Resumo

O artigo tem como objetivo compreender como os municípios paulistas organizaram o enfrentamento da pandemia de COVID-19, destacando o papel da Atenção Primária à Saúde (APS) como elemento analisador do modelo de atenção. Estudo quantitativo descritivo a partir da realização de inquérito com uma amostra probabilística de 253 municípios do estado de São Paulo no qual foram entrevistados gestores municipais por meio de questionário. A descrição das frequências absolutas (n) e relativas (%) foi feita após ponderação segundo os três estratos de portes populacionais. Os resultados indicam que o elemento de porte populacional constitui importante componente analítico. A organização durante a pandemia priorizou, na maioria dos municípios, reajuste de fluxo e cuidados clínicos. As ações continuadas de pré-natal e puericultura também eram de caráter biomédico, com consultas. Em relação ao fomento de respostas de cuidado ampliado e territorial, os municípios de menor porte, com centralidade na APS, tiveram um desempenho superior. Já os municípios de grande porte fragmentaram o cuidado e a vacinação. As ações intersetoriais, de cuidado comunitário, e de utilização da perspectiva territorial, mostraram-se ainda retraídas e persistem dificuldades da APS.

Palavras-chave:
Sistema Único de Saúde; Atenção Primária à Saúde; COVID-19; Sistema Municipal de Saúde; Modelos de Assistência à Saúde

Introdução

Durante a pandemia pelo vírus SARS-CoV-2, reforçou-se, na literatura, o importante papel da Atenção Primária na vigilância epidemiológica, divulgação de medidas de prevenção, ações de cuidado comunitário, assistência para os casos leves diagnosticados e monitoramento das famílias identificadas em situação de vulnerabilidade social¹1 Aguilar-Guerra TL, Reed G. Mobilizing Primary Health Care: Cuba's Powerful Weapon against Covid-19. MEDICC Rev 2020; 22(2):53-57.^,22 World Health Organization (WHO). Fundo das Nações Unidas para Infância (Unicef). Community-based health care, including outreach and campaigns, in the context of the Covid-19 pandemic. Interim guidance [Internet]. Geneva; 2020 [cited 2023 mar 13]. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Comm_health_care-2020.1.
https://www.who.int/publications/i/item/... . Portanto, planos robustos de enfrentamento à COVID-19 incluíam o fortalecimento da APS para o cuidado integral, com destaque para ações de mapeamento e intervenções intersetoriais voltadas a questões sociais e de saúde mental, além da continuidade do cuidado aos grupos prioritários (gestantes, bebês e idosos) e aos portadores de doenças crônicas³3 Massuda A, Malik AM, Vecina Neto G, Tasca R, Ferreira Junior WC. A resiliência do Sistema Único de Saúde frente à COVID-19. Cad EBAPE BR 2021; 19(Supl.):735-744.

4 Vitória AM, Campos GWS. Só com APS forte o sistema pode ser capaz de achatar a curva de crescimento da pandemia e garantir suficiência de leitos UTI [Internet]. São Paulo: COSEMSSP; 2020 [acessado 2020 jul 20]. Disponível em: http://www.cosemssp.org.br/wp-content/uploads/2020/04/So-APS-forte-para-ter-leitos-UTI-.pdf.

5 Sarti TD, Lazarini WS, Fontenelle LF, Almeida APSC. Qual o papel da Atenção Primária à Saúde diante da pandemia provocada pela COVID-19? Epidemiol Serv Saude 2020; 29(2):e2020166.

6 Souza CDF, Gois-Santos VT, Correia DS, Martins-Filho PR, Santos VS. The need to strengthen Primary Health Care in Brazil in the context of the Covid-19 pandemic. Braz Oral Res 2020; 34:e47.

7 Conselho de Secretários Municipais de Saúde do Estado de São Paulo (COSEMSSP). Nota Técnica COSEMS/SP nº 09/2020. Manejo clínico e tratamento farmacológico de casos leves e moderados da Covid-19 - evidências científicas para orientar a tomada de decisão. São Paulo: COSEMS; 2020.

8 Daumas RP, Silva GA, Tasca R, Leite IC, Brasil P, Greco DB, Grabois V, Campos GWS. O papel da Atenção Primária na rede de atenção à saúde no Brasil: limites e possibilidades no enfrentamento da Covid-19. Cad Saude Publica 2020; 36(6):e00104120.

9 Conselho de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS). Secretaria de Estado da Saúde (SESSP). Organização das ações na atenção primária à saúde no contexto da Covid-19 [Internet]. 2020 [acessado 2020 jul 20]. Disponível em: https://www.cosemssp.org.br/noticias/organizacao-das-acoes-na-atencao-primaria-a-saude-no-contexto-da-covid-19/.
https://www.cosemssp.org.br/noticias/org...

