Resumo

O objetivo deste artigo é analisar a evolução e o cenário de cobertura da atenção pré-hospitalar no Brasil entre 2015 e 2019, sob as dimensões de eficiência e suficiência, na totalidade dos municípios, segundo macrorregiões, população coberta, situação e estratégia de cobertura, área geográfica coberta, modalidades disponíveis e recursos móveis distribuídos. Estudo censitário, observacional, de abordagem quantitativa, descritiva e exploratória, realizado com dados disponibilizados pelo Ministério da Saúde, complementados com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. A eficiência na cobertura pré-hospitalar foi analisada segundo 17 indicadores relacionados a população coberta, distribuição dos recursos móveis e configuração de equipes por modalidade. A suficiência foi analisada segundo variações nestes indicadores entre municípios nas diferentes macrorregiões do país. Em 5 anos, a cobertura cresceu 5,4%, alcançou 85,0% dos cidadãos e 3750 municípios, com predomínio da modalidade de Suporte Básico de Vida. A exígua expansão da atenção pré-hospitalar e a persistência de municípios descobertos, denotam a ineficiência da cobertura, o que, associada à desigualdade na distribuição de recursos e modalidades, corrompe as diretrizes de integralidade e igualdade no acesso à saúde (suficiência).

Key words:
Pre-hospital care; Emergency medical services; Ambulances

Abstract

The scope of this article is to analyze the evolution and coverage of pre-hospital care in Brazil between 2015 and 2019 based on efficiency and sufficiency in all municipalities, according to macro-regions, population covered, situation and coverage strategy, geographic area covered, available modalities and mobile resources distributed. It is an observational, quantitative, descriptive, and exploratory census, conducted with data provided by the Ministry of Health, complemented with data from the Brazilian Institute of Geography and Statistics. Efficiency in pre-hospital coverage was analyzed according to 17 indicators linked to the population covered, distribution of mobile resources and configuration of teams by modality. Sufficiency was analyzed according to variations in these indicators between municipalities in different macro-regions of the country. In 5 years, coverage rose by 5.4%, attaining 85% of citizens and 3750 municipalities, with a predominance of the Basic Life Support modality. The meager expansion of pre-hospital care and the persistence of uncovered municipalities denote the inefficiency of coverage which, associated with the inequality in the distribution of resources and modalities, corrupts the guidelines of integrality and equality in access to health (sufficiency).

Key words:
Pre-hospital care; Emergency medical services; Ambulances

Introdução

Em 2019, a Assembleia Mundial da Saúde¹1 World Health Assembly. Resolution 72.16. Emergency Care Systems for Universal Health Coverage: Ensuring Timely Care for the Acutely Ill and Injured [Internet]. [cited 2020 out 19.] Avaiable from: https://www.who.int/publications/i/item/emergency-care-systems-for-universal-health-coverage-ensuring-timely-care-for-the-acutely-ill-and-injured.
https://www.who.int/publications/i/item/... discutiu a importância dos sistemas de atendimento às emergências como componente essencial da cobertura em saúde e estimulou os países membros a avaliarem suas políticas e suas necessidades nesse campo. Os sistemas de emergência, englobam recursos para a assistência desde o local do agravo (atendimento pré-hospitalar) até o ambiente intra-hospitalar, exercendo um papel crítico nos resultados de todo o sistema de saúde, prioritariamente na abordagem das doenças agudas e na agudização de doenças crônicas, para as quais a garantia de acesso universal, equitativo e oportuno, é fundamental¹1 World Health Assembly. Resolution 72.16. Emergency Care Systems for Universal Health Coverage: Ensuring Timely Care for the Acutely Ill and Injured [Internet]. [cited 2020 out 19.] Avaiable from: https://www.who.int/publications/i/item/emergency-care-systems-for-universal-health-coverage-ensuring-timely-care-for-the-acutely-ill-and-injured.
https://www.who.int/publications/i/item/...

2 Reynolds T, Sawe H, Rubiano A, Shin SD, Wallis L, Mock CN. Strengthening health systems to provide emergency care. In: Jamison DT, Gelband H, Horton S, editors. Disease control priorities: improving health and reducing poverty. 3ª ed. Washington D.C.: World Bank Group; 2018 p. 247-266.^-33 Mehmood A, Rowther A A, Kobusingye O, Hyder A. Assessment of pre-hospital emergenc medical services in low-income settings using a health systems approach. Int J Emerg Med 2018; 11:53..

Sistemas de atendimento pré-hospitalar (APH) bem-organizados e bem distribuídos, apresentam resultados relevantes e são custo-eficientes na abordagem das urgências, principalmente em agravos sensíveis ao tempo, como o trauma, as doenças respiratórias e cardiovasculares, as infecções, as complicações desde a gestação até o período perinatal, e também, nos transtornos em saúde mental¹1 World Health Assembly. Resolution 72.16. Emergency Care Systems for Universal Health Coverage: Ensuring Timely Care for the Acutely Ill and Injured [Internet]. [cited 2020 out 19.] Avaiable from: https://www.who.int/publications/i/item/emergency-care-systems-for-universal-health-coverage-ensuring-timely-care-for-the-acutely-ill-and-injured.
https://www.who.int/publications/i/item/...

2 Reynolds T, Sawe H, Rubiano A, Shin SD, Wallis L, Mock CN. Strengthening health systems to provide emergency care. In: Jamison DT, Gelband H, Horton S, editors. Disease control priorities: improving health and reducing poverty. 3ª ed. Washington D.C.: World Bank Group; 2018 p. 247-266.

3 Mehmood A, Rowther A A, Kobusingye O, Hyder A. Assessment of pre-hospital emergenc medical services in low-income settings using a health systems approach. Int J Emerg Med 2018; 11:53.

4 Burkholder TW, Hill K, Hynes EJC. Developing emergency care systems: a human rights-based approach. Bull World Health Organ 2019; 97:612-619.

5 Henry JA, Reingold AL. Prehospital trauma systems reduce mortality in developing countries: a systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg 2012; 73:261-268.

6 Kobusingye O, Hyder, A, Bishai, D, Romero-Hicks, E, Mock, C, Joshipura, M. Emergency medical systems in low-and middle-income countries: Recommendations for action. Bull World Health Organ 2005; 83:626-631.^-77 Chocron R, Loeb T, Lamhaut L, Jost D, Adnet Fréderic, Lecarpentier E, Bougouim W,Beganton F, Juvin P, Marijon E, Jouven X, Cariou A, Dumas F. Ambulance Density and Outcomes After Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Circulation 2019; 139(10):1262-1271.. Além disso, esses sistemas auxiliam na resposta a desastres e à diferentes emergências de saúde pública, tornando o sistema de saúde mais resiliente⁴4 Burkholder TW, Hill K, Hynes EJC. Developing emergency care systems: a human rights-based approach. Bull World Health Organ 2019; 97:612-619.. Entretanto, esses resultados podem variar, se as condições de organização, cobertura e distribuição de recursos forem variáveis³3 Mehmood A, Rowther A A, Kobusingye O, Hyder A. Assessment of pre-hospital emergenc medical services in low-income settings using a health systems approach. Int J Emerg Med 2018; 11:53.^,77 Chocron R, Loeb T, Lamhaut L, Jost D, Adnet Fréderic, Lecarpentier E, Bougouim W,Beganton F, Juvin P, Marijon E, Jouven X, Cariou A, Dumas F. Ambulance Density and Outcomes After Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Circulation 2019; 139(10):1262-1271..

