Resumo

A abordagem de Saúde do Trabalhador entende que é necessário ampliar o objeto das políticas públicas para transformar os processos de trabalho que determinam a relação saúde-doença. Essa ampliação traz desafios que impulsionam o desenvolvimento da formulação e implementação das políticas para a vigilância e prevenção de agravos. O objetivo deste artigo é analisar o desenvolvimento das políticas brasileiras em saúde do trabalhador a partir das contradições históricas. Para este fim, foi usado o conceito analítico de contradição da teoria da atividade histórico-cultural. Trata-se de uma revisão de escopo que inclui 64 estudos teóricos, empíricos e literatura cinza publicados entre 1991 e 2019. Os resultados da análise mostraram que: a partir da mudança de objeto da prevenção inserida pela abordagem da Saúde do Trabalhador, emergiram cinco novas contradições que estão relacionadas ao predomínio de instrumentos do modelo de atividade anterior, instrumentos normativos e de formação, divisão do trabalho para as ações de assistência e vigilância, articulações intra e intersetoriais e controle social. Essas contradições permitiram impulsionar algumas mudanças, mas também existem limitações que persistem em torno de um objeto desafiante.

Palavras-chave:
Política de saúde do trabalhador; Serviços de saúde do trabalhador; Vigilância em saúde do trabalhador

Introdução

A saúde do trabalhador (ST) pressupõe a compreensão das relações trabalho-saúde-doença, num contexto de constantes transformações¹1 Lacaz FAC. O campo Saúde do Trabalhador: resgatando conhecimentos e práticas sobre as relações trabalho-saúde. Cad Saude Publica 2007; 23(4):757-766.. Historicamente, esse caminho se inicia com a abordagem da medicina do trabalho, tendo o médico como ator principal, os trabalhadores como objeto passivo, e um modelo que explica as doenças de forma unicausal. O crescente questionamento sobre os elevados custos dos agravos à saúde e as lutas dos trabalhadores por melhores condições de vida²2 Mendes R, Dias EC. Da medicina do trabalho à saúde do trabalhador. Rev Saude Publica 1991; 25:341-349. demonstraram a insuficiência desse modelo para intervir nos problemas causados pelos processos produtivos.

A abordagem da saúde ocupacional (SO) aparece como alternativa, por meio de instrumental para intervir em um novo objeto: o ambiente de trabalho. Porém, nessa abordagem as ações multidisciplinares permanecem desarticuladas e o enfoque, ainda que multicausal, continua sendo mecanicista¹1 Lacaz FAC. O campo Saúde do Trabalhador: resgatando conhecimentos e práticas sobre as relações trabalho-saúde. Cad Saude Publica 2007; 23(4):757-766.^,22 Mendes R, Dias EC. Da medicina do trabalho à saúde do trabalhador. Rev Saude Publica 1991; 25:341-349.. No Brasil, esse movimento foi acompanhado pela criação de normas regulamentadoras (NR) que passaram a mediar relações entre órgãos fiscalizadores e empresas. Houve surgimento de departamentos de SO nas instituições acadêmicas e governamentais, representando uma expansão significativa da comunidade.

No contexto do Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (MRSB), é realizada a primeira Conferência Nacional da Saúde do Trabalhador (CNST), com o objeto alterado para a determinação dos processos de trabalho¹1 Lacaz FAC. O campo Saúde do Trabalhador: resgatando conhecimentos e práticas sobre as relações trabalho-saúde. Cad Saude Publica 2007; 23(4):757-766.. Nessa perspectiva, passa-se a contestar a fundamentação científica dos “limites de tolerância” e de “exposição segura” e são utilizados mecanismos como Comissões Internas de Prevenção de Acidentes de Trabalho, previstas nas NR desde 1978, para promover a participação dos trabalhadores²2 Mendes R, Dias EC. Da medicina do trabalho à saúde do trabalhador. Rev Saude Publica 1991; 25:341-349., e Programas de Saúde do Trabalhador (PST) para operacionalizar as ações³3 Oliveira MH, Vasconcellos LC. Política de saúde do trabalhador no Brasil: muitas questões sem respostas. Cad Saude Publica 1992; 8(2):150-156.

4 Machado JM. Processo de vigilância em saúde do trabalhador. Cad Saude Publica 1997; 13(Supl. 2):S33-S45.^-55 Leão LHC, Castro AC. Políticas públicas de saúde do trabalhador: análise da implantação de dispositivos de institucionalização em uma cidade brasileira. Cien Saude Colet 2013; 18(3):769-778..

Mesmo com os avanços da abordagem de ST, que destaca a determinação social, a multiprofissionalidade e a intersetorialidade, esse campo ainda opera dentro de uma lógica compartimentalizada, em que ações são executadas por órgãos distanciados institucionalmente³3 Oliveira MH, Vasconcellos LC. Política de saúde do trabalhador no Brasil: muitas questões sem respostas. Cad Saude Publica 1992; 8(2):150-156.. Somado a isso, as constantes inovações tecnológicas causam o surgimento de novos riscos ocupacionais e novas lógicas produtivas, o que nem sempre é passível de acompanhamento²2 Mendes R, Dias EC. Da medicina do trabalho à saúde do trabalhador. Rev Saude Publica 1991; 25:341-349..

Integrando-se aos estudos que têm discutido os avanços, desafios e possibilidades das políticas de ST no Brasil⁶6 Santana VS, Silva JM. Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios. In: Brasil. Ministério da Saúde (MS). Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. Brasília: MS; 2009. p. 175-204.

7 Jackson Filho JM, Lacaz FA, Costa D, Vilela RAG. Resposta dos autores. Dossiê temático. atenção integral em Saúde do Trabalhador: desafios e perspectivas de uma política pública - III. Rev Bras Saude Ocup 2013; 38(128):197-198.

8 Silveira AL, Merlo AR. Políticas Públicas em Saúde do Trabalhador: campo prático e de disputa simbólica. Estud Pesqui Psicol 2017; 17(3):877-894.

9 Gomez CM, Vasconcellos LC, Machado JM. Saúde do trabalhador: aspectos históricos, avanços e desafios no Sistema Único de Saúde. Cien Saude Colet 2018; 23(6):1963-1970.^-1010 Jackson Filho JM, Assunção AA, Algranti E, Garcia EG, Saito CA, Maeno M. A saúde do trabalhador e o enfrentamento da COVID-19. Rev Bras Saude Ocup 2020; 45:e14., esta revisão pretende contribuir com a análise dessas políticas, sendo norteada pelas seguintes perguntas: como foi o desenvolvimento histórico das políticas em ST no Brasil? Quais contradições históricas foram superadas e de que maneira promoveram mudanças no desenvolvimento dessas políticas? Quais as contradições que persistem, limitando a implementação e os avanços? Para respondê-las, foram adotados pressupostos teóricos e conceitos da teoria da atividade histórico-cultural (TAHC).

O conceito de contradição como fonte de desenvolvimento

O referencial teórico deste estudo parte da premissa de que a implementação de políticas públicas para prevenção de agravos à ST é uma atividade coletiva, determinada historicamente e mediada por relações sociais. Para compreender esses aspectos, é preciso entender três princípios da TAHC¹¹11 Engeström Y. Expansive Learning at Work: Toward an activity theoretical reconceptualization. J Educ Work 2001; 14(1)133-156.: o objeto, a historicidade e as contradições do sistema de atividade (SA). O primeiro princípio afirma que um sistema ou uma rede de atividades humanas é coletivo e orientado por um objeto; portanto, estudar as políticas em ST pressupõe a análise do objeto que direciona a atividade, isto é, compreender o que se pretende transformar com tais políticas. Outro princípio é o da historicidade: todo SA se transforma ao longo do tempo; assim, seus problemas só podem ser compreendidos estudando sua história. Por último, o princípio de que as contradições acumulam tensões estruturais entre os elementos que compõem a atividade, que quando se agravam, promovem questionamentos sobre a possibilidade de mudança e, em alguns casos, geram uma visão colaborativa acerca de possíveis soluções. Em outras palavras, as contradições geram distúrbios, mas também tentativas inovadoras de alterar a atividade¹¹11 Engeström Y. Expansive Learning at Work: Toward an activity theoretical reconceptualization. J Educ Work 2001; 14(1)133-156..

