Resumo

Analisaram-se fatores associados ao uso de serviços de saúde bucal (USSB) entre idosos brasileiros. Estudo transversal, que considerou a amostra de 7.619 idosos (65-74 anos) do SB Brasil 2010. Utilizou-se modelagem com equações estruturais (MEE), investigando associação entre variáveis latentes ou observadas, de forma direta ou mediada, em relação ao USSB. Utilizaram-se estimadores de mínimos quadrados ajustados pela média e variância, por meio de coeficientes padronizados, erro padrão e intervalos de confiança, com o método bootstrapping com 1.500 iterações. Idosos com melhor condição socioeconômica, menor número de dentes perdidos e presença de impactos das condições de saúde bucal em sua vida foram associados de forma direta ao desfecho. Ainda estiveram associados ao USSB de forma mediada, a condição socioeconômica, sexo e idade; bem como o uso de próteses; além de se encontrar correlação entre uso de próteses e dentes perdidos. A perda dentária exerceu papel de destaque, apontando para a necessidade de ampliação do acesso às próteses dentárias na atenção básica.

Palavras-chave:
Saúde bucal; Serviços de saúde bucal; Idoso; Modelagem com equações estruturais

Introdução

Os dados da última Pesquisa Nacional em Saúde Bucal, realizada no Brasil em 2010, evidenciam a precariedade das condições de saúde bucal entre idosos, marcada pelo edentulismo, alta prevalência de cárie e de doenças periodontais, bem como pela necessidade de próteses¹1 Brasil. Ministério da Saúde (MS). SB Brasil 2010 - Pesquisa Nacional de Saúde Bucal. Resultados Principais. Brasília: MS; 2012.. Sabe-se que esses resultados são sequelas de uma assistência em saúde bucal, com predomínio de ações clínicas, iatrogênicas e mutiladoras, além de ações preventivas excludentes, que não respondiam às necessidades da população²2 Moysés SJ, Pucca Junior GA, Paludetto Junior M, Moura L. Avanços e desafios à Política de Vigilância à Saúde Bucal no Brasil. Rev Saude Publica 2013; 47(Supl. 3):161-167.^,33 Scherer CI, Scherer MDA. Avanços e desafios da saúde bucal após uma década de Programa Brasil Sorridente. Rev Saude Publica 2015; 49(98):1-12..

Pesquisas nacionais das condições de saúde bucal da população brasileira apontam para a intenção do Ministério da Saúde (MS) em utilizar estudos epidemiológicos, enquanto estratégia central no eixo da vigilância à saúde bucal⁴4 Silva NN, Roncalli AG. Plano amostral, ponderação e efeitos do delineamento da Pesquisa Nacional de Saúde Bucal. Rev Saude Publica 2013; 47(Supl. 3):3-11.. Em 2004, a Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB), denominada “Brasil Sorridente”, propôs a reorganização da atenção em saúde bucal⁵5 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. 10 anos de Brasil Sorridente: milhões de sorrisos. Rev Bras Saude Família 2012; 1(1):74-77.. Fazem parte da estratégia de redução das desigualdades sociais em saúde bucal: o aumento de cobertura das Equipes de Saúde Bucal (eSB) na Estratégia Saúde da Família (eSF) e estímulo à reorientação do modelo de atenção pelas melhorias fomentadas no trabalho das eSB, bem como a vigilância em saúde bucal, por meio da viabilização do incremento de flúor às estações de tratamento de águas de abastecimento público e o aumento da integralidade através dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO)⁶6 Lucena EHG, Pucca JRGA, Sousa MF. A Política Nacional de Saúde Bucal no Brasil no contexto do Sistema Único de Saúde. Tempus, Actas Saude Colet 2011; 5(3):53-63.

7 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Passo a Passo das Ações da Política Nacional de Saúde Bucal. Brasília: MS; 2016.^-88 Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). A Política Nacional de Saúde Bucal do Brasil: registro de uma conquista histórica. Brasília: MS; 2006.. Diante da demanda pelo serviço reabilitador protético e na perspectiva da assistência integral da saúde bucal, o Ministério da Saúde passou a financiar, a partir de 2005, o Laboratório Regional de Prótese Dentária (LRPD)⁹9 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 1570, de 29 de janeiro de 2004. Estabelece critérios, normas e requisitos para a implantação e credenciamento de Centros de Especialidades Odontológicas e Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias. Diário Oficial da União; 2004.

10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. A saúde bucal no Sistema Único de Saúde. Brasília: MS; 2018.^-1111 Brasil. Portaria nº 1.825, de 24 de agosto de 2012. Altera o valor dos procedimentos de prótese dentária na Ta bela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS e estabelece recursos anuais a serem incorporados ao Teto Financeiro Anual de Média e Alta Complexidade dos Estados, Municípios e Distrito Federal para confecção de próteses dentárias nos Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias (LRPD). Diário Oficial da União; 2012..

