Resumo

O presente estudo tem por objetivo analisar a resposta à pandemia de COVID-19 no Uruguai e em Cuba nos anos de 2020 e 2021, sistematizando possíveis lições. Trata-se de um estudo de casos comparado, apoiado em revisão integrativa, análise documental e dados secundários. Ambos os países podem ser descritos como casos de sucesso no enfrentamento à COVID-19 em 2020, tendo sofrido porém uma reviravolta na situação em 2021. Como elementos de destaque na primeira fase, aponta-se a coordenação da resposta, exercida pelo chefe de governo e por instituições de saúde pública e do campo acadêmico, além de características preexistentes em seus sistemas de saúde e proteção social. O insucesso em 2021 pode estar relacionado, por sua vez, ao desalinhamento entre as autoridades do governo uruguaio e a assessoria científica na flexibilização das medidas; à reabertura do turismo em Cuba; à entrada de novas variantes; e ao afrouxamento das medidas de distanciamento social. Nesse ano, a contenção da doença se deu principalmente por meio da imunização rápida nos dois países, apesar de relativo retardo em sua iniciação. A partir das experiências relatadas, discutiu-se aspectos que podem auxiliar respostas futuras no enfrentamento de emergências sanitárias.

Key words:
Uruguay; Cuba; COVID-19; Health systems; Surveillance

Abstract

The present study aims to analyze the response to the COVID-19 pandemic in Uruguay and Cuba in the years 2020 and 2021, systematizing possible lessons. This is a comparative case study, supported by an integrative review, document analysis and secondary data. Both countries can be described as successful cases in fighting COVID-19 in 2020, having suffered, however, a turnaround in the situation in 2021. As highlighted elements in the first phase, the coordination of the response, exercised by the chief government, public health institutions and the academic field, in addition to pre-existing characteristics of their health and social protection systems. The failure in 2021 may be related, in turn, to the misalignment between Uruguayan government authorities and scientific advice, in the relaxation of measures, and the entry of new variants; the reopening of tourism in Cuba; the loosening of social distancing measures and the emergence and spread of new variants in both cases. This year, the disease was contained mainly through rapid immunization in both countries, despite a relative delay in its initiation. Based on the experiences reported, aspects that can help future responses in dealing with health emergencies were discussed.

Key words:
Uruguay; Cuba; COVID-19; Health systems; Surveillance

Introdução

A pandemia de COVID-19, decretada pela OMS em 11 de março de 2020¹1 Beldarraín CE, Gillies-Lekakis SA. La pandemia de COVID-19, estudio de casos: Australia, Nueva Zelandia y Cuba. Rev Haban Cienc Med 2020; 19(6):e3657.^,22 Prieto BF, Sordo GI, De La Caridad Valera González V, López RFS, Valdés HIG. Caracterización de los alumnos ingresados en el municipio durante la pandemia de COVID-19 nicipio el 10 de octubre. Rev Haban de Cienc Med 2021; 20(1):e3725., agravou desigualdades e fragilidades existentes nos países e continentes, pressionando seus sistemas de saúde e, em particular, as estruturas ligadas à vigilância em saúde. A América Latina, ao longo das sucessivas ondas, mostrou-se bastante afetada pela COVID-19 e a crise sanitária por ela instalada, considerando distintos desfechos, entre casos e mortes, assim como impactos socioeconômicos na população.

Cuba e Uruguai, no entanto, foram logo identificados como países que obtiveram respostas exitosas no enfrentamento inicial da pandemia. No caso de Cuba, destacou-se a importância das reformas no sistema de saúde após a revolução de 1959, com estruturação da atenção primária e fortalecimento na oferta de médicos por habitantes³3 Osa JA. Um olhar para a saúde pública cubana. Estud Avançados 2021; 25(72):89-96.. No Uruguai, destacaram-se o papel da reforma na saúde de 2007, as políticas de proteção social⁴4 González C, Triunfo P. Horizontal inequity in the use and access to health care in Uruguay. Int J Equity Health 2020; 19(1):127.

5 Aran D, Laca H. Sistema de salud de Uruguay. Salud Publica Mexico 2011; 53(2):265-274.^-66 Moreno P, Moratorio GA, Iraola G, Fajardo A, Aldunate F, Pereira M, Perbolianachis P, Costabile A, Lopez-Tort F, Simon D, Salazar C, Ferres I, Diaz-Viraque F, Abin A, Bresque M, Fabregat M, Maidana M, Rivera B, Cruces M, Rodriguez J, Scavone P, Alegretti M, Nabon A, Gagliano G, Rosa R, Henderson E, Bidegain E, Zarantonelli L, Piattoni C, Greif G, Francia M, Robello C, Duran R, Brito G, Bonnecarrere V, Sierra M, Colina R, Marin M, Cristina J, Erlich R, Paganini F, Cohen H, Radi R, Barbeito L, Badano J, Pritsch O, Fernandez C, Arim R, Batthyany C. An effective COVID-19 response in South America: the Uruguayan Conundrum. medrxiv 2020. Doi: https://doi.org/10.1101/2020.07.24.20161802.
https://doi.org/10.1101/2020.07.24.20161... , boa governança da resposta e a adesão da população às medidas⁷7 Burian CL, Nilson DH. COVID-19, políticas em Uruguay: del desempeño excepcional al escenario crítico. Analisis Carolina 2021; 15:1-44.. Em 2021, contudo, há uma perda de controle da situação nos países e a pandemia teve um impacto maior na população, com aumento expressivo de contágio e mortes⁸8 Mas Bermejo P, Sánchez Valdés L, Somarriba López L, Valdivia Onega NC, Vidal Ledo MJ, Alfonso Sánchez I, Seuc Jo A, Almeida Cruz Y, Morales Ojeda R. Equidad y respuesta del Sistema Nacional de Salud de Cuba ante la COVID-19. Rev Panam Salud Publica 2020; 44:e138.^,99 Nishioka S de A. O controle da pandemia de COVID-19 no Uruguai: sucesso inicial, tropeço no caminho, vacinação efetiva [Internet]. 2021. [acessado 2022 out 13]. Disponível em: https://www.unasus.gov.br/especial/covid19/markdown/423
https://www.unasus.gov.br/especial/covid... .

O presente estudo pretende analisar características de governo, sistema de saúde e vigilância em saúde de Cuba e Uruguai, sistematizando os pontos fortes e fracos das duas respostas, tendo em vista descrever o sucesso de países latino-americanos no enfrentamento à pandemia de COVID-19.

Método

Trata-se de uma análise comparada que envolveu distintas estratégias de pesquisa, incluindo análise de publicações científicas; análise documental e levantamento de dados secundários disponíveis em bases internacionais selecionadas. A análise das publicações científicas foi realizada de janeiro de 2020 a maio de 2022 nas bases do Portal de Periódicos Capes (PubMed, Web of Science, Science Direct e Scopus), com a combinação dos termos: “Cuba”/”Uruguai”; “COVID-19”; “health system”; “surveillance”; “national response”. Os descritores foram localizados nos títulos, resumos e palavras-chave por meio da pesquisa avançada de cada plataforma e articulados com o operador boleano AND, sendo incluídos 28 artigos para Uruguai e 48 para Cuba.

A análise documental foi executada nos sites oficiais dos governos de Cuba e do Uruguai, tendo incluído 30 documentos. A coleta de dados sobre indicadores socioeconômicos foi feita nas páginas oficiais dos governos, como as do Instituto Nacional de Estatística do Uruguai (https://www.ine.gub.uy/), do Ministério da Saúde Pública da República de Cuba (https://salud.msp.gob.cu/) e das agências internacionais, como Organização Mundial de Saúde (https://www.who.int/data/gho), Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (http://hdr.undp.org/en/data), Banco Mundial, (https://data.worldbank.org/) e Organização para a Cooperação e o Desenvolvimento Econômico (https://data.oecd.org/).

