Resumo

O objetivo foi analisar os fatores associados ao uso dos serviços odontológicos no Brasil. A estratégia de revisão incluiu as bases PubMed, SciELO, LILACS, BBO, EMBASE, Scopus, WOS e Google Scholar, além de repositórios e bancos de dissertações e teses. Os estudos foram selecionados ​​usando a estratégia PEO (população/exposição/desfechos). O desfecho deste estudo foi o uso dos serviços odontológicos no último ano pela população brasileira, tratado como variáveis dicotômicas para as análises: ≤ 1 ano e > 1 ano. Foi realizada uma metanálise de efeito randômico de Mantel-Haenszel, estimando-se razões de prevalência (RP) e intervalos de confiança de 95% (IC95%). Foram selecionados 94 estudos. A maioria (98%) tinha delineamento transversal, sendo 63% oriundos de dados primários. Para a metanálise, 25 estudos foram incluídos. O uso dos serviços odontológicos no último ano esteve associado com maior escolaridade (≥ 8 anos de estudo) (RP = 0,49, (IC95%: 0,39-0,60)); maior renda familiar (≥ 2 salários-mínimos) (RP = 0,79, (IC95%: 0,74-0,84)); e residir na zona urbana (RP = 0,79, (IC95%: 0,64-0,97)). A oferta de serviços odontológicos no Sistema Único de Saúde precisa ser ampliada entre pessoas com menor renda, menor escolaridade e moradores da zona rural.

Key words:
Access to health services; Equity in health; Systematic review; Oral health; Dental care

Abstract

The scope of this study was to analyze the factors associated with the use of dental services in Brazil. The review strategy included PubMed, SciELO, LILACS, BBO, EMBASE, Scopus, WOS and Google Scholar databases, in addition to repositories and databases of dissertations and theses. Studies were selected using the PEO (Population/Exposure/Outcomes) strategy. The outcome of this study was the use of dental services in the last year by the Brazilian population, treated as dichotomous variables for the following analyses: ≤ 1 year and > 1 year. Mantel-Haenszel random effect meta-analysis was performed, estimating Prevalence Ratios (PR) and 95% confidence intervals (95%CI). A total of 94 studies were selected. The majority (98%) had a cross-sectional design, with 63% derived from primary data. For the meta-analysis, 25 studies were included. The use of oral health services in the last year was associated with higher education (≥ 8 years of schooling) (PR = 0.49, (95%CI: 0.39-0.60)); higher family income (≥ 2 minimum wages) (RP = 0.79, (95%CI: 0.74-0.84)); and living in urban areas (RP = 0.79, (95%CI: 0.64-0.97)). The availability of dental services in the Unified Health System needs to be made readily accessible to people with lower income, less education and those living in rural areas.

Key words:
Access to health services; Equity in health; Systematic review; Oral health; Dental care

Introdução

Acesso é uma das principais prioridades das políticas de saúde, sendo um dos maiores desafios para os sistemas de saúde, ainda que não exista uma definição de consenso¹1 Aday LA, Anderson R. Access to medical care. Ann Arbor: Health Administration Press; 1975.^,22 Given CW. The concept and measurement of access to health services. Unpublished report; 1973.. É um conceito difuso, muitas vezes empregado de forma imprecisa, mudado com o passar do tempo e segundo o contexto³3 Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad Saude Publica 2004; 20(Supl. 2):S190-S198.. Donabedian⁴4 Donabedian A. Aspects of medical care administration. Boston: Harvard University Press; 1973. se refere ao acesso aos serviços de saúde como acessibilidade, aludindo à capacidade de produzir serviços e de responder às necessidades de saúde de determinada população. Pode ser utilização, que se refere à entrada no serviço de saúde e à continuidade do tratamento⁵5 Andersen RM, Newman JF. Societal and individual determinants of medical care utilization in the United States. Milbank Mem Fund Q 1973; 51(1):95-124.. Outro autor⁶6 Andersen RM. Revisiting the behavioral model and access to medical care: does it matter? J Health Soc Behav 1995; 36(1):1-10. o considera multidimensional, composto por múltiplos elementos, como o acesso realizado.