As contradições podem se manifestar discursivamente na forma de dilemas, conflitos ou impasses, e essas manifestações são, em si mesmas, apenas hipóteses¹²12 Engeström Y, Sannino A. Discursive manifestations of contradictions in organizational change efforts: a methodological framework. J Organ Chang Manag 2011; 24(3):368-387.. Ao analisar somente as políticas públicas, teríamos uma percepção apenas do prescrito para a implementação dos diferentes modelos em ST. Foi na literatura existente onde encontramos as diferenças entre o prescrito e o real para elaborar as hipóteses das possíveis contradições subjacentes a esses distúrbios.

Método

Foi realizada uma revisão de escopo visando identificar o desenvolvimento histórico das políticas de ST no Brasil. Este tipo de revisão permite mapear os conceitos-chave que dão suporte a um campo de pesquisa e as fontes de evidências disponíveis¹³13 Arksey H, O'Malley L. Scoping studies: towards a methodological framework. Int J Social Research Methodology 2005; 8(1):19-32.. A revisão seguiu as seguintes etapas¹³13 Arksey H, O'Malley L. Scoping studies: towards a methodological framework. Int J Social Research Methodology 2005; 8(1):19-32.^,1414 Colquhoun HL, Levac D, O'Brien KK, Straus S, Tricco AC, Perrier L, Kastner M, Moher D. Scoping reviews: time for clarity in definition, methods, and reporting. J Clin Epidemiol 2014; 67(12):1291-1294.: 1) identificação da pergunta de pesquisa; 2) identificação de documentos a partir de bases de dados; 3) identificação de outros documentos a partir da consulta de ampliação; 4) consolidação da amostra; 5) extração de dados relacionados à pergunta de pesquisa; 6) análise e relato dos resultados.

Foi utilizada a opção de busca simples na Biblioteca Virtual de Saúde - BVS Brasil, que inclui, além de base de dados científicos, fontes de literatura cinza, como as de órgãos responsáveis pela implementação dessas políticas. A escolha dos descritores foi feita em etapas de experimentação para, finalmente, traçar duas estratégias de busca por título, resumo e assunto ou no descritor do assunto: “Política de saúde do trabalhador” OR “Vigilância em saúde do trabalhador”. Foram incluídos textos em português e disponíveis na íntegra, sem limitação temporal. As etapas da revisão estão descritas na Figura 1.

Foram identificados 203 registros, sendo excluídos 73 duplicados, eliminados usando o gerenciador de referências bibliográficas EndNote. As revisoras 1 e 2 (R1 e R2) realizaram a leitura de 130 títulos e resumos provenientes da consulta à base de dados, identificando quais atendiam aos critérios de inclusão, com a eliminação de 92 registros. Após a seleção da amostra inicial para leitura completa dos textos, foi feita uma consulta de ampliação¹³13 Arksey H, O'Malley L. Scoping studies: towards a methodological framework. Int J Social Research Methodology 2005; 8(1):19-32.^,1414 Colquhoun HL, Levac D, O'Brien KK, Straus S, Tricco AC, Perrier L, Kastner M, Moher D. Scoping reviews: time for clarity in definition, methods, and reporting. J Clin Epidemiol 2014; 67(12):1291-1294., com vistas a incluir publicações que abordassem o tema de pesquisa e que não estavam indexadas nas bases de dados consultadas. Para isso, foi realizada uma busca nas referências das publicações incluídas, obtendo-se 40 novos registros. Desses, sete não estavam disponíveis on-line, resultando em 33 registros, que foram analisados pelas R1 e R2, totalizando 29 novos documentos incluídos na análise.

Seis pesquisadores fizeram a leitura completa dos 67 textos incluídos, sendo que três foram eliminados por não responderem às questões de investigação. Assim, foram incluídos 64 textos, 35 provenientes da BVS Brasil e 29 da consulta de ampliação.

Para a extração de dados, desenhou-se uma matriz em planilha Excel com categorias relacionadas à caracterização dos estudos e às categorias de análise, construídas com base no referencial teórico. Um teste piloto dessa matriz foi efetuado por três autoras com cinco artigos selecionados da BVS Brasil, para análise da pertinência e relevância dos itens, com a versão final apresentada no Quadro 1.

O conjunto de metadados da revisão está disponível em: http://repositorio.uspdigital.usp.br/handle/item/346

Resultados

Os documentos incluídos apresentam as seguintes características: são 22 ensaios, 21 artigos de pesquisa, seis dissertações ou teses, cinco relatos de experiência ou estudos de caso, cinco capítulos de livro, três artigos de revisão e dois cadernos. Quarenta e um estudos são teóricos, e 23 empíricos; 44 têm abrangência nacional, e 20 regional. O texto mais antigo é de 1991, e o mais recente de 2019.

Os resultados foram categorizados com base no referencial teórico adotado e nas perguntas de pesquisa. O desenvolvimento das políticas em ST no Brasil foi analisado a partir das dificuldades e avanços, e com base nesses achados foram elaboradas as hipóteses das contradições históricas que promoveram mudanças.

Desenvolvimento histórico das políticas de ST: transformações a partir do novo objeto (contradição 1)

No contexto do MRSB, a nova abordagem da ST entende os processos de trabalho como objeto de transformação¹⁶16 Vasconcellos LC, Machado JM. Política Nacional de Saúde do Trabalhador: ampliação do objeto em direção a uma política de Estado. In: Minayo-Gomez C, Machado JMH, Pena PGL, organizadores. Saúde do trabalhador na sociedade brasileira contemporânea. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011. p. 37-65.. Quando este é adotado, surge uma contradição entre a nova e a antiga abordagem de prevenção. Na abordagem tradicional, os ambientes de trabalho apresentam fatores de risco majoritariamente mensuráveis (dimensão técnica, fixa, fragmentada), e na nova abordagem os processos de trabalho determinam socialmente a saúde da população (dimensão sistêmica, expansiva, inesperada). Porém, muitos sujeitos envolvidos na atividade mantêm a primeira abordagem e, por conseguinte, um não reconhecimento da segunda. Essa contradição se manifesta com uma atividade de prevenção que favorece ações sobre fatores de risco e desconsidera a atuação sobre os processos de trabalho.

O modelo de desenvolvimento econômico tem priorizado resultados a curto e médio prazos, em detrimento da saúde e do meio ambiente (por ex.: participação nula do SUS no Programa de Aceleração de Crescimento)¹⁶16 Vasconcellos LC, Machado JM. Política Nacional de Saúde do Trabalhador: ampliação do objeto em direção a uma política de Estado. In: Minayo-Gomez C, Machado JMH, Pena PGL, organizadores. Saúde do trabalhador na sociedade brasileira contemporânea. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011. p. 37-65.^,1717 Lacaz FAC. Continuam a adoecer e morrer os trabalhadores: as relações, entraves e desafios para o campo Saúde do Trabalhador. Rev Bras Saude Ocup 2016; 41:e13.. O interesse pela criação imediata de empregos, desconsiderando as alternativas de desenvolvimento sustentável, e a não intervenção em empresas que geram agravos à ST evidenciam a racionalidade política acima da racionalidade técnica⁴4 Machado JM. Processo de vigilância em saúde do trabalhador. Cad Saude Publica 1997; 13(Supl. 2):S33-S45.^,66 Santana VS, Silva JM. Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios. In: Brasil. Ministério da Saúde (MS). Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. Brasília: MS; 2009. p. 175-204.^,1818 Albuquerque MD, Costa AM, Lima LP, Melo Filho DA. Equidade e inclusão de grupos sociais na política de saúde: o caso do Recife, Brasil. Rev Bras Saude Mater Infant 2011; 11(1):73-82.. Esses problemas são percebidos na falta de autonomia dos agentes para executar ações¹⁹19 Lourenço EA, Lacaz FA. Os desafios para a implantação da política de Saúde do Trabalhador no SUS: o caso da região de Franca-SP. Rev Bras Saude Ocup 2013; 38:44-56. independentes das interferências políticas e econômicas, no sentido previsto pela abordagem da ST, como prática político-ideológica para superação de relações de poder¹1 Lacaz FAC. O campo Saúde do Trabalhador: resgatando conhecimentos e práticas sobre as relações trabalho-saúde. Cad Saude Publica 2007; 23(4):757-766.. Essas são manifestações de uma contradição anterior à abordagem da ST e inerentes aos próprios processos de trabalho. Os investimentos para o desenvolvimento da ST só têm resultados em longo prazo, o que entra em choque com a busca pelo retorno financeiro a curtíssimo prazo. Como o objeto da atividade também é seu verdadeiro motivo, a natureza inerentemente dupla do motivo fica visível²⁰20 Engeström Y. Aprendizagem expansiva. Campinas: Pontes; 2016..

