para os gestores na área da saúde pública, em especial nos países menos desenvolvidos, que concentram 83% dos casos e 86% dos óbitos por CCU do mundo, evidenciando uma forte associação entre baixos índices de desenvolvimento humano e ausência e ou dificuldade ao diagnóstico precoce e tratamento²2 Pierz AJ, Randall TC, Castle PE, Adedimeji A, Ingabire C, Kubwimana G, Uwinkindi F, Hagenimana M, Businge L, Musabyimana F, Munyaneza A, Murenzi G. A scoping review: facilitators and barriers of cervical cancer screening and early diagnosis of breast cancer in Sub-Saharan African health settings. Gynecol Oncol Rep 2020; 33:100605..

O CCU é o quarto tipo de câncer mais comum e a quarta causa mais frequente de morte por câncer entre as mulheres no mundo, com 570 mil casos novos e 311 mil óbitos estimados em 2018. O Brasil apresenta valores intermediários de incidência e mortalidade em relação ao cenário mundial, englobando aspectos de países ricos e pobres. Para cada ano do triênio 2020-2022 são esperados 15,4 casos a cada 100 mil mulheres. As maiores incidências estão na região Norte e Centro-Oeste (23,9/100 mil mulheres), e as menores na região Sudeste (11,3/100 mil mulheres), espelhando as desigualdades regionais, socioeconômicas, demográficas e assistenciais do país³3 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2020: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro, RJ: INCA., que também se verificam entre as áreas urbanas e rurais e mesmo nas áreas intraurbanas⁴4 Silva GA, Gamarra CJ, Girianelli VR, Valente JG. Tendência da mortalidade por câncer nas capitais e interior do Brasil entre 1980 e 2006. Rev Saude Publica 2011; 45(6):1009-1018..

O controle dessa neoplasia maligna é relevante no cuidado integral à saúde da mulher, e a melhor estratégia para seu enfrentamento tem sido o rastreamento, ao identificar lesões precursoras e alterações da fase inicial da doença em mulheres assintomáticas antes da evolução para a doença invasiva. O rastreamento, realizado por meio do exame citopatológico, reconhecido mundialmente como eficiente e seguro, tem como objetivo principal, a longo prazo, impactar no perfil epidemiológico, diminuindo a morbimortalidade associada à doença⁵5 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Coordenação de Prevenção e Vigilância. Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA; 2016.. Para tanto, a cobertura mínima deve atingir 80% da população-alvo e seguir os protocolos preconizados⁶6 Brasil. Ministério da Saúde (MS), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise de Situação de Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022. Brasília: MS; 2011.^,77 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Câncer do colo do útero. In: Coordenação Geral de Ações Estratégicas, Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, organizador. Estimativa 2014: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2014. p. 39-40.. No entanto, as medidas adotadas podem não estar sendo suficientes para o rastreamento adequado e a erradicação do CCU até 2030, conforme chamada global da Organização Mundial da Saúde (OMS)⁸8 World Health Organization (WHO). Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem. Geneva: WHO; 2020., dada a ainda elevada frequência deste câncer¹1 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Estimativa 2020: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2019.^,99 American Cancer Society. Cervix uteri. In: Global cancer facts & figures. Atlanta: American Cancer Society; 2011. p. 24-6..

As Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do CCU, do MS/INCA, estabeleceram o rastreamento por meio do exame citopatológico para as mulheres na faixa etária de 25 até 64 anos que já tiveram atividade sexual, pois essa é a faixa etária de maior ocorrência das lesões de alto grau passíveis de serem tratadas para não evoluírem para o câncer, possibilitando minimizar a incidência e a mortalidade por essa doença. Recomenda-se ainda a repetição do exame citopatológico a cada três anos, após dois exames normais consecutivos realizados com intervalo de um ano⁵5 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Coordenação de Prevenção e Vigilância. Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA; 2016..

Analisando o rastreamento no país em 2015, verifica-se que a produção de exames citopatológicos foi muito aquém da estimada como necessária para rastrear 100% da população-alvo no SUS em todas as grandes regiões do país. Os maiores déficits de procedimentos foram encontrados nas regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste, onde persistem as maiores taxas de incidência e mortalidade por CCU, as piores condições socioeconômicas e as maiores barreiras à assistência. Essas condições têm influenciado de maneira negativa o controle do CCU¹⁰10 Ribeiro CM, Silva GA. Avaliação da produção de procedimentos da linha de cuidado do câncer do colo do útero no Sistema Único de Saúde do Brasil em 2015. Epidemiol Serv Saude 2018;27(1):e20172124..

De acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, a cobertura autorrelatada do exame citopatológico em mulheres de 25-69 anos foi de 78,8%, e a chance de mulheres cobertas por planos privados de saúde terem realizado exame citopatológico foi três vezes maior se comparada à daquelas que dependiam exclusivamente do SUS¹¹11 Theme Filha MM, Leal MD, Oliveira EF, Esteves-Pereira AP, Gama SG. Regional and social inequalities in the performance of Pap test and screening mammography and their correlation with lifestyle: Brazilian national health survey, 2013. Int J Equity Health 2016; 15(1):136.. Esses resultados evidenciam que grande parte das mulheres que apresentam menor risco para o desenvolvimento do CCU estão cobertas pelo exame, e justamente aquelas mais vulneráveis e mais expostas aos fatores de riscos desse câncer ainda estão às margens dos programas de rastreamento¹²12 Falcão GB, Ibiapina FLP, Feitosa HN, Feitosa TS, Lacerda PD, Braga JU, Carvalho FHC. Fatores associados à realização de citologia para prevenção de câncer do colo uterino em uma comunidade urbana de baixa renda. Cad Saude Colet 2014; 22(2):165-172..

O papel da atenção primária à saúde (APS), especialmente no âmbito do SUS, é fundamental para o controle do CCU. A compreensão do nível de conhecimento, prática e atitude dos profissionais que atuam na APS frente a essas ações de controle do CCU podem contribuir para o diagnóstico situacional e o planejamento de ações de educação permanente. Podem, ainda, contribuir na definição de metas a serem alcançadas e no delineamento de ações estratégicas de controle desse câncer coerentes com as necessidades da população feminina, bem como no aumento e no avanço do conhecimento sobre o tema¹³13 Kaliyaperumal K, Expert IEC. Guideline for conducting a knowledge, attitude and practice (KAP) study. AECS Illumination 2004; 4(1):7-9.. No entanto, os poucos estudos realizados no cenário brasileiro se limitam à avaliação dos CAP dos profissionais de enfermagem. Um deles identificou que, se por um lado os conhecimentos e atitudes foram avaliados como adequados, há limitações desses profissionais quanto às práticas, evidenciando um olhar focado na promoção e na prevenção da doença, com dificuldade de encaminhamento e orientação das ações de tratamento das lesões identificadas¹⁴14 Marsicano TG, Lima CB. Conhecimento, atitudes e práticas do enfermeiro acerca do exame preventivo de câncer cervical. Temas em Saúde 2016; 16(2):105-142.. Outro estudo, realizado com acadêmicas de enfermagem, apontou que apenas 40% apresentavam conhecimento adequado, enquanto 74,1% e 52,4% foram classificadas como tendo, respectivamente, atitude e prática adequadas¹⁵15 Ribeiro KFC, Moura MSS, Brandão RGC, Nicolau AIO, Aquino P S, Pinheiro AKB. Conhecimento, atitude e prática de acadêmicas de enfermagem sobre o exame de papanicolaou. Texto Contexto - Enferm 2013; 22(2):460-467..

Nessa perspectiva, o presente estudo objetivou analisar os CAP dos médicos e enfermeiros da ESF do município de Juiz de Fora, Minas Gerais, sobre o controle do CCU, tomando como base as diretrizes preconizadas pelo Ministério da Saúde (MS) e sua associação com características sociodemográficas e de formação dos profissionais.

Métodos

Trata-se de estudo transversal, realizado junto aos profissionais médicos e enfermeiros da ESF das 94 equipes da ESF do município de Juiz de Fora, Minas Gerais, responsáveis pela cobertura de 57,4% da população¹⁶16 Horta TA, organizador. Plano diretor da atenção primária em saúde - projeto de implantação. Juiz de Fora: PJF; 2014.. O período de coleta foi de abril a agosto de 2019.

Foi utilizado na pesquisa um esquema censitário, sem amostras, em que todos os profissionais são convidados a participar. A população elegível foi de 183 profissionais, com base nas informações disponibilizadas pela Secretaria de Saúde de Juiz de Fora, e a participação foi de 93%. Dos 13 profissionais que não participaram da pesquisa, dois se recusaram a responder ao questionário, e para 11 não foi possível obter o questionário preenchido após, no mínimo, três tentativas de contato.

O questionário autoaplicável utilizado para avaliar os CAP dos profissionais sobre o controle do CCU tomou como base o questionário validado de Moraes¹⁷17 Moraes DC. Ações de rastreamento oportunístico do câncer de mama implementadas por enfermeiros da Atenção Básica de Saúde de Ribeirão Preto-SP [dissertação]. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo; 2014., tendo como referência as diretrizes do MS de 2016⁵5 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Coordenação de Prevenção e Vigilância. Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA; 2016. e o estudo CAP¹³13 Kaliyaperumal K, Expert IEC. Guideline for conducting a knowledge, attitude and practice (KAP) study. AECS Illumination 2004; 4(1):7-9..

O instrumento foi submetido a um pré-teste, aplicado a dez profissionais, médicos e enfermeiros, não incluídos na população de estudo, com o objetivo de verificar a adequação, compreensão e pertinência das questões. Os profissionais participantes da pesquisa leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foi considerado conhecimento adequado sobre o controle do CCU: indicar corretamente a faixa etária e a periodicidade recomendada para o rastreamento pelo MS; atitude adequada - fazer busca ativa das mulheres que faltaram a consulta e coleta; prática adequada - investigar com frequência os fatores de risco para o CCU, fazer busca ativa das mulheres que tiveram resultados alterados no exame preventivo e fazer o seguimento das mulheres com diagnóstico de CCU. Conhecimento, atitude e práticas foram considerados inadequados quando não atenderam às condições citadas anteriormente. Essas escolhas se basearam nas recomendações das diretrizes brasileiras para o CCU de 2016^5.

