Resumo

O objetivo deste artigo é analisar indicadores de uso de serviços de saúde bucal da atenção primária à saúde no Maranhão antes e durante a pandemia de COVID-19. Estudo ecológico de série temporal interrompida cuja unidade de análise foi o Maranhão. A exposição foi a pandemia de COVID-19, dicotomizada em pré e pandemia. Os desfechos foram calculados pela razão da quantidade de procedimentos preventivos (RPP), de urgência (RPU) e procedimentos curativos (RPC), e a projeção censitária da população do estado, multiplicada por mil, mensalmente. Os dados foram coletados do Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, no período de 2015.1 a 2022.2. As análises foram realizadas por meio do modelo autorregressivo, integrado e de médias móveis com sazonalidade. Houve tendência crescente dos três indicadores até jan./2019. A pandemia causou redução significativa na RPP (Xreg = -6,55; p-valor = 0,0008) e na RPC (Xreg = -4,74; p-valor = 0,0005), mas não influenciou a RPU (Xreg = -0,03; p-valor = 0,12) desde o primeiro semestre de 2020, persistindo até o segundo semestre de 2022. A pandemia de COVID-19 provocou redução nos serviços preventivos e curativos de saúde bucal no Maranhão.

Palavras-chave:
COVID-19; Saúde bucal; Atenção primária à saúde; Análise de séries temporais interrompida

Introdução

A inclusão das primeiras equipes de saúde bucal (eSBs) no Programa Saúde da Família (PSF)/Estratégia Saúde da Família (ESF) nos anos 2000 levou a melhorias nos indicadores de saúde bucal dos brasileiros¹1 Chaves SCL, Almeida AMF L, Rossi TRA, Santana SF, Barros SG, Santos CML. Oral health policy in Brazil between 2003 and 2014: scenarios, proposals, actions, and outcomes. Cien Saude Colet 2017; 22(6):1791-1803.

2 Marques AB, Oneda G, Buffon MCM, Ditterich RG. Information systems as a tool to monitoring the oral health actions in the Family Health Strategy in the metropolitan region of Curitiba-PR. Brazilian J Heal Res 2014; 16(1):82-89.^-33 Brasil. Ministério da Saúde (MS). SB Brasil 2010: Pesquisa Nacional de Saúde Bucal. Resultados Principais. Brasília: MS; 2012.. Contudo, durante a pandemia de COVID-19, os profissionais da saúde bucal na atenção primária à saúde (APS) tiveram atuação limitada devido a recomendações sanitárias de instituições de saúde⁴4 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Guia de orientações para Atenção Odontológica no contexto da COVID-19. Brasília: MS; 2020.^,55 Conselho Federal de Odontologia. Recomendações para atendimentos odontológicos em tempos de covid-19. 2020. e ao receio da população quanto à exposição ao vírus no consultório odontológico⁶6 Chisini LA, Sartori LRM, Costa FS, Salvi LC, Demarco FF. COVID-19 pandemic impact on paediatric dentistry treatments in the Brazilian Public Health System. Int J Paediatr Dent 2020; 31(01):31-34., sugerindo menor oferta e demanda de serviços públicos de saúde bucal, o que pode levar a uma redução nos indicadores de saúde bucal.

Estudos brasileiros já evidenciam consequências da pandemia na rede de atenção à saúde bucal do Sistema Único de Saúde (SUS). Da Cunha e colaboradores (2021) compararam a taxa de hospitalização por câncer de boca e orofaríngeo nos períodos pré e de pandemia de COVID-19 e demonstraram uma queda de 49,3% entre 2019 e 2020 em todo o país⁷7 Cunha AR, Antunes JLF, Martins MD, Petti S, Hugo FN. The impact of the COVID-19 pandemic on hospitalizations for oral and oropharyngeal cancer in Brazil. Community Dent Oral Epidemiol 2021; 49(3):211-215.. Há ainda evidências das consequências da pandemia no acesso à saúde bucal na APS⁸8 Lucena EHG, Freire AR, Freire DEWG, Araújo ECF, Lira GNW, Brito ACM, Padilha WWN, Cavalcanti YW. Access to oral health in primary care before and after the beginning of the COVID-19 pandemic in Brazil. Pesq Bras Odontopediatria Clin Integr 2020; DOI: https://doi.org/10.1590/SciELOPreprints.819.
https://doi.org/https://doi.org/10.1590/... , na quantidade de biópsias orais realizadas⁹9 Cunha AR, Antunes JLF, Martins MD, Petti S, Hugo FN. The impact of the COVID-19 pandemic on oral biopsies in the Brazilian National Health System. Oral Dis 2020; 28(Suppl. 1):925-928., nos tratamentos protéticos¹⁰10 Chisini LA, Sartori LRM, Costa FS, Salvi LC, Demarco FF. COVID-19 pandemic impact on prosthetic treatments in the Brazilian Public Health System. Oral Dis 2020; 28(Suppl. 1):994-996. e nos atendimentos de pacientes infantis⁶6 Chisini LA, Sartori LRM, Costa FS, Salvi LC, Demarco FF. COVID-19 pandemic impact on paediatric dentistry treatments in the Brazilian Public Health System. Int J Paediatr Dent 2020; 31(01):31-34..

