Resumo

Objetivou-se analisar espacialmente a distribuição de estabelecimentos de aquisição de alimentos para consumo imediato no entorno do Programa Academia da Saúde (PAS) de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, segundo Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM). Estudo ecológico tendo o PAS como unidade de análise. Foram avaliados estabelecimentos de aquisição de alimentos para consumo imediato contidos em buffer circular com raio de 900 metros a partir das 77 unidades do PAS em funcionamento. Endereços e tipos de estabelecimento foram obtidos em lista pública e verificados em auditoria virtual. Mapas de Kernel temático foram elaborados. Identificou-se 3.050 estabelecimentos no entorno das unidades do PAS. Maiores densidades foram observadas na região Centro-sul da cidade e em áreas com IDHM alto e muito alto. Foi elevada a densidade de estabelecimentos comerciais de venda de alimentos para consumo imediato no entorno das unidades do PAS, sobretudo em áreas mais ricas. Os resultados podem subsidiar ações que visem fortalecer o PAS como promotor de ambientes alimentares saudáveis. Ademais, reforça a necessidade de políticas públicas equânimes de abastecimento e regulação visando promover o acesso à alimentação adequada e saudável para todos.

Palavras-chave:
Ambiente alimentar; Comércio; Alimentos ultraprocessados; Programas de saúde; Mapeamento geográfico

Introdução

A expansão dos centros urbanos provocou mudanças no estilo de vida da população, como a redução no tempo dedicado à alimentação no domicílio e a consequente busca pela conveniência na preparação das refeições e no consumo de alimentos¹1 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia alimentar para a população brasileira. 2ª ed. Brasília: MS; 2014.. Nesse sentido, o ambiente alimentar desempenha papel importante nas escolhas alimentares dos indivíduos e famílias, sendo que a predominância de estabelecimentos de venda de alimentos para consumo imediato em uma determinada região pode favorecer a ingestão destes alimentos²2 Lucan SC, Maroko AR, Seitchik JL, Yoon D, Sperry LE, Schechter CB. Sources of Foods That Are Ready-to-Consume ('Grazing Environments') Versus Requiring Additional Preparation ('Grocery Environments'): Implications for Food-Environment Research and Community Health. J Community Health 2018; 43: 886-895.

3 Black C, Moon G, Baird J.Dietary inequalities: what is the evidence for the effect of the neighbourhood food environment? Health Place 2014; 27:229-242.

4 Morland KB, Evenson KR. Obesity prevalence and the local food environment. Health Place 2009; 15:491-495.^-55 Morland K, Wing S, Diez Roux A. The contextual effect of the local food environment on residents' diets: the atherosclerosis risk in communities study. Am J Public Health 2002; 92:1761-1768.. Dentre estes estabelecimentos destacam-se os restaurantes e as lanchonetes por comercializarem majoritariamente alimentos ultraprocessados (AUP), como refrigerantes, salgadinhos e alimentos do tipo fast food⁶6 Bezerra IN, Moreira TMV, Cavalcante JB, Souza AM, Sichieri R. Consumo de alimentos fora do lar no Brasil segundo locais de aquisição. Rev Saude Publica 2017; 51:15..

Os AUP são alimentos formulados a partir de ingredientes extraídos de outros alimentos (açúcares, óleos, proteínas, amido e fibras) e frequentemente acrescentados de aditivos de uso industrial, como corantes e aromatizantes, para torná-los hiperpalatáveis e aumentar seu consumo⁷7 Monteiro CA, Cannon G, Lawrence M, Louzada MLC, Machado PP. Ultra-processed foods, diet quality, and health using the NOVA classification system. Rome: FAO; 2019.^,88 Monteiro CA, Cannon G, Levy RB, Moubarac JC, Louzada ML, Rauber F, Khandpur N, Cediel G, Neri D, Martinez-Steele E, Baraldi LG, Jaime PC. Ultra-processed foods: what they are and how to identify them. Public Health Nutr 2019; 22:936-941.. A ingestão excessiva desses alimentos está associada à pior qualidade da dieta, ao ganho excessivo de peso, desenvolvimento de obesidade e outras doenças crônicas não transmissíveis (DCNT)⁸8 Monteiro CA, Cannon G, Levy RB, Moubarac JC, Louzada ML, Rauber F, Khandpur N, Cediel G, Neri D, Martinez-Steele E, Baraldi LG, Jaime PC. Ultra-processed foods: what they are and how to identify them. Public Health Nutr 2019; 22:936-941.

9 Campos SF, Santos LC, Lopes MS, Freitas PP, Lopes AC. Consumption of ultra-processed foods and nutritional profile in a health promotion service of primary care. Public Health Nutr 2021; 24(15):5113-5126.

10 Hall KD, Ayuketah A, Brychta R, Cai H, Cassimatis T, Chen KY, Chung ST, Costa E, Courville A, Darcey V, Fletcher LA, Forde CG, Gharib AM, Guo J, Howard R, Joseph PV, McGehee S, Ouwerkerk R, Raisinger K, Rozga I, Stagliano M, Walter M, Walter PJ, Yang S, Zhou M. Ultra-processed diets cause excess calorie intake and weight gain: an inpatient randomized controlled trial of ad libitum food intake. Cell Metab 2019; 30:67-77.

