Resumo

Objetivou-se estimar a prevalência de hipertensão arterial (HA) e os fatores de risco associados em mulheres presas. Utilizou-se dados do Inquérito Nacional de Saúde na População Penitenciária Feminina e em Servidoras Prisionais, investigando-se características sociodemográficas, fatores das prisões, comportamentos e condições de saúde. As informações foram coletadas por meio de questionário autoaplicado, sendo a magnitude da associação estimada por odds ratio e intervalo de confiança de 95%. Das 1.327 participantes, 24,4% eram hipertensas, a maioria tinha 31 anos ou mais (54,6%), 51,5% autorreferiram etnia/cor parda. Após mutual ajustamento pelos fatores de risco associados na análise bivariada, observou-se relação direta e com gradiente entre idade e HA, em que idade igual/maior a 41 anos foi associada independentemente com uma chance sete vezes maior de ter HA, se comparado a quem tem menos de 25 anos. Aquelas que autorreferiram etnia/cor negra apresentaram colesterol alto e estavam obesas, também foram associadas de forma independente com maior prevalência de HA. O maior número de pessoas com que a presa divide cela esteve associado à maior prevalência de há, sem uma relação dose-resposta. Conclui-se que idade, etnia/cor, obesidade, inatividade física e estresse são fatores de risco para HA em mulheres presas.

Key words:
Prisons; Hypertension; Women’s health

Abstract

The scope was to estimate the prevalence of arterial hypertension (AHT) and associated risk factors among female prisoners. Data from the National Health Survey of the Female Prison Population and Prison Guards were used, investigating sociodemographic variables, prison characteristics, health behaviors and conditions. Information was collected through a self-administered questionnaire, and the magnitude of the association was estimated by the odds ratio and 95% confidence interval. Of the 1,327 prisoner participants, 24.4% were hypertensive, the majority were 31 years of age or older (54.6%), and 51.5% self-reported mixed race. After adjustment for associated risk factors in the bivariate analysis, a direct relationship between age and AHT was observed, in which age equal to/over 41 years was independently associated with a 7-fold greater chance of having AHT, compared to those under 25 years of age. Those who self-reported mixed race, had high cholesterol, were obese and were also independently associated with a higher prevalence of AHT. The greater the number of people with whom the inmate shares a cell was associated with a higher prevalence of AHT, but without a dose-response relationship. The conclusion drawn is that age, race, obesity, physical inactivity and stress are risk factors for AHT in female prisoners.

Key words:
Prisons; Hypertension; Women’s health

Introdução

O número de pessoas em cárcere tem aumentado ao longo dos anos. Hoje existem cerca de 11 milhões de prisioneiros em regime fechado em todo o mundo e estima-se que 30 milhões de pessoas passem pelas prisões anualmente¹1 Kouyoumdjian FG, Cheng SY, Fung K, Humphreys-Mahaffey S, Orkin AM, Kendall C, Kiefer L, Matheson FI, Green SE, Hwang SW. Primary care utilization in people who experience imprisonment in Ontario, Canada: a retrospective cohort study. BMC Health Serv Res 2018; 18(1):845.. O Brasil apresenta a terceira maior população carcerária do mundo, considerando-se o número absoluto, com cerca de 758.676 prisioneiros, ficando atrás apenas dos Estados Unidos e da China²2 Brasil. Ministério da Justiça e Segurança Pública. Levantamento Nacional de Informações Penitenciárias. 2019. [acessado 2020 set 10]. Disponível em: https://www.depen.gov.br/DEPEN/depen/sisdepen/infopen/infopen
https://www.depen.gov.br/DEPEN/depen/sis... . Em 2019, a taxa de ocupação dos presídios brasileiros correspondia a 367,91%, revelando as condições inadequadas e insalubres das prisões²2 Brasil. Ministério da Justiça e Segurança Pública. Levantamento Nacional de Informações Penitenciárias. 2019. [acessado 2020 set 10]. Disponível em: https://www.depen.gov.br/DEPEN/depen/sisdepen/infopen/infopen
https://www.depen.gov.br/DEPEN/depen/sis... . Neste cenário, destaca-se a população feminina, que sente os impactos do cárcere refletidos na própria saúde³3 Goshin LS, Sissoko DRG, Neumann G, Sufrin C, Byrnes L. Perinatal nurses' experiences with and knowledge of the care of incarcerated women during pregnancy and the postpartum period. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2019; 48(1):27-36..

