Resumo

Este artigo discute a estruturação das redes de atenção à saúde no Sistema Único de Saúde, detalhando as principais redes temáticas prioritárias. Argumenta-se que a inserção transversal da saúde bucal nas redes prioritárias torna invisível as demandas específicas da área. Defende-se que a rede de atenção de saúde bucal possui todos os elementos para constituir-se em uma rede prioritária, com pontos de atenção e apoios logístico e diagnóstico. Conclui-se que é preciso situar o espaço de gestão da saúde bucal para além da atenção primária, de forma a fortalecer a rede e as instâncias municipais e estaduais de gestão.

Palavras-chave:
Saúde bucal; Serviços de saúde bucal; Política de saúde; Atenção à saúde

O marco legal das Redes de Atenção à Saúde (RAS) no Brasil foi a Portaria n^º 4.279/2010¹1 Brasil. Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2010; 30 dez., que estabeleceu diretrizes para a reorganização do sistema de saúde. Essa portaria definiu RAS como: arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. Esses novos arranjos surgem como estratégia para superar a fragmentação da atenção e da gestão nas Regiões de Saúde e aperfeiçoar o funcionamento político-institucional do Sistema Único de Saúde (SUS), com vistas a aprimorar a integralidade do cuidado com efetividade e eficiência. As RAS surgem para reorientar os serviços no enfrentamento de alguns desafios dos sistemas de saúde. Tais desafios compreendem a tripla carga da doença, o forte predomínio relativo das condições crônicas e o sistema de atenção à saúde fragmentado, episódico, reativo, e voltado prioritariamente para os eventos agudos²2 Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Cien Saude Colet 2010; 15(5):2297-2305..

Em portarias subsequentes, o Ministério da Saúde traçou propostas de reorganização da rede em torno de cinco redes prioritárias: 1) Rede Cegonha³3 Brasil. Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) a Rede Cegonha. Diário Oficial da União 2011; 24 jun.; 2) Rede de Urgência e Emergência (RUE)⁴4 Brasil. Portaria nº 1.600, de 7 de julho de 2011. Reformula a Política Nacional de Atenção à urgências e institui a rede de atenção às urgências no Sistema único de saúde (SUS). Diário Oficial da União 2011, 7 jun.; 3) Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)⁵5 Brasil. Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras rogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2011; 23 dez.; 4) Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiências (Viver Sem Limites) ⁶6 Brasil. Portaria nº 793, de 24 de abril de 2012. Institui a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2012; 24 abr.; e por último a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas⁷7 Brasil. Portaria nº 438, de 1º de abril de 2014. Redefine a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e estabelece diretrizes para a organização das suas linhas de cuidado. Diário Oficial da União 2014; 1 abr..

Cabe destacar a invisibilidade da Rede de Atenção à Saúde Bucal (RASB) nas prioridades do Ministério da Saúde, apesar do desenho da Política Nacional de Saúde Bucal (Brasil Sorridente) apontar para a legitimação dessa rede. Atualmente, existem 25.334 equipes de saúde bucal das modalidades I e 1.942 equipes de saúde bucal tipo II⁸8 Brasil. E-gestor. Financiamento da APS. Dados Equipes de Saúde Bucal Jul-2022 [Internet]. [acessado 2022 ago 2]. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/gestaoaps/relFinanciamentoParcela.xhtml
https://egestorab.saude.gov.br/gestaoaps... , 1.126 Centros de Especialidades Odontológicos (CEOs), sendo 615 destes aderidos à Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiências (RcPD) (Viver Sem Limites)⁹9 Brasil. Cidades Atendidas com Centros de Especialidades Odontológicas 2022 [Internet]. [acessado 2022 ago 2]. Disponível em: https://aps.saude.gov.br/ape/brasilsorridente/cidadesatendidas
https://aps.saude.gov.br/ape/brasilsorri... e 3.244 Laboratórios Regionais de Prótese Dentária (LRPD)¹⁰10 Brasil. Cidades Atendidas com Laboratórios de Prótese 2022 [Internet]. [acessado 2022 ago 2]. Disponível em: https://aps.saude.gov.br/ape/brasilsorridente/cidadesatendidas
https://aps.saude.gov.br/ape/brasilsorri... , que possibilitam acesso à saúde bucal para milhares de brasileiros.