No Brasil, a Política Nacional de Atenção às Urgências⁸8 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.048, de 5 de novembro de 2002. Dispõe sobre o regulamento técnico dos sistemas estaduais de urgência e emergência. Diário Oficial da União 2002; 5 nov. instituída em 2002, estabeleceu os princípios e diretrizes dos sistemas de urgência. Para o componente de APH móvel, foi definido um padrão com digito telefônico para acionamento, central de regulação e veículos tripulados por equipe capacitada. Esse modelo é representado pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência, conhecido por SAMU 192, cujo objetivo é chegar precocemente à vítima após ter ocorrido um agravo à saúde, mediante o envio de veículos tripulados por equipe capacitada, acessados pelo dígito telefônico 192 e acionados por uma Central de Regulação das Urgências (CRU)⁸8 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.048, de 5 de novembro de 2002. Dispõe sobre o regulamento técnico dos sistemas estaduais de urgência e emergência. Diário Oficial da União 2002; 5 nov.

9 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 1.010, de 21 de maio de 2012. Redefine as diretrizes para a implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e sua Central de Regulação das Urgências, componente da Rede de Atenção às Urgências. Diário Oficial da União 2012; 21 maio.

10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2013.

11 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria de Consolidação nº 3, de 3 de outubro de 2017. Consolida as normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União 2017; 3 out.^-1212 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 1.864, de 29 de setembro de 2003. Institui o componente pré-hospitalar móvel da Política Nacional de Atenção às Urgências, por intermédio da implantação de Serviços de Atendimento Móvel de Urgência em municípios e regiões de todo o território brasileiro. Diário Oficial da União 2003; 29 nov..

O SAMU 192 possui duas modalidades assistenciais: o Suporte básico de vida (SBV) e o Suporte avançado de vida (SAV)⁸8 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.048, de 5 de novembro de 2002. Dispõe sobre o regulamento técnico dos sistemas estaduais de urgência e emergência. Diário Oficial da União 2002; 5 nov.

9 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 1.010, de 21 de maio de 2012. Redefine as diretrizes para a implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e sua Central de Regulação das Urgências, componente da Rede de Atenção às Urgências. Diário Oficial da União 2012; 21 maio.

10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2013.

11 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria de Consolidação nº 3, de 3 de outubro de 2017. Consolida as normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União 2017; 3 out.^-1212 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 1.864, de 29 de setembro de 2003. Institui o componente pré-hospitalar móvel da Política Nacional de Atenção às Urgências, por intermédio da implantação de Serviços de Atendimento Móvel de Urgência em municípios e regiões de todo o território brasileiro. Diário Oficial da União 2003; 29 nov.. No SBV, a equipe é formada por um condutor de ambulância e um técnico ou auxiliar de enfermagem que atuam em veículos terrestres e embarcações, executando procedimentos não-invasivos para manutenção da vida. No SAV, médico, enfermeiro e condutor reúnem competências e prerrogativas para o atendimento de pacientes graves e atuam em unidades terrestres, aeromédicas e embarcações⁸8 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.048, de 5 de novembro de 2002. Dispõe sobre o regulamento técnico dos sistemas estaduais de urgência e emergência. Diário Oficial da União 2002; 5 nov.

9 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 1.010, de 21 de maio de 2012. Redefine as diretrizes para a implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e sua Central de Regulação das Urgências, componente da Rede de Atenção às Urgências. Diário Oficial da União 2012; 21 maio.

10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2013.

11 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria de Consolidação nº 3, de 3 de outubro de 2017. Consolida as normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União 2017; 3 out.^-1212 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 1.864, de 29 de setembro de 2003. Institui o componente pré-hospitalar móvel da Política Nacional de Atenção às Urgências, por intermédio da implantação de Serviços de Atendimento Móvel de Urgência em municípios e regiões de todo o território brasileiro. Diário Oficial da União 2003; 29 nov..

Entre 2003 e 2008, uma agenda federal de indução fomentou a adesão de capitais e municípios com mais de 100 mil habitantes ao modelo SAMU 192, levando a uma rápida expansão da cobertura, com cerca de 50% da população coberta¹³13 Machado CV, Salvador FGF, O'Dwyer G. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência: análise da política brasileira. Rev Saude Publica 2011; 45(3):519-512.. No período, houve distribuição de recursos móveis (RM) sob critério de base populacional, ou seja, uma unidade de suporte básico terrestre (USB) a cada 100 mil hab. e uma unidade de suporte avançado terrestre (USA) a cada 400 mil hab. Motos, embarcações e aeronaves foram distribuídos segundo a diversidade territorial e demanda⁹9 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 1.010, de 21 de maio de 2012. Redefine as diretrizes para a implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e sua Central de Regulação das Urgências, componente da Rede de Atenção às Urgências. Diário Oficial da União 2012; 21 maio.

10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2013.

11 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria de Consolidação nº 3, de 3 de outubro de 2017. Consolida as normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União 2017; 3 out.

12 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 1.864, de 29 de setembro de 2003. Institui o componente pré-hospitalar móvel da Política Nacional de Atenção às Urgências, por intermédio da implantação de Serviços de Atendimento Móvel de Urgência em municípios e regiões de todo o território brasileiro. Diário Oficial da União 2003; 29 nov.

13 Machado CV, Salvador FGF, O'Dwyer G. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência: análise da política brasileira. Rev Saude Publica 2011; 45(3):519-512.^-1414 O'Dwyer G, Konder MT, Reciputi TP, Macedo C, Lopes MGM. Implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência no Brasil: Estratégias de ação e dimensões estruturais. Cad Saude Publica 2017; 33(7):e00043716..

Desde 2011, com a implementação da Rede de Atenção às Urgências (RUE), diretrizes de regionalização foram estabelecidas como mecanismo para a ampliação da cobertura e viabilização de acesso ao serviço¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2013.^,1111 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria de Consolidação nº 3, de 3 de outubro de 2017. Consolida as normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União 2017; 3 out.^,1414 O'Dwyer G, Konder MT, Reciputi TP, Macedo C, Lopes MGM. Implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência no Brasil: Estratégias de ação e dimensões estruturais. Cad Saude Publica 2017; 33(7):e00043716.. Sob essa nova estratégia, municípios são agrupados em recortes espaciais segundo critérios populacionais, geográficos, epidemiológicos e de presença de serviços de saúde. Nessas regiões, os gestores estaduais e municipais pactuam planos de ação para o funcionamento do SAMU 192, com o estabelecimento de uma CRU com dígito telefônico de acionamento e distribuição de RM nas diferentes modalidades, com compartilhamento do custeio⁹9 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 1.010, de 21 de maio de 2012. Redefine as diretrizes para a implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e sua Central de Regulação das Urgências, componente da Rede de Atenção às Urgências. Diário Oficial da União 2012; 21 maio.^-1010 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2013.^,1313 Machado CV, Salvador FGF, O'Dwyer G. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência: análise da política brasileira. Rev Saude Publica 2011; 45(3):519-512.^,1414 O'Dwyer G, Konder MT, Reciputi TP, Macedo C, Lopes MGM. Implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência no Brasil: Estratégias de ação e dimensões estruturais. Cad Saude Publica 2017; 33(7):e00043716.. Ao ente federal, representado pelo Ministério da Saúde, cabe a aprovação dos planos de ação, a cessão dos RM e o monitoramento do funcionamento com participação no financiamento e no custeio mensal⁸8 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.048, de 5 de novembro de 2002. Dispõe sobre o regulamento técnico dos sistemas estaduais de urgência e emergência. Diário Oficial da União 2002; 5 nov.