O SUS ainda não incorporou o trabalho como categoria central na determinação social do processo saúde-doença. Se, por um lado, na atenção básica (AB) o usuário não é reconhecido enquanto trabalhador²¹21 Amorim LA. Vigilância em Saúde do Trabalhador na Atenção Básica: contribuições para o aprimoramento das ações de saúde no município de João Pessoa, PB [dissertação]. Rio de Janeiro: ENSP, Fiocruz; 2016.^,2222 Silva A, Ferraz L, Rodrigues-Junior SA. Ações em Saúde do Trabalhador desenvolvidas na atenção primária no município de Chapecó, Santa Catarina. Rev Bras Saude Ocup 2016; 41:e16., em outros locais há ausência de registro sobre a sua história ocupacional²³23 Dias EC, Silva TL. Contribuições da Atenção Primária em Saúde para a implementação da Política Nacional de Saúde e Segurança no Trabalho (PNSST). Rev Bras Saude Ocup 2013; 38:31-43.. Muitos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerests), onde existem parcialmente essas informações, não atuam para melhorar o registro e as prioridades não são organizadas a partir do mapeamento de processos produtivos²¹21 Amorim LA. Vigilância em Saúde do Trabalhador na Atenção Básica: contribuições para o aprimoramento das ações de saúde no município de João Pessoa, PB [dissertação]. Rio de Janeiro: ENSP, Fiocruz; 2016.^,2424 Dias EC, Silva TL, Almeida MH. Desafios para a construção cotidiana da Vigilância em Saúde Ambiental e em Saúde do Trabalhador na Atenção Primária à Saúde. Cad Saude Colet 2012; 20(1):15-24.^,2525 Dias EC, Chiavegatto CV, Silva TL, Reis JC, Silva JM. Construção da RENAST em Minas Gerais: a contribuição dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST), 2002-2007. Rev Med Minas Gerais 2010; 20(Supl. 2):S66-S74.. Tudo isso se traduz em uma incapacidade crônica de estabelecer a relação doença-processos de trabalho²⁶26 Lacaz FAC, Santos APL. Saúde do Trabalhador, hoje: re-visitando atores sociais. Rev Med Minas Gerais 2010; 20(Supl.2):13-23.. No entanto, algumas experiências documentadas buscaram superar essa contradição²⁷27 Silva RF, Fonseca BMC. A Vigilância nos Ambientes e Processos de Trabalho em Palmas - Tocantins: diagnóstico situacional e contribuições ao setor. Tempus 2021; 11(2):199-217..

O surgimento da contradição primária no novo objeto (neste contexto, o modelo da ST) conduz a outras contradições que serão descritas a seguir.

Contradições entre novo objeto da ST e antigos elementos da SO (contradição 2)

O novo objeto (processos de trabalho) se apoia na abordagem teórica da ST, porém as ações ainda são mediadas predominantemente por instrumentos que surgiram para tratar o objeto antigo da SO (ambiente de trabalho). A publicação de protocolos, normativas e manuais para orientar as ações de ST na rede de serviços públicos²⁸28 Dias EC, Hoefel MD. O desafio de implementar as ações de saúde do trabalhador no SUS: a estratégia da RENAST. Cien Saude Colet 2005; 10:817-827. promove avanços na instrumentalização. Entretanto, a herança de instrumentos para interpretar o trabalho produtivo industrial, com forte predomínio do conceito de riscos²⁹29 Gomez CM, Lacaz FA. Saúde do trabalhador: novas-velhas questões. Cien Saude Colet 2005; 10(4):797-807., limita a compreensão e a transformação dinâmica dos processos de trabalho.

De maneira concomitante, as políticas atuais de ST definem uma equipe mínima para os Cerests, mas os concursos e as transferências não exigem formação ou experiência na área²⁶26 Lacaz FAC, Santos APL. Saúde do Trabalhador, hoje: re-visitando atores sociais. Rev Med Minas Gerais 2010; 20(Supl.2):13-23.. Isso se traduz em um agravamento da contradição entre o uso de instrumentos conceituais desatualizados (do antigo modelo) para enfrentar o objeto dos processos de trabalho (proposto pelo novo modelo). Os Cerests que se deparam com essas dificuldades procuram investir em educação permanente ou fomentar mestrados profissionais, acumulando assim experiência e conhecimento²⁸28 Dias EC, Hoefel MD. O desafio de implementar as ações de saúde do trabalhador no SUS: a estratégia da RENAST. Cien Saude Colet 2005; 10:817-827.^,3030 Dias EC, Silva TL, Chiavegatto CV, Reis JC, Campos AS. Desenvolvimento de ações de Saúde do Trabalhador no SUS: a estratégia da Rede Nacional de Saúde do Trabalhador (RENAST). In: Minayo C, Machado JMH, Pena PGL, organizadores. Saúde do trabalhador na sociedade brasileira contemporânea. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011. p. 107-22.

31 Ribeiro FS, Leão LHC, Coutinho SR. Saúde do Trabalhador no Brasil nos anos 1990 e 2000, do período da audácia ao desbrio. Revista em Pauta 2013; 11(32):39-63.^-3232 Garbin AD, Pintor EA. Estratégias de intra e intersetorialidade para transversalizar a saúde do trabalhador em todos os níveis de atenção à saúde. Rev Bras Saude Ocup 2019; 44:e18.. Entretanto, ainda existem muitos serviços que não têm profissionais especializados ou capacitados tecnicamente ou que não incluem temáticas de ST nas ações contínuas de educação¹⁹19 Lourenço EA, Lacaz FA. Os desafios para a implantação da política de Saúde do Trabalhador no SUS: o caso da região de Franca-SP. Rev Bras Saude Ocup 2013; 38:44-56.^,2626 Lacaz FAC, Santos APL. Saúde do Trabalhador, hoje: re-visitando atores sociais. Rev Med Minas Gerais 2010; 20(Supl.2):13-23.^,2828 Dias EC, Hoefel MD. O desafio de implementar as ações de saúde do trabalhador no SUS: a estratégia da RENAST. Cien Saude Colet 2005; 10:817-827.^,2929 Gomez CM, Lacaz FA. Saúde do trabalhador: novas-velhas questões. Cien Saude Colet 2005; 10(4):797-807.^,3333 Facchini LA, Nobre LCC, Faria NMX, Fassa AG, Thumé E, Tomasi E, Santana V. Sistema de Informação em Saúde do Trabalhador: desafios e perspectivas para o SUS. Cien Saude Colet 2005; 10(4):857-867.

34 Machado JMH. A propósito da Vigilância em Saúde do Trabalhador. Cien Saude Colet 2005; 10(4):987-992.^-3535 Dias MD, Bertolini GC, Pimenta AL. Saúde do trabalhador na atenção básica: análise a partir de uma experiência municipal. Trab Educ Saude 2011; 9(1):137-148..