As frequências absolutas e relativas das variáveis foram apresentadas em tabelas. Foi investigada a presença de associação entre a adequação de conhecimentos, atitudes e práticas (CAP) com as variáveis sociodemográficas e de formação dos profissionais utilizando os testes qui-quadrado ou exato de Fisher, considerando o nível de significância de 5%. As análises foram feitas no programa SPSS.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora, CAAE nº 02584318.8.00005147.

Resultados

Participaram do estudo 170 profissionais, sendo 53,5% enfermeiros e 46,5% médicos. Foi confirmado que em todas as UBS de JF são realizados o exame preventivo para o CCU.

A maioria dos entrevistados era do sexo feminino, com predomínio da faixa etária de 30 a 49 anos. Cerca de metade tinha mais de 20 anos de graduação e a maioria possuía pós-graduação e atuava exclusivamente na ESF. Aproximadamente metade trabalhava há menos de cinco anos naquela mesma UBS. Os médicos eram mais jovens do que os enfermeiros (p = 0,001) e tinham menos tempo de graduados (p < 0,001) (Tabela 1).

O conhecimento adequado sobre o controle do CCU foi alcançado por 39,4% dos profissionais, com melhor desempenho do sexo feminino em relação ao sexo masculino (44,6% vs. 25,0%; p = 0,024) e dos mais jovens em relação àqueles com mais de 50 anos (52,2% vs. 26,2%; p = 0,022). O fato de ter disponível as diretrizes do Ministério da Saúde na UBS apresentou diferença significativa com o fato de não saber se há o documento na UBS (p = 0,042) (Tabela 2).

Em relação ao conhecimento da faixa etária recomendada pelo MS para o exame citopatológico, 44,6% dos profissionais apontaram corretamente o intervalo de 25 a 64 anos, 26,8% indicaram o início da atividade sexual e 20,6% o intervalo de 25 a 59 anos. Os profissionais mais jovens (56,5%), com tempo de graduação de um a cinco anos (55,2%) e de 11 a 20 anos (55,3%) e tempo de UBS de um a cinco anos (63,6%) tiveram melhor desempenho do que profissionais com mais de 50 anos (30,6%; p = 0,01), tempo de graduação > 20 anos (31,9; p = 0,04) e tempo de UBS < 1 ano ou >10 anos (38,6% e 30,4%; p = 0,01), respectivamente. As profissionais mulheres também tiveram melhor desempenho do que os homens (50% vs. 31,8%; p = 0,04).

Quanto à periodicidade entre os exames recomendada pelo MS, salienta-se que 71,4% dos profissionais a assinalaram corretamente (Tabela 3) e 24,1% deles apontou intervalo anual.

Outros achados em relação à periodicidade foram: profissionais com tempo naquela UBS < 1 ano, > 6 anos e > 10 anos tiveram índice de acerto, respectivamente, de 55,8%, 81,8% e 81,4% (p = 0,03); profissionais do sexo masculino tiveram desempenho pior em comparação com o sexo feminino (57,1% vs. 76,5%; p = 0,02); houve melhor desempenho dos profissionais que acusaram a presença das diretrizes do MS sobre o CCU na UBS em relação aos que não sabiam da presença das mesmas na UBS (84,4% vs. 54,1%; p < 0,01).

Apenas 59,5% dos profissionais tiveram atitude adequada em relação ao controle do CCU. Os profissionais mais jovens apresentaram pior desempenho em relação àqueles com mais de 30 anos (p = 0,045). Os enfermeiros tiveram melhor desempenho do que os médicos (p = 0,050), bem como aqueles com mais de 11 anos de graduação em relação aos que tinham até cinco anos (p = 0,013). Os profissionais que relataram mais de seis anos de atuação na mesma UBS obtiveram maior índice de atitudes adequadas em comparação com os que tinham tempo inferior (p = 0,005), assim como os pós-graduados (p = 0,024) (Tabela 2).

Observou-se que 77,6% dos profissionais tiveram uma prática adequada em relação ao controle do CCU. Houve pior desempenho daqueles com até cinco anos de graduação (p = 0,032), enquanto os que possuíam pós-graduação tiveram melhor desempenho em comparação com os que tinham somente graduação (p = 0,001) (Tabela 2).

Quanto ao conhecimento dos fatores protetores do CCU, verificou-se que a condição protetora da vacina tetravalente contra o HPV foi reconhecida por quase todos os participantes, bem como o uso de preservativos nas relações sexuais (96,4%) e a realização do exame citopatológico (88,3%) (Tabela 3), com melhor desempenho das mulheres em relação aos homens (p = 0,036) e dos profissionais com mais de 50 anos em comparação com aqueles com até 29 anos (p = 0,02).