9 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 1.010, de 21 de maio de 2012. Redefine as diretrizes para a implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e sua Central de Regulação das Urgências, componente da Rede de Atenção às Urgências. Diário Oficial da União 2012; 21 maio.

10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2013.

11 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria de Consolidação nº 3, de 3 de outubro de 2017. Consolida as normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União 2017; 3 out.^-1212 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 1.864, de 29 de setembro de 2003. Institui o componente pré-hospitalar móvel da Política Nacional de Atenção às Urgências, por intermédio da implantação de Serviços de Atendimento Móvel de Urgência em municípios e regiões de todo o território brasileiro. Diário Oficial da União 2003; 29 nov..

Após 18 anos de implementação e reconhecido pela sociedade brasileira, o SAMU 192 não chegou a 100% da população, emergindo questionamentos sobre como essa cobertura vem evoluindo, seus desafios e, principalmente, se o atendimento está chegando de forma universal, equitativa e oportuna. Tais indagações atendem ao estímulo de órgãos internacionais¹1 World Health Assembly. Resolution 72.16. Emergency Care Systems for Universal Health Coverage: Ensuring Timely Care for the Acutely Ill and Injured [Internet]. [cited 2020 out 19.] Avaiable from: https://www.who.int/publications/i/item/emergency-care-systems-for-universal-health-coverage-ensuring-timely-care-for-the-acutely-ill-and-injured.
https://www.who.int/publications/i/item/... , têm caráter inédito e promovem discussão sobre a consistência do sistema de APH brasileiro.

O objetivo do presente estudo é analisar a evolução e o cenário de cobertura da atenção pré-hospitalar pública no Brasil entre 2015 e 2019 sob as dimensões de eficiência e suficiência, na totalidade dos municípios, segundo macrorregiões, população coberta, situação e estratégia de cobertura, área geográfica coberta, modalidades disponíveis e recursos móveis distribuídos.

Materiais e métodos

Trata-se de um estudo censitário, observacional, de abordagem quantitativa, descritiva e exploratória, que analisou a cobertura do SAMU 192, quanto a sua evolução (2015 a 2019) e cenário (2019), nos 5.570 municípios do Brasil, agrupados por macrorregiões.

Os dados anuais sobre população coberta, número de municípios cobertos e RM existentes no país entre 2015 e 2019, bem como, sobre a situação e estratégia de cobertura e o quantitativo de CRU e RM distribuídos em cada município em 2019, foram cedidos pela Coordenação Geral de Urgência do Ministério da Saúde (gestor federal), após solicitação formal dos autores.

A situação e estratégia de cobertura e o quantitativo de CRU e RM do SAMU 192, distribuídos em cada município, são apresentados segundo as categorias:

As informações disponibilizadas pelo gestor federal foram complementadas pelos autores com dados sobre área geográfica e população de cada município, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística¹⁵15 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Estatísticas IBGE Áreas territoriais [Internet]. [acesso 2021 fev 1]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/geociencias/organizacao-do-territorio/estrutura-territorial/15761-areas-dos-municipios.html?=&t=downloads.
https://www.ibge.gov.br/geociencias/orga... ^,1616 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Estatísticas IBGE Estimativas de População [Internet]. [acesso 2021 fev 1]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/populacao/9103-estimativas-de-populacao.html?edicao=17283&t=downloads.
https://www.ibge.gov.br/estatisticas/soc... (ano base 2019) e organizadas em uma planilha Excel®. A apreciação por Comitê de Ética em Pesquisa não é aplicável¹⁷17 Conselho Nacional de Saúde (CNS). Resolução nº 510, de 7 de abril de 2016. Dispõe sobre as normas aplicáveis a pesquisas em Ciências Humanas e Sociais cujos procedimentos metodológicos envolvam a utilização de dados diretamente obtidos com os participantes ou de informações identificáveis ou que possam acarretar riscos maiores do que os existentes na vida cotidiana, na forma definida nesta. Diário Oficial da União; 2016..

Foram delineados 17 indicadores relacionados a população que é considerada coberta, a distribuição dos RM e a configuração de equipes terrestres disponíveis segundo modalidades. Os indicadores foram utilizados na análise da evolução da cobertura no Brasil entre 2015 e 2019 e, em seguida, em seu cenário final em 2019, segundo municípios agrupados por macrorregiões. São eles: População coberta (valores absolutos e percentuais); Municípios cobertos (valores absolutos e percentuais); RM/100 mil hab.; USB/100 mil hab.; USA/400 mil hab.; %USB ou USA no modelo terrestre; USB/USA; Municípios cobertos/USB, USA ou CRU; USB ou USA/capitais; N habitantes/USB ou USA; km² coberto/USB ou USA.

Com o olhar centrado no direito à saúde e na satisfação das necessidades dos cidadãos⁴4 Burkholder TW, Hill K, Hynes EJC. Developing emergency care systems: a human rights-based approach. Bull World Health Organ 2019; 97:612-619., foi realizada a análise dos indicadores de desempenho da cobertura, sob as dimensões de eficiência e suficiência. A eficiência na distribuição e disponibilidade de RM do SAMU 192 foi avaliada como requisito básico para viabilizar o cuidado de urgência⁴4 Burkholder TW, Hill K, Hynes EJC. Developing emergency care systems: a human rights-based approach. Bull World Health Organ 2019; 97:612-619. e, consequentemente, para o exercício do direito à saúde⁴4 Burkholder TW, Hill K, Hynes EJC. Developing emergency care systems: a human rights-based approach. Bull World Health Organ 2019; 97:612-619.. O conceito se pauta no fato que a lógica de distribuição de ambulâncias e equipes afeta diretamente a disponibilidade e o acesso ao serviço, aspectos considerados essenciais na estruturação de sistemas de emergência⁴4 Burkholder TW, Hill K, Hynes EJC. Developing emergency care systems: a human rights-based approach. Bull World Health Organ 2019; 97:612-619.^,1818 Aringhieri R, Bruni ME, Khodaparasti S, van Essen JT. Emergency Medical Services and beyond: Addressing new challenges through a wide literature review. Computers Operation Res 2017; 78:349-368..

A dimensão de suficiência¹⁹19 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2010; 31 dez., também chamada de justiça¹⁸18 Aringhieri R, Bruni ME, Khodaparasti S, van Essen JT. Emergency Medical Services and beyond: Addressing new challenges through a wide literature review. Computers Operation Res 2017; 78:349-368., foi utilizada para avaliar se a disponibilidade e distribuição de recursos do SAMU 192 demonstram uma base equitativa⁴4 Burkholder TW, Hill K, Hynes EJC. Developing emergency care systems: a human rights-based approach. Bull World Health Organ 2019; 97:612-619.^,1818 Aringhieri R, Bruni ME, Khodaparasti S, van Essen JT. Emergency Medical Services and beyond: Addressing new challenges through a wide literature review. Computers Operation Res 2017; 78:349-368. em todo o país, de tal forma que, um cidadão em situação de urgência tenha as mesmas oportunidades de alcançar o cuidado de que precisa, independente do lugar onde esteja. A suficiência é um dos fundamentos da configuração das redes de atenção à saúde¹⁹19 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2010; 31 dez., pois a distribuição equitativa de serviços é a base para a segurança assistencial e a produção de bons resultados, além de ser uma obrigação do Estado⁴4 Burkholder TW, Hill K, Hynes EJC. Developing emergency care systems: a human rights-based approach. Bull World Health Organ 2019; 97:612-619.^,1919 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2010; 31 dez.. No presente estudo, a suficiência foi analisada segundo variações nos indicadores elencados, quando comparados municípios nas diferentes macrorregiões do país.