Aproximadamente 715 mil mulheres vivem em cárcere no mundo, o que representa cerca de 7% do total de prisioneiros⁴4 World Prison Brief. Highest to lowest - prison population total. London; 2019. [cited 2020 out 23]. Available from: https://www.prisonstudies.org./highest-to-lowest/prison-population-total?field_region_taxonomy_tid=All
https://www.prisonstudies.org./highest-t... . Dados do Sistema de Informações Estatísticas do Sistema Penitenciário (Infopen) apontam que, em 2016, o Brasil apresentava uma população feminina privada de liberdade superior a 42 mil, com uma taxa de ocupação de 156,7% e um déficit global de 15.326 vagas apenas entre mulheres⁵5 Brasil. Ministério da Justiça e Segurança Pública Levantamento Nacional de Informações Penitenciárias INFOPEN Mulheres. 2017. [acessado 2020 out 18]. Disponível em: https://www.depen.gov.br/DEPEN/depen/sisdepen/infopen/infopen
https://www.depen.gov.br/DEPEN/depen/sis... . Com esses dados, o Brasil ocupa o quarto lugar no ranking dos países com maior número de mulheres vivendo em cárcere, atrás dos Estados Unidos (211.87), da China (107.131) e da Rússia (48.478)⁴4 World Prison Brief. Highest to lowest - prison population total. London; 2019. [cited 2020 out 23]. Available from: https://www.prisonstudies.org./highest-to-lowest/prison-population-total?field_region_taxonomy_tid=All
https://www.prisonstudies.org./highest-t... .

O crescente número de mulheres que adentram o cárcere se apresenta, em sua maioria, em situação prévia de vulnerabilidade, caracterizando-se como jovens, solteiras, com filhos, baixo nível de escolaridade e renda familiar precária. Além disso, estudos evidenciam que a prevalência de doenças na população carcerária é maior do que na população em geral⁶6 World Health Organization (WHO). Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013-2020. Geneve: WHO; 2012., especialmente entre as mulheres⁷7 Pehli?van S, Kublay G. Evaluation of the effect of nursing services provided in a correctional institution on the physical health levels and health behaviors of female inmates. Int J Sci Res Innov 2017; 11(8):493-498.. Nos EUA, estima-se que 30,2% da população carcerária possui hipertensão arterial (HA)⁸8 Wang EA, Redmond N, Dennison Himmelfarb CR, Pettit B, Stern M, Chen J, Shero S, Iturriaga E, Sorlie P, Diez Roux AV. Cardiovascular disease in incarcerated populations. J Am Coll Cardiol 2017; 69(24):2967-2976.; no Brasil, a população em cárcere apresenta prevalência de HA ainda desconhecida. Em nível internacional, estudo mostrou aumento superior a 4% nas pressões arteriais diastólica e sistólica de indivíduos expostos a um período prolongado na prisão, sendo a reincidência um problema adicional enfrentado pela população carcerária⁹9 Silverman-Retana O, Lopez-Ridaura R, Servan-Mori E, Bautista-Arredondo S, Bertozzi SM. Cross-Sectional association between length of incarceration and selected risk factors for non-communicable chronic diseases in two male prisons of Mexico City. Plos One 2015; 10(9):e0138063..

A presença de fatores de risco modificáveis no mecanismo causal das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) na população em cárcere já foi documentada¹⁰10 Herbert K, Plugge E, Foster C, Doll H. Prevalence of risk factors for non-communicable diseases in prison populations worldwide: a systematic review. Lancet 2012; 379(9830):1975-1982., uma vez que muitos deles são mais prevalentes nessa população, destacando-se o hábito de fumar e o abuso ou dependência de álcool¹¹11 Ritter C, Stöver H, Levy M, Etter JF, Elger B. Smoking in prisons: the need for effective and acceptable interventions. J Public Health Policy 2011; 32(1):32-45.. Pesquisa realizada nas prisões do México entre 2010-2011 observou uma prevalência de tabagismo de 53,8% entre prisioneiras¹²12 Bautista-Arredondo S, González A, Servan-Mori E, Beynon F, Juarez-Figueroa L, Conde-Glez CJ, Gras N, Sierra-Madero J, Lopez-Ridaura R, Volkow P, Bertozzi SM. A cross-sectional study of prisoners in Mexico City comparing prevalence of transmissible infections and chronic diseases with that in the general population. Plos One 2015; 10(7):e0131718.. Apesar de o alcoolismo ser maior na população carcerária, quando comparada com a população geral, no Brasil é um problema subnotificado, e por sua vez o tratamento é negligenciado nas prisões¹³13 MacAskill S, Parkes T, Brooks O, Graham L, MacAuley A, Brown A. Assessment of alcohol problems using AUDIT in a prison setting: more than na 'aye or no'question. BMC Public Health 2011; 11:865.. Além disso, evidências sugerem que mulheres encarceradas por longos períodos apresentam maiores chances de obesidade, sendo este um dos principais fatores de risco para a HA¹⁴14 Hannnan-Nones M, Capra S. Prevalence of diet-related risk factors for chronic disease in male prisoners in a high secure prison. Eur J Clin Nutr 2016; 70(2):212-216.. Estudo espanhol sobre a prevalência de DCNT e fatores de risco nas prisões identificou que baixos níveis de atividade física são importantes determinantes para o desenvolvimento de excesso de peso e obesidade¹⁵15 Vera-Remartínez EJ, Borraz-Fernández JR, Domínguez-Zamorano JA, Mora-Parra LM, Casado-Hoces SV, González-Gómez JA, Blanco-Quiroga A, Armenteros-López B, Garcés-Pina E, GESESP (Grupo de Enfermería Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria). Prevalence of chronic diseases and risk factors among the Spanish prison population. Rev Esp Sanid Penit 2014; 16(2):38-47..