11 Mendonça RD, Lopes AC, Pimenta AM, Gea A, Martinez-Gonzalez MA, Bes-Rastrollo M. Ultra-processed food consumption and the incidence of hypertension in a Mediterranean cohort: the Seguimiento Universidad de Navarra Project. Am J Hypertens 2017; 30:358-366.^-1212 Mendonça RD, Pimenta AM, Gea A, de la Fuente-Arrillaga C, Martinez-Gonzalez MA, Lopes AC, Bes-Rastrollo M. Ultraprocessed food consumption and risk of overweight and obesity: the University of Navarra Follow-Up (SUN) cohort study. Am J Clin Nutr 2016; 104:1433-1440..

Apesar das evidências apresentadas pelos estudos internacionais, estudos nacionais que descrevem a distribuição de estabelecimentos com venda prioritariamente de AUP são escassos, sobretudo no entorno de serviços de saúde¹³13 Turner C, Kalamatianou S, Drewnowski A, Kulkarni B, Kinra S, Kadiyala S. Food environment research in low-and middle-income countries: a systematic scoping review. Adv Nutr 2020; 11:387-397.. No território de serviços públicos de promoção da saúde, como o Programa Academia da Saúde (PAS), não foram identificados estudos. No entanto, o PAS geralmente encontra-se situado em territórios com vulnerabilidade sanitária e econômica, que carecem de estudos sobre o ambiente alimentar.

O PAS é um ponto de atenção do Sistema Único de Saúde (SUS) que busca promover a saúde e o controle das DCNT a partir de mudanças nos modos de viver da população e da construção de territórios saudáveis¹⁴14 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 719, de 7 de abril de 2011. Institui o Programa Academia da Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde. 2011. Diário Oficial da União; 2011.. Para tal, é guiado pelos princípios de integralidade, intersetorialidade, participação popular, interdisciplinaridade, intergeracionalidade e territorialidade¹⁵15 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.681, de 7 de novembro de 2013. Redefine o Programa Academia da Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde. 2013. Diário Oficial da União; 2013.. Em Belo Horizonte-MG, município o qual foi conduzido este trabalho, as atividades ofertadas pelo Programa compreendem a prática corporais e atividades físicas, produção do cuidado e modos saudáveis de vida, a promoção da alimentação adequada e saudável, práticas integrativas complementares, educação em saúde, práticas artísticas e culturais, mobilização social, entre outras¹⁴14 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 719, de 7 de abril de 2011. Institui o Programa Academia da Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde. 2011. Diário Oficial da União; 2011.^,1616 Belo Horizonte. Prefeitura de Belo Horizonte. Academia da Cidade: Saúde e equilíbrio mais próximo do cidadão [Internet]. 2021 [acessado 2022 fev 1]. Disponível em: https://prefeitura.pbh.gov.br/saude/informacoes/atencao-a-saude/promocao-da-saude/academia-da-cidade.
https://prefeitura.pbh.gov.br/saude/info... ^,1717 Lopes ACS, Ferreira AD, Mendonça RD, Dias MAS, Rodrigues RCLC, Santos LC. Estratégia de promoção à saúde: programa academia da cidade de Belo Horizonte. Rev Bras Ativ Fis Saude 2016; 21:381-386..

A influência do ambiente alimentar nas escolhas alimentares e suas repercussões para a saúde da população, bem como a importância de ambientes favoráveis à saúde, apontam para a necessidade da caracterização do ambiente alimentar, sobretudo no entorno de serviços de saúde, como o PAS, visando alcançar a intersetorialidade das políticas. Neste sentido, este trabalho objetivou analisar espacialmente a distribuição de estabelecimentos de aquisição de alimentos para consumo imediato no entorno do PAS de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, segundo o Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM).

Métodos

Delineamento e local de estudo

Estudo ecológico desenvolvido a partir de dados dos estabelecimentos de aquisição de alimentos para consumo imediato do município de Belo Horizonte, Minas Gerais. Essa metrópole é a sexta cidade mais populosa do Brasil, com projeção populacional para o ano de 2018¹⁸ de mais de 2,5 milhões de habitantes, em uma área de 331 km² subdividida em nove regionais administrativas¹⁹19 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Belo Horizonte [Internet]. 2010 [acessado 2022 fev 1]. Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/mg/belo-horizonte/panorama.
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/mg/be... e 277 Unidades de Desenvolvimento Humano (UDH).

As UDH são unidades de análise com características socioeconômicas relativamente homogêneas, resultantes da agregação de setores censitários com características semelhantes. Possuem valor máximo de área de 19,91 km² e mínimo de 0,01 km², tendo como valor médio a área de 1,19 km². Ressalta-se que a feição e a distribuição espacial dessas áreas não são homogêneas e respeitam a junção de limites de setores censitários selecionados para cada unidade. As UDH foram criadas para o AtlasBR em uma parceria do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), com a Fundação João Pinheiro (FJP) e o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA)²⁰20 Plataforma Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil (AtlasBR) [Internet]. [acessado 2020 Jul 11]. Disponível em: www.atlasbrasil.org.br.
www.atlasbrasil.org.br... . Para o município de Belo Horizonte, os dados foram consolidados a partir dos censos demográficos de 2000 e 2010, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e incluem indicadores demográficos e socioeconômicos. Neste estudo foram utilizados apenas os dados de 2010 por serem mais próximos do ano da coleta dos dados da pesquisa.