Resultados

Evolução da cobertura do SAMU 192: 2015 a 2019

A Tabela 1 apresenta a evolução da cobertura do SAMU 192 no Brasil. Partindo de 79,6% de cobertura em 2015, o serviço cresceu 5,4% e alcançou 85,0% dos cidadãos em 3.750 municípios (67,3%), até 2019. No período, foram incorporados à cobertura, 15,8 milhões de habitantes em 416 municípios e, acrescentados ao modelo, sete CRU, 324 USB, 56 USA, 67 motos, duas embarcações e 11 aeronaves. Análise adicional, demonstrou que, sob as mesmas condições de velocidade de crescimento da cobertura (1,1% ao ano) e incremento na população (0,5% ao ano), seriam necessários mais 15 anos para alcançar 100% de cobertura.

As motolâncias cresceram 34,4%, as USB 13,4% e as USA, 10%, (menor crescimento entre recursos terrestres). Mesmo com crescimento de 157%, as aeronaves mantiveram baixa participação no modelo de recursos (0,5%), seguidos pelas embarcações (0,4%). As CRU cresceram 3,8% com ampliação também na média de municípios cobertos e recursos geridos.

Analisando a participação das USB e USA no modelo terrestre, observa-se crescimento da modalidade SBV (0,6%) e decréscimo do modelo de SAV (0,6%). Esse cenário de lenta modificação é retratado pelos indicadores USB/100mil hab., USB/USA, Municípios/USB e, prioritariamente, em Municípios/USA, que mostra as USA cobrindo mais municípios a cada ano, chegando a uma para cada 6,1 municípios, em média.

Cenário de cobertura do SAMU 192 no Brasil em 2019

A Tabela 2 apresenta indicadores de cobertura segundo as regiões do país. Observam-se três aspectos: 1) Há diferença de cobertura entre as regiões; 2) A modalidade SBV predomina, com variações na distribuição e na composição do modelo assistencial em cada região; e 3) Recursos de SAV são restritos, cobrem extensos territórios e têm distribuição heterogênea.

Apenas a região Sul, com 94,6% da população coberta em 78,4% dos municípios, tem cobertura superior da média nacional (85%). Com baixa densidade demográfica e extensa área geográfica, (inclusive de mata amazônica), a região Norte é a de menor cobertura populacional (77,2%), com 45,3% dos municípios cobertos.

A modalidade SBV é hegemônica (83% do modelo terrestre), entretanto a composição da força de trabalho nas regiões Centro-Oeste e Norte demonstra participação ainda maior dessas equipes, respectivamente 83,9% e 89,5%. Consequentemente, há variação na presença de equipes de SAV. Na região Norte, o SAV compõe 10,5% da força de resposta e cada USA cobre até 7,3 cidades em extenso território (54.101,2 km²).

A região Nordeste, com 83,2% da população coberta, concentra 1281 RM, predominantemente de SBV (83%) com 17% de SAV, fixando-se na média nacional. Todavia, uma análise adicional revelou que nessa região, há três estados considerados 100% cobertos por serviços regionalizados, onde a participação de SBV varia de 74,6% a 89,3%, e cada unidade de SAV cobre respectivamente 4,7 municípios em Sergipe, 5,9 na Paraíba e 17,0 em Alagoas.

A região Sul, menor em extensão, possui o modelo com maior participação de USA no modelo terrestre (18,3%), entretanto, cada unidade cobre até 9,2 cidades. Nessa composição, em cinco anos, foram incorporados seis recursos aéreos ao modelo assistencial de um único estado do Sul, o Paraná.

Na região Centro-Oeste, a segunda maior em extensão, com pequeno número de cidades e baixa densidade demográfica, há reduzida disponibilidade de USA (16,1%) e um recurso aéreo fixado no Distrito Federal, que concentra também 6 USA. Em média, cada USA no Centro-Oeste, cobre 5,9 cidades.

Considerando a extensão territorial dos municípios cobertos em relação aos recursos, em média, no Brasil, uma USB cobre 1.654,4 km² e uma USA, 7.388,4 km² com ampla variação entre regiões. Cite-se a região Norte, onde cada USB cobre 6.823,6 km² (seis vezes a média nacional) e cada USA, 54.101,2 km². Em contrapartida, nas regiões Sudeste e Sul, cada USB cobre, respectivamente, 671,1 km² e 1.090,7 km² e cada USA, nessa ordem, 2.848,5 km² e 4.643,8 km².

A Tabela 3 apresenta indicadores de cobertura entre capitais e municípios do interior, nas diferentes regiões. Revelam-se quatro aspectos: 1) Os cidadãos descobertos estão no interior; 2) As diferenças na cobertura, disponibilidade de recursos e predominância do SBV, são ainda mais acentuadas; 3) O modelo assistencial do interior concentra quantitativamente os recursos e tem participação menor do SAV e; 4) Capitais de alta densidade demográfica, já apresentam menos de uma USB por 100 mil habitantes.

Enquanto atenção pré-hospitalar chega a 100% dos cidadãos das capitais brasileiras em um modelo terrestre com 79,7% de SBV e 20,3% de SAV, nas cidades do interior, alcança 75,5% da população com 82,1% de SBV e 17,9% de SAV.

Na região Sul, está o maior índice de cobertura no interior, 93,3%. Em contrapartida, nas regiões Norte e Centro-Oeste, onde há polos regionais e extensos territórios rurais, está a mais baixa cobertura populacional, respectivamente 50,1% e 67,4%, com elevada participação do SBV, chegando a 94,4% da composição da força de resposta.

O interior concentra RM e na região Nordeste, as taxas de RM/100 mil hab. (3,09), de USB/100 mil hab. (2,39) e USA/400 mil hab. (2,08) são superiores à média nacional. Em contrapartida, no interior do Sudeste, com alta densidade demográfica, esses indicadores estão muito abaixo da média nacional.

Recursos de SAV estão concentrados nas capitais, com ampla variação no interior. A maior restrição de USA no interior é na região Norte, com uma relação de 17 USB por cada USA disponível, que cobre em média, 934.906,4 habitantes dispersos em 21,9 municípios do interior (160.552,0 km²). No entanto, no interior do Sudeste, a relação USB/USA é 4,1, com cada USA cobrindo 289.192,9 cidadãos em 5,9 municípios, em uma área de 3.360,5 km².

A disponibilidade de RM nas capitais requer atenção. As capitais da região Norte e Centro-Oeste, apresentam taxa de RM/100 mil hab. (1,84) superior à média nacional (1,42), ao passo que, com elevada densidade demográfica, as taxas no Sul (1,25) e Sudeste (1,10), são inferiores. A concentração de RM nas capitais do Sudeste é fática, (média de 42,7 USB/capital e 8,5 USA/capital), todavia quando avaliados os indicadores USB por 100 mil (0,78) e USA por 400 mil hab. (0,63), revela-se a menor disponibilidade por base populacional, dentre regiões, abaixo da média nacional (respectivamente 0,91 e 0,93) e a maior participação do SBV (83,4%).

A Tabela 4 apresenta indicadores da estratégia de cobertura. São evidenciados três aspectos: 1) Os municípios que possuem base ou CRU, (essencialmente capitais e municípios com 10 mil a 50 mil hab.), alcançam 157,1 milhões de cidadãos; 2) Na cobertura regionalizada, estão 21,4 milhões de brasileiros, predominantemente em municípios de <10 mil habitantes; e 3) Há 31,5 milhões de brasileiros sem cobertura, dispersos em 1.820 municípios, sendo 51,8% deles com <10 mil habitantes.