Os estudos sobre a saúde da população em cárcere no Brasil, além de escassos, tendem a focar em estimativas das prevalências e dos fatores de risco para doenças infectocontagiosas, especialmente entre os homens¹⁶16 Barsaglini R. Do plano à política de saúde no sistema prisional: diferenciais, avanços, limites e desafios. Physis 2016; 26(4):1429-1439.. Os estudos internacionais sobre as DCNT são, em maioria, realizados em populações de alta renda⁸8 Wang EA, Redmond N, Dennison Himmelfarb CR, Pettit B, Stern M, Chen J, Shero S, Iturriaga E, Sorlie P, Diez Roux AV. Cardiovascular disease in incarcerated populations. J Am Coll Cardiol 2017; 69(24):2967-2976.^,1010 Herbert K, Plugge E, Foster C, Doll H. Prevalence of risk factors for non-communicable diseases in prison populations worldwide: a systematic review. Lancet 2012; 379(9830):1975-1982., o que torna incomparável com países em desenvolvimento. No atual contexto brasileiro, em que a população prisional continua crescendo e envelhecendo, as estimativas de prevalência e fatores de risco associados à HA são importantes para quantificar a carga dessa doença no sistema prisional e propor ações de intervenção. Além disso, podem antecipar o impacto gerado na comunidade quando essas mulheres forem libertas, tendo em vista que as consequências das DCNT, como hospitalização e mortalidade, ocorrem após estarem fora do ambiente prisional¹⁷17 Binswanger IA, Merrill JO, Krueger PM, White MC, Booth RE, Elmore JG. Gender differences in chronic medical, psychiatric, and substance-dependence disorders among jail inmates. Am J Public Health 2010; 100(3):476-482.. Diante do exposto, o presente estudo tem como objetivo estimar a prevalência de HA e sua associação com o perfil sociodemográfico, fatores do sistema prisional, comportamentos e condições de saúde nas mulheres em cárcere no Brasil.

Métodos

Estudo seccional, analítico, de abrangência nacional, parte do projeto intitulado Inquérito Nacional de Saúde na População Penitenciária Feminina e de Servidoras Prisionais. A coleta de dados ocorreu entre janeiro de 2014 e dezembro de 2015 em 15 unidades prisionais femininas nos estados do Pará e Rondônia (região Norte), Ceará (região Nordeste), Distrito Federal e Mato Grosso (região Centro-Oeste), São Paulo e Minas Gerais (região Sudeste), Paraná e Rio Grande do Sul (região Sul).

A amostra foi composta por mulheres do sistema prisional brasileiro que estiveram em regime prisional fechado ou semiaberto. Os critérios de exclusão incluíram: mulheres que não falavam português, que não se comunicavam por problemas de saúde mental ou que estavam ausentes da prisão ou bloco de celas no dia da entrevista. A seleção dos estados por região foi intencional, sendo escolhidos os estados com as maiores populações carcerárias femininas. As prisões foram estratificadas de acordo com o tamanho da população (75 a 150, 151 a 500 e mais de 500) e por localização (zona metropolitana vs. zona rural). Setenta e cinco residentes eram nosso mínimo porque prisões desse tamanho são obrigadas a ter postos de saúde. Essas prisões constituem 80% do total de presídios femininos no Brasil. A classificação resultante gerou 24 estratos, contemplando no total 10.668 mulheres presas. Selecionamos aleatoriamente uma prisão para cada estrato. Para calcular o tamanho da amostra, usamos uma prevalência estimada para infecção sexualmente transmissível (IST) de 30%. Usamos as ISTs como um indicador para permitir explorar uma ampla gama de morbidades incluídas no projeto guarda-chuva do qual este artigo foi extraído. Selecionando um nível de significância de 95% e poder de 80%, calculamos um tamanho de amostra inicial de 1.861 prisioneiras. A seleção final da amostra ocorreu nas prisões, selecionando sistematicamente mulheres de uma lista diária de presos fornecida pelas autoridades prisionais em cada local. Descobrimos uma diferença entre a contagem do Ministério da Justiça Federal das mulheres na prisão e os números reais na prisão. No geral, havia 8,3% (n = 154) menos mulheres do que o relatado no relatório oficial federal. Além disso, 10,5% recusaram ou desistiram (n = 195). Problemas logísticos e no local resultaram em uma redução ainda maior, de 9,9% (n = 185). Assim, nossa amostra final foi composta por 1.327 mulheres.