Entre os indicadores disponibilizados por UDH, tem-se o Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM), também calculado para o ano de 2010. Os componentes do IDHM são longevidade, educação e renda. O índice varia de 0 a 1 e, quanto mais próximo de 1, maior o desenvolvimento humano²⁰20 Plataforma Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil (AtlasBR) [Internet]. [acessado 2020 Jul 11]. Disponível em: www.atlasbrasil.org.br.
www.atlasbrasil.org.br... . De acordo com os critérios do AtlasBR para a composição e classificação do índice, Belo Horizonte apresenta IDHM variando entre médio (0,617-0,699), alto (0,700-0,799) e muito alto (0,800-0,955)²⁰20 Plataforma Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil (AtlasBR) [Internet]. [acessado 2020 Jul 11]. Disponível em: www.atlasbrasil.org.br.
www.atlasbrasil.org.br... .

Amostra de estudo e base de dados

Foram investigados os estabelecimentos de aquisição de alimentos para consumo imediato localizados em raios de 900 metros no entorno das 77 unidades do PAS em funcionamento no município em janeiro de 2018. Estas unidades do PAS atendem a um público de aproximadamente 19.000 usuários, e estão distribuídas nas nove regionais administrativas do município¹⁶16 Belo Horizonte. Prefeitura de Belo Horizonte. Academia da Cidade: Saúde e equilíbrio mais próximo do cidadão [Internet]. 2021 [acessado 2022 fev 1]. Disponível em: https://prefeitura.pbh.gov.br/saude/informacoes/atencao-a-saude/promocao-da-saude/academia-da-cidade.
https://prefeitura.pbh.gov.br/saude/info... .

Informações sobre os estabelecimentos que comercializam alimentos para consumo imediato no município foram obtidas do cadastro da Secretaria Municipal de Assistência Social, Segurança Alimentar e Cidadania (SMASAC). Foram considerados como estabelecimentos de consumo imediato: padarias e confeitarias; lojas de conveniência; restaurantes e similares; bares; lanchonetes; casas de chá, de sucos e similares. A lista completa de subclasses de estabelecimentos classificadas como de aquisição de alimentos para consumo imediato encontra-se no Quadro 1.

Todos os estabelecimentos da base de dados foram georreferenciados de forma semiautomatizada por equipe treinada, por meio de uma Interface de Programação de Aplicativos (API) do Google Maps, na qual os endereços dos estabelecimentos foram inseridos para a obtenção de suas respectivas coordenadas geográficas no formato latitude e longitude. Os estabelecimentos não processados pela API foram georreferenciados manualmente utilizando-se o Google Maps. Em caso de impossibilidade de realizar o georreferenciamento devido a inconsistências nos endereços, realizou-se busca adicional dos endereços na ferramenta Open Street Map²¹21 Open Street Map [Internet]. [acessado 2020 jul 11]. Disponível em: https://www.opnestreetmap.org.
https://www.opnestreetmap.org... para a obtenção de latitude e longitude. Estabelecimentos não localizados após esta etapa foram classificados como impossíveis de georreferenciar e excluídos do estudo.

O Google Maps oferece as coordenadas geográficas no formato latitude e longitude, graus decimais, no datum WGS84, sendo necessária a sua conversão para a projeção UTM, no datum SIRGAS 2000. Esta conversão foi feita utilizando-se a Calculadora Geográfica do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE)²²22 Brasil. Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais. Calculadora Geográfica [Internet]. [acessado 2020 jul 11]. Disponível em: http://www.dpi.inpe.br/calcula.
http://www.dpi.inpe.br/calcula... e a localização dada na projeção UTM foi comparada ao endereço original a partir de link do Google Maps gerado pela Calculadora Geográfica.

A localização das unidades do PAS, bem como outros bancos com dados relacionados à malha urbana do município foram acessados via geoportal disponibilizado no site da Prefeitura de Belo Horizonte²³23 Prefeitura de Belo Horizonte. BH Map - Visualizador [Internet]. [acessado 2020 jul 11]. Disponível em: http://bhmap.pbh.gov.br/v2/mapa/idebhgeo.
http://bhmap.pbh.gov.br/v2/mapa/idebhgeo... .

A partir do georreferenciamento das unidades do PAS, foram construídos buffer circulares com raios de 900 metros no entorno de cada uma delas, distância essa correspondente a, aproximadamente, dez minutos de caminhada, ou seja, uma distância considerada como caminhável. Os estabelecimentos de comércio de alimentos para consumo imediato que se encontravam dentro destes buffer (n=6.467) foram selecionados para as próximas etapas do estudo.

Após seleção dos estabelecimentos, realizou-se auditoria virtual para confirmar a existência do estabelecimento e se era destinado à venda de alimentos para consumo imediato. Além disso, foram também identificados outros estabelecimentos elegíveis presentes nas áreas de buscas, mas não listados na base de dados (n=244). Para realizar a auditoria virtual, os endereços dos estabelecimentos foram inseridos na ferramenta, que permitia a vista panorâmica do ambiente com amplitude de 360° na horizontal e 290° na vertical. Verificou-se a existência e o tipo do estabelecimento e o ano de captura da imagem pelo Street View, priorizando imagens capturadas em 2018, mesmo ano da base de dados. Para classificar os estabelecimentos de consumo imediato como existentes, analisou-se a fachada, placas e características do interior das lojas (quando possível) que os identificassem como pertencentes a esta categoria. Todo este processo foi realizado por equipe treinada utilizando a ferramenta Street View no Google Maps (Google Inc. 2019).