Do total de cidades com RM, 57,9% têm entre 10 mil e 50 mil hab., todavia, 278 cidades com mais de 100 mil hab. (15,3%), concentram 113,2 milhões de cidadãos cobertos. Desse total, 67,1 milhões estão distribuídos em 114 municípios da região sudeste, onde a densidade demográfica alcança 187,8 hab./km².

Municípios com cobertura regionalizada são os mais frequentes (1.938, 51,7%), alcançando percentuais maiores nas regiões Sul (62,1%), Sudeste (55,4%) e Centro-Oeste (56,9%), onde predominam nesta condição, os municípios com menos de 10 mil hab.

Uma análise adicional sobre a área geográfica dos municípios cobertos regionalmente, revelou que no Centro-Oeste, em média, um município é 3,4 vezes maior que o correspondente nas regiões Sul e Sudeste e, na região Norte, municípios cobertos regionalmente, podem chegar a 3,4 vezes a área de um município do Centro-Oeste.

A Figura 1 sintetiza o cenário final de cobertura segundo municípios cobertos e estratégia de cobertura, permitindo visualização dos cenários descritos.

O SAMU 192 não chegou à 1.820 municípios (32,7%), onde está 15% da população. A região Norte tem o maior percentual de municípios descobertos, mas é nas regiões Sudeste e Nordeste, onde está o maior número de habitantes e de municípios sem cobertura. A região Sudeste se destaca, por possuir mais de 13,6 milhões de habitantes descobertos, dispostos em 575 municípios. A cobertura na região Sudeste exigirá uma política que aborde 30 cidades acima de 100 mil hab., e ao mesmo tempo, 288 (50,1%) municípios abaixo de 10 mil hab.

Discussão

É relevante constatar que, em 2019, 85% da população já contava com acesso à atenção pré-hospitalar estruturada conforme padrões internacionais²2 Reynolds T, Sawe H, Rubiano A, Shin SD, Wallis L, Mock CN. Strengthening health systems to provide emergency care. In: Jamison DT, Gelband H, Horton S, editors. Disease control priorities: improving health and reducing poverty. 3ª ed. Washington D.C.: World Bank Group; 2018 p. 247-266.^,33 Mehmood A, Rowther A A, Kobusingye O, Hyder A. Assessment of pre-hospital emergenc medical services in low-income settings using a health systems approach. Int J Emerg Med 2018; 11:53.^,66 Kobusingye O, Hyder, A, Bishai, D, Romero-Hicks, E, Mock, C, Joshipura, M. Emergency medical systems in low-and middle-income countries: Recommendations for action. Bull World Health Organ 2005; 83:626-631., com dígito telefônico de acionamento, CRU, veículos equipados e equipes dedicadas e treinadas para o atendimento de urgência⁸8 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.048, de 5 de novembro de 2002. Dispõe sobre o regulamento técnico dos sistemas estaduais de urgência e emergência. Diário Oficial da União 2002; 5 nov.

9 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 1.010, de 21 de maio de 2012. Redefine as diretrizes para a implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e sua Central de Regulação das Urgências, componente da Rede de Atenção às Urgências. Diário Oficial da União 2012; 21 maio.

10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2013.^-1111 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria de Consolidação nº 3, de 3 de outubro de 2017. Consolida as normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União 2017; 3 out.. No entanto, mesmo impulsionado por uma política indutora para organização de serviços regionalizados⁸8 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.048, de 5 de novembro de 2002. Dispõe sobre o regulamento técnico dos sistemas estaduais de urgência e emergência. Diário Oficial da União 2002; 5 nov.

9 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 1.010, de 21 de maio de 2012. Redefine as diretrizes para a implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e sua Central de Regulação das Urgências, componente da Rede de Atenção às Urgências. Diário Oficial da União 2012; 21 maio.

10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2013.^-1111 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria de Consolidação nº 3, de 3 de outubro de 2017. Consolida as normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União 2017; 3 out. e com investimentos e custeio definidos para sua implementação e manutenção⁸8 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.048, de 5 de novembro de 2002. Dispõe sobre o regulamento técnico dos sistemas estaduais de urgência e emergência. Diário Oficial da União 2002; 5 nov.

9 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 1.010, de 21 de maio de 2012. Redefine as diretrizes para a implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e sua Central de Regulação das Urgências, componente da Rede de Atenção às Urgências. Diário Oficial da União 2012; 21 maio.

10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2013.^-1111 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria de Consolidação nº 3, de 3 de outubro de 2017. Consolida as normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União 2017; 3 out., observa-se uma acanhada expansão do serviço em cinco anos, com persistência da descobertura no interior e um cenário de desigualdade na distribuição de RM que atenta aos princípios de universalidade, integralidade e equidade, ratificando tendência já observada¹³13 Machado CV, Salvador FGF, O'Dwyer G. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência: análise da política brasileira. Rev Saude Publica 2011; 45(3):519-512.^,1414 O'Dwyer G, Konder MT, Reciputi TP, Macedo C, Lopes MGM. Implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência no Brasil: Estratégias de ação e dimensões estruturais. Cad Saude Publica 2017; 33(7):e00043716.^,2020 Teles AS, Coelho TCB, Ferreira OS, Scatena JHG. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) do Estado da Bahia: Subfinanciamento e desigualdade regional. Cad Saude Colet 2017; 25(1):51-57..

A análise da cobertura de serviços em saúde expressa o impacto da configuração das políticas praticadas e, também, de condições regionais socioeconômicas e epidemiológicas²¹21 Brasil. Rede Interagencial de Informação para a Saúde (Ripsa). Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações [Internet]. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2008 [acessado 2021 mar 1]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/livroidb/2ed/indicadores.pdf.. Em relação às políticas, três fatores relacionados à estruturação do SAMU 192 podem ter influenciado sinergicamente os resultados da cobertura: a limitação de recursos financeiros²⁰20 Teles AS, Coelho TCB, Ferreira OS, Scatena JHG. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) do Estado da Bahia: Subfinanciamento e desigualdade regional. Cad Saude Colet 2017; 25(1):51-57.^,2222 Mendes EV. Desafios do SUS [Internet]. Brasília:CONASS; 2019 [acessado 2021 mar 1]. Disponível em: https://www.conass.org.br/biblioteca/desafios-do-sus/., a natureza política da integração dos entes federativos na regionalização e a ausência de critérios claros na distribuição de recursos¹³13 Machado CV, Salvador FGF, O'Dwyer G. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência: análise da política brasileira. Rev Saude Publica 2011; 45(3):519-512.^,1414 O'Dwyer G, Konder MT, Reciputi TP, Macedo C, Lopes MGM. Implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência no Brasil: Estratégias de ação e dimensões estruturais. Cad Saude Publica 2017; 33(7):e00043716.^,2020 Teles AS, Coelho TCB, Ferreira OS, Scatena JHG. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) do Estado da Bahia: Subfinanciamento e desigualdade regional. Cad Saude Colet 2017; 25(1):51-57.^,2323 Brasil. Ministério da Transparência, Fiscalização e Controle. Controladoria Geral da União. Relatório de avaliação da execução de programa de governo nº 61 Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - Samu 192. Brasília: Ministério da Transparência, Fiscalização e Controle; 2016..