A invisibilidade da RASB nos documentos oficiais das Redes Temáticas de Atenção à Saúde e nas Redes de Serviço¹¹11 Brasil. Portaria de Consolidação nº 3. Consolidação das normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Capítulo I - Das Redes de Atenção à Saúde, Capítulo II - Das Redes de Serviço de Saúde. Diário Oficial da União 2018; 7 fev. levou alguns gestores estaduais e municipais, especialmente não-odontólogos, a compreenderem que a saúde bucal é uma rede transversal¹²12 Secretaria de Saúde do Estado do Ceará. Relatório do Plano Regional de Saúde. Ceará; 2019. Ou seja, que se apresenta, transversalmente, nas discussões de outras redes prioritárias. Essa questão se dá porque os serviços odontológicos “aparecem timidamente” em linhas de cuidado, inclusive com financiamento específico em outras redes prioritárias, isto é,na Rede de Cuidados da Pessoa com Deficiência (RCPD) e na Rede de Urgência e Emergência (RUE). Os CEOs recebem um recurso adicional para estruturarem assistência odontológica especializada às pessoas com deficiência⁶6 Brasil. Portaria nº 793, de 24 de abril de 2012. Institui a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2012; 24 abr., assegurando dentistas especializados 40 horas semanais nos centros habilitados na RCPD. Na Rede de Urgência e Emergência, a assistência odontológica ocorre apenas nas Unidades de Pronto de Atendimento (UPAs) porte III, implantadas em função da adscrição de uma população entre 200 e 300 mil habitantes. As UPAs porte I e II não contemplam urgências odontológicas. É fato que a saúde bucal é transversal à saúde das gestantes, das pessoas com sofrimento ou transtornos mentais, dos usuários de álcool e drogas e das pessoas com doenças crônicas, pois a saúde bucal é indissociável da saúde geral dos indivíduos. No entanto, a transversalidade da atenção à saúde bucal enfraquece discussões específicas da área e reforça a não institucionalização da RASB. Além disso, da mesma forma que a saúde bucal é transversal às outras redes, elas também devem ser entre si. Ou seja, faz-se importante trabalhar a saúde mental de gestantes, as doenças crônicas em pacientes com transtornos mentais, a urgência e emergência em pessoas com deficiência.

Nesse contexto a RASB existe de fato? Sim, no ultimo manual, produzido pela Coordenação Geral de Saúde Bucal¹³13 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. A saúde bucal no Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: MS; 2018., e em artigos científicos¹⁴14 Godoi H, Mello ALSFD, Caetano JC. Rede de atenção à saúde bucal: organização em municípios de grande porte de Santa Catarina, Brasil. Cad Saude Publica 2014, 30(2):318-332.

15 Basso MB, Nunes NB, Corrêa LBC, Vieira CN, Vilarinho JLPDS, Pucca GA. A construção da rede de atenção à saúde bucal no Distrito Federal, Brasil. Cien Saúde Colet 2019; 24(6):2155-2165.^-1616 Cayetano MH, Almeida Carrer FC, Gabriel M, Martins FC, Pucca Jr GA. Política Nacional de Saúde Bucal Brasileira (Brasil Sorridente): um resgate da história, aprendizados e futuro. Universit Odontol 2019; 38(80):6-9. contendo modelos teóricos que desenham claramente todos os pontos de atenção da RASB, como o proposto por Cayetano, Carrer, Gabriel e Martins (2019)¹⁶16 Cayetano MH, Almeida Carrer FC, Gabriel M, Martins FC, Pucca Jr GA. Política Nacional de Saúde Bucal Brasileira (Brasil Sorridente): um resgate da história, aprendizados e futuro. Universit Odontol 2019; 38(80):6-9.. Esses autores elaboraram um desenho teórico que contempla: 1) a população dos territórios; 2) a atenção primária, com as equipes de saúde bucal coordenando o cuidado; 3) o sistema de apoio, formado por unidades odontológicas móveis, laboratórios histopatológicos e de prótese e teleodontologia/gradua CEO; 4) os sistemas logísticos, como prontuários eletrônico e integrado, sistema de acesso regulado e sistema de transporte em saúde; 5) a atenção/ambulatorial especializada realizada pelos Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs), que assistem a população nas especialidades de endondontia, periodontia, diagnóstico bucal, cirurgias bucomaxilo faciais, pacientes com necessidades especiais e em alguns serviços de implantodontia e ortodontia; 6) a atenção hospitalar que ocorre por meio da estruturação de serviços de trauma buco-maxilo faciais, odontologia hospitalar e pela crescente demanda por assistência odontológica, sob anestesia geral, a pacientes com necessidades especiais; 7) os Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACONS) e as Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACONS).