10 Engstrom E, Melo E, Giovanella L, Mendes A, Grabois V, Mendonça MHM. Recomendações para a organização da atenção primária à saúde no SUS no enfrentamento da Covid-19. Rio de Janeiro: Observatório Covid-19, Fiocruz; 2020.^-1111 Fernandez M, Fernandes LMM, Massuda A. A Atenção Primária à Saúde na pandemia da COVID-19: uma análise dos planos de resposta à crise sanitária no Brasil. Rev Bras Med Fam Comunidade 2022; 17(44):3336.. Experiências exitosas no enfrentamento à pandemia da COVID-19 corroboram com esse entendimento¹²12 Fernandes LMM, Pacheco RA, Fernandez M. How a Primary Health Care Clinic in Brazil faces coronavirus treatment within a vulnerable community: the experience of the Morro da Conceição area in Recife. NEJM Catal Innov Care Deliv 2020; 1:5.^,1313 Fernandez MV, Castro DM, Fernandes LMM, Alves IC. Reorganizar para avançar: a experiência da Atenção Primária à Saúde de Nova Lima/MG no enfrentamento da pandemia da Covid-19. APS Rev 2020; 2(2):114-121..

Esse conjunto de propostas sobre o papel da APS na resposta à crise sanitária instaurada com a COVID-19 alinha-se com a perspectiva de atuação ampliada da APS⁴4 Vitória AM, Campos GWS. Só com APS forte o sistema pode ser capaz de achatar a curva de crescimento da pandemia e garantir suficiência de leitos UTI [Internet]. São Paulo: COSEMSSP; 2020 [acessado 2020 jul 20]. Disponível em: http://www.cosemssp.org.br/wp-content/uploads/2020/04/So-APS-forte-para-ter-leitos-UTI-.pdf.^,88 Daumas RP, Silva GA, Tasca R, Leite IC, Brasil P, Greco DB, Grabois V, Campos GWS. O papel da Atenção Primária na rede de atenção à saúde no Brasil: limites e possibilidades no enfrentamento da Covid-19. Cad Saude Publica 2020; 36(6):e00104120., em consonância com o conceito de APS abrangente ou integral¹⁴14 Giovanella L, Mendonça MHM, Buss PM, Fleury S, Gadelha CAG, Galvão LAC, Santos RF. De Alma-Ata a Astana. Atenção primária à saúde e sistemas universais de saúde: compromisso indissociável e direito humano fundamental. Cad Saude Publica 2019; 35(3):e00012219. e apontam para a Estratégia Saúde da Família (ESF), com a presença dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS)¹⁵15 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Atenção Básica. Série E. Legislação em Saúde [Internet]. 2012 [acessado 2020 jul 12]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/pnab.pdf.
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... , como recurso eminente para concretização dos atributos de primeiro contato, integralidade, coordenação do cuidado em rede e orientação para a comunidade durante emergências sanitárias¹⁶16 Fernandez MV, Lotta G, Correa M. Desafios para a Atenção Primária à Saúde no Brasil: uma análise do trabalho das agentes comunitárias de saúde durante a pandemia de Covid-19. Trab Educ Saude 2021; 19:e00321153..

No Brasil, a resposta ao novo coronavírus ficou centralizada, inicialmente, na atenção hospitalar, visando ao tratamento intensivo para casos graves⁶6 Souza CDF, Gois-Santos VT, Correia DS, Martins-Filho PR, Santos VS. The need to strengthen Primary Health Care in Brazil in the context of the Covid-19 pandemic. Braz Oral Res 2020; 34:e47.. As ações de vigilância epidemiológica também ganharam destaque, porém de modo apartado à APS, que deveria identificar casos suspeitos e encaminhá-los para a testagem em Unidades de Pronto Atendimento ou Hospitais¹⁷17 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Protocolo de Manejo Clínico do Coronavírus (Covid-19) na Atenção Primária à Saúde. Brasília: MS; 2020.. E, no que tange às ações no território e de prevenção comunitária, havia recomendações genéricas e contraditórias por parte do Ministério da Saúde¹⁸18 Ferigato S, Fernandez M, Amorim M, Ambrogi I, Fernandes LMM, Pacheco R. The Brazilian Government's mistakes in responding to the COVID-19 pandemic. Lancet 2020; 396(10263):1636., indicando subutilização da APS e dos Agentes Comunitários de Saúde¹⁹19 Lotta G, Wenham C, Nunes J, Pimenta DN. Community health workers reveal Covid-19 disaster in Brazil. Lancet 2020; 396:365-366.^,2020 Fernandez M, Lotta G. How Community Health Workers are facing COVID-19 Pandemic in Brazil: Personal Feelings, Access to Resources and Working Process. Arch Fam Med Gen Pract 2020; 5(1):115-122., colocavam em risco a continuidade do cuidado ampliado no território⁶6 Souza CDF, Gois-Santos VT, Correia DS, Martins-Filho PR, Santos VS. The need to strengthen Primary Health Care in Brazil in the context of the Covid-19 pandemic. Braz Oral Res 2020; 34:e47..

Mesmo antes da pandemia, com as alterações na política nacional de atenção básica (PNAB 2017) e no financiamento, com o Previne Brasil¹⁴14 Giovanella L, Mendonça MHM, Buss PM, Fleury S, Gadelha CAG, Galvão LAC, Santos RF. De Alma-Ata a Astana. Atenção primária à saúde e sistemas universais de saúde: compromisso indissociável e direito humano fundamental. Cad Saude Publica 2019; 35(3):e00012219.^,2121 Melo EA, Mendonça MHM, Oliveira JR, Andrade GCL. Mudanças na Política Nacional de Atenção Básica: entre retrocessos e desafios. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):38-51.^,2222 Morosini MVGC, Fonseca AFL, Lima LD. Política Nacional de Atenção Básica 2017: retrocessos e riscos para o Sistema Único de Saúde. Saude Debate 2018; 42(116):11-24., o acesso vinha sendo diminuído. Nesse sentido, o cenário de retração da Estratégia Saúde da Família (ESF), com tendência à focalização das ações e restrição no acesso podem ter arrefecido as possibilidades de execução do cuidado ampliado durante a crise sanitária.

