Resumo

O estudo analisa a elaboração de respostas para o enfrentamento da pandemia da COVID-19 na América Latina. Trata-se de um estudo descritivo com base em análise de documentos, dados e medidas políticas adotadas ou anunciadas entre março e dezembro de 2020 em 14 países latino-americanos. A análise compreendeu a apreciação de teor, conteúdo e abrangência das medidas políticas para contenção e mitigação sanitárias e para a reorganização dos serviços de saúde identificadas nos sites governamentais. Complementarmente, incluiu-se indicadores quantitativos demográficos e relativos à situação epidemiológica e resultado do Sringency index. No geral, as respostas dos países latino-americanos foram heterogêneas, apesar de multisetoriais, caracterizando a complexidade e diversidade decisória frente à pandemia. Conclui-se que ainda há muito a refletir sobre as consequências das fragilidades normativas para a consecução das necessidades multidimensionais durante crises sanitárias.

Key words:
COVID-19; Pandemics; Public health preparedness and response; Government policies and organization; Latin America

Abstract

The study analyzes the development of responses to address the COVID-19 pandemic in Latin America. It is a descriptive study based on an analysis of documents, data, and policy measures adopted or announced between March and December 2020 in 14 Latin American countries. The analysis included assessment of the content, tenor, and scope of policy measures for containment and mitigation, health care, and reorganization of health services identified on government websites. In addition, quantitative demographic indicators were included, as well as those related to the epidemiological situation and the result of the Stringency index. In general, the responses of Latin American countries were heterogeneous, albeit multisectoral, characterizing the complexity and diversity of decision making when confronting a pandemic. The conclusion drawn is that there is still a great deal to reflect upon with respect to the consequences of regulatory weaknesses for the achievement of multidimensional demands during health crises.

Key words:
COVID-19; Pandemics; Public health preparedness and response; Government policies and organization; Latin America

Introdução

Governos e sistemas nacionais de saúde têm apresentado respostas distintas no enfrentamento da pandemia do novo coronavírus (SARS-CoV-2). A Organização Mundial da Saúde¹1 World Health Organization (WHO). COVID-19 Strategic Preparedness and Response Plan Operational Planning Guideline. Press Release 3 [Internet]. 2020. [cited 2020 abr 20]. Available from: https://www.who.int/publications/m/item/COVID-19-strategic-preparedness-and-response-plan-operational-planning-guideline
https://www.who.int/publications/m/item/... recomendou aos países membros a adoção de uma resposta coordenada e abrangente, orientada por um plano nacional de preparação e resposta estratégica. Nesse sentido, os planos nacionais deveriam descrever as medidas de: contenção; socioeconômicas e de apoio às pessoas mais vulneráveis; e sanitárias, visando conter a transmissão e direcionar a reorganização dos serviços e sistemas de saúde durante a crise sanitária mundial²2 Wisner B, Adams J. Environmental health in emergencies and disasters: a practical guide. Geneva: WHO; 2002..

Nesse ínterim, a preparação para a resposta a uma pandemia deve incluir, do mesmo modo, a identificação da composição, da organização e dos fluxos existentes nos sistemas de saúde³3 Garcia PJ, Alarcón A, Bayer A, Buss P, Guerra G, Ribeiro H, Rojas K, Saenz R, Salgado de Snyder N, Solimano G, Torres R, Tobar S, Tuesca R, Vargas G, Atun R. COVID-19 response in Latin America. Amer J Trop Med Hyg 2020; 103(5):1765-1772.

4 Saif-Ur-Rahman KM, Mamun R, Nowrin I, Hossain S, Islam K, Rumman T, Kabir E, Rahman A, Dahal N, Anwar I. Primary healthcare policy and governance in low-income and middle-income countries: an evidence gap map. BMJ Global Health 2019; 4(Suppl. 8):e001453.

5 Burki T. COVID-19 in Latin America. Lancet Infect Dis 2020: 20(5):547-548.

6 Martinez-Valle A. Public health matters: why is Latin America struggling in addressing the pandemic? J Public Health Pol 2021; 42(1):27-40.

7 Dunlop C, Howe A, Li D, Allen LN. The coronavirus outbreak: the central role of primary care in emergency preparedness and response. BJGP Open 2020; 4(1):bjgpopen20X101041.^-88 Sarti TD, Lazarini WS, Fontenelle LF, Coelho AP. What is the role of primary health care in the COVID-19 pandemic? Epidemiol Serv Saude 2020; 29(2): :e2020166., e as necessidades específicas de cada contexto, para contemplar novas medidas políticas abrangentes no enfrentamento de uma emergência de saúde pública de magnitude internacional⁷7 Dunlop C, Howe A, Li D, Allen LN. The coronavirus outbreak: the central role of primary care in emergency preparedness and response. BJGP Open 2020; 4(1):bjgpopen20X101041.

8 Sarti TD, Lazarini WS, Fontenelle LF, Coelho AP. What is the role of primary health care in the COVID-19 pandemic? Epidemiol Serv Saude 2020; 29(2): :e2020166.

9 Bautista-Molano W, Ferreyra Garrot L, Toro C, PANLAR Joven. Exploring the impact of COVID-19 in Latin America. J Clin Rheumatol 2020; 26(6):218-219.^-1010 Carrillo-Larco RM. COVID-19 data sources in Latin America and the Caribbean. Travel Med Infect Dis 2020; 38:101750..

