Resumo

Estudo caso-controle com o objetivo de estimar os fatores de risco da mortalidade perinatal em um hospital de referência para gestações de alto risco em Curitiba-PR. Os dados de características sociodemográficas, maternas, da gestação e do concepto foram obtidos dos prontuários hospitalares de 316 casos e 316 controles do período de 2013 a 2017. Foi realizada análise de regressão logística múltipla hierarquizada, permanecendo no modelo final variáveis com p < 0,05. Os resultados mostram aumento do risco de óbito perinatal em mães com tipo sanguíneo B (OR = 2,82; IC95%: 1,07-7,43), que não realizaram pré-natal (OR = 30,78; IC95%: 4,23-224,29), conceptos com malformações congênitas (OR = 63,90; IC95%: 27,32-149,48), nascidos com menos de 28 (OR = 24,21; IC95%: 1,10-531,81) e entre 28-31 semanas de gestação (OR = 6,03; IC95%: 1,34-27,17) e peso ao nascer abaixo de 1.000g (OR = 51,94; IC95%: 4,31-626,46), entre 1.000-1.499g (OR = 11,17; IC95%: 2,29-54,41) e entre 1.500-2.499g (OR = 2,75; IC95%: 1,25-6,06). Conceptos de gestações com desfecho prematuro, baixo peso ao nascer e presença de malformações congênitas são os principais fatores de risco para o óbito perinatal. Em contrapartida, a assistência pré-natal adequada é importante fator de proteção.

Palavras-chave:
Morte perinatal; Gravidez de alto risco; Fatores de risco; Estudos de casos e controles

Introdução

A mortalidade perinatal é um importante indicador de saúde materno-infantil e reflete as condições socioeconômicas e de assistência ao binômio mãe-feto durante o pré-natal, parto e nos primeiros dias de pós-parto¹1 Rêgo MGS, Vilela MBR, Oliveira CM, Bonfim CV. Óbitos perinatais evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde do Brasil. Rev Gaucha Enferm 2018;39:e2017-0084.. O óbito perinatal é aquele que ocorre entre a 22ª semana de gestação e o sexto dia completo de vida após o nascimento, de forma a abranger o óbito fetal e o óbito neonatal precoce²2 Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, CID-10. São Paulo: EDUSP; 1998.. A maioria das mortes perinatais são evitáveis, podendo ser reduzidas com melhoria do acesso aos serviços de saúde e incremento na qualidade da assistência prestada desde o período pré-concepcional³3 Bezerra IMP, Ramos JLS, Pianissola MC, Adami F, Rocha JBFD, Ribeiro MAL, Castro MR, Bezerra JDF, Smiderle FRN, Sousa LVA, Siqueira CE, Abreu LC. Perinatal mortality analysis in Espírito Santo, Brazil, 2008 to 2017. Int J Environ Res Public Health 2021; 18(21):11671.. Analisar a mortalidade fetal e neonatal precoce de maneira conjunta é importante por apresentarem causas de morte semelhantes, que podem ser reduzidas com as mesmas intervençõe⁴4 Nobrega AA, Mendes YMMBE, Miranda MJ, Santos ACC, Lobo AP, Porto DL, França GVA . Mortalidade perinatal no Brasil em 2018: análise epidemiológica segundo a classificação de Wiggleworth modificada. Cad Saude Publica 2022; 38(1):e00003121.^,55 Lansky S, França E, Leal MC. Mortalidade perinatal e evitabilidade: revisão da literatura. Rev Saude Publica 2002; 36(6):759-772..

Em locais em que as gestantes têm acesso a atendimento de saúde de qualidade, as principais causas de óbito perinatal são malformações congênitas, parto prematuro e crescimento intrauterino restrito; já em locais com baixa cobertura assistencial, esses óbitos ocorrem especialmente por asfixia e doenças infecciosas⁶6 Manjavidze T, Rylander C, Skjeldestad FE, Kazakhashvili N, Anda EE. Incidence and causes of perinatal mortality in Georgia. J Epidemiol Glob Health 2019; 9(3):163-168.. Em 2020, no mundo, 2,4 milhões de crianças morreram no primeiro mês de vida, o que representa 6.700 mortes de recém-nascidos todos os dias⁷7 United Nations International Children's Emergency Fund (UNICEF). Levels & trends in child mortality: report 2021. New York: UNICEF; 2021.. Outras 5.400 mortes diárias foram registradas de fetos que nasceram sem sinais de vida. Foram cerca de 2 milhões de óbitos fetais que ocorreram em 2019, quase metade deles no período intraparto⁸8 United Nations International Children's Emergency Fund (UNICEF). A neglected tragedy: the global burden of stillbirths [Internet]. 2020. [cited 2022 mar 2]. Available from: https://data.unicef.org/wp-content/uploads/2020/10/UN-IGME-2020-Stillbirth-Report-updated.pdf
https://data.unicef.org/wp-content/uploa... .