Mesmo face à ausência de uma política de Estado para formação e capacitação desses recursos humanos³⁶36 Daldon MT, Lancman S. Vigilância em Saúde do Trabalhador: rumos e incertezas. Rev Bras Saude Ocup 2013; 38:92-106., é possível observar um crescimento de programas de pós-graduação em ST, com consequente incremento de produção acadêmica e incorporação de novos conceitos que viabilizam práticas profissionais orientadas pelas políticas em ST⁸8 Silveira AL, Merlo AR. Políticas Públicas em Saúde do Trabalhador: campo prático e de disputa simbólica. Estud Pesqui Psicol 2017; 17(3):877-894.. Porém, há um descompasso entre a produção científica e o nível dos resultados empíricos, e uma produção de conhecimento fragmentada, com lacunas para subsidiar a elaboração de políticas públicas²⁵25 Dias EC, Chiavegatto CV, Silva TL, Reis JC, Silva JM. Construção da RENAST em Minas Gerais: a contribuição dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST), 2002-2007. Rev Med Minas Gerais 2010; 20(Supl. 2):S66-S74.^,2929 Gomez CM, Lacaz FA. Saúde do trabalhador: novas-velhas questões. Cien Saude Colet 2005; 10(4):797-807.^,3737 Gomez CM. Introdução - Campo da saúde do trabalhador: trajetória, configuração e transformações. In: Gomez CM, Machado JMH, Pena PGL, organizadores. Saúde do trabalhador na sociedade brasileira contemporânea. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011. p. 23-34.

38 Moisés M, Machado JM, Peres F, Hennington E, Beltrami AC, Beltrami Neto AC. Reflexões e contribuições para o Plano Integrado de Ações de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (MS) de Populações Expostas a Agrotóxicos. Cien Saude Colet 2011; 16(8):3453-3460.^-3939 Santos AP, Lacaz FA. Saúde do trabalhador no SUS: contexto, estratégias e desafios. In: Minayo-Gomez C, Machado JMH, Pena PGL, organizadores. Saúde do trabalhador na sociedade brasileira contemporânea. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011. p. 87-105..

Entre assistência e vigilância - na divisão do trabalho (contradição 3)

Vários autores apontam dificuldades para a implementação de práticas em ST baseadas no princípio da integralidade. A estratégia inicial da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast) permitiu o financiamento e a ampliação da rede com novos Cerests. Contudo, deu ênfase às ações assistenciais individuais, em detrimento das ações de vigilância e no reconhecimento predominante dos Cerests como centros para assistência especializada aos trabalhadores¹⁸18 Albuquerque MD, Costa AM, Lima LP, Melo Filho DA. Equidade e inclusão de grupos sociais na política de saúde: o caso do Recife, Brasil. Rev Bras Saude Mater Infant 2011; 11(1):73-82.^,2121 Amorim LA. Vigilância em Saúde do Trabalhador na Atenção Básica: contribuições para o aprimoramento das ações de saúde no município de João Pessoa, PB [dissertação]. Rio de Janeiro: ENSP, Fiocruz; 2016.^,2626 Lacaz FAC, Santos APL. Saúde do Trabalhador, hoje: re-visitando atores sociais. Rev Med Minas Gerais 2010; 20(Supl.2):13-23.^,2828 Dias EC, Hoefel MD. O desafio de implementar as ações de saúde do trabalhador no SUS: a estratégia da RENAST. Cien Saude Colet 2005; 10:817-827.^,3030 Dias EC, Silva TL, Chiavegatto CV, Reis JC, Campos AS. Desenvolvimento de ações de Saúde do Trabalhador no SUS: a estratégia da Rede Nacional de Saúde do Trabalhador (RENAST). In: Minayo C, Machado JMH, Pena PGL, organizadores. Saúde do trabalhador na sociedade brasileira contemporânea. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011. p. 107-22.

31 Ribeiro FS, Leão LHC, Coutinho SR. Saúde do Trabalhador no Brasil nos anos 1990 e 2000, do período da audácia ao desbrio. Revista em Pauta 2013; 11(32):39-63.^-3232 Garbin AD, Pintor EA. Estratégias de intra e intersetorialidade para transversalizar a saúde do trabalhador em todos os níveis de atenção à saúde. Rev Bras Saude Ocup 2019; 44:e18.^,4040 Evangelista AI, Pontes AG, Vale J, Saraiva AKM. A saúde do trabalhador na atenção primária à saúde: o olhar do enfermeiro. Rev Rene 2011; 12(n. esp):1011-1020.

41 Leão LH, Vasconcellos LC. Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST): reflexões sobre a estrutura de rede. Epidemiol Serv Saúde 2011; 20(1):85-100.

42 Vasconcellos LC. Duas políticas, duas vigilâncias, duas caras. Rev Bras Saúde Ocup 2013; 38(128):179-98.^-4343 Rosa LS, Cardoso LS, Costa VZ, Camponogara S, Busanello J, Cezar-Vaz MR. Rede de saúde do trabalhador: planejamento e execução do processo de trabalho. J Nurs Health 2016; 6(1):103-115.. Por outro lado, a estratégia de regionalização derivou em um elevado número de serviços regionais com acesso limitado de municípios distantes³⁹39 Santos AP, Lacaz FA. Saúde do trabalhador no SUS: contexto, estratégias e desafios. In: Minayo-Gomez C, Machado JMH, Pena PGL, organizadores. Saúde do trabalhador na sociedade brasileira contemporânea. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011. p. 87-105.^,4343 Rosa LS, Cardoso LS, Costa VZ, Camponogara S, Busanello J, Cezar-Vaz MR. Rede de saúde do trabalhador: planejamento e execução do processo de trabalho. J Nurs Health 2016; 6(1):103-115.. Adicionalmente, apesar do financiamento promovido, alguns recursos foram destinados a cobrir outras necessidades do sistema de saúde²⁸28 Dias EC, Hoefel MD. O desafio de implementar as ações de saúde do trabalhador no SUS: a estratégia da RENAST. Cien Saude Colet 2005; 10:817-827.^,3030 Dias EC, Silva TL, Chiavegatto CV, Reis JC, Campos AS. Desenvolvimento de ações de Saúde do Trabalhador no SUS: a estratégia da Rede Nacional de Saúde do Trabalhador (RENAST). In: Minayo C, Machado JMH, Pena PGL, organizadores. Saúde do trabalhador na sociedade brasileira contemporânea. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011. p. 107-22.^,3131 Ribeiro FS, Leão LHC, Coutinho SR. Saúde do Trabalhador no Brasil nos anos 1990 e 2000, do período da audácia ao desbrio. Revista em Pauta 2013; 11(32):39-63..

Desde 2009, a Portaria 2.728 prevê a municipalização e inclusão de ações articuladas de Vigilância em Saúde do Trabalhador (Visat) na AB e demais pontos da Rede de Atenção à Saúde (RAS). Alguns Cerests têm investido em estratégias de formação das equipes de Saúde da Família (eSF), conseguindo melhorar o uso do Sistema Nacional de Notificação de Agravos (Sinan), com aprimoramento da vigilância, embora houvesse inconsistências no banco de dados⁴⁴44 Cardoso EM. Análise conjuntural da vigilância em saúde do trabalhador no estado do Amazonas [tese]. Rio de Janeiro: ENSP, Fiocruz; 2014.^,4545 Costa FSM. Política nacional de saúde do trabalhador: a estratégia RENAST no município de Castanhal/PA. Pegada Eletrônica 2014; 15(1):16-32.. Mesmo com essa iniciativa, o apoio técnico dos Cerests às eSF se limita a capacitações pontuais. Poucas vezes são usadas outras estratégias de apoio, como discussão de casos. As eSF trabalham com sobrecarga, alta rotatividade, vínculos precários e baixo uso dos instrumentos de vigilância. É reconhecida a necessidade de uma intervenção não só para institucionalizar o apoio dos Cerests, mas para aprimorar suas condições de trabalho²¹21 Amorim LA. Vigilância em Saúde do Trabalhador na Atenção Básica: contribuições para o aprimoramento das ações de saúde no município de João Pessoa, PB [dissertação]. Rio de Janeiro: ENSP, Fiocruz; 2016.^,4040 Evangelista AI, Pontes AG, Vale J, Saraiva AKM. A saúde do trabalhador na atenção primária à saúde: o olhar do enfermeiro. Rev Rene 2011; 12(n. esp):1011-1020..