O enfrentamento da pandemia por países que compõem a América Latina - com heterogeneidade demográfica, político-econômica, social e que respondem por mais de um quarto do total de casos no mundo, e um terço do total de mortes em decorrência da pandemia¹¹11 Taylor L. How Latin America is fighting COVID-19, for better and worse. BMJ 2020; 370:m3319.^,1212 Gatto M, Bertuzzob E, Maria L, Miccolid S, Carraroe L, Casagrandia R, Rinaldo A. SApread and dynamics of the COVID-19 epidemic in Italy: effects of emergency containment measures. Proc Natl Acad Sci 2020; 117(19):10484-10491. - demandou esforços de diversos setores governamentais para prover manejo coordenado das medidas de mitigação e contenção da pandemia de COVID-19.

Contudo, até o momento, os estudos relacionados à progressão da pandemia de COVID-19 exploraram principalmente os efeitos independentes de uma única categoria específica de intervenções em determinado país¹³13 Kraemer MUG, Yang CH, Gutierrez B, Wu CH, Klein B, Pigott DM; Open COVID-19 Data Working Group, du Plessis L, Faria NR, Li R, Hanage WP, Brownstein JS, Layan M, Vespignani A, Tian H, Dye C, Pybus OG, Scarpino SV. The effect of human mobility and control measures on the COVID-19 epidemic in China. Science 2020: 368(6490):493-497. ou em vários países¹⁴14 Flaxman S, Mishra S, Gandy A, Unwin HJT, Mellan TA, Coupland H, Whittaker C, Zhu H, Berah T, Eaton JW, Monod M; Imperial College COVID-19 Response Team; Ghani AC, Donnelly CA, Riley S, Vollmer MAC, Ferguson NM, Okell LC, Bhatt S. Estimating the effects of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in Europe. Nature 2020; 584(7820):257-261.. São incipientes as análises referentes ao conjunto de medidas multissetoriais adotadas (dado que as respostas governamentais à crise sanitária exigiram a mobilização de recursos em praticamente todos os setores e envolveram uma ampla gama de atores em diferentes áreas políticas) e quanto aos determinantes organizacionais prévios, imprescindíveis para uma rápida resposta a uma pandemia de transmissão comunitária. Dessa forma, o objetivo central do artigo é analisar a elaboração de respostas governamentais para o enfrentamento da pandemia de COVID-19 na América Latina.

Aspectos metodológicos

Trata-se de um estudo descritivo, produzido no âmbito da identificação quanto à elaboração de respostas governamentais para o enfrentamento da pandemia da COVID-19 durante os primeiros nove meses (março a dezembro de 2020), em países da América Latina das sub-regiões América Central e Caribe (Costa Rica, Guatemala, Cuba), Região Andina (Bolívia, Brasil, Colômbia, Equador, Peru, Venezuela), Cone Sul (Argentina, Chile, Uruguai, Paraguai) e México.

Para sistematizar o conjunto de decisões tomadas por cada país, procedeu-se ao mapeamento das políticas/diretrizes publicadas pelos governos. Foram incluídos os documentos oficiais (protocolos, diretrizes, guia de prática, plano, normas, decretos ou resoluções) a partir da data em que cada país declarou a emergência sanitária, entre o mês de março de 2020 e 30 de dezembro de 2020, disponibilizados em espanhol ou português.

Cada documento foi salvo em PDF (portable document format) e organizado em pastas por tipo de documento. Esses documentos foram tratados como fontes de dados brutos (por tipo e registrada a data da sua primeira implementação no país, sem abranger possíveis suspensões ou reedições). A identificação documental abarcou, do mesmo modo, as principais medidas sanitárias publicadas pelos sites oficiais dos sistemas de saúde para o enfrentamento da pandemia pelos países, referentes à vigilância em saúde e à atenção primária à saúde. Os documentos oficiais com a descrição da organização dos modelos de atenção à saúde vigentes em cada local foram identificados nos sites oficiais das agências coordenadoras e dos órgãos governamentais competentes, a exemplo do Ministério da Saúde, e para aqueles referentes à elaboração da resposta à pandemia, além do ministério referido anteriormente, incluiu-se a busca em outras agências coordenadoras e órgãos governamentais competentes do ministério do emprego ou trabalho, apoio social e economia.

A estratégia de classificação e análise atendeu às seguintes categorias: (i) síntese das medidas políticas, com ênfase para as medidas de saúde desenvolvidas no âmbito da atenção primária à saúde publicadas em sites oficiais dos países; (ii) dados relacionados à data de publicação do primeiro caso confirmado e das políticas de contenção, econômicas e de saúde pelos países; (iii) indicadores relacionados com a resposta nacional à pandemia (população do país, densidade populacional e o índice de desenvolvimento humano - IDH)); dados relacionados à curva epidêmica, disponíveis na base de dados Our World in Data (https://ourworldindata.org/coronavirus) (número de casos confirmados, número de mortes confirmadas, taxa de letalidade e resposta do Estado referente a testes - nº de testes diários/1.000 hab, e stringency index¹⁵15 University of Oxford. COVID-19 government response tracker [Internet]. 2020. [cited 2020 abr 4]. Available from: https://www.bsg.ox.ac.uk/research/research-projects/COVID-19-government-response-tracker
https://www.bsg.ox.ac.uk/research/resear... para cada país). Os dados foram incluídos no software Microsoft Excel e, após a análise, originaram as tabelas resumo deste estudo. Todos os dados foram selecionados no dia 14 de setembro de 2021.