Para estabelecimentos localizados no interior de shopping centers, galerias e mercados distritais/municipais/centrais, a sua existência foi averiguada por meio da verificação da listagem de estabelecimentos disponibilizada no site do local. Em caso de indisponibilidade desta informação, o estabelecimento foi considerado inexistente. Também foram considerados como inexistentes, os locais sem indicativo de ser um estabelecimento comercial (ex.: residências e lotes vagos), estabelecimentos cuja auditoria virtual foi impossibilitada devido à localização (ex.: ruas sem captura de imagem do Street View), estabelecimentos no interior de instituições privadas que não possuem imagens cadastradas no Street View, e serviços ambulantes de alimentos, devido à ausência de endereço fixo de comercialização.

Após a auditoria virtual dos 6.467 estabelecimentos foram excluídos aqueles considerados como inexistentes (n=2.932; 43,3%) e aqueles que não se configuravam como de consumo imediato (n=729; 10,8%) (Figura 1).

Análise dos dados

As frequências de distribuição das unidades do PAS e dos estabelecimentos de consumo imediato por categoria de IDHM foram apresentadas como porcentagem com intervalos de confiança de 95% (IC95%). E as diferenças foram examinadas a partir de análise IC95%.

Paralelamente, foram elaborados o Mapa de Densidade de Kernel e o Mapa Temático representando a distribuição do número de estabelecimentos por UDH e seu respectivo IDHM visando pautar as análises espaciais. O Mapa de Densidade de Kernel considera a distribuição dos endereços georreferenciados pela interpolação de pontos a partir de um núcleo, permitindo identificar hotspots, ou seja, áreas de maior concentração no território analisado. Os estabelecimentos das classes para identificar os estratos do IDHM no Mapa Temático foram estabelecidos de acordo com o utilizado pelo Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil segmentado em três classes²⁴24 Plataforma Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil (ATLASBR). Consulta por tabelas, utilizando indicadores de população, educação e renda por unidade de desenvolvimento humano, dados do censo demográfico de 2000 e 2010 [Internet]. [acessado 2021 jun 10]. Disponível em: http://www.atlasbrasil.org.br/consulta/planilha.
http://www.atlasbrasil.org.br/consulta/p... . O método de classificação adotado para a divisão dos intervalos das categorias de análise do Mapa de Densidade de Kernel e para a divisão dos intervalos de classe do número de estabelecimentos foi o Natural Breaks segmentado em cinco classes. Este método é útil para o mapeamento dos valores de dados que não estão uniformemente distribuídos. As classes estabelecidas pelas quebras naturais são baseadas em agrupamentos naturais inerentes aos dados, limites são configurados onde existem diferenças relativamente grandes nos valores de dados²⁵25 ESRI. ArcGIS for Power BI. Tipos de Classificação [Internet]. [acessado 2020 jul 11]. Disponível em: https://doc.arcgis.com/pt-br/power-bi/design/classification-types.htm.
https://doc.arcgis.com/pt-br/power-bi/de... .

O georreferenciamento, tratamento, espacialização dos dados e elaboração dos mapas foram realizados utilizando-se os softwares Microsoft Excel, ArcGis 10.5 e Quantum Gis 3.10.9. E as análises estatísticas no programa STATA/SE versão 14.0 (Stata Corp, College Station, TX, USA).

Resultados

Entre as 77 unidades do PAS analisadas, 41,6% [IC95%: 30,9-53,1] encontravam-se em áreas de IDHM alto, 37,7% [IC95%: 27,4-49,2], muito alto e 20,8% [IC95%: 13,0-31,5] médio, sem diferenças estatísticas entre a frequência de unidades de PAS e a categoria de IDHM (Tabela 1).

Foram analisados 3.050 estabelecimentos que comercializam alimentos para consumo imediato no entorno do PAS. Ao estratificá-los por categoria de IDHM, observou-se que as maiores prevalências desses estabelecimentos estavam em áreas com muito alto (58,8 [IC95%: 57,1-60,6]) e alto (32,7 [IC95%: 31,1-34,4]) IDHM, quando comparados às áreas com IDHM Médio (8,4 [IC95%:7,5-9,4]) (Tabela 2).

O Mapa de Densidade de Kernel com a distribuição espacial destes estabelecimentos está apresentado na Figura 2. Tons mais escuros representam as áreas com maior concentração de estabelecimentos comerciais de consumo imediato, sendo que essa intensidade se reduz à medida que a densidade de estabelecimentos também diminui. A regional Centro-sul é a área com maior concentração de estabelecimentos; mas também são observadas áreas com grande densidade de estabelecimentos entre as regiões Norte e Venda Nova, Oeste, Nordeste e Barreiro.

As áreas com maior densidade de estabelecimentos comerciais de alimentos para consumo imediato eram aquelas com IDHM muito alto, com destaque para as regionais Centro-Sul, Noroeste, Leste, Oeste e Pampulha. Já nas regionais Venda Nova e Barreiro, a maior densidade de estabelecimentos concentrava-se nas regiões com alto IDHM (Figura 3).

Discussão

Os estabelecimentos de aquisição de alimentos para consumo imediato não se distribuíram de forma semelhante no entorno das unidades do PAS de Belo Horizonte-MG, sendo maior a densidade de estabelecimentos nas áreas centrais e mais ricas da cidade, ou seja, aquelas com maior IDHM. No entanto, já foram também observadas concentrações destes estabelecimentos em regiões menos favorecidas.