Por seu papel estruturante nas políticas de saúde, o fático subfinanciamento do SUS²²22 Mendes EV. Desafios do SUS [Internet]. Brasília:CONASS; 2019 [acessado 2021 mar 1]. Disponível em: https://www.conass.org.br/biblioteca/desafios-do-sus/., está na base dos desafios de cobertura de serviços e se caracteriza como um potencial fator de restrição a evolução do SAMU 192, à medida que sobrecarrega os municípios que assumem seu funcionamento, principalmente aqueles em maior vulnerabilidade econômica e baixo número de habitantes²⁰20 Teles AS, Coelho TCB, Ferreira OS, Scatena JHG. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) do Estado da Bahia: Subfinanciamento e desigualdade regional. Cad Saude Colet 2017; 25(1):51-57..

A demanda de implementação do SAMU 192 deve partir da iniciativa dos gestores municipais e estaduais, assim, a natureza política das decisões pesa sobre essa deliberação, pois exige-se pactuação e responsabilidades de gestão, operacionalização e custeio¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2013.^,1111 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria de Consolidação nº 3, de 3 de outubro de 2017. Consolida as normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União 2017; 3 out.^,1313 Machado CV, Salvador FGF, O'Dwyer G. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência: análise da política brasileira. Rev Saude Publica 2011; 45(3):519-512.^,1414 O'Dwyer G, Konder MT, Reciputi TP, Macedo C, Lopes MGM. Implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência no Brasil: Estratégias de ação e dimensões estruturais. Cad Saude Publica 2017; 33(7):e00043716.. Dessa forma, tais iniciativas estão muito ligadas a dificuldades ou facilidades locais nos arranjos administrativos, orçamentários e políticos, dando causa ao padrão errático de desenvolvimento da cobertura nos diferentes recortes apresentados. Os exemplos de aglutinação de RM em regiões e a distribuição concentrada de aeronaves em apenas um estado, expressam essa conjuntura. Contribuem para esse padrão, a insuficiente clareza nos critérios para distribuição de recursos do SAMU 192⁸8 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.048, de 5 de novembro de 2002. Dispõe sobre o regulamento técnico dos sistemas estaduais de urgência e emergência. Diário Oficial da União 2002; 5 nov.^,1111 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria de Consolidação nº 3, de 3 de outubro de 2017. Consolida as normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União 2017; 3 out.^,2323 Brasil. Ministério da Transparência, Fiscalização e Controle. Controladoria Geral da União. Relatório de avaliação da execução de programa de governo nº 61 Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - Samu 192. Brasília: Ministério da Transparência, Fiscalização e Controle; 2016. e a ausência de políticas verticais (específicas e qualitativas), para municípios menores e/ou mais vulneráveis, que lidam com maiores desafios econômicos e sociais e com escassez de serviços de saúde⁴4 Burkholder TW, Hill K, Hynes EJC. Developing emergency care systems: a human rights-based approach. Bull World Health Organ 2019; 97:612-619.. Tais fatores denotam uma governança ineficaz no processo de cobertura e se transformam em barreiras organizacionais para o acesso oportuno.

Condições socioeconômicas regionais obviamente impactam sobre a implementação de políticas e estão na raiz das iniquidades em saúde¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2013.^,2121 Brasil. Rede Interagencial de Informação para a Saúde (Ripsa). Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações [Internet]. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2008 [acessado 2021 mar 1]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/livroidb/2ed/indicadores.pdf.^,2222 Mendes EV. Desafios do SUS [Internet]. Brasília:CONASS; 2019 [acessado 2021 mar 1]. Disponível em: https://www.conass.org.br/biblioteca/desafios-do-sus/.. As macrorregiões brasileiras são diferentes e suas características geográficas, sociais, culturais e econômicas, traduzem a diversidade do país¹⁵15 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Estatísticas IBGE Áreas territoriais [Internet]. [acesso 2021 fev 1]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/geociencias/organizacao-do-territorio/estrutura-territorial/15761-areas-dos-municipios.html?=&t=downloads.
https://www.ibge.gov.br/geociencias/orga... ^,1616 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Estatísticas IBGE Estimativas de População [Internet]. [acesso 2021 fev 1]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/populacao/9103-estimativas-de-populacao.html?edicao=17283&t=downloads.
https://www.ibge.gov.br/estatisticas/soc... . As regiões Sul e Sudeste, historicamente concentram recursos, serviços e população. A região Nordeste experimenta desenvolvimento socioeconômico, principalmente nas capitais litorâneas e em polos ligados ao agronegócio no interior. A região Norte, com extensas áreas de floresta e municípios distantes entre si, apresenta limitações no deslocamento e nas comunicações, todavia, apresentou expansão da agropecuária e mineração, gerando crescimento em alguns polos. Efeito similar ocorreu na extensa área da região Centro-Oeste²⁴24 Albuquerque MV, Viana ALA, Lima LD, Ferreira MP, Fusaro ER, Iozzi FL. Desigualdades regionais na saúde: mudanças observadas no Brasil de 2000 a 2016. Cien Saude Colet 2017; 22(4):1055-1064.^,2525 Arcuri DFR, Bulhões B, Bellas HC, Masson L, Vidal MC, Jatobá A, Carvalho PVR. Desafios na manutenção do serviço de atendimento móvel de urgência fluvial no Alto Solimões. Rev Hum Inov 2020; 7(16):494-505..

Nesse panorama complexo, sem clareza nos critérios e sob a diretriz de regionalização, a cobertura do SAMU 192 foi executada de maneira similar aos serviços de média e alta complexidade²²22 Mendes EV. Desafios do SUS [Internet]. Brasília:CONASS; 2019 [acessado 2021 mar 1]. Disponível em: https://www.conass.org.br/biblioteca/desafios-do-sus/.^,2424 Albuquerque MV, Viana ALA, Lima LD, Ferreira MP, Fusaro ER, Iozzi FL. Desigualdades regionais na saúde: mudanças observadas no Brasil de 2000 a 2016. Cien Saude Colet 2017; 22(4):1055-1064., em uma lógica de gestão da oferta e produção econômica²²22 Mendes EV. Desafios do SUS [Internet]. Brasília:CONASS; 2019 [acessado 2021 mar 1]. Disponível em: https://www.conass.org.br/biblioteca/desafios-do-sus/., com concentração e dispersão de recursos²²22 Mendes EV. Desafios do SUS [Internet]. Brasília:CONASS; 2019 [acessado 2021 mar 1]. Disponível em: https://www.conass.org.br/biblioteca/desafios-do-sus/.. Sob essas condições, os resultados do SAMU 192 alcançaram comportamento semelhante, ou seja, concentração de recursos de SAV em áreas densamente povoadas, promovendo dispersão do SBV em amplas áreas geográficas, com dificuldades para chegar aos municípios menores, resultando em múltiplos municípios cobertos por um único RM. Para ir adiante, é necessário analisar os resultados da regionalização sobre o SAMU 192 e implementar ajustes.

O SAMU 192 não deve atuar isoladamente dos demais componentes da RUE no território¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2013., entretanto, o serviço tem características singulares, que combinam a incerteza na demanda e necessidade de mover-se na direção do paciente, com um resultado tempo-dependente. Desta forma, o serviço precisa ser capaz de reagir a uma demanda pouco previsível e chegar ao paciente a tempo de intervir no agravo de urgência. Esses fatores tensionam a lógica da regionalização, porque a extensão do território coberto importa, e são necessários parâmetros de capacidade de resposta pautados em indicadores de tempo, que não são comuns em modelos de cobertura populacional¹⁹19 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2010; 31 dez.

20 Teles AS, Coelho TCB, Ferreira OS, Scatena JHG. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) do Estado da Bahia: Subfinanciamento e desigualdade regional. Cad Saude Colet 2017; 25(1):51-57.