Após o recrutamento das mulheres, foi solicitado a elas o preenchimento de um questionário composto por 13 estratos, abordando aspectos sociodemográficos, prevalência de condições médicas crônicas não transmissíveis, tratamento recebido dentro das prisões para essas condições e seus fatores de risco. Optou-se pela utilização do audio computer-assisted self-interview (ACASI). Nesse método, a participante respondeu o questionário em meio digital e todas as respostas foram automaticamente convertidas em um banco de dados. Por questões estruturais e de segurança, em alguns presídios não foi possível a utilização do ACASI e o preenchimento do questionário foi realizado com o auxílio de um entrevistador treinado.

Os exames laboratoriais e físicos foram feitos por profissionais de saúde treinados e certificados. Todas as medidas antropométricas foram obtidas em um espaço reservado, para preservar a intimidade das participantes.

Foram consideradas hipertensas as presas que autorrelataram HA e/ou apresentaram um dos três critérios: (1) pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg; (2) pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg, conforme recomendado pelas diretrizes brasileira e europeias de hipertensão¹⁸18 Sociedade Brasileira de Cardiologia. Sociedade Brasileira de Hipertensão. Sociedade Brasileira de Nefrologia. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95(Supl. 1):1-51.^,1919 Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Struijker Boudier HA, Zanchetti A, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Kjeldsen SE, Erdine S, Narkiewicz K, Kiowski W, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Cifkova R, Dominiczak A, Fagard R, Heagerty AM, Laurent S, Lindholm LH, Mancia G, Manolis A, Nilsson PM, Redon J, Schmieder RE, Struijker-Boudier HA, Viigimaa M, Filippatos G, Adamopoulos S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Bertomeu V, Clement D, Erdine S, Farsang C, Gaita D, Kiowski W, Lip G, Mallion JM, Manolis AJ, Nilsson PM, O'Brien E, Ponikowski P, Redon J, Ruschitzka F, Tamargo J, van Zwieten P, Viigimaa M, Waeber B, Williams B, Zamorano JL, The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension, The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterial hyper-tension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Eur Heart J 2018; (3933):3021-3104.; e (3) uso de anti-hipertensivos na prisão. Para mensuração da pressão arterial sanguínea, foram efetuadas aferições das pressões arteriais sistólicas e diastólicas com esfigmomanômetro aneróide, utilizando o manguito compatível com o braço de cada pessoa e ao nível do coração.