O acesso se dá com a utilização de serviços de saúde⁷7 Andersen RM, Davidson PL. Improving access to care in America: individual and contextual indicators. In: Andersen RM, Rice TH, Kominski GF, Afifi AA, Rosenstock L, editors. Changing the U.S. health care system: key issues in health services policy and management. San Francisco: Jossey-Bass; 2000. p. 3-33.. O uso dos serviços de saúde é influenciado pela interação entre oferta e demanda, ocorrendo quando são ofertados serviços de saúde e os usuários buscam por eles³3 Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad Saude Publica 2004; 20(Supl. 2):S190-S198.. A utilização dos serviços de saúde resulta de uma interação complexa entre usuários, disponibilidade e acesso. É influenciada também por algumas características individuais; percepção do estado de saúde e necessidades de saúde; fatores contextuais, como as desigualdades sociais; e organização dos serviços de saúde⁸8 Hulka BS, Wheat JR. Patterns of utilization: the patient perspective. Med Care 1985; 23(5):438-460.

9 Pavão ALB, Coeli CM, Lopes CS, Faerstein E, Werneck GL, Chor D. Social determinants of the use of health services among public university workers. Rev Saude Publica 2012; 46(1):98-103.^-1010 Garcia-Subirats I, Vargas Lorenzo I, Mogollón-Pérez AS, De Paepe P, Silva MR, Unger JP, Vázquez Navarrete ML. Determinants of the use of different healthcare levels in the General System of Social Security in Health in Colombia and the Unified Health System in Brazil. Gac Sanit 2014; 28(6):480-488..

O uso e a frequência do uso dos serviços odontológicos no Brasil são influenciados por variáveis como escolaridade¹¹11 Fonseca SGO, Fonseca EP, Meneghin MC. Fatores associados ao uso de serviços odontológicos públicos por adultos no estado de São Paulo, Brasil, 2016. Cien Saude Colet 2020; 25(1):365-374.

12 Herkrath FJ, Vettore MV, Werneck GL. Contextual and individual factors associated with dental services utilisation by Brazilian adults: a multilevel analysis. PloS One 2018; 13(2):e0192771.

13 Mullachery P, Silver D, Macinko J. Changes in health care inequity in Brazil between 2008 and 2013. Int J Equity Health 2016; 15(1):140.

14 Miranda CD, Peres MA. Determinantes da utilização de serviços odontológicos entre adultos: um estudo de base populacional em Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. Cad Saude Publica 2013; 29(11):2319-2332.

15 Silva AE, Langlois CO, Feldens CA. Use of dental services and associated factors among elderly in southern Brazil. Rev Bras Epidemiol 2013; 16(4):1005-1016.^-1616 Gomes AM, Thomaz EB, Alves MT, Silva AA, Silva RA. Fatores associados ao uso dos serviços de saúde bucal: estudo de base populacional em municípios do Maranhão, Brasil. Cien Saude Colet 2014; 19(2):629-640. e por condições socioeconômicas¹¹11 Fonseca SGO, Fonseca EP, Meneghin MC. Fatores associados ao uso de serviços odontológicos públicos por adultos no estado de São Paulo, Brasil, 2016. Cien Saude Colet 2020; 25(1):365-374.^,1212 Herkrath FJ, Vettore MV, Werneck GL. Contextual and individual factors associated with dental services utilisation by Brazilian adults: a multilevel analysis. PloS One 2018; 13(2):e0192771.^,1616 Gomes AM, Thomaz EB, Alves MT, Silva AA, Silva RA. Fatores associados ao uso dos serviços de saúde bucal: estudo de base populacional em municípios do Maranhão, Brasil. Cien Saude Colet 2014; 19(2):629-640.^,1717 Ferreira CO, Antunes JL, Andrade FB. Fatores associados à utilização dos serviços odontológicos por idosos brasileiros. Rev Saude Publica 2013; 47(Supl. 3):90-97.. Outras características individuais associadas com maior utilização dos serviços odontológicos incluem o sexo feminino¹³13 Mullachery P, Silver D, Macinko J. Changes in health care inequity in Brazil between 2008 and 2013. Int J Equity Health 2016; 15(1):140.^,1414 Miranda CD, Peres MA. Determinantes da utilização de serviços odontológicos entre adultos: um estudo de base populacional em Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. Cad Saude Publica 2013; 29(11):2319-2332.^,1818 Pinto RS, Abreu MHNG, Vargas AMD. Comparing adult users of public and private dental services in the state of Minas Gerais, Brazil. BMC Oral Health 2014; 14:100., a raça/cor branca¹³13 Mullachery P, Silver D, Macinko J. Changes in health care inequity in Brazil between 2008 and 2013. Int J Equity Health 2016; 15(1):140. e ter plano/seguro de saúde¹³13 Mullachery P, Silver D, Macinko J. Changes in health care inequity in Brazil between 2008 and 2013. Int J Equity Health 2016; 15(1):140.^,1818 Pinto RS, Abreu MHNG, Vargas AMD. Comparing adult users of public and private dental services in the state of Minas Gerais, Brazil. BMC Oral Health 2014; 14:100.. Também são associados fatores contextuais: urbanidade (residir em zona urbana)¹⁹19 Matos DL, Giatti L, Lima-Costa MF. Fatores sociodemográficos associados ao uso de serviços odontológicos entre idosos brasileiros: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Cad Saude Publica 2004; 20(5):1290-1297. e cobertura pela Estratégia Saúde da Família (ESF)¹³13 Mullachery P, Silver D, Macinko J. Changes in health care inequity in Brazil between 2008 and 2013. Int J Equity Health 2016; 15(1):140..

