Resumo

Investigar fatores associados a pior qualidade do sono. Estudo transversal realizado em 2019, com amostragem aleatória sistemática. Informações sobre sono foram obtidas através do Mini Sleep Questionaire (MSQ). Variáveis independentes incluíram características sociodemográficas, comportamentais, acadêmicas e de saúde psicológica. Análises ajustadas foram feitas com regressão de Poisson. Participaram 996 estudantes de graduação. A pior qualidade de sono atingiu 23,1% da amostra (IC95% 20,5-25,9), oscilando de 13,4% para os com pouca preocupação com violência no bairro a 36,5% para aqueles com menor suporte social. Na análise ajustada, sexo feminino [RP] 1,81; (IC95% 1,33-2,45), preocupação com violência no bairro [RP] 2,21; (IC95% 1,48-3,28), discriminação na universidade [RP] 1,42; (IC95% 1,08-1,86) e insegurança alimentar [RP] 1,45; (IC95% 1,11-1,89) associaram-se a presença de pior qualidade do sono, assim como ter menor suporte social e renda e apresentar sofrimento psicológico. Os resultados destacam fatores socioeconômicos e de saúde mental que interferem na qualidade do sono e demonstram a necessidade de reflexão e proposição de intervenções capazes de minimizar este problema.

Palavras-chave:
Sono; Comportamento; Saúde mental; Epidemiologia

Introdução

O sono é essencial para manutenção da vida e pode ser definido como o período em que o estado de vigília encontra-se suspenso, ocorrendo redução das atividades metabólicas, relaxamento muscular e diminuição das atividades sensoriais¹1 Carley DW, Farabi SS. Physiology of Sleep. Diabetes Spectr 2016; 29(1):5-9.. Atua como um processo restaurador, permitindo que o corpo e o cérebro se reestabeleçam dos momentos de atividade ao longo da vigília²2 Carroll JE, Prather AA. Sleep and biological aging: A short review. Current Opinion in Endocrine and Metabolic Res 2021; 18:159-164.. O sono saudável está relacionado à melhora de processos cognitivos como raciocínio e habilidade de linguagem^3,44 Gui WJ, Li HJ, Guo YH, Peng P, Lei X, Yu J. Age-related differences in sleep-based memory consolidation: A meta-analysis. Neuropsychologia 2017; 97:46-55., contribui nos processos criativos⁵5 Ritter S, Strick M, Bos M, Baaren R, Dijksterhuis A. Good morning creativity: Task reactivation during sleep enhances beneficial effect of sleep on creative performance. J Sleep Res 2012; 21(6):643-647. e redução do estresse emocional⁶6 Medic G, Wille M, Hemels ME. Short- and long-term health consequences of sleep disruption. Nat Sci Sleep 2017; 9:151-161..

Distúrbios de sono são associados a condições médicas importantes, como alterações do sistema metabólico, endócrino⁷7 Leproult R, Van Cauter E. Role of sleep and sleep loss in hormonal release and metabolism. Endocr Dev 2010; 17:11-21. e imune⁸8 Irwin MR. Sleep and inflammation: partners in sickness and in health. Nat Rev Immunol 2019; 19(11):702-715.. Os riscos associados ao sono inadequado incluem, o aumento do estresse oxidativo⁹9 Vaccaro A, Kaplan Dor Y, Nambara K, Pollina EA, Lin C, Greenberg ME, Rogulja D. Sleep Loss Can Cause Death through Accumulation of Reactive Oxygen Species in the Gut. Cell 2020; 181(6):1307-28.e15., de doenças cardiovasculares¹⁰10 Velasquez-Melendez G, Andrade FCD, Moreira AD, Hernandez R, Vieira MAS, Felisbino-Mendes MS. Association of self-reported sleep disturbances with ideal cardiovascular health in Brazilian adults: A cross-sectional population-based study. Sleep Health 2021; 7(2):183-190. e de obesidade¹¹11 Fatima Y, Doi SA, Mamun AA. Sleep quality and obesity in young subjects: a meta-analysis. Obes Rev 2016; 17(11):1154-1166., além de comprometer o desempenho cognitivo e de aprendizagem⁴4 Gui WJ, Li HJ, Guo YH, Peng P, Lei X, Yu J. Age-related differences in sleep-based memory consolidation: A meta-analysis. Neuropsychologia 2017; 97:46-55.^,1212 Fattinger S, Beukelaar TT, Ruddy KL, Volk C, Heyse NC, Herbst JA, Hahnloser RHR, Wenderoth N, Huber R. Deep sleep maintains learning efficiency of the human brain. Nat Commun 2017; 8:15405.^,1313 Stickley A, Leinsalu M, DeVylder JE, Inoue Y, Koyanagi A. Sleep problems and depression among 237 023 community-dwelling adults in 46 low- and middle-income countries. Sci Rep 2019; 9(1):12011. e prejudicar a saúde mental¹⁴14 Hillman D, Mitchell S, Streatfeild J, Burns C, Bruck D, Pezzullo L. The economic cost of inadequate sleep. Sleep 2018; 41:8.. Problemas de sono geram impactos econômicos e sociais¹⁵15 Adams RJ, Appleton SL, Taylor AW, Gill TK, Lang C, McEvoy RD, Antic NA. Sleep health of Australian adults in 2016: results of the 2016 Sleep Health Foundation national survey. Sleep Health 2017; 3(1):35-42., que abrangem desde risco de acidentes com veículos motorizados a redução da capacidade de trabalho¹⁶16 Becker SP, Jarrett MA, Luebbe AM, Garner AA, Burns GL, Kofler MJ. Sleep in a large, multi-university sample of college students: sleep problem prevalence, sex differences, and mental health correlates. Sleep Health 2018; 4(2):174-181..