Assim, a heterogeneidade de propostas para a APS durante a pandemia e o cenário de desmonte da ESF entre 2017 e 2022, sugerem a relevância de estudos sobre este nível de atenção, podendo ser tomado como analisador do campo de disputa em torno do modelo de atenção que se pode depreender a partir da organização da APS dentro do sistema de saúde¹⁴14 Giovanella L, Mendonça MHM, Buss PM, Fleury S, Gadelha CAG, Galvão LAC, Santos RF. De Alma-Ata a Astana. Atenção primária à saúde e sistemas universais de saúde: compromisso indissociável e direito humano fundamental. Cad Saude Publica 2019; 35(3):e00012219.^,2323 Ayres RCM, Santos L. Ricardo Bruno: Saúde, sociedade & história. São Paulo: Hucitec; 2017..

A necessidade de incluir a problemática do modelo de atenção na compreensão deste panorama da organização da APS no momento de crise sanitária da pandemia advém do papel estruturante da APS na construção dos modelos de atenção. Ainda que se assuma a impossibilidade de haver um modelo único para os municípios no intuito de enfrentar o modelo biomédico tradicional, é reconhecida a necessidade da estruturação de uma APS alinhada às necessidades de saúde, tomadas em sua concepção ampliada, para avançar no propósito das diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS)²³23 Ayres RCM, Santos L. Ricardo Bruno: Saúde, sociedade & história. São Paulo: Hucitec; 2017..

Nesse sentido, a formulação da Estratégia Saúde da Família, com seu destaque para as ações dos ACS, proximidade com o território, adscrição da clientela, trabalho interdisciplinar, e a abordagem comunitária em sinergia com as ações de vigilância sanitária pode ser compreendida como uma proposta de modelo alternativo²³23 Ayres RCM, Santos L. Ricardo Bruno: Saúde, sociedade & história. São Paulo: Hucitec; 2017., mas ainda apresenta heterogeneidade em sua implementação, além de desafios importantes para a efetivação de suas ações dentro desse escopo da atenção abrangente e do cuidado ampliado¹⁴14 Giovanella L, Mendonça MHM, Buss PM, Fleury S, Gadelha CAG, Galvão LAC, Santos RF. De Alma-Ata a Astana. Atenção primária à saúde e sistemas universais de saúde: compromisso indissociável e direito humano fundamental. Cad Saude Publica 2019; 35(3):e00012219.^,2424 Soratto J, Pires DEP, Dornelles S, Lorenzetti J. Family health strategy: a technological innovation in health. Texto Contexto Enferm 2015; 24(2):584-592.^,2525 Andrade LOM, Barreto ICHC, Bezerra RC. Atenção Primária à Saúde e Estratégia Saúde da Família. In: Campos GWS, organizador. Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec; 2012. p. 783-835..

Sobretudo, a implementação da ESF, bem como a organização da APS de modo geral, tem sido associada a questões sociodemográficas e ao porte populacional. Identifica-se diferenças relevantes na adesão à ESF nos municípios de pequeno porte e nos de grande porte. Em cada um desses grupos têm sido observadas dificuldades distintas e a necessidade de operar arranjos para singularização do modelo assistencial. Nos municípios de pequeno porte são mencionadas maior adesão, porém, com mais dificuldade de manutenção das equipes, especialmente profissionais médicos, e a necessidade de a ESF coexistir com serviços da rede de urgência e emergência e de outros níveis de complexidade²⁶26 Castro ALB, Andrade CLT, Machado CV, Lima LD. Condições socioeconômicas, oferta de médicos e internações por condições sensíveis à atenção primária em grandes municípios do Brasil. Cad Saude Publica 2015; 31(11):2353-2366.

27 Tanaka OY. Avaliação da Atenção Básica em Saúde: uma nova proposta. Saude Soc 2011; 20(4):927-934.^-2828 Campos GW. SUS: o que e como fazer? Cien Saude Colet 2018; 23(6):1707-1714..

Esse panorama de diversidade de porte populacional e de diversidade na organização da APS e da ESF também é identificado no estado de São Paulo²⁸28 Campos GW. SUS: o que e como fazer? Cien Saude Colet 2018; 23(6):1707-1714., e aponta justamente que a ESF não se desenvolveu de maneira homogênea ou como modelo prioritário em todas as localidades. Na pandemia os atributos comunitários da APS, que se destacam na ESF, podem ter perdido destaque ou passado por reformulações frente à recomendação de distanciamento social. Por isso, é importante compreender como os gestores de municípios paulistas de diferentes portes populacionais organizaram o enfrentamento da pandemia de COVID-19, destacando o papel da Atenção Primária à Saúde (APS), a fim de avançar nas discussões sobre o modelo de atenção em municípios de diferentes portes populacionais.

Assim, o presente artigo tem como objetivo compreender como os municípios paulistas de diferentes portes populacionais organizaram o enfrentamento da pandemia de COVID-19, destacando o papel da Atenção Primária à Saúde (APS) como elemento analisador do modelo de atenção.