Apesar de todos os esforços para se ampliar o acesso, sabe-se que somente 12,8% dos idosos brasileiros utilizaram os serviços odontológicos por rotina, enquanto 14,7% dessa população idosa nunca utilizou esses serviços na vida e 42,3% visitou, mas foi há mais de três anos, com 46,6% dos idosos apresentando necessidade de tratamento odontológico¹1 Brasil. Ministério da Saúde (MS). SB Brasil 2010 - Pesquisa Nacional de Saúde Bucal. Resultados Principais. Brasília: MS; 2012.. Entre idosos de 65 a 74 anos, 92,7% deles necessitavam de prótese dentária¹1 Brasil. Ministério da Saúde (MS). SB Brasil 2010 - Pesquisa Nacional de Saúde Bucal. Resultados Principais. Brasília: MS; 2012.. Além disso, apenas um terço desse estrato etário, que necessitava de próteses totais, teve suas necessidades atendidas¹1 Brasil. Ministério da Saúde (MS). SB Brasil 2010 - Pesquisa Nacional de Saúde Bucal. Resultados Principais. Brasília: MS; 2012. e não se pode desconsiderar que a perda dentária pode gerar impactos negativos na qualidade de vida dos indivíduos, influenciando em sua autoestima e acarretando desordens funcionais, nutricionais e estéticas¹²12 Gerritsen AE, Allen PF, Witter DJ, Bronkhorst EM, Creugers NHJ. Tooth loss and oral health related quality of life: a systematic review and meta-analysis. Health Qual Life Outcomes 2010; 8:126-136..

Sendo assim, a oportunidade de utilização dos serviços de saúde bucal deve ser entendida como parte do processo de integralidade do cuidado do indivíduo e determina a possibilidade de manutenção de uma saúde bucal satisfatória, ocasionando em uma diminuição do acometimento por doenças preveníveis e do agravamento de condições de saúde bucal que geram tratamentos complexos e mutiladores¹³13 Austregésilo SC, Leal MCC, Marques APO, Vieira JCM, Alencar DL. Acessibilidade a serviços de saúde bucal por pessoas idosas: uma revisão integrativa. Rev Bras Geriatr Gerontol 2015; 18(1):189-199.^,1414 Fonseca EP, Fonseca SGO, Meneghim MC. Factors associated with the use of dental care by elderly residents of the state of São Paulo, Brazil. Rev Bras Geriatr Gerontol 2017; 20(6):785-796..

Sabe-se ainda que o uso de serviços de saúde bucal está associado a características pessoais dos indivíduos, a condições socioeconômicas, bem como a condições subjetivas de saúde, além de características do serviço de saúde bucal utilizado¹⁵15 Carreiro DL, Souza JGS, Coutinho WLM, Ferreira RC, Ferreira EF, Martins AMEBL. Uso de serviços odontológicos de forma regular na população de Montes Claros, MG, Brasil. Cien Saude Colet 2017; 22(12):4135-4150.. O modelo teórico de Andersen e Davidson merece destaque para analisar o uso de serviços, na medida em que considera que características contextuais, do sistema de saúde e características pessoais interferem nos comportamentos em saúde bucal, deixando o indivíduo mais predisposto a usar ou não os serviços de saúde bucal¹⁶16 Andersen RM, Davidson PL. Ethnicity, aging, and oral health outcomes: a conceptual framework. Adv Dent Res 1997; 11(2):203-209.^,1717 Davidson PL, Andersen RM. Determinants of dental care utilization for diverse ethnic and age groups. Adv Dent Res 1997; 11(2):254-262..

Diversos estudos nacionais e locais têm investigado¹⁸18 Peres KG, Peres MA, Boing AF, Bertoldi AD, Bastos JL, Barros AJD. Redução das desigualdades sociais na utilização de serviços odontológicos no Brasil entre 1998 e 2008. Rev Saude Publica 2012; 46(2):250-258.

19 Silva AER, Echeverria MS, Custódio NB, Cascaes AM, Camargo MBJ, Langlois CO. Regular use of dental services and dental loss among the elderly. Cien Saude Colet 2018; 23(12):4269-4276.

20 Oliveira RFR, Souza JGS, Haikal DS'A, Ferreira EF, Martins AMEBL. Equity in the use of dental services provided by the Brazilian Unified Health System (SUS) among the elderly: a population-based study. Cien Saude Colet 2016; 21(11):3509-3523.^-2121 Martins AMEBL, Barreto SM, Pordeus IA. Uso de serviços odontológicos entre idosos brasileiros. Rev Panam Salud Publica 2007; 22(5):308-316. os fatores que determinam o USSB entre idosos brasileiros, por meio de modelos de regressão múltipla, mas associações envolvendo mediação ainda não foram testadas para avaliar esse desfecho²²22 Silveira MF, Marôco JP, Freire RS, Martins AMEBL, Marcopito LF. Impact of oral health on physical and psychosocial dimensions: an analysis using structural equation modeling. Cad Saude Publica 2014; 30(6):1169-1182.

23 Hair JF, Anderson RE, Tatham RL, Black WC. Análise multivariada de dados. 5ª ed. Porto Alegre: Bookman; 2005.^-2424 Marôco J. Análise de equações estruturais: fun damentos teóricos, software & aplicações. 2ª ed. Lisboa: Report Number; 2010.. Assim, o objetivo desse trabalho é avaliar a associação direta e mediada entre características individuais, condição socioeconômica, condições normativas e condição subjetiva de saúde bucal com o USSB entre os idosos brasileiros, a partir da modelagem com equações estruturais.