Nas duas primeiras décadas deste século, a redução da taxa de natimortalidade ficou abaixo da observada nas outras faixas de idade. Enquanto a taxa de redução anual da mortalidade fetal foi de 2,3%, a redução na mortalidade neonatal foi de 2,9% e de 4,3% para crianças de 1 a 59 meses. Em 2019, a taxa global de mortalidade fetal foi de 13,9 por 1.000 nascidos, redução de 35% em relação à taxa do ano 2000. Todavia, existem diferenças gritantes nas taxas de natimortalidade dos países, com números variando de 1,4 a 32,2 por 1.000 nascidos, sendo que os países de baixa e média-baixa renda concentram 84% desses óbitos⁸8 United Nations International Children's Emergency Fund (UNICEF). A neglected tragedy: the global burden of stillbirths [Internet]. 2020. [cited 2022 mar 2]. Available from: https://data.unicef.org/wp-content/uploads/2020/10/UN-IGME-2020-Stillbirth-Report-updated.pdf
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As estatísticas brasileiras mostram que a taxa de mortalidade fetal apresentou diminuição de 25% no país, passando de 10 por 1.000 nascidos em 1996 para 7,5 em 2019⁸8 United Nations International Children's Emergency Fund (UNICEF). A neglected tragedy: the global burden of stillbirths [Internet]. 2020. [cited 2022 mar 2]. Available from: https://data.unicef.org/wp-content/uploads/2020/10/UN-IGME-2020-Stillbirth-Report-updated.pdf
https://data.unicef.org/wp-content/uploa... , de forma que o Brasil já atingiu a meta estabelecida pelo Plano de Ação para Todos os Recém-nascidos de obter valores ≤ 12 óbitos fetais a cada 1.000 nascidos até 2030⁹9 Healthy Newborn Network. Every Newborn [Internet]. 2018. [cited 2018 abr 24]. Available from: https://www.healthynewbornnetwork.org/issue/every-newborn/
https://www.healthynewbornnetwork.org/is... . Contudo, essas taxas podem estar subestimadas devido à subnotificação desses óbitos¹⁰10 Barbeiro FMS, Fonseca SC, Tauffer MG, Ferreira MSS, Silva FP, Ventura PM, Quadros JI. Óbitos fetais no Brasil: revisão sistemática. Rev Saude Publica. 2015;49:22.. Os dados nacionais também revelam diminuição dos óbitos neonatais, que passaram de 25 por 1.000 nascidos vivos em 1990 para 19 no ano 2000 e 9 em 2020, o que representa uma taxa de redução anual de 3,6%⁷7 United Nations International Children's Emergency Fund (UNICEF). Levels & trends in child mortality: report 2021. New York: UNICEF; 2021.. No entanto, esse declínio foi mais lento na mortalidade neonatal precoce (0 a 6 dias) do que na mortalidade neonatal tardia (7 a 28 dias), algo que se deve à diminuição das doenças infecciosas em paralelo ao aumento relativo na proporção de mortes por complicações da prematuridade¹¹11 Menezes AMB, Barros FC, Horta BL, Matijasevich A, Bertoldi AD, Oliveira PD, Victora CG, Pelotas Cohorts Study Group. Stillbirth, newborn and infant mortality: trends and inequalities in four population-based birth cohorts in Pelotas, Brazil, 1982-2015. Int J Epidemiol 2019; 48(Suppl. 1):i54-i62..

Apesar dos esforços para identificar condições relacionadas com um mau prognóstico obstétrico, ainda não é possível determinar com exatidão a evolução gestacional. Porém, sempre que identificados fatores de risco, é necessário despertar um alerta para o desenvolvimento de complicações. A maioria dos estudos nacionais sobre o tema são feitos com dados secundários dos sistemas de informação de estatísticas vitais, que sabidamente apresentam problemas de subnotificação¹²12 Serra SC, Carvalho CA, Batista RFL, Thomaz EBAF, Viola PCAF, Silva AAMD, Simões VMF. Fatores associados à mortalidade perinatal em uma capital do Nordeste brasileiro. Cienc Saude Colet 2022; 27(4):1513-1524. e que não possibilitam identificar a presença de diversos fatores de risco. A realização de pesquisas com dados coletados de prontuários hospitalares permite a obtenção de informações mais detalhadas da mãe e do concepto. O objetivo deste trabalho foi identificar fatores de risco para o óbito perinatal, por meio da análise de características sociodemográficas, maternas, da gestação e do concepto em um hospital universitário de referência na cidade de Curitiba.