Santos e colaboradores (2021) identificaram reduções de 66% nos procedimentos odontológicos ambulatoriais no SUS durante o primeiro semestre de 2020, a partir do mês de março/2020 até junho/2020, e foram os únicos a avaliar as consequências da pandemia de COVID-19 na rede de atenção à saúde bucal do SUS em nível intrafederativo. Embora o efeito redutor tenha sido identificado em estados das cinco regiões brasileiras, a maior redução de tratamentos bucais na APS do SUS foi registrada no Maranhão, um dos três estados brasileiros com piores Índice de Desenvolvimento Humano (IDH)¹¹11 Santos MBF, Pires ALC, Saporiti JM, Kinalski MA, Marchini L. Impact of COVID-19 pandemic on oral health procedures provided by the Brazilian public health system: COVID-19 and oral health in Brazil. Heal Policy Technol 2021; 10(1):135-142.. O Maranhão também foi um dos estados com distribuição acelerada da doença. Durante maio de 2020, passaram de 15 para 212 (dos 217) os municípios com registro de casos confirmados da doença¹²12 Oliveira Jardim R, Pereira CRP, Rodrigues ZMR. Rotas de COVID-19 no estado do Maranhão, BR. Hygeia 2022; 18:14-28..

Esses estudos, porém, restringiram-se a comparações de médias de procedimentos realizados no primeiro semestre de 2020 com o mesmo período de 2019, por meio de testes que não levam em consideração tendência, sazonalidade e resíduos, o que pode levar a estimativas enviesadas do efeito da pandemia de COVID-19 nos indicadores de saúde bucal. Além disso, não se sabe ainda se esses potenciais efeitos persistiram a partir do segundo semestre de 2020, quando novas resoluções incentivavam o retorno das atividades laborais dos cirurgiões-dentistas para que houvesse a manutenção do equilíbrio entre a oferta segura de atenção à saúde bucal, inclusive com descrição de medidas de prevenção e controle que deveriam ser adotadas durante a assistência aos casos suspeitos ou confirmados de COVID-19, e para a redução dos prejuízos gerados à saúde bucal da população¹³13 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Nota técnica no 3/2021-CGSB/DESF/SAPS/MS. COVID-19 e atendimento odontológico no SUS. Brasília; 2021.^,1414 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Nota técnica GVIMS/GGTES/ANVISA nº 4/2020. Orientações para serviços de saúde: medidas de prevenção e controle que devem ser adotadas durante a assistência aos casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2). Brasília; 2020..

Assim, o objetivo deste estudo é analisar indicadores de uso dos serviços de saúde bucal (USSB) da APS em uma das unidades federativas mais pobres do Brasil e que apresentou a maior redução de oferta de tratamentos bucais, o Maranhão, antes e durante a pandemia de COVID-19, por meio de uma análise de série temporal interrompida. Essa análise possibilita quantificar de forma mais acurada os efeitos da pandemia nos indicadores de saúde bucal, devido também ao maior número de observações dos indicadores ao longo do tempo¹⁵15 Bernal JL, Cummins S, Gasparrini A. Interrupted time series regression for the evaluation of public health interventions: A tutorial. Int J Epidemiol 2017; 46(1):348-355.. Nossa hipótese é de que a pandemia provocou redução desses indicadores, persistindo até o segundo semestre de 2022.