Para a categoria características do sistema de saúde foram utilizados os estudos de Marmor e Wendt¹⁰10 Marmor T, Wendt C. Conceptual frameworks for comparing healthcare politics and policy. Health Policy 2012; 107:1:11-20. e da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE)¹¹11 Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE). Sistemas de saúde: lições da experiência da reforma. Diretoria de Emprego, trabalho e assuntos sociais - OCDE. dez 2003; 9: 1-98.; para a vigilância em saúde, utilizou-se o estudo de Silva e Vieira-da-Silva¹²12 Silva GAP, Vieira-da-Silva LM. Health surveillance: proposal for a tool to evaluate technological arrangements in local health systems. Cad Saude Publica 2008; 24(11):2463-2475.; e para a tipologia de Estado/governo utilizou-se Esping-Andersen¹³13 Esping-Andersen G. As três economias políticas do Welfare State. Lua Nova 1991; 24:85-116.. Os dados foram sistematizados a partir das seguintes categorias: características dos países e dos sistemas de saúde; coordenação da resposta e estratégia principal; preparação da resposta e experiência no enfrentamento de epidemias anteriores; estruturação do sistema de saúde; vigilância e medidas adotadas. Estas últimas foram subdivididas em: controle da propagação e distanciamento, assistência à saúde, política de testagem, vigilância/ rastreamento de casos e contatos e cobertura vacinal.

Resultados

Caraterísticas dos países e de seus sistemas de saúde

O Uruguai é um país com uma extensão territorial em 176,215 km²2 Prieto BF, Sordo GI, De La Caridad Valera González V, López RFS, Valdés HIG. Caracterización de los alumnos ingresados en el municipio durante la pandemia de COVID-19 nicipio el 10 de octubre. Rev Haban de Cienc Med 2021; 20(1):e3725. e cerca de 3,5 milhões de habitantes, com divisão administrativa em 19 departamentos¹⁴14 Gomez-Camponovo M, Achkar M. Environmental health compromised by a new epidemic. The case of Uruguay, COVID-19. Rev UIS 2020; 52(3):327-33.2^,1515 Uruguai, Poder Legislativo. Constitución de la República Oriental [Internet]. 2018. [acessado 2022 jul 10]. Disponível em: https://parlamento.gub.uy/documentosyleyes/constitucion
https://parlamento.gub.uy/documentosyley... , mais da metade da população na capital, Montevidéu, e 96,1% da população do país é urbana⁶6 Moreno P, Moratorio GA, Iraola G, Fajardo A, Aldunate F, Pereira M, Perbolianachis P, Costabile A, Lopez-Tort F, Simon D, Salazar C, Ferres I, Diaz-Viraque F, Abin A, Bresque M, Fabregat M, Maidana M, Rivera B, Cruces M, Rodriguez J, Scavone P, Alegretti M, Nabon A, Gagliano G, Rosa R, Henderson E, Bidegain E, Zarantonelli L, Piattoni C, Greif G, Francia M, Robello C, Duran R, Brito G, Bonnecarrere V, Sierra M, Colina R, Marin M, Cristina J, Erlich R, Paganini F, Cohen H, Radi R, Barbeito L, Badano J, Pritsch O, Fernandez C, Arim R, Batthyany C. An effective COVID-19 response in South America: the Uruguayan Conundrum. medrxiv 2020. Doi: https://doi.org/10.1101/2020.07.24.20161802.
https://doi.org/10.1101/2020.07.24.20161... e predominantemente idosa¹⁶16 Programa da Nações Unidas para o Desenvolvimento. Relatório de Desenvolvimento Humano - PNUD [Internet]. 2021. [acessado 2022 jul 10]. Disponível em: https://hdr.undp.org/en/countries/profiles/URY
https://hdr.undp.org/en/countries/profil...

17 Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Saúde nas Américas, edição 2012 - volume Regional: URUGUAI. Washington: OPAS; 2012.^-1818 Instituto Nacional de Estadística. Demografia e Estadísticas Sociais [Internet]. 2020. [acessado 2022 jul 10]. Disponível em: https://www.ine.gub.uy/
https://www.ine.gub.uy... . É um Estado unitário, república presidencialista, regime de democracia representativa¹⁵15 Uruguai, Poder Legislativo. Constitución de la República Oriental [Internet]. 2018. [acessado 2022 jul 10]. Disponível em: https://parlamento.gub.uy/documentosyleyes/constitucion
https://parlamento.gub.uy/documentosyley... ^,1919 Banco Mundial. Índice de Gini - Uruguay [Internet]. [acessado 2022 jul 10]. Disponível em: https://datos.bancomundial.org/indicator/SI.POV.GINI?locations=UY
https://datos.bancomundial.org/indicator... . A taxa de pobreza é moderada, de 8,1% em 2018, a de pobreza extrema é de 0,1%¹⁸18 Instituto Nacional de Estadística. Demografia e Estadísticas Sociais [Internet]. 2020. [acessado 2022 jul 10]. Disponível em: https://www.ine.gub.uy/
https://www.ine.gub.uy... .

Tem um sistema de saúde denominado Sistema Nacional Integrado de Saúde (SNIS), cujas características se enquadram melhor no modelo de seguro social, na tipologia proposta por Marmor e Wendt¹⁰10 Marmor T, Wendt C. Conceptual frameworks for comparing healthcare politics and policy. Health Policy 2012; 107:1:11-20.. O financiamento é por seguro social, com instalações de propriedade pública ou privada³3 Osa JA. Um olhar para a saúde pública cubana. Estud Avançados 2021; 25(72):89-96.. O SNIS resulta da reforma de 2007, a partir de três pilares: organizacional, financiamento (unificação de todas as fontes em um fundo público único, o Fundo Nacional de Saúde, FONASA) e mudanças no modelo de atenção²⁰20 Nogueira VMR, Fagundes HS, Alonso CB, Cerchiaro EO, Centeno JH, Jacquier NM, Aguero SM, Garcia MDC. Políticas de saúde nos países do mercosul: um retorno à universalidade? Rev Polit Publicas 2016; 19(1):145-156..

Coexistem o setor público e subsetor privado com e sem fins lucrativos, com a predominância do público na cobertura populacional³3 Osa JA. Um olhar para a saúde pública cubana. Estud Avançados 2021; 25(72):89-96.^,2121 Vaitsman J, Ribeiro JM, Motta JIJ. Sistemas híbridos de saúde: uma análise comparada internacional de políticas de proteção e equidade. Rio de Janeiro: Cebes; 2019.. As ações no setor público são administradas pelo Ministério de Saúde Pública, numa rede hospitalar pública da Administração de Serviços de Saúde do Estado (ASSE), com hospital universitário, unidades das Forças Armadas e policiais e unidades municipais³3 Osa JA. Um olhar para a saúde pública cubana. Estud Avançados 2021; 25(72):89-96.. O subsetor privado com fins lucrativos cobre em torno de 2% da população, operando principalmente por meio de clínicas e hospitais privados³3 Osa JA. Um olhar para a saúde pública cubana. Estud Avançados 2021; 25(72):89-96..

O SNIS opera através de um modelo de atenção em uma rede organizada por níveis de cuidados de acordo com as necessidades dos usuários e a complexidade dos benefícios, tendo a APS como pilar definidor das ações de saúde e a vigilância em saúde por meio do sistema público denominado Sistema Nacional de Emergências, o SINAE²¹21 Vaitsman J, Ribeiro JM, Motta JIJ. Sistemas híbridos de saúde: uma análise comparada internacional de políticas de proteção e equidade. Rio de Janeiro: Cebes; 2019..