Métodos

Trata-se de um estudo caso-controle realizado no Complexo Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (CHC-UFPR), hospital universitário federal localizado no município de Curitiba-PR. Foram incluídos no estudo nascimentos, óbitos fetais e neonatais precoces ocorridos no período entre 1º de janeiro de 2013 e 31 de dezembro de 2017.

O tamanho da amostra foi calculado considerando nível de confiança bilateral (1-α) de 95%, poder do teste (1-β) de 80%, proporção de exposição dos controles de 22%, razão de casos e controles 1:1 e valor de odds ratio mínimo a ser detectado de 1,70. Utilizando o procedimento de Fleiss com correção de continuidade¹³13 Fleiss JL. Statistical methods for rates and proportions. New Jersey: John Wiley & Sons; 1981., foi apontada a necessidade de 305 casos e 305 controles. Foram consideradas possíveis perdas e exclusões do estudo (5% de perdas) e, para que o trabalho incluísse a totalidade de óbitos perinatais ocorridos no período dos cinco anos (2013-2017), a amostra foi ampliada para 335 casos e 335 controles.

O grupo de casos foi composto por óbitos perinatais, compreendendo óbitos fetais e óbitos neonatais precoces. Foram empregados os parâmetros definidos pela Classificação Internacional de Doenças da OMS (CID-10)²2 Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, CID-10. São Paulo: EDUSP; 1998. e pelo Ministério da Saúde¹⁴14 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria de Consolidação no 1, de 28 de setembro de 2017. Diário Oficial da União 2017; 28 set. para notificação desses eventos: idade gestacional de 22 semanas completas ou peso ao nascer igual ou superior a 500g; morte intrauterina e morte antes de completar sete dias de vida.

O grupo de controles foi composto por nascidos vivos que não apresentaram registro hospitalar de óbito ocorrido no período neonatal precoce. Foi adotada a definição de nascido vivo da CID-10²2 Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, CID-10. São Paulo: EDUSP; 1998. e estabelecidos os parâmetros de 22 semanas completas ou peso ao nascer igual ou superior a 500g. Os controles foram selecionados de forma aleatória entre os nascidos vivos do hospital no período estudado (n = 8.396). De acordo com o número de óbitos perinatais ocorridos no hospital em cada ano, foi determinado o número de controles de cada ano. Antes da realização do sorteio dos controles, foram excluídos os nascidos vivos que evoluíram a óbito antes de completar sete dias de vida, que foram considerados como casos. Dessa forma, a seleção dos controles ocorreu entre 8.257 nascidos vivos.

As informações dos casos e controles foram coletadas dos prontuários físicos hospitalares das gestantes e dos recém-nascidos em protocolo padrão. Após a coleta de dados, foi realizada digitação em um banco de dados eletrônico. O programa utilizado para digitação dos dados foi o EpiData 4.6 (The EpiData Association, Denmark). A análise dos dados foi realizada utilizando o programa Stata 13.0 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos).

Foi adotada uma abordagem hierarquizada, por se tratar de uma estratégia analítica adequada para lidar com um grande número de variáveis conceitualmente relacionadas¹⁵15 Lima S, Carvalho ML, Vasconcelos AGG. Proposta de modelo hierarquizado aplicado à investigação de fatores de risco de óbito infantil neonatal. Cad Saude Publica 2008; 24(8):1910-1916.. Os modelos teóricos hierarquizados analisam determinantes distais, intermediários e proximais, por meio de um modelo conceitual que descreve a relação entre os fatores de risco, que podem ter atuação direta sobre o desfecho ou serem mediados por outros fatores¹⁶16 Victora CG, Huttly SR, Fuchs SC, Olinto MT. The role of conceptual frameworks in epidemiological analysis: a hierarchical approach. Int J Epidemiol 1997; 26(1):224-227.. Neste trabalho, as variáveis analisadas foram divididas em quatro blocos:

A idade gestacional foi obtida por meio de um algoritmo: (a) ultrassonografia precoce (até 20 + 6 semanas); (b) ultrassonografia tardia; (c) data da última menstruação (DUM); (d) exame físico do pediatra (Capurro). Para estimar a adequação do peso ao nascer para a idade gestacional, foi aplicada a curva intergrowth-21^st de crescimento fetal intrauterino¹⁷17 Intergrowth-21st. [cited 2022 mar 3]. Available from: http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk/pt
http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk/pt... , classificando os conceptos em pequenos para a idade gestacional (PIG), adequados para a idade gestacional (AIG) e grandes para a idade gestacional (GIG). Os conceptos com menos de 24 semanas e com 43 semanas ou mais não foram classificados, compondo a categoria de ignorados, juntamente com os conceptos cujos parâmetros para determinação do crescimento intrauterino não eram conhecidos. O pré-natal foi considerado adequado quando realizadas pelos menos 3 consultas até 27 semanas, 4 consultas com 28 a 33 semanas, 5 consultas com 34 a 36 semanas e 6 consultas com 37 e mais semanas, levando em consideração o que é preconizado pelo Ministério da Saúde: que a mulher tenha no mínimo seis consultas de acompanhamento pré-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre da gestação¹⁸18 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: MS; 2006.. Esse ajuste é importante para corrigir a menor adequação que poderia ser observada nos casos de partos prematuros¹⁹19 Domingues RM, Viellas EF, Dias MA, Torres JA, Theme-Filha MM, Gama SG, Leal MC. Adequação da assistência pré-natal segundo as características maternas no Brasil. Rev Panam Salud Publica 2015; 37(3):140-147. .

Inicialmente, foi feita análise univariada, em que foram estimados os valores de razões de odds, com intervalo de confiança de 95%. Foi estabelecido como ponto de corte para inclusão da variável na regressão logística o valor de p < 0,20. Foi realizada análise multivariada dos dados utilizando a técnica de regressão logística com base em um modelo hierarquizado. As variáveis pré-selecionadas (p < 0,20) dos blocos de características sociodemográficas e características maternas foram submetidas a uma primeira regressão logística multivariada. As variáveis que após a regressão apresentaram o valor descritivo de p < 0,05 foram submetidas a uma segunda regressão logística múltipla incluindo as variáveis de características da gestação atual. Novamente, as variáveis que nesta regressão apresentaram o valor descritivo de p < 0,05 foram submetidas a uma terceira regressão logística múltipla com as variáveis de características do concepto. Permaneceram na composição do modelo final as variáveis com valor descritivo de p < 0,05 em pelo menos uma das categorias. Para estimar a acurácia do modelo final proposto, foi produzida uma curva ROC (receiver operating characteristic)²⁰20 Metz CE. Basic principles of ROC analysis. Semin Nucl Med 1978; 8(4):283-298..

O projeto da pesquisa foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo e aprovado pelo parecer nº 3.179.881.

Resultados

No período de 2013 a 2017 ocorreram no CHC-UFPR um total de 196 óbitos fetais e 139 óbitos de recém-nascidos com menos de sete dias de vida. Somados, esses valores representam a ocorrência de 335 óbitos perinatais. Em razão das perdas durante a coleta de dados por não localização dos prontuários de recém-nascidos ou das gestantes, ou ainda a existência de prontuários que estavam inativos, portanto indisponíveis para consulta, ou por não preencherem os critérios de inclusão da pesquisa, o total analisado foi de 316 óbitos perinatais (183 óbitos fetais e 133 óbitos neonatais precoces) e 316 controles (Figura 1).

Das características sociodemográficas, não residir no município de Curitiba aparece como um possível fator de risco para o desfecho óbito perinatal (OR = 1,34; IC95%: 0,96-1,86), e permaneceu para a análise multivariada (Tabela 1). No bloco de características maternas, o fato de a mãe não saber estar grávida aparece como fator associado ao óbito perinatal (OR = 8,18; IC95%: 1,01-66,52); os tipos sanguíneos maternos AB e B também aumentaram esse risco (OR = 3,74; IC95%: 1,18-11,91 e OR=1,42; IC95%: 0,85-2,37, respectivamente). A morbidade materna pregressa aparece como fator de proteção para o desfecho óbito perinatal (OR = 0,44; IC95%: 0,30-0,63). As informações de tabagismo, etilismo e drogadição materna não foram levadas para a etapa seguinte da modelagem. Quanto ao histórico obstétrico, o fato de serem nulíparas ou apresentarem mais de três gestações, aumenta o risco de um desfecho desfavorável para a gestação atual. História de aborto, óbito fetal e óbito neonatal em gestação anterior também aumentaram o risco de óbito perinatal (Tabela 1).

Das características da gestação atual, adequação da assistência pré-natal, uso de medicamento relacionado à gestação e algumas condições e morbidades comumente encontradas em gestações de alto risco (pré-eclâmpsia ou eclampsia, diabetes, distúrbios tireoidianos, corioamnionite, alteração de volume do líquido amniótico, descolamento prematuro de placenta e centralização fetal) permaneceram na modelagem. Não foram incluídas as variáveis tipo de gestação e internamento durante a gestação (Tabela 1).