A pesquisa documental envolveu três etapas: (i) organização, (ii) pré-análise e (iii) análise do material. A fase exploratória exigiu a leitura dos documentos e sua classificação em normas instituidoras ou complementares (Quadro 1) e síntese das informações extraídas¹⁶16 Kripka R, Scheller M, De Lara Bonotto D. Pesquisa documental em pesquisa qualitativa: conceitos e caracterização. Rev Pesq UNAD 2015; 14(2):55-73.^,1717 Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal). Observatório COVID-2019 para a América Latina e o Caribe: medidas por país [Internet]. 2020. [cited 2021 fev 28]. Available from: https://www.cepal.org/es/temas/COVID-19
https://www.cepal.org/es/temas/COVID-19... , conforme os critérios: título, autoria e ano de publicação, país de origem, título do documento, medidas políticas específicas, estratégias na fase de contenção, estratégias de reorganização das ações e serviços de saúde. Além disso, para cada medida, considerou-se como critério a data em que a legislação ou a medida foi publicada, e procedeu-se à análise de conteúdo temático para compreensão das proposições atinentes a cada documento.

O Quadro 1 sintetizou os documentos conforme: a) “normas instituidoras”, medidas administrativas temporárias destinadas à gestão e à organização do sistema e da assistência à saúde, definição de critérios, prioridades, alocação de recursos e responsabilidades dos entes federados (portarias, decretos, diretrizes gerais, regulamentações); e b) “normas complementares” voltadas para o direcionamento operacional das ações institucionais (natureza informativa ou técnico-operacional, guias de práticas, protocolos, planos de ação, nota informativa, boletins, comunicados oficiais, orientações gerais e recomendações).

Quanto aos dados do stringency index (daqui em diante simplesmente denominado como “índice de rigor”), adotou-se o valor já calculado e disponibilizado pela base de dados de acesso aberto Oxford COVID-19 Government Response Tracker (OxCGRT)¹⁵15 University of Oxford. COVID-19 government response tracker [Internet]. 2020. [cited 2020 abr 4]. Available from: https://www.bsg.ox.ac.uk/research/research-projects/COVID-19-government-response-tracker
https://www.bsg.ox.ac.uk/research/resear... , analisando-se o valor atribuído ao rigor das medidas políticas governamentais. A pontuação atribuída pela base de dados se deu conforme as medidas de restrição, que compreendem nove métricas: distanciamento e isolamento social, como fechamento de escolas e trabalho, requisitos para ficar em casa; restrições de transporte, restrições a reuniões públicas, cancelamento de eventos públicos, campanhas de informação, restrições aos movimentos internos e controles de viagens internacionais.

Com base nas medidas citadas, a base de dados avalia a resposta de cada país atribuindo uma pontuação que varia entre 0 e 4 para cada restrição, onde zero significa “restrição recomendada” e quatro significa “restrição obrigatória”, cujo valor máximo pode corresponder a uma pontuação entre 0 e 100 pontos. Quanto mais próximo de 100, a resposta do governo é interpretada como mais abrangente e rigorosa. Cabe destacar que, se as políticas variam no nível subnacional, o índice é evidenciado como nível de resposta da sub-região mais restrito. Os resultados desses cálculos estão descritos no link https://github.com/OxCGRT/covid-policy-tracker/blob/master/documentation/index_methodology.md.

De maneira complementar à análise, considerou-se, a partir da teoria social bourdieusiana, a resposta dos Estados nacionais (aqui entendidos como Estados nação¹⁸18 Bourdieu. P. Sobre o Estado: cursos no Collège de France (1989-92). São Paulo: Companhia das Letras; 2014.) correspondentes a um caso para análise. Quanto aos atos normativos, corresponderam aos atos de Estado, pois relacionaram-se a um “ato coletivo”, realizado por pessoas reconhecidas como oficiais, e, portanto, “em condições de utilizar esse recurso simbólico universal que consiste em mobilizar aquilo sobre o que todo o grupo supostamente deve estar de acordo”¹⁹19 Bourdieu P. Curso de 25 de janeiro de 1990. In: Bordieu P. Sobre o Estado: cursos no Collège de France (1989-92). São Paulo: Companhia das Letras; 2014. p. 67.. Logo, as regras deveriam se impor à totalidade de cada sociedade²⁰20 Gleeson D, Legge D, O'Neill D, Pfeffer M. Negotiating tensions in the development of organizational policy capacity: comparative lessons to be learned. J Comparative Res Pract 2011; 13(3):237-263._. Ressalta-se que os efeitos dos elementos teóricos serão explorados ao longo da análise dos resultados.

Por se tratar da utilização de dados secundários e de acesso livre, não foi necessária a aprovação do estudo no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).