Cuba é uma Ilha localizada no continente americano, na porção que abrange a América Latina e o Caribe, com uma população estimada em 11.333.484 habitantes em 2019. Segundo dados do Relatório de Desenvolvimento Humano (RDU)²²22 Organização das Nações Unidas (ONU). Cuba (CUB): Relatório de Desenvolvimento Humano. Atualizações de dados em 15 de dezembro de 2020 [Internet]. 2020. [acessado 2022 jul 10]. Disponível em: https://hdr.undp.org/en/countries/profiles/CUB
https://hdr.undp.org/en/countries/profil... , tem 7,8 milhões de habitantes de 15 a 64 anos, e os dados de 2020 do Banco Mundial comprovam que 68% da população têm essa faixa etária, diferenciando-se do Uruguai, que tem uma população mais idosa²³23 The World Bank. Population ages 15-64 (% of total population) [Internet]. 2019. [cited 2022 jul 10]. Available from: https://data.worldbank.org/indicator/SP.POP.1564.TO.ZS?view=chart
https://data.worldbank.org/indicator/SP.... . A taxa de urbanização da população cubana é de 77,1%²²22 Organização das Nações Unidas (ONU). Cuba (CUB): Relatório de Desenvolvimento Humano. Atualizações de dados em 15 de dezembro de 2020 [Internet]. 2020. [acessado 2022 jul 10]. Disponível em: https://hdr.undp.org/en/countries/profiles/CUB
https://hdr.undp.org/en/countries/profil... , aproximadamente 8.740.000, e uma densidade demográfica de 109 habitantes por metro quadrado²⁴24 The World Bank. Population ages 15-64 (% of total population) [Internet]. 2018. [acessado 2022 jul 10]. Disponível em: https://data.worldbank.org/indicator/SP.URB.TOTL?view=chart
https://data.worldbank.org/indicator/SP.... .

O governo cubano se constitui como uma república socialista a partir da Revolução Cubana liderada por Fidel Castro em 1959. Segundo Campbell (2016)²⁵25 Campbell, AL. Updating Cuba's economic model: socialism, human development, markets and capitalism. Socialism and Democracy 2016; 30 (1):1-29., deve-se entender a Revolução Cubana como um processo de desenvolvimento humano, que teve vários ganhos ao longo dos anos, um dos exemplos é o aumento da expectativa de vida da população. O governo tem um sistema presidencialista, com o atual presidente Miguel Díaz-Canel Bermúdez tendo sido escolhido pela Assembleia Nacional do Poder Popular. Segundo as tipologias de Esping-Andersen¹³13 Esping-Andersen G. As três economias políticas do Welfare State. Lua Nova 1991; 24:85-116., o governo cubano se aproxima de um welfare state universalista que tem como premissa que os direitos sociais devem ser distribuídos de maneira universal e igualitária, um exemplo seria o sistema de saúde cubano.

Segundo a classificação dos sistemas de saúde pela OCDE¹¹11 Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE). Sistemas de saúde: lições da experiência da reforma. Diretoria de Emprego, trabalho e assuntos sociais - OCDE. dez 2003; 9: 1-98., o modelo que mais se aproxima do governo cubano seria o modelo público-integrado, que corresponde a sistemas em que tanto o financiamento como a prestação de serviços são administrados pelo governo. O sistema de saúde cubano foi regulamentado pela Lei 959, de 1961, e pelo Decreto Ministerial de 1962, legitimando o poder do Ministério da Saúde Pública (MINSAP) como principal órgão governamental de saúde. Em 1970, todas as instituições de saúde privadas foram incorporadas ao MINSAP, que se divide em três níveis: o municipal, mais abrangente e menos especializado, com hospitais pequenos, instituições sociais, maternidades e policlínicas de atenção primária; o provincial, composto pelos escritórios, centros de treinamento de profissionais, hospitais intermunicipais e vigilância epidemiológica; e o nível nacional, composto pelo MINSAP, instituições de ensino e pesquisas, hospitais especializados e indústria médica-farmacêutica, tendo um caráter mais gerenciador e especializado²⁶26 Dias JO. O sistema de saúde cubano em análise comparativa de dados: um meio para avaliar o seu funcionamento. Rev Dizer 2018; 3(1):110-135..

A Tabela 1 apresenta alguns indicadores do contexto socioeconômico e sanitário de Cuba e Uruguai.

Preparação, coordenação da resposta e estratégia principal

Em janeiro de 2020, o governo cubano se posicionou no enfrentamento da pandemia, juntamente com o corpo técnico do MINSAP e conselhos de Defesa Civil de todas as províncias, e designaram o Grupo Nacional de Combate à COVID-19, responsável por elaborar um plano de enfrentamento à pandemia, além de mobilizar recursos técnicos e profissionais necessários para esse enfrentamento²⁷27 Linares EP, Posada CAL. Comportamento epidemiológico de COVID-19 na fase inicial da pandemia em Cuba. Medwave 2021; 21(1):e8111.. A estratégia principal utilizada na resposta cubana foi, segundo Mas Bermejo et al.⁸8 Mas Bermejo P, Sánchez Valdés L, Somarriba López L, Valdivia Onega NC, Vidal Ledo MJ, Alfonso Sánchez I, Seuc Jo A, Almeida Cruz Y, Morales Ojeda R. Equidad y respuesta del Sistema Nacional de Salud de Cuba ante la COVID-19. Rev Panam Salud Publica 2020; 44:e138. a busca ativa de casa em casa para casos suspeitos e testagem de todos os contatos dos casos. Com uma estrutura de atenção primária e vigilância em saúde consolidada há anos, Cuba teve a capacidade necessária de utilizar essas ferramentas para conter o avanço da pandemia no país.

No Uruguai foi implementado o Plano Nacional de Enfrentamento²⁸28 González-Bustamante B. Evolution and early government responses to COVID-19 in South America. World Dev 2021; 137:105180., aprovado e promulgado após a notificação dos primeiros casos¹⁵15 Uruguai, Poder Legislativo. Constitución de la República Oriental [Internet]. 2018. [acessado 2022 jul 10]. Disponível em: https://parlamento.gub.uy/documentosyleyes/constitucion
https://parlamento.gub.uy/documentosyley... , por meio do Decreto 93, de 13 de março de 2020, em conformidade com o Regulamento Sanitário Internacional da OMS, de 2005. Para a coordenação da resposta, o governo central, através do Conselho de Ministros, designou o Ministério de Saúde Pública como a principal entidade para definição das ações sanitárias de enfrentamento à pandemia¹⁵15 Uruguai, Poder Legislativo. Constitución de la República Oriental [Internet]. 2018. [acessado 2022 jul 10]. Disponível em: https://parlamento.gub.uy/documentosyleyes/constitucion
https://parlamento.gub.uy/documentosyley... , sendo o presidente da República o coordenador-chefe de todas as ações²⁹29 Uruguay, Ministerio de Salud Pública. INFORME: Estudio de eficacia de la vacuna contra el SRAS-CoV-2. [Internet]. [acceso 2022 jul 10]. Disponible en: https://www.gub.uy/ministerio-salud-publica/
https://www.gub.uy/ministerio-salud-publ... .

Não existem relatos de grandes epidemias em Cuba, mas após a epidemia do ebola em 2013, o governo, juntamente com a Vigilância Epidemiológica, estabeleceu um comitê de alerta para possíveis epidemias, que foi acionado logo no início da pandemia para estruturar medidas de contenção³⁰30 Samuels F. Cuba's response to COVID-19: what underlies its apparent success? Bull Latin Am Res 2020; 39(1):62-66.. O Ministério da Saúde Pública também promoveu capacitação para todos os profissionais de saúde que trabalhavam na assistência, para que pudessem identificar casos suspeitos e fazer orientações⁷7 Burian CL, Nilson DH. COVID-19, políticas em Uruguay: del desempeño excepcional al escenario crítico. Analisis Carolina 2021; 15:1-44.^,3131 Barrabeitg GL. Análisis de algunos comportamientos nocivos de la población cubana frente a la COVID-19. Rev Haban de Cienc Med 2020; 19(6):e3709.

32 Beldarraín Chaple E, Gillies-Lekakis S. A pandemia COVID-19, estudos de caso: Austrália, Nova Zelândia e Cuba. Rev Haban Cienc Med 2020; 19(6):e3657.^-3333 Wylie LL. Cuba's response to COVID-19: lessons for the future. J Tourism Futures 2020; 7(3):356-363..