Apesar da criação de indicadores de avaliação nos Cerests, muitos ainda estão na linha assistencial e faltam indicadores qualitativos de avaliação do impacto das ações e dos resultados de constituição da rede que contemplem diferentes processos de trabalho e necessidades de cada serviço³⁶36 Daldon MT, Lancman S. Vigilância em Saúde do Trabalhador: rumos e incertezas. Rev Bras Saude Ocup 2013; 38:92-106.^,4141 Leão LH, Vasconcellos LC. Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST): reflexões sobre a estrutura de rede. Epidemiol Serv Saúde 2011; 20(1):85-100..

Entre a capacidade de articulação e os resultados da vigilância e prevenção (contradição 4)

Autores incluídos nesta revisão manifestam a baixa capacidade de articulação intrasetorial e intersetorial da Visat, com ausência de uma base conceitual para ações transversais²⁵25 Dias EC, Chiavegatto CV, Silva TL, Reis JC, Silva JM. Construção da RENAST em Minas Gerais: a contribuição dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST), 2002-2007. Rev Med Minas Gerais 2010; 20(Supl. 2):S66-S74.^,2626 Lacaz FAC, Santos APL. Saúde do Trabalhador, hoje: re-visitando atores sociais. Rev Med Minas Gerais 2010; 20(Supl.2):13-23.^,3434 Machado JMH. A propósito da Vigilância em Saúde do Trabalhador. Cien Saude Colet 2005; 10(4):987-992.^,4141 Leão LH, Vasconcellos LC. Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST): reflexões sobre a estrutura de rede. Epidemiol Serv Saúde 2011; 20(1):85-100.. A despeito de tentativas como a do Congresso da Abrasco em 2003, que promoveu discussões integradas dos diferentes grupos temáticos entre as vigilâncias, persistem dificuldades para articular intrasetorialmente as ações da Visat com as das vigilâncias ambiental, epidemiológica e sanitária⁶6 Santana VS, Silva JM. Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios. In: Brasil. Ministério da Saúde (MS). Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. Brasília: MS; 2009. p. 175-204.^,2626 Lacaz FAC, Santos APL. Saúde do Trabalhador, hoje: re-visitando atores sociais. Rev Med Minas Gerais 2010; 20(Supl.2):13-23.^,2828 Dias EC, Hoefel MD. O desafio de implementar as ações de saúde do trabalhador no SUS: a estratégia da RENAST. Cien Saude Colet 2005; 10:817-827.^,3030 Dias EC, Silva TL, Chiavegatto CV, Reis JC, Campos AS. Desenvolvimento de ações de Saúde do Trabalhador no SUS: a estratégia da Rede Nacional de Saúde do Trabalhador (RENAST). In: Minayo C, Machado JMH, Pena PGL, organizadores. Saúde do trabalhador na sociedade brasileira contemporânea. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011. p. 107-22.^,4040 Evangelista AI, Pontes AG, Vale J, Saraiva AKM. A saúde do trabalhador na atenção primária à saúde: o olhar do enfermeiro. Rev Rene 2011; 12(n. esp):1011-1020.^,4646 Leão LHC. Nas trilhas das cadeias produtivas: subsídios para uma política integradora de vigilância em saúde [dissertação]. Rio de Janeiro: ENSP, Fiocruz; 2011.^,4747 São Paulo. Política municipal de saúde do trabalhador e da trabalhadora: plano plurianual. São Paulo: Secretaria Municipal de Saúde; 2013.. A portaria de 2005 visava fortalecer a Renast mediante organização de serviços e municípios-sentinela; no entanto, a notificação de agravos se restringia aos estes municípios⁴⁴44 Cardoso EM. Análise conjuntural da vigilância em saúde do trabalhador no estado do Amazonas [tese]. Rio de Janeiro: ENSP, Fiocruz; 2014.. Mesmo com a ampliação das notificações a todos os municípios, alguns Cerests regionais ainda enfrentam dificuldades para desenvolver capacitação nos municípios-sentinela sob seu apoio⁴⁵45 Costa FSM. Política nacional de saúde do trabalhador: a estratégia RENAST no município de Castanhal/PA. Pegada Eletrônica 2014; 15(1):16-32..

É possível destacar três exemplos de ações entre vigilâncias coordenadas e bem-sucedidas: o controle da exposição ao benzeno nos postos de combustíveis, a Visat no setor canavieiro¹⁹19 Lourenço EA, Lacaz FA. Os desafios para a implantação da política de Saúde do Trabalhador no SUS: o caso da região de Franca-SP. Rev Bras Saude Ocup 2013; 38:44-56.^,3131 Ribeiro FS, Leão LHC, Coutinho SR. Saúde do Trabalhador no Brasil nos anos 1990 e 2000, do período da audácia ao desbrio. Revista em Pauta 2013; 11(32):39-63.^,4848 Costa D, Lacaz FA, Jackson Filho JM, Vilela RAG. Saúde do trabalhador no SUS: desafios para uma política pública. Rev Bras Saude Ocup 2013; 38:11-21. e a inserção das ações de ST no plano de saúde da rede municipal do SUS pelo Cerest São Bernardo do Campo/SP³²32 Garbin AD, Pintor EA. Estratégias de intra e intersetorialidade para transversalizar a saúde do trabalhador em todos os níveis de atenção à saúde. Rev Bras Saude Ocup 2019; 44:e18..

No plano organizacional, desde 2007 a Coordenação Geral de Vigilância em Saúde Ambiental e a Coordenação Geral de ST conformam o Departamento de Saúde Ambiental e de ST no Ministério da Saúde, procurando avançar na intrasetorialidade²⁴24 Dias EC, Silva TL, Almeida MH. Desafios para a construção cotidiana da Vigilância em Saúde Ambiental e em Saúde do Trabalhador na Atenção Primária à Saúde. Cad Saude Colet 2012; 20(1):15-24.. Contudo, os autores incluídos na revisão não mencionam resultados específicos do novo departamento.

Quanto à dimensão intersetorial, os PST são referidos como antecedentes importantes, pois já articulavam a assistência aos trabalhadores com a vigilância dos locais de trabalho, sendo os sindicatos partícipes da gestão desses programas²⁵25 Dias EC, Chiavegatto CV, Silva TL, Reis JC, Silva JM. Construção da RENAST em Minas Gerais: a contribuição dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST), 2002-2007. Rev Med Minas Gerais 2010; 20(Supl. 2):S66-S74.. Adicionalmente, é vista como um avanço a promulgação da Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (CISTT), na Lei Orgânica de Saúde⁴⁹49 Brasil. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União 1990; 20 set., integrada por representantes de oito ministérios com o objetivo de assessorar o Conselho Nacional de Saúde nos temas relativos à ST.

Mesmo antes da promulgação da Lei Orgânica, existia uma fragmentação das responsabilidades, com as Delegacias Regionais do Trabalho atuando na fiscalização, o extinto Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social cuidando da assistência e o Instituto Nacional do Seguro Social fazendo o reconhecimento causal³3 Oliveira MH, Vasconcellos LC. Política de saúde do trabalhador no Brasil: muitas questões sem respostas. Cad Saude Publica 1992; 8(2):150-156.^,66 Santana VS, Silva JM. Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios. In: Brasil. Ministério da Saúde (MS). Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. Brasília: MS; 2009. p. 175-204.. Assim, quando foi definida a Visat, apareceram conflitos históricos de competências entre os ministérios (Saúde, Trabalho e Previdência), inclusive com questionamentos sobre quem poderia fiscalizar ambientes de trabalho⁴4 Machado JM. Processo de vigilância em saúde do trabalhador. Cad Saude Publica 1997; 13(Supl. 2):S33-S45.^,5050 Alves RB. Vigilância em saúde do trabalhador e promoção da saúde: aproximações possíveis e desafios. Cad Saude Publica 2003; 19(1):319-322.^,5151 Servo LMS, Salim CA, Chagas AMR. Saúde e segurança no trabalho no Brasil: os desafios e as possibilidades para atuação do executivo federal. In: Chagas AMR, Salim CA, Servo LMS, organizadores. Saúde e segurança no trabalho no Brasil: aspectos institucionais, sistemas de informação e indicadores. São Paulo: IPEA; Fundacentro; 2012. p. 113-32.. Na tentativa de superar esses conflitos, foi publicada a Política Nacional de Segurança e Saúde no Trabalho (PNSST)⁵²52 Brasil. Decreto nº 7.602, de 7 de novembro de 2011. Dispõe sobre a Política Nacional de Segurança e Saúde no Trabalho - PNSST. Diário Oficial da União 2011; 7 nov., reafirmando atribuições já existentes para cada ministério²³23 Dias EC, Silva TL. Contribuições da Atenção Primária em Saúde para a implementação da Política Nacional de Saúde e Segurança no Trabalho (PNSST). Rev Bras Saude Ocup 2013; 38:31-43.^,3131 Ribeiro FS, Leão LHC, Coutinho SR. Saúde do Trabalhador no Brasil nos anos 1990 e 2000, do período da audácia ao desbrio. Revista em Pauta 2013; 11(32):39-63., sem propor ações intersetoriais e mantendo a centralidade das ações de vigilância dos ambientes de trabalho no Ministério do Trabalho⁴⁸48 Costa D, Lacaz FA, Jackson Filho JM, Vilela RAG. Saúde do trabalhador no SUS: desafios para uma política pública. Rev Bras Saude Ocup 2013; 38:11-21..