Resultados

Os países apresentam exemplos amplamente variados na elaboração da resposta à pandemia, conforme o conteúdo das ações descritas em documentos relacionados à fase de preparação (planos nacionais de contingência e protocolos de gerenciamento de risco), ao gerenciamento da resposta à crise (adequação de políticas de saúde - atenção aos casos, vigilância, mitigação e testes, bloqueio e restrições, apoio econômico e financeiro a grupos populacionais por meio de políticas sociais).

De modo geral, a maioria dos países declarou emergência sanitária a partir de meados do mês de março, período em que também foram registrados os primeiros casos confirmados da COVID-19 nos países. Cabe destacar que Argentina, Colômbia, Peru e Chile declararam emergências sanitárias menos de dez dias após detectar o primeiro caso confirmado de COVID-19. Em contraste, o Brasil declarou emergência sanitária quase um mês depois que o primeiro caso foi detectado, e o México demorou pouco mais de um mês. O Quadro 2 traz as datas de detecção dos primeiros casos e da publicação das medidas por cada país.

Quanto ao estabelecimento precoce de um comitê gestor de crise instituído para elaboração e monitoramento da resposta à pandemia, Equador, Cuba, Paraguai e Peru se destacaram ante aos demais países analisados, devido à publicação rápida de um conjunto de normas instituidoras e complementares relativas à organização da rede de serviços, às estratégias de capacitação do trabalhador de saúde e ao estabelecimento de fluxos informacionais. Por exemplo, o sistema público peruano foi um dos primeiros a implementar um plano de contingência para a COVID-19, mediante resposta coordenada e articulada entre o Ministério da Saúde e os governos regionais (Quadro 2).

No que diz respeito à publicação de medidas políticas de contenção, saúde e apoio econômico e social, o arcabouço normativo apresentou expressiva produção entre o final de fevereiro e início de março, em especial após a declaração de pandemia pela Organização Mundial da Saúde, em 11 de março de 2020. À exceção de Cuba, que iniciou o planejamento intersetorial em janeiro de 2020, as medidas políticas foram publicadas em distintos períodos e com diversidade de conteúdo, mais rígido e obrigatório em alguns contextos (a exemplo das sanções econômicas), e impostas aos infratores em isolamento obrigatório, sob o controle de forças militares e policiais (Equador, Bolívia, Chile e Colômbia); enquanto outros foram menos diretivos, com a determinação de quarentenas inteligentes e estratificadas conforme setores produtivos (México e Chile), ou focalizadas, a partir de decisões publicadas pelos estados e municípios (Brasil).

Cabe ressaltar que, entre os documentos publicados pelo governo do Equador, o caráter punitivo associado ao não cumprimento de medidas de restrição determinou toque de recolher noturno das 21h às 5h, com apoio logístico das Forças Armadas, aplicação de multas em caso de descumprimento e limites para o tráfego de automóveis, segundo a numeração das placas automotivas.

Verificou-se, ainda, salvo particularidades de cada nação, que a maioria dos documentos ressaltaram medidas de proteção social e apoio econômico abrangendo: disponibilização de subsídio financeiro parcial (por um período determinado), pagamento de contas referentes à energia elétrica domiciliar, ampliação do programa de suporte econômico para idosos, bônus familiar na maioria dos países, redução ou congelamento de aluguéis e financiamento de imóveis residenciais. Na Guatemala foram implementados programas de ajuda alimentar direta, com apoio da comunidade internacional, e o programa de alimentação escolar, com subsídio para cesta alimentar correspondente a um valor aproximado a US$ 7.31; e no Paraguai as medidas relacionadas ao programa de assistência alimentar Ñangareko (transferências em dinheiro para a compra de alimento) complementaram o programa de transferência condicionada de renda Tekoporã e o programa Pensão Alimentícia para Idosos, conforme documentos sistematizados no Quadro 1.

No campo sanitário, o mapeamento e análise das medidas priorizou aquelas relacionadas à saúde e à vigilância da saúde, especialmente ao que concerne à adequação dos serviços no âmbito da atenção primária à saúde²¹21 Giovanella, L, Almeida PF. Atenção primária integral e sistemas segmentados de saúde na América do Sul. Cad Saude Publica 2017; 3(Suppl. 2):e00118816., para o enfrentamento da pandemia. (Quadro 3).

De maneira geral, o protagonismo da APS não foi evidenciado no conteúdo propositivo das normativas analisadas, à exceção de Cuba, que priorizou uma abordagem comunitária e territorial abrangente e integrada de vigilância e atenção à saúde, inclusive com participação social. O arcabouço legal do Uruguai fomentou a integração das funções de vigilância sanitária e de atenção à saúde. Em outros países, como o Brasil, foram pronunciados em documentos oficiais do governo federal de forma tímida, e mais amplamente pelos estados e munícipios. Já na Bolívia estava pulverizada em estratégias esparsas, alinhadas à prerrogativa de fortalecimento da política de Salud Familiar Comunitária Intercultural; na Costa Rica, vinculada ao Baile y el martillo, e na Colômbia por meio do Plano Integral de Cuidado Primário (Quadro 3).