Para o combate de epidemias graves ou ameaças de invasão de doenças infectocontagiosas, existia previamente no Uruguai o Regulamento Nacional de Emergências Sanitárias (número 2º do artigo 2º da Lei nº 9.202), que orienta a adoção de medidas adequadas para manter o país livre de doenças ou reduzir os danos por meio de intervenções das forças públicas¹⁵15 Uruguai, Poder Legislativo. Constitución de la República Oriental [Internet]. 2018. [acessado 2022 jul 10]. Disponível em: https://parlamento.gub.uy/documentosyleyes/constitucion
https://parlamento.gub.uy/documentosyley... ^,3434 Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE). COVID-19 in Latin America and the Caribbean: an overview of government responses to the crisis [Internet]. 2020. [cited 2022 jul 7]. Available from: https://www.oecd.org/coronavirus/policy-responses/covid-19-in-latin-america-and-the-caribbean-an-overview-of-government-responses-to-the-crisis-0a2dee41/
https://www.oecd.org/coronavirus/policy-... .

Para a condução da resposta no Uruguai, foi constituído um comitê denominado Grupo Assessor Científico Honorário (GACH), constituído por cientistas de diferentes áreas de conhecimento, dentro da Direção-Geral da Saúde do MSP, e o presidente da República foi designado coordenador-chefe das ações do Plano Nacional para enfrentamento da pandemia²⁹29 Uruguay, Ministerio de Salud Pública. INFORME: Estudio de eficacia de la vacuna contra el SRAS-CoV-2. [Internet]. [acceso 2022 jul 10]. Disponible en: https://www.gub.uy/ministerio-salud-publica/
https://www.gub.uy/ministerio-salud-publ... .

Estruturação do sistema de saúde, vigilância e assistência à saúde no controle da pandemia

Galbán-García et al.³⁵35 Galbán-García E, Más-Bermejo P. COVID-19 in Cuba: assessing the national response. MEDICC Rev 2020; 22(4):29-34. destacam que o distanciamento social em Cuba ocorreu de maneira maciça em toda a população com o fechamento de serviços não essenciais. Foram propagadas pelo governo orientações a respeito do distanciamento e da higienização, e essas informações eram fortalecidas pela atenção primária em visitas domiciliares. Casos confirmados eram imediatamente isolados e monitorados pela equipe de vigilância em saúde. No Uruguai, para a adesão da população às medidas, adotou-se a estratégia designada “liberdade responsável”, por meio da conscientização e de apelos à solidariedade coletiva no enfrentamento da crise sanitária³⁶36 Buquet DB. Uruguay y la libertad responsable ante la pandemia [Internet]. 2021. [acceso 2021 jun 21]. Disponible en: https://latinoamerica21.com/es/uruguay-y-la-libertad-responsable-ante-la-pandemia/
https://latinoamerica21.com/es/uruguay-y... .

O governo cubano elaborou um protocolo padrão de combate a pandemia para todo o país, norteando as ações dos profissionais nos cuidados com a população⁷7 Burian CL, Nilson DH. COVID-19, políticas em Uruguay: del desempeño excepcional al escenario crítico. Analisis Carolina 2021; 15:1-44.. Esse protocolo fornece um fluxograma hierárquico de atendimento, iniciado pela comunidade através de ações da atenção primária e da Vigilância Epidemiológica, com triagem e testagem de casos suspeitos, encaminhados para centros de isolamento. Houve a criação de centros de isolamento de viajantes para quarentena, com o acompanhamento deles pela atenção primária³⁷37 Cuba. Ministerio de Salud Pública. Protocolo de Actuación Nacional para la COVID-19 (versión 1.6). Ministério da Saúde Pública [Internet]. 2020. [acceso 2022 jul 7]. Disponible en: https://temas.sld.cu/coronavirus/COVID-19/minsap-estrategia-e-indicaciones/
https://temas.sld.cu/coronavirus/COVID-1...

A atenção primária se dividiu para a realização de uma pesquisa de porta em porta para identificação de suspeitos, educação em saúde sobre os cuidados de higienização e apoio psicológico por meio de teleconsultas. Vários autores ressaltam as ações da atenção primária antes, durante e após a contaminação do indivíduo pelo novo coronavírus como características marcantes da resposta cubana à pandemia⁷7 Burian CL, Nilson DH. COVID-19, políticas em Uruguay: del desempeño excepcional al escenario crítico. Analisis Carolina 2021; 15:1-44.^,3535 Galbán-García E, Más-Bermejo P. COVID-19 in Cuba: assessing the national response. MEDICC Rev 2020; 22(4):29-34..

A atenção hospitalar contribuiu com salas para isolamento de casos leves e salas de vigilância intensiva para casos de alto risco, além de oferta de apoio psicológico, abertura de leitos de UTI e criação de protocolos hospitalares específicos³⁸38 Morejón-Giraldoni A, Rivera-Rosa E, Díaz-Mesa M, Pérez-Cruz Y, Morales-Bolaño G, Sardiñas-Méndez Y, Rivera MO, Mena JCS. Acciones de vigilancia y control ante la notificación de casos confirmados a la COVID-19. Aguada de Pasajeros, Cienfuegos. Medisur 2020;18(4):721-725.. O papel da assistência farmacêutica também é tido como um diferencial da resposta cubana, com a abertura de laboratórios para fabricação e análise de testes e criação de medicamentos. Desde o início da pandemia, o governo investiu recursos para a fabricação de vacinas nacionais, que vieram a ser aplicadas em junho de 2021. A criação de insumos e vacinas próprias fez com que o país pudesse ter melhores condições de distribuição rápida para a população³⁷37 Cuba. Ministerio de Salud Pública. Protocolo de Actuación Nacional para la COVID-19 (versión 1.6). Ministério da Saúde Pública [Internet]. 2020. [acceso 2022 jul 7]. Disponible en: https://temas.sld.cu/coronavirus/COVID-19/minsap-estrategia-e-indicaciones/
https://temas.sld.cu/coronavirus/COVID-1... .

No Uruguai, no entender de Giovanella et al.³⁹39 Giovanella L, Vega R, Tejerina-Silva H, Acosta-Ramirez N, Parara-Lezcano M, Ríos G, Iturrieta D, Almeida PF, Feo O. ¿Es la atención primaria de salud integral parte de la respuesta a la pandemia de COVID-19 en Latinoamérica? Trab Educ Saude 2020; 19:e00310142., houve inicialmente maior centralidade no componente hospitalar, em detrimento das ações de APS mais abrangentes. Porém, aponta-se que a APS é definidora e pilar na estrutura do SNIS²¹21 Vaitsman J, Ribeiro JM, Motta JIJ. Sistemas híbridos de saúde: uma análise comparada internacional de políticas de proteção e equidade. Rio de Janeiro: Cebes; 2019., com enfoque preventivo, de promoção da saúde e fortalecimento do primeiro nível.

Ainda que tardiamente, equipes multiprofissionais da APS foram mobilizadas para integrar as ações de enfrentamento da pandemia⁴⁰40 Lauriola P, Martín-Olmedo P, Leonardi GS, Bouland Catherine, Verheij R, Duckers MLA, van Tongeren M, Laghi F, van den Hazel P, Gokdemir O, Segredo E, Etzel RA, Abelsohn A, Bianchi F, Romizi R, Miserotti G, Romizi F, Bortolotti P, Vinci E, Giustetto G, Santamaria M, Serafini A, Pegoraro S, Agius R, Zeka A. On the importance of primary and community healthcare in relation to global health and environmental threats: lessons from the COVID-19 crisis. BMJ Glob Health 2021; 6(3):e004111.. O envolvimento da APS é associado à maior adesão às medidas e à campanha de vacinação contra COVID-19, por meio de uma boa organização e acessibilidade aos pontos de vacinação⁴¹41 Cuba. Ministerio de la Salud Publica. Actualización de la estrategia para el desarrollo de las vacunas cubanas [Internet]. 2021. [acceso 2022 jul 10]. Disponible en: https://salud.msp.gob.cu/actualizacion-de-la-vacunacion-en-el-marco-de-los-estudios-de-los-candidatos-vacunales-cubanos-y-la-intervencion-sanitaria/
https://salud.msp.gob.cu/actualizacion-d... .