Métodos

Desenho do estudo e amostragem

Estudo transversal, realizado a partir dos dados da Pesquisa Nacional de Condições de Saúde Bucal, realizada em 2010¹1 Brasil. Ministério da Saúde (MS). SB Brasil 2010 - Pesquisa Nacional de Saúde Bucal. Resultados Principais. Brasília: MS; 2012., denominada SB Brasil 2010. Seguindo os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS)²⁵25 World Health Organization (WHO). Oral health surveys: basic methods. Geneva: WHO; 1997.^,2626 Roncalli AG, Silva NN, Nascimento AC, Freitas CHSM, Casotti E, Peres KG, Moura L, Peres MA, Freire MCM, Cortes MIS, Vettore MV, Paludetto Júnior M, Figueiredo N, Goes PSA, Pinto RS, Marques RAA, Moysés SJ, Reis SCGB, Narvai PC. Aspectos metodológicos do Projeto SBBrasil 2010 de interesse para inquéritos nacionais de saúde. Cad Saude Publica 2012; 28(Supl.):s40-s57., amostras representativas da população dentro de determinadas faixas etárias e idades índices foram entrevistadas e examinadas em suas residências, em relação à saúde bucal, condições demográficas e socioeconômicas. Para os fins do presente estudo, foram considerados os resultados para a amostra de idosos (65-74 anos) participantes.

Variáveis do estudo

Variável desfecho

A variável desfecho “Uso de serviços de saúde bucal” foi avaliada a partir da pergunta: “Alguma vez na vida o(a) sr(a) já foi ao consultório do dentista?”, 0-Não, 1-Sim, 2-Não sabe/não respondeu.

Variáveis independentes

Modelo teórico

Para avaliar os fatores associados ao USSB entre idosos brasileiros foi utilizada a modelagem com equações estruturais (MEE), elaborando-se os modelos em duas etapas²⁷27 Oliveira AA. Fatores de risco para nascimento pré-termo - uma análise com modelagem de equações estruturais [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2014.^,2828 Santos JP, Paes NA. Associação entre condições de vida e vulnerabilidade com a mortalidade por doenças cardiovasculares de homens idosos do Nordeste. Rev Bras Epidemiol 2014; 17(2):407-420.:

O modelo de equação estrutural incluiu todas as relações estabelecidas por regressões entre variáveis latentes ou observadas, definidas em um modelo teórico a priori. O modelo hipotético está explicitado na Figura 1.

As variáveis observadas estão representadas por retângulos, enquanto as variáveis latentes estão expressas por elipses. A MEE ainda possibilitou a composição do efeito total das variáveis em efeito direto (relação direta de uma variável sobre a outra) e efeito indireto (mediação por outra variável), o que possibilita um melhor entendimento das relações entre as variáveis. Foram estimados os efeitos direto, indireto e total - que é definido pela soma dos efeitos diretos e de todos os indiretos. Os efeitos diretos ou indiretos estão representados por setas com direcionamento das variáveis independentes para a variável desfecho e por setas bidirecionais que indicam uma correlação²⁹29 Malhotra NK, Lopes EL, Veiga RT. Modelagem de Equações Estruturais com utilização do Lisrel: uma visão inicial. REMark 2014; 13(2):28-43.

30 Oliveira AA, Almeida MF, Silva ZP, Assunção PL, Silva AMR, Santos HG, Alencar GP. Fatores associados ao nascimento pré-termo: da regressão logística à modelagem com equações estruturais. Cad Saude Publica 2019; 35(1):e00211917.^-3131 Silva AAM, Vasconcelos AGG, Bettiol H, Barbieri MA. Socioeconomic status, birth weight, maternal smoking during pregnancy and adiposity in early adult life: an analysis using structural equation modeling. Cad Saude Publica 2010; 26(1):15-29..

De acordo com o modelo teórico pré-definido, as variáveis que compõem o bloco dos “determinantes primários individuais” (sexo, idade, cor/raça) podem apresentar associações diretas com o USSB, mas também podem estar associadas indiretamente mediadas pelas variáveis observadas do bloco das “condições normativas de saúde bucal” (número de dentes perdidos e uso de próteses) e pela variável latente “condição subjetiva de saúde bucal”. A variável latente “condição socioeconômica” pode estar associada diretamente com o USSB ou associada indiretamente pelas variáveis do bloco das “condições normativas de saúde bucal” e “condição subjetiva de saúde bucal”. As variáveis que compõem o bloco das “condições normativas de saúde bucal” podem estar associadas à variável desfecho e/ou mediadas pela “condição subjetiva de saúde bucal” que, por sua vez, pode estar associada diretamente ao USSB, de acordo com o modelo proposto.

Análise estatística

As variáveis categóricas utilizadas no modelo foram descritas em frequência absoluta (n) e relativa (%), já as variáveis numéricas, em média e desvio padrão (DP).

Foram construídos modelos de medida, através da AFC, sob a hipótese de serem variáveis latentes “condição socioeconômica” e “condição subjetiva de saúde bucal”. A significância dos modelos se deu pela validade convergente dos coeficientes de regressão padronizados (β), em que a carga fatorial maior que 0,5 foi considerada forte²²22 Silveira MF, Marôco JP, Freire RS, Martins AMEBL, Marcopito LF. Impact of oral health on physical and psychosocial dimensions: an analysis using structural equation modeling. Cad Saude Publica 2014; 30(6):1169-1182.^,2424 Marôco J. Análise de equações estruturais: fun damentos teóricos, software & aplicações. 2ª ed. Lisboa: Report Number; 2010..