Das características do concepto, apenas a variável sexo não permaneceu na modelagem. Idade gestacional, peso ao nascer, crescimento fetal intrauterino e malformação congênita foram levadas para a etapa seguinte de análise (Tabela 1).

Na regressão logística hierarquizada, os primeiros blocos submetidos a regressão foram de características sociodemográficas e características maternas. Após ajuste, a variável município de residência seguiu mostrando aumento do risco para o óbito perinatal. Do bloco de características maternas, apenas a variável a mulher saber estar grávida não foi selecionada. Na próxima etapa, foram acrescentadas as variáveis do bloco de características da gestação atual. Deste bloco, permaneceram no modelo as variáveis adequação da assistência pré-natal, alteração de volume do líquido amniótico e uso de medicamento relacionado à gestação. Na última etapa da análise, com a adição das variáveis do bloco de características do concepto, permaneceram para o modelo final as variáveis tipo sanguíneo materno, adequação da assistência pré-natal, idade gestacional, peso ao nascer e malformação congênita (Tabela 2). A acurácia do modelo de regressão logística múltipla apresentado foi estimada com a construção da curva ROC. A área sob a curva ROC²¹21 Hoo ZH, Candlish J, Teare D. What is an ROC curve? Emerg Med J 2017; 34(6):357-359. foi de 0,9652, sugerindo que o modelo proposto é um bom preditor para o óbito perinatal (Figura 2).

No modelo final, os tipos sanguíneos maternos A, B e AB apareceram como fator de risco para o óbito perinatal (OR = 1,07; IC95%: 0,55-2,06, OR = 2,82; IC95%: 1,07-7,43, OR = 3,49; IC95%: 0,52-23,46, respectivamente), porém, apenas o tipo B apresentou significância. A não realização do pré-natal mostrou ser risco para o desfecho estudado (OR = 30,78; IC95%: 4,23-224,29), assim como a ausência de registro dessa informação (OR = 24,97; IC95%: 11,15-55,91) (Tabela 3).

Quanto menor a idade gestacional no momento do parto, maior o risco de óbito. Aqueles classificados como extremamente prematuros tiveram o risco de morte aumentado em 24 vezes (OR = 24,21; IC95%: 1,10-531,81), muito prematuros apresentaram OR = 6,03; IC95%: 1,34-27,17 e os moderadamente prematuros não podem ser considerados como risco (OR = 1,75; IC95%: 0,78-3,93). No peso ao nascer o comportamento é semelhante, quanto menor o peso de nascimento, maior o risco de óbito perinatal. Nascidos com menos de 1.000g apresentaram quase 52 vezes mais chances de óbito perinatal (OR = 51,94; IC95%: 4,31-626,46). Outra variável que compôs o modelo final foi a malformação congênita. Essa condição foi um importante fator de risco para o desfecho óbito perinatal, com OR = 63,90 e valor de p < 0,001 (Tabela 3). O material complementar da pesquisa está disponível em: https://doi.org/10.48331/scielodata.5LSPUK.

Discussão

Os resultados mostraram aumento do risco de óbito perinatal dos conceptos de mães com tipo sanguíneo B, que não realizaram pré-natal, de gestações com menos de 32 semanas, em conceptos com peso ao nascer abaixo de 2.500g e com presença de malformações congênitas.

A associação entre o tipo sanguíneo materno e desfechos gestacionais adversos já foi relatada na literatura, porém os resultados ainda são escassos e por vezes controversos. Uma revisão sistemática com base em estudos publicados entre 1965 e 2015 identificou aumento do risco de pré-eclâmpsia em gestantes com tipo sanguíneo não O²²22 Franchini M, Mengoli C, Lippi G. Relationship between ABO blood group and pregnancy complications: a systematic literature analysis. Blood Transfus 2016; 14(5):441-448.. Estudo na Turquia incluindo 2.177 mulheres mostrou associação entre o tipo sanguíneo ABO e baixo peso ao nascer²³23 Beyazit F, Pek E, Güngör AÇ, Gencer M, Unsal MA. Effect of maternal ABO blood type on birth weight and preeclampsia. Int J Reprod Contracept Obstetr Gynecol 2017; 6(6):2164-2167.. Pesquisa multicêntrica conduzida nos Estados Unidos envolvendo 59 hospitais encontrou associação entre o tipo sanguíneo AB e óbitos fetais²⁴24 Stillbirth Collaborative Research Network Writing Group. Association between stillbirth and risk factors known at pregnancy confirmation. JAMA 2011; 306(22):2469-2479.. Nossos resultados mostraram aumento do risco de óbito perinatal nos casos de mãe com tipo sanguíneo B. O tipo sanguíneo AB também esteve associado a esse desfecho, porém não foi estatisticamente significante no modelo final. Contudo, vale lembrar que o tipo sanguíneo AB é mais raro na população e nossa amostra pode não ter tido poder para identificá-lo como risco para os óbitos perinatais. Mais estudos são necessários para elucidar o papel do tipo sanguíneo materno no óbito perinatal.