Embora a RASB exista no campo teórico-conceitual, no campo político organizacional e operacional ainda permanece fragmentada. A falta de prioridade, ou invisibilidade, da RASB no nível federal fragiliza, num efeito cascata, qualquer tentativa de fortalecimento dessa rede nos níveis estaduais e municipais. Um argumento que reforça esta invisibilidade é o fato, por exemplo, de a Coordenação Geral de Saúde Bucal do Ministério da Saúde encontrar-se inserida no Departamento de Saúde da Família, apenas um ponto da rede de atenção à saúde. Além disso, o atual programa de incentivo financeiro da atenção primária à saúde (APS), o Previne Brasil, instituído pela Portaria n^º 2.979, de 12 de novembro de 2019, insere pontos como ESB, Unidades Odontológicas Móveis (UOMs), CEOs e LRPDs em um mesmo bloco de financiamento, denominado de ações estratégicas, contribuindo para consolidar o espaço da gestão da saúde bucal na APS. Nossa rede expandiu, não somos apenas atenção primária. Outra rede como a saúde mental até pouco tempo estava inserida no Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Não seria esse também o lugar da saúde bucal? A organização federal ressoa nos outros níveis de gestão.

Muitas coordenações estaduais e municipais, quando existentes nos respectivos organogramas institucionais, acabam seguindo o mesmo modelo de organização da esfera federal; ou seja, acabam vinculadas à atenção primária. De fato existem inúmeras fragilidades nas coordenações municipais e estaduais de saúde bucal no país, desde o acúmulo de funções (assistência e coordenação) e a ausência de gratificações para o cargo até a inexistência dessa função nos respectivos organogramas¹⁷17 Paegle ACRO, Souza EHA, Oliveira PA. Coordenação das Equipes de Saúde Bucal: avaliação para melhoria da qualidade (AMQ). Pesq Bras Odontoped Clin Integr 2012; 12(4):497-503.^,1818 Silvestre, JAC. Coordenação das ações de atenção à saúde bucal na 13ª coordenadoria regional de saúde do estado do Ceará: percepção da gestão municipal [dissertação]. Sobral: Universidade Federal do Ceará; 2012.. A transversalidade invisível da RASB conflui para um cenário de não discussão de demandas específicas, tão importantes para a saúde bucal nos planos estaduais e municipais de saúde.

O estado do Ceará, por exemplo, optou por essa perspectiva e o observado durante as reuniões de planejamento regional de saúde é que a saúde bucal mais uma vez ficou resumida à atenção primária¹²12 Secretaria de Saúde do Estado do Ceará. Relatório do Plano Regional de Saúde. Ceará; 2019. Outras tantas demandas importantes, como a expansão da fluoretação das águas de abastecimento público no estado e a regionalização dos serviços odontológicos hospitalares não viraram pauta. Entramos e saímos invisíveis no plano. Em um contexto macro, essa situação pode ser explicada pelo ocaso da PNSB, que foi reduzida a um mero “programa de odontologia”¹⁹19 Narvai, P. C. Ocaso do 'Brasil Sorridente' e perspectivas da Política Nacional de Saúde Bucal em meados do século XXI. Tempus 2020;14(1):175-187. com a redução expressiva de financiamento de ações na pasta a partir de 2016, e que permanece até os dias atuais¹⁹19 Narvai, P. C. Ocaso do 'Brasil Sorridente' e perspectivas da Política Nacional de Saúde Bucal em meados do século XXI. Tempus 2020;14(1):175-187..

A retomada da PNSB num cenário político mais esperançoso deverá pautar claramente a RASB na estrutura organizacional do Ministério da Saúde, com redefinição de recurso específico para a área. O Projeto de Lei (PL) n^º 8.131/2017²⁰20 Brasil. Câmara dos Deputados. Projeto de Lei nº 8.131/2017, de 2017. Institui a Política Nacional de Saúde Bucal no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e altera a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para incluir a saúde bucal no campo de atuação do SUS [Internet]. [acessado 2022 set 15]. Disponível em: https://www.camara.leg.br/proposicoesWeb/prop_mostrarintegra;jsessionid=832C287F31E27AEE2855BC5DC3324826.proposicoesWebExterno1?codteor=1591269&filename=Avulso+-PL+8131/2017.
https://www.camara.leg.br/proposicoesWeb... , que oficializa a inserção da Saúde Bucal no SUS, é outro elemento importante na consolidação da saúde bucal como política pública de estado, com possíveis efeitos em incrementos no planejamento e na alocação de recursos para a área. Esta PL²⁰20 Brasil. Câmara dos Deputados. Projeto de Lei nº 8.131/2017, de 2017. Institui a Política Nacional de Saúde Bucal no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e altera a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para incluir a saúde bucal no campo de atuação do SUS [Internet]. [acessado 2022 set 15]. Disponível em: https://www.camara.leg.br/proposicoesWeb/prop_mostrarintegra;jsessionid=832C287F31E27AEE2855BC5DC3324826.proposicoesWebExterno1?codteor=1591269&filename=Avulso+-PL+8131/2017.
https://www.camara.leg.br/proposicoesWeb... encontra-se desde 2018 na Comissão de Constituição e necessita ser aprovada. Espera-se que essas ações reverberem nas instâncias de gestão estadual e municipal. Enquanto isso não acontece, continuemos a pelejar.

Referências

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