Ao final, a MEE foi conduzida com o objetivo de definir as associações diretas e indiretas entre variável desfecho (USSB) e independentes. Utilizaram-se estimadores de mínimos quadrados ajustados pela média e variância (WLSMV), por meio de coeficientes padronizados, erro padrão e intervalos de confiança, usando o método bootstrapping com 1.500 iterações.

O banco de dados foi organizado no IBM/Statistical Package for the Social Science SPSS® 24, em seguida foi utilizado o Stata® 15 e o MPlus® 8 para análise. Consideraram-se para a adequação do modelo, os parâmetros das medidas de ajuste: Comparative Fit Index - CFI>0,80³²32 Bilich F, Silva R, Ramos P. Análise de flexibilidade em economia da informação: modelagem de equações estruturais. JISTEM 2006; 3(2):93-122., Tucker-Lewis Index, com TLI>0,80³⁰30 Oliveira AA, Almeida MF, Silva ZP, Assunção PL, Silva AMR, Santos HG, Alencar GP. Fatores associados ao nascimento pré-termo: da regressão logística à modelagem com equações estruturais. Cad Saude Publica 2019; 35(1):e00211917.^,3232 Bilich F, Silva R, Ramos P. Análise de flexibilidade em economia da informação: modelagem de equações estruturais. JISTEM 2006; 3(2):93-122. e Root Mean Square Error of Aproximation RMSEA<0,08³⁰30 Oliveira AA, Almeida MF, Silva ZP, Assunção PL, Silva AMR, Santos HG, Alencar GP. Fatores associados ao nascimento pré-termo: da regressão logística à modelagem com equações estruturais. Cad Saude Publica 2019; 35(1):e00211917.^,3333 Garson GD. Public Information Technology: Policy and Management Issues. Hershey: Idea Group Publishing; 2003..

Aspectos éticos

O estudo foi realizado respeitando os princípios éticos da pesquisa, aprovado e registrado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) sob o número 15498/2010.

Resultados

Participaram do estudo, 7.619 idosos, na faixa etária de 65 a 74 anos, em que 86,1% deles já utilizaram serviços de saúde bucal ao longo da vida. Dos idosos entrevistados, a maioria era do sexo feminino, com média de idade de 69 anos e com cor da pele autodeclarada de predomínio branca. Quanto à condição socioeconômica, 15,6% deles eram analfabetos, a maioria relatou renda familiar ≤R$ 1.500 e média de 6,4 bens na residência. Apenas 2% dos idosos não tiveram algum dente perdido na boca e grande parte usa algum tipo de prótese. No que se refere à autopercepção em saúde bucal, 48,2% dos respondentes, classificaram como regular, ruim ou muito ruim a saúde bucal. Já com relação aos impactos em saúde bucal, 43,9% dos idosos entrevistados sofreram problemas em dentes ou boca nos últimos seis meses (Tabela 1).

Análise Fatorial Confirmatória (AFC)

O modelo de medida para a elaboração da variável latente “condição socioeconômica” mostrou os pesos fatoriais padronizados das variáveis observadas: escolaridade, número de bens e renda. Para a construção da variável latente “condição subjetiva de saúde bucal”, as variáveis observadas estiveram associadas ao construto latente. Os modelos de medida das variáveis latentes, elaborados pela AFC, estão apresentados na Figura 2.

Modelo estrutural final

O modelo estrutural final na Figura 3 representa apenas as associações diretas significativas. Os índices de ajuste para este modelo foram: CFI: 0,80; TLI: 0,80; RMSEA: 0,074 (0,07-0,08); p<0,01.

As variáveis diretamente associadas ao USSB foram: “condição socioeconômica”, “condição subjetiva de saúde bucal”, número de dentes perdidos e sexo. Idosos com melhor “condição socioeconômica” apresentaram maior frequência de USSB (β=0,19; p<0,01). Menor número de dentes perdidos foi associado com maior frequência de USSB (β=-0,15; p<0,01). A autopercepção negativa devido à saúde bucal foi associada a maior frequência de USSB (β=0,12; p<0,01). O sexo masculino apresentou uma associação direta com o USSB (β=-0,06; p<0,05), ou seja, menor frequência de uso, comparado ao sexo feminino.

A “condição socioeconômica” apresentou ainda associação direta com o número de dentes perdidos; com o uso de próteses e com a “condição subjetiva de saúde bucal”.

Além de apresentar associação significativa direta com o USSB, a “condição socioeconômica” foi indiretamente associada ao USSB, mediada pela variável número de dentes perdidos (β=0,05; p<0,01). Percebeu-se também a correlação entre uso de próteses e dentes perdidos (β=-0,50; p<0,01). O sexo, além do efeito direto, apresentou-se indiretamente associado significativamente ao USSB, mediado pelo número de dentes perdidos (β=0,02, p<0,01). Já a idade não apresentou uma associação estatisticamente significativa com o USSB, mas esteve associada indiretamente via número de dentes perdidos (β=-0,01, p<0,05), bem como o uso de próteses, esteve associada indiretamente ao uso, via “condição subjetiva de saúde bucal” (β=-0.01, p<0,05). Na Tabela 2 estão apresentadas as estimativas dos efeitos diretos, indiretos (com detalhamento dos que tiveram associação significativa) e totais sobre o USSB, expressos por coeficiente padronizado (β), erro padrão (EP) e valor de p.