Metodologia

Estudo quantitativo descritivo, com produção de dados a partir da realização de inquérito eletrônico, com 253 gestores municipais, mediante contato telefônico e/ou por videochamada, para compor a caracterização da estrutura e organização da APS no contexto da pandemia. A produção dos dados ocorreu de fevereiro a junho de 2022.

O formulário, estruturado na plataforma RedCap, foi organizado em 7 blocos:

A população de estudo foi constituída por amostra probabilística dos municípios de São Paulo. Visando à garantia da representatividade dos municípios paulistas por porte populacional de modo que possibilitasse a análise das características nos diferentes cenários²⁶26 Castro ALB, Andrade CLT, Machado CV, Lima LD. Condições socioeconômicas, oferta de médicos e internações por condições sensíveis à atenção primária em grandes municípios do Brasil. Cad Saude Publica 2015; 31(11):2353-2366.^,2727 Tanaka OY. Avaliação da Atenção Básica em Saúde: uma nova proposta. Saude Soc 2011; 20(4):927-934.. Deste modo, a amostra foi elaborada a partir de três estratos: (i) municípios com 50 mil habitantes e mais (n=139); (ii) municípios entre 10 mil e 50 mil habitantes (n=239); (iii) municípios de até 10 mil habitantes (n=267). O estrato (i) municípios com 50 mil habitantes e mais, foi realizado de forma censitária, para 139 municípios. Para os estratos (ii) e (iii), as amostras foram definidas utilizando como critério a presença de equipes UBS tradicionais e de equipe ESF²⁹29 E-Gestor AB. Informação e Gestão da Atenção Básica [Internet]. 2020 [acessado 2020 set 5]. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br.
https://egestorab.saude.gov.br... , totalizando, no estrato (ii) amostra de 60 municípios e no (iii), amostra também de 60 municípios. Os três estratos juntos geraram uma amostra de 259 municípios, dos quais, 253 concordaram em responder ao inquérito.

No estrato (i) municípios com 50 mil habitantes ou mais, dos 139 participantes previstos, foram entrevistados 132; no estrato (ii) municípios entre 10 e 50 mil habitantes, dos 60 previstos, participaram 66; e no estrato (iii) municípios de até 10 mil habitantes, dos 60 amostrados, foram entrevistados 55. Deste modo, as perdas amostrais correspondem a seis municípios, e ocorreram devido à recusa ou à impossibilidade de participar em virtude de troca recente dos cargos de gestão.

Durante a aplicação do questionário, era facultado que as respostas fossem dadas pelos Secretários Municipais de Saúde, pelo Coordenador de Atenção Primária, pelo Diretor de Saúde, ou cargo similar. Os dados captados por meio de questionário foram exportados para o software Stata para tabulação e análise por meio da descrição das frequências absolutas (n) e relativas (%), após terem sido ponderados segundo o desenho amostral, considerando os estratos descritos anteriormente.

Utilizou-se o teste qui-quadrado para identificar diferenças entre os municípios de diferentes portes populacionais em relação à contratação de médicos, tipos de serviços oferecidos pela APS, ações de enfrentamento à pandemia e descontinuidade das atividades da APS durante a pandemia. As variáveis que apresentaram diferenças estatisticamente significantes (p<0,05) foram submetidas à análise de resíduos em tabela de contingência. Considerando o nível de 95% de confiança, todo Zres>|1,96| foi considerado excesso ou falta de ocorrência³⁰30 Pereira JCR. Análise de dados quantitativos: estratégias metodológicas para as ciências da saúde, humanas e sociais. São Paulo: Edusp; 2004..

Foram cumpridas todas as recomendações éticas para pesquisas sociais e humanas contidas na Resolução nº 510/2016³¹31 Conselho Nacional de Saúde (CONEP). Resolução nº 510, de 7 de abril de 2016. Dispõe sobre as normas aplicáveis a pesquisas em Ciências Humanas e Sociais. Diário Oficial da União 2016; 24 maio., e atendeu aos procedimentos exigidos para pesquisas em ambiente virtual na Carta Circular 1/2021-CONEP/SECNS/MS³²32 Conselho Nacional de Saúde (CONEP). Carta Circular nº 1/2021-CONEP/SECNS/MS. Brasília, CONEP; 2021., com apresentação e assinatura dos Termos de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Derivado da pesquisa “A política de Atenção Primária à Saúde no contexto da pandemia nos municípios paulistas”, conduzida pelo Instituto de Saúde - SES/SP, com financiamento do Fundo Especial de Saúde para Imunização em Massa e Controle de Doenças (Fesima), foi aprovado no Comitê de Ética, sob parecer 4.842.154; CAAE 48513721.80000.5469.

Resultados

Em 40,6% dos casos, os Secretários de Saúde foram os responsáveis pelas respostas, em 26,9% foram os Coordenadores de Atenção Primária, e em 12,1% foram os Diretores de Saúde ou cargos similares. Em relação à estrutura de APS anterior à pandemia (Tabela 1), 61,3% dos municípios afirmaram ter unidades exclusivamente de Saúde Família (SF), 44,4% UBS tradicional, 41,4% UBS tradicional com elementos de Saúde da Família (tais como Agentes Comunitários de Saúde) e 12,6% UBS tradicional integrada à Unidade de Pronto Atendimento (UPA). Dentro da eminente heterogeneidade destacada, ao considerar que um mesmo município recorre a múltiplos tipos de unidade para a APS, identifica-se que as unidades exclusivas SF são importantes em todos os estratos populacionais. No entanto, nos municípios de maior porte, o tipo de UBS que aparece em segundo lugar é o tradicional, o que pode gerar conflito quanto à conformação do modelo assistencial.