Sobre o conhecimento dos fatores de risco para o CCU, mais de 90,0% dos profissionais reconheceram a iniciação sexual precoce, a infecção persistente pelo vírus HPV, bem como a multiplicidade de parceiros sexuais como fatores de risco para a doença. Contudo, apenas 57,5% dos profissionais identificaram o uso de contraceptivos orais por mais de cinco anos como fator de risco, sendo que profissionais com mais de 50 anos apresentaram desempenho melhor do que profissionais mais jovens nesse quesito (67,9% vs. 39,1%; p = 0,05). A nuliparidade foi apontada como fator de risco por 47,7% dos profissionais, mesmo não havendo evidências na literatura.

Outros achados mostraram que a maioria dos profissionais investiga os fatores de risco para o CCU, faz o seguimento das mulheres com diagnóstico mas pouco mais que a metade faz busca ativa das mulheres que faltaram à consulta e à coleta, com melhor atuação dos enfermeiros (p = 0,05) (Tabela 4), com idade superior a 30 anos (p = 0,045), que tinham tempo de graduação > 20 anos (p = 0,013) e tempo de UBS > 20 anos (p=0,005). Quanto à busca ativa das mulheres com resultado com suspeita de malignidade, 95,8% a realiza (Tabela 4), com melhor desempenho dos profissionais com mais idade (p = 0,03) e com tempo de graduação > 20 anos (p = 0,01).

As práticas educativas sobre o controle do CCU são realizadas para as usuárias por metade dos profissionais, com mais atuação dos enfermeiros em relação aos médicos (Tabela 4). Os profissionais que afirmaram ter na UBS as diretrizes do MS para o CCU apontaram também realizar mais práticas educativas sobre o controle do CCU para as usuárias que os demais (p = 0,001).

As principais barreiras que dificultam a realização do exame citopatológico, segundo os profissionais, foram a falta da paciente ao exame, falta de material específico para a coleta do exame e resistência da mulher em realizar o exame com profissional de outro sexo (Tabela 5).

Somente 28,2% dos profissionais relataram ter participado de capacitação sobre o controle do CCU nos últimos três anos.

Discussão

Os resultados deste estudo mostraram que cerca de um terço dos profissionais pesquisados apresentou conhecimento adequado para o controle do CCU, pouco mais que a metade mostrou atitudes adequadas e aproximadamente três quartos referiram práticas adequadas para o controle deste câncer. Os entrevistados referiram ainda escassa capacitação relacionada ao tema.

O estudo apontou diferenças significativas entre os participantes em relação à adequação dos CAP. Profissionais mais jovens apresentaram conhecimento mais atualizado do que seus pares com mais idade, porém os profissionais mais experientes apresentaram atitudes e práticas mais adequadas. As mulheres exibiram conhecimentos mais adequados do que seus colegas homens, e os enfermeiros indicaram atitudes mais adequadas de controle do CCU em comparação com os profissionais médicos.

Ao verificar o conhecimento dos profissionais referentes à faixa etária recomendada pelo MS para o rastreamento do CCU, observou-se que menos da metade dos profissionais indicou corretamente o intervalo de 25 a 64 anos. A maioria dos participantes indicou intervalos referentes a condutas recomendadas anteriores a 2011, que preconizavam rastreamento às mulheres na faixa etária de 25 a 59 anos, ou quando do início da atividade sexual. Isso implica que muitas mulheres na faixa etária de 60 a 64 anos podem não estar sendo rastreadas, com prejuízo para as mesmas, observando-se que, segundo a OMS, a incidência desse câncer atinge seu pico na quinta ou sexta década de vida. Por outro lado, mulheres jovens podem estar sendo rastreadas em excesso, sem benefícios advindos dessa conduta, uma vez que as infecções por HPV e as lesões de baixo grau antes dos 25 anos regredirão espontaneamente na maioria dos casos, portanto podem ser apenas acompanhadas conforme recomendações clínicas⁵5 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Coordenação de Prevenção e Vigilância. Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA; 2016.. Os profissionais mais jovens, com menos tempo de graduação e de trabalho na UBS se mostraram mais atualizados, contudo, parcela expressiva deles tem conhecimento inadequado, apesar do pouco tempo de formado. Profissionais do sexo feminino também apresentaram desempenho melhor, talvez por serem mais requisitadas pelas usuárias a fazerem o exame citopatológico, logo se preocupam mais em estar atualizadas, e também por serem mulheres, sendo de seu interesse pessoal saber quando devem se submeter ao exame. Contudo, este desempenho foi inferior a 50%, bem menor do que os 70% de respostas adequadas encontradas em uma pesquisa com enfermeiros da atenção básica em João Pessoa¹⁴14 Marsicano TG, Lima CB. Conhecimento, atitudes e práticas do enfermeiro acerca do exame preventivo de câncer cervical. Temas em Saúde 2016; 16(2):105-142..

Dados do SISCAN para Juiz de Fora referentes aos exames citopatológicos realizados em 2019 mostram que 11% dos exames foram feitos em mulheres abaixo dos 25 anos e 7,11% em mulheres acima dos 64 anos, totalizando 18,11% dos exames fora da faixa etária recomendada¹⁸18 Sistema de Informações de Câncer (SISCAN)/DATASUS. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/webtabx.exe?SISCAN/cito_colo_residmg.def
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/webtabx... .