Métodos

Tipo de estudo

Trata-se de um estudo ecológico de série temporal interrompida, em que os dados são coletados antes e após um determinado evento, com o objetivo de quantificar os efeitos ocorridos pela interrupção da série¹⁶16 Hudson J, Fielding S, Ramsay CR. Methodology and reporting characteristics of studies using interrupted time series design in healthcare. BMC Med Res Methodol 2019; 19(1):137.^,1717 Turner SL, Karahalios A, Forbes AB, Taljaard M, Grimshaw JM, Cheng AC, Bero L, McKenzie JE. Design characteristics and statistical methods used in interrupted time series studies evaluating public health interventions: a review. J Clin Epidemiol 2020; 122:1-11. Os dados foram provenientes de bancos de domínio público, e a unidade de análise foi o estado do Maranhão.

Local de estudo

O Maranhão é um estado da Região Nordeste que compõe parte da Amazônia Legal do país. Tem uma população de 7.075.181 habitantes e é considerado o 8º maior estado brasileiro em extensão territorial, com 329.642.182 km¹⁸18 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatítica (IBGE). Cidades@ | Maranhão [Internet]. 2022. [acessado 2022 jul 13]. Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/ma/panorama
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/ma/pa... . As informações mais recentes disponíveis acerca da cobertura da APS são de 2020: 87,75%. Já a cobertura de equipes de saúde bucal da APS aumentou de 62,75% em 2015 para 71,88% em 2021¹⁹19 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Informação e Gestão da Atenção Básica [Internet]. 2020. [acessado 2022 jul 13]. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaAB.xhtml
https://egestorab.saude.gov.br/paginas/a... ^,2020 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Cobertura de Saúde Bucal. e-Gestor. Informação e Gestão da Atenção Básica. 2020. p. 2..

Variáveis do estudo e fonte de dados

A variável exposição (fator de interrupção da série temporal) foi a pandemia de COVID-19. Considerada dicotômica, o valor “0” representou a pré-interrupção (janeiro/2015 a março/2020), e o valor “1”, o ponto de interrupção (abril/2020 a dezembro/2022). Essa categorização foi feita considerando que os efeitos se iniciariam em abril, mês seguinte ao do registro do primeiro caso da doença no estado, segundo boletins epidemiológicos disponibilizados no portal da Secretaria Estadual de Saúde do Maranhão (SES-MA)²¹21 Maranhão. Boletim Epidemiológico COVID-19 [Internet]. 2020. [acessado 2021 mar 20]. Disponível em: https://www.saude.ma.gov.br/boletins-covid-19- 2020/
https://www.saude.ma.gov.br/boletins-cov... .

As variáveis-desfecho foram três indicadores de USSB da APS no Maranhão: razão de procedimentos preventivos (RPP-APS); de urgência (RPU-APS) e dos curativos (RPC-APS). Esses indicadores foram calculados pela razão entre a quantidade de procedimentos realizados e a projeção censitária da população do estado, multiplicada por mil, mensalmente. Os dados do numerador foram provenientes do Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB), de 2015 a 2022, e do denominador, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Os procedimentos preventivos, de urgência e curativos foram agrupados segundo a Tabela 1.

Processamento e análise estatística de dados

Foi feita uma breve análise descritiva, estimando-se medidas de tendência central (média) e de dispersão (desvio-padrão e valores mínimos e máximos) dos procedimentos odontológicos na APS no Maranhão. Os passos seguintes foram as análises de série temporal interrompida por meio do modelo autorregressivo, integrado e de médias móveis com sazonalidade (SARIMA, do inglês seasonal autoregressive integrated moving average).

O SARIMA é empregado em séries não estacionárias sazonais e é composto pelos parâmetros (p, d, q) (P, D, Q), sendo: AR: (p = grau da parte autorregressiva); I: (d = grau da primeira diferença envolvida); MA: (q = grau da parte de média móvel); e S: (P, Q e D relativos à sazonalidade). Além disso, é fundamentado em três etapas: 1) identificação do modelo apropriado, visualizando o processo de decomposição da série; 2) estimação dos parâmetros para o modelo com melhor ajuste, considerando a análise parcimônica de determinados critérios e da autocorrelação dos resíduos; e 3) aplicação do modelo por meio da análise da interrupção²²22 Sato RC. Disease management with ARIMA model in time series. Einsten 2013; 11(1):128-131..