O exemplo de Cuba e a experiência de Medellín parecem ter constituído um diferencial ao unificar a recomendação das medidas de vigilância às ações comunitárias de saúde nos territórios da APS, desde os estágios iniciais da pandemia, quando já citavam a priorização do rastreamento ou a busca ativa de usuários sintomáticos e seus contatos²²22 Bello-Gomez RA, Sanabria-Pulido P. The costs and benefits of duality: Colombia's decentralization and the response to the COVID-19 pandemic. Rev Adm Pub 2021; 55(1):165-179._. Outro aspecto associado ao potencial de fomentar respostas mais rápidas foi o treinamento nacional para profissionais de saúde em todo o sistema de saúde a respeito do manejo clínico e da vigilância dos casos de COVID-19.

Em alguns países com modelos de atenção à saúde baseados na atenção primária à saúde, como Cuba, destacaram-se inclusive com a presunção de convocação de médicos residentes para a vigilância comunitária por domicílio e em todos os bairros, com articulação de fluxos de encaminhamento de usuários com os demais níveis de complexidade para transporte sanitário e regulação de vagas clínicas e hospitalares. Além disso, conjecturou-se a ampliação das equipes para apoio à vigilância comunitária em comunidades urbanas e rurais, assim como em áreas remotas ocupadas por populações indígenas, quilombolas, entre outras, um diferencial nas normativas emitidas por Bolívia e Colômbia (Quadro 3).

A experiência Cubana merece destaque, pois constava entre o arcabouço analisado a adoção de um plano nacional único, apoiado por um comitê de resposta governamental intersetorial (antes de identificar o primeiro caso), com medidas de contenção e sanitárias alinhadas ao timing das decisões entre os entes federados, e com previsão de utilização de estruturas pré-existentes de governança em saúde e priorização da atenção primária à saúde como linha de frente para o desenvolvimento de ações de vigilância ativa e rastreamento rigoroso de casos e contatos com envolvimento da comunidade. A esse respeito, para apoiar as ações nos territórios, as recomendações abrangeram o treinamento prévio de profissionais de saúde e médicos residentes, e ativação dos conselhos provinciais de defesa seguindo um planejamento de monitoramento por georreferenciamento, mapeamento e indicação de áreas de risco ou com populações dos grupos de risco para a COVID-19. Além disso, anteviu-se que os consultórios de bairro deveriam disponibilizar testes laboratoriais e demais recursos igualmente para os residentes de áreas urbanas e rurais.

O Uruguai registrou nas normativas que, desde o primeiro caso, o governo formasse um conselho de cientistas liderado por médicos de prestígio e coordenasse ações alinhadas com o setor privado. Entre as recomendações, tiveram maior ênfase a ampliação dos índices de testagem e as medidas preventivas, como o incentivo ao uso de máscaras. Algumas normativas apontaram o uso de aplicativos móveis,chatbotse as redes sociais como estratégia complementar para a comunicação de risco. Além disso, o aplicativo móvel Coronavírus UY também foi referido como ferramenta para o monitoramento de casos e emissão de alertas quando o usuário entrasse em contato próximo com pessoas que testaram positivo.

A Costa Rica mencionou a criação de Comitês Municipais de Emergência e Plano de Trabalho em territórios indígenas; vigilância ativa por meio das Equipes Básicas de Atenção Integral da Saúde (EBAIS), com atividades presenciais e remotas no âmbito da atenção primária à saúde.

A Argentina priorizou a resposta hospitalocêntrica e a publicação de normativas instituindo uma Rede Sanitária Federal para a ampliação de leitos hospitalares comuns e de UTI (laboratorial, hospitais de campanha, atenção e vigilância dos casos e centros sanitários modulares), com previsão de ampliar o diagnóstico por meio do Dispositivo Estratégico de Testagem para o Coronavírus no Território Argentino (DetectAR).

O Chile foi pioneiro no planejamento e recebimento de vacinas, em 24 de dezembro, para imunização dos trabalhadores da saúde, descrição de protocolos e otimização de Centros de Saúde para atendimento a urgências, implementação de Respiratory Home Care e Policlínicas Comunitárias para suprir a oferta reduzida de serviços na atenção primária. Apesar disso, a ampla gama documental refere maior ênfase de ações sanitárias no âmbito hospitalar.

A Bolívia publicou um protocolo nacional de atenção aos povos indígenas articulado a centros de contingência em áreas rurais (indígenas, camponeses), com apoio de conselhos comunitários e outras organizações sociais. Todavia, não foram identificadas diretrizes ou protocolos de atenção a usuários sintomáticos ou assintomáticos no âmbito da APS. Do mesmo modo, nas diretrizes normativas da Colômbia, as referências às ações nos serviços de saúde na APS são restritas, apesar da ênfase para diretrizes direcionadas à grupos étnicos/características socioculturais específicas.

Quanto à análise do rigor das medidas econômicas, sociais e sanitárias adotadas pelos países (Quadro 4), os resultados do stringency index indicaram alta heterogeneidade na implementação de medidas. Apenas a Venezuela manteve alta pontuação do índice em todo o período, com 82,42 (março) e 84,26 (dezembro). Argentina, Chile, Equador e México apresentaram pontuação superior a 70 (dezembro), e Brasil (64,35), Peru (61,11) e Colômbia (60,19), um decréscimo um pouco maior em comparação ao mês de março de 2020. A Guatemala (52,31) obteve a menor pontuação em comparação aos países selecionados (Quadro 4)

Em relação aos dados epidemiológicos referentes à COVID-19, a maioria dos países apresentou elevadas taxas de incidência, com maiores valores na Colômbia (227,03), Argentina (193,11), Costa Rica (171,57), Brasil (168,25), Chile (119,23) e Paraguai (113,85); e menores números identificados na Venezuela (10,44), Cuba (14,47) e Guatemala (22,78). Peru, Brasil, Chile, Bolívia, Colômbia, Argentina e Equador apresentaram as maiores taxas de mortalidade, com tendência crescente ao longo do tempo. Cabe destacar os países com maiores IDH foram Argentina (0,84), Costa Rica (0,81), Chile (0,85), Uruguai (0,82). O menor IDH, Guatemala (0,66), também apresentou maior adesão a medidas de contenção, conforme o stringency index (Quadro 4).