Reconhecidamente, o uso dos serviços odontológicos é influenciado pela oferta e a demanda por serviços²⁰20 Salkever DS. Accessibility and the demand for preventive care. Soc Sci Med 1976; 10(9-10):469-475.. Há também as barreiras de acesso, financeiras e físicas, que podem impedir ou dificultar a possibilidade de as pessoas utilizarem esses serviços²¹21 Austregésilo SC, Leal MCDC, Marques APDO, Vieira JDCM, Alencar DLD. Elderly's accessibility to oral health services: an integrative review. Rev Bras Geriat Gerontol 2015; 18(1):189-199.. Essas impactam no acesso aos serviços, em especial entre populações vulneráveis²²22 Jacobs B, Ir P, Bigdeli M, Annear PL, Van Damme W. Addressing access barriers to health services: an analytical framework for selecting appropriate interventions in low-income Asian countries. Health Policy Plan 2012; 27(4):288-300.. Apesar das modificações e da evolução no sistema de saúde brasileiro, o uso dos serviços odontológicos por vezes é baixo²³23 Schroeder FMM, Mendonza-Sassi RA, Meucci RD. Condição de saúde bucal e utilização de serviços odontológicos entre idosos em área rural no sul do Brasil. Cien Saude Colet 2020; 25(6):2093-2102.^,2424 Camerini AV, Silva AER, Prietsch SOM, Meucci RD, Soares MP, Belarmino V, Fenrandes FS. Atendimento odontológico regular em pré-escolares da área rural do Sul do Brasil. Rev Saude Publica 2020; 54:37. e ainda ocorre de maneira desigual¹¹11 Fonseca SGO, Fonseca EP, Meneghin MC. Fatores associados ao uso de serviços odontológicos públicos por adultos no estado de São Paulo, Brasil, 2016. Cien Saude Colet 2020; 25(1):365-374.^,2525 Pinheiro RS, Torres TZG. Uso de serviços odontológicos entre os estados do Brasil. Cien Saude Colet 2006; 11(4):999-1010..

Diante da lacuna na literatura e da importância de se sintetizar as evidências disponíveis, o objetivo desse estudo foi analisar os fatores associados ao uso dos serviços odontológicos no último ano na população brasileira considerando as diferentes macrorregiões.

Métodos

Protocolo e registro

Este estudo foi registrado no PROSPERO (CRD42020189716). Foi realizada uma revisão sistemática, com metanálise, de estudos observacionais. O trabalho foi conduzido segundo as diretrizes do Meta-analysis of Observational Study in Epidemiology (MOOSE)²⁶26 Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, Olkin I, Williamson GD, Rennie D, Moher D, Becker BJ, Sipe TA, Thacker SB. Meta-analysis of observational studies in epidemiology: a proposal for reporting. Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) group. JAMA 2000; 283(15):2008-2012..