Nos municípios menores ganham destaque as unidades tradicionais com elementos de SF e as unidades tradicionais integradas à UPA, remetendo a uma possível tendência incremental dos arranjos em virtude da dependência do município a este nível de atenção.

No que se refere ao acesso dos usuários, identificou-se que os municípios tendem a orientar que o fluxo se inicie preferencialmente via APS (54,3% dos municípios). Também ficou demarcada a preferência em buscar oferecer cuidado na APS por meio de profissionais clínico geral ou médicos de família em vez de especialistas (65,3% dos municípios), sugerindo afinidade, em alguma medida, com as diretrizes da ESF.

Contudo, essa inclinação ideológica parece não se concretizar com facilidade, já que 65% dos municípios declaram encontrar dificuldade para contratação de médicos para atuar na APS (Tabela 2). Nesse quesito, há diferença entre portes populacionais (p=0,000); os municípios maiores, com mais de 10 mil habitantes (ZRes 5,1), seguidos daqueles com 50 mil ou mais (ZRes 3,4) foram os que, proporcionalmente, concentraram maior dificuldade.

Já em relação aos serviços da rede de atenção à saúde a que a APS tem acesso, seja no próprio município ou na região (Tabela 2), nota-se o acesso à atenção hospitalar, nível de complexidade relevante para o tratamento da COVID-19, não apresentou diferença significativa entre os portes populacionais (p=0,569) e foi assinalado como serviço disponível por 75,1% do total dos participantes. Chama atenção, entretanto, a disparidade quanto à disponibilidade do serviço de SAMU (p=0,000), especialmente nos municípios menores, onde o teste análise residual (ZRes -8,2) demonstrou menor concentração de respostas, o que pode prejudicar o transporte dos usuários aos serviços de maior complexidade, sobretudo hospitais, e que geralmente estão em municípios da região. No que se refere ao acesso a equipes de Apoio Matricial e a serviços UPA tal comportamento se mantém, com menor disponibilidade em municípios menores, e que pode ter prejudicado o atendimento de casos COVID-19.

Para organizar o cuidado à COVID-19 na APS, os municípios com mais de 50 mil habitantes, a tendência foi orientar que todas as UBS deveriam realizar atendimento para suspeitos de casos leves de COVID-19. Nos municípios entre 10 e 50 mil habitantes, as opções mais recorrentes foram criar/transformar UBS exclusivas para o atendimento COVID-19 (ZRes 3,4) ou orientar que nenhuma UBS deveria fazer esses atendimentos (ZRes 4,6). O mesmo vale para a implantação do Centro COVID-19 (p<0,000), em que os municípios deste estrato populacional concentram esse tipo de resposta (ZRes 4,6), seguidos dos municípios maiores de 50 mil habitantes (ZRes 2,2). Já os municípios menores, com menos de 10 mil habitantes apresentaram a tendência em separar o fluxo para sintomáticos respiratórios dentro das UBS existentes (p<0,000 e ZRes 3,4), com criação de espaços exclusivos para sintomáticos respiratórios (p<0,000 e ZRes 2,5). As campanhas de incentivo ao isolamento social ocorreram de modo proporcional nos três estratos (p=0,317) e foi referida por 71,7% do total de participantes, do mesmo modo que ocorreu com a necessidade de contratação de profissionais (79,7% p=0,457), mas a recomendação para o monitoramento de todos os pacientes com COVID-19 ficou concentrada nos municípios pequenos (Tabela 3).

A vacinação (Tabela 3), ação tradicionalmente relacionada à APS, quando destinada para COVID-19, nos municípios maiores, foi disponibilizada em postos tipo drive thru (p<0,000 e ZRes 9,3) e em locais públicos (p<0,000 e ZRes 6,9). Nos municípios entre 10 e 50 mil habitantes, ocorreu majoritariamente em UBS destacada especificamente para vacina (p<0,000 e ZRes 4,4). E, nos municípios com menos de 10 mil habitantes, a vacinação ocorreu nas UBS mais próximas do local de residência do usuário (p<0,004 e ZRes 3,3).

As recomendações da gestão para ações de caráter intersetorial e de apoio social às pessoas em situação de vulnerabilidade (Tabela 4) foram referidas, respectivamente, por 78,7% (p<0,079) e 79% (p=0,102) dos municípios. A estruturação de algum tipo de apoio psicológico e o estímulo para ações em parceria com ONG, movimentos comunitários da sociedade civil ou organizações do terceiro setor concentraram-se nos municípios com mais de 50 mil habitantes (Zres 3,6 e 2,6, respectivamente).

Em menor frequência, foram referidas as ações educativas em equipamentos sociais do território (38,3% p=0,097), o mapeamento de grupos de maior risco de complicação clínica (36,9% p=0,083) e a identificação dos grupos de maior vulnerabilidade social (26,8% p<0,002). Os municípios intermediários, com população entre 10 e 50 mil habitantes, foram os que menos referiram esse tipo de mapeamento (ZRes -3,0).