Discussão

O presente estudo analisou os fatores associados ao USSB entre idosos, a partir de amostra representativa da população brasileira¹1 Brasil. Ministério da Saúde (MS). SB Brasil 2010 - Pesquisa Nacional de Saúde Bucal. Resultados Principais. Brasília: MS; 2012., com hipóteses estabelecidas no modelo teórico definido à priori, em que se constataram associações diretas com o USSB e por meio de uma interpretação diferenciada, em relação a outros estudos que já tinham investigado esse desfecho, foi possível também verificar as associações indiretas ou mediadas com o USSB.

A variável latente “condição socioeconômica” apresentou associação direta com o USSB. Foi possível construir uma variável latente para a “condição socioeconômica”, com efeitos fortes das variáveis observadas (renda, escolaridade e o número de bens) sobre o fator, que comprovaram o quanto a variável latente elaborada pode expressar tal medida, pelos coeficientes padronizados de correlação terem sido altos, confirmando o modelo de medida proposto, por meio da AFC. A associação da condição socioeconômica com o desfecho mostrou que quanto melhor a condição socioeconômica maior o uso dos serviços de saúde bucal pelos idosos. Outros estudos corroboraram com esse achado evidenciando que, quanto maior a escolaridade e renda, maior o uso recente ou por rotina dos serviços²¹21 Martins AMEBL, Barreto SM, Pordeus IA. Uso de serviços odontológicos entre idosos brasileiros. Rev Panam Salud Publica 2007; 22(5):308-316.^,3434 Martins AMEBL, Barreto SM, Pordeus IA. Características associadas ao uso de serviços odontológicos entre idosos dentados e edentados no Sudeste do Brasil: Projeto SB Brasil. Cad Saude Publica 2008; 24(1):81-92.

35 Ferreira CO, Antunes JLF, Andrade FB. Fatores associados à utilização dos serviços odontológicos por idosos brasileiros. Rev Saude Publica 2013; 47(Supl. 3):90-97.^-3636 Silva AER, Langlois CO, Feldens CA. Use of dental services and associated factors among elderly in southern Brazil. Rev Bras Epidemiol 2013; 16(4):1005-1016.. Estudo transversal de base populacional com idosos de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, encontrou associação entre a alta escolaridade e a utilização de serviços de saúde bucal no último ano³⁷37 Sória GS, Nunes BP, Bavaresco CS, Vieira LS, Facchini LA. Acesso e utilização dos serviços de saúde bucal por idosos de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Saúde Pública 2019; 35(4):e00191718.. Isso pode ser justificado pela escolaridade empoderar o indivíduo a perceber suas necessidades em saúde e pela acessibilidade a informações, além de traduzir aspectos socioeconômicos e, portanto, oportunizar o uso dos serviços de saúde bucal, quando se tem recursos financeiros para a procura e pagamento, quando necessário. Esse achado sugere uma desvantagem de utilização dos serviços entre os menos favorecidos economicamente e com menor escolaridade.

A “condição subjetiva de saúde bucal”, outra variável latente, também se associou diretamente ao USSB, além de ter sido mediadora da associação entre uso de próteses com o USSB. Ela foi composta por variáveis observadas que também apresentaram altas cargas de correlação com o fator, que incluíram autopercepção da insatisfação com a boca ou dentes e nove questões de impactos da saúde bucal em diversos aspectos da vida do indivíduo. Aqui, o maior impacto esteve associado ao USSB. Sugere-se que seja importante que os problemas de saúde sejam percebidos pelos indivíduos, a fim de que procurem se cuidar³⁸38 Andersen RM. Revisiting the behavioral model and access to medical care: does it matter? J Health Soc Behav 1995; 36(1):1-10.. Essa relação faz sentido, no presente estudo, uma vez que o USSB esteve associado a uma autopercepção negativa da saúde bucal, possibilitando que o indivíduo procure os serviços, motivado por essa autopercepção. Estudo corrobora que fatores subjetivos, como a necessidade percebida de tratamento odontológico e a própria percepção da saúde bucal influenciam a procura pelos serviços de saúde bucal³⁹39 Moreira RS, Nico LS, Sousa MLR. Fatores associados à necessidade subjetiva de tratamento odontológico em idosos brasileiros. Cad Saude Publica 2009; 25(12):2661-2671.. Por outro lado, estudo que avaliou o USSB por rotina entre idosos brasileiros trouxe que indivíduos que sofrem impacto na vida pela saúde bucal podem procurar o serviço somente por atenção curativa ou dor e não para ações de prevenção⁴⁰40 Martins AMEBL, Haikal DS, Pereira SM, Barreto SM. Routine use of dental services by the elderly in Brazil: the SB Brazil Project. Cad Saude Publica 2008; 24(7):1651-1666.. Estudo com amostra representativa da população brasileira mostrou que o uso dos serviços odontológicos está associado à autopercepção de saúde bucal entre idosos dentados, sem indicar se autopercepção negativa ou positiva⁴¹41 Martins AMEBL, Barreto SM, Silveira MF, Santa-Rosa TTA, Pereira RD. Autopercepção da saúde bucal entre idosos brasileiros Rev Saude Publica 2010; 44(5):912-922.. Outros estudos divergiram, uma vez que o aumento das chances de se utilizar os serviços odontológicos foi associado tanto com a autopercepção negativa^21,42,43 como com a positiva²¹21 Martins AMEBL, Barreto SM, Pordeus IA. Uso de serviços odontológicos entre idosos brasileiros. Rev Panam Salud Publica 2007; 22(5):308-316.^,4343 Gibilini C, Esmeriz CEC, Volpato LF, Meneghim ZMAP, Silva DD, Sousa MLR. Acesso a serviços odontológicos e auto-percepção da saúde bucal em adolescentes, adultos e idosos. Arq Odontol 2010; 46(4):213-223.^,4444 Camargo MBJ, Dumith SC, Barros AJD. Uso regular de serviços odontológicos entre adultos: padrões de utilização e tipos de serviços. Cad Saude Publica 2009; 25(9):1894-906, da saúde bucal. Isso indica que é muito pessoal a relação de percepção de anormalidades bucais e procura. Investigação realizada em Florianópolis mostrou que apesar de 66% de idosos terem a maioria dos dentes perdidos, 65,2% deles consideraram como ótimo ou bom o estado de sua saúde bucal⁴⁵45 Benedetti TRB, Mello ALSF, Gonçalves LHT. Idosos de Florianópolis: autopercepção das condições de saúde bucal e utilização de serviços odontológicos. Cien Saude Colet 2007; 12(6):1683-1690.. Outros achados confirmam que idosos com autopercepção positiva apresentam quadros precários de saúde bucal, o que, à luz da epidemiologia, cria uma falácia subjetiva, que não ter dentes está associado a não ter problemas bucais e que os idosos que não se incomodam não irão procurar por atendimento, por não julgarem necessário⁴⁶46 Moreira RS, Nico LS, Tomita NE, Ruiz T. O risco espacial e fatores associados ao edentulismo em idosos em município do Sudeste do Brasil. Cad Saude Publica 2011; 27(10):2041-2053..