As variáveis explicativas foram autorreferidas e mensuradas por meio de questionário padronizado, sendo: (1) idade categorizada em: < 25 anos, 26 a 30 anos, 31 a 40 anos e ≥ 41 anos; (2) etnia/cor autorreferida: branca, parda e negra; (3) escolaridade: ensino médio completo/superior incompleto/completo (> 11 anos); ensino fundamental completo/1º ou 2º ano (8 a 10 anos); 4ª a 7ª série do ensino fundamental (5 a 7 anos); analfabeto/1ª a 3ª série do ensino fundamental (< 4 anos); (4) estuda na prisão atual: sim ou não; (5) trabalho remunerado na prisão: sim ou não; (6) programas de transferência de renda: sim e não; (7) número de pessoas com quem divide cela: < 5, 6 a 10, 11 a 19 e > 20; (8) número de vezes que já foi presa: 1, 2 e ≥ 3; (9) tempo no atual presídio: ≤ 12 meses e > 12 meses; (10) esteve em cela isolada: sim ou não; (11) colega de cela sofreu violência e precisou de atendimento médico: sim ou não; (12) colesterol alto: sim ou não; (13) sedentarismo: foram classificadas como sedentárias aquelas mulheres que se enquadravam nos seguintes critérios - prática de atividade física inferior a 150 minutos semanais, de intensidade leve ou moderada, ou inferior a 75 minutos semanais de atividade física de intensidade vigorosa no lazer²⁰20 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Vigilância dos fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico: estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2015. Brasília: MS; 2016.. As respostas foram agrupadas em não e sim; (14) hábito alimentar não saudável: não e sim, sendo o consumo considerado inadequado quando a frequência de frutas, verduras e legumes era inferior a cinco vezes na semana, consumo de refrigerante superior a cinco dias na semana, ter hábito de consumo de carne com gordura aparente, ingestão de leite integral diariamente e consumo regular de doces²⁰20 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Vigilância dos fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico: estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2015. Brasília: MS; 2016.; (15) tabagismo: não, ex-fumante e fumante²⁰20 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Vigilância dos fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico: estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2015. Brasília: MS; 2016.; (16) consumo de álcool atualmente: as perguntas foram baseadas no alcohol use disorders identification test(AUDIT)²¹21 Santos WS, Gouveia VV, Fernandes DP, Souza SSB, Grangeiro ASM. Alcohol use disorder identification test (AUDIT): exploring its psychometric parameters. J Bras Psiquiatr 2012; 61(3):117-123., e as respostas classificadas em consumo de baixo risco/abstêmios e consumo de risco nocivo/alto risco/ provável dependência²¹21 Santos WS, Gouveia VV, Fernandes DP, Souza SSB, Grangeiro ASM. Alcohol use disorder identification test (AUDIT): exploring its psychometric parameters. J Bras Psiquiatr 2012; 61(3):117-123.; (17) presença de transtornos mentais: as perguntas foram baseadas no Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20)²²22 Santos KOB, Araújo TM, Oliveira NF. Estrutura fatorial e consistência interna do Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20) em população urbana. Cad Saude Publica 2009; 25(1):214-222., e as respostas categorizadas em escore > 7 para diagnóstico de transtornos mentais e < 7 para o oposto.

Além disso, foi estimado o índice de massa corporal (IMC), obtido pela relação do peso/altura² e categorizado em: normal/baixo peso (< 25Kg/m²); sobrepeso (≥ 25 e < 30 g/m²) e obesidade (≥ 30 g/m²). O peso corporal foi aferido em uma balança eletrônica portátil (Plenna Lithium digital MEA 08128) com capacidade de 150 Kg e precisão de 0,2 kg. A altura foi medida por meio de fita métrica, inelástica, com intervalos de um milímetro.

As características da população do estudo foram apresentadas por meio de frequências absolutas e relativas. Utilizou-se módulo de delineamento de amostragem complexa, atribuindo-se peso estimado pelo inverso do produto das probabilidades das unidades de amostragem em cada uma das etapas do delineamento da amostra.

As magnitudes das associações de características sociodemográficas, fatores do sistema prisional, comportamento e condições em saúde com a presença de HA foram estimadas por meio de odds ratio e seu respectivo intervalo de confiança de 95%, utilizando regressão logística. Foram incluídas no modelo multivariado as variáveis explicativas que permaneceram associadas à HA na análise bivariada com nível de significância menor que 5%. As variáveis explicativas foram inseridas no modelo multivariado utilizando modelagem forward, sendo: idade e etnia/cor (modelo 1), número de pessoas com quem divide cela (modelo 2), IMC (modelo 3), colesterol alto (modelo 4). Os resultados foram considerados estatisticamente significativos para os valores de p < 0,05. As análises foram efetuadas usando o software Stata 13.0.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Ceará (UFC), mediante protocolo nº 188.211. Por se tratar de pesquisas envolvendo seres humanos, todas as participantes leram e concordaram com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)²³23 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012. Diário Oficial da União 2012; 13 dez..

Resultados

Do total de 1.327 mulheres participantes deste estudo, 1.295 tinham informação para HA e estimou-se uma prevalência de 24,4% (IC95% = 22,9-26,9). A maioria (31,5%) tinha entre 31 e 40 anos, 51,5% autorreferiram etnia/cor parda, 34,7% cursaram da 4ª à 7ª série do ensino fundamental. Somente 28,7% estudavam no ambiente prisional, 41,4% tinham trabalho remunerado na prisão, 40,6% afirmaram receber algum auxílio dos programas de transferência de renda do governo. Quase metade das entrevistadas (49,5%) já esteve presa mais de uma vez, 48,4% estavam em reclusão por tempo superior a 12 meses, 53,9% dividem a cela com mais de 11 mulheres e 35,4% presenciaram uma colega de cela ser violentada e precisar de atendimento médico (Tabela 1).