No que diz respeito ao número de testes diários por 1.000 habitantes, Uruguai (2,12), Chile (1,78) e Colômbia (1,02) tiveram pequena ampliação em dezembro. Já a Colômbia e o Chile apresentaram planos de ampliação de testagem de forma expressiva no decorrer do período analisado (Quadro 4).

Discussão

A preparação para a contingência de uma situação de emergência sanitária geralmente é precedida por um arcabouço legal, com priorização do planejamento de ações intersetoriais e articulações para estabelecer a adaptação ou fortalecimento das redes de serviços, instituições gestoras e trabalhadores.

Ao privilegiar a análise de medidas e ações do Estado, este estudo debruçou-se sobre o Estado como lugar de elaboração do oficial, do bem público e do universal. Assim, é destacado o papel dele na construção dos símbolos nacionais, e na tentativa de homogeneização das respostas frente à pandemia¹⁸18 Bourdieu. P. Sobre o Estado: cursos no Collège de France (1989-92). São Paulo: Companhia das Letras; 2014.. Ou seja, “por meio dos atos autorizados, dotado de uma autoridade que, gradualmente, deriva uma série de delegações em cadeia”¹⁸18 Bourdieu. P. Sobre o Estado: cursos no Collège de France (1989-92). São Paulo: Companhia das Letras; 2014. (p.47).

Como componente crucial da resposta à pandemia, a formação de comitês de tomada de decisão em situação de crise com composição diversificada, que inclui especialistas, e não apenas representantes do governo, foi observada na literatura²³23 Rajan D, Koch K, Rohrer K, Bajnoczki C, Socha A, Voss M, Nicod M, Ridde V, Koonin J. Governance of the COVID-19 response: a call for more inclusive and transparent decision-making. BMJ Glob Health 2020; 5(5):e002655.. Isso para que as ações coordenadas entre organizações e diversas áreas temáticas sejam previstas de forma efetiva, levando em consideração fatores práticos e logísticos relacionados à projeção e à operacionalização das diretrizes políticas. Contudo, nos países analisados, observou-se uma composição majoritariamente centralizada por núcleos governamentais.

Outros elementos comuns entre as experiências analisadas incluíram: previsão de qualificação de profissionais, compras de insumos, como álcool 70% e equipamentos para proteção individual, vigilância ativa, testagem e fomento à busca de casos e contatos articulada à rede de laboratórios governamentais, isolamento e quarentena por tempo ampliado, sistemas de informações epidemiológicas informatizados e capacidade de adaptação do sistema de saúde às novas necessidades, abarcando intervenções para criação ou adaptação de unidades de saúde, acesso e uso de tecnologias digitais, protocolos, atenção diferenciada às comunidades em situação de vulnerabilidade, por meio de estratégias de apoio social e sanitário.

Ainda, o apoio às unidades de atenção primária com descentralização e integração da vigilância ativa (ou experiências prévias de estruturação da vigilância em saúde para o enfrentamento de emergências sanitárias), comunicação de risco ajustadas às evidências científicas e à evolução epidemiológica, e disponibilidade de informações de forma transparente, oportuna e contínua. Todavia, nos países estudados, a maioria dos planos de contingenciamento nacionais especificou medidas políticas, mas não logrou o detalhamento operacional no conteúdo propositivo.

Observou-se que as respostas institucionais desenvolvidas por cada país para o enfrentamento à COVID-19, apesar de combinarem diferentes medidas, conforme as características do sistema de saúde, estabeleceram o que se denomina “modelo adaptativo”, para expandir a disponibilidade das ações e serviços de saúde e atender às medidas políticas ao longo do período e às especificidades nacionais²⁴24 Van Nguyen H, Van Hoang M, Dao ATM, Nguyen HL, Van Nguyen T, Nguyen PT, Khuong LQ, Le PM, Gilmour S. An adaptive model of health system organization and responses helped Vietnam to successfully halt the COVID-19 pandemic: what lessons can be learned from a resource-constrained country. Int J Health Plann Manage 2020; 35(5):988-992..

Ao analisarmos a cronologia temporal das publicações referentes à COVID-19, o final da terceira semana de março é considerada crítica, pois uma semana antes a OMS declarou a COVID-19 uma pandemia e os governos dos países analisados sentiram-se pressionados a preparar respostas. Essas medidas são consideradas cruciais por organismos internacionais, e inclusive recentemente a OMS reafirmou a necessidade de que os sistemas de saúde iniciem processos de preparação para respostas de modo precoce e contínuo, subsidiados por sistemas de vigilância estruturados e ágeis, para o planejamento de respostas oportunas de contenção e com sustentabilidade temporal²⁵25 World Health Organization (WHO). Independent Panel for Pandemic Preparedness and Response. COVID-19: make it the last pandemic. Geneva: WHO; 2021..