Corroborando esses dados, estudo em MG¹⁹19 Corrêa CSL, Lima AS, Leite ICG, Pereira LC, Nogueira MC, Duarte DAP, Fayer VA, Bustamante-Teixeira MT. Rastreamento do câncer do colo do útero em Minas Gerais: avaliação a partir de dados do Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero (SISCOLO). Cad Saude Colet 2017; 25(3):315-323. avaliando os indicadores relacionados à oferta de exames citopatológicos levantou que 75% dos exames foram realizados em mulheres dentro da faixa etária alvo do programa, mas número significativo de exames (16%) foi verificado em mulheres abaixo dos 25 anos. Estudos no país indicam proporção de 78% dos exames realizados na faixa etária recomendada pelo MS em 2013¹⁹19 Corrêa CSL, Lima AS, Leite ICG, Pereira LC, Nogueira MC, Duarte DAP, Fayer VA, Bustamante-Teixeira MT. Rastreamento do câncer do colo do útero em Minas Gerais: avaliação a partir de dados do Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero (SISCOLO). Cad Saude Colet 2017; 25(3):315-323.^,2020 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Informativo Detecção Precoce nº 1 - 2015. Disponível em: https://www.inca.gov.br/publicacoes/informativos/informativo-deteccao-precoce-no-1-2015
https://www.inca.gov.br/publicacoes/info... .

Quanto à periodicidade recomendada para o rastreamento, salienta-se que a maioria dos profissionais a assinalou adequadamente e um quarto deles apontou intervalo anual. A presença das diretrizes do MS nas UBS evidenciou melhor desempenho dos profissionais que acusaram sua presença, reforçando a importância de material de apoio.

Em levantamento do Instituto Nacional de Câncer em 2013, observou-se que no Brasil apenas 11% dos exames foram feitos na periodicidade recomendada, sendo muito frequente a realização de exames anuais em todas as regiões do país²⁰20 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Informativo Detecção Precoce nº 1 - 2015. Disponível em: https://www.inca.gov.br/publicacoes/informativos/informativo-deteccao-precoce-no-1-2015
https://www.inca.gov.br/publicacoes/info... . Nessa perspectiva, estudo sobre a periodicidade de realização do exame citopatológico em MG observou como, no Brasil, a maioria dos exames foi repetida em até um ano, sugerindo o não cumprimento das recomendações nacionais¹⁹19 Corrêa CSL, Lima AS, Leite ICG, Pereira LC, Nogueira MC, Duarte DAP, Fayer VA, Bustamante-Teixeira MT. Rastreamento do câncer do colo do útero em Minas Gerais: avaliação a partir de dados do Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero (SISCOLO). Cad Saude Colet 2017; 25(3):315-323..

Analisando os valores de acerto em relação à faixa etária e à periodicidade das recomendações para o rastreio, observa-se maior percentual de acerto quanto à periodicidade, contrastando com o baixo desempenho no que diz respeito à faixa etária. Deve-se salientar que, em relação à periodicidade, não houve modificação nas recomendações do MS, que vigoram desde 2011, logo esses dados evidenciam fortemente a falta de atualização desses profissionais.

Estudo de 2014 também observou inadequações às recomendações do INCA, avaliando 1.600 profissionais que atuam em UBS, predominantemente enfermeiros. Verificou-se que 75,1% indicaram iniciar o exame em mulheres antes dos 25 anos, e 93% relataram realizar anualmente o rastreamento²¹21 Stormo AR, Moura L, Saraiya M. Cervical cancer-related knowledge, attitudes, and practices of health professionals working in Brazil's network of primary care units. Oncologist 2014; 19(4):375-382..

Observe-se que a realização de exames fora da faixa etária alvo e da periodicidade recomendada, além de sobrecarregar os serviços, pode comprometer o acesso das mulheres que de fato precisam ser rastreadas e encaminhadas para investigação diagnóstica e tratamento das lesões precursoras²⁰20 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Informativo Detecção Precoce nº 1 - 2015. Disponível em: https://www.inca.gov.br/publicacoes/informativos/informativo-deteccao-precoce-no-1-2015
https://www.inca.gov.br/publicacoes/info... .