A variável número de dentes perdidos mereceu destaque nesse estudo por apresentar associação direta com o USSB, já citada, mediada (via “condição subjetiva de saúde bucal”), mediando (condição socioeconômica, sexo e idade) e correlacionada (uso de próteses). Encontrou-se que quanto maior o número de dentes perdidos, menor a utilização dos serviços. Dados dos EUA revelam que a perda dentária foi mais significativa entre os que consultaram o dentista há mais tempo⁴⁷47 Giannobile WV, Braun TM, Caplis AK, Doucette-Stamm L, Duff GW, Kornman KS. Patient stratification for preventive care in dentistry. J Dent Res 2013; 92(8):694-701.. Verifica-se no Brasil, edentulismo em mais de 60% dos idosos⁴⁶46 Moreira RS, Nico LS, Tomita NE, Ruiz T. O risco espacial e fatores associados ao edentulismo em idosos em município do Sudeste do Brasil. Cad Saude Publica 2011; 27(10):2041-2053.. Enquanto países desenvolvidos apresentam prevalências mais baixas, embora ainda relevantes, é possível inferir que a perda dentária se configura como um problema de saúde pública mundial⁴⁸48 Gilbert GH, Duncan RP, Shelton BJ. Social Determinants of Tooth Loss. Health Serv Res 2003; 38:1843-1862.^,4949 Barbato PR, Nagano HCM, Zanchet FN, Boing AF, Peres MA. Perdas dentárias e fatores sociais, demográficos e de serviços associados em adultos brasileiros: uma análise dos dados do Estudo Epidemiológico Nacional (Projeto SB Brasil 2002-2003). Cad Saude Publica 2007; 23(8):1803-1814., como a Coreia do Sul (11%)⁵⁰50 Han DH, Khang YH, Choi HJ. Association of parental education with tooth loss among Korean Elders. Community Dent Oral Epidemiol 2015; 43(6):489-499. e Japão (13,8%)⁵¹51 Ito K, Ainda J, Yamamoto T, Ohtsuka R, Nakade M, Suzuki K, Kondo K, Osaka K. Individual- and community-level social gradients of edentulousness. BMC Oral Health 2015; 15:34.. Essa variação na prevalência para os vários países permite inferir que peculiaridades contextuais interferem na perda dentária⁵²52 Barata RB. Epidemiologia social. Rev Bras Epidemiol 2005; 8(1):7-17.. Prevalências elevadas de perda dentária entre idosos foram identificadas por muitos estudos, superiores a 35%⁴⁶46 Moreira RS, Nico LS, Tomita NE, Ruiz T. O risco espacial e fatores associados ao edentulismo em idosos em município do Sudeste do Brasil. Cad Saude Publica 2011; 27(10):2041-2053.^,5353 Peres MA, Barbato PR, Reis SCGB, Freitas CHSM, Antunes JLF. Tooth loss in Brazil: analysis of the 2010 Brazilian Oral Health Survey. Rev Saude Publica 2013; 47(Supl. 3):1-11.^,5454 Gaio EJ, Haas AN, Carrard VC, Oppermann RV, Albandar J, Susin C. Oral health status in elders from South Brazil: a population based study. Gerodontology 2012; 29:214-223. significando, portanto, valores muito acima do que recomenda a Organização Mundial de Saúde (OMS) para o ano de 2010 (5% de edentulismo entre idosos)⁵⁵55 Organização Mundial da Saúde (OMS). Saúde bucal [Internet]. [acessado 2018 dez 10]. Disponível em: http://www.opas.org.br/sistema/fotos/bucal.pdf.
http://www.opas.org.br/sistema/fotos/buc... .