Critérios de elegibilidade

Foi utilizada a estratégia PEO (population/população, exposure/exposição e outcome/desfecho) para a busca dos estudos. O item população (P) incluiu os grupos étnicos, grupos com ancestrais do continente africano, população rural e urbana, grupo com ancestrais nativos do continente americano, índios sul-americanos, grupos de risco, idosos, crianças e adultos. A exposição (E) envolveu os fatores socioeconômicos, renda familiar, classe social, escolaridade e escolaridade materna e paterna. No desfecho (O) foram incluídos o acesso aos serviços de saúde, avaliação em saúde, qualidade da assistência à saúde, equidade em saúde, equidade no acesso aos serviços de saúde, aceitação pelo paciente de cuidados de saúde, saúde bucal, serviços de saúde bucal, assistência odontológica e a necessidade e a demanda de serviços de saúde.

A pesquisa englobou estudos realizados até 2020, conduzidos na população brasileira, como artigos, dissertações e teses, sem restrições de idiomas e data de realização. Foram incluídos todos os estudos observacionais analíticos (coorte, caso-controle e transversal) que investigaram fatores associados ao uso dos serviços odontológicos nos últimos 12 meses. Critérios de exclusão: revisões de literatura e os estudos que não abordavam o “uso dos serviços odontológicos” como desfecho, mesmo que se referissem a outras dimensões do acesso. Para a metanálise, também foram excluídos os estudos com ausência de resultados com valores absolutos.

Fontes de informação

Bases de dados e depositórios utilizadas: PubMed, Scientific Electronic Library Online (SciELO), Latin American and Caribbean Health Scienses Literature (LILACS), Bibliografia Brasileira de Odontologia (BBO), Excerpta Medica DataBASE (EMBASE), Scopus, Web of Science Core Collection (WOS) e Google Scholar. Os estudos também foram identificados em repositórios e bancos de dissertações e teses. A pesquisa dos dados foi realizada em maio de 2020.

Busca

Os descritores utilizados nesse estudo foram identificados segundo o Descritores em Ciências da Saúde (DECs) e o Medical Subject Headings (MeSH), com as seguintes combinações dos descritores, em inglês e português: ((((((((((((Ethnic groups) OR African continental ancestry group) OR (((Rural population) OR Rural community) OR Rural communities)) OR ((Urban population) OR Urban populations)) OR American native continental ancestry group) OR Indians, South American) OR ((((Vulnerable groups) OR Vulnerable communities) OR At-risk groups) OR At-risk communities)) OR ((Aged) OR Elderly)) OR ((Child) OR Children)) OR ((Adult) OR Adults))) AND ((((((Socioeconomic Factors) OR ((Income) OR Family income)) OR Social class) OR Educational status) OR Maternal educational status) OR Paternal educational status)) AND (((((((((((((((((((Health services accessibility) OR Accessibility of health services) OR Access to health care) OR Health services geographic accessibility) OR Health services availability) OR Availability of health services) OR Accessibility, health services) OR Program accessibility) OR Accessibility, program)) OR Health evaluation) OR ((Quality of Health Care) OR (Health care quality, access and evaluation))) OR ((Health equity) OR Equity in health)) OR ((Equity in access to health services) OR Equity in access)) OR Patient acceptance of health care) OR Oral Health) OR Dental Health Services) OR Dental care) OR ((Health services needs and Demand))).

Optou-se por ampliar os itens que compõem a estratégia de busca PEO, pois uma busca mais restrita ou delimitando o local de publicação conferia poucos resultados. Além disso, o “acesso aos serviços de saúde” pode ter várias interpretações, conceitos e significados, o que aumentaria a nossa possibilidade de captar mais estudos.

Coleta de dados

Os estudos selecionados inicialmente para inclusão, com base em seus títulos e resumos, foram lidos por dois avaliadores independentes. Foram classificados como “incluídos”, “excluídos” ou “pouco claros”, segundo os critérios de elegibilidade. Após leitura dos resumos, estudos não conduzidos na população brasileira foram excluídos. Resultados discrepantes foram discutidos, e os registros dos motivos de quaisquer exclusões foram mantidos. Quando não houve consenso, um terceiro avaliador analisou alguns estudos. Dois pesquisadores leram todos os manuscritos selecionados.

Lista dos dados

Foram extraídas informações sobre autores, ano de publicação, título, objetivo, número da amostra, idade (anos), local de afiliação do autor principal, delineamento do estudo, estratégia do desenho amostral, local onde os dados foram coletados, exposição principal e secundária e principais resultados. Os dados foram registrados em uma tabela (Apêndice 1, disponível em: https://doi.org/10.48331/scielodata.QKE1PG).