Os municípios dos três portes populacionais estudados apresentaram comportamentos semelhantes em relação à continuidade/descontinuidade das principais ações previstas para a APS em fluxo habitual (Figura 1), com exceção do cuidado aos usuários com doenças crônicas (p=0.024), que foi mais frequente em municípios de até 50 mil habitantes; e as atividades das equipes NASF (p=0,045), que foram mantidas nos municípios com mais de 50 mil habitantes.

De maneira geral, as atividades que tendem a ser mantidas foram as consultas de pré-natal (97,1%), a vacinação de rotina (94,9%), a puericultura (67%) e as ações dos ACS (88%). Em contrapartida, as mais descontinuadas durante a pandemia foram os grupos de educação em saúde (74%), o planejamento familiar (48,6%) e as ações de rastreio para o câncer de mama (60%). As reuniões de equipe, arranjo importante para o planejamento coletivo do trabalho, foram mantidas em apenas 41,2% dos municípios.

A questão a respeito da impressão dos gestores a respeito do desempenho de sua APS durante a pandemia, merece ser citada por confirmar a impressão de que a APS foi mais relevante para o cuidado de casos leves e moderados nos municípios de menor porte (94,4%). Nos municípios intermediários, apenas 77,5% concordaram com a afirmação e, nos de grande porte, 68,2%. Embora em todos os estratos a concordância tenha sido grande, chama atenção, do ponto de vista qualitativo, esse declínio conforme maior porte populacional.

Discussão

Os resultados apreendidos indicam que o elemento de porte populacional constitui importante componente analítico para avançar na compreensão das respostas dos municípios para a crise sanitária provocada pela pandemia de COVID-19, assim como se mostrou útil para a avaliação da implementação da ESF e outros indicadores da APS na Rede de Atenção à Saúde²⁷27 Tanaka OY. Avaliação da Atenção Básica em Saúde: uma nova proposta. Saude Soc 2011; 20(4):927-934.^,2828 Campos GW. SUS: o que e como fazer? Cien Saude Colet 2018; 23(6):1707-1714..

A análise aqui apresentada sugere que os municípios de pequeno porte tendem a concentrar suas respostas na APS, mantendo-as como principal ponto de cuidado aos usuários sintomáticos respiratórios e de vacinação, além de fomentar que suas equipes se responsabilizem pelo monitoramento desses usuários. Já os municípios de grande porte comportaram-se de modo a descentralizar o cuidado e a vacinação, criando pontos adicionais para esses serviços na rede, aproximando-se da perspectiva que, embora tenha sido aventada pelo Ministério da Saúde, foi amplamente criticada na literatura, pela subutilização da APS com consequente prejuízo do cuidado comunitário para a vigilância em saúde⁵5 Sarti TD, Lazarini WS, Fontenelle LF, Almeida APSC. Qual o papel da Atenção Primária à Saúde diante da pandemia provocada pela COVID-19? Epidemiol Serv Saude 2020; 29(2):e2020166.^,66 Souza CDF, Gois-Santos VT, Correia DS, Martins-Filho PR, Santos VS. The need to strengthen Primary Health Care in Brazil in the context of the Covid-19 pandemic. Braz Oral Res 2020; 34:e47.^,88 Daumas RP, Silva GA, Tasca R, Leite IC, Brasil P, Greco DB, Grabois V, Campos GWS. O papel da Atenção Primária na rede de atenção à saúde no Brasil: limites e possibilidades no enfrentamento da Covid-19. Cad Saude Publica 2020; 36(6):e00104120.^,1010 Engstrom E, Melo E, Giovanella L, Mendes A, Grabois V, Mendonça MHM. Recomendações para a organização da atenção primária à saúde no SUS no enfrentamento da Covid-19. Rio de Janeiro: Observatório Covid-19, Fiocruz; 2020.^,1111 Fernandez M, Fernandes LMM, Massuda A. A Atenção Primária à Saúde na pandemia da COVID-19: uma análise dos planos de resposta à crise sanitária no Brasil. Rev Bras Med Fam Comunidade 2022; 17(44):3336..

O que se destaca, entretanto, nesse cenário, são as respostas dos municípios de porte intermediário, entre 10 e 50 mil habitantes. Esses municípios oscilaram entre as duas outras tendências e procuraram também separar o cuidado da COVID-19 para outras estruturas. No entanto, por contar com menos dispositivos para o referenciamento da rede de atenção regional, possivelmente encontrou dificuldades nessa compartimentação do cuidado.

De acordo com a Tabela 2, quanto menor o município, menor é o acesso a outros serviços de apoio, incluindo o SAMU, principal responsável pelo transporte sanitário⁸8 Daumas RP, Silva GA, Tasca R, Leite IC, Brasil P, Greco DB, Grabois V, Campos GWS. O papel da Atenção Primária na rede de atenção à saúde no Brasil: limites e possibilidades no enfrentamento da Covid-19. Cad Saude Publica 2020; 36(6):e00104120.. Nesses municípios intermediários, a construção de Centros COVID-19, que contava com recursos financeiros adicionais³³33 Brasil Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 1.445, de 29 de maio de 2020. Institui os Centros de Atendimento para Enfrentamento à Covid-19, em caráter excepcional e temporário, considerando o cenário emergencial de saúde pública de importância internacional decorrente do coronavírus (Covid-19). Diário Oficial da União 2020; 1 jun., parece ter sido uma opção bastante utilizada, o que altera significativamente o fluxo dos usuários, deslocando-os para esses centros de referência. A decisão por contar com esses centros especializados fragmentou o cuidado e prejudicou tanto a adscrição de clientela quanto a longitudinalidade previstas na APS³⁴34 Frota AC, Barreto ICHC, Carvalho ALB, Ouverney ALM, Andrade LOM, Machado NMS. Vínculo longitudinal da Estratégia Saúde da Família na linha de frente da pandemia da Covid-19. Saude Debate 2022; 46(n. esp. 1):131-151..