Como esperado, identificou-se maior concentração de estabelecimentos de consumo imediato, com venda predominante de alimentos prontos para o consumo, na regional Centro-Sul. Essa é a principal região de comércio, lazer e serviços da cidade, com grande concentração de escritórios, empresas, comércio diversificado, estações de ônibus, espaços culturais e circulação de pessoas. Além disso, é a região mais rica e densamente povoada do município¹⁶16 Belo Horizonte. Prefeitura de Belo Horizonte. Academia da Cidade: Saúde e equilíbrio mais próximo do cidadão [Internet]. 2021 [acessado 2022 fev 1]. Disponível em: https://prefeitura.pbh.gov.br/saude/informacoes/atencao-a-saude/promocao-da-saude/academia-da-cidade.
https://prefeitura.pbh.gov.br/saude/info... .

A distribuição concentrada de estabelecimentos de aquisição de alimentos em áreas centrais e mais abastadas das cidades tem sido descrita em outros estudos, com peculiaridades entre países de alta e média renda²⁶26 Lopes MS, Caiaffa WT, Andrade ACS, Carmo AS, Barber S, Mendes LL, Friche AAL. Spatial inequalities of retail food stores may determine availability of healthful food choices in a Brazilian metropolis. Public Health Nutr 2021; 1-12.

27 Assis MM, Leite MA, Carmo ASD, Andrade ACS, Pessoa MC, Pereira Netto M, Cândido APC, Mendes LL. Food environment, social deprivation and obesity among students from Brazilian public schools. Public Health Nutr 2019; 22(11):1920-1927.^-2828 Almeida LFF, Novaes TG, Pessoa MC, Carmo AS, Mendes LL, Ribeiro AQ. Socioeconomic Disparities in the Community Food Environment of a Medium-Sized City of Brazil. J Am Coll Nutr 2021; 40(3):253-260.. Nos EUA, país de alta renda, evidências indicam que a concentração de estabelecimentos parece se associar ao tipo de estabelecimento e a saudabilidade dos alimentos comercializados. Por exemplo, estabelecimentos, com venda de alimentos predominantemente saudáveis, como supermercados, localizam-se, em sua maioria, nas áreas mais ricas, quando comparadas àquelas mais vulneráveis, segregadas racial ou economicamente. O contrário parece acontecer com os estabelecimentos não saudáveis, como, fast-food ou lojas de conveniência, que tendem a ser mais prevalentes nas áreas mais vulneráveis²⁹29 Gosliner W, Brown DM, Sun BC, Woodward-Lopez G, Crawford PB. Availability, quality and price of produce in low-income neighbourhood food stores in California raise equity issues. Public Health Nutr 2018; 21(9):1639-1648.

30 Rimkus L, Isgor Z, Ohri-Vachaspati P, Zenk SN, Powell LM, Barker DC, Chaloupka FJ. Disparities in the Availability and Price of Low-Fat and Higher-Fat Milk in US Food Stores by Community Characteristics. J Acad Nutr Diet 2015; 115(12):1975-1985.

31 Ohri-Vachaspati P, DeWeese RS, Acciai F, DeLia D, Tulloch D, Tong D, Lorts C, Yedidia M. Healthy Food Access in Low-Income High-Minority Communities: A Longitudinal Assessment-2009-2017. Int J Environ Res Public Health 2019; 16(13):2354.

32 Hallum SH, Hughey SM, Wende ME, Stowe EW, Kaczynski AT. Healthy and unhealthy food environments are linked with neighbourhood socio-economic disadvantage: an innovative geospatial approach to understanding food access inequities. Public Health Nutr 2020; 23(17):3190-3196.^-3333 Bower KM, Thorpe Jr RJ, Rohde C, Gaskin DJ. The intersection of neighborhood racial segregation, poverty, and urbanicity and its impact on food store availability in the United States. Prev Med 2014; 58:33-39..

Já no Brasil, parece haver uma maior disponibilidade de estabelecimentos comerciais nas áreas mais abastadas, independentemente do seu tipo²⁸28 Almeida LFF, Novaes TG, Pessoa MC, Carmo AS, Mendes LL, Ribeiro AQ. Socioeconomic Disparities in the Community Food Environment of a Medium-Sized City of Brazil. J Am Coll Nutr 2021; 40(3):253-260.^,3434 Fortes MF, Borges CA, Miranda WC, Jaime PC. Mapeando as desigualdades socioeconômicas na distribuição do comércio varejista local. Segur Aliment Nutr 2018; 25(3):45-58.. Dessa forma, áreas mais ricas das cidades possuem maior número de estabelecimentos que comercializam alimentos, sejam saudáveis ou não, conforme sugere estudos realizados em três cidades da macrorregião Sudeste do país.