A integridade e amplitude do escopo legislativo precisa ser coerente com a priorização de políticas estratégicas e táticas pelos governos, e ainda expressar uma tentativa de identificar potencialidades pré-existentes. Por exemplo, a maioria dos países decidiu fechar suas fronteiras, mas, ao passo que os principais governos buscaram uma resposta coordenada, alguns países demonstraram ambiguidade normativa, como Brasil e México.

Contraditoriamente, algumas evidências²⁶26 Douglas M, Katikireddi SV, Taulbut M, McKee M, McCartney G. Mitigating the broader effects of the response to the COVID-19 pandemic. BMJ 2020; 369.^,2727 Cimerman S, Chebabo A, Cunha CA, Rodríguez-Morales AJ. Deep impact of COVID-19 in the healthcare of Latin America: the case of Brazil. Braz J Infect Dis 2020; 24(2):93-95. adicionaram que, para enfrentar uma doença de rápida disseminação comunitária, as orientações para adoção das medidas de contenção precisam ser descritas suficientemente cedo para impedir o crescimento abrupto no número de casos e ser contínua o bastante para que as ações possam ser previstas e implementadas de modo a conter possíveis picos da curva epidêmica²⁸28 Moon MJ. Fighting COVID-19 with agility, transparency and participation: perverse policy problems and new governance challenges. Public Administration Review 2020: 80(4). DOI: https://doi.org/10.1111/puar.13214
https://doi.org/https://doi.org/10.1111/...

29 Yoo JY, Dutra SVO, Fanfan D, Sniffen S, Wang H, Siddiqui J, Song Hyo-Suk, Bang SH, Kim DE, Kim S, Groer M. Comparative analysis of COVID-19 guidelines from six countries: a qualitative study on the US, China, South Korea, the UK, Brazil, and Haiti. BMC Public Health 2020; 20(1):1853.

30 Kirby T. South America prepares for the impact of COVID-19. Lancet Respir Med 2020; 8(6):551-552.

31 Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal). Las restricciones a la exportación de productos médicos dificultan los esfuerzos por contener la enfermedad por coronavirus (COVID-19) en América Latina y el Caribe [Internet]. 2020. [acceso 2021 mai 30]. Disponible en: https://www.cepal.org/es/publicaciones/45510-restricciones-la-exportacion-productos-medicos-dificultan-esfuerzos-contener-la
https://www.cepal.org/es/publicaciones/4...

32 Litewka SG, Heitman E. Latin American health systems in times of pandemic. Dev World Bioeth 2020; 20(2):69-73.^-3333 Benítez MA. Responses to COVID-19 in five Latin American countries. Health Policy Technol 2020; 9(4):525-559.. Mas na análise empreendida notou-se que as políticas públicas se tornaram menos rigorosas com o passar do tempo, e foram emitidas normativas para a flexibilização da adoção de medidas coletivas, que passam a ter uma característica esporádica na maioria dos casos elencados, o que pode evidenciar o propósito de atenuar os efeitos da pandemia sobre a economia, sem a pretensão de interrompê-la totalmente.

An et al.³⁴34 An B, Porcher S, Tang SY, Emily K. Policy design for COVID-19: worldwide evidence on the efficacies of early mask mandates and other policy interventions. Public Administration Review 2021. DOI: http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3804077.
http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3804077.... testaram a eficácia da agilidade das políticas governamentais e descobriram que as políticas mais restritivas, como bloqueios domésticos, proibições de viagens internacionais e fechamentos de restaurantes, não têm impacto óbvio na redução das taxas de infecção e mortalidade. Isso é atribuído a uma redução substancial ao longo do tempo nas percepções de risco. Ao categorizar as ações públicas do Estado, evidenciou-se que, mesmo em quadros de crise epidemiológica, existem disputas de poder no âmbito do campo burocrático, pois o interesse do campo econômico constitui um elemento deflagrador de diversas divergências subsidiadas pelos possíveis efeitos sobre a economia, mas o autêntico interesse público deveria perpetuar-se na preservação da saúde dos cidadãos, e não com ações fundadas no interesse do cálculo¹⁸18 Bourdieu. P. Sobre o Estado: cursos no Collège de France (1989-92). São Paulo: Companhia das Letras; 2014.. Neste interim, Makki et al.³⁵35 Makki F, Sedas PS, Kontar J, Saleh N, Krpan D. Compliance and stringency measures in response to COVID-19: a regional study. J Behavioral Economics Policy 2020; 4(Spe.):15-24. demonstraram que os países que rapidamente introduziram medidas rigorosas e com aplicação mais extensiva conduziram respostas mais eficazes.