Nesse contexto, alguns estudos apontaram a fragilidade da CISTT e as limitações da PNSST ao não apresentar linhas práticas para os setores envolvidos⁵³53 Chiavegatto CV, Algranti E. Políticas públicas de saúde do trabalhador no Brasil: oportunidades e desafios. Rev Bras Saude Ocup 2013; 38:25-7.^,5454 Gomez CM. Avanços e entraves na implementação da Política Nacional de Saúde do Trabalhador. Rev Bras Saude Ocup 2013; 38:21-5.. Oliveira e Vasconcellos⁵⁵55 Oliveira MH, Vasconcellos LC. As políticas públicas brasileiras de saúde do trabalhador tempos de avaliação. Saúde Debate 2000; 24(55):92-103. propuseram que a CISTT também incluísse sindicatos, Justiça do Trabalho e Ministério Público do Trabalho (MPT), e, adicionalmente, alertaram que na PNSST os ambientes de trabalho ficaram fora da intervenção da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, na linha das recomendações da Organização Internacional do Trabalho. A ênfase histórica da atuação da vigilância sanitária sobre produtos como fármacos e alimentos dificultou a incorporação dos processos de trabalho em sua atuação⁵⁶56 Porto MFS, Lacaz FAC, Machado JHM. Promoção da saúde e intersetorialidade: contribuições e limites da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Sistema Único de Saúde (SUS). Saúde Debate 2003; 27(65):192-206..

Em 2012, considerando a necessidade da definição de princípios, diretrizes e estratégias nas três esferas do SUS, o Ministério da Saúde publicou a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (PNSTT)⁵⁷57 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 1.823, de 23 de agosto de 2012. Institui a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora. Diário Oficial da União 2012; 23 ago., mais um elemento contraditório que surge, pois as contradições entre PNSST e PNSTT se traduzem em duas vigilâncias e em nenhuma política de fato⁴²42 Vasconcellos LC. Duas políticas, duas vigilâncias, duas caras. Rev Bras Saúde Ocup 2013; 38(128):179-98..

Por outro lado, com a perda massiva de auditores fiscais de trabalho, algumas ações do Ministério do Trabalho foram substituídas pelas atuações do MPT. Nesse sentido, é destacado o uso de Termos de Ajuste de Conduta (TAC) como importante instrumento de ação¹⁷17 Lacaz FAC. Continuam a adoecer e morrer os trabalhadores: as relações, entraves e desafios para o campo Saúde do Trabalhador. Rev Bras Saude Ocup 2016; 41:e13.^,5454 Gomez CM. Avanços e entraves na implementação da Política Nacional de Saúde do Trabalhador. Rev Bras Saude Ocup 2013; 38:21-5., uma vez que a maioria dos Cerests não possui caráter de autoridade sanitária. Algumas Procuradorias Regionais do Trabalho usam os TAC como artifício para conferir poder de ação aos Centros⁴⁸48 Costa D, Lacaz FA, Jackson Filho JM, Vilela RAG. Saúde do trabalhador no SUS: desafios para uma política pública. Rev Bras Saude Ocup 2013; 38:11-21.^,5858 Machado JMH, Porto MFS. Promoção da saúde e intersetorialidade: a experiência da vigilância em saúde do trabalhador na construção de redes. Epidemiol Serv Saude 2003; 12(3):121-130.. Esta também é uma manifestação de um avanço produzido pela contradição 2, pois os instrumentos da Visat, como multa e autuação, têm eficácia limitada para intervir nos processos de trabalho. Já a articulação com o MPT favorece o uso de instrumentos mais adequados para esse fim.

Como apontado anteriormente, a Renast possibilitou a transferência de recursos e a ampliação da rede. No entanto, há poucos avanços na “coerência” (cooperação entre atores) e na “conectividade” intra e intersetorial (comunicação fluida entre componentes da rede)⁴¹41 Leão LH, Vasconcellos LC. Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST): reflexões sobre a estrutura de rede. Epidemiol Serv Saúde 2011; 20(1):85-100. (p. 89). Articulações com outros setores, como empresas e organizações, são mencionadas nos textos como propostas teóricas, sem relatos de experiência neste sentido.

Entre o controle social e a incorporação dos trabalhadores como sujeitos (contradição 5)

A ST emergiu em um contexto favorável, de forte participação social no MRSB. Iniciativas como a criação do Departamento Intersindical de Estudos e Pesquisas de Saúde e dos Ambientes de Trabalho e a 1ª CNST traziam vários setores da sociedade a discutir as bases das futuras políticas em ST. As próprias PNSST e PNSTT foram colocadas para consulta pela sociedade. Entretanto, com as políticas neoliberais instaladas no país e a subsequente precarização das condições de trabalho, desemprego e aumento da informalidade, os vínculos entre trabalhadores e sindicatos foram fragilizados¹1 Lacaz FAC. O campo Saúde do Trabalhador: resgatando conhecimentos e práticas sobre as relações trabalho-saúde. Cad Saude Publica 2007; 23(4):757-766.^,2424 Dias EC, Silva TL, Almeida MH. Desafios para a construção cotidiana da Vigilância em Saúde Ambiental e em Saúde do Trabalhador na Atenção Primária à Saúde. Cad Saude Colet 2012; 20(1):15-24.^,2525 Dias EC, Chiavegatto CV, Silva TL, Reis JC, Silva JM. Construção da RENAST em Minas Gerais: a contribuição dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST), 2002-2007. Rev Med Minas Gerais 2010; 20(Supl. 2):S66-S74.. Majoritariamente preocupados com pautas salariais, manutenção de empregos e benefícios previdenciários e de planos de saúde, os sindicatos tendem a defender menos as pautas de ST²⁸28 Dias EC, Hoefel MD. O desafio de implementar as ações de saúde do trabalhador no SUS: a estratégia da RENAST. Cien Saude Colet 2005; 10:817-827.^,4848 Costa D, Lacaz FA, Jackson Filho JM, Vilela RAG. Saúde do trabalhador no SUS: desafios para uma política pública. Rev Bras Saude Ocup 2013; 38:11-21.^,5959 Pina JA, Castro HA. Andreazzi MFA. Sindicalismo, SUS e planos de saúde. Cien Saude Colet 2006; 11(3):837-846. e a demandar dos Cerests cada vez mais respostas técnicas e de curto prazo²⁵25 Dias EC, Chiavegatto CV, Silva TL, Reis JC, Silva JM. Construção da RENAST em Minas Gerais: a contribuição dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST), 2002-2007. Rev Med Minas Gerais 2010; 20(Supl. 2):S66-S74..