O primeiro deles, um estudo ecológico que caracterizou o ambiente alimentar comunitário segundo a condição socioeconômica dos setores censitários de Viçosa-MG, evidenciou que a média de estabelecimentos de venda de alimentos, independente do tipo, aumentou de acordo com a renda do setor censitário²⁸28 Almeida LFF, Novaes TG, Pessoa MC, Carmo AS, Mendes LL, Ribeiro AQ. Socioeconomic Disparities in the Community Food Environment of a Medium-Sized City of Brazil. J Am Coll Nutr 2021; 40(3):253-260., com aglomeração na área central da cidade. Estudos conduzidos em Jundiaí-SP e Belo Horizonte-MG também indicaram tais desigualdades na distribuição dos estabelecimentos. O Estudo conduzido em Jundiaí, por exemplo, mostrou que em áreas com melhores indicadores sociodemográficos havia maiores concentrações de estabelecimentos, como padarias²⁶26 Lopes MS, Caiaffa WT, Andrade ACS, Carmo AS, Barber S, Mendes LL, Friche AAL. Spatial inequalities of retail food stores may determine availability of healthful food choices in a Brazilian metropolis. Public Health Nutr 2021; 1-12.^,3434 Fortes MF, Borges CA, Miranda WC, Jaime PC. Mapeando as desigualdades socioeconômicas na distribuição do comércio varejista local. Segur Aliment Nutr 2018; 25(3):45-58..

Hipotetiza-se que a diversidade de atividades nas áreas centrais e mais abastadas dos municípios brasileiros, somada à melhor conectividade de suas ruas parece favorecer o comércio de alimentos prontos para consumo, sendo, portanto, uma alternativa para trabalhadores que buscam refeições rápidas e próximas ao local de trabalho e para aqueles que usam os serviços e comércios da região. Acredita-se que o mesmo pode acontecer com usuários de unidades do PAS localizadas nessas regiões. Mas, por outro lado, essa hipótese pode não ser confirmada em países como os EUA, não apenas por suas peculiaridades e o planejamento das cidades, mas, também pelos aspectos culturais que repercutem sobre o consumo alimentar da população. Outro aspecto que pode contribuir para o distanciamento dos resultados entre esses países é a classificação dos estabelecimentos em saudáveis e não saudáveis. Por exemplo, enquanto nos EUA, os supermercados são considerados estabelecimentos de alimentos saudáveis, no Brasil, em muitas regiões, são considerados como do tipo misto²⁶26 Lopes MS, Caiaffa WT, Andrade ACS, Carmo AS, Barber S, Mendes LL, Friche AAL. Spatial inequalities of retail food stores may determine availability of healthful food choices in a Brazilian metropolis. Public Health Nutr 2021; 1-12..

Ainda no Brasil, é necessário destacar que o consumo de alimentos fora do domicílio vem crescendo, sendo responsável por parcela cada vez maior dos gastos com a alimentação³⁵35 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Diretoria de Pesquisas, coordenação de trabalho e rendimento. Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2017-2018 Primeiros resultados [Internet]. 2019 [acessado 2021 jun 10]. Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv101670.pdf.
https://biblioteca.ibge.gov.br/visualiza... . As mudanças no mercado de trabalho, com o maior número de pessoas da família fora dos domicílios ao longo do dia e o maior tempo despendido com deslocamento, são importantes fatores que impulsionam esse processo⁶6 Bezerra IN, Moreira TMV, Cavalcante JB, Souza AM, Sichieri R. Consumo de alimentos fora do lar no Brasil segundo locais de aquisição. Rev Saude Publica 2017; 51:15..

Estudo realizado com dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009 concluiu que restaurantes e lanchonetes são os locais de maior frequência de aquisição de alimentos para consumo imediato, sendo as lanchonetes predominantemente locais de compra de AUP⁶6 Bezerra IN, Moreira TMV, Cavalcante JB, Souza AM, Sichieri R. Consumo de alimentos fora do lar no Brasil segundo locais de aquisição. Rev Saude Publica 2017; 51:15.^,88 Monteiro CA, Cannon G, Levy RB, Moubarac JC, Louzada ML, Rauber F, Khandpur N, Cediel G, Neri D, Martinez-Steele E, Baraldi LG, Jaime PC. Ultra-processed foods: what they are and how to identify them. Public Health Nutr 2019; 22:936-941.. Nesses estabelecimentos os alimentos mais consumidos são: cerveja (51,0%), bebidas destiladas (44,1%), salgados fritos e assados (40,1%), outras bebidas não alcoólicas (40,1%); seguidos de sorvete/picolé (37,2%), salgadinhos chips (32,7%), bolos recheados (32,6%) e refrigerantes (31,1%)³⁶36 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Promoção da Saúde. Brasília: MS; 2013.. Entretanto, o consumo desses alimentos pode variar conforme a renda, sendo que, uma maior renda se relaciona ao maior consumo de hortaliças e de refrigerantes. Por outro lado, uma menor renda se associa ao consumo predominante de AUP, como presunto, iogurte, chips e pizza³⁶36 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Promoção da Saúde. Brasília: MS; 2013..