Avaliação do risco de viés

O risco de viés para cada estudo foi avaliado usando um instrumento de avaliação da qualidade específico para os estudos observacionais, composto de 14 itens. Para cada item, as opções de resposta foram as seguintes: sim; e não, não é possível determinar, não aplicável ou não relatado. Estudos com resposta “sim” aos itens 7 a 11, 14 (mais importantes) e aqueles com respostas adequadas a pelo menos 10 itens foram considerados com baixo risco de viés²⁷27 National Institutes of Health & National Heart, Lung, and Blood Institute. Quality assessment tool for observational cohort and cross-sectional studies [Internet]. 2014. [cited 2020 jun 10]. Available from: https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/study-quality-assessment-tools
https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/... . Essa classificação foi realizada por dois avaliadores independentes (Apêndice 2, disponível em: https://doi.org/10.48331/scielodata.QKE1PG).

Medidas de sumarização

Variáveis como sexo, escolaridade, renda, urbanidade e tipo de serviço odontológico utilizado pelos usuários de serviços odontológicos no Brasil foram registradas para calcular as medidas de associação. Para a metanálise, foram incluídos estudos que consideraram visita regular ao dentista, definida como pelo menos uma visita no último ano (≤ 1 ano). Para os estudos que apresentavam diferentes categorias de uso dos serviços odontológicos, quando possível, foram calculados o total de usuários e recategorizados em frequência de uso ≤ 1 ano e > 1 ano.

Foi realizada uma metanálise de efeito randômico de Mantel-Haenszel, usando o software Review Manager, versão 5.3.5²⁸28 Cochrane Collaboration. RevMan 5.3 user guide. 2014. [cited 2020 jun 10]. Available from: http://community.cochrane.org/sites/default/files/uploads/inline-files/RevMan_5.3_User_Guide.pdf
http://community.cochrane.org/sites/defa... , que estima a quantidade de variação entre os estudos. A razão de prevalência (RP), com intervalo de confiança de 95%, foi utilizada como medida de associação.

Síntese dos resultados

A heterogeneidade metodológica foi avaliada considerando as disparidades existentes entre os estudos. A heterogeneidade estatística foi avaliada com base na estimativa do valor de p do teste Q de Cochran e no índice de inconsistência (I²). Os gráficos forest plots e funnel plots também foram avaliados. A heterogeneidade estatística foi observada se p < 0,10 para o teste Q, I² ≥ 50%, com IC de 95%, para que os estudos não se sobrepusessem nos forest plots e se houvesse assimetria nas medidas dos estudos no funnel plots.

Análises adicionais

Sempre que houve heterogeneidades significativas foram realizadas análises de subgrupos de acordo com a macrorregião onde foi empreendido o estudo.

As análises de subgrupos foram conduzidas por região: Brasil, para estudos nacionais, e por macrorregiões (Sul, Sudeste, Norte, Nordeste e Centro-Oeste), pois se apresentaram menos heterogêneos, sendo os resultados assim apresentados. Na metanálise a macrorregião Norte não foi analisada, devido ao pequeno número de estudos. Estes estudos, e aqueles impossibilitados de agrupamento de pelo menos dois subgrupos por macrorregião, foram alocados no grupo “Outros”.

Resultados

Foram identificados 50.088 artigos, e destes, 3.137 foram encontrados no PubMed, 262 na SciELO, 1.666 na LILACS, 293 na BBO, 835 no Embase, 24.048 na Scopus e 19.847 na WOS. O Google Scholar e sites de dissertações e teses forneceram 6.699 arquivos, incluindo artigos, dissertações e teses. Assim, 56.787 arquivos foram selecionados. Em outras fontes, foram captados 9 artigos. Foram selecionados 49.232 estudos para a leitura dos títulos e dos resumos, e, em seguida, 156 para a leitura na íntegra, sendo 62 excluídos. Foram indicados 94 estudos: 80 artigos científicos, 8 dissertações e 6 teses (Figura 1)²⁹29 Matos DL, Lima-Costa MFFL, Guerra HL, Marcenes W. Projeto Bambuí: estudo de base populacional dos fatores associados com o uso regular de serviços odontológicos em adultos. Cad Saude Publica 2001; 17(3):661-668.