A CISTT pressupõe a participação da sociedade civil como elemento de condução técnico-política para o desenvolvimento de ações de planejamento e avaliação⁴⁹49 Brasil. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União 1990; 20 set.. Mesmo assim, há baixa participação da população na construção das políticas de ST e no controle das ações governamentais⁵⁶56 Porto MFS, Lacaz FAC, Machado JHM. Promoção da saúde e intersetorialidade: contribuições e limites da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Sistema Único de Saúde (SUS). Saúde Debate 2003; 27(65):192-206.^,5858 Machado JMH, Porto MFS. Promoção da saúde e intersetorialidade: a experiência da vigilância em saúde do trabalhador na construção de redes. Epidemiol Serv Saude 2003; 12(3):121-130.. A portaria de ampliação e fortalecimento da Renast define que o controle social nos serviços que compõem a rede deve se dar por intermédio das Conferências de Saúde, dos Conselhos de Saúde e das CISTTs⁶⁰60 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.437, de 7 de dezembro de 2005. Dispõe sobre a ampliação e o fortalecimento da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador - RENAST no Sistema Único de Saúde - SUS e dá outras providências. Diário Oficial da União 2005; 7 dez.. Porém, as CISTTs locais em geral não existem ou não participam dos Conselhos Municipais de Saúde, de forma que há uma ausência de políticas municipais de ST estruturadas e aprovadas pelo controle social³⁶36 Daldon MT, Lancman S. Vigilância em Saúde do Trabalhador: rumos e incertezas. Rev Bras Saude Ocup 2013; 38:92-106..

A expansão dos cuidados à população trabalhadora se dá, em algumas regiões, como produto de discussões entre gestores públicos, movimento sindical e instâncias de controle social, e da incorporação de ações no Plano Municipal de Saúde em uma perspectiva de universalidade e de inclusão de trabalhadores da economia informal¹⁸18 Albuquerque MD, Costa AM, Lima LP, Melo Filho DA. Equidade e inclusão de grupos sociais na política de saúde: o caso do Recife, Brasil. Rev Bras Saude Mater Infant 2011; 11(1):73-82..

Em 2013, o município de São Paulo reconheceu o problema da “participação esparsa de entidades e movimentos sociais e dos trabalhadores na formulação das políticas de ST, bem como no controle social”⁴⁷47 São Paulo. Política municipal de saúde do trabalhador e da trabalhadora: plano plurianual. São Paulo: Secretaria Municipal de Saúde; 2013. (p. 3). No plano plurianual da Política Municipal de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora são incluídos dois objetivos específicos orientados a: a) fortalecer a participação social na formulação da política de ST e b) conferir transparência à administração pública na saúde e resolver problemas apontados por meio da participação dos usuários⁴⁷47 São Paulo. Política municipal de saúde do trabalhador e da trabalhadora: plano plurianual. São Paulo: Secretaria Municipal de Saúde; 2013.. Contudo, a literatura incluída na revisão não faz referência à efetivação desses objetivos.

Para resumir a apresentação dos resultados, a Figura 2 destaca os principais eventos, publicações e momentos em que a literatura começou a identificar os desafios, aqui interpretados como manifestações de contradições no desenvolvimento das políticas em ST.

Discussão

Na implementação de políticas em ST, persiste uma contradição que emerge com a ampliação do objeto de atuação: a determinação social inserida na organização dos processos de trabalho¹⁶16 Vasconcellos LC, Machado JM. Política Nacional de Saúde do Trabalhador: ampliação do objeto em direção a uma política de Estado. In: Minayo-Gomez C, Machado JMH, Pena PGL, organizadores. Saúde do trabalhador na sociedade brasileira contemporânea. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011. p. 37-65. como determinante dos agravos à ST⁶⁰60 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.437, de 7 de dezembro de 2005. Dispõe sobre a ampliação e o fortalecimento da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador - RENAST no Sistema Único de Saúde - SUS e dá outras providências. Diário Oficial da União 2005; 7 dez.. Antes de discutir especificamente essa atuação, é preciso destacar uma diferença conceitual.

Os determinantes sociais da saúde (DSS) são definidos como fatores sociais, econômicos e culturais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde⁶³63 Buss PM, Pellegrini Filho A. A saúde e seus determinantes sociais. Physis 2007; 17(1):77-93.. O conceito chega ao Brasil “desprovido do peso teórico e político” quando se pretende “entendê-lo à luz marxista” do pensamento social⁶²62 Nogueira RP. Determinação social da saúde e reforma sanitária. Rio de Janeiro: Cebes; 2010. (p. 7). Esse modelo reforça a abordagem positivista da epidemiologia tradicional, pois ao utilizar métodos das ciências naturais no mundo social, faz-se uma fotografia estática da realidade, obscurecendo a dinamicidade da teoria da determinação social⁶²62 Nogueira RP. Determinação social da saúde e reforma sanitária. Rio de Janeiro: Cebes; 2010.^,6464 Soares CB, Campos CMS, Yonekura T. Marxismo como referencial teórico-metodológico em saúde coletiva: implicações para a revisão sistemática e síntese de evidências. Rev Esc Enferm USP 2013; 47(6):1403-1409.. Adicionalmente, o modelo mantém a visão limitada sobre os fatores e impossibilitando a análise do nexo histórico acerca das dimensões da vida.

O modelo de determinação social, por sua vez, propõe uma compreensão dos fenômenos a partir das mediações dinâmicas entre os níveis nos quais se produzem os processos sociais⁶⁵65 Breilh J. Las tres 'S' de la determinación de la vida: 10 tesis hacia una visión crítica de la determinación social de la vida y la salud. In: Nogueira RP, organizador. Determinação social da saúde e reforma sanitária. Rio de Janeiro: Cebes; 2010. p. 87-125.. No campo da ST, a preferência pela abordagem de DSS favorece a implementação e manutenção de processos de trabalho adoecedores, uma vez que a determinação social do sistema produtivo, que se evidencia na sua estrutura, organização, metas, prazos etc., não é contestada, muito menos alterada.

A atuação do Estado é voltada principalmente aos interesses do mercado, de modo que a falta de articulação no campo da ST entre os ministérios acaba desvanecendo as principais ações de intervenção⁶⁶66 Rafagnin MS, Rafagnin TR. Política Nacional da Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora: uma reflexão sobre a gestão da saúde e doença da classe-que-vive-do-trabalho. Barbarói 2020; 5(57):88-102.. Portanto, as relações entre os trabalhadores com os proprietários dos meios de produção não se alteram factualmente. A 3ª CNST, de 2005, também adverte para a desarticulação das políticas industriais e econômicas que criam os riscos para a ST.

Chama a atenção dos revisores do presente trabalho que apenas duas publicações destacam a insuficiência de efetivo para desenvolver as ações em ST¹⁹19 Lourenço EA, Lacaz FA. Os desafios para a implantação da política de Saúde do Trabalhador no SUS: o caso da região de Franca-SP. Rev Bras Saude Ocup 2013; 38:44-56.^,4848 Costa D, Lacaz FA, Jackson Filho JM, Vilela RAG. Saúde do trabalhador no SUS: desafios para uma política pública. Rev Bras Saude Ocup 2013; 38:11-21., o que interpretamos como uma contradição entre sujeitos e objeto. O conhecido desmonte e a alta rotatividade das equipes nos últimos anos provavelmente tem sido evidenciado em publicações mais recentes ou então são reduzidas às pesquisas que têm abordado esse problema.

Estudos publicados após a coleta de dados desta revisão, apontam persistência de contradições mencionadas. Por exemplo, na dimensão da integralidade (contradição 3: assistência e vigilância), Faria et al.⁶⁷67 Faria MG, Silveira EA, Cabral GR, Silva RO, Daher DV, David HM. Saúde do trabalhador no contexto da estratégia de saúde da família: revisão integrativa de literatura. Esc Anna Nery 2020; 24(4):e20200027. indicam que a inserção da linha de cuidado da ST na Estratégia de Saúde da Família ainda é frágil. Os autores alertam, igualmente, que estão ocorrendo transformações importantes no campo da Política Nacional de AB e na capacidade do Estado em garantir a seguridade social dos trabalhadores, e que é necessário defender o direito a políticas públicas para a classe trabalhadora.

Na contradição 4, da articulação intra e intersetorial, Lancman et al.⁶⁸68 Lancman S, Daldon MT, Jardim TD, Rocha TD, Barros JD. Intersetorialidade na saúde do trabalhador: velhas questões, novas perspectivas? Cien Saude Colet 2020; 25(10):4033-4044. evidenciam falta de diretrizes que deem suporte à operacionalização das ações intersetoriais e de ações claras e efetivas de intersetorialidade entre gestores e trabalhadores.