Esse cenário se distancia dos objetivos primordiais do PAS, uma vez que o Programa se configura como uma das principais estratégias de promoção da saúde propostas pelo Plano de Enfrentamento das DCNT e pela Política Nacional de Promoção da Saúde³⁶36 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Promoção da Saúde. Brasília: MS; 2013.. Ademais, evitar o consumo de AUP é recomendado pelo Guia Alimentar para a População Brasileira como parte da regra de ouro para uma alimentação adequada e saudável, uma das diretrizes da Política Nacional de Alimentação e Nutrição¹1 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia alimentar para a população brasileira. 2ª ed. Brasília: MS; 2014.. A elevada densidade de estabelecimentos de aquisição de AUP pode dificultar a adesão a uma alimentação adequada e saudável pelos usuários do PAS e a população residente em seus territórios, repercutindo negativamente sobre as escolhas alimentares e favorecendo a substituição de hábitos alimentares tradicionais pelo consumo excessivo de AUP³⁷37 Martins AP, Levy RB, Claro RM, Moubarac JC, Monteiro CA. Increased contribution of ultra-processed food products in the Brazilian diet (1987-2009). Rev Saude Publica 2013; 47(4):656-665.^,3838 Menezes MC, Costa BV, Oliveira CD, Lopes AC. Local food environment and fruit and vegetable consumption: An ecological study. Prev Med Rep 2016; 5:13-20., o que se associa ao desenvolvimento da obesidade e outras DCNT⁸8 Monteiro CA, Cannon G, Levy RB, Moubarac JC, Louzada ML, Rauber F, Khandpur N, Cediel G, Neri D, Martinez-Steele E, Baraldi LG, Jaime PC. Ultra-processed foods: what they are and how to identify them. Public Health Nutr 2019; 22:936-941.^,3939 Hall KD. Did the Food Environment Cause the Obesity Epidemic? Obesity (Silver Spring) 2018; 26(1):11-13.^,4040 Swinburn BA, Sacks G, Hall KD, McPherson K, Finegood DT, Moodie ML, Gortmaker SL. The global obesity pandemic: shaped by global drivers and local environments. Lancet 2011; 378(9793):804-814.

Contudo, pondera-se que os restaurantes, também categorizados como estabelecimentos de consumo imediato, podem ofertar tanto alimentos saudáveis, quanto não saudáveis. Restaurantes que fornecem grande variedade de preparações culinárias são considerados como boas alternativas para indivíduos que não conseguem realizar refeições rotineiramente no domicílio¹1 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia alimentar para a população brasileira. 2ª ed. Brasília: MS; 2014.. No entanto, as refeições realizadas em restaurantes comerciais também podem resultar em consumo superior de açúcares e doces e óleos e gorduras⁴¹41 Bandoni DH, Canella DS, Levy RB, Jaime PC. Eating out or in from home: analyzing the quality of meal according eating locations. Rev Nutr 2013; 26(6):25-32..

Ainda que em concentrações menores, observou-se neste estudo elevada densidade de estabelecimentos de consumo imediato em áreas periféricas da cidade, como nas regiões Oeste, Venda Nova e Noroeste. Isso pode indicar a expansão de novos centros comerciais, impulsionados pelo processo de organização e crescimento populacional. Ademais, a localização das unidades PAS, conforme preconizado pela Portaria 2684/2013, deve privilegiar regiões com maior vulnerabilidade em saúde e que concentrem grande movimentação de pessoas visando contribuir para a construção de ambientes saudáveis que atendam a um número maior de pessoas⁴²42 Freitas PP, Menezes MC, Lopes ACS. Consumer food environment and overweight. Nutrition 2019; 66:108-114.^,4343 Menezes MC, Diez Roux AV, Souza Lopes AC. Fruit and vegetable intake: Influence of perceived food environment and self-efficacy. Appetite 2018; 127:249-256..

Neste contexto, políticas intersetoriais são indispensáveis. Entretanto, as principais medidas observadas em diferentes países estão relacionadas ao fornecimento de informações nutricionais de cardápios, que são importantes, porém insuficientes⁴⁴44 McGuffin LE, Wallace JM, McCrorie TA, Price RK, Pourshahidi LK, Livingstone MB. Family eating out-of-home: a review of nutrition and health policies. Proc Nutr Soc 2013; 72(1):126-139.. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), os governos precisam atuar de forma proativa para estimular os setores responsáveis pelo fornecimento de alimentos a reconhecerem e atuarem de maneira responsável visando contribuir para melhores escolhas dos consumidores⁴⁵45 World Health Organization (WHO). Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013-2020 [Internet]. 2013 [acessado 2021 jun 10]. Disponível em: https://apps.who.int/iris/handle/10665/94384.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/9... . Algumas estratégias nesse sentido incluem a regulamentação da publicidade, o subsídio de alimentos saudáveis e o aumento da oferta de alimentos mais saudáveis nos estabelecimentos de consumo imediato.

Entretanto, evidências anteriores que apontam o limitado acesso a estabelecimentos que comercializam frutas e hortaliças e de equipamentos de segurança alimentar e nutricional²⁸28 Almeida LFF, Novaes TG, Pessoa MC, Carmo AS, Mendes LL, Ribeiro AQ. Socioeconomic Disparities in the Community Food Environment of a Medium-Sized City of Brazil. J Am Coll Nutr 2021; 40(3):253-260.^,3131 Ohri-Vachaspati P, DeWeese RS, Acciai F, DeLia D, Tulloch D, Tong D, Lorts C, Yedidia M. Healthy Food Access in Low-Income High-Minority Communities: A Longitudinal Assessment-2009-2017. Int J Environ Res Public Health 2019; 16(13):2354.^,4646 Duran AC, Diez Roux AV, Latorre MR, Jaime PC. Neighborhood socioeconomic characteristics and differences in the availability of healthy food stores and restaurants in Sao Paulo, Brazil. Health Place 2013; 23:39-47. no território do PAS somada a elevada disponibilidade de comércio de alimentos para consumo imediato, mostrada neste estudo, apontam um duplo risco de saúde para a população. Além do baixo número de estabelecimentos que vendem alimentos saudáveis nos territórios do PAS, a baixa variedade de frutas e hortaliças constitui uma das barreiras para o consumo desses alimentos, além de se associar à monotonia do consumo alimentar e ao excesso de peso⁴²42 Freitas PP, Menezes MC, Lopes ACS. Consumer food environment and overweight. Nutrition 2019; 66:108-114.^,4343 Menezes MC, Diez Roux AV, Souza Lopes AC. Fruit and vegetable intake: Influence of perceived food environment and self-efficacy. Appetite 2018; 127:249-256.^,4747 Mendonça RD, Lopes MS, Freitas PP, Campos SF, Menezes MC, Lopes ACS. Monotony in the consumption of fruits and vegetables and food environment characteristics. Rev Saude Publica 2019; 53(63):1-12..