Nos três estratos de porte populacional, houve a orientação para que se realizassem ações no território, tais como as iniciativas intersetoriais e de cuidado psicossocial (Tabela 4). Contudo, aquelas ações relacionadas à educação em saúde no território e ao mapeamento de usuários em condição de vulnerabilidade clínica ou social ocorreram de modo tímido, sobretudo nos municípios de porte intermediário. Esse fenômeno poderia ser explicado justamente pelo redirecionamento do fluxo do cuidado, desviando das UBS.

Esses dados, adicionados à observação de que a continuidade do cuidado foi amplamente recomendada para as ações programáticas já tradicionais na APS sugerem que os municípios paulistas encontraram dificuldades em executar o fortalecimento da APS durante a pandemia⁵5 Sarti TD, Lazarini WS, Fontenelle LF, Almeida APSC. Qual o papel da Atenção Primária à Saúde diante da pandemia provocada pela COVID-19? Epidemiol Serv Saude 2020; 29(2):e2020166.^,66 Souza CDF, Gois-Santos VT, Correia DS, Martins-Filho PR, Santos VS. The need to strengthen Primary Health Care in Brazil in the context of the Covid-19 pandemic. Braz Oral Res 2020; 34:e47., nos moldes recomendados na literatura³3 Massuda A, Malik AM, Vecina Neto G, Tasca R, Ferreira Junior WC. A resiliência do Sistema Único de Saúde frente à COVID-19. Cad EBAPE BR 2021; 19(Supl.):735-744.^,44 Vitória AM, Campos GWS. Só com APS forte o sistema pode ser capaz de achatar a curva de crescimento da pandemia e garantir suficiência de leitos UTI [Internet]. São Paulo: COSEMSSP; 2020 [acessado 2020 jul 20]. Disponível em: http://www.cosemssp.org.br/wp-content/uploads/2020/04/So-APS-forte-para-ter-leitos-UTI-.pdf.^,1010 Engstrom E, Melo E, Giovanella L, Mendes A, Grabois V, Mendonça MHM. Recomendações para a organização da atenção primária à saúde no SUS no enfrentamento da Covid-19. Rio de Janeiro: Observatório Covid-19, Fiocruz; 2020.. Tal fato pode se desdobrar no agravamento de outras condições de saúde, prejudiciais à retomada do cuidado após o avanço da vacinação contra COVID-19. E, embora seja necessária cautela em associar a manutenção de atividades como pré-natal, puericultura, vacinação, entre outras ações, com a garantia dos atributos da longitudinalidade e da integralidade haja vista a existência de outros fatores relevantes nessa análise, elas apontam para uma aparente valorização da APS.

No universo estudado, a valorização da APS ocorreu sobretudo nos municípios de menor porte. Nesses municípios se identificou características como centralização do cuidado à COVID-19 na APS, menor dificuldade em contratar médicos generalistas ou médicos de família comunidade para atuar na APS, manutenção do trabalho dos ACS com maior frequência do que nos outros portes populacionais e estabelecimento das medidas de ação no território de caráter mais ampliado e de continuidade no cuidado.

Mesmo não sendo possível averiguar se o fortalecimento da APS, com as características acima apresentadas em relação aos municípios de pequeno porte, decorre da organização dos serviços no modelo da ESF, merecem destaque as especificidades da estrutura de APS disponível nos menores municípios do estado de São Paulo. Conforme demonstrado, nos municípios com até 10 mil habitantes, as unidades exclusivas de SF e as tradicionais apresentam menor participação quando comparado aos demais estratos, ganhando destaque estruturas combinadas em diferentes arranjos, tais como as unidades tradicionais com elementos de SF e integradas à UPA. Tais características podem significar limites na estruturação da APS nos moldes das diretrizes da ESF, tendo em vista a realidade dos pequenos municípios do estado de São Paulo. Em contrapartida, também podem representar a necessidade pragmática de complementar as estruturas da saúde da família com dispositivos de outros níveis de atenção para depender menos do aparato da região de saúde, o que se aproxima do que fora vislumbrado como uma possibilidade de adaptação²⁸28 Campos GW. SUS: o que e como fazer? Cien Saude Colet 2018; 23(6):1707-1714., desde que os gestores garantam processos de trabalho afeitos ao cuidado ampliado.

De todo modo, a especificidade identificada nos municípios de pequeno porte sinaliza que se deve atenção ao considerar a medida em que essas alterações ocorrem, haja vista a existência de indícios do desempenho superior do modelo ESF em relação ao cuidado ampliado¹⁴14 Giovanella L, Mendonça MHM, Buss PM, Fleury S, Gadelha CAG, Galvão LAC, Santos RF. De Alma-Ata a Astana. Atenção primária à saúde e sistemas universais de saúde: compromisso indissociável e direito humano fundamental. Cad Saude Publica 2019; 35(3):e00012219.^,2323 Ayres RCM, Santos L. Ricardo Bruno: Saúde, sociedade & história. São Paulo: Hucitec; 2017. e a importância dos incentivos financeiros para a consolidação da APS abrangente nos menores municípios paulistas³⁵35 Duarte LS, Viana MMO, Scalco N, Garcia MT, Felipe LV. Incentivos financeiros para mudança de modelo na atenção básica dos municípios paulistas. Saude Soc 2023; 32(1):e210401pt..