Estudos recentes mostram que problemas e insatisfação com sono são prevalentes e crescentes entre estudantes universitários¹⁷17 Carone CMM, Silva B, Rodrigues LT, Tavares PS, Carpena MX, Santos IS. Factors associated with sleep disorders in university students. Cad Saude Publica 2020; 36(3):e00074919.^,1818 Lima MG, Barros MBA, Ceolim MF, Zancanella E, Cardoso T. Sleep duration, health status, and subjective well-being: a population-based study. Rev Saude Publica 2018; 52:82.. Ao longo da formação acadêmica o aumento de responsabilidades, a elevada demanda de estudos e atividades extracurriculares, geram grandes pressões psicológicas nos estudantes¹⁹19 Silva RMD, Costa ALS, Mussi FC, Lopes VC, Batista KM, Santos OPD. Health alterations in nursing students after a year from admission to the undergraduate course. Rev Esc Enferm USP 2019; 53:e03450., tornando-os mais vulneráveis a problemas de sono²⁰20 Silva VM, Magalhaes JEM, Duarte LL. Quality of sleep and anxiety are related to circadian preference in university students. PLoS One 2020; 15(9):e0238514.. Irregularidades no padrão do ciclo sono vigília, geradas pelas demandas acadêmicas, parecem atuar no aumento da ansiedade e redução da qualidade do sono dos universitários²⁰20 Silva VM, Magalhaes JEM, Duarte LL. Quality of sleep and anxiety are related to circadian preference in university students. PLoS One 2020; 15(9):e0238514.^,2121 Doane LD, Gress-Smith JL, Breitenstein RS. Multi-method assessments of sleep over the transition to college and the associations with depression and anxiety symptoms. J Youth Adolesc 2015; 44(2):389-404.. A qualidade do sono dos estudantes mostra-se relacionada a alguns fatores determinantes que incluem desde o estilo de vida como inatividade física²²22 Ghrouz AK, Noohu MM, Dilshad Manzar M, Warren Spence D, BaHammam AS, Pandi-Perumal SR. Physical activity and sleep quality in relation to mental health among college students. Sleep Breath 2019; 23(2):627-634., obesidade¹¹11 Fatima Y, Doi SA, Mamun AA. Sleep quality and obesity in young subjects: a meta-analysis. Obes Rev 2016; 17(11):1154-1166. e consumo de álcool²³23 Kenney SR, Paves AP, Grimaldi EM, LaBrie JW. Sleep quality and alcohol risk in college students: examining the moderating effects of drinking motives. J Am Coll Health 2014; 62(5):301-308., até outros determinantes como estresse, ansiedade e depressão²²22 Ghrouz AK, Noohu MM, Dilshad Manzar M, Warren Spence D, BaHammam AS, Pandi-Perumal SR. Physical activity and sleep quality in relation to mental health among college students. Sleep Breath 2019; 23(2):627-634.^,2424 Becerra MB, Bol BS, Granados R, Hassija C. Sleepless in school: The role of social determinants of sleep health among college students. J Am Coll Health 2020; 68(2):185-191.^,2525 Wang F, Biro E. Determinants of sleep quality in college students: A literature review. Explore (NY) 2021; 17(2):170-177., bem como a fatores sociais e físicos²⁵25 Wang F, Biro E. Determinants of sleep quality in college students: A literature review. Explore (NY) 2021; 17(2):170-177..

Embora o estudo do sono em populações universitárias seja relevante, a frequência de estudos neste grupo é menor em países de renda média e baixa. Diferem tanto no sistema de estudo quanto no de trabalho de países de renda alta, podendo acarretar diferentes experiências tanto de sono quanto de desfechos de saúde e desempenho influenciados por eles. Identificar e descrever determinantes da qualidade do sono na população universitária pode colaborar para a compreensão dos fatores envolvidos na deterioração da qualidade do sono nesse grupo.

Assim, o presente estudo buscou investigar a qualidade do sono e possíveis associações com fatores sociodemográficos, comportamentais e de saúde psicológica em estudantes de uma universidade Federal no Sul do Brasil.

Métodos

Desenho do estudo e amostragem

Trata-se de estudo transversal, desenvolvido na Universidade Federal do Rio Grande (FURG), no ano de 2019 (período anterior à pandemia de COVID-19). Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa na Área da Saúde (CEPAS) da FURG, sob o parecer nº 196/2019 e Certificado de Apresentação de Apreciação Ética (CAAE) nº 24520719.3.2003.5016.

A FURG, atualmente, possui mais de nove mil alunos de graduação, distribuídos entre 64 cursos. Está localizada em Rio Grande, Rio Grande do Sul, que é um município portuário no extremo sul do Brasil, com população de aproximadamente 200 mil habitantes (IBGE, 2010). O público-alvo deste estudo foram universitários com 18 anos ou mais, matriculados no segundo semestre de 2019 e que estudassem na modalidade presencial nos campi da cidade de Rio Grande. Não foram incluídos alunos que haviam trancado a matrícula no momento da pesquisa ou desistido do curso.

O cálculo de tamanho amostral foi realizado com base em diversos fatores associados à saúde mental (desfecho de interesse do estudo principal), utilizando-se prevalência estimada de 15%, razão de proporção expostos/não expostos de 1 para 4, razão de prevalência de 2,0, poder de 80% e nível de significância de 5%. Multiplicando por 1,5 para compensar o efeito de delineamento e acrescentando-se 15% para fatores de confusão, determinou-se um tamanho amostral mínimo de 980 estudantes. A estimativa de 15% para prevalência estimada se deu com base na literatura para ideação suicida (um dos principais desfechos de uma série de estudos utilizando a presente amostra). A razão 1 para 4 foi escolhida pois a variável independente poderia ter uma proporção de 20% de indivíduos expostos versus 80% de não expostos ao desfecho de acordo com a literatura. A fim de amenizar possíveis perdas e recusas foram acrescidos mais 10% ao tamanho da amostra, totalizando 1.089 alunos.

A amostragem foi realizada de forma aleatória sistemática por conglomerados, sendo o conglomerado uma turma, definida como um grupo de indivíduos matriculados em uma mesma disciplina. Todas as turmas foram obtidas do sistema da universidade no ano de 2019. Estimou-se que deveriam ser selecionadas 55 turmas para atingir o tamanho amostral (em média 20 alunos por turma). A seleção dos conglomerados foi executada partindo do sorteio de um número aleatório para realização de um pulo sistemático na lista de turmas. Com as turmas selecionadas, todos os alunos presentes no dia da coleta e que aceitaram participar, responderam ao questionário.

Procedimentos

Após a definição do plano de amostragem, foi realizado contato com os universitários em sala de aula. O questionário, de formato autoaplicável, foi previamente testado por meio de estudo piloto realizado em outra instituição de ensino superior do mesmo município. O instrumento foi preenchido pelos alunos em sala de aula, sendo supervisionado por uma equipe devidamente treinada. Cada turma recebeu ao menos duas visitas da equipe, caso houvesse turmas com mais de dez perdas, uma terceira visita era realizada. Foram considerados perdas estudantes que não se encontravam em nenhumas das visitas, que tinham dificuldade de interpretar e responder sozinhos o instrumento ou que se recusaram a participar do estudo. O trabalho de campo teve duração de três meses, iniciando em setembro, sendo concluído em novembro de 2019.

Desfecho

Para avaliar o sono, foi utilizado o Mini Sleep Questionaire (MSQ)²⁶26 Falavigna A, Bezerra MLS, Teles AR, Kleber FD, Velho MC, Silva RC, Mazzochin T, Santin JT, Mosena G, Braga GL, Petry FL, Medina MFL. Consistency and reliability of the Brazilian Portuguese version of the Mini-Sleep Questionnaire in undergraduate students. Sleep Breath 2011; 15(3):351-355.. Este instrumento inclui dez questões e avalia, de forma abrangente, aspectos que configuram o padrão de sono, tais como: dificuldade em adormecer, acordar no meio da noite ou cedo da manhã, uso de medicamentos para dormir, sono não restaurador, sonolência excessiva diurna e ronco. A frequência com que tais aspectos acontecem são mensuradas através de uma escala Likert com sete opções, que variam de um a sete pontos, (nunca=1/ sempre=7), gerando um escore que pode variar de 10 a 70 pontos, pontuações mais altas refletem em uma qualidade de sono ruim²⁶26 Falavigna A, Bezerra MLS, Teles AR, Kleber FD, Velho MC, Silva RC, Mazzochin T, Santin JT, Mosena G, Braga GL, Petry FL, Medina MFL. Consistency and reliability of the Brazilian Portuguese version of the Mini-Sleep Questionnaire in undergraduate students. Sleep Breath 2011; 15(3):351-355..

Embora o instrumento possua um estudo de validação no Brasil²⁶26 Falavigna A, Bezerra MLS, Teles AR, Kleber FD, Velho MC, Silva RC, Mazzochin T, Santin JT, Mosena G, Braga GL, Petry FL, Medina MFL. Consistency and reliability of the Brazilian Portuguese version of the Mini-Sleep Questionnaire in undergraduate students. Sleep Breath 2011; 15(3):351-355., optamos por avaliar o desfecho de pior qualidade de sono através de quartis, sendo as pontuações do MSQ dos universitários ordenadas de forma crescente e posteriormente categorizadas em quartis. Foram classificados como grupo de interesse para este estudo os indivíduos do último quartil, ou seja, os 25% da amostra que apresentavam pior qualidade de sono.

Variáveis independentes

As variáveis independentes foram: sexo (masculino; feminino); faixa etária (anos completos, em três grupos: idades entre 18 e 20 anos; 21 e 24 anos; 25 anos ou mais); renda (em quartil, sendo crescente a proporção de renda), ano do curso (1º, 2º, 3º e 4º ano ou mais) e satisfação com o curso (não; sim). Dados sobre preocupação com violência no bairro e de discriminação na universidade de qualquer tipo foram obtidos através da pergunta: “O quanto você tem medo ou preocupação com violência de bandidos, assaltos ou outros tipos de crime no bairro onde mora?” e “Alguma vez na vida você se sentiu injustiçado, devido à discriminação na universidade como, por exemplo sendo desestimulado a prosseguir seus estudos?”, com as seguintes opções de resposta (nenhuma/pouca; média; muito/muitíssima) e (não; sim), respectivamente. Informações sobre insegurança alimentar (IA) foram coletadas através da pergunta: “Os moradores do seu domicílio tiveram a preocupação de que os alimentos acabassem antes de poderem comprar ou receber mais comida?” e considerada a presença de IA quando a resposta fosse afirmativa. Informações sobre suporte social foram coletados através da escala de Apoio Social desenvolvida pela Medical Outcome Study -Social Support Scale, MOS-SSS²⁷27 Zanini DS, Verolla-Moura AQ, Rabelo IPA. Apoio social: aspectos da validade de constructo em estudantes universitários. Psicol Estud 2009;14(1):195-202. (categorizada em quartis).

A atividade física praticada durante o tempo de lazer foi mensurada por meio do International Physical Activity Questionnary (IPAQ), e categorizada em: (0 minutos/semana; <150 minutos/semana e 150 minutos/semana ou mais), com base nas recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS)²⁸28 World Health Organization (WHO) Global recommendations on physical activity for health. Geneva: WHO; 2010.. O uso de tabaco (não; sim), consumo de drogas e uso abusivo de álcool (foram obtidos com informações sobre o uso durante os últimos 30 dias, incluindo a frequência e quantidade consumidas neste período). O IMC foi obtido através de dados de peso e altura autorreferidos e calculado conforme preconizado pela OMS em três categorias: eutrófico (até 24,9 kg/m²); sobrepeso (25,0 a 29,9 kg/m²); obesidade (acima de 29,9 kg/m²).

Para mensurar a saúde mental dos estudantes foi criado um cluster de saúde mental, através da análise proposta por Bacher et al.²⁹29 Bacher J, Wenzig K, Vogler M. SPSS TwoStep Cluster-a first evaluation. Germany: Universität Erlangen-Nürnberg; 2004., com as pontuações totais dos instrumentos que mensuraram estresse, ansiedade e depressão. Para avaliar o estresse foi utilizada a Escala de Estresse Percebido (PSS)³⁰30 Reis RS, Hino AAF, Romélio Rodriguez Añez C. Perceived Stress Scale: Reliability and Validity Study in Brazil. J Health Psychol 2010; 15(1):107-114., que mensura a frequência que determinadas situações ocorridas nos últimos 30 dias são consideradas estressoras. Dados sobre ansiedade foram obtidos através do Generalized Anxiety Disorder - GAD-7³¹31 Moreno AL, DeSousa DA, Souza AMFLP, Manfro GG, Salum GA, Koller SH, Osório FL, Crippa JAS. Factor structure, reliability, and item parameters of the brazilian-portuguese version of the GAD-7 questionnaire. Temas Psicol 2016; 24(1):367-376., instrumento curto para avaliação e rastreio de sintomas de ansiedade generalizada. Para identificar indivíduos com sintomatologia depressiva, utilizou-se o Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)³²32 Santos IS, Tavares BF, Munhoz TN, Almeida LS, Silva NT, Tams BD, Patella AM, Matijasevich A. Sensitivity and specificity of the Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) among adults from the general population. Cad Saude Publica 2013; 29(8):1533-1543..

A análise de cluster foi realizada em duas etapas e teve por objetivo separar a amostra em diferentes grupos de “Sofrimento Mental”, formando grupos de indivíduos muito semelhantes entre si e mais diferentes quanto possível, dos indivíduos dos demais grupos. As pontuações variam entre 0 e 1; quanto mais próximo de 1, menos provável que a variação de uma variável entre os clusters seja devido ao acaso. Foram gerados três grupos e definidos com os seguintes rótulos: grupo ou “cluster” 1 (maior sofrimento psicológico); grupo ou “cluster” 2 (sofrimento psicológico intermediário); grupo ou “cluster” 3 (menor sofrimento psicológico).

Análise estatística

A análise dos dados foi conduzida no programa Stata® 16.1. Primeiramente foi realizada descrição da amostra apresentando frequências absolutas e relativas de todas as variáveis categóricas. Enquanto as variáveis quantitativas foram descritas por média, mediana, desvio padrão (DP), Intervalo Inter Quartil (IIQ) e valores mínimo e máximo. Em um segundo momento, foram realizadas análise bruta e ajustada verificando a associação da pior qualidade do sono com as variáveis independentes. Para esta análise foi utilizada a regressão de Poisson e foram apresentadas as razões de prevalência (RP) e Intervalos de Confiança de 95% (IC95%). O valor p também foi apresentado considerando um nível de significância de 5%.

A análise multivariável foi conduzida com base no modelo hierárquico elaborado a fim de controlar possíveis fatores de confusão. Nesse modelo, foram colocados no primeiro nível variáveis socioeconômicas (sexo e renda); no segundo nível, (satisfação com o curso; preocupação com violência no bairro, discriminação na universidade, insegurança alimentar grave, suporte social); no terceiro nível: (atividade física, tabagismo, estado nutricional e clusters de saúde mental). Na análise ajustada cada variável foi controlada para aquelas do mesmo nível ou de níveis acima. O nível de significância para permanecer no modelo foi p<0,20.

Resultados

Dos 1.169 estudantes elegíveis a participar do estudo, participaram 996 graduandos, resultando em uma taxa de resposta de 85,2%. Desses, 944 responderam as questões sobre sono. Dos 173 (14,8%) que não responderam ao questionário, 12,3% não foram encontrados e 2,5% foram recusas. De acordo com as características da amostra, apresentadas na Tabela 1, a maioria dos universitários eram mulheres (64,2%), 41,2% tinham entre 21 e 24 anos, um terço (33,7%) cursavam o primeiro ano e aproximadamente a metade (52,9%) estavam satisfeitos com o seu curso. Quanto ao estilo de vida, cerca de um quinto (18,5%) eram fumantes, 39,0% não realizavam atividade física e 40,1% estavam acima do peso. Cerca de um quarto relatou discriminação na universidade, tinha insegurança alimentar e bebia álcool frequentemente. Em relação a saúde mental, 23,1% dos estudantes universitários estavam no cluster de maior sofrimento psicológico. A média de renda foi de R$ 1.822,17 reais e mediana igual R$ 1.200; ([IIQ] 699,5-2000), (sendo R$ 998 reais o salário mínimo nacional no ano do estudo).

Os achados deste estudo mostram uma média de 33 pontos (DP=9,9), mediana de 32,5 pontos ([IIQ] 25,5-40) e valor mínimo de 10 e máximo 67 pontos no MSQ dos estudantes. Os estudantes do último quartil apresentaram escore médio de 46,5 (IC95% 45,8-47,3) pontos enquanto os do primeiro quartil 21,0 (IC95% 20,6-21,5) pontos.

A presença de pior qualidade de sono atingiu 23,1% da amostra (IC95% 20,5-25,9), oscilando de 13,4% para os indivíduos com nenhuma ou pouca preocupação com violência no bairro a 36,5% para aqueles no quartil com menor suporte social (Tabela 2). Os grupos com maior probabilidade de apresentar pior qualidade do sono foram: sexo feminino, estudantes mais pobres, insatisfeitos com o seu curso, com muita preocupação de violência no seu bairro, que haviam sofrido discriminação na universidade, com insegurança alimentar, com menos suporte social, inativos fisicamente, fumantes e obesos. Apenas 33 (3,4%) estudantes apresentaram baixo peso (<18,5 desnutrição), por isso foram incluídos na categoria de eutrofia para fins de análise.

Faixa etária, ano do curso de graduação, consumo frequente de álcool e uso de drogas não mostraram associação na análise bruta nem ajustada (Tabela 2).

A Figura 1 apresenta as prevalências brutas e ajustadas da presença de pior qualidade de sono de acordo com os clusters de saúde mental dos estudantes universitários. Para aqueles no cluster com melhor saúde mental, apenas 2,3% estavam no grupo com pior qualidade do sono. No cluster com maior sofrimento psicológico, mais da metade da amostra (60%) estava no grupo com pior qualidade do sono. Mesmo após ajustes, as prevalências destoaram bastante (47,1%, 19,0% e 3,2%) para os clusters com maior sofrimento psicológico, intermediário e menor, respectivamente.

Discussão

No presente estudo, exploramos os dados de qualidade do sono (pior qualidade) e sua associação com características sociodemográficas, comportamentais e acadêmicas. Constatamos que ser do sexo feminino, ter renda baixa, estar insatisfeito com o curso, ter elevada preocupação com violência no bairro em que mora, ter sofrido discriminação na universidade, apresentar insegurança alimentar, ter menor suporte social, ser fumante, bem como apresentar sofrimento psicológico estiveram significativamente associados a pior qualidade do sono.

A mediana do MSQ dos estudantes foi de 32,5 pontos (IIQ=25,5-40), sendo que último quartil atingiu 45 pontos (IIQ=42-48). No estudo de Falavigna et al.²⁶26 Falavigna A, Bezerra MLS, Teles AR, Kleber FD, Velho MC, Silva RC, Mazzochin T, Santin JT, Mosena G, Braga GL, Petry FL, Medina MFL. Consistency and reliability of the Brazilian Portuguese version of the Mini-Sleep Questionnaire in undergraduate students. Sleep Breath 2011; 15(3):351-355. utilizando o MSQ em universitários brasileiros, a mediana de pontos encontrada foi 26 (IIQ=21,0-32,0). Estudo com idosos encontrou mediana de 21 pontos no MSQ³³33 Oliveira B, Yassuda M, Cupertino A, Neri A. Relations between sleep patterns, perceived health and socioeconomic variables in a sample of community resident elders - PENSA Study. Cien Saude Colet 2010; 15(3):851-860. e outro com adultos e idosos da zona rural a pontuação média foi 29,4 (IC95% 28,7-30,1)³⁴34 Machado AKF, Wendt A, Wehrmeister FC. Sleep problems and associated factors in a rural population of a Southern Brazilian city. Rev Saude Publica 2018; 52(Supl. 1):5s.. Nossos achados foram superiores e destacam a relevância de estudar a saúde do sono nesta população específica. A presença desses problemas merece atenção, pois impactam diretamente sobre as condições de saúde, promovendo alterações que afetam desde o desempenho físico à saúde mental dos indivíduos. Vale destacar que poucos estudos de sono na população universitária utilizam o MSQ, o que prejudica, de certa forma, a comparação dos resultados.

Contudo, pesquisas nacionais¹⁷17 Carone CMM, Silva B, Rodrigues LT, Tavares PS, Carpena MX, Santos IS. Factors associated with sleep disorders in university students. Cad Saude Publica 2020; 36(3):e00074919.^,1818 Lima MG, Barros MBA, Ceolim MF, Zancanella E, Cardoso T. Sleep duration, health status, and subjective well-being: a population-based study. Rev Saude Publica 2018; 52:82.^,2626 Falavigna A, Bezerra MLS, Teles AR, Kleber FD, Velho MC, Silva RC, Mazzochin T, Santin JT, Mosena G, Braga GL, Petry FL, Medina MFL. Consistency and reliability of the Brazilian Portuguese version of the Mini-Sleep Questionnaire in undergraduate students. Sleep Breath 2011; 15(3):351-355. e internacionais¹⁶16 Becker SP, Jarrett MA, Luebbe AM, Garner AA, Burns GL, Kofler MJ. Sleep in a large, multi-university sample of college students: sleep problem prevalence, sex differences, and mental health correlates. Sleep Health 2018; 4(2):174-181.^,2525 Wang F, Biro E. Determinants of sleep quality in college students: A literature review. Explore (NY) 2021; 17(2):170-177., mostram que problemas de sono entre os universitários são prevalentes e variam conforme os diferentes instrumentos utilizados e pelo meio de obtenção dos dados. No Brasil, há poucas pesquisas de cunho representativo da população universitária, desta forma muitos estudos¹⁷17 Carone CMM, Silva B, Rodrigues LT, Tavares PS, Carpena MX, Santos IS. Factors associated with sleep disorders in university students. Cad Saude Publica 2020; 36(3):e00074919.^,2020 Silva VM, Magalhaes JEM, Duarte LL. Quality of sleep and anxiety are related to circadian preference in university students. PLoS One 2020; 15(9):e0238514.^,3535 Santos AF, Mussi FC, Pires CGS, Santos CAST, Paim MAS. Qualidade do sono e fatores associados em universitários de enfermagem. Acta Paul Enferm 2020; 33:1-8. realizados contemplam pesquisas com universitários de diferentes regiões do país ou com foco em determinadas áreas, como as da saúde. Mesmo com comparabilidade prejudicada, a constatação em comum destes diversos estudos¹⁷17 Carone CMM, Silva B, Rodrigues LT, Tavares PS, Carpena MX, Santos IS. Factors associated with sleep disorders in university students. Cad Saude Publica 2020; 36(3):e00074919.^,2020 Silva VM, Magalhaes JEM, Duarte LL. Quality of sleep and anxiety are related to circadian preference in university students. PLoS One 2020; 15(9):e0238514.^,3535 Santos AF, Mussi FC, Pires CGS, Santos CAST, Paim MAS. Qualidade do sono e fatores associados em universitários de enfermagem. Acta Paul Enferm 2020; 33:1-8. é que o sono de universitários parece ser pior do que o da população em geral.

Um relatório da American College Health Association de 2019, com dados de 98 faculdades e universidades nos Estados Unidos (n=67.972), realizou a Avaliação Nacional de Saúde dos Universitários (ACHANCHA-II) que elencou alguns fatores como: “traumático ou muito difícil de lidar”, nos últimos 12 meses. Dificuldades com o sono, incluindo tempo de latência, duração do sono, insônia e sonolência diurna, atingiu 35,2% dos universitários e ocupou o terceiro lugar no ranking. Apenas problemas acadêmicos (51,2%) e financeiros (36,9%) foram capazes de superar em proporção os problemas de sono. Quando avaliado os fatores que impactavam negativamente o desempenho acadêmico, 22,4% dos estudantes destacaram novamente a presença de dificuldades com o sono, deixando somente o estresse (34,2%) e a ansiedade (27,8%) afetarem mais suas atividades acadêmicas³⁶36 American College Health Association (ACHANCHA). American College Health Association-National College Health Assessment II: Reference Group Executive Summary Spring 2019. Silver Spring: ACHANCHA, 2019..

Outro estudo americano, com dados de seis universidades, conduzido entre 2015 e 2017, envolvendo 7.696 acadêmicos, detectou a presença de insatisfação com o sono entre 62% dos participantes. As mulheres foram mais propensas a apresentar sono insatisfatório (64%), em comparação aos homens (57%)¹⁶16 Becker SP, Jarrett MA, Luebbe AM, Garner AA, Burns GL, Kofler MJ. Sleep in a large, multi-university sample of college students: sleep problem prevalence, sex differences, and mental health correlates. Sleep Health 2018; 4(2):174-181.. Outro estudo no Japão desenvolvido apenas com mulheres universitárias identificou que a má qualidade do sono estava associada a comportamentos de saúde inadequados como elevados níveis de estresse e o uso excessivo de smartphones³⁷37 Wang PY, Chen KL, Yang SY, Lin PH. Relationship of sleep quality, smartphone dependence, and health-related behaviors in female junior college students. PLoS One 2019; 14(4):e0214769.. No mesmo sentido, os estudos brasileiros mostram baixa qualidade do sono entre os universitários¹⁷17 Carone CMM, Silva B, Rodrigues LT, Tavares PS, Carpena MX, Santos IS. Factors associated with sleep disorders in university students. Cad Saude Publica 2020; 36(3):e00074919.^,1818 Lima MG, Barros MBA, Ceolim MF, Zancanella E, Cardoso T. Sleep duration, health status, and subjective well-being: a population-based study. Rev Saude Publica 2018; 52:82.^,3838 Pacheco JP, Giacomin HT, Tam WW, Ribeiro TB, Arab C, Bezerra IM, Pinasco GC. Mental health problems among medical students in Brazil: a systematic review and meta-analysis. Braz J Psychiatry 2017; 39(4):369-378. e segundo uma revisão sistemática e meta análise incluindo apenas estudos brasileiros, o sono de baixa qualidade atingiu mais da metade (51,5%) dos alunos de medicina³⁸38 Pacheco JP, Giacomin HT, Tam WW, Ribeiro TB, Arab C, Bezerra IM, Pinasco GC. Mental health problems among medical students in Brazil: a systematic review and meta-analysis. Braz J Psychiatry 2017; 39(4):369-378.. Outro estudo no país mostrou que, em um período de 10 anos houve um aumento de 8,2 pontos percentuais na insatisfação autorreferida do sono entre estudantes de ensino médio, de 15 a 19 anos (passando de 26,3% para 34,5%)³⁹39 Hoefelmann LP, Lopes AS, Silva KS, Moritz P, Nahas MV. Sociodemographic factors associated with sleep quality and sleep duration in adolescents from Santa Catarina, Brazil: what changed between 2001 and 2011? Sleep Med 2013; 14(10):1017-1023..

Com relação ao gênero, o presente estudo, assim como outras pesquisas¹⁶16 Becker SP, Jarrett MA, Luebbe AM, Garner AA, Burns GL, Kofler MJ. Sleep in a large, multi-university sample of college students: sleep problem prevalence, sex differences, and mental health correlates. Sleep Health 2018; 4(2):174-181.

17 Carone CMM, Silva B, Rodrigues LT, Tavares PS, Carpena MX, Santos IS. Factors associated with sleep disorders in university students. Cad Saude Publica 2020; 36(3):e00074919.^-1818 Lima MG, Barros MBA, Ceolim MF, Zancanella E, Cardoso T. Sleep duration, health status, and subjective well-being: a population-based study. Rev Saude Publica 2018; 52:82., evidenciou maior prevalência de problemas de sono entre as estudantes. As mulheres apresentaram probabilidade de ter sono de pior qualidade cerca de duas vezes maior que os homens nessa amostra. Uma pesquisa brasileira mostrou uma prevalência geral de 30% dos estudantes com sono ruim, sendo que os homens apresentaram 16% menos risco de má qualidade do sono¹⁷17 Carone CMM, Silva B, Rodrigues LT, Tavares PS, Carpena MX, Santos IS. Factors associated with sleep disorders in university students. Cad Saude Publica 2020; 36(3):e00074919.. Explicações plausíveis para as mulheres sofrerem mais alterações nos padrões de sono podem estar relacionadas a condições psicológicas, uma vez que apresentam sintomas de ansiedade e a depressão com maior frequência que os homens. Modificações hormonais, presentes durante ciclos menstruais, na gestação e menopausa também são fatores que podem afetar o sono⁴⁰40 Baker FC, Wolfson AR, Lee KA. Association of sociodemographic, lifestyle, and health factors with sleep quality and daytime sleepiness in women: findings from the 2007 National Sleep Foundation "Sleep in America Poll". J Womens Health (Larchmt) 2009; 18(6):841-849.^,4141 Barros MBA, Lima MG, Ceolim MF, Zancanella E, Cardoso T. Quality of sleep, health and well-being in a population-based study. Rev Saude Publica 2019; 53:82..

As condições de vida das pessoas também influenciam o estilo de vida e a percepção sobre o estado de saúde e qualidade do sono⁴²42 Hoefelmann LP, Lopes AS, Silva KS, Silva SG, Cabral LG, Nahas MV. Lifestyle, self-reported morbidities, and poor sleep quality among Brazilian workers. Sleep Med 2012; 13(9):1198-1201.. Similares a outros estudos³⁵35 Santos AF, Mussi FC, Pires CGS, Santos CAST, Paim MAS. Qualidade do sono e fatores associados em universitários de enfermagem. Acta Paul Enferm 2020; 33:1-8.^,4343 Peltz JS, Bodenlos JS, Kingery JN, Rogge RD. The role of financial strain in college students' work hours, sleep, and mental health. J Am Coll Health 2021; 69(6):577-584., encontramos pior qualidade do sono entre os estudantes com menor poder aquisitivo. Peltz et al.⁴³43 Peltz JS, Bodenlos JS, Kingery JN, Rogge RD. The role of financial strain in college students' work hours, sleep, and mental health. J Am Coll Health 2021; 69(6):577-584. mostraram que estudantes com níveis elevados de estresse financeiro e cuja família tinha menor status socioeconômico, apresentavam maior risco de sofrer impactos negativos no sono que aqueles que trabalhavam e possuíam alguma renda. A renda parece desempenhar um importante papel na qualidade do sono. Grandner et al.⁴⁴44 Grandner MA, Jackson NJ, Izci-Balserak B, Gallagher RA, Murray-Bachmann R, Williams NJ, Patel NP, Jean-Louis G. Social and Behavioral Determinants of Perceived Insufficient Sleep. Front Neurol 2015; 6:112. mostraram que conforme a renda diminui, as queixas de sono aumentam.

Por outro lado, um estudo de base populacional brasileiro não encontrou essa associação, embora tenha mostrado resultados de sono ruim entre os indivíduos que não trabalhavam. Desordens no sono de indivíduos desempregados podem estar relacionadas a inúmeros fatores, como pior saúde emocional, insatisfação com a vida e inclusive pela presença de insegurança financeira⁴¹41 Barros MBA, Lima MG, Ceolim MF, Zancanella E, Cardoso T. Quality of sleep, health and well-being in a population-based study. Rev Saude Publica 2019; 53:82.. No Brasil, indivíduos de menor renda tem menos oportunidade de ingressar no ensino superior. Políticas de inclusão e de assistência estudantil são estratégias para apoiar o sucesso acadêmico no país⁴⁵45 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Síntese de indicadores sociais: Uma análise das condições de vida da população brasileira: 2018. Rio de Janeiro: IBGE; 2018. e tentar de alguma forma reduzir as iniquidades sociais entre os jovens estudantes que repercutem também sobre o estado de saúde, incluindo o sono.

Em relação à insegurança do bairro e discriminação nosso estudo apresentou resultados semelhantes ao discutido na literatura. Desordens sociais no bairro, como crimes e roubos, geram nos indivíduos insegurança e insatisfação e favorecem a percepção de que o ambiente em que vivem representa uma constante ameaça. A carga de estresse que esta percepção ocasiona pode desencadear um aumento nos níveis de adrenalina e cortisol⁴⁶46 Harding DJ. Collateral Consequences of Violence in Disadvantaged Neighborhoods. Soc Forces 2009; 88(2):757-784. que quando elevados interferem no sono. Além disso, uma pesquisa longitudinal mostrou que a discriminação percebida pelos alunos esteve relacionada ao aumento de problemas de sono⁴⁷47 Fuller-Rowell TE, Curtis DS, El-Sheikh M, Duke AM, Ryff CD, Zgierska AE. Racial discrimination mediates race differences in sleep problems: A longitudinal analysis. Cultur Divers Ethnic Minor Psychol 2017; 23(2):165-173.. Becerra et al.²⁴24 Becerra MB, Bol BS, Granados R, Hassija C. Sleepless in school: The role of social determinants of sleep health among college students. J Am Coll Health 2020; 68(2):185-191. também detectaram que sofrer qualquer nível de discriminação esteve relacionado a pior saúde do sono dos universitários, incluindo sensação de cansaço, fadiga e sonolência diurna. Vivências de discriminação estão, por vezes, associadas ao uso de substâncias⁴⁷47 Fuller-Rowell TE, Curtis DS, El-Sheikh M, Duke AM, Ryff CD, Zgierska AE. Racial discrimination mediates race differences in sleep problems: A longitudinal analysis. Cultur Divers Ethnic Minor Psychol 2017; 23(2):165-173. e podem aumentar os sentimentos de solidão e estresse, ou seja, provocar sofrimento psicológico que pode contribuir na redução da qualidade do sono⁴⁸48 Majeno A, Tsai KM, Huynh VW, McCreath H, Fuligni AJ. Discrimination and Sleep Difficulties during Adolescence: The Mediating Roles of Loneliness and Perceived Stress. J Youth Adolesc 2018; 47(1):135-147..

Fatores individuais como insegurança alimentar, suporte social, fumo e sofrimento psicológico também foram associados a pior qualidade do sono. A presença de limitações financeiras no decorrer da faculdade pode tornar os estudantes mais vulneráveis à insegurança alimentar devido à redução do poder de compra, com demandas de custos com o próprio curso, moradia e alimentação⁴⁹49 El Zein A, Shelnutt KP, Colby S, Vilaro WZ, Greene G,Olfert KR, Morrell JS, Mathews AE. Prevalence and correlates of food insecurity among U.S. college students: a multi-institutional study. BMC Public Health2019; 19(1):660.. Um estudo de revisão destacou que experimentar ou estar em risco de insegurança alimentar está correlacionado a ter menos dias de sono suficiente (em horas) por semana e maiores chances de relatar sono de má qualidade⁵⁰50 Bezerra TA, Olinda RA, Pedraza DF. Insegurança alimentar no Brasil segundo diferentes cenários sociodemográficos. Cien Saude Colet 2017; 22(2):637-651..

Quanto à falta de suporte social, esta pode ser prejudicial, principalmente para os estudantes universitários, que atravessam momentos de estresse, problemas de adaptação e pressão para ter sucesso na faculdade. Evidências sugerem que o suporte social apresenta efeito protetor sobre a saúde mental⁵¹51 Zhang M, Zhang J, Zhang F, Zhang L, Feng D. Prevalence of psychological distress and the effects of resilience and perceived social support among Chinese college students: Does gender make a difference? Psychiatry Res 2018; 267:409-413., e que níveis mais elevados desse suporte predizem melhor qualidade do sono⁵²52 Kent de Grey RG, Uchino BN, Trettevik R, Cronan S, Hogan JN. Social support and sleep: A meta-analysis. Health Psychol 2018; 37(8):787-798. O apoio social, no âmbito acadêmico, é capaz de atuar como potencial estimulador, fornecendo suporte para que o estudante desempenhe satisfatoriamente suas atividades acadêmicas⁵³53 Feldman L, Goncalves L, Chacón-Puignau G, Zaragoza J, Bagés N, De Pablo J. Relaciones entre estrés académico, apoyo social, salud mental y rendimiento academico en estudiantes universitarios venezolanos. Uni Psychol 2008; 7(3):739-751..

A associação entre uso de tabaco com pior qualidade do sono se manteve no modelo final. Estudantes fumantes foram os que apresentaram menor qualidade no sono, estudos anteriores mostraram resultados semelhantes¹⁷17 Carone CMM, Silva B, Rodrigues LT, Tavares PS, Carpena MX, Santos IS. Factors associated with sleep disorders in university students. Cad Saude Publica 2020; 36(3):e00074919.^,3535 Santos AF, Mussi FC, Pires CGS, Santos CAST, Paim MAS. Qualidade do sono e fatores associados em universitários de enfermagem. Acta Paul Enferm 2020; 33:1-8.. A nicotina, presente nos cigarros, atua estimulando o sistema nervoso central e com isso interfere no sono, aumentando o tempo de latência⁵⁴54 Mathews HL, Stitzel JA. The effects of oral nicotine administration and abstinence on sleep in male C57BL/6J mice. Psychopharmacology (Berl) 2019; 236(4):1335-1347.. Embora evidências mostrem que adultos jovens apresentam maior propensão ao uso abusivo de álcool e drogas²³23 Kenney SR, Paves AP, Grimaldi EM, LaBrie JW. Sleep quality and alcohol risk in college students: examining the moderating effects of drinking motives. J Am Coll Health 2014; 62(5):301-308. e que este abuso afeta negativamente a qualidade do sono, nosso estudo não mostrou esta associação com o desfecho. Isso pode ser decorrente dos divergentes efeitos do álcool e das drogas no sono, dependendo do número de doses e frequência.

Em relação ao sofrimento psicológico, estudantes deste grupo apresentaram pior qualidade do sono corroborando com outros estudos¹⁶16 Becker SP, Jarrett MA, Luebbe AM, Garner AA, Burns GL, Kofler MJ. Sleep in a large, multi-university sample of college students: sleep problem prevalence, sex differences, and mental health correlates. Sleep Health 2018; 4(2):174-181.^,5555 Concepcion T, Barbosa C, Velez JC, Pepper M, Andrade A, Gelaye B, Yanez D, Williams MA. Daytime sleepiness, poor sleep quality, eveningness chronotype, and common mental disorders among Chilean college students. J Am Coll Health 2014; 62(7):441-448.^,5656 Milojevich HM, Lukowski AF. Sleep and Mental Health in Undergraduate Students with Generally Healthy Sleep Habits. PLoS One 2016; 11(6):0156372.. Níveis elevados de cortisol reduzem os receptores de serotonina, hormônio fundamental para o sono, essa diminuição está presente em quadros depressivos⁵⁷57 Saraiva EM, Fortunato JMS, Gavina C. Oscilações do cortisol na depressão e sono/vigília. Rev Port Psicossom 2005; 7(1-2):89-100.. Por outro lado, mudanças nos padrões de sono podem acarretar também alterações hormonais, produzindo sintomas depressivos⁵⁷57 Saraiva EM, Fortunato JMS, Gavina C. Oscilações do cortisol na depressão e sono/vigília. Rev Port Psicossom 2005; 7(1-2):89-100.. Pesquisas prévias reportam elevada prevalência de problemas de sono e de saúde mental¹⁶16 Becker SP, Jarrett MA, Luebbe AM, Garner AA, Burns GL, Kofler MJ. Sleep in a large, multi-university sample of college students: sleep problem prevalence, sex differences, and mental health correlates. Sleep Health 2018; 4(2):174-181.^,5555 Concepcion T, Barbosa C, Velez JC, Pepper M, Andrade A, Gelaye B, Yanez D, Williams MA. Daytime sleepiness, poor sleep quality, eveningness chronotype, and common mental disorders among Chilean college students. J Am Coll Health 2014; 62(7):441-448.^,5656 Milojevich HM, Lukowski AF. Sleep and Mental Health in Undergraduate Students with Generally Healthy Sleep Habits. PLoS One 2016; 11(6):0156372. entre estudantes universitários, que incluem depressão, estresse⁵⁸58 Adams SK, Murdock KK, Daly-Cano M, Rose M. Sleep in the Social World of College Students: Bridging Interpersonal Stress and Fear of Missing Out with Mental Health. Behav Sci (Basel) 2020; 10(2):54. e ansiedade¹⁶16 Becker SP, Jarrett MA, Luebbe AM, Garner AA, Burns GL, Kofler MJ. Sleep in a large, multi-university sample of college students: sleep problem prevalence, sex differences, and mental health correlates. Sleep Health 2018; 4(2):174-181.. A saúde mental reflete em outros aspectos do desenvolvimento do estudante universitário, como desempenho acadêmico e saúde física⁵⁸58 Adams SK, Murdock KK, Daly-Cano M, Rose M. Sleep in the Social World of College Students: Bridging Interpersonal Stress and Fear of Missing Out with Mental Health. Behav Sci (Basel) 2020; 10(2):54.. Intervenções focadas tanto para melhora da qualidade do sono, quanto para os aspectos psicológicos podem prevenir o problema emergente nas populações de estudantes afetadas, e também servir como prevenção na pós-graduação.

Algumas limitações devem ser consideradas. O delineamento transversal não nos permite estabelecer relações de temporalidade e é preciso cautela na interpretação dos achados, principalmente devido à relação bidirecional que variáveis comportamentais, como o estado nutricional, o tabagismo e o sofrimento mental podem apresentar com o desfecho. Outra limitação inclui o fato de os dados serem coletados em uma única universidade, o que não nos permite que os resultados encontrados possam ser facilmente extrapolados para toda população de estudantes universitários. É importante ressaltar que não coletamos informações sobre outros fatores que podem afetar a qualidade do sono, como uso de medicações para dormir, diagnóstico fechado de transtornos mentais e ocupação com trabalho em turno inverso ao de estudo.

O presente estudo também apresenta pontos fortes. Em primeiro lugar, destacamos que este é um dos poucos estudos que busca avaliar em conjunto fatores comportamentais, de percepção do ambiente (como preocupação com a violência no bairro e o suporte social) e alguns aspectos acadêmicos (discriminação na universidade, satisfação e ano de curso) e seus impactos sobre a qualidade do sono de um grupo de estudantes universitários. Embora estudos sobre sono frequentemente incluam amostras de universitários, trabalhos explorando os efeitos de variáveis acadêmicas nestes estudantes não são tão frequentes principalmente em países de renda média como o Brasil. Além disso, nossos dados poderão ser úteis para futuros estudos, diante do contexto atual da pandemia de COVID-19. Comparar os fatores associados ao sono de universitários pré-pandemia com período pandêmico poderá fornecer um real entendimento dos impactos gerados pela COVID-19 sobre o sono dos estudantes, bem como seus fatores associados.

A partir dos nossos achados consideramos que ações preventivas dentro do âmbito acadêmico sejam relevantes para conscientização sobre saúde do sono nesta população. Formação de grupos com abordagens psicossociais podem ser de grande valia. Trabalhar a capacidade dos alunos para lidar e conduzir as adversidades da vida, principalmente nas tensões ocasionadas pelas responsabilidades que a vida acadêmica exige, podem contribuir para minimizar problemas de sono.

Referências

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