Como uma das limitações deste estudo, tem-se o viés de informação imposto pela utilização de dados secundários e a não realização de auditoria in loco dos estabelecimentos. Entretanto, a auditoria virtual apresenta-se como uma boa alternativa para a redução do risco desse viés, tendo em vista as dificuldades para se realizar uma validação in loco devido à grande extensão territorial do município. Além disso, a auditoria virtual apresenta menor custo, aspecto relevante no cenário nacional de escassez de financiamento para pesquisas⁴⁸48 Malta DC, Reis AACD, Jaime PC, Morais Neto OL, Silva MMAD, Akerman M. Brazil's Unified Health System and the National Health Promotion Policy: prospects, results, progress and challenges in times of crisis. Cien Saude Colet 2018; 23(6):1799-1809.^,4949 Silva AGD, Teixeira RA, Prates EJS, Malta DC. Monitoring and projection of targets for risk and protection factors for coping with noncommunicable diseases in Brazilian capitals. Cien Saude Colet 2021; 26(4):1193-1206.. A não inclusão de serviços informais de alimentação, como ambulantes e food trucks, e de estabelecimentos localizados no interior de propriedades privadas, potenciais comércios de alimentos para o consumo imediato, podem também ter limitado a caracterização do ambiente da comunidade dos territórios investigados.

Outra limitação refere-se à ferramenta de captura do Street View, a qual pode registrar a imagem do ambiente em determinada data que não necessariamente é a mesma da base de dados. No entanto, neste estudo, priorizou-se a análise de imagens capturadas no ano de 2018, mesmo período de registro dos dados na base do município. Por fim, a ausência de informações sobre o tipo de alimentos comercializados no interior dos estabelecimentos comerciais e outras informações sobre ambiente alimentar do consumidor, limitaram algumas conclusões, evidenciando a necessidade da realização de inquéritos futuros com esse objetivo. Outra limitação foi a ausência de correspondência temporal entre os dados relativos aos estabelecimentos comerciais e do IDHM. Todavia, no momento desta investigação não se dispunha de dados confiáveis e com correspondência temporal para tais análises, uma vez que apenas em 2021 iniciou-se um novo censo demográfico no país, o qual ainda se encontra em curso.

Como potencialidade deste estudo, tem-se a caracterização do ambiente alimentar da comunidade relacionado à aquisição de alimentos para consumo imediato no território de todas as unidades de programa de promoção da saúde de uma metrópole brasileira, inédito ainda na literatura brasileira. A caracterização do ambiente alimentar do território do PAS pode contribuir para direcionar a implantação de políticas de promoção da saúde e de alimentação e nutrição que objetivem promover ambientes alimentares favoráveis à saúde e ações de educação alimentar e nutricional para a comunidade usuária desses serviços de saúde. Ademais, a realização desta investigação possui também potencial para contribuir para o monitoramento de estratégias de promoção da alimentação adequada e saudável, e de enfrentamento das DCNT, como a obesidade⁴⁸48 Malta DC, Reis AACD, Jaime PC, Morais Neto OL, Silva MMAD, Akerman M. Brazil's Unified Health System and the National Health Promotion Policy: prospects, results, progress and challenges in times of crisis. Cien Saude Colet 2018; 23(6):1799-1809.^,4949 Silva AGD, Teixeira RA, Prates EJS, Malta DC. Monitoring and projection of targets for risk and protection factors for coping with noncommunicable diseases in Brazilian capitals. Cien Saude Colet 2021; 26(4):1193-1206..

Conclusão

O mapeamento dos estabelecimentos de comércio de alimentos para consumo imediato no entorno das unidades PAS de Belo Horizonte-MG possibilitou verificar desigualdades socioeconômicas na sua distribuição. Foram maiores as densidades de estabelecimentos nas áreas com maior IDHM, porém, também foram observadas concentrações em regiões menos favorecidas. Esses resultados reforçam a necessidade de políticas de regulação e de abastecimento de alimentos e de saúde mais equitativas, que considerem as singularidades do desenvolvimento de cada área da cidade. Dessa forma, as ações devem promover o acesso a alimentos saudáveis para todos e proteger a população contra a exposição excessiva aos AUP, sobretudo nas regiões centrais da cidade e áreas periféricas com subcentros consolidados.

Agradecimentos

À Prefeitura Municipal de Belo Horizonte pela disponibilização da base de dados, e a toda equipe de pesquisadores do GIN/UFMG-CNPq pela colaboração no georreferenciamento e na auditoria virtual da base de dados.

Referências

Datas de Publicação

Histórico