Esses resultados que mostram que idosos brasileiros com dentes perdidos têm menor USSB, sugerem que tal uso pode estar sendo desencorajado pela falta de acesso às próteses. O uso de próteses também foi associado, indiretamente, via “condições subjetivas de saúde bucal”, sendo que o não uso de prótese foi associado com o impacto negativo da saúde bucal na vida do idoso. Resultados sugerem a necessidade de se prover um cuidado integral com a disponibilização de próteses dentárias aos idosos que ainda não as possui ou tem necessidade de trocá-las. Nesse sentido, importante se faz analisar o acesso a próteses dentárias no Brasil. A implantação dos Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias (LRPD) nos municípios, por meio da Portaria nº 1.570/2004⁹9 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 1570, de 29 de janeiro de 2004. Estabelece critérios, normas e requisitos para a implantação e credenciamento de Centros de Especialidades Odontológicas e Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias. Diário Oficial da União; 2004., foi uma estratégia relevante para efetivar a integralidade do cuidado do indivíduo na rede de saúde bucal com essa necessidade. Trata-se de uma Unidade de Serviço de Apoio Diagnóstico Terapêutico (SADT), para realizar minimamente serviços de prótese dentária total e prótese parcial removível, sem restrições quanto à pessoa jurídica do estabelecimento. Ocorre que o Ministério da Saúde transfere aos municípios ou Estados um valor financeiro mensal para financiamento do LRPD credenciado, observando-se a faixa de produção credenciada, que pode variar de 7,5 mil reais (realização de 20 a 50 próteses/mês) a 22,5 mil reais (produção acima de 120 próteses/mês)⁵⁶56 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de Atenção Básica. Coordenação Geral de Saúde Bucal. Nota técnica: credenciamento e repasse de recursos para os Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias - LRPD. Brasília: MS; 2012..

Mesmo tendo se ampliado a oferta de prótese dentária, em 2015, apenas 27% dos municípios brasileiros estavam credenciados (1.477 municípios com LRPD credenciados no país)⁵⁷57 Brasil. Ministério da Saúde (MS). DATASUS tecnologia da informação a serviço do SUS: notas técnicas [Internet]. Brasília: MS; 2015 [acessado 2018 dez 10]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sia/cnv/qgmg.def.. Estudo de 2015, que investigou as taxas de utilização e oferta desses serviços, mostrou uma desigualdade entre as macrorregiões brasileiras no período analisado. Concluíram que a ampliação no número dos LRPD no país e a produção de próteses parecem discretas, tendo em visa a demanda por reabilitação protética⁵⁷57 Brasil. Ministério da Saúde (MS). DATASUS tecnologia da informação a serviço do SUS: notas técnicas [Internet]. Brasília: MS; 2015 [acessado 2018 dez 10]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sia/cnv/qgmg.def.

58 Aguiar VR, Celeste CR. Necessidade e alocação de laboratórios regionais de prótese dentária no Brasil: um estudo exploratório. Cien Saude Colet 2015; 20(10):3121-3128.^-5959 Guimarães MRC, Pinto RS, Amaral JHL, Vargas AMD. Desafios para a oferta de prótese dentária na rede de saúde pública. Rev Odontol UNESP 2017; 46(1):39-44., o que sugere que essa produção não esteja sendo realizada no âmbito da atenção básica (AB), pelas eSB da eSF, com acesso ampliado.

Os resultados dos últimos levantamentos epidemiológicos brasileiros (1986, 1996, 2003 e 2010) indicam que a perda dentária é grave e que o edentulismo constitui-se em um problema de saúde pública¹1 Brasil. Ministério da Saúde (MS). SB Brasil 2010 - Pesquisa Nacional de Saúde Bucal. Resultados Principais. Brasília: MS; 2012.^,6060 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Projeto SB Brasil 2003: Condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003: resultados principais. Brasília: MS; 2004.. Segundo resultados do levantamento nacional SB Brasil 2003, apenas 10,3% da população idosa possuía 20 ou mais dentes presentes, havendo uma pequena alteração desse percentual em 2010 para 11,5%, indicando um acúmulo da necessidade de reabilitação protética nessas populações¹1 Brasil. Ministério da Saúde (MS). SB Brasil 2010 - Pesquisa Nacional de Saúde Bucal. Resultados Principais. Brasília: MS; 2012.^,3535 Ferreira CO, Antunes JLF, Andrade FB. Fatores associados à utilização dos serviços odontológicos por idosos brasileiros. Rev Saude Publica 2013; 47(Supl. 3):90-97.^,6060 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Projeto SB Brasil 2003: Condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003: resultados principais. Brasília: MS; 2004.. Em idosos, o quadro de cerca de metade dos indivíduos edêntulos permanece, comparando os levantamentos de 2003 e 2010¹1 Brasil. Ministério da Saúde (MS). SB Brasil 2010 - Pesquisa Nacional de Saúde Bucal. Resultados Principais. Brasília: MS; 2012.^,6060 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Projeto SB Brasil 2003: Condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003: resultados principais. Brasília: MS; 2004.. Mesmo considerando os avanços, as desigualdades sociais e regionais permanecem, sugerindo a adoção de medidas universais e de priorização de populações mais vulneráveis para receberem cuidados prioritários⁶¹61 Peres MA, Barbato PR, Reis SCG, Freitas CHSM, Antunes JLF. Perdas dentárias no Brasil: análise da Pesquisa Nacional de Saúde Bucal 2010. Rev Saude Publica 2013; 47:78 89.. Assim a inclusão dos procedimentos de prótese dentária na AB é de grande importância.