A identificação do modelo apropriado foi iniciada com a análise descritiva exploratória por meio da visualização dos valores observados, da tendência, da sazonalidade e do resíduo, que corresponde a um componente puramente aleatório. Ainda com o objetivo de identificar o modelo apropriado, foi aplicado o teste Kwiatkowski-Phillips-Schmidt-Shin (KPSS), considerando nível de significância de até 5% e a hipótese nula de estacionariedade da série. Ao analisar os resultados, foram realizadas as diferenciações sugeridas pelo comando automático ndiffs, disponível a partir da instalação do pacote urca, para atingir a estacionariedade da série²³23 Leite V, Mattos D, Nakamura LR. Evaluation of the predictive capacity of ARIMA and VAR-VEC models : the case of electricity demand in Rio Grande do Sul. Exacta Eng Prod 2022; 20(2):307-335.^,2424 Hyndman RJ, Khandakar Y. Automatic Time series forecasting: the forecast package for R. J Stat Softw 2008; 27(3):22..

A determinação inicial da estimação dos parâmetros dos modelos foi efetuada por meio da análise parcimônica dos menores valores dos critérios de informação de Akaike (AIC, do inglês Akaike information criterion) e bayesiano (BIC, do inglês Bayesian information criterion), o erro absoluto percentual médio (MAPE, do inglês mean absolute percentual error) e a raiz do erro quadrático médio (RMSE, do inglês root mean squared error), resultantes de combinações dos parâmetros²³23 Leite V, Mattos D, Nakamura LR. Evaluation of the predictive capacity of ARIMA and VAR-VEC models : the case of electricity demand in Rio Grande do Sul. Exacta Eng Prod 2022; 20(2):307-335.

24 Hyndman RJ, Khandakar Y. Automatic Time series forecasting: the forecast package for R. J Stat Softw 2008; 27(3):22.^-2525 Ljung GM, Box GEP. On a measure of lack of fit in time series models. Biometrika 1978; 65(2):297-303.. Para determinação final do modelo, foi adotado o comando automático auto.arima, do pacote forecast, por ele indicar o modelo com melhor ajuste, segundo combinações de testes de raiz unitária, minimização de AIC e máxima função de verossimilhança. Ambas as determinações coincidiram, corroborando a acurácia da seleção do modelo ajustado.

O ajuste do modelo considerou a remoção da tendência e a sazonalidade, de modo reduzir para próximo de zero a diferença entre os valores produzidos no modelo e os valores observados²³23 Leite V, Mattos D, Nakamura LR. Evaluation of the predictive capacity of ARIMA and VAR-VEC models : the case of electricity demand in Rio Grande do Sul. Exacta Eng Prod 2022; 20(2):307-335.^,2424 Hyndman RJ, Khandakar Y. Automatic Time series forecasting: the forecast package for R. J Stat Softw 2008; 27(3):22.. A aplicação do modelo foi observada pelo coeficiente de interrupção da série (alpha = 5%).

A análise de autocorrelação dos resíduos foi feita por meio dos testes Ljung-Box e Box-Pierce, com nível de significância de 5%²⁴24 Hyndman RJ, Khandakar Y. Automatic Time series forecasting: the forecast package for R. J Stat Softw 2008; 27(3):22.^,2525 Ljung GM, Box GEP. On a measure of lack of fit in time series models. Biometrika 1978; 65(2):297-303.. Todas as análises foram realizadas na linguagem de programação para cálculos estatísticos R, ambientada no RStudio Desktop, versão 1.3.1093.

Aspectos éticos

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HU-UFMA) - (CAAE: 35645120.9.0000.5086).

Resultados

Em janeiro de 2019, houve a maior quantidade de procedimentos preventivos na APS do Maranhão, mais de 154 mil, enquanto a menor quantidade foi em maio de 2020, com 5.324. No mesmo período, ocorreram registros similares com os procedimentos de urgência, sendo de 1.848 a maior quantidade e de 226 a menor; e com os procedimentos curativos foram de 124.447 e 3.320 a maior e menor quantidade, respectivamente. Os procedimentos preventivos foram os mais frequentemente realizados na APS no Maranhão, ultrapassando a soma dos outros procedimentos. A média (± desvio-padrão) da RPP foi de 9,86 ± 5,00; para a RPU, de 0,10 ± 0,03; e para RPC, de 7,47 ± 3,15 (dados não apresentados).

Ao decompor a série temporal das três variáveis-desfecho, embora apresentem variação, a tendência crescente predominou até 2019, seguida de redução da taxa durante o ano de 2020. Houve ainda regularidade no comportamento da série em um período de seis meses e posterior repetição desse comportamento, caracterizando padrão sazonal semestral, com as menores variações mensais observadas nos meses mais próximos do fim dos semestres (Figura 1).