21 Brasil. Rede Interagencial de Informação para a Saúde (Ripsa). Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações [Internet]. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2008 [acessado 2021 mar 1]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/livroidb/2ed/indicadores.pdf.^-2222 Mendes EV. Desafios do SUS [Internet]. Brasília:CONASS; 2019 [acessado 2021 mar 1]. Disponível em: https://www.conass.org.br/biblioteca/desafios-do-sus/. ou de regionalização¹⁸18 Aringhieri R, Bruni ME, Khodaparasti S, van Essen JT. Emergency Medical Services and beyond: Addressing new challenges through a wide literature review. Computers Operation Res 2017; 78:349-368.^,2222 Mendes EV. Desafios do SUS [Internet]. Brasília:CONASS; 2019 [acessado 2021 mar 1]. Disponível em: https://www.conass.org.br/biblioteca/desafios-do-sus/.^,2424 Albuquerque MV, Viana ALA, Lima LD, Ferreira MP, Fusaro ER, Iozzi FL. Desigualdades regionais na saúde: mudanças observadas no Brasil de 2000 a 2016. Cien Saude Colet 2017; 22(4):1055-1064.. Todavia, considerar apenas o indicador “tempo-resposta”, (tempo entre a ocorrência do evento de urgência e a intervenção necessária) torna o sistema inviável do ponto de vista do custo²⁶26 Andersson H, Granberg TA, Christiansen M, Aartun ES, Leknes H. Using optimization to provide decision support for strategic emergency medical service planning-Three case studies. Int J Med Info 2020; 133:103975.. É preciso ser estratégico na decisão sobre o modelo e tático na decisão sobre recursos²⁶26 Andersson H, Granberg TA, Christiansen M, Aartun ES, Leknes H. Using optimization to provide decision support for strategic emergency medical service planning-Three case studies. Int J Med Info 2020; 133:103975., aplicando medidas para vencer os desafios, como por exemplo, acrescentar uma função de tempo predeterminada à diretriz de regionalização do SAMU 192¹⁹19 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2010; 31 dez.^,2626 Andersson H, Granberg TA, Christiansen M, Aartun ES, Leknes H. Using optimization to provide decision support for strategic emergency medical service planning-Three case studies. Int J Med Info 2020; 133:103975..

Nas capitais, o cenário é outro. Os RM cobrem áreas menores e mais populosas, onde a demanda é o fator de maior pressão. Nesses municípios, os RM foram distribuídos sob o critério populacional determinado em 2003⁸8 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.048, de 5 de novembro de 2002. Dispõe sobre o regulamento técnico dos sistemas estaduais de urgência e emergência. Diário Oficial da União 2002; 5 nov.^,1212 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 1.864, de 29 de setembro de 2003. Institui o componente pré-hospitalar móvel da Política Nacional de Atenção às Urgências, por intermédio da implantação de Serviços de Atendimento Móvel de Urgência em municípios e regiões de todo o território brasileiro. Diário Oficial da União 2003; 29 nov.

13 Machado CV, Salvador FGF, O'Dwyer G. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência: análise da política brasileira. Rev Saude Publica 2011; 45(3):519-512.^-1414 O'Dwyer G, Konder MT, Reciputi TP, Macedo C, Lopes MGM. Implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência no Brasil: Estratégias de ação e dimensões estruturais. Cad Saude Publica 2017; 33(7):e00043716.. Parte das capitais agregou recursos e municípios às suas CRU, entretanto, atualmente, várias delas já apresentam menos recursos por 100 mil hab. do que à época da implementação. Esse cenário, requer uma avaliação sobre a necessidade de correção do incremento populacional a partir da introdução de indicadores qualiquantitativos de demanda e de capacidade de produção¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2013., que precisam estar associados a indicadores de tempo-resposta. Com esta avaliação, será possível estabelecer, com maior assertividade e equilíbrio, as necessidades de RM em territórios de alta densidade demográfica, aperfeiçoando o critério populacional utilizado no início.

É parte da análise da eficiência na cobertura, reconhecer onde o serviço ainda não chegou. No Brasil, há 1.820 municípios sem cobertura do SAMU 192, boa parte deles, com menos de 10 mil hab. Somados aos municípios com cobertura regional, onde os RM estão dispostos em cidades vizinhas, os dois grupos, representam a face vulnerável do sistema pré-hospitalar. A ausência do serviço e/ou o excessivo tempo-resposta, são igualmente deletérios para os resultados de saúde nos agravos tempo-dependentes, objetos da atenção do SAMU 192. É preciso assentir que os desafios e o custo de salvar vidas em populações esparsas ou em território rural é maior e requer estratégias e políticas específicas e integradas. Nesses cenários, a extensão da área de cobertura é maior, mas a demanda e a disponibilidade de RM são menores, sem possibilidade de cobertura por outras unidades, também distantes. Nesses territórios, quando uma ambulância é acionada, são consumidos longos períodos de deslocamento até o paciente e até o recurso de saúde, com maior tempo de utilização do RM, levando a baixa produtividade com uma longa indisponibilidade e a consequente, ausência de cobertura no território²2 Reynolds T, Sawe H, Rubiano A, Shin SD, Wallis L, Mock CN. Strengthening health systems to provide emergency care. In: Jamison DT, Gelband H, Horton S, editors. Disease control priorities: improving health and reducing poverty. 3ª ed. Washington D.C.: World Bank Group; 2018 p. 247-266.^,1919 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2010; 31 dez.^,2626 Andersson H, Granberg TA, Christiansen M, Aartun ES, Leknes H. Using optimization to provide decision support for strategic emergency medical service planning-Three case studies. Int J Med Info 2020; 133:103975.^,2727 van Barneveld TC, Bhulai S, van der Mei RD. A dynamic ambulance management model for rural areas. Health Care Manag Sci 2017; 20:165-186.. Esses fatores precisam ser contabilizados na equação de distribuição de RM nesses locais.

Os indicadores que avaliaram a relação entre o tipo de RM e número de habitantes nas diferentes populações, buscaram refletir a consistência na composição das forças de resposta, permitindo análise de variações geográficas na distribuição e a detecção de situações de desigualdade que violam o direito ao acesso oportuno⁴4 Burkholder TW, Hill K, Hynes EJC. Developing emergency care systems: a human rights-based approach. Bull World Health Organ 2019; 97:612-619..

O SAMU 192 cresce na direção da modalidade SBV. A tendência de capilarização de USB com concentração de USA já havia sido detectada em estudos anteriores¹³13 Machado CV, Salvador FGF, O'Dwyer G. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência: análise da política brasileira. Rev Saude Publica 2011; 45(3):519-512.^,1414 O'Dwyer G, Konder MT, Reciputi TP, Macedo C, Lopes MGM. Implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência no Brasil: Estratégias de ação e dimensões estruturais. Cad Saude Publica 2017; 33(7):e00043716.^,2020 Teles AS, Coelho TCB, Ferreira OS, Scatena JHG. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) do Estado da Bahia: Subfinanciamento e desigualdade regional. Cad Saude Colet 2017; 25(1):51-57. e se acentua. A restrição de USA pode estar ligada aos custos de implementação e manutenção do serviço e à indisponibilidade de médicos, seja por desigualdade na distribuição ou pela dificuldade de fixação¹⁴14 O'Dwyer G, Konder MT, Reciputi TP, Macedo C, Lopes MGM. Implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência no Brasil: Estratégias de ação e dimensões estruturais. Cad Saude Publica 2017; 33(7):e00043716.^,2525 Arcuri DFR, Bulhões B, Bellas HC, Masson L, Vidal MC, Jatobá A, Carvalho PVR. Desafios na manutenção do serviço de atendimento móvel de urgência fluvial no Alto Solimões. Rev Hum Inov 2020; 7(16):494-505.^,2828 Malvestio MAA, Behring LPB, Martuchi SD, Fonseca MAS, Silva L, Souza EF, Hanszman GC, Bezerra R. Enfermagem em práticas avançadas no atendimento pré-hospitalar: oportunidade de ampliação do acesso no Brasil. Enferm Foco 2019; 10(6):157-164., mesmo em regiões com alta concentração desses profissionais. Em busca de eficiência alocativa e racionalização de custos, gestores podem estar optando pelo SBV, para reduzir custos, enquanto garantem a presença de recursos para atender a uma demanda crescente²²22 Mendes EV. Desafios do SUS [Internet]. Brasília:CONASS; 2019 [acessado 2021 mar 1]. Disponível em: https://www.conass.org.br/biblioteca/desafios-do-sus/.. A ausência de um indicador ou critério específico que garanta o equilíbrio na distribuição de USB e USA, estimula essa estratégia pautada em dificuldades locais e não em necessidades ou segurança assistencial.