Segundo as Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal, todos os procedimentos clínicos básicos devem ser realizados na AB pelas eSB e, após, realiza-se nesse âmbito de atenção a reabilitação por próteses totais e/ou parciais removíveis superiores, inferiores ou ambas¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. A saúde bucal no Sistema Único de Saúde. Brasília: MS; 2018.. A depender da organização dos municípios em que a AB não provê reabilitação protética, os usuários são encaminhados à Atenção Especializada Ambulatorial¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. A saúde bucal no Sistema Único de Saúde. Brasília: MS; 2018., o que podem dificultar o acesso, pela menor oferta. Como a realização de próteses totais e parciais tem como objetivo construir uma política de inclusão social de edêntulos e dentados parciais, minimizando as sequelas da prática odontológica mutiladora, o ideal é que os serviços de próteses estivessem mais próximos dos indivíduos na AB, pelas eSB da ESF e com um dimensionamento, que realmente oportunizasse o acesso. Mas o despreparo técnico de profissionais, a falta de instrumentais e materiais, bem como a falta de capacidade instalada de laboratórios municipais ou a não terceirização dos LRPD, parecem ser os entraves para a garantia da integralidade de idosos que necessitam de próteses.

O sexo apresentou associação significativa direta negativa com o USSB. Estudos não encontraram diferença entre os sexos, no que diz respeito à utilização de serviços de saúde bucal⁶²62 Evashwick C, Conrad D, Lee F. Factors related to utilization of dental services by the elderly. Am J Public Health 1982; 72:1129-1135.^,6363 Dolan TA, Corey CR, Howard MA, Freeman E. Older Americans' access to oral health care. J Dent Educ 1988; 52:637-642.. Estudo mostrou que homens tiveram chance menor de utilizar os serviços em relação às mulheres, muito provavelmente, a uma característica peculiar de mulheres terem mais cuidado no acompanhamento de sua saúde e, portanto, maior procura pelos serviços de saúde⁶⁴64 Matos DL, Lima-Costa MF. Tendência na utilização de serviços odontológicos entre idosos brasileiros e fatores associados: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (1998 e 2003). Cad Saude Publica 2007; 23(11):2740-2748..

A idade não esteve associada diretamente ao desfecho, mas apresentou efeito indireto significativo sobre o uso dos serviços. Estudo anterior³⁷37 Sória GS, Nunes BP, Bavaresco CS, Vieira LS, Facchini LA. Acesso e utilização dos serviços de saúde bucal por idosos de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Saúde Pública 2019; 35(4):e00191718. concluiu que os idosos mais jovens estão associados ao uso e outro⁶⁴64 Matos DL, Lima-Costa MF. Tendência na utilização de serviços odontológicos entre idosos brasileiros e fatores associados: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (1998 e 2003). Cad Saude Publica 2007; 23(11):2740-2748. encontrou que o aumento da idade foi associado com o fato de nunca ter usado os serviços de saúde bucal ou ter usado há mais de um ano. Estudo com amostra do Sul do país encontrou uma alta prevalência de idosos que não iam ao dentista⁶⁵65 Baldani MH, Brito VH, Lawder JAC, Mendes YBE, Silva FFM, Antunes JLF. Determinantes individuais da utilização de serviços odontológicos por adultos e idosos de baixa renda. Rev Bras Epidemiol 2010; 13(1):150-162.. A maior utilização por idosos de menor idade pode ser explicada pelo maior acesso aos programas preventivos, bem como pode ser decorrente de uma maior necessidade percebida de saúde, com motivação pela procura²¹21 Martins AMEBL, Barreto SM, Pordeus IA. Uso de serviços odontológicos entre idosos brasileiros. Rev Panam Salud Publica 2007; 22(5):308-316.^,6464 Matos DL, Lima-Costa MF. Tendência na utilização de serviços odontológicos entre idosos brasileiros e fatores associados: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (1998 e 2003). Cad Saude Publica 2007; 23(11):2740-2748..

Por ser um estudo transversal, não é possível se estabelecer causalidade nas associações encontradas. Uma potencialidade do estudo está na metodologia da MEE, que possibilitou uma análise de associações mediadas, além das diretas, ampliando a capacidade de investigação do USSB entre idosos brasileiros. Além disso, permitiu identificar a associação relevante que a variável número de dentes perdidos teve nesse desfecho e como pode orientar a organização dos serviços. Recomendam-se estudos que possam incluir variáveis contextuais, com análise de MEE, para esse desfecho.

Constatou-se que a perda dentária, nessa investigação com o USSB entre idosos brasileiros, apresentou associação direta, mediada (via “condição subjetiva de saúde bucal”), mediando (“condição socioeconômica”, sexo e idade) e correlacionada (uso de próteses). Esse resultado aponta para a necessidade de implementação das políticas de saúde bucal brasileiras, no sentido de ampliar o acesso aos serviços de saúde bucal e, sobretudo, às próteses dentárias no âmbito da atenção básica, a fim de permitir a equidade, integralidade e qualidade de vida para esse estrato etário, que cresce no Brasil, com graves condições de saúde bucal.

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