Também houve similaridade nas variações percentuais das três variáveis-desfecho: foram maiores nos três primeiros meses dos semestres e menores nos três últimos. Inclusive, dezembro é o mês de menor variação mensal de todos os procedimentos odontológicos realizados na APS do Maranhão (Figura 2).

A seleção dos melhores modelos ocorreu de acordo com a parcimônia dos critérios de informação de Akaike e bayesiano, o erro absoluto percentual médio, o erro quadrático médio e a autocorrelação dos resíduos. Os parâmetros dos modelos com melhores ajustes foram: (0,1,0) (1,0,0) para procedimentos preventivos; (0,1,1) (1,0,0) para os de urgência; e (1,0,0) (1,0,0) para os curativos (Tabela 2).

Exceto nos procedimentos de urgência, a pandemia causou redução significante no uso de serviços odontológicos da APS durante os anos de 2020, 2021 e 2022 no estado do Maranhão. No final do primeiro semestre de 2020, houve redução significativa de 7,19 procedimentos preventivos a cada mil habitantes (Xreg = -7,19; p-valor = 0,0001) e de 5,62 procedimentos curativos a cada mil habitantes (Xreg = -5,62; p-valor = 0,0002). Esse cenário persistiu até o segundo semestre de 2022, com redução de 6,54 procedimentos preventivos a cada mil habitantes (Xreg = -6,54; p-valor = 0,0008) e 4,74 nos curativos a cada mil habitantes (Xreg = -4,74; p-valor = 0,0005) (Tabela 3).

Discussão

Neste estudo de série temporal interrompida, analisamos o efeito da pandemia de COVID-19 no uso de serviços de saúde bucal da APS no Maranhão de jan./2015 a dez./2022. Nesse período, a pandemia causou redução significativa de 6,54 procedimentos preventivos a cada mil habitantes e 4,74 procedimentos curativos a cada mil habitantes. O indicador relativo aos procedimentos de urgência não foi afetado pela pandemia.

Os procedimentos preventivos foram os mais frequentemente realizados, o que pode ser compreendido devido ao objetivo de promover saúde e prevenir doenças e agravos dentro da APS²⁶26 Schwendicke F, Krois J, Gomez J. Impact of SARS-CoV2 (COVID-19) on dental practices: economic analysis. J Dent 2020; 99:103387.. O maior valor desse indicador foi registrado em janeiro de 2019, podendo ser resultado de políticas públicas de saúde e intersetoriais divulgadas e/ou revisadas a partir de 2017, como o Programa Saúde na Escola (PSE) e a revisão da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB). Além disso, pode ser também devido à disseminação de documentos orientativos do Ministério da Saúde, como o livro A saúde bucal no Sistema Único de Saúde, de 2018.

A regularidade e repetição no comportamento da série em um período de seis meses, no qual há redução dos procedimentos sempre ao fim do semestre, podem ser reflexo do padrão sazonal relativo à organização dos serviços de saúde bucal e à demanda dos usuários. Isso pode ser compreendido, por exemplo, como os serviços de saúde bucal sendo afetados por férias de profissionais e de escolares e festividades de fim de ano²⁷27 Facchini LA, Tomasi E, Dilélio AS. Quality of primary health care in brazil: advances, challenges and perspectives. Saude Debate 2018; 42(Esp. 1):208-223..

A redução no USSB na APS do Maranhão é uma hipótese que corrobora estudos brasileiros prévios⁶6 Chisini LA, Sartori LRM, Costa FS, Salvi LC, Demarco FF. COVID-19 pandemic impact on paediatric dentistry treatments in the Brazilian Public Health System. Int J Paediatr Dent 2020; 31(01):31-34.

7 Cunha AR, Antunes JLF, Martins MD, Petti S, Hugo FN. The impact of the COVID-19 pandemic on hospitalizations for oral and oropharyngeal cancer in Brazil. Community Dent Oral Epidemiol 2021; 49(3):211-215.

8 Lucena EHG, Freire AR, Freire DEWG, Araújo ECF, Lira GNW, Brito ACM, Padilha WWN, Cavalcanti YW. Access to oral health in primary care before and after the beginning of the COVID-19 pandemic in Brazil. Pesq Bras Odontopediatria Clin Integr 2020; DOI: https://doi.org/10.1590/SciELOPreprints.819.
https://doi.org/https://doi.org/10.1590/...