O CCU está associado à infecção persistente por subtipos oncogênicos do vírus HPV¹. Contudo, outros fatores de risco contribuem para o desenvolvimento de CCU, além da necessária infecção pelo HPV, como o uso de contraceptivos orais, a iniciação sexual precoce, a multiplicidade de parceiros sexuais, a multiparidade e o tabagismo²²22 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Nomenclatura brasileira para laudos citopatológicos cervicais. 3º ed. Rio de Janeiro: Inca; 2012.. Considerando essas condições, observa-se que a ampla maioria dos profissionais indicou fazer a investigação desses fatores junto às usuárias e demonstrou conhecimento, assinalando corretamente os fatores de risco: infecção pelo HPV, iniciação sexual precoce e multiplicidade de parceiros sexuais. Estudo com estudantes de enfermagem e enfermeiras na Turquia também observou alto percentual de conhecimento de que o HPV pode causar CCU²³23 Topan A, Ozturk O, Eroglu H, Bahadir O, Harma M, Harma MI. Knowledge level of working and student nurses on cervical cancer and human papilloma virus vaccines. Asian Pac J Cancer Prev 2015; 16(6):2515-2519.. Já o uso de contraceptivos orais apresentou baixo desempenho e a nuliparidade foi erroneamente apontada como fator de risco por boa parte dos profissionais, talvez em função de uma possível confusão por este ser um fator de risco para o câncer de mama. Em estudo similar¹⁴14 Marsicano TG, Lima CB. Conhecimento, atitudes e práticas do enfermeiro acerca do exame preventivo de câncer cervical. Temas em Saúde 2016; 16(2):105-142. sobre os CAP de CCU em João Pessoa, apenas 30% dos profissionais responderam adequadamente em relação a esses fatores de risco.

Considerando que a vacinação para prevenção do HPV tem potencial para reduzir a carga de doença cervical e lesões precursoras, verificou-se que a condição protetora da vacina é reconhecida pela quase totalidade dos participantes desta pesquisa e por 78,1% dos enfermeiros em estudo na Turquia^23.

O conhecimento do exame citopatológico como fator protetor, uma vez que identifica as lesões precursoras do CCU antes que tenham evoluído para o câncer, foi alcançado pela maioria dos profissionais, com melhor desempenho das mulheres.

Oliveira aponta que as práticas profissionais devem incluir discussões em grupos, bem como palestras de educação em saúde com as usuárias da ESF, julgando que essas práticas podem ajudar na construção do atendimento integral na prevenção do CCU, potencializando a transmissão do máximo de informação possível, para conscientizar não só as pacientes, mas seus parceiros²⁴24 Oliveira MM, Pinto IC, Coimbra VCC. Potencialidades no atendimento integral: a prevenção do câncer do colo do útero na concepção de usuárias da estratégia saúde da família. Rev Latino-Am Enfermagem 2007; 15(3):426-430.. Nesta pesquisa, no entanto, apenas metade dos profissionais, com predomínio dos enfermeiros, realiza ações educativas para as usuárias sobre o controle do CCU nessas ações.

Pesquisa realizada em Assu, Rio Grande do Norte, verificando as práticas de enfermeiros contemplando ações educativas sobre o CCU, concluiu que desconsideradas necessidades específicas daquela população, eram genéricas, sem periodicidade e pontuais²⁵25 Silva AB, Rodrigues MP, Oliveira AP, Melo RHV. Prevenção do câncer cervicouterino: uma ação realizada pelos enfermeiros da estratégia saúde da família? Rev Cienc Plural 2017; 3(2):99-114.. Segundo esse estudo, a educação em saúde deveria estimular o diálogo, a reflexão e o questionamento junto às mulheres para promover mudanças.

Pesquisa recente em uma UBS de JF apontou conhecimento inadequado das usuárias sobre o rastreamento dessa neoplasia quanto à faixa etária e à periodicidade recomendadas. A maioria das usuárias já tinham ouvido falar do exame citopatológico e de sua finalidade, porém 80% mostraram prática de rastreamento inadequada, apesar de 50% frequentarem essa UBS há mais de dez anos, evidenciando falhas e/ou ausência de ações de educação em saúde²⁶26 Mascarenhas MS, Faria LV, Morais LP, Laurindo DC, Nogueira MC. Conhecimentos e práticas de usuárias da atenção primária à saúde sobre o controle do câncer do colo do útero. Rev Bras Cancerol 2020; 66(3):e-011030..

A falta das mulheres às consultas foi a principal barreira levantada pelos profissionais para a não realização do exame citopatológico. É fundamental entender melhor as causas desse fenômeno e reforçar ações que contribuam para a conscientização das mulheres para adesão à realização do exame citopatológico, visto que é possível ter uma redução de 80% da mortalidade do CCU por meio do rastreamento⁵5 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Coordenação de Prevenção e Vigilância. Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA; 2016..

Observe-se que na implementação de um programa bem-sucedido de prevenção ao CCU é essencial identificar as razões que impedem as mulheres de usar esses serviços, a fim de diminuir a infrequência às consultas²⁷27 Srivastava AN, Misra JS, Srivastava S, Das BC, Gupta S. Cervical cancer screening in rural India: status & current concepts. Indian J Med Res 2018; 148(6):687-696.. Há fatores culturais, comportamentais, sociais e econômicos que podem interferir nas práticas de prevenção do CCU²²22 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Nomenclatura brasileira para laudos citopatológicos cervicais. 3º ed. Rio de Janeiro: Inca; 2012.. Sentir-se saudável, em função da ausência de problemas ginecológicos, é outro fator para a não realização do exame citopatológico, evidenciando a falta geral de conhecimento crítico e educação em torno do CCU²⁸28 Nyanmbe A, Kampen JK, Baboo SK, Van Hal G. Knowledge, attitudes and practices of cervical cancer prevention among Zambian women and men. BMC Public Health 2019; 19(1):508..