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O tamanho da amostra variou de 50 a 775.024 participantes. A idade destes teve uma variação de 0 a ≥ 80 anos. A maioria dos estudos (98%) tinha delineamento observacional, do tipo transversal, sendo 63% oriundos de dados primários.

Os estudos selecionados foram publicados entre 2001 e 2020, com aumento na última década (2001-2010: 25; 2011-2020: 69). Eles foram realizados em 13 estados brasileiros, sendo um na região Norte (Amazonas: 1); 16 da região Nordeste (Bahia: 2; Ceará: 2; Maranhão: 1; Pernambuco: 5; Paraíba: 6); 26 na região Sudeste (Espírito Santo: 1; Minas Gerais: 8; Rio de Janeiro: 2; São Paulo: 15); 28 na região Sul (Paraná: 6; Rio Grande do Sul: 19; Santa Catarina: 3). Os demais estudos (23) foram feitos com dados de pesquisas nacionais. A maioria foi publicada no idioma português (70%).

O Apêndice 1 (disponível em: https://doi.org/10.48331/scielodata.QKE1PG) apresenta a avaliação da qualidade dos estudos selecionados e o risco de viés. Dos 14 itens usados, pelo menos 10 (71,4%) estiveram adequadamente presentes em 37 (39,3%) estudos, considerados com menor risco de viés.

Na metanálise foram incluídos 25 estudos. A estimativa sumarizada da metanálise mostrou associação das variáveis sexo, escolaridade, renda, urbanidade e tipo de serviço de saúde bucal, com o uso dos serviços odontológicos (Figura 1 e Tabelas 1, 2, 3 e 4).

O uso dos serviços odontológicos no último ano esteve associado com: maior escolaridade (≥ 8 anos de estudo) (RP = 0,49, (IC95%: 0,39-0,60)) (Tabela 2); maior renda familiar (≥ 2 salários-mínimos) (RP = 0,79, (IC95%: 0,74-0,84)) (Tabela 3); e urbanidade (RP = 0,79, (IC95%: 0,64-0,97)) (Tabela 4).

Os estudos apresentaram heterogeneidade (I² > 50%, p < 0,10). Foram feitas análises de subgrupos a fim de minimizar essa heterogeneidade, elencando os estudos nos seguintes grupos: Brasil, referente aos estudos nacionais; e por macrorregião, Nordeste, Sul, Sudeste e Centro-Oeste (Tabelas 1, 2, 3 e 4). Apesar da heterogeneidade, ela não impactou nas estimativas ponderadas da associação entre o uso dos serviços odontológicos no último ano com as seguintes variáveis: escolaridade, na região Sul; urbanidade, na região Nordeste; e tipo de serviço de saúde bucal, na região Centro-Oeste.

Na região Sudeste, o uso dos serviços odontológicos no último ano foi associado ao sexo masculino (RP = 1,19, (IC95%: 1,02-1,38)) (Tabela 1). Também foi associado a maior escolaridade, em estudos nacionais (Brasil) (RP = 0,43, (IC95%: 0,33-0,57)), na região Sul (RP = 0,77, (IC95%: 0,72-0,82)) e no Centro-Oeste (RP = 0,49, (IC95%: 0,39-0,60)) (Tabela 2). Foi associado ainda a maior renda em estudos nacionais (Brasil) (RP = 0,75, (IC95%:0,70-0,80)) (Tabela 3) e a serviço odontológico privado na região Sul (RP = 0,69, (IC95%: 0,61-0,77)).