9 Cunha AR, Antunes JLF, Martins MD, Petti S, Hugo FN. The impact of the COVID-19 pandemic on oral biopsies in the Brazilian National Health System. Oral Dis 2020; 28(Suppl. 1):925-928.

10 Chisini LA, Sartori LRM, Costa FS, Salvi LC, Demarco FF. COVID-19 pandemic impact on prosthetic treatments in the Brazilian Public Health System. Oral Dis 2020; 28(Suppl. 1):994-996.^-1111 Santos MBF, Pires ALC, Saporiti JM, Kinalski MA, Marchini L. Impact of COVID-19 pandemic on oral health procedures provided by the Brazilian public health system: COVID-19 and oral health in Brazil. Heal Policy Technol 2021; 10(1):135-142.. Santos e colaboradores (2021) evidenciaram reduções estatisticamente significantes de procedimentos odontológicos ambulatoriais no Brasil, comparando o primeiro semestre de 2019 com o mesmo período de 2020. Foram identificadas reduções em ações preventivas em todos os estados brasileiros e no Distrito Federal, entre os que têm maiores IDH, como o Distrito Federal (-31,55%; p-valor < 0,001) e Rio Grande do Sul (-49,09%; p-valor < 0,001), e os que apresentam menores IDH, como Alagoas (-61,21%; p-valor < 0,001) e Maranhão (-91,83%; p-valor < 0,001)¹¹11 Santos MBF, Pires ALC, Saporiti JM, Kinalski MA, Marchini L. Impact of COVID-19 pandemic on oral health procedures provided by the Brazilian public health system: COVID-19 and oral health in Brazil. Heal Policy Technol 2021; 10(1):135-142.. Dessa forma, as maiores porcentagens foram registradas em estados com piores IDH, e isso corrobora a hipótese de associação de pobreza e desigualdades sociais com morbidades bucais²⁸28 Andrade FB, Pinto RS, Antunes JLF. Trends in performance indicators and production monitoring in specialized dental clinics in Brazil. Cad Saude Publica 2020; 36(9): e00162019.. Além disso, é possível que estados mais pobres precisem de mais tempo para reorganizar a oferta segura de serviços de saúde bucal, de modo a garantir que os indicadores voltem a atingir valores pré-pandemia. Outros estudos são necessários para responder a essa lacuna.

Também é notada a redução significativa de procedimentos curativos em nível de atenção à saúde bucal especializada em clínicas privadas, sistemas públicos de saúde e/ou clínicas-escola em estudos internacionais²⁹29 Fraga BT, Barbosa MLP, Silva SNF, Guimarães LM, Carvalho MD, Azevedo BMB. Income inequalities in oral health and access to dental services in the Brazilian population: National Health Survey, 2013. Rev Bras Epidemiol 2019; 22(Supl. 2):E190015.Supl.2.

30 Nijakowski K, Ciéslik K, Laganowski K, Gruszczynski D, Surdacka A. The impact of the COVID-19 pandemic on the spectrum of performed dental procedures. Int J Environ Res Public Health 2021; 18(7):3421.^-3131 Gómez-Costa D, Ramírez JM, García Guerrero I, Giovannini G, Rojo R, Gómez-de Diego R. A retrospective study on the effect of the COVID-19 pandemic on dental treatments in adults. BMC Oral Health 2022; 22(1):122.. Como exemplo, há evidências geradas pelo estudo de Gómez-Costa e colaboradores (2022), ao analisarem dados de prontuários de usuários do serviço da Clínica Odontológica Integrada de Adultos do curso de Odontologia da Universidade Rey Juan Carlos de Madri. Foi observado que tratamentos endodônticos e periodontais foram os mais afetados durante a pandemia de COVID-19³¹31 Gómez-Costa D, Ramírez JM, García Guerrero I, Giovannini G, Rojo R, Gómez-de Diego R. A retrospective study on the effect of the COVID-19 pandemic on dental treatments in adults. BMC Oral Health 2022; 22(1):122.. Outro exemplo pode ser notado no estudo realizado na Alemanha em clínicas odontológicas privadas com características distintas (prática de baixo/alto volume, proporção baixa/alta de receita de seguro não estatutária, baixo/alto custo), que demonstrou redução no uso de todos os serviços, sendo mais grave para prevenção (-80% em média), periodontia (-76%) e prótese (-70%)²⁹29 Fraga BT, Barbosa MLP, Silva SNF, Guimarães LM, Carvalho MD, Azevedo BMB. Income inequalities in oral health and access to dental services in the Brazilian population: National Health Survey, 2013. Rev Bras Epidemiol 2019; 22(Supl. 2):E190015.Supl.2..