Profissionais de saúde de todos os níveis foram capacitados a redobrar a atenção aos usuários nos estabelecimentos, para que suspeitos fossem testados, e caso confirmados, assistidos por profissionais da linha de frente²⁹29 Uruguay, Ministerio de Salud Pública. INFORME: Estudio de eficacia de la vacuna contra el SRAS-CoV-2. [Internet]. [acceso 2022 jul 10]. Disponible en: https://www.gub.uy/ministerio-salud-publica/
https://www.gub.uy/ministerio-salud-publ... . A oferta de serviços foi aumentada, com ênfase nos leitos UTI⁶6 Moreno P, Moratorio GA, Iraola G, Fajardo A, Aldunate F, Pereira M, Perbolianachis P, Costabile A, Lopez-Tort F, Simon D, Salazar C, Ferres I, Diaz-Viraque F, Abin A, Bresque M, Fabregat M, Maidana M, Rivera B, Cruces M, Rodriguez J, Scavone P, Alegretti M, Nabon A, Gagliano G, Rosa R, Henderson E, Bidegain E, Zarantonelli L, Piattoni C, Greif G, Francia M, Robello C, Duran R, Brito G, Bonnecarrere V, Sierra M, Colina R, Marin M, Cristina J, Erlich R, Paganini F, Cohen H, Radi R, Barbeito L, Badano J, Pritsch O, Fernandez C, Arim R, Batthyany C. An effective COVID-19 response in South America: the Uruguayan Conundrum. medrxiv 2020. Doi: https://doi.org/10.1101/2020.07.24.20161802.
https://doi.org/10.1101/2020.07.24.20161... , de 19 leitos por 100.000 habitantes antes da pandemia para 24 leitos por 100.000 habitantes dois meses após seu início.

Um ano depois, a disponibilidade em todo país passou de 872 leitos de UTI para 946 operacionais, sendo instalados mais 71 respiradores agudos para atender às demandas de cuidados intermediários para pacientes da COVID-19⁴¹41 Cuba. Ministerio de la Salud Publica. Actualización de la estrategia para el desarrollo de las vacunas cubanas [Internet]. 2021. [acceso 2022 jul 10]. Disponible en: https://salud.msp.gob.cu/actualizacion-de-la-vacunacion-en-el-marco-de-los-estudios-de-los-candidatos-vacunales-cubanos-y-la-intervencion-sanitaria/
https://salud.msp.gob.cu/actualizacion-d... . Houve aumento de profissionais de saúde afetos às UTIs em 50%, cerca de 900 enfermeiros/as e 300 médicos/as treinados/as para trabalhar nessas unidades⁴¹41 Cuba. Ministerio de la Salud Publica. Actualización de la estrategia para el desarrollo de las vacunas cubanas [Internet]. 2021. [acceso 2022 jul 10]. Disponible en: https://salud.msp.gob.cu/actualizacion-de-la-vacunacion-en-el-marco-de-los-estudios-de-los-candidatos-vacunales-cubanos-y-la-intervencion-sanitaria/
https://salud.msp.gob.cu/actualizacion-d... .

Os testes de reação em cadeia de polimerase (RT-PCR) foram realizados em Cuba de acordo com a identificação de casos suspeitos pelas equipes de vigilância e de atenção primária a partir de pesquisas domiciliares. O aumento da aplicação desses testes, segundo Linares et al.²⁷27 Linares EP, Posada CAL. Comportamento epidemiológico de COVID-19 na fase inicial da pandemia em Cuba. Medwave 2021; 21(1):e8111., ocorreram de forma gradual, conforme o aumento dos casos da doença no país, e também foram aplicados testes rápidos em populações mais vulneráveis.

No Uruguai, para ampliar a capacidade de detecção de casos, passou-se a incluir nos programas de saúde integral e no Catálogo de Serviços o procedimento de diagnóstico por PCR-RT da SARS-CoV2, solicitado pelo médico responsável do caso suspeito¹⁵15 Uruguai, Poder Legislativo. Constitución de la República Oriental [Internet]. 2018. [acessado 2022 jul 10]. Disponível em: https://parlamento.gub.uy/documentosyleyes/constitucion
https://parlamento.gub.uy/documentosyley... . A capacidade de testagem no país⁶6 Moreno P, Moratorio GA, Iraola G, Fajardo A, Aldunate F, Pereira M, Perbolianachis P, Costabile A, Lopez-Tort F, Simon D, Salazar C, Ferres I, Diaz-Viraque F, Abin A, Bresque M, Fabregat M, Maidana M, Rivera B, Cruces M, Rodriguez J, Scavone P, Alegretti M, Nabon A, Gagliano G, Rosa R, Henderson E, Bidegain E, Zarantonelli L, Piattoni C, Greif G, Francia M, Robello C, Duran R, Brito G, Bonnecarrere V, Sierra M, Colina R, Marin M, Cristina J, Erlich R, Paganini F, Cohen H, Radi R, Barbeito L, Badano J, Pritsch O, Fernandez C, Arim R, Batthyany C. An effective COVID-19 response in South America: the Uruguayan Conundrum. medrxiv 2020. Doi: https://doi.org/10.1101/2020.07.24.20161802.
https://doi.org/10.1101/2020.07.24.20161... foi reforçada com a produção local de testes moleculares⁶6 Moreno P, Moratorio GA, Iraola G, Fajardo A, Aldunate F, Pereira M, Perbolianachis P, Costabile A, Lopez-Tort F, Simon D, Salazar C, Ferres I, Diaz-Viraque F, Abin A, Bresque M, Fabregat M, Maidana M, Rivera B, Cruces M, Rodriguez J, Scavone P, Alegretti M, Nabon A, Gagliano G, Rosa R, Henderson E, Bidegain E, Zarantonelli L, Piattoni C, Greif G, Francia M, Robello C, Duran R, Brito G, Bonnecarrere V, Sierra M, Colina R, Marin M, Cristina J, Erlich R, Paganini F, Cohen H, Radi R, Barbeito L, Badano J, Pritsch O, Fernandez C, Arim R, Batthyany C. An effective COVID-19 response in South America: the Uruguayan Conundrum. medrxiv 2020. Doi: https://doi.org/10.1101/2020.07.24.20161802.
https://doi.org/10.1101/2020.07.24.20161... ^,99 Nishioka S de A. O controle da pandemia de COVID-19 no Uruguai: sucesso inicial, tropeço no caminho, vacinação efetiva [Internet]. 2021. [acessado 2022 out 13]. Disponível em: https://www.unasus.gov.br/especial/covid19/markdown/423
https://www.unasus.gov.br/especial/covid... .

Durante o ano de 2020, a estratégia de testagem foi focalizada em indivíduos provenientes de zonas de risco, nos pontos de entrada do país, ou mediante a solicitação de um clínico. Com o avanço da situação epidemiológica, a estratégia tornou-se mais ampla, para além de pessoas com sintomas sugestivos de COVID²⁹29 Uruguay, Ministerio de Salud Pública. INFORME: Estudio de eficacia de la vacuna contra el SRAS-CoV-2. [Internet]. [acceso 2022 jul 10]. Disponible en: https://www.gub.uy/ministerio-salud-publica/
https://www.gub.uy/ministerio-salud-publ... , e passou a haver a obrigatoriedade de testagem para pessoas provenientes de áreas de alto risco dentro do país a partir de finais de 2020 e em 2021⁹9 Nishioka S de A. O controle da pandemia de COVID-19 no Uruguai: sucesso inicial, tropeço no caminho, vacinação efetiva [Internet]. 2021. [acessado 2022 out 13]. Disponível em: https://www.unasus.gov.br/especial/covid19/markdown/423
https://www.unasus.gov.br/especial/covid... ^,2929 Uruguay, Ministerio de Salud Pública. INFORME: Estudio de eficacia de la vacuna contra el SRAS-CoV-2. [Internet]. [acceso 2022 jul 10]. Disponible en: https://www.gub.uy/ministerio-salud-publica/
https://www.gub.uy/ministerio-salud-publ... .