Discussão

Esta revisão sistemática, pioneira quanto ao uso dos serviços odontológicos no Brasil, mostrou que esse acesso é desigual, menos frequente entre pessoas com menor escolaridade e renda e que residem em áreas rurais. Uma das hipóteses para justificar esse resultado diz respeito à não consolidação dos serviços odontológicos no país, sendo que essa implantação ocorreu apenas há 20 anos¹¹³113 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 1.444, de 28 de dezembro de 2000. Estabelece incentivo financeiro para a reorganização da atenção à saúde bucal prestada nos municípios por meio do Programa de Saúde da Família. Diário Oficial da União 2000; 28 dez., ainda que a expansão da saúde bucal na atenção primária à saúde tenha sido importante desde a publicação da Política Nacional de Saúde Bucal¹¹⁴114 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação de Saúde Bucal. Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal. Brasília (DF): MS; 2004.. Outra hipótese que justifica esse achado são as evidentes desigualdades sociais e regionais no uso dos serviços odontológicos. As barreiras na utilização deles são um exemplo de tais desigualdades¹¹⁵115 Moreira RS, Nico LS, Tomita NE, Ruiz T. A saúde bucal do idoso brasileiro: revisão sistemática sobre o quadro epidemiológico e acesso aos serviços de saúde bucal. Cad Saude Publica 2005; 21(6):1665-1675., mesmo quando consideradas as condições individuais de vulnerabilidade social¹¹⁶116 Bhandari B, Newton JT, Bernabé E. Income inequality, disinvestment in health care and use of dental services. J Public Health Dent 2015; 75(1):58-63..

O uso dos serviços odontológicos no último ano no Brasil foi mais frequente em pessoas com maior escolaridade, corroborando a literatura¹¹⁷117 Roncalli AG. The SB Brasil 2010 Project: a key strategy for developing an oral health surveillance model. Cad Saude Publica 2010; 26(3):429.. Maior escolaridade é proxy de melhores condições materiais e, portanto, de maior uso dos serviços de saúde, incluindo os odontológicos. Além disso, a escolaridade representa o nível de entendimento/consciência sobre as doenças e os cuidados bucais¹¹11 Fonseca SGO, Fonseca EP, Meneghin MC. Fatores associados ao uso de serviços odontológicos públicos por adultos no estado de São Paulo, Brasil, 2016. Cien Saude Colet 2020; 25(1):365-374., podendo também justificar esse resultado.

Maior renda familiar esteve associada a maior uso dos serviços odontológicos no último ano no Brasil. Esse achado corrobora a literatura, pois há maior chance de falta de acesso aos serviços odontológicos entre os indivíduos com rendaper capitadomiciliar “menor que um salário-mínimo”¹¹⁸118 Carreiro DL, Souza JGS, Coutinho WLM, Harikal DS, Martins SMEBL. Acesso aos serviços odontológicos e fatores associados: estudo populacional domiciliar. Cien Saude Colet 2019; 24(3):1021-1032.. Se não houver serviços públicos odontológicos acessíveis, grande parte da população brasileira não consegue pagar para acessá-los. Além disso, famílias com diferentes rendas usam os serviços odontológicos de forma diferente, sendo a frequência do uso diretamente proporcional à renda. Assim, as diferenças na condição socioeconômica indicam iniquidade no uso dos serviços odontológicos¹¹⁹119 Andersen RM. Revisiting the behavioral model and access to medical care: does it matter? J Health Soc Behav 1995; 36(1):1-10..

Um menor uso dos serviços odontológicos no último ano se deu por aqueles que residiam em zonas rurais, evidenciado por alguns fatores: capital humano, qualidade de vida, mercados, infraestrutura social, entre outros¹²⁰120 Resende MCRA, Rossini Neto MJ, Limírio JPJO. Sociologia da Odontologia: aspectos da densidade da relação habitante/cirurgião-dentista/PIB per capita em municípios do interior paulista com cursos de graduação em Odontologia. Arch Health Invest 2018; 7(11):497-501., o que tende a concentrar os cirurgiões-dentistas (CD) nos grandes centros. Essa última hipótese é corroborada por um estudo que revelou o Brasil como um país que, apesar de possuir o maior número de CD por habitantes do mundo (20%), tem distribuição desigual desses em seu território, onde 57% dos profissionais se concentram nos estados de São Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro¹²¹121 Bleicher L. Autonomia ou assalariamento precário? O trabalho dos cirurgiões-dentistas na cidade de Salvador [tese]. Salvador: Universidade Federal da Bahia; 2011..

Na região Sudeste foi observado um maior uso dos serviços odontológicos no último ano por indivíduos do sexo masculino, porém a magnitude encontrada nesse resultado foi pequena. Mais estudos podem elucidar tal questão.