A ausência de diferença significante nos procedimentos de urgência pode ser compreendida pelas recomendações de instituições de saúde em todo o mundo. As normativas divulgadas por essas instituições orientavam que fosse suspensa a oferta de procedimentos odontológicos eletivos, mas mantida a urgência odontológica³²32 Brasil Ministério da Saúde (MS). Nota técnica no 9/2020-CCSBDESF/SAPS/MS. Atendimento Odontológico no SUS. Brasília; 2020.^,3333 Jiang CM, Duangthip D, Auychai P, Chiba M, Folayan MO, Hamama HHH, Kamnoedboon P, Lyons K, Matangkasombut O, Mathu-Muju KR, Mathur VP, Mei ML, Morgan M, Poolthong S, Rahul M, Srinivasan M, Takahashi T, Yaklai S, Zhang S, Zou XC, Chu CH, Lo ECM. Changes in oral health policies and guidelines during the COVID-19 pandemic. Front Oral Heal 2021; 2:668444.. Além disso, pode ser compreendida também pelo fato de usuários do SUS abrirem exceção para buscarem serviços de saúde bucal em casos de urgência com queixa dolorosa, ainda que estivessem receosos de ir às unidades de saúde em meio à pandemia⁶6 Chisini LA, Sartori LRM, Costa FS, Salvi LC, Demarco FF. COVID-19 pandemic impact on paediatric dentistry treatments in the Brazilian Public Health System. Int J Paediatr Dent 2020; 31(01):31-34..

Em um estudo em um Centro Universitário de Odontologia e Medicina Especializada polonês foi evidenciado aumento significativo nos procedimentos cirúrgicos de urgência ao comparar dois períodos: pré-pandemia, de 1º de fevereiro de 2019 a 31 de janeiro de 2020, e pandemia, de 1º de fevereiro de 2020 a 31 de janeiro de 2021³⁰30 Nijakowski K, Ciéslik K, Laganowski K, Gruszczynski D, Surdacka A. The impact of the COVID-19 pandemic on the spectrum of performed dental procedures. Int J Environ Res Public Health 2021; 18(7):3421.. A abrangente interpretação do que é urgência e a ausência de uma definição explícita por meio dos códigos presentes nas fichas de atendimento são fatores que podem justificar esses achados controversos³⁴34 Matsumoto MSA, Gatti MAN, De Conti MHS, Simeão SFDAP, Braga Franzolin SDO, Marta SN. Determinants of demand in the public dental emergency service. J Contemp Dent Pract 2017; 18(2):156-161..

Entre outros impactos de longo prazo, já é sabido que há o agravamento de doenças bucais. Como exemplo, a ausência de rastreamento do câncer bucal, que era realizado durante as consultas de rotina, potencialmente resultou em atraso no diagnóstico e tratamento dessa doença³⁵35 Rocha TAH, Boitrago GM, Mônica RB, Almeida DG, Silva NC, Silva DM, Terabe SH, Staton C, Facchini LA, Vissoci JRN. National COVID-19 vaccination plan: using artificial spatial intelligence to overcome challenges in Brazil. Cien Saude Colet 2021; 26(5):1885-1898.^,3636 Silva PCMC. Vaccination against COVID-19 in health care workers. Rev Bras Med Trab. 2021; 19(1):1-2..

Embora exista a determinação do retorno da oferta de serviços odontológicos eletivos, com a vacinação de profissionais de saúde e da população em geral e a incorporação de acréscimos nos cuidados com a biossegurança, do teleatendimento e da prática da odontologia minimamente invasiva¹⁴14 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Nota técnica GVIMS/GGTES/ANVISA nº 4/2020. Orientações para serviços de saúde: medidas de prevenção e controle que devem ser adotadas durante a assistência aos casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2). Brasília; 2020.^,3333 Jiang CM, Duangthip D, Auychai P, Chiba M, Folayan MO, Hamama HHH, Kamnoedboon P, Lyons K, Matangkasombut O, Mathu-Muju KR, Mathur VP, Mei ML, Morgan M, Poolthong S, Rahul M, Srinivasan M, Takahashi T, Yaklai S, Zhang S, Zou XC, Chu CH, Lo ECM. Changes in oral health policies and guidelines during the COVID-19 pandemic. Front Oral Heal 2021; 2:668444.^,3434 Matsumoto MSA, Gatti MAN, De Conti MHS, Simeão SFDAP, Braga Franzolin SDO, Marta SN. Determinants of demand in the public dental emergency service. J Contemp Dent Pract 2017; 18(2):156-161., percebemos que essas estratégias podem não ter sido suficientes para fazer os indicadores retornarem a valores pré-pandemia.