O rastreamento de casos e contatos foi relatado por diversos autores como sendo uma das estratégias bem-sucedidas do governo cubano na pandemia. Segundo Wylie³³33 Wylie LL. Cuba's response to COVID-19: lessons for the future. J Tourism Futures 2020; 7(3):356-363., esse rastreamento era efetuado por um sistema de avaliação contínua e avaliação de risco (CARE) da pesquisa domiciliar da atenção primária. Os estudantes de medicina também auxiliaram nessa busca ativa³⁵35 Galbán-García E, Más-Bermejo P. COVID-19 in Cuba: assessing the national response. MEDICC Rev 2020; 22(4):29-34., além disso, foi criado um aplicativo em que o indivíduo poderia fazer sua autoavaliação sobre possíveis sintomas e acionar a atenção primária para uma visita domiciliar. Lineares et al.²⁷27 Linares EP, Posada CAL. Comportamento epidemiológico de COVID-19 na fase inicial da pandemia em Cuba. Medwave 2021; 21(1):e8111. ressaltam que as atividades de rastreamento de casos de porta em porta foram possíveis devido ao fato de o governo cubano ter fortalecido as ações da vigilância epidemiológica do país. Essa ação rápida do governo permitiu a identificação precoce de casos, o isolamento, o acompanhamento e a recuperação dos mesmos.

Moreno et al.⁶6 Moreno P, Moratorio GA, Iraola G, Fajardo A, Aldunate F, Pereira M, Perbolianachis P, Costabile A, Lopez-Tort F, Simon D, Salazar C, Ferres I, Diaz-Viraque F, Abin A, Bresque M, Fabregat M, Maidana M, Rivera B, Cruces M, Rodriguez J, Scavone P, Alegretti M, Nabon A, Gagliano G, Rosa R, Henderson E, Bidegain E, Zarantonelli L, Piattoni C, Greif G, Francia M, Robello C, Duran R, Brito G, Bonnecarrere V, Sierra M, Colina R, Marin M, Cristina J, Erlich R, Paganini F, Cohen H, Radi R, Barbeito L, Badano J, Pritsch O, Fernandez C, Arim R, Batthyany C. An effective COVID-19 response in South America: the Uruguayan Conundrum. medrxiv 2020. Doi: https://doi.org/10.1101/2020.07.24.20161802.
https://doi.org/10.1101/2020.07.24.20161... apontam uma vigilância robusta por meio de detecção, isolamento, testagem de casos suspeitos e rastreio de contatos para quebrar as cadeias de transmissão. Contatos e casos confirmados assintomáticos ou sintomáticos leves eram monitorados em domicílio por profissionais de saúde ou via linhas telefônicas⁴²42 Uruguay. Presidencia de la República. Decreto 93/020 Decreto de Emergencia Sanitaria [Internet]. 2020. [acceso jul 10]. Disponible em: https://www.gub.uy/oficina-nacional-servicio-civil/institucional/normativa/decreto-93020-decreto-emergencia-sanitaria
https://www.gub.uy/oficina-nacional-serv... . Promoveu-se também a vigilância genômica para monitorar o surgimento de novas variantes do vírus no país⁴³43 Elizondo V, Harkins GW, Mabvakure B, Smidt S, Zappile P, Marier C, Maurano MT, Perez V, Mazza N, Beloso C, Ifran S, Fernandez M, Santini A, Perez V, Estevez V, Nin M, Manrique G, Perez L, Ross F, Boschi S, Zubillaga MN, Balleste R, Dellicour S, Heguy A, Duerr R. SARS-CoV-2 Genomic Characterization and Clinical Manifestation of the COVID-19 Outbreak in Uruguay. Emerg Microbes Infect 2020; 10(1):51-65.^,44.

Ainda no âmbito da vigilância, a partir de 13 de dezembro de 2020, recomendou-se a redução do tempo de espera do diagnóstico de COVID para 48 horas e a população foi instada a reduzir o número de contatos, a manter ambientes ventilados e com a distância física sustentada, a usar máscaras faciais adequadamente e a lavar as mãos com frequência⁸8 Mas Bermejo P, Sánchez Valdés L, Somarriba López L, Valdivia Onega NC, Vidal Ledo MJ, Alfonso Sánchez I, Seuc Jo A, Almeida Cruz Y, Morales Ojeda R. Equidad y respuesta del Sistema Nacional de Salud de Cuba ante la COVID-19. Rev Panam Salud Publica 2020; 44:e138.^,2929 Uruguay, Ministerio de Salud Pública. INFORME: Estudio de eficacia de la vacuna contra el SRAS-CoV-2. [Internet]. [acceso 2022 jul 10]. Disponible en: https://www.gub.uy/ministerio-salud-publica/
https://www.gub.uy/ministerio-salud-publ... .

Cobertura vacinal e evolução da pandemia

Em comparação com os demais países da América Latina, a vacinação em Cuba se iniciou posteriormente. O MINSAP decidiu, em 9 de julho de 2021, conceder a autorização de uso emergencial (AUE) à vacina cubana ABDALA 50 µg e, em 20 de agosto de 2021, decidiu conceder a mesma autorização às vacinas cubanas SOBERANA 02 e SOBERANA Plus. A demora para o início da vacinação se deu pela decisão do governo de utilizar somente vacinas fabricadas no próprio país. As vacinas foram distribuídas de forma maciça para a população acima de dois anos e teve uma rápida aceitação, o que fez com que Cuba fosse o primeiro país das Américas a atingir 70% de vacinados segundo dados da Our World in Data⁴⁵45 Ritchie H, Mathieu E, Rodés-Guirao L, Giattino CAC. Coronavirus Pandemic (COVID-19) [Internet]. 2020. [acceso 2022 jul 10]. Disponible em: https://ourworldindata.org/coronavirus
https://ourworldindata.org/coronavirus... .

O Plano Nacional de Vacinação do Uruguai foi iniciado com buscas no mercado internacional de vacinas disponíveis⁸8 Mas Bermejo P, Sánchez Valdés L, Somarriba López L, Valdivia Onega NC, Vidal Ledo MJ, Alfonso Sánchez I, Seuc Jo A, Almeida Cruz Y, Morales Ojeda R. Equidad y respuesta del Sistema Nacional de Salud de Cuba ante la COVID-19. Rev Panam Salud Publica 2020; 44:e138.. Em outubro de 2020, foi disponibilizado investimento estimado em US$ 25 milhões³⁴34 Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE). COVID-19 in Latin America and the Caribbean: an overview of government responses to the crisis [Internet]. 2020. [cited 2022 jul 7]. Available from: https://www.oecd.org/coronavirus/policy-responses/covid-19-in-latin-america-and-the-caribbean-an-overview-of-government-responses-to-the-crisis-0a2dee41/
https://www.oecd.org/coronavirus/policy-... para a aquisição de 1,5 milhão de doses. O país aderiu ao mecanismo COVAX, da OPAS/OMS, para compras e distribuição das vacinas, garantindo sua gratuidade e universalidade⁴⁶46 Pedraza-Alejo D, Almeida-Morales M, Hernández-Sánchez J, Hidalgo-Cruz B, González-Gil A, García-Méndez I. Acciones de vigilancia y control ante un caso de COVID-19 en el Policlínico José Luis Chaviano de Cienfuegos, Cuba. Medisur 2020; 18(3):465-468..