Os dados apresentados apontam para a impossibilidade de modelos únicos e o risco de se idealizar modelos, sem a devida leitura de contexto sócio-histórico das políticas públicas e das tecnologias em saúde²³23 Ayres RCM, Santos L. Ricardo Bruno: Saúde, sociedade & história. São Paulo: Hucitec; 2017.. Coloca em relevo a importância da discussão sobre a dificuldade de implementação de modelos de atenção mais abrangentes, com APS voltada para o cuidado ampliado e para a ordenação das redes, tal como se pretende a ESF em suas origens.

É sabido que a construção de modelos de atenção mais ampliados- depende da organização intencional de diferentes atores; da discussão e da prática acumulada pelos municípios; da capacidade de negociação frente a diferentes interesses; da capacidade de financiamento e gestão; além do enfrentamento a iniciativas que insistem em reorientar a APS para o modelo focalizado, seletivo e de caráter estritamente biomédico. Esse debate se aplica também à ESF¹⁴14 Giovanella L, Mendonça MHM, Buss PM, Fleury S, Gadelha CAG, Galvão LAC, Santos RF. De Alma-Ata a Astana. Atenção primária à saúde e sistemas universais de saúde: compromisso indissociável e direito humano fundamental. Cad Saude Publica 2019; 35(3):e00012219.^,3636 Magalhães Júnior HM, Pinto HA. Primary Care as network ordinator and care coordinator: is it still utopia? Divulg Saude Debate 2014; 51:14-29.. Mas, frente ao que pudemos observar em relação aos municípios paulistas e sua organização da APS no enfrentamento da COVID-19, torna-se premente adensar as discussões para além do fomento de um modelo único de APS ou da justificativa da fragmentação e precarização do cuidado a partir da lente dualista da presença ou ausência de ESF. O estudo confirmou que os municípios detêm pronunciado protagonismo na construção das respostas aos eventos críticos e modulam o modelo de atenção, adaptando os arranjos e modelos previstos na literatura ou na própria política, o que pode significar potencialidade ou limitação, a depender de cada caso³⁷37 Tasca R, Carrera MBM, Malik AM, Schiesari LMC, Bigoni A, Costa CF, Massuda A. Gerenciando o SUS no nível municipal ante a Covid-19: uma análise preliminar. Saude Debate 2022; 46(n. esp. 1):15-32..

Portanto, a compreensão do modelo de atenção e da APS deve considerar se tais movimentos ocorrem na perspectiva da singularização da ESF para preservar as características locorregionais sem ferir o alinhamento dos pressupostos do cuidado ampliado e das necessidades do território ou se, pelo contrário, remetem à degradação da clínica e da dimensão territorial do cuidado²⁵25 Andrade LOM, Barreto ICHC, Bezerra RC. Atenção Primária à Saúde e Estratégia Saúde da Família. In: Campos GWS, organizador. Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec; 2012. p. 783-835..

Conclusão

Ao analisar como os municípios paulistas de diferentes portes populacionais organizaram o enfrentamento da pandemia de COVID-19, ficou demarcada a preocupação dos gestores em propor alterações e incrementos no processo de trabalho, buscando articular a APS com demais pontos da rede, mas com predominância de ações de caráter biomédico.

Em nenhum dos estratos se observou radicalidade na formulação de respostas que possam ser consideradas de APS abrangente ou de cuidado ampliado, pois as ações intersetoriais, de cuidado comunitário, e de perspectiva territorial mostraram-se ainda retraídas em relação às ações de caráter médico-curativo individuais. Na dimensão comunitária-territorial, os municípios de menor porte apresentaram um desempenho ligeiramente superior, e também demarcam maior centralidade na APS.

Foi possível identificar a relevância dos portes populacionais enquanto indicadores para desigualdades dentro do SUS. E, do mesmo modo, considera-se que a centralidade e o fortalecimento da APS na rede persistem como desafios. A análise do modelo de atenção na APS por porte, considerando o paradigma do cuidado ampliado, mostrou que permanece também a necessidade de construção de modelos alternativos, dada a hegemonia ainda presente do cuidado biomédico e que resultou em cuidado fragmentado durante a pandemia.

Buscando tecer aprendizados para cenários futuros, o presente artigo vem endossar a ideia de que se construa uma cultura permanente de aproximação entre as equipes APS e o território e que se invista constantemente no cuidado ampliado, via constituição de vínculos de confiança e responsabilidade sociossanitária entre as equipes e a população. Também destaca a necessidade de medidas para superação do modelo biomédico e fragmentado.

Por fim, estudos complementares sobre os temas sensíveis levantados no presente estudo, tais como cuidado a sequelas pós-covid, constituição das redes e do cuidado ampliado, bem como os reflexos ocasionados pela interrupção, mesmo que momentânea, do fluxo na APS, seriam oportunos.

Referências

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