Resumo

Instrumentos para avaliar determinantes psicossociais da ingestão de frutas, verduras e legumes (FLV) de adolescentes são escassos, e há um instrumento - sem nome e validação - que investiga estes determinantes oriundos de teorias da psicologia social e direcionado à frequência de ingestão semanal de FLV de adolescentes. O objetivo foi apresentar o processo de adaptação e validação fatorial deste instrumento para ser aplicado em estudos na população brasileira. Realizou-se equivalência conceitual e de itens; equivalência semântica por tradutores e especialistas e semântica e operacional por entrevistas dirigidas com público-alvo. A versão final - denominada Escala de Influências Psicossociais da ingestão de Frutas, Verduras e Legumes de Adolescentes (PSI-FAVES) - foi testada com 429 estudantes (58% mulheres) utilizando confiabilidade por ômega de McDonald (ω) e Análise Fatorial Confirmatória (AFC) como métodos analíticos. A versão final demandou refinamento e o instrumento apresentou confiabilidade total adequada (ω=0,86) e bom ajuste dos dados ao modelo previamente conjecturado (CFI=0,955; TLI=0,951 e RMSEA (90%IC)=0,043 (0,038-0,049), sendo o primeiro instrumento sistematicamente validado para investigar determinantes psicossociais da ingestão de FLV de adolescentes.

Key words:
Feeding Habits; Adolescent; Cross-cultural Comparison

Abstract

Instruments to evaluate psychosocial determinants of fruit and vegetable (F&V) consumption among adolescents are scarce, and there appears to be only one instrument - unnamed and unvalidated - that investigates determinants derived from theories of social psychology targeting the frequency of F&V consumption among adolescents. The scope of this paper was to present the process of cultural adaptation and factor validation of this instrument al-lowing its use in studies with Brazilian adolescents. The cross-cultural adaptation process was accomplished and the final version - named Psychosocial Influence Scale for Fruit and Vegetable Consumption among Adolescents (PSI-FAVES) - was tested with 429 students (58% female) using McDonald’s omega (ω) reliability and Confirmatory Factor Analysis (CFA) as analytical methods. The final version required refinement and the instrument showed adequate overall reliability (ω=0.86) and good fit of the data to the previously elaborated model (CFI=0.955; TLI=0.951 and RMSEA (90%CI) =0.043 (0.038-0.049)), being the first systematically validated instrument to investigate psychosocial determinants of F&V consumption among adolescents.

Key words:
Feeding Habits; Adolescent; Cross-cultural Comparison

Introdução

Na maioria dos países ocidentais, crianças e adolescentes comem quantidades de frutas, legumes e verduras (FLV) bem menores do que o recomendado¹1 Beal T, Morris SS, Tumilowicz A. Global Patterns of Adolescent Fruit, Vegetable, Carbonated Soft Drink, and Fast-Food Consumption: A Meta-Analysis of Global School-Based Student Health Surveys. Food Nutr Bull 2019; 40(4):444-559.. Entre adolescentes e adultos jovens aproximadamente metade dos indivíduos consomem FLV menos de 5 vezes na semana²2 Instituto Nacional de Câncer (INCA). Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenças e Agravos Não Transmissíveis. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde (MS); 2003.. No Brasil, 90% da população ingere menos do que preconizam as recomendações do Ministério da Saúde para estes alimentos (400 g/dia)³3 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). POF 2008-2009: mais de 90% da população comem poucas frutas, legumes e verduras [Internet]. 2011 [acessado 2021 jun 10]. Disponível em: https://agenciadenoticias.ibge.gov.br/agencia-sala-de-imprensa/2013-agencia-de-noticias/releases/14059-asi-pof-2008-2009-mais-de-90-da-populacao-comem-poucas-frutas-legumes-e-verduras
https://agenciadenoticias.ibge.gov.br/ag... , com 80% dos adolescentes brasileiros comendo quantidades inadequadas e 30% não comendo qualquer FLV⁴4 Machado RHV, Feferbaum R, Leone C. Consumo de frutas no Brasil e prevalência de obesidade. Rev Bras Cresc Desenvolv Hum 2016; 26(2):243-252., sendo preocupação de saúde pública⁵5 Rasmussen M, Krølner R, Klepp K-I, Lytle L, Brug J, Bere E, Due P. Determinants of fruit and vegetable consumption among children and adolescents: a review of the literature. Part I: Quantitative studies. Int J Behav Nutr Phys Act 2006; 3(1):22..

Muitas são as motivações para o comportamento alimentar⁶6 Moraes JMM, Moraes CHC, Souza AAL, Alvarenga MS. Food choice motives among two disparate socioeconomic groups in Brazil. Appetite 2020; 155:104790.. Dentre elas, os aspectos psicossociais podem exercer impacto na ingestão de FLV na medida em que contribuem para preferências alimentares, percepção sobre o que é saudável, significado e conhecimento sobre a comida⁷7 Story M, Neumark-Sztainer D, French S. Individual and environmental influences on adolescent eating behaviors. J Am Diet Assoc 2002; 102(3 Supl.):S40-S51.. Portanto, conhecer a relevância destes determinantes para adolescentes é crucial para uma prática clínica, intervenções e recomendações mais efetivas em aumentar a ingestão de FLV.

Modelos teóricos da psicologia social tais como a Teoria Social Cognitiva⁸8 Bandura A. Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Hoboken: Prentice-Hall; 1986., a Teoria da Conduta Normativa⁹9 Herman CP, Roth DA, Polivy J. Effects of the Presence of Others on Food Intake: A Normative Interpretation. Psychol Bull 2003; 129(6):873-886., a Abordagem da Ação Fundamentada¹⁰10 Fishbein M, Ajzen I. Predicting and Changing Behavior: The reason action approach. 1ª ed. New York: Psychology Press - Taylor & Francis Group; 2010.^,1111 McEachan R, Taylor N, Harrison R, Lawton R, Gardner P, Conner M. Meta-Analysis of the Reasoned Action Approach (RAA) to Understanding Health Behaviors. Ann Behav Med 2016; 50(4):592-612. e vertentes tal como a Teoria do Comportamento Planejado¹²12 Ajzen I. Behavioral Interventions Based on the Theory of Planned Behavior. Organ Behav Hum Decis Process 2006; 1-5.

13 Ajzen I. Attitudes, Personality and Behavior. Milton Keynes: Open University Press; 1988.^-1414 Ajzen I. The theory of planned behavior. Organ Behav Hum Decis Process 1991; 50:179-211., têm sido aplicados para compreender potenciais determinantes psicossociais da ingestão de FLV¹⁵15 Povey R, Conner M, Sparks P, James R, Shepherd R. Application of the Theory of Planned Behaviour to two dietary behaviours: Roles of perceived control and self-efficacy. Br J Health Psychol 2000; 5:121-139.

16 Guillaumie L, Godin G. Psychosocial determinants of fruit and vegetable intake in adult population: a systematic review. Int J Behav Nutr Phys Act 2010; 7:12.

17 Allom V, Mullan B. Self-regulation versus habit: The influence of self-schema on fruit and vegetable consumption. Psychol Health 2012; 27:7-24.

18 Kothe EJ, Mullan BA, Butow P. Promoting fruit and vegetable consumption. Testing an intervention based on the theory of planned behaviour. Appetite 2012; 58(3):997-1004.^-1919 Menozzi D, Sogari G, Mora C. Explaining vegetable consumption among young adults: An application of the theory of planned behaviour. Nutrients 2015; 7(9):7633-7650.. Porém, determinantes avaliados por estas teorias tais como a autoeficácia, atitudes e normas sociais (descritivas e injuntivas) são raramente considerados no contexto de ingestão de FLV, especialmente de adolescentes. No Brasil, estudos que investigam o comer de FLV por adolescentes são, em sua maioria, realizados por meio de questionários de frequência alimentar e/ou recordatórios, sendo inexistente a avaliação dos determinantes psicossociais em estudos originais²⁰20 Toral N, Slater B. Intervention based exclusively on stage-matched printed educational materials regarding healthy eating does not result in changes to adolescents' dietary behavior. Sci World J 2012; 2012:174640.

21 Cunha DB, Souza BSN, Pereira RA, Sichieri R. Effectiveness of a Randomized School-Based Intervention Involving Families and Teachers to Prevent Excessive Weight Gain among Adolescents in Brazil. PLoS One 2013; 8(2):1-8.

22 Yusoff H, Wan Daud WN, Ahmad Z. Effectiveness of nutrition education vs. non-nutrition education intervention in improving awareness pertaining iron deficiency among anemic adolescents. Iran J Public Health 2013; 42(5):467-471.

23 Kokanovic A, Mandic M, Banjari I. Does individual dietary intervention have any impact on adolescents with cardiovascular health risks. Med Glas 2014; 11(1):234-237.

24 Leme ACB, Philippi ST. Cultural adaptation and psychometric properties of social cognitive scales related to adolescent dietary behaviors. Cad Saude Colet 2014; 22(3):252-259.^-2525 Tucunduva Philippi S, Guerra PH, Barco Leme AC. Health behavioral theories used to explain dietary behaviors in adolescents: a systematic review. Nutrire 2016; 41(1):22. e ausentes os instrumentos validados que visam investigar estes determinantes.

Pedersen et al.²⁶26 Pedersen S, Grønhøj A, Thøgersen J. Following family or friends. Social norms in adolescent healthy eating. Appetite 2014; 86:54-60. propuseram um instrumento destinado à avaliação de determinantes psicossociais da ingestão de FLV por adolescentes baseando-se em modelos teóricos da psicologia social. O instrumento - sem nome original - é composto por 5 fatores: um que investiga o relato de frequência semanal de ingestão de FLV, e quatro fatores referentes aos determinantes psicossociais: autoeficácia, atitudes, normas sociais descritivas e injuntivas - sendo o único a avaliar as normas sociais segundo estes dois subcomponentes.

Estes fatores são avaliados de maneiras variadas na literatura, que foca em estudos com adultos, sem utilizar instrumentos validados, e com os fatores avaliados de modo independente, sem a análise de propriedades psicométricas¹⁶16 Guillaumie L, Godin G. Psychosocial determinants of fruit and vegetable intake in adult population: a systematic review. Int J Behav Nutr Phys Act 2010; 7:12.^,1717 Allom V, Mullan B. Self-regulation versus habit: The influence of self-schema on fruit and vegetable consumption. Psychol Health 2012; 27:7-24.^,1919 Menozzi D, Sogari G, Mora C. Explaining vegetable consumption among young adults: An application of the theory of planned behaviour. Nutrients 2015; 7(9):7633-7650.^,2020 Toral N, Slater B. Intervention based exclusively on stage-matched printed educational materials regarding healthy eating does not result in changes to adolescents' dietary behavior. Sci World J 2012; 2012:174640.^,2727 Povey R, Conner M, Sparks P, James R, Shepherd R. The theory of planned behaviour and healthy eating: Examining additive and moderating effects of social influence variables. Psychol Health 2000; 14(6):991-1006.

28 Cox D, Anderson A, Lean ME, Mela D. UK consumer attitudes, beliefs and barriers to increasing fruit and vegetable consumption. Public Health Nutr 1988; 1(1):201-207.

29 Kothe EJ, Mullan BA. Interaction effects in the theory of planned behaviour: Predicting fruit and vegetable consumption in three prospective cohorts. Br J Health Psychol 2015; 20:549-562.

30 Pandey S, Budhathoki M, Yadav DK. Psychosocial Determinants of Vegetable Intake Among Nepalese Young Adults: An Exploratory Survey. Front Nutr 2021; 8:688059.^-3131 Shaikh AR, Yaroch AL, Nebeling L, Yeh MC, Resnicow K. Psychosocial Predictors of Fruit and Vegetable Consumption in Adults. A Review of the Literature. Am J Prev Med 2008; 34(6):535-543.. As raras vezes em que se verificam testes de confiabilidade e validade para os instrumentos utilizados, ocorrem de maneira heterogênea³¹31 Shaikh AR, Yaroch AL, Nebeling L, Yeh MC, Resnicow K. Psychosocial Predictors of Fruit and Vegetable Consumption in Adults. A Review of the Literature. Am J Prev Med 2008; 34(6):535-543.. No que se refere a adolescentes, há três estudos que avaliam determinantes psicossociais, sendo um deles qualitativo realizado por grupos focais³²32 Hartman H, Wadsworth DP, Penny S, van Assema P, Page R. Psychosocial determinants of fruit and vegetable consumption among students in a New Zealand university. Results of focus group interviews. Appetite 2013; 65:35-42. e apenas dois avaliando estes aspectos - mas com instrumentos que não foram submetidos formalmente ao processo de validação²⁶26 Pedersen S, Grønhøj A, Thøgersen J. Following family or friends. Social norms in adolescent healthy eating. Appetite 2014; 86:54-60.^,3333 Sato Y, Miyanaga M, Wang DH. Psychosocial determinants of fruit and vegetable intake in japanese adolescents: A school-based study in Japan. Int J Environ Res Public Health 2020; 17(15):1-11.. Destes dois, o instrumento de Pedersen et al.²⁶26 Pedersen S, Grønhøj A, Thøgersen J. Following family or friends. Social norms in adolescent healthy eating. Appetite 2014; 86:54-60. tem a grande vantagem de ser o único até o momento que avalia as normas sociais segundo seus subcomponentes descritivo e injuntivo e é destinado a adolescentes.

Considerando a ausência de qualquer instrumento com avaliação psicométrica que investigue os determinantes psicossociais para ingestão de FLV por adolescentes do contexto brasileiro, é objetivo do presente estudo adaptar o instrumento proposto por Pedersen et al.²⁶26 Pedersen S, Grønhøj A, Thøgersen J. Following family or friends. Social norms in adolescent healthy eating. Appetite 2014; 86:54-60. para a língua portuguesa e avaliar suas propriedades psicométricas em uma amostra de adolescentes, versão doravante denominada PSI-FAVES (Psychossocial Influences for Fruit and Vegetable Eating Scale).

Métodos

O estudo teve desenho transversal com utilização de dados primários. Todo o processo de adaptação transcultural e validação seguiu abordagem universalista³⁴34 Herdman M, Fox-Rushby J, Badia X. A Model of Equivalence in the Cultural Adaptation of HRQoL Instruments: The Universalist Approach. Qual Life Res 1998; 7(4):323-335.^,3535 Reichenheim ME, Moraes CL. Operacionalização de adaptação transcultural de instrumentos de aferição usados em epidemiologia. Rev Saude Publica 2007; 41(4):665-673.. Este estudo foi aprovado pelo comitê de Ética da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo tendo como registro o número 1.919.956. Todos os adolescentes e seus responsáveis assinaram, respectivamente, o Termo de Consentimento e Assentimento Livre e Esclarecido.

O material primário utilizado para empregar os métodos descritos está disponível no repositório https://doi.org/10.48331/scielodata.O4L1LN.

Instrumento

O instrumento utilizado por Pedersen et al.²⁶26 Pedersen S, Grønhøj A, Thøgersen J. Following family or friends. Social norms in adolescent healthy eating. Appetite 2014; 86:54-60. é de autopreenchimento, originalmente composto por 30 itens distribuídos em cinco fatores, com respostas em escala do tipo Likert; apresentando especificamente: 1) fator para avaliar o relato sobre a frequência semanal de ingestão de FLV (8 itens) com respostas de 1 (nunca) até 8 (7 vezes por semana); 2) autoeficácia (9 itens) variando de 1 (não tenho certeza) até 5 (completamente certo); 3) atitudes (7 itens) variando de 1 (discordo totalmente) até 5 (concordo fortemente); 4) normas sociais descritivas (3 itens), variando de 0 (não sei) até 5 (concordo totalmente); 5) normas sociais injuntivas (3 itens) variando de 0 (não sei) até 5 (concordo totalmente). O instrumento original foi analisado por meio de medidas descritivas (médias, mínimo e máximo), confiabilidade (por Alfa de Cronbach³⁶36 Cronbach LJ. Coefficient alpha and the internal structure of tests. Psychometrika 1951; 16(3):297-334.) e Modelagem por Equações Estruturais³⁷37 Ullman JB. Structural equation modeling. In: Tabachnick B., Fidell LS, editors. Using multivariate statistics. 4ª ed. Needham Heights: Allyn & Bacon; 2001., mas sem qualquer avaliação psicométrica. Para estas análises, quanto maior fosse a pontuação nos itens e homogeneidade das respostas na amostra, maior seria a contribuição do item para o fator e do fator para o modelo. O instrumento não utiliza somatório de escores.

Os oito itens que avaliaram a frequência semanal de FLV, correspondem às refeições em que esta ingestão poderia ocorrer (e.g., no café da manhã, no almoço etc.). A autoeficácia³⁸38 Ajzen I. Frequently Asked Questions: What is the difference between perceived behavioral control and self-efficacy? [Internet]. 2020 [cited 2020 jul 11]. Available from: http://people.umass.edu/aizen/faq.html.
http://people.umass.edu/aizen/faq.html... corresponde às crenças do indivíduo acerca das habilidades que detém para superar obstáculos na tentativa de efetivação de um comportamento⁸8 Bandura A. Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Hoboken: Prentice-Hall; 1986.^,3939 Fishbein M. A reasoned action approach to health promotion. Med Decis Mak 2008; 28(6):834-844., e no instrumento, avaliavam o quanto o indivíduo se sentia hábil a ingerir FLV em situações distintas do cotidiano (e.g., quando amigos estavam à volta, quando encontrava-se entediado). As atitudes são crenças em expectativas favoráveis ou desfavoráveis do indivíduo em relação a um objetivo, comportamento ou a um outro indivíduo⁴⁰40 Eagly AH, Chaiken S. The psychology of attitudes. New York: Harcourt Brace Jovanovich; 1993.^,4141 Ajzen I, Dasgupta N. Explicit and implicit beliefs, attitudes, and intentions: The role of conscious and unconscious processes in human behavior. In: Haggard P, Eitam B, editors. The Sense of Agency, Social Cognition and Social Neuroscience. New York: Oxford Academic; 2015. p. 115-144.. No instrumento, são investigadas expectativas do adolescente ao ingerir FLV (e.g., ficar em forma, ser bem-quisto, ter mais energia). As normas sociais são crenças em “pistas” ambientais provenientes de um grupo social considerado relevante para o indivíduo. Uma vez percebidas como uma pressão social levam ao ajustamento do indivíduo ao um grupo social considerado relevante⁴²42 Higgs S. Social norms and their influence on eating behaviours. Appetite 2015; 86:38-44.^,4343 Roth D, Herman C, Polivy J, Pliner P. Self-presentational conflict in social eating situations: a normative perspective. Appetite 2001; 36(2):165-171.. Quando os indivíduos observam aquilo que o grupo social relevante à sua volta faz ou pensa, caracterizam-se normas sociais descritivas, que foram avaliadas no instrumento pelo registro do adolescente acerca de situações em que observava o pai, mãe ou amigos comendo FLV. Quando os indivíduos notam uma obrigação imposta pelo grupo, caracterizam-se normas sociais injuntivas⁴⁴44 Cialdini RB, Goldstein NJ. Social influence: compliance and conformity. Annu Rev Psychol 2004; 55(1974):591-621., o que foi avaliado pela obrigação percebida pelo adolescente em relação a pais, mães e amigos para comer FLV.

Equivalência conceitual e de itens

A equivalência conceitual e de itens visou explorar os fatores presentes no instrumento original avaliando os pesos atribuídos a cada um no contexto de origem (Dinamarca) em comparação à versão destinada a população-alvo para a qual o instrumento foi utilizado: adolescentes brasileiros. Desta forma, realizou-se uma revisão da literatura, avaliação dos instrumentos disponíveis (encontrando-se apenas um) e discussão por especialistas.

Equivalência semântica e operacional

A equivalência semântica tem por finalidade transferir os conceitos contidos no instrumento original para a versão adaptada tendo como intuito a validade de conteúdo. E a equivalência operacional refere-se a uma comparação entre os aspectos de utilização do instrumento na população-alvo³⁵35 Reichenheim ME, Moraes CL. Operacionalização de adaptação transcultural de instrumentos de aferição usados em epidemiologia. Rev Saude Publica 2007; 41(4):665-673.. As equivalências semântica e operacional foram realizadas em seis etapas: (1) tradução por dois nutricionistas fluentes em inglês e português; (2) avaliação semântica das duas versões obtidas por um nutricionista e uma psicóloga com experiência em adaptação de instrumentos psicométricos para adolescentes; (3) avaliação semântica e operacional por novo grupo de especialistas da área; (4) retrotradução e avaliação de equivalência semântica junto aos autores originais; (5) avaliação semântica e operacional pelo público-alvo; (6) nova avaliação por grupo de especialistas.

Especificamente, a etapa 1 - realizada por dois nutricionistas com fluência em inglês e português - produziu duas traduções independentes do instrumento original. Seguiu-se para a etapa 2, em que as duas versões foram avaliadas e discutidas por um nutricionista e uma psicóloga com experiência em psicometria e adolescentes, sendo produzida uma versão única (versão 1), considerada capaz de transferir adequadamente os conceitos do instrumento original para a versão adaptada.

Para a etapa 3, 17 especialistas (16 nutricionistas e uma psicóloga) foram contactados em decorrência da experiência clínica e/ou de pesquisa nos temas de validação de instrumentos psicológicos, crianças e adolescentes, comportamento, consumo alimentar e políticas públicas. Após o contato e aceite, receberam a versão 1 para colaboração por meio de e-mail no qual constava link para a plataforma “SurveyMonkey”, que continha a versão 1 do instrumento. Era solicitado ao especialista que avaliasse cada item dos fatores segundo grau de compreensão das questões (1 - discordo totalmente; 2 - discordo; 3 - concordo; 4 - concordo totalmente). Para verificar a equivalência operacional, os mesmos especialistas foram convocados a avaliar a estrutura das escalas Likert originais. Adicionalmente, eram convidados a realizar sugestões ou comentários de maneira discursiva ao final do conjunto de itens de cada fator (e.g., “Se julgar necessário, faça aqui seu(s) comentário(s) e sugestão(ões), identificando a(s) questão(ões) e o(s) motivo(s)”).

Foram realizadas correções e modificações após a avaliação das respostas dos especialistas, o que resultou na versão 2 do instrumento. Na etapa 4, a versão 2 foi retrotraduzida e encaminhada para avaliação dos autores originais.

Após a anuência dos autores, a versão 2 em idioma português do Brasil, seguiu para a etapa 5, realizada com uma amostra do público-alvo. Esta etapa foi realizada com o emprego de entrevistas dirigidas⁴⁵45 Pasquali L. Instrumentos psicológicos: manual prático de elaboração. Petrópolis: Editora Vozes; 1999., que têm a função de avaliar a adaptação linguística na perspectiva do público-alvo. O método não estabelece a necessidade um número mínimo ou máximo de entrevistados. A amostra foi composta por 17 alunos com idade entre 12 e 17 anos, de ambos os sexos, do 6º ano do ensino fundamental ao primeiro ano do ensino médio de uma escola municipal do estado de São Paulo. Nesta etapa, a definição de número, escolha dos participantes e escola, foi feita de maneira não probabilística e por conveniência. No procedimento, o pesquisador entrevista o avaliado e indaga o que foi compreendido sobre cada um dos itens com o objetivo de verificar se o texto adaptado mantém a estrutura semântica original. A dinâmica permite avaliar se os itens, as instruções e a escala de resposta são compreensíveis, e claras, se os termos presentes nos itens estão adequados e se as expressões correspondem àquelas utilizadas pelo grupo⁴⁶46 Borsa JC, Damásio BF, Bandeira DR. Adaptação e Validação de Instrumentos Psicológicos entre Culturas: Algumas Considerações. Paidéia 2012; 22(53):423-432..

Os 17 participantes foram entrevistados individualmente. Os itens do instrumento eram lidos ao participante, que era convidado a classificar o grau de concordância acerca da compreensão para cada item (1 - discordo totalmente; 2 - discordo; 3 - concordo; 4 - concordo totalmente). Conforme preconiza-se⁴⁵45 Pasquali L. Instrumentos psicológicos: manual prático de elaboração. Petrópolis: Editora Vozes; 1999., o pesquisador incentivou o adolescente a verbalizar suas dúvidas e dizer claramente se alguma palavra, expressão ou frase poderia ser modificada a fim de facilitar e melhorar o entendimento do instrumento. A equivalência operacional se deu pela avaliação dos participantes quanto à estrutura das escalas Likert e as respostas possíveis para cada uma. Buscou-se o melhor número e categorização possível das respostas presentes em cada item. O tempo de resposta ao instrumento também foi avaliado na etapa. Após esta etapa, foram realizadas correções que culminaram na versão 3 do instrumento. Seguiu-se para a etapa 6, em que a versão 3 foi apresentada novamente aos especialistas anteriores. Dos 17 especialistas anteriores, 9 deles (8 nutricionistas e 1 psicóloga) avaliaram a nova versão. Receberam o convite para colaboração por meio de e-mail no qual constava novo link para a plataforma Survey Monkey com a versão 3 do instrumento. Foi solicitado aos especialistas que contribuíssem de maneira discursiva com sugestões e comentários ao final do conjunto de itens de cada fator. Após a avaliação das contribuições dos especialistas, realizaram-se as últimas correções que culminaram na quarta e última versão do instrumento (versão final), que passou a ser denominada de PSI-FAVES (Psychossocial Influences for Fruit and Vegetable Eating Scale).

Equivalência de mensuração

Para este passo, uma nova amostra de adolescentes foi utilizada. Foram elegíveis adolescentes de ambos os sexos, com idade entre 9 e 19 anos de idades e que não apresentaram qualquer deficiência intelectual segundo relato do professor responsável. Foram incluídos os participantes que assinaram o Termo de Consentimento Livre e esclarecido e que tiveram o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido assinado pelos responsáveis.

Os voluntários faziam parte do 5º ano do ensino fundamental ao 3º ano do ensino médio de seis escolas públicas localizadas em 3 cidades do estado de São Paulo: São Paulo-SP, Americana-SP e Mogi-Guaçu-SP. A escolha das escolas se deu de modo não probabilístico e por conveniência.

O tamanho da amostra foi definido pelo critério itens/participante⁴⁵45 Pasquali L. Instrumentos psicológicos: manual prático de elaboração. Petrópolis: Editora Vozes; 1999., o qual sugere pelo menos cinco participantes para cada item do instrumento utilizado. Considerando 35 o número final de itens do instrumento PSI-FAVES, uma amostra mínima de aproximadamente 175 adolescentes foi estimada. A fim de verificar a adequação do instrumento segundo sexo, com uma margem de perdas de 20% estimou-se 420 indivíduos. A aplicação do instrumento ocorreu por meio do sistema de gerenciamento de dados RedCap™⁴⁷47 Klipin M, Mare I, Hazelhurst S, Kramer B. The process of installing REDCap, a web based database supporting biomedical research: the first year. Appl Clin Inform 2014; 5(4):916-929., valendo-se das salas de computadores das próprias escolas, onde os questionários foram apresentados de forma on-line nos computadores das salas de informática por meio de link gerado pelo sistema, que armazenou os instrumentos e dados coletados de forma segura simultaneamente e on-line, na medida que ocorriam as respostas.

Análises estatísticas

A normalidade dos dados foi verificada com valores entre -2 e 2 para assimetria e entre -7 e 7 para a curtose⁴⁸48 Hair JF Jr., Black WC, Babin BJ, Anderson RE. Multivariate Data Analysis. 7ª ed. Upper Saddle River: Prentice Hall; 2010.. A análise estatística da equivalência de mensuração incluiu medidas de confiabilidade (coeficiente ômega de McDonald) e validade fatorial. Com variação entre zero e um, quanto maiores os valores de ω, maior o indicativo de confiabilidade para o score global do fator, ou para seus itens⁴⁹49 Watkins MW. The reliability of multidimensional neuropsychological measures: from alpha to omega. Clin Neuropsychol 2017; 31:1-14..

Para validade fatorial utilizou-se Análise Fatorial Confirmatória (AFC) com método de estimação Diagonally Weighted Least Squares (DWLS)⁵⁰50 Schreiber J, Nora A. Reporting structural equation modeling and confirmatory factor analysis results: A review. J Educ Res 2006; 6(99):323-338.

51 Blunch N. Introduction to Structural Equation Modeling Using IBM SPSS Statistics and Amos. Thousand Oaks: SAGE Publications; 2012.^-5252 Bagozzi RP, Yi Y. Specification, evaluation, and interpretation of structural equation models. J Acad Mark Sci 2012; 40(1):8-34., para testar se a composição teórica de fatores é válida. A implementação de AFC é sugerida para avaliar estruturas multidimensionais previamente conjecturadas³⁵35 Reichenheim ME, Moraes CL. Operacionalização de adaptação transcultural de instrumentos de aferição usados em epidemiologia. Rev Saude Publica 2007; 41(4):665-673., que é o caso do instrumento utilizado no presente estudo, que apresenta fatores previamente estruturados²⁶26 Pedersen S, Grønhøj A, Thøgersen J. Following family or friends. Social norms in adolescent healthy eating. Appetite 2014; 86:54-60. segundo os modelos das teorias psicossociais em questão. Os resultados da AFC indicam ajuste aceitável do modelo fatorial quando são obtidos valores de Comparative Fit index (CFI) e de Tucker-Lewis Index (TLI) iguais ou superiores a 0,90 e de Root mean square error of approximation (RMSEA) iguais ou inferiores a 0,08 para um cálculo de intervalo de confiança (IC) de 90%⁴⁸48 Hair JF Jr., Black WC, Babin BJ, Anderson RE. Multivariate Data Analysis. 7ª ed. Upper Saddle River: Prentice Hall; 2010.. Espera-se também que as cargas fatoriais (λ) dos itens apresentem valores iguais ou superiores a 0,40⁵³53 Hair J. Multivariate data analysis with readings. Englewood Cliffs: Prentice Hall; 1995., indicando o grau de correlação daquele item com o fator em questão. Adicionalmente, espera-se correlação de média à alta entre os fatores do instrumento, o que será verificado pela análise de covariância dos fatores gerada pela própria AFC⁵¹51 Blunch N. Introduction to Structural Equation Modeling Using IBM SPSS Statistics and Amos. Thousand Oaks: SAGE Publications; 2012.. Correlações com valores ±0,1 representam pequena correlação, ±0,3 correlação média e ±0,5 ou mais, grande correlação⁵⁴54 Osborne JW. Effect Sizes and the Disattenuation of Correlation and Regression Coefficients: Lessons from Educational Psychology. Pract Assessment Res Eval 2015; 50(11):9-14.. Para contornar casos de dados faltantes em algumas das variáveis, utilizou-se a técnica de predictive mean matching (PMM)⁵⁵55 Morris TP, White IR, Royston P. Tuning multiple imputation by predictive mean matching and local residual draws. BMC Med Res Methodol 2014; 14(1):1-13., sabendo-se que a frequência de dados faltantes abaixo de 5% são consideradas irrelevantes⁵⁶56 Schafer JL, Olsen MK. Multiple imputation for multivariate missing-data problems: A data analyst's perspective. Multivariate Behav Res 1998; 33(4):545-571.. As análises foram conduzidas com os softwares R⁵⁷57 R Core Team. A language and Environment for Statistical Computing [Internet]. Vienna: R Foundation for Statistical Computing; 2013 [cited 2020 jul 11]. Available from: http://www.r-project.org/.
http://www.r-project.org/.... e JASP⁵⁸58 JASP team. JASP [Internet]. 2021 [cited 2020 jul 11]. Available from: https://jasp-stats.org/.
https://jasp-stats.org... .

Resultados e discussão

Todas as versões do instrumento produzidas ao longo do processo de adaptação transcultural até a versão final denominada PSI-FAVES obtida após a validação fatorial, encontram-se disponíveis no material suplementar (Tabela 1).

Equivalência conceitual e de itens

Após revisão da literatura e discussão com especialistas concluiu-se que o instrumento de Pedersen et al.²⁶26 Pedersen S, Grønhøj A, Thøgersen J. Following family or friends. Social norms in adolescent healthy eating. Appetite 2014; 86:54-60. foi o adequado para a adaptação no Brasil por ser o único especificamente destinado a adolescentes e capaz de avaliar normas sociais descritivas e injuntivas independentemente. Os autores do instrumento original foram contatados e autorizaram a adaptação transcultural para o português do Brasil.

Equivalência semântica e operacional

Após a tradução (etapa 1) e avaliação por nutricionista e psicóloga especialista (etapa 2), obteve-se avaliação dos 17 especialistas consultados, sendo que 100% reportaram compreensão máxima (i.e., “concordo totalmente”) para 7 das 30 questões que compunham o instrumento naquele momento (versão 1). Estas questões foram mantidas para as versões seguintes do instrumento.

As demais questões tiveram graus variados de compreensão. No entanto, nenhuma delas foi classificada com discordância total, e apenas duas (6,6%) apresentaram discordância. Essas questões se referiram a avaliação da frequência semanal de “vegetais como parte do café da manhã” e “vegetais como parte de seus lanches”. Após avaliação, optou-se pela exclusão da primeira já que vegetais no café da manhã não representam a prática cultural corriqueira no país⁵⁹59 Trancoso SC, Cavalli SB, Proença RPC. Café da manhã: Caracterização, consumo e importância para a saúde. Rev Nutr 2010; 23(5):859-869.. Manteve-se a segunda, por ser mais plausível e por não ter recebido comentários adicionais dos especialistas. Para as 21 questões restantes, as frequências de concordância sempre se concentraram majoritariamente em “4 - concordo totalmente”, seguidas de “3 - concordo”, sendo, portanto, mantidas. Após avaliação de equivalência operacional, os especialistas sugeriram manter a estrutura original das respostas de cada escala para versão final (Quadro 1).

Nas sugestões discursivas, os especialistas indicaram: substituir as estruturas conceituais e semântica de sentenças como no fator autoeficácia, item “Quando assiste TV ou DVD”, substituído por “Enquanto assiste TV”; excluir questão destoante da realidade da população-alvo, conforme ocorreu no fator frequência semanal de ingestão de FLV em “vegetais como parte do café da manhã” (Quadro 2). Nessa etapa também foi apontada a necessidade de incluir questões que permitissem avaliar grupos de referência que não estiveram presentes na versão original do instrumento, condição indispensável aos modelos teóricos pretendidos⁸8 Bandura A. Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Hoboken: Prentice-Hall; 1986.^,1010 Fishbein M, Ajzen I. Predicting and Changing Behavior: The reason action approach. 1ª ed. New York: Psychology Press - Taylor & Francis Group; 2010.^,6060 Ajzen I. From intentions to actions: A theory of planned behavior. In: Kuhl J, Beckman J, editors. Action-Control: From Cognition to Behavior. Heidelberg: Springer; 1985. p. 11-39.. Os grupos das mídias sociais e amigos têm sido considerados influências sobre os comportamentos do adolescente⁶¹61 Shapiro LAS, Margolin G. Growing Up Wired: Social Networking Sites and Adolescent Psychosocial Development. Clin Child Fam Psychol Rev 2014; 17(1):1-18.

62 Orben A. Teenagers, screens and social media: a narrative review of reviews and key studies. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2020; 55(4):407-414.^-6363 Chung A, Vieira D, Donley T, Tan N, Jean-Louis G, Kiely Gouley K, Seixas A. Adolescent Peer Influence on Eating Behaviors via Social Media: Scoping Review. J Med Internet Res 2021; 23(6):e19697. e foram incluídos.

Após as atualizações, obteve-se a versão 2. Essa versão foi retro traduzida e encaminhada para os autores originais (etapa 4) que foram consultados especificamente: (1) quanto à inserção de quatro itens no fator “atitudes” a fim de avaliar as atitudes de ingestão de FLV diante de situações envolvendo os grupos sociais amigos e mídias sociais; (2) um item no fator “normas sociais descritivas”, para avaliar a percepção social com relação as mídias sociais no que se refere à ingestão de FLV; (3) um item no fator “normas sociais injuntivas”, para avaliar a obrigação percebida por meio das mídias sociais, acerca da ingestão de FLV. Os autores aceitaram a versão 2.

A versão 2 seguiu para a avaliação de 17 adolescentes com média de idade de 14,1 [Desvio-padrão (DP) 1,4], sendo que 35% eram do sexo feminino. Todos os participantes atribuíram 100% de compreensão a 9 das 35 questões da versão, que foram mantidas para versão seguinte do instrumento. As demais questões tiveram graus variados de compreensão, com 26 questões (aproximadamente 74%) com frequências de 60 a 95%, 14 questões (40%) com frequências de 5 a 20% de concordância, 16 questões (aproximadamente 45,7%) com frequências de 5 a 16,7% para discordância com o item e 13 questões (aproximadamente 37%) com frequências de 5 a 21% para discordância total com o item. Quando houve algum grau de discordância, buscou-se nas entrevistas sugestões que resultaram em ajustes. Por exemplo, exclusão das frases norteadoras de fatores como no caso da autoeficácia, suprimindo “Você acredita que pode comer mais frutas e verduras” seguida de itens como “Todos os dias?”, por sentenças únicas e autoexplicativas para cada item, como em “Eu tenho certeza que eu posso comer mais frutas e/ou verduras/legumes todos os dias”. O mesmo ocorreu para o fator atitudes (Quadro 2). Quanto a equivalência operacional, os participantes julgaram ser suficiente a estrutura das escalas Likert tanto em relação ao número como categorização das respostas disponíveis para cada item. O tempo médio de preenchimento do instrumento foi de 15 minutos (DP 2,3).

A versão 3 obtida foi encaminhada novamente aos 17 especialistas, dos quais 9 (8 nutricionistas e 1 psicólogo) responderam. A avaliação discursiva da etapa considerou o instrumento satisfatório e foram feitas as últimas sugestões: 1) substituição dos termos remanescentes “verduras” por “verduras e legumes”; 2) substituição do início das questões de “eu tenho certeza que eu posso” para “eu me sinto capaz” no fator autoeficácia. Desta forma a versão final do instrumento foi obtida (Quadro 2).

A versão final, foi composta por 35 itens, distribuídos em 5 fatores da seguinte forma: 1) Relato da frequência semanal de ingestão de FLV (7 itens) com respostas de 1 (nunca) até 8 (7 vezes por semana); 2) autoeficácia (9 itens) variando de 1 (não tenho certeza) até 5 (completamente certo); 3) atitudes (11 itens) variando de 1 (discordo totalmente) até 5 (concordo fortemente); 4) normas sociais descritivas (4 itens), variando de 0 (não sei) até 5 (concordo totalmente); 5) normas sociais injuntivas (4 itens) variando de 0 (não sei) até 5 (concordo totalmente).

Validação Fatorial

Participaram desta fase 429 indivíduos (58% sexo feminino), com média de idade de 14,5 (DP 1,88) (sexo feminino =14,4 DP 2,13; sexo masculino =14,5 DP 1,82). O IMC (Kg/m²) médio foi de 21,37 (DP 3,97). A maioria dos participantes declarou ser da raça/cor branca (52,2%), e os demais se auto identificaram como pardos (36,5%), negros (8%), amarelos (2,6%) e indígenas (0,7%). Houve menos de 1% e 3% de valores faltantes para resposta quanto a cor de pele e frequência semanal de ingestão de FLV, respectivamente. Os itens dos fatores apresentaram distribuição normal considerando as propriedades de assimetria e curtose (Quadro 3)

Apesar do modelo fatorial completo ter ajustado aos dados (CFI=0,939; TLI=0,934; RMSEA (90%IC)=0,048 (0,043-0,052), alguns itens apresentaram cargas fatoriais (λ) abaixo de 0,40 (item 8 - Autoeficácia; item 3 - Atitudes) ou acima de 1,0 (itens 4, 5, 6 - Frequência semanal de ingestão de FLV), o que exigiu refinamento (i.e., exclusão destes itens). Algumas cargas fatoriais limítrofes, apresentaram valores inferiores a 0,40 ou acima de 1,0 após o refinamento inicial e foram também excluídas (item 3 - Frequência semanal de ingestão de FLV; item 1 - Atitudes). O Modelo final refinado apresentou bons índices de ajustamento (CFI=0,955; TLI=0,951; RMSEA (90%IC)=0,043 (0,038-0,049) e todas as cargas fatoriais acima (λ) de 0,40 (Tabela 1).

Destaca-se que o ajuste de modelos é algo corriqueiro, já que a validade não é uma propriedade do instrumento em si, mas dos dados obtidos⁴⁸48 Hair JF Jr., Black WC, Babin BJ, Anderson RE. Multivariate Data Analysis. 7ª ed. Upper Saddle River: Prentice Hall; 2010.^,6464 Maroco J. Análise de Equações Estruturais: fundamentos teóricos, software & aplicações. Pêro Pinheiro: Report Number; 2014.. Apesar de o instrumento original²⁶26 Pedersen S, Grønhøj A, Thøgersen J. Following family or friends. Social norms in adolescent healthy eating. Appetite 2014; 86:54-60. citar os índices ajustamento de uma AFC, a análise não teve objetivo de verificar a validade fatorial, sendo usada para analisar as correlações entre os determinantes psicossociais e a frequência semanal de ingestão de FLV dos adolescentes e de seus pais. Dada esta consideração, o instrumento original reportou índices de CFI=0,95 e RMSEA=(90%IC)=0,050 (0,041-0,058). Já que não houve validação fatorial do instrumento original, apesar de adequados, os índices não são suficientes para indicar adequação do instrumento à amostra pois não houve análise das cargas fatoriais (λ). Ademais não se verifica aplicações do instrumento original em outras amostras, não sendo possível comparar com nossos indicadores.

Em relação a confiabilidade, a versão final e refinada do instrumento PSI-FAVES (Quadro 1) apresentou ômega de McDonald adequado (ω=0,86). Porém, apresentou menor confiabilidade para os fatores Normas Sociais Descritivas (ω=0,52) e Normas sociais injuntivas (ω=0,64) o que indica que a resposta a estes itens foi heterogênea, como também ocorreu na aplicação do instrumento original²⁶26 Pedersen S, Grønhøj A, Thøgersen J. Following family or friends. Social norms in adolescent healthy eating. Appetite 2014; 86:54-60.. A fase da adolescência é marcada por rápidas mudanças do cenário social⁶⁵65 Laursen B, Veenstra R. Toward understanding the functions of peer influence: A summary and synthesis of recent empirical research. J Res Adolesc 2021; 31(4):889-907. e parcela da amostra pode ter sido mais influenciada por normas sociais de pais enquanto os demais por normas de amigos ou outras referências, conforme verifica-se⁶⁶66 John DR. Consumer socialization of children: A retrospective look at twenty-five years of research. J Consum Res 1999; 26(3):183-213.. O pequeno número de itens de um fator pode afetar a confiabilidade⁶⁷67 Abdelmoula M, Chakroun W, Akrout F. the Effect of Sample Size and the Number of Items on Reliability Coefficients: Alpha and Rhô: a Meta-Analysis. Int J Numer Methods Appl 2015; 13(1):1-20., o que justificaria também os valores encontrados. Exemplo é o que ocorreu com o fator Frequência semanal de ingestão de FLV, que após o refinamento com a redução do número de itens, apresentou um ômega de McDonald que foi de 0,78 para 0,52 (Tabela 1).

Acerca das correlações entre os fatores houve correlação média à alta, a exceção da relação entre Frequência semanal de ingestão de FLV e Norma Sociais Injuntivas (Tabela 2), o que pode indicar menor sensibilidade do adolescente àquilo que os outros querem que ele faça, o que se encontra em acordo com a literatura que indica menor importância das normas injuntivas quando o assunto é alimentação saudável²⁶26 Pedersen S, Grønhøj A, Thøgersen J. Following family or friends. Social norms in adolescent healthy eating. Appetite 2014; 86:54-60.^,2727 Povey R, Conner M, Sparks P, James R, Shepherd R. The theory of planned behaviour and healthy eating: Examining additive and moderating effects of social influence variables. Psychol Health 2000; 14(6):991-1006.^,6868 Moraes CHC, Alvarenga MS, Moraes JMM, Cyrillo DC. Exploring Psychosocial Determinants of Eating Behavior: Fruit and Vegetable Intake Among Brazilian Adolescents. Front Nutr 2021; 8:796894..

Algumas limitações deste estudo devem ser mencionadas: o processo de validação de instrumentos, assim como o uso destas ferramentas, traz limitações quanto a natureza intrínseca dos dados - transversais não havendo a possibilidade de se inferir causalidade. Porém, este tem sido o modelo corriqueiro em investigações epidemiológicas. Os dados serem produto de medidas autorreferidas é outra limitação pois estão sujeitos a possíveis vieses como o da desejabilidade social, inerente a este tipo de desenho⁶⁹69 Vesely S, Klöckner CA. Social Desirability in Environmental Psychology Research: Three Meta-Analyses. Front Psychol 2020; 11:1395.. Sendo assim, os dados não representam necessariamente a realidade do avaliado, a exemplo do que pode ocorrer com o relato sobre a frequência semanal de FLV. Sugere-se também a realização de mais estudos com a aplicação da PSI-FAVES em amostras diversas e que sejam representativas dos mais diferentes contextos da população brasileira de adolescentes. Isso tornará possível mais comparações com os dados obtidos nesta pesquisa.

Apesar destas limitações, o presente estudo avança ao disponibilizar a comunidade brasileira uma versão adaptada para o português de um instrumento para investigar determinantes psicossociais da ingestão de FLV de adolescentes considerando os subcomponentes descritivo e injuntivo das normas sociais.

Conclusão

Este estudo apresentou evidências inéditas da adaptação e validação sistemática do instrumento denominado PSI-FAVES, para a avaliação de determinantes psicossociais (autoeficácia, atitudes, normas sociais descritivas e normas sociais injuntivas) da ingestão de FLV de adolescentes brasileiros. O instrumento poderá facilitar a avaliação destes determinantes em contextos clínicos e epidemiológicos, favorecendo comparações e intervenções mais assertivas.

Referências

Datas de Publicação

Histórico