Quanto às condições e comportamentos em saúde, apenas 6% relataram ter colesterol alto, a maioria (92,2%) referiu ser sedentária e ter hábito alimentar não saudável, 60,8% estavam com sobrepeso ou eram obesas. Mais da metade das presas eram tabagistas (55,8%) e dividiam cela com fumantes (80,5%). O consumo de risco/nocivo/alto risco/provável dependência de álcool foi observado em 37,4% das mulheres, e a presença de transtorno mental prevaleceu em 64,3% delas (Tabela 1).

Na análise bivariada, observa-se que o aumento da idade, ter referido etnia/cor parda ou negra, maior número de pessoas com quem divide cela, estar em cárcere por tempo superior a 12 meses, ter colesterol alto, sobrepeso ou obesidade, ser fumante e ter consumo de álcool de risco/nocivo/alto risco/provável dependência apresentaram maior prevalência de HA (Tabela 2).

No modelo multivariado, as variáveis associadas com a HA foram: > 41 anos, negras, dividindo cela com seis a dez pessoas, obesas e com colesterol alto (Tabela 3).

Discussão

A prevalência de HA de 24,4% estimada para mulheres presas no Brasil nesse estudo é semelhante à das mulheres na população geral (24,2%, IC95% = 23,4-24,9) no país²⁴24 Andrade SSA, Stopa SR, Brito AS, Chueri OS, Szwarcwald CL, Malta DC. Prevalência de hipertensão arterial autorreferida na população brasileira: análise da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Epidemiol Serv Saúde 2015; 24(2):297-304.. Entretanto, é preciso destacar que as mulheres presas são mais jovens²⁵25 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2015. Rio de Janeiro: IBGE; 2016.. Assim, nossos resultados sugerem que a população carcerária feminina, embora mais jovem que a população feminina em geral, apresenta um perfil de adoecimento semelhante ao das mulheres mais velhas da população geral. Este achado está associado ao fato de que mulheres em prisões, em maioria, são de origem pobre, de baixa escolaridade, com acesso limitado a saúde, viciadas em drogas e álcool e vítimas de traumas antes do encarceramento, e entram na prisão com pior saúde física, evidenciando que as iniquidades sociais entre as populações intensificam as múltiplas disparidades em saúde²⁶26 Harner HM, Riley S. Factors Contributing to poor physical health in incarcerated women. J Health Care Poor Underserved 2013; 24(2):788-801..

Neste estudo, mulheres mais velhas, negras, obesas, dividindo cela com maior número de presas e com diagnóstico de colesterol alto apresentaram maior chance de ter HA entre mulheres presas no Brasil.

A prevalência de HA em mulheres obesas em nosso estudo (44,4%; IC95% = 38,7-50,2) também foi semelhante à das mulheres obesas em liberdade (43,9%, IC95% = 41.8-45.9) do Brasil²⁷27 Malta DC, Bernal RTI, Andrade SSCA, Silva MMA, Velasquez-Melendez G. Prevalência e fatores associados com hipertensão arterial autorreferida em adultos brasileiros. Rev Saude Publica 2017; 51(Supl. 1):11s.. O excesso de peso corporal está associado a aumento do risco cardiovascular e início precoce de doenças cardiovasculares²⁸28 Fox CS, Pencina MJ, Wilson PWF, Paynter NP, Vasan RS, D'Agostino Sr RB. Lifetime risk of cardiovascular disease among individuals with and without diabetes stratified by obesity status in the Framingham heart Study. Diabetes Care 2008; 31(8):1582-1584.. É bem estabelecido que a obesidade está associada à ativação do sistema nervoso simpático e do sistema renina-angiotensina-aldosterona, contribuindo para o surgimento da HA²⁹29 Landsberg L, Aronne LJ, Beilin LJ, Burke V, Igel LI, Lloyd-Jones D, Sowers J. Obesity-related hypertension: pathogenesis, cardiovascular risk, and treatment: a position paper of the obesity society and the american society of hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich) 2013; 15(1):14-33.. Observamos que mulheres obesas apresentaram prevalência sete vezes maior de HA do que as mulheres que estavam com peso adequado. Uma possível explicação para a elevada prevalência de obesidade (26,3%) nas mulheres do nosso estudo, comparadas à população geral de mulheres do Brasil (18,6%), é a inexistência ou inadequação de atividade física³⁰30 Ferreira RAB, Benício MHD. Obesity in Brazilian women: association with parity and socioeconomic status. Rev Panam Salud Publica 2015; 37(4-5):337-342.. Nas prisões, existe um reduzido espaço físico, as celas majoritariamente estão com excesso de pessoas, além do regime organizacional das unidades prisionais, que forçam as presas a escolherem entre fazer exercícios ou desenvolver algum trabalho¹⁰10 Herbert K, Plugge E, Foster C, Doll H. Prevalence of risk factors for non-communicable diseases in prison populations worldwide: a systematic review. Lancet 2012; 379(9830):1975-1982..