O Uruguai começou tardiamente a imunização de sua população (1º de março de 2021), porém se notabilizou em poucos dias como uma experiência organizada e bem-sucedida. Dessa forma, em 25 de maio de 2021, alcançou-se 45,8% da população com pelo menos uma dose⁴¹41 Cuba. Ministerio de la Salud Publica. Actualización de la estrategia para el desarrollo de las vacunas cubanas [Internet]. 2021. [acceso 2022 jul 10]. Disponible en: https://salud.msp.gob.cu/actualizacion-de-la-vacunacion-en-el-marco-de-los-estudios-de-los-candidatos-vacunales-cubanos-y-la-intervencion-sanitaria/
https://salud.msp.gob.cu/actualizacion-d... , e em 30 de junho de 2021, 63,8% da população com ao menos uma dose. Já em 28 de julho de 2021, autorizou-se a administração da terceira dose, inicialmente para pessoas de maior risco. Entre os fatores associados ao sucesso da campanha, destacam-se o planejamento robusto e a maior adesão da população à campanha de vacinação⁴¹41 Cuba. Ministerio de la Salud Publica. Actualización de la estrategia para el desarrollo de las vacunas cubanas [Internet]. 2021. [acceso 2022 jul 10]. Disponible en: https://salud.msp.gob.cu/actualizacion-de-la-vacunacion-en-el-marco-de-los-estudios-de-los-candidatos-vacunales-cubanos-y-la-intervencion-sanitaria/
https://salud.msp.gob.cu/actualizacion-d... . A Tabela 2 apresenta de forma comparada alguns indicadores sanitários dos países.

Cuba teve seu primeiro caso confirmado no dia 11 de março de 2020. Com as medidas de contenção sendo praticadas, a disseminação da doença ocorreu de forma lenta no país. Segundo Linares et al.²⁷27 Linares EP, Posada CAL. Comportamento epidemiológico de COVID-19 na fase inicial da pandemia em Cuba. Medwave 2021; 21(1):e8111., as medidas de isolamento foram sendo aplicadas com o aumento de casos no país, o indicador da Oxford, stringency index (SI), em 2020 chegou a ter 100% no mês de junho e esteve entre 60% a 80% nos outros meses entre março e outubro de 2020. Em novembro e dezembro esse número caiu para aproximadamente 56%.

A maioria dos autores encontrados relatam o sucesso das estratégias cubanas no combate à pandemia de COVID-19 em 2020 no controle dos casos, não relatando sobrecarga do sistema de saúde⁷7 Burian CL, Nilson DH. COVID-19, políticas em Uruguay: del desempeño excepcional al escenario crítico. Analisis Carolina 2021; 15:1-44.^,3333 Wylie LL. Cuba's response to COVID-19: lessons for the future. J Tourism Futures 2020; 7(3):356-363.^,3535 Galbán-García E, Más-Bermejo P. COVID-19 in Cuba: assessing the national response. MEDICC Rev 2020; 22(4):29-34.^,4646 Pedraza-Alejo D, Almeida-Morales M, Hernández-Sánchez J, Hidalgo-Cruz B, González-Gil A, García-Méndez I. Acciones de vigilancia y control ante un caso de COVID-19 en el Policlínico José Luis Chaviano de Cienfuegos, Cuba. Medisur 2020; 18(3):465-468.. Em relação à 2021, os dados encontrados em sites oficiais do governo cubano e da OMS mostram um aumento exponencial de casos e de óbitos no país. As mídias internacionais também reforçam essas informações e relatam que nesse período houve falta de insumos, superlotação de hospitais e sobrecarga do sistema de saúde, porém não foi possível encontrar na literatura artigos que pudessem confirmar e discutir a situação da COVID em Cuba nesse período. Após o início da vacinação em Cuba foi possível acompanhar a queda das curvas de contágio e morte pela doença nos sites oficiais do governo, de forma que o país voltou a ter números mais baixos no final de 2021. De janeiro a março de 2022, ocorreu um novo aumento nas curvas de contágio, mas com pouca duração.

A evolução da pandemia no Uruguai pode ser descrita em dois principais momentos: como experiência bem-sucedida durante 2020⁸8 Mas Bermejo P, Sánchez Valdés L, Somarriba López L, Valdivia Onega NC, Vidal Ledo MJ, Alfonso Sánchez I, Seuc Jo A, Almeida Cruz Y, Morales Ojeda R. Equidad y respuesta del Sistema Nacional de Salud de Cuba ante la COVID-19. Rev Panam Salud Publica 2020; 44:e138.; e perdendo o controle da situação a partir de dezembro de 2020 e durante 2021, chegando a liderar o índice mundial de óbitos por milhão de habitantes por COVID-19 em 13 de maio de 2021 (14,23 óbitos por milhão)⁴⁷47 Uruguai tem o maior índice mundial de mortes por COVID-19. 2021 [Internet]. Exame 2021. [acessado 2022 jul 10]. Disponível em: https://exame.com/mundo/uruguai-tem-o-maior-indice-mundial-de-mortes-por-COVID-19/
https://exame.com/mundo/uruguai-tem-o-ma... ^,4848 World Health Organization (WHO). Uruguay Situation [Internet]. 2021 [cited 2022 jul 10]. Available from: https://covid19.who.int/region/amro/country/uy
https://covid19.who.int/region/amro/coun... .

Na segunda fase da pandemia, com predominância da nova variante (Gama: P.1 e P.2), o país conheceu um súbito aumento no número de casos e óbitos⁴⁴44 Panzera Y, Goñi N, Calleros L, Ramos N, Frasbasile S, Marandino A, et al. Genome Sequences of SARS-CoV-2 P.1 (Variant of Concern) and P.2 (Variant of Interest) Identified in Uruguay. Microbiol Resour Announc 2021; 10(21):e0041021.. São apontados como prováveis fatores o desalinhamento na coordenação da resposta entre as medidas implementadas pelo governo e as recomendações da Comissão Científica, e a falta de diálogo no sistema político na transição e entrada do novo ano³⁶36 Buquet DB. Uruguay y la libertad responsable ante la pandemia [Internet]. 2021. [acceso 2021 jun 21]. Disponible en: https://latinoamerica21.com/es/uruguay-y-la-libertad-responsable-ante-la-pandemia/
https://latinoamerica21.com/es/uruguay-y... , com a relutância do presidente da República frente às recomendações da Comissão Científica para a adoção de medidas mais rigorosas em decorrência da abrupta mudança no quadro epidemiológico. Verificou-se maior flexibilização das medidas em nome da liberdade individual e da recuperação econômica, principalmente no setor de turismo⁸8 Mas Bermejo P, Sánchez Valdés L, Somarriba López L, Valdivia Onega NC, Vidal Ledo MJ, Alfonso Sánchez I, Seuc Jo A, Almeida Cruz Y, Morales Ojeda R. Equidad y respuesta del Sistema Nacional de Salud de Cuba ante la COVID-19. Rev Panam Salud Publica 2020; 44:e138..

A Figura 1 mostra, como já falado, que os valores do stringency index em Cuba chegaram a 100% no mês de junho e esteve entre 60% a 80% de março a outubro de 2020, período em que se observa estabilidade no registro de mortes e de casos novos no país, com valores de 129 e 6.887, respectivamente. Em novembro e dezembro, em que pese a redução do índice de rigidez, chegando a aproximadamente 56%, verifica-se um aumento exponencial nos indicadores de morbimortalidade pela COVID-19, concentrando 42,03% dos casos e 12,25% dos óbitos registrados entre março e dezembro, alcançando a marca de 18 mortes e 4.986 casos novos nesses dois meses, aumentando a média de casos diários (Figura 1). É interessante observar pelo gráfico que, mesmo com elevados valores de óbito e casos novos em 2021, o país conseguiu assegurar a manutenção das medidas de contenção próximas a 75% até o final de 2021.

A Figura 1 mostra que a manutenção de valores altos nas curvas do índice de rigidez estão associadas a longos períodos de baixos indicadores de efeitos da pandemia em Cuba. O contrário se verifica com a sua redução, ocasionando elevados números de casos e óbitos por COVID-19. O país apresenta, na maior parte do período, o índice com valores acima de 60%, com maiores medidas de restrição em 2020, quando chegou a alcançar 100%, e menor em 2022, quando o índice se manteve abaixo de 50%.