Recomendamos a reorganização dos serviços odontológicos para que haja a garantia da oferta segura desses serviços, possibilitando o retorno a valores pré-pandemia. Conforme resoluções já publicadas, nas medidas que podem ser incorporadas nos estabelecimentos com oferta de saúde bucal há: triagens de síndromes respiratórias dos usuários na entrada dos estabelecimentos de saúde bucal, inclusive com a disponibilização de testes rápidos da doença para os casos suspeitos; uso de equipamento de proteção individual adequado, como máscara N95/PFF2, óculos, protetor facial, jaleco e touca descartáveis; agendamento de um menor número de usuários; maior frequência de limpeza e desinfecção dos ambientes; manter os espaços ventilados e limpos, seja com amplas janelas ou com o uso de filtros adequados em condicionadores de ar⁴4 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Guia de orientações para Atenção Odontológica no contexto da COVID-19. Brasília: MS; 2020.^,55 Conselho Federal de Odontologia. Recomendações para atendimentos odontológicos em tempos de covid-19. 2020.^,1313 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Nota técnica no 3/2021-CGSB/DESF/SAPS/MS. COVID-19 e atendimento odontológico no SUS. Brasília; 2021.^,1414 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Nota técnica GVIMS/GGTES/ANVISA nº 4/2020. Orientações para serviços de saúde: medidas de prevenção e controle que devem ser adotadas durante a assistência aos casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2). Brasília; 2020..

Nosso estudo tem limitações. A seleção do melhor modelo é afetada pelos dados de vigilância disponibilizados no SISAB. Mas estes são dados oficiais do Brasil, com validações técnicas referentes à duplicidade de entrada dos dados, considerando usuário, data, profissionais, equipes e estabelecimentos onde ocorreram os atendimentos, além de validação quanto à coerência interna do dado e o treinamento das equipes envolvidas no registro. Esses sistemas de informação são empregados em estudos que apoiam processos decisórios de gestores e profissionais³⁷37 Brasil. Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica - SISAB. Nota Técnica Relatório de Indicadores de Saúde e Cadastro. Brasília; 2017.^,3838 Haried P, Claybaugh C, Dai H. Evaluation of health information systems research in information systems research: a meta-analysis. Health Informatics J 2019; 25(1):186-202.. Embora dicotomizar a intervenção tenha sido uma escolha para que fosse considerada a ausência ou não da pandemia, é interessante que estudos futuros analisem os efeitos em diferentes contextos, por exemplo com a consideração de número de casos e óbitos, lockdown e taxa de mobilidade urbana.

Entre as potencialidades, há a consideração de três anos de pandemia, possibilitando analisar os efeitos prolongados nos indicadores; o emprego de uma modelagem que amplia a robustez das análises de intervenções em saúde sobre indicadores, com uso de um comando automático (auto.arima) que possibilita a seleção do melhor modelo baseado em múltiplos testes em conjunto; e a possibilidade de analisar indiretamente os efeitos do planejamento dos serviços durante a pandemia.

Conclui-se que a pandemia causou uma redução significativa nos indicadores de USSB preventivos e curativos da APS no Maranhão, mantendo esse efeito até o segundo semestre de 2022. Os resultados deste estudo contribuem para uma melhor compreensão dos efeitos da pandemia de COVID-19 em indicadores de saúde bucal em locais com baixo desenvolvimento socioeconômico. Todavia, generalizações devem ser feitas com cautela.

Recomenda-se a constante discussão acerca das estratégias que devem ser mantidas e de ajustes necessários para que os estabelecimentos de saúde sejam adaptados durante a pandemia, em caso de novas ondas e, futuramente, no pós-pandemia. Os resultados deste estudo podem ainda contribuir para a reorganização dos serviços em situações de calamidade pública e auxiliar a reorientação da Política Nacional de Saúde Bucal.

Agradecimentos

Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq); Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) código de financiamento 001; e Fundação de Amparo à Pesquisa e ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Maranhão (FAPEMA).

Referências

Datas de Publicação

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