Verificou-se um aumento de 30 vezes no risco de morte perinatal para conceptos de mães que não fizeram pré-natal. A realização do pré-natal de forma inadequada mostrou aumento da chance de óbito perinatal, mas não foi estatisticamente significante. A ausência de registro sobre a assistência pré-natal nos prontuários hospitalares apresentou um risco significativo para a ocorrência de óbitos perinatais, sendo que essa ausência foi mais frequente nos casos (62%) do que nos controles (15%), e mais comum entre os óbitos fetais (95%) do que nos óbitos neonatais (17%) (dados não mostrados). Parte desses resultados poderia ser explicada pela relutância, por parte dos profissionais da saúde, em relatar desfechos desfavoráveis²⁵25 Schoeps D, Lefevre F, Silva ZP, Novaes HMD, Raspantini PR, Almeida MF. Representações sociais de médicos obstetras e neonatologistas sobre declaração de óbito fetal e neonatal precoce no município de São Paulo. Rev Bras Epidemiol 2014; 17(1):105-118.. Estudo com 1.815 mulheres, utilizando dados da pesquisa Nascer no Brasil, mostrou que o pré-natal no Brasil apresenta ampla cobertura, mas ainda são observadas iniquidades e baixa qualidade no atendimento²⁶26 Mario DN, Rigo L, Boclin KLS, Malvestio LMM, Anziliero D, Horta BL, Wehrmeister FC, Martínez-Mesa J. Qualidade do pré-natal no Brasil: Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Cien Saude Colet 2019; 24(3):1223-1232.o índice de Kessner modificado por Takeda que, além de levar em consideração esse índice, avaliou se houve aferição da pressão arterial e do peso em todas as consultas, realização de algum exame de sangue e urina e ultrassom. Ambos indicadores de qualidade foram avaliados para o Brasil e também pelas macrorregiões do país. De acordo com o desfecho 1, 80,6% das mulheres realizaram o pré-natal adequado. Ao adicionarmos a realização de exames (Desfecho 2. Algumas mães podem ter tido dificuldade de acesso para realização do pré-natal, e por esta razão não ocorreu, por outro lado, a não realização do pré-natal também pode indicar problemas na aceitação da gestação dessas mulheres. Vale notar que em oito casos havia o registro de que as mães não sabiam estar grávidas.

As características do concepto mostraram grande importância neste estudo, sendo que das cinco variáveis analisadas nesse bloco, três entraram na composição do modelo final: idade gestacional abaixo de 32 semanas, baixo peso ao nascer (< 2.500g) e presença de malformação congênita, que são variáveis que exprimem a viabilidade fetal.

Verificou-se um aumento do risco de mortalidade perinatal com a diminuição do peso ao nascer e da idade gestacional. Os conceptos com menos de 1.000g tiveram 52 vezes mais chances de morrer do que os com peso igual ou acima de 2.500g, e aqueles em que o parto ocorreu com menos de 28 semanas de gestação tiveram o risco aumentado em 24 vezes. O elevado risco de morte dos conceptos com baixo peso ao nascer e prematuros é reflexo das características da população estudada, em que 75% dos casos são prematuros e apresentaram baixo peso ao nascer, sendo que 36,7% dos casos não chegaram a pesar 1.000g.

No processo de modelagem, ao inserir estas variáveis, foi verificado que as condições da gestação que apresentavam associação com a mortalidade perinatal, como corioamnionite, alteração de volume do líquido amniótico e uso de medicamentos relacionados à gestação, deixaram de ser significantes, possivelmente por fazerem parte da rede causal que leva à prematuridade e ao baixo peso ao nascer. Comportamento semelhante foi observado nos nascimentos de mães com história de perda fetal anterior, condição que também se encontra no caminho causal da prematuridade.