Estudos verificaram que as mulheres eram mais propensas a procurar atendimento e acompanhamento quando: estabeleciam relações de confiança com seu médico²⁹29 Kassam D, Berry NS, Dharsee J. Transforming breast cancer control campaigns in low and middle income setting: Tanzanian experience with 'Check It, Beat It'. Glob Pub Health 2017; 12(22):157-169.; ocorria explicação clara dos procedimentos a serem realizados³⁰30 Koneru A, Jolly, PE, Blakemore S, McCree, R., Lisovicz, NF, Arts EA, Mtesigwa, T,Yuma S, Mwaiselage JD. Acceptance of peer navigators to reduce barriers to cervical cancer screening and treatment among women with HIV infection in Tanzania. Int J Gynaecol Obstet 2017; 138(1):53-61.; havia fornecimento de materiais educativos²⁹29 Kassam D, Berry NS, Dharsee J. Transforming breast cancer control campaigns in low and middle income setting: Tanzanian experience with 'Check It, Beat It'. Glob Pub Health 2017; 12(22):157-169.^,3131 Ports KA, Haffejee F, Mosavel M, Rameshbabu A. Integrating cervical cancer prevention initiatives with HIV care in resource-constrained settings: a formative study in Durban, South Africa. Glob Public Health 2015; 10(10):1238-1251.; e insistência do médico para realizarem o rastreamento para câncer³²32 Assoumou SZ, Mabika BM, Mbiguino AN, Mouallif M, Khattabi A, Annaji MM. Awareness and knowledge regarding of cervical cancer, Pap smear screening and human papillomarvirus infection in Gabonese women. BMC Womens Health 2015; 15 37.. Tais estudos ratificam a importância de práticas de educação em saúde e a construção do vínculo profissional com as usuárias para maior adesão das mulheres ao rastreamento.

Nessa perspectiva, é importante a atitude de busca ativa das mulheres da comunidade que faltaram à consulta e à coleta, incentivando-as a procurar a UBS para a realização do exame citopatológico. A territorialização e o cadastramento das famílias pela ESF deveriam favorecer a identificação de mulheres que nunca fizeram o exame citológico ou que estão em atraso, bem como propiciar maior vínculo no relacionamento profissional-usuário, favorecendo a efetivação de ações de saúde³³33 Mendes CRA. Atenção à saúde da mulher na atenção básica: potencialidades e limites. Ens Cien C Biol Agra Saude 2016;20(2):65-72..

Contudo, observou-se neste estudo que pouco mais da metade dos profissionais faz busca ativa das mulheres que faltaram à consulta e à coleta, com maior atuação dos enfermeiros nessas ações. Os profissionais que têm mais tempo de trabalho naquela UBS, logo com a possibilidade de terem maior vínculo com as usuárias, apresentaram de fato uma sensibilidade maior do que aqueles que têm menor tempo de serviço em relação à busca ativa. Não só buscam mais as mulheres que faltaram à consulta e à coleta como aquelas mulheres com resultado do exame com suspeita de malignidade e sem retorno à UBS para buscar o resultado. Os profissionais com mais idade, tempo de graduação e tempo de trabalho na UBS apresentaram atitude significativamente melhor.

Por outro lado, o estudo sinaliza uma questão preocupante, a ESF do município tem metade de seus profissionais com tempo de atuação menor que cinco anos naquela UBS, sendo que desses, cerca da metade têm tempo inferior a um ano, em função de contratos anuais. Entretanto, em julho de 2019 o município realizou concurso público, e logo esse quadro possivelmente será revertido. Observe-se que a grande rotatividade de profissionais nas equipes interfere negativamente na construção de vínculos com as famílias³⁴34 Nascimento GWC, Pereira CCA, Nascimento DIC, Lourenço GC, Machado CJ. Cobertura do exame citopatológico do colo do útero no estado de Minas Gerais, Brasil, no período entre 2000-2010: um estudo a partir dos dados do Sistema de Informação do câncer do Colo do Útero (SISCOLO). Cad Saude Colet 2015; 23(3):253-260..

Quanto ao seguimento das mulheres com diagnóstico para CCU, verificou-se que a ampla maioria dos profissionais relatam fazê-lo, mas alerte-se que há ainda um percentual daqueles que não o estão realizando. Laganá³⁵35 Laganá MTC. Cytological abnormalities, sexually transmitted diseases and periodicity of cervical cancer screening in a basic health unit. Rev Bras Cancerol 2013; 59(4):523-530. observa que o rastreamento só é justificável se houver tratamento adequado das pacientes com resultado alterado, lembrando que o seguimento dessas mulheres é muitas vezes difícil, pela não organização dos serviços e a descontinuidade das ações de controle. Ressalte-se, contudo, que esforços são necessários para que sejam realizados e se obtenha uma vigilância maior desse tipo de câncer, principalmente em populações menos favorecidas. A prática adequada para o CCU mostrou desempenho regular dos profissionais, com melhor performance daqueles que tinham maior experiência profissional.