Outra explicação é o fato de mulheres que consumiam drogas antes do cárcere substituírem o vício pela ingesta exagerada de alimentos³¹31 Smoyer AB, Blankenship KM. Dealing food: female drug users' narratives about food in a prison place and implications for their health. Int J Drug Policy 2014; 25(3):562-568.. Neste particular, as mulheres negras são sensivelmente mais vulneráveis a fatores socioambientais que influenciam no ganho de peso³²32 Agyemang P, Powell-Wiley TM. Obesity and black women: special considerations related to genesis and therapeutic approaches. Curr Cardiovasc Risk Rep 2013; 7(5):378-386.. Estudos evidenciam que negros apresentam índice de massa corpórea mais elevada quando comparados a brancos, principalmente entre as mulheres³³33 Jackson CL, Wang N, Yeh H, Szklo M, Dray-Spira R, Brancati FL. Body-mass index and mortality risk in US blacks compared to whites. Obesity (Silver Spring) 2014; 22(3):842-851.. Da mesma forma, a etnia/cor negra tem apresentado importante relação com HA, sendo um produto das disparidades socioeconômicas mundiais³⁴34 Barros MBA, Francisco PMSB, Zanchetta LM, César CLG. Tendências das desigualdades sociais e demográficas na prevalência de doenças crônicas no Brasil, PNAD: 2003- 2008. Cien Saude Colet 2011; 16(9):3755-3768.. Nossos resultados também mostraram que a etnia/cor negra foi associada a maior prevalência de HA. Um estudo realizado com brancos não-hispânicos e negros afro-americanos encontrou maior prevalência de hipertensão e níveis mais elevados de IMC nas mulheres negras, quando comparadas a brancas³⁵35 Lin SX, Carnethon M, Szklo M, Bertoni A. Racial/ethnic differences in the association of triglycerides with other metabolic syndrome components: the multi-ethnic study of atherosclerosis. Metab Syndr Relat Disord 2011; 9(1):35-40..

Neste estudo, 53,9% das mulheres dividem cela com mais de 11 pessoas. No Brasil, quase 90% da população carcerária está em unidades prisionais com poucas vagas para a grande demanda, praticamente 80% das unidades estão com excesso de pessoas, sendo que apenas 7% são destinadas exclusivamente a mulheres⁵5 Brasil. Ministério da Justiça e Segurança Pública Levantamento Nacional de Informações Penitenciárias INFOPEN Mulheres. 2017. [acessado 2020 out 18]. Disponível em: https://www.depen.gov.br/DEPEN/depen/sisdepen/infopen/infopen
https://www.depen.gov.br/DEPEN/depen/sis... . A superlotação, precariedade e insalubridade tornam as prisões um ambiente propício ao desenvolvimento de estresse e, consequentemente, de doenças, o que configura um dos problemas mais graves que afligem o sistema prisional brasileiro³⁶36 Brasil. Ministério da Justiça (MJ). Conselho Nacional de Política Criminal e Penitenciária. Resolução nº 1, de 9 de março de 2009; 2009. [acessado 2020 out 23]. Disponível em: https://depen.gov.br/DEPEN/depen/cnpcp/resolucoes/2009/resolucaono1de09demarcode2009.pdf
https://depen.gov.br/DEPEN/depen/cnpcp/r... . A ansiedade e o estresse desenvolvido no ambiente de superpopulação prisional³⁷37 Mansoor M, Perwez SK, Swamy TNVR, Ramaseshan H. A critical review on role of prison environment on stress and psychiatric problems among prisoners. Mediterr J Social Scienc 2015; 6(1S1):218-223. apresentam-se como importantes fatores de risco para o aumento de prevalência da HA. Entre os produtos do alto contingente de mulheres dividindo a mesma cela estão a impossibilidade de solucionar demandas básicas dentro das prisões, como as relacionadas à saúde e questões jurídicas³⁸38 Rudnicki D, Neubuser MA. Direitos humanos e superlotação no presídio feminino de Porto Alegre. Rev Direito Estado Sociedade 2016; 7(2):515-538., e por sua vez o aumento do estresse, da violência e sensação de insegurança³⁹39 Ferreira MJM, Macena RHM, Mota RMS, Pires RDJ Neto, Silva AMCD, Vieira LJES, Kendall BC, Kerr LRFS. Prevalência e fatores associados à violência no ambiente de trabalho em agentes de segurança penitenciária do sexo feminino no Brasil. Cien Saude Colet 2017; 22(9):2989-3002.. É relatado na literatura que mulheres em cárcere que adentraram com condição sadia dificilmente saem sem serem acometidas por uma doença ou com lesão física e saúde fragilizada⁴⁰40 Cabanillas OB. Conductas violentas y hacinamiento carcelario. Desarrolo y Sociedad 2012; 69:33-71.. No intuito de minimizar a superlotação nas prisões, em 2017 foi aprovado pelo Senado do Brasil o projeto de lei que modifica a Lei de Execução Penal e altera a capacidade limite para oito pessoas por cela⁴¹41 Jornal Jurid. Reforma na lei de execução penal é aprovada no senado [Internet]. [acessdo 2018 fev 26]. Disponível em: http://www.jornaljurid.com.br/noticias/reforma-na-lei-de-execucao-penal-e-aprovada-no-senado
http://www.jornaljurid.com.br/noticias/r... . Previamente, a quantidade de presos por cela era definida de acordo com a estrutura da unidade prisional⁴²42 Brasil. Lei nº 7.210, de 11 de julho de 1984. Institui a Lei de Execução Penal. Diário Oficial da União 1984; 13 jul.. Todavia, o limite da capacidade de pessoas por cela muitas vezes não é respeitado, fato constatado neste estudo, em que a maioria das mulheres referiu dividir cela com mais de 11 pessoas.