A presença de malformação congênita levou a um aumento da chance de óbito perinatal de quase 64 vezes no modelo final. Vale destacar que quase metade dos indivíduos do grupo de casos apresentava alguma anomalia congênita. Embora cerca de 50% das anomalias não apresentem causa específica, existem fatores de risco que são conhecidos, como fatores genéticos, socioeconômicos, ambientais e presença de infecções²⁷27 World Health Organization (WHO). Birth defects [Internet]. 2022. [cited 2023 fev 22]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/birth-defects
https://www.who.int/news-room/fact-sheet... . Dados das estatísticas vitais dos Estados Unidos na última década mostram que as malformações congênitas foram responsáveis por 20% dos óbitos infantis do país²⁸28 Murphy SL, Mathews TJ, Martin JA, Minkovitz CS, Strobino DM. Annual summary of vital statistics: 2013-2014. Pediatrics 2017; 139(6):e20163239.. No Brasil, as malformações são responsáveis por 22,8% dos óbitos nas primeiras quatro semanas de vida²⁹29 Lansky S, Friche AAL, Silva AAM, Campos D, Bittecourt SDA, Carvalho ML, Frias PG, Cavalcante RS, Cunha AJLA. Pesquisa Nascer no Brasil: perfil da mortalidade neonatal e avaliação da assistência à gestante e ao recém-nascido. Cad Saude Publica 2014; 30(Supl. 1):S192-S207., dado que aproxima o Brasil de países desenvolvidos. Estima-se que 94% das anomalias congênitas graves ocorrem em países de baixa e média rendas. As condições socioeconômicas estão relacionadas com as anomalias congênitas de forma indireta, aumentando o risco de exposição a infecções e ao uso de substâncias como o álcool, restringindo o acesso a alimentos nutritivos, devido à maior dificuldade de acesso ao cuidado em saúde²⁷27 World Health Organization (WHO). Birth defects [Internet]. 2022. [cited 2023 fev 22]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/birth-defects
https://www.who.int/news-room/fact-sheet... . Entre as doenças infecciosas associadas a malformações encontra-se a sífilis, um grande problema evitável de saúde pública³⁰30 Cooper JM, Sánchez PJ. Congenital syphilis. Semin Perinatol 2018; 42(3):176-184..

Apesar de 33,2% dos conceptos do grupo de casos apresentarem restrição do crescimento fetal (PIG), essa condição não se mostrou como risco ao ser ajustada pela presença das demais variáveis, possivelmente porque a restrição do crescimento fetal se encontra no caminho causal da prematuridade³¹31 Nardozza LMM, Zamarian ACP, Araujo E. New definition of fetal growth restriction: consensus regarding a major obstetric complication. Rev Bras Ginecol Obstet 2017; 39(7):315-316.. Também é preciso considerar que pode haver um número maior de conceptos com restrição de crescimento intrauterino que não foi possível medir por apresentarem idade gestacional inferior a 24 semanas (30 óbitos perinatais) (dados não mostrados).

A literatura revela que entre os fatores que aumentam o risco gestacional estão os extremos de idade materna. Uma revisão sistemática e meta-análise que incluiu 96 estudos de base populacional identificou que em países de alta renda a idade materna acima de 35 anos aumentou em 65% a chance de natimorto em comparação com mulheres mais jovens³²32 Flenady V, Koopmans L, Middleton P, Frøen JF, Smith GC, Gibbons K, Coory M, Gordon A, Ellwood D, McIntyre HD, Fretts R, Ezzati M. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2011; 377(9774):1331-1340.. A gravidez na adolescência esteve associada a maior chance de parto prematuro, restrição de crescimento fetal e malformações congênitas em estudo com 661.062 gestantes adolescentes americanas³³33 Eliner Y, Gulersen M, Kasar A, Lenchner E, Grünebaum A, Chervenak FA, Bornstein E. Maternal and neonatal complications in teen pregnancies: a comprehensive study of 661,062 patients. J Adolesc Health 2022; 70(6):922-927.. Neste trabalho, foi observado leve aumento do risco de óbito perinatal em mulheres com idade igual ou superior a 35 anos, contudo, este aumento não teve significância.

A escolaridade materna também é descrita como um fator importante na saúde materno-infantil. Dados da pesquisa Nascer no Brasil mostraram associação entre mortalidade neonatal e baixa escolaridade materna²⁹29 Lansky S, Friche AAL, Silva AAM, Campos D, Bittecourt SDA, Carvalho ML, Frias PG, Cavalcante RS, Cunha AJLA. Pesquisa Nascer no Brasil: perfil da mortalidade neonatal e avaliação da assistência à gestante e ao recém-nascido. Cad Saude Publica 2014; 30(Supl. 1):S192-S207.. Nesta pesquisa, foi observado aumento do risco de óbito perinatal quanto maior o número de anos de estudo da mãe. Embora este dado não tenha apresentado significância estatística, esta condição provavelmente se deve ao perfil da população estudada. Muitas mulheres com maior escolaridade faziam acompanhamento obstétrico em consultórios particulares ou por meio de planos de saúde, e chegaram ao CHC-UFPR por apresentarem situações que sabidamente aumentam o risco gestacional e necessitam de atenção especializada, como é o caso das malformações congênitas identificadas na gestação.