Assim como em muitos países²2 Reynolds T, Sawe H, Rubiano A, Shin SD, Wallis L, Mock CN. Strengthening health systems to provide emergency care. In: Jamison DT, Gelband H, Horton S, editors. Disease control priorities: improving health and reducing poverty. 3ª ed. Washington D.C.: World Bank Group; 2018 p. 247-266.^,77 Chocron R, Loeb T, Lamhaut L, Jost D, Adnet Fréderic, Lecarpentier E, Bougouim W,Beganton F, Juvin P, Marijon E, Jouven X, Cariou A, Dumas F. Ambulance Density and Outcomes After Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Circulation 2019; 139(10):1262-1271.^,2929 Mould-Millman NK, Dixon JM, Sefa N, Yancey A, Hollong BG, Hagahmed M, Ginde AA, Wallis LA. The state of Emergency Medical Services (EMS) systems in Africa. Prehosp Disaster Med 2017; 32(3):1-11., o Brasil tem uma resposta pré-hospitalar em duas camadas, SBV e SAV, estruturada para produzir resposta dupla nos casos graves, quando o SAV é enviado para apoiar o SBV. Entretanto, com menor disponibilidade de SAV e grandes territórios a cobrir, a resposta dupla é inviabilizada e equipes de SBV enfrentam casos complexos, se responsabilizando pelo atendimento e transporte de pacientes graves²⁸28 Malvestio MAA, Behring LPB, Martuchi SD, Fonseca MAS, Silva L, Souza EF, Hanszman GC, Bezerra R. Enfermagem em práticas avançadas no atendimento pré-hospitalar: oportunidade de ampliação do acesso no Brasil. Enferm Foco 2019; 10(6):157-164.

29 Mould-Millman NK, Dixon JM, Sefa N, Yancey A, Hollong BG, Hagahmed M, Ginde AA, Wallis LA. The state of Emergency Medical Services (EMS) systems in Africa. Prehosp Disaster Med 2017; 32(3):1-11.^-3030 Nutbeam T. Clinical governance and prehospital care in the UK. EMJ 2010; 28(2):91-92., trabalhando fora de seu conjunto de prerrogativas e produzindo resultados de saúde pouco conhecidos⁷7 Chocron R, Loeb T, Lamhaut L, Jost D, Adnet Fréderic, Lecarpentier E, Bougouim W,Beganton F, Juvin P, Marijon E, Jouven X, Cariou A, Dumas F. Ambulance Density and Outcomes After Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Circulation 2019; 139(10):1262-1271.^,2828 Malvestio MAA, Behring LPB, Martuchi SD, Fonseca MAS, Silva L, Souza EF, Hanszman GC, Bezerra R. Enfermagem em práticas avançadas no atendimento pré-hospitalar: oportunidade de ampliação do acesso no Brasil. Enferm Foco 2019; 10(6):157-164.. Equipes pré-hospitalares com poucas competências em saúde levam a baixa capacidade de avaliar o paciente, resultando em dificuldades no manejo inicial e na decisão de encaminhamento, comprometendo os resultados de saúde do paciente e do sistema como um todo²2 Reynolds T, Sawe H, Rubiano A, Shin SD, Wallis L, Mock CN. Strengthening health systems to provide emergency care. In: Jamison DT, Gelband H, Horton S, editors. Disease control priorities: improving health and reducing poverty. 3ª ed. Washington D.C.: World Bank Group; 2018 p. 247-266.^,2929 Mould-Millman NK, Dixon JM, Sefa N, Yancey A, Hollong BG, Hagahmed M, Ginde AA, Wallis LA. The state of Emergency Medical Services (EMS) systems in Africa. Prehosp Disaster Med 2017; 32(3):1-11.. Estudos nacionais²⁸28 Malvestio MAA, Behring LPB, Martuchi SD, Fonseca MAS, Silva L, Souza EF, Hanszman GC, Bezerra R. Enfermagem em práticas avançadas no atendimento pré-hospitalar: oportunidade de ampliação do acesso no Brasil. Enferm Foco 2019; 10(6):157-164.^,3131 Brito AAC, Bonfada D, Guimarães J. Onde a reforma ainda não chegou: ecos da assistência às urgências psiquiátricas. Physis 2015; 25(4):1293-1312.^,3232 Marques G, Lima MA, Ciconet, R. Agravos clínicos atendidos pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) de Porto Alegre. Acta Paul Enferm 2011; 24(2):185-191., discutem a composição do SBV, sugerindo que não basta existir o recurso, se ele faz menos pelo paciente em termos de resposta e resultados, convertendo-se em um viés ao acesso oportuno ao cuidado.

Experiências e entidades, nacionais e internacionais, apontam estratégias exitosas para o planejamento da cobertura do SAMU 192, na busca de eficiência e suficiência:

Conclusão

O presente estudo lança luz sobre a exígua evolução da cobertura da atenção pré-hospitalar entre 2015 e 2019, caracterizada pelo crescimento da participação da modalidade SBV e pela persistência de municípios descobertos do Brasil no período. O cenário da atenção pré-hospitalar em 2019 denota a ineficiência da cobertura, marcada pela desigualdade na distribuição e disponibilidade de RM, que resultam na ausência do serviço em cidades do interior, no crescimento de municípios cobertos regionalmente e na variabilidade na composição das forças de resposta. Sob a dimensão de suficiência, a desigualdade nos indicadores de municípios em diferentes macrorregiões, demonstra a ausência de uma base equitativa na cobertura, corrompendo as diretrizes de integralidade e igualdade no acesso à saúde.

O refinamento da política, passa pelo reconhecimento de suas peculiaridades e pela discussão sobre como evoluir da simples “oferta” de ambulâncias para a gestão efetiva da atenção pré-hospitalar. Melhorias na governança e na distribuição de recursos, como meio para vencer a distância até o paciente e aumentar a capacidade de resposta, são fundamentais nesta construção. Os resultados apresentados podem auxiliar na identificação de lacunas e consequentemente na definição de prioridades de desenvolvimento do SAMU 192. Análises complementares nos estados da federação e em regiões de saúde são necessárias para compreensão dos desafios locais da cobertura. A ausência de bases de dados nacionais sobre a demanda de atenção pré-hospitalar móvel, bem como, do perfil de atendimentos realizados, tempo-resposta e do resultado de saúde dos pacientes atendidos, é um desafio de governança para o sistema e se apresenta como uma excelente oportunidade de análise e pesquisa.

Referências

Datas de Publicação

Histórico