Quando se privilegia a análise de medidas e ações do Estado, é indissociável ao exame das respostas reiterar o Estado como um local onde se produz princípios de representação legítima do mundo social¹⁸18 Bourdieu. P. Sobre o Estado: cursos no Collège de France (1989-92). São Paulo: Companhia das Letras; 2014.. No que diz respeito aos programas de proteção social instituídos com caráter emergencial ou decorrentes de expansão horizontal de programas previamente existentes nos países, constava o fomento à garantia da cidadania plena, para viabilizar que as pessoas cumprissem as medidas de restrição de mobilidade, com apoio à renda e alívio provisório de dívidas pelos distintos governos. Bourdieu¹⁸18 Bourdieu. P. Sobre o Estado: cursos no Collège de France (1989-92). São Paulo: Companhia das Letras; 2014. já advertia sobre a necessidade de desnaturalizar aquilo que é dado como certo pelos agentes econômicos, por exemplo, a tudo que se reduz aos interesses econômicos³⁶36 Kahn, J. The reopening dilemma: Saving lives vs. saving the economy is a false tradeoff, economists say. Fortune 2020; 4 mai..

Partindo dessa análise, o maior desafio se traduz nos arranjos institucionais dos países e na possibilidade operacional para priorizar a articulação entre vigilância em saúde e atenção primária na elaboração da resposta, tendo em vista que os investimentos ou recursos (materiais, estruturais, organizacionais e humanos) foram direcionados principalmente para a rede hospitalar, o que indica que pode ter prevalecido um modelo hospitalocêntico. Giovanella et al.³⁷37 Giovanella L, Vega R, Tejerina-Silva H, Acosta-Ramirez N, Parada-Lezcano M, Ríos G, et al. ¿Es la atención primaria de salud integral parte de la respuesta a la pandemia de COVID-19 en Latinoamérica? Trab Educ Saude 2021. 19:e00310142. corroboraram a forte predominância da alta complexidade na proposição de medidas políticas de saúde no contexto pandêmico.

Sobre o índice de rigor, ele captura apenas as restrições impostas em um determinado momento, mas não a proatividade com que as medidas restritivas são introduzidas, e pode não admitir correlação com as variações ou flexibilizações flutuantes das restrições. Assim, embora uma pontuação mais alta no índice reflita uma disposição para maior rigor, isso não significa necessariamente que a resposta de um país seja melhor do que os países com uma pontuação mais baixa³⁸38 Hale T, Petherick A, Phillips T, Webster S. Variation in government responses to COVID-19. BSG Working Paper Series 2020; 31:1-11.^,3939 Hale T, Boby T, Angrist N, Cameron-Blake E, Hallas L, Kira B, Petherick A, Phillips T, Webster S, Cameron-Blake E, Hallas L, Majumdar S, Tatlow H. Oxford COVID-19 Government Response Tracker [Internet]. 2020. [cited 2021 fev 26]. Available from: www.bsg.ox.ac.uk/COVIDtracker
www.bsg.ox.ac.uk/COVIDtracker... . Para Baum et al.⁴⁰40 Baum F, Freeman T, Musolino C, Abramovitz M, De Ceukelaire W, Flavel J, Friel S, Giugliani C, Howden-Chapman P, Huong NT, London L, McKee M, Popay J, Serag H, Villar E. Explaining covid-19 performance: what factors might predict national responses? BMJ 2021; 28; 372:n91., a supervalorização do grau de desenvolvimento e riqueza dos países e a reduzida consideração de outros fatores, tais como geografia, capacidade do sistema de saúde, desigualdades internas, características dos sistemas de saúde e importância das políticas de proteção social e ao emprego, podem também constituir importantes limitações interpretativas.

Outra limitação se refere ao descompasso entre as datas de publicações e em relação ao conteúdo das políticas entre os países, o que representou um fator restritivo para a mensuração substancial de comparações sistemáticas entre as experiências. Por constituir um estudo descritivo, este artigo não teve a pretensão de verificar o efeito de medidas, nem a temporalidade da pandemia nos países retratados, que estavam nos estágios iniciais de avaliação das respostas políticas à COVID-19, mas apenas identificar similitudes e diferenças no conteúdo propositivo das medidas publicadas para o enfrentamento da pandemia.

Considerações finais

A capacidade de elaboração de uma resposta em cada país variou quanto aos esforços para prevenir, detectar e responder à pandemia de COVID-19. O presente trabalho demonstrou que nos países estudados, sobre a preparação da resposta para enfrentamento a situações emergenciais, ainda há muito a refletir a respeito das consequências das fragilidades normativas e dos entraves à consecução sob a égide das necessidades multisetoriais.

As análises das recomendações para as “ações administrativas sanitárias” constituíram ponto nevrálgico neste breve estudo, merecendo destaque, mas não abrangem o modo relacional¹⁸18 Bourdieu. P. Sobre o Estado: cursos no Collège de France (1989-92). São Paulo: Companhia das Letras; 2014. e se mantém adstritas aos limites das acepções emergentes das referências documentais. Estas, muito embora sejam importantes, constituem a ponta do iceberg, e só permitem desvelar algumas pistas no com relação à disponibilidade das medidas sanitárias.

Assim, as reflexões suscitadas reforçam a necessidade de desenvolvimento de pesquisas direcionadas à avaliação dos efeitos da COVID-19 em médio e longo prazos, incluindo as consequências de não-decisões ou intenções de supressão precoce de políticas necessárias em algum momento da crise sanitária, o que constitui uma questão crítica que pode ser debatida com maior aprofundamento por estudos posteriores de análise política em saúde.

Referências

Datas de Publicação

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