Sobre a contradição 5, da participação social, Lacaz et al.⁶⁹69 Lacaz FA, Reis AA, Lourenço EA, Goulart PM, Trapé CA. Movimento da Reforma Sanitária e Movimento Sindical da Saúde do Trabalhador: um desencontro indesejado. Saúde Debate 2020; 43:120-132. afirmam que as experiências sindicais abriram a possibilidade de reverter o modelo médico de atenção à saúde mediante controle social da atuação técnica. Por outro lado, os autores colocam como contradição persistente o foco dos sindicatos nas negociações com convênios e planos de saúde. Por último, assinalam que existe um divórcio entre o MRSB e o movimento sindical da ST, pois a reforma desconsiderou a relevância política da atuação sindical pela ST.

Os textos incluídos na revisão destacam dificuldades para implementação das políticas devido às subnotificações, aos processos de terceirização, à precarização do trabalho e ao trabalho informal¹⁷17 Lacaz FAC. Continuam a adoecer e morrer os trabalhadores: as relações, entraves e desafios para o campo Saúde do Trabalhador. Rev Bras Saude Ocup 2016; 41:e13.^,3636 Daldon MT, Lancman S. Vigilância em Saúde do Trabalhador: rumos e incertezas. Rev Bras Saude Ocup 2013; 38:92-106.^,4848 Costa D, Lacaz FA, Jackson Filho JM, Vilela RAG. Saúde do trabalhador no SUS: desafios para uma política pública. Rev Bras Saude Ocup 2013; 38:11-21.^,5353 Chiavegatto CV, Algranti E. Políticas públicas de saúde do trabalhador no Brasil: oportunidades e desafios. Rev Bras Saude Ocup 2013; 38:25-7.^,7070 Minayo-Gomez C, Thedim-Costa SM. A construção do campo da saúde do trabalhador: percurso e dilemas. Cad Saude Publica 1997; 13(Supl. 2):S21-S32.. Além disso, transformações aceleradas nos processos produtivos e nas relações de trabalho, via novas tecnologias e reformas trabalhistas, trazem consequências que demoram a ser dimensionadas e reconhecidas, com consequente atraso nos ajustes das estratégias para enfrentamento deste problema²2 Mendes R, Dias EC. Da medicina do trabalho à saúde do trabalhador. Rev Saude Publica 1991; 25:341-349.^,1616 Vasconcellos LC, Machado JM. Política Nacional de Saúde do Trabalhador: ampliação do objeto em direção a uma política de Estado. In: Minayo-Gomez C, Machado JMH, Pena PGL, organizadores. Saúde do trabalhador na sociedade brasileira contemporânea. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011. p. 37-65.^,2424 Dias EC, Silva TL, Almeida MH. Desafios para a construção cotidiana da Vigilância em Saúde Ambiental e em Saúde do Trabalhador na Atenção Primária à Saúde. Cad Saude Colet 2012; 20(1):15-24.^,2929 Gomez CM, Lacaz FA. Saúde do trabalhador: novas-velhas questões. Cien Saude Colet 2005; 10(4):797-807.^,3535 Dias MD, Bertolini GC, Pimenta AL. Saúde do trabalhador na atenção básica: análise a partir de uma experiência municipal. Trab Educ Saude 2011; 9(1):137-148.^,3737 Gomez CM. Introdução - Campo da saúde do trabalhador: trajetória, configuração e transformações. In: Gomez CM, Machado JMH, Pena PGL, organizadores. Saúde do trabalhador na sociedade brasileira contemporânea. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011. p. 23-34.^,7171 Lourenço EA, Bertani IF. Saúde do trabalhador no SUS: desafios e perspectivas frente à precarização do trabalho. Rev Bras Saude Ocup 2007; 32:121-134.^,7272 Vilela RAG, Almeida IM, Mendes RWB. Da vigilância para prevenção de acidentes de trabalho: contribuição da ergonomia da atividade. Cien Saude Colet 2012; 17(10):2817-2830..

Dessa forma, a determinação social dos agravos à ST, localizada na organização dos processos de trabalho, é um objeto complexo, multideterminado, que escapa ao controle de diferentes sistemas de atividade. Trata-se de um objeto fugidio⁷³73 Engeström Y. The future of activity theory: a rough draft. In: Sannino A, Daniels H, Gutierrez KD, editors. Learning and expanding with activity theory. New York: Cambridge University Press; 2009. p. 303-328., que na era da globalização muda rapidamente e escapa às ações isoladas dos sistemas que gravitam em torno dele na tentativa de transformá-lo (Figura 3). É um objeto que pode passar despercebido por longos períodos de tempo, mostrando aparentemente a superação das contradições que produz, até explodir em forma de crises agudas. O controle desse objeto depende da intenção e do gesto, mas essas iniciativas podem ser dispersas e pouco resolutivas⁴²42 Vasconcellos LC. Duas políticas, duas vigilâncias, duas caras. Rev Bras Saúde Ocup 2013; 38(128):179-98..

Por meio do desenvolvimento e da implementação de políticas em ST, algumas contradições promoveram ou continuam promovendo esforços pontuais ou locais para sua superação, com forte potencial para a transformação do campo ao longo do tempo. Alguns desses avanços foram mencionados em cada contradição, por exemplo: a vigilância em ambientes e processos de trabalho no Cerest Regional de Palmas (TO), na contradição 1; a instrumentalização trazida pela Renast, na contradição 2; a formação das eSF, a notificação de agravos via Sinan e o aprimoramento da vigilância, na contradição 3; tentativas de articular diálogos entre vigilâncias e exemplos bem sucedidos de ações coordenadas, na contradição 4; propostas para melhorar a participação social, na contradição 5. Outros avanços promovidos a partir dessas contradições, como o Observatório Digital de Saúde e Segurança do Trabalho e os Cadernos de AB para a Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora, não apareceram nos textos revisados, mas sem dúvida constituem, um esforço para vencer a lacuna de informações sobre a ocorrência dos agravos à ST.

Considerações finais

Algumas das contradições históricas que surgiram no desenvolvimento das políticas em ST persistem limitando o avanço nas ações de Visat, e ao mesmo tempo, outras promovem inovações e transformações locais das práticas de prevenção. A compreensão profunda dessas contradições deve promover a revisão das políticas em ST, especialmente nas dimensões de instrumentalidade, para atuar nos processos de trabalho, integralidade, articulação intra e intersetorial e controle social.

A revisão de escopo limitou a busca a bases de dados de saúde, deixando de fora possíveis publicações de outras áreas, que influenciam ou são influenciadas pelas políticas em ST. Além disso, foi necessário excluir textos não disponíveis na internet, principalmente capítulos só disponíveis em livros impressos, pois a pandemia do SARS-CoV-2 manteve as bibliotecas fechadas para consulta. A busca nas bases foi realizada no primeiro semestre de 2020, assim as publicações relacionadas com pandemia e ST ainda não tinham sido indexadas. Já as discussões sobre novas formas de organização de trabalho e avanço de políticas neoliberais apareceram em algumas publicações mais recentes, sem usar ainda termos como “uberização do trabalho”.

As influências do quadro internacional nas políticas brasileiras não apareceram nas publicações incluídas. Se fazem necessários novos estudos que ajudem a refletir como os modelos de ST predominantes no mundo promovem contradições ou avanços dentro do Brasil.

A formulação e implementação de políticas em ST requer estudos de intervenção participativa e formativa com atores que elaboram e aplicam essas políticas em diferentes níveis e sistemas de atividade. Esses esforços devem ter em vista formular e validar as hipóteses das contradições aqui apontadas, para enfrentá-las por meio de coalizões estáveis e duradouras, de modo a pensar em cenários de trabalho decente. O objeto que enfrentamos também é poderosamente emancipador e pode potencializar iniciativas comuns a todos os envolvidos, bem como abrir novas possibilidades de desenvolvimento, bem-estar e proteção daqueles que produzem riqueza social.

Referências

Datas de Publicação

Histórico