No Brasil, a prevalência de HA em pessoas com colesterol elevado foi de 46,3% (IC95% = 44.5-48.0)²⁷27 Malta DC, Bernal RTI, Andrade SSCA, Silva MMA, Velasquez-Melendez G. Prevalência e fatores associados com hipertensão arterial autorreferida em adultos brasileiros. Rev Saude Publica 2017; 51(Supl. 1):11s., sendo bastante inferior à prevalência que observamos (59,2%, IC95% = 45,7-71,3) nas mulheres em cárcere. As presas que autorreferiram colesterol alto apresentaram prevalência 2,6 vezes maior de HA do que as que estavam com níveis de colesterol adequado. Sabe-se que mulheres encarceradas têm maior frequência de fatores de risco cardiovascular⁸8 Wang EA, Redmond N, Dennison Himmelfarb CR, Pettit B, Stern M, Chen J, Shero S, Iturriaga E, Sorlie P, Diez Roux AV. Cardiovascular disease in incarcerated populations. J Am Coll Cardiol 2017; 69(24):2967-2976.. No entanto, estudo realizado na Dakota do Sul, nos Estados Unidos, não encontrou diferenças nos níveis das pressões arteriais sistólicas ou diastólicas e no IMC entre mulheres encarceradas ou não. Contudo, observou que aquelas que nunca estiveram encarceradas apresentaram menores níveis séricos de colesterol total em comparação com as mulheres que estavam presas⁴³43 Khavjou OA, Clarke J, Hofeldt RM, Lihs P, Loo RK, Prabhu M, Schmidt N, Stockmyer CK, Will JC. A captive audience: bringing the WISEWOMAN program to South Dakota prisoners. Womens Health Issues 2007; 17(4):193-201..

Os resultados deste estudo pioneiro trazem luz à perspectiva de que o princípio da igualdade vem sendo historicamente subjugado no sistema carcerário. Além disso, refletem a necessidade de implementação de uma política pública de inclusão social que atente para a promoção dos direitos humanos das presidiárias e a reorientação do modelo assistencial, a fim de atender às carências manifestadas por esta população. Faz-se necessária a aplicação de meios que assegurem o acesso das presas às ações de saúde, educação, profissionalização e trabalho, com o intuito de garantir a maior inclusão dessas mulheres nas ações de promoção e atenção à saúde preconizada pelas políticas públicas brasileiras.

Como possíveis limitações desse estudo, tem-se que, por questão de segurança, era necessária a saída da equipe de pesquisa para revistas nas celas que ocorriam periodicamente, e também se tinha um curto tempo para realização das entrevistas e dos exames. Por isso, não foi possível efetuar três aferições da pressão arterial¹⁸18 Sociedade Brasileira de Cardiologia. Sociedade Brasileira de Hipertensão. Sociedade Brasileira de Nefrologia. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95(Supl. 1):1-51., sendo feita apenas uma medição. Outra provável limitação do estudo é a influência do viés de memória, comum em estudos transversais, pois as pessoas podem relatar comportamentos diferentes daqueles que praticam veridicamente. Uma grande potencialidade deste estudo é o fato de fazer parte do primeiro inquérito realizado no Brasil, um país de média renda e com grandes iniquidades, que investigou as condições de saúde das mulheres em cárcere. Somos precursores em estimar a prevalência de HA em mulheres presas no país e seus fatores de risco.

Referências

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