Tabagismo, etilismo e drogadição materna não se mostraram como condição que altere a chance de óbito perinatal neste trabalho. Porém, chama a atenção o fato de que quase 20% das mulheres eram tabagistas, percentual maior que o visto na população geral de mulheres brasileiras, que segundo dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) era de 9,8% em 2019³⁴34 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Sistema IBGE de Recuperação Automática - SIDRA [Internet]. [cited 2022 mar 20]. Available from: https://sidra.ibge.gov.br/pesquisa/pns
https://sidra.ibge.gov.br/pesquisa/pns... e 11% em 2013³⁵35 Malta DC, Vieira ML, Szwarcwald CL, Caixeta R, Brito SMF, Reis AAC. Tendência de fumantes na população Brasileira segundo a Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios 2008 e a Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Rev Bras Epidemiol 2015; 18(Supl. 2):45-56.. Além disso, 3,5% das mulheres do grupo de casos e 4,1% do grupo de controles relataram uso de drogas ilícitas, o que pode levar a maiores taxas de parto prematuro e de baixo peso ao nascer, segundo meta-análise de oito estudos, envolvendo 632 mulheres³⁶36 Kalaitzopoulos DR, Chatzistergiou K, Amylidi AL, Kokkinidis DG, Goulis DG. Effect of methamphetamine hydrochloride on pregnancy outcome: a systematic review and meta-analysis. J Addict Med 2018; 12(3):220-226..

As limitações desta pesquisa se referem principalmente à ausência de informações no prontuário hospitalar. Como já demostrado em outros trabalhos, a falta de dados nos registros hospitalares é bastante frequente³⁷37 Campos MR, Leal MC, Souza Jr PR, Cunha CB. Consistência entre fontes de dados e confiabilidade interobservador do Estudo da Morbi-mortalidade e Atenção Peri e Neonatal no Município do Rio de Janeiro. Cad Saude Publica 2004; 20(Supl. 1):S34-S43.^,3838 Pavão ALB, Andrade D, Mendes W, Martins M, Travassos C. Estudo de incidência de eventos adversos hospitalares, Rio de Janeiro, Brasil: avaliação da qualidade do prontuário do paciente. Rev Bras Epidemiol 2011; 14(4):651-661., especialmente dados pré-parto³⁷37 Campos MR, Leal MC, Souza Jr PR, Cunha CB. Consistência entre fontes de dados e confiabilidade interobservador do Estudo da Morbi-mortalidade e Atenção Peri e Neonatal no Município do Rio de Janeiro. Cad Saude Publica 2004; 20(Supl. 1):S34-S43., como é o caso das informações sociodemográficas. A falta de informação impediu a análise de variáveis como renda, estado nutricional materno e idade paterna. Para as variáveis com resposta identificada em mais da metade dos prontuários, optou-se por manter a ausência de registro como uma categoria analítica. No entanto, a falta de informações pode ser devido à ausência da condição ou ao fato de que as informações não foram registradas. Muitas vezes, as anotações em prontuário são realizadas depois do atendimento, podendo levar a um viés de memória, ou mesmo à ausência do registro. Além disso, o estudo foi conduzido em um hospital universitário de referência que atende gestações de alto risco. Como consequência, haverá uma maior homogeneidade entre casos e controles e maior prevalência dessas condições no grupo de controles do que na população geral, reduzindo a possibilidade de sua identificação como risco para os óbitos perinatais.

Este trabalho permitiu concluir que nascimento prematuro, baixo peso ao nascer e presença de malformações congênitas são os principais fatores de risco para o óbito perinatal. Ou seja, as variáveis que expressam a viabilidade fetal são determinantes para esse desfecho. Por outro lado, apesar da qualidade insatisfatória dos registros, a assistência pré-natal adequada é importante fator de proteção. O trabalho também mostrou relação entre o tipo sanguíneo ABO, especialmente a presença do antígeno de superfície B dos glóbulos vermelhos, e o desfecho óbito perinatal. No entanto, trabalhos futuros, incluindo pesquisa molecular, são necessários para elucidar a relação entre a presença do antígeno B e desfechos gestacionais adversos.

Referências

Datas de Publicação

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