Verificou-se que o acesso ao serviço de saúde para a realização de consultas, exame e coleta é assegurado em todas as UBS da ESF do município, não configurando, nesse sentido, uma barreira para as mulheres. A não oferta, porém, do serviço em horários diferenciados pode constituir uma barreira para aquelas mulheres que trabalham em tempo integral.

Outra barreira, citada pelos profissionais para a não realização do exame citopatológico, seria a resistência da mulher em realizar o exame com profissional homem. A maioria das mulheres relatou a preferência por um médico ou profissional do sexo feminino³⁶36 Kangmennaang J, Onyango EO, Luginaah I, Elliot SJ. The next Sub-saharan African epidemic? A case study of the determinants of cervical cancer knowledge and screening in Kenya. Soc Sci Med 2018; 197:203-12.^,3737 Aguilar RP, Soares DA. Barreiras à realização do exame Papanicolau: perspectivas de usuárias e profissionais da Estratégia de Saúde da Família da cidade de Vitória da Conquista-BA. Physis 2015; 25(2):359-379..

Pondera-se que, em função dessa preferência, talvez as agendas dos serviços nas UBS sejam organizadas de forma a retirar tais ações dos profissionais do sexo masculino, o que poderia justificar a diferença dos resultados da pesquisa em relação ao conhecimento adequado para o controle do CCU entre os sexos, com melhor performance entre as mulheres.

Ressalta-se, no entanto, que os profissionais médicos, independentemente do sexo, orientam condutas dos demais profissionais da ESF e também exercem função de preceptoria junto aos acadêmicos de medicina, logo é importante que eles tenham conhecimento adequado. Foi verificada a não atualização ou desconhecimento de boa parte de profissionais mais jovens em relação as essas indicações, passível de ser reflexo de preceptorias recebidas em período de estágio por profissionais desatualizados. Esses dados evidenciam a suma importância da educação permanente junto aos profissionais da APS enquanto formadores de futuros profissionais, podendo estender suas condutas inadequadas para além do seu campo de atuação.

Em relação às capacitações profissionais, observou-se, em estudo de intervenção educativa junto a profissionais de enfermagem, aumento nos conhecimentos sobre HPV, câncer cervical e vacinas contra HPV, ratificando a propriedade da educação permanente para os profissionais de saúde. A educação, segundo o autor, além de propiciar mais conhecimentos, sensibiliza para a educação das usuárias, bem como para práticas preventivas³⁸38 Güdücü N, Gönenç G, Isçi H, Yigiter AB, Dünder I. Awareness of human papilloma virus, cervical cancer and HPV vaccine in healthcare workers and students of medical and nursing schools. J Clin Exp Invest 2012; 3(3):318-325..

Treinamento de profissionais na Índia sobre o CCU³⁹39 Gajalakshmi CK, Krishnamurthi S, Ananth R, Shanta V. Cervical cancer screening in Tamilnadu, India: a feasibility study of training the village health nurse. Cancer Causes Control 1996; 7(5):520-524. verificou também melhoria geral de 25% no conhecimento desses profissionais, bem como estudo em Goiânia, Goiás, que avaliou o impacto da capacitação oferecida aos profissionais de saúde em uma UBS sobre o rastreamento do CCU. Foi observada redução na realização do exame em mulheres abaixo de 25 anos e um aumento relevante da prática dentro da periodicidade indicada pelo MS, refletindo a eficácia de se educar médicos, enfermeiros e demais profissionais de saúde das UBS⁴⁰40 Amaral AF, Araújo ES, Magalhães JC, Silveira EA, Tavares SBN, Amaral RG. Impacto da capacitação dos profissionais de saúde sobre o rastreamento do câncer do colo do útero em unidades básicas de saúde. Rev Bras Ginecol Obstet 2014; 36(4):182-187.. No presente estudo, porém, a maioria dos profissionais relatou que não houve oferta de capacitações sobre o tema nos últimos três anos.

Conclusão

Considera-se, portanto, que a maioria dos profissionais da ESF do município não possuem conhecimento adequado acerca das recomendações do MS para o controle do CCU em relação à faixa etária e à periodicidade do exame citopatológico, o que implica a não abrangência da população alvo para o rastreamento. A atitude adequada de busca ativa das mulheres que faltaram à consulta e à coleta foi parcialmente observada, o que resulta no não alcance das usuárias que não dão continuidade ao tratamento, possivelmente em função da não valorização da importância do mesmo. A prática adequada de investigar os fatores de risco para o CCU, de fazer busca ativa das mulheres que tiveram resultados alterados no exame citopatológico e o seguimento daquelas com diagnóstico de CCU também foi parcialmente atingida, o que acarreta possível agravamento da doença pelo não alcance da totalidade das mulheres com resultado positivo para o CCU e o seguimento das mesmas.

Reforça-se a necessidade de ações de educação permanente para os profissionais da ESF, visando o aprimoramento de conhecimentos, atitudes e práticas referentes ao controle do CCU, o que poderá assegurar impacto positivo nos indicadores de saúde relacionados à doença.

Referências

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