Quanto à situação verificada no Uruguai, observa-se em 2020 que o SI variou entre 25% e 54%, tendo o melhor desempenho no início de 2021, quando esteve próximo a 90% no mês de março. Em 2022 o país registrou os maiores picos de casos confirmados e óbitos em janeiro, totalizando 362.398 novos casos e 5.783 mortes entre janeiro e julho de 2021 (Figura 2).

Em ambos os países, observa-se que no final do ano de 2021, apesar do aumento exponencial do número de casos devido à chegada da ômicron, passa a ocorrer uma redução progressiva das medidas de rigidez, sendo inferior a 40% em Cuba, menor que 25% no Uruguai.

Discussão

Ainda que não acumulem experiências prévias no enfrentamento de pandemias anteriores, tal qual Coreia do Sul⁵¹51 Rossi TRA, Soares CLM, Silva GA, Paim JS, Vieira-da-Silva LM. A resposta da Coreia do Sul à pandemia de COVID-19: lições aprendidas e recomendações a gestores. Cad Saude Publica 2022; 38(1):e00118621., Cuba e Uruguai destacam-se na organização de uma rápida resposta liderada por seus chefes de governo, com clara comunicação para a população, e no caso de Cuba, sendo aplicada de forma equitativa em todo o território¹⁷17 Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Saúde nas Américas, edição 2012 - volume Regional: URUGUAI. Washington: OPAS; 2012..

Para a contenção da propagação da doença, destacam-se as medidas não farmacológicas, incluindo o distanciamento social e o confinamento voluntário⁶6 Moreno P, Moratorio GA, Iraola G, Fajardo A, Aldunate F, Pereira M, Perbolianachis P, Costabile A, Lopez-Tort F, Simon D, Salazar C, Ferres I, Diaz-Viraque F, Abin A, Bresque M, Fabregat M, Maidana M, Rivera B, Cruces M, Rodriguez J, Scavone P, Alegretti M, Nabon A, Gagliano G, Rosa R, Henderson E, Bidegain E, Zarantonelli L, Piattoni C, Greif G, Francia M, Robello C, Duran R, Brito G, Bonnecarrere V, Sierra M, Colina R, Marin M, Cristina J, Erlich R, Paganini F, Cohen H, Radi R, Barbeito L, Badano J, Pritsch O, Fernandez C, Arim R, Batthyany C. An effective COVID-19 response in South America: the Uruguayan Conundrum. medrxiv 2020. Doi: https://doi.org/10.1101/2020.07.24.20161802.
https://doi.org/10.1101/2020.07.24.20161... . Essas medidas foram propagadas tanto pelos chefes dos governos cubano e uruguaio como pelas instituições de saúde local, tendo uma adesão significativa da população dos dois países, refletindo-se em um menor número de casos em 2020. Martins et al.⁵²52 Martins TCF, Guimarães RM. Distanciamento social durante a pandemia da COVID-19 e a crise do Estado federativo: um ensaio do contexto brasileiro. Saude Debate 2022; 46(1):265-280. ressaltam a importância do incentivo por parte dos governantes para medidas de distanciamento social, por meio da mídia e campanhas sociais, a fim de que haja maior adesão da população, como ocorreu nos países deste estudo.

As medidas relacionadas à testagem de casos de COVID nos dois países foram parecidas no sentido de ter sido feita apenas quando havia suspeita de contaminação, e não de maneira aleatória e em massa como no caso da Coreia do Sul⁵¹51 Rossi TRA, Soares CLM, Silva GA, Paim JS, Vieira-da-Silva LM. A resposta da Coreia do Sul à pandemia de COVID-19: lições aprendidas e recomendações a gestores. Cad Saude Publica 2022; 38(1):e00118621.. Apesar disso, foi possível observar que houve um bom rastreamento de casos feito pela vigilância epidemiológica desses países, permitindo que os testes fossem melhor aproveitados e evitando gastos desnecessários, além do fato de que cada um deles investiu na fabricação de testes locais e na testagem de indivíduos com fatores de risco da doença.

Sobre a assistência à saúde no Uruguai e em Cuba foi possível verificar o protagonismo das equipes de atenção primária e de vigilância epidemiológica na identificação de casos suspeitos, no rastreamento de contatos, no acompanhamento de casos isolados por meio de teleatendimentos e visitas domiciliares, na triagem de pacientes para hospitais de referência e em ações de educação em saúde. Todas essas ações foram realizadas com êxito devido ao fortalecimento desses órgãos pelos governos, por meio do reconhecimento de sua importância e do investimento financeiro para a manutenção e expansão das mesmas. Alguns autores estudados identificaram a importância que a atenção primária cubana teve com seu programa de médicos de família no desfecho final da pandemia no país⁷7 Burian CL, Nilson DH. COVID-19, políticas em Uruguay: del desempeño excepcional al escenario crítico. Analisis Carolina 2021; 15:1-44.^,3535 Galbán-García E, Más-Bermejo P. COVID-19 in Cuba: assessing the national response. MEDICC Rev 2020; 22(4):29-34.^,3838 Morejón-Giraldoni A, Rivera-Rosa E, Díaz-Mesa M, Pérez-Cruz Y, Morales-Bolaño G, Sardiñas-Méndez Y, Rivera MO, Mena JCS. Acciones de vigilancia y control ante la notificación de casos confirmados a la COVID-19. Aguada de Pasajeros, Cienfuegos. Medisur 2020;18(4):721-725..

Em uma análise entre os países da região, Silva-Ayçaguer e Ponzo-Gómez⁴⁹49 Silva-Aycaguer LC, Ponzo-Gomez J. A year in the COVID-19 epidemic: Cuba and Uruguay in the Latin American context. MEDICC Rev 2021; 23(3-4):65-73. apontam Cuba e Uruguai como as melhores experiências na região no enfrentamento da pandemia durante o primeiro ano. No entender desses autores, as caraterísticas sociodemográficas favoráveis e dos sistemas de saúde foram fatores determinantes do sucesso.

A virada abrupta da segunda fase, verificada nos dois países em 2021, precisa ser melhor compreendida. Autores⁴⁹49 Silva-Aycaguer LC, Ponzo-Gomez J. A year in the COVID-19 epidemic: Cuba and Uruguay in the Latin American context. MEDICC Rev 2021; 23(3-4):65-73.^,5050 Taylor L. Why Uruguay lost control of COVID. Nature 2021; 595(7865):21. atribuem ao afrouxamento das medidas de distanciamento social, ao retorno do turismo e à propagação da variante delta na ilha de Cuba, bem como ao excesso de otimismo por parte do governo uruguaio pelos resultados positivos alcançados durante o primeiro ano. Sobre este último aspecto, Silva-Ayçaguer e Ponzo-Gómez⁴⁹49 Silva-Aycaguer LC, Ponzo-Gomez J. A year in the COVID-19 epidemic: Cuba and Uruguay in the Latin American context. MEDICC Rev 2021; 23(3-4):65-73. afirmam que atitudes triunfalistas adotadas por autoridades governamentais podem gerar excesso de confiança, resultando em desfechos drásticos.

Para concluir, pode-se sintetizar algumas lições das respostas dos dois países à pandemia: o empenho dos governos para apresentar uma resposta rápida de ação coordenada nacionalmente e alinhada ao discurso científico; a confiança da população nos seus governantes e a adesão às medidas, sobretudo no distanciamento social; o fortalecimento das instituições de saúde públicas; e o protagonismo exercido pela atenção primária, em colaboração com a vigilância em saúde, na detecção, testagem e isolamento de casos de COVID-19 como parte das reformas ocorridas ao longo da estruturação dos sistemas de saúde desses países. O caso cubano enfatiza ainda a soberania nacional na produção e no provimento de vacinas em todo o país.

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