Na região Sul, o maior uso dos serviços odontológicos no último ano se deu no âmbito privado, talvez justificado pelas características socioeconômicas da região. Ela tem o maior Índice de Desenvolvimento Humano do Brasil ¹²², o terceiro maior Produto Interno Bruto per capita do país e é uma região cuja maioria da população é alfabetizada e com menor incidência de pobreza¹²³123 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Sítio eletrônico. [cited 2020 jun 13]. Available from: http://www.ibge.gov.br
http://www.ibge.gov.br... . Além disso, até junho de 2021, os planos exclusivamente odontológicos atingiram 14,4% da população brasileira, com maior cobertura nos estados das regiões Sudeste e Sul (capitais e regiões metropolitanas)¹²⁴124 Agência Nacional de Saúde Suplementar. Sala de Situação. Setor: exclusivamente odontológica. Todas as operadoras. [cited 2021 set 8]. Available from: https://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Perfil_setor/sala-de-situacao.html
https://www.ans.gov.br/images/stories/Ma... , podendo ser justificado pelo maior poder aquisitivo da população. Os dados do SB Brasil 2010 mostram que a utilização dos serviços odontológicos no SUS, na região Sul, foi a menor entre as regiões, com 37,2% dos indivíduos utilizando esses serviços¹²⁵125 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SB Brasil 2010: condições de saúde bucal da população brasileira - resultados principais. Brasília: MS; 2011.. Tal achado reflete a realidade do serviço público odontológico, com lacunas quanto à sua relação entre oferta e demanda, o que possibilita uma maior procura pelos serviços privados pela população em geral.

As pesquisas sobre o uso dos serviços odontológicos no Brasil aumentaram na última década, como observado no presente trabalho. Talvez esse crescimento tenha sido auxiliado tanto pelo incremento da ESB na ESF quanto pela realização dos dois últimos levantamentos epidemiológicos em saúde bucal no Brasil¹²⁵125 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SB Brasil 2010: condições de saúde bucal da população brasileira - resultados principais. Brasília: MS; 2011.^,126126 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003 - resultados principais. Brasília: MS; 2004.. Assim, investigar esse tema é fundamental, já que o ideal é que todos tenham acesso aos serviços odontológicos.

Os estudos incluídos na metanálise foram do tipo transversal, o que dificultou o acompanhamento do uso dos serviços odontológicos ao longo do tempo. Neles participaram usuários de diferentes faixas etárias, de adolescentes a idosos, talvez reflexo da necessidade de todos em relação ao uso efetivo dos serviços odontológicos. A coleta dos dados se concentrou mais no domicílio, sendo a maior parte desses de fontes secundárias, aumentando as possibilidades de viés de seleção.

Este estudo tem como pontos fortes o fato de ser um trabalho inédito, pois analisou o uso dos serviços odontológicos no Brasil por meio de uma revisão sistemática, seguida de metanálise. Além disso, a análise por subgrupos segundo as macrorregiões brasileiras auxiliou a retratar como se dá o uso dos serviços odontológicos nas diferentes regiões. Assim, poderá contribuir para que profissionais, gestores e pesquisadores vislumbrem o acesso aos serviços odontológicos também quanto ao uso no último ano. A partir disso, diferentes estratégias poderão ser implementadas, como uma melhor distribuição espacial das equipes de saúde bucal, bem como dos cirurgiões-dentistas. O estudo, entretanto, apresenta limitações, como a dificuldade na análise de outras variáveis, como idade e raça/cor, devido a uma grande heterogeneidade dos dados, bem como o risco de um viés de seleção na alocação dos estudos da metanálise, além da qualidade dos estudos selecionados, exigindo uma adequação metodológica para a metanálise.

Em futuras pesquisas, sugere-se uma padronização das variáveis, como idade, renda, escolaridade, pautadas em recomendações de órgãos como a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE).

Lacunas quanto à investigação do acesso aos serviços odontológicos, segundo as diferentes definições desse termo, ainda precisam ser elucidas. Além disso, investigações mais profundas desse desfecho segundo o sexo e as macrorregiões brasileiras também necessitam ser aprofundadas, o que conferiria maior robustez a futuros estudos sobre a temática.

Pode-se concluir que o uso dos serviços odontológicos no Brasil é desigual, precisando ser ampliado entre pessoas com menor renda, menor escolaridade e moradores da zona rural do Brasil, reforçando a necessidade de políticas públicas e programas que promovam acesso e utilização por esses grupos.

Referências

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