Resumo

Este artigo tem como objetivo analisar características do fornecimento e fatores associados ao tratamento da artrite reumatoide no Brasil, com foco nos medicamentos biológicos modificadores do curso da doença (MMCDbio). Foi realizado um estudo retrospectivo com dados secundários do Sistema de Informação Ambulatorial do Sistema Único de Saúde. Foram incluídos pacientes com 16 anos ou mais, atendidos nos doze meses do ano de 2019. As análises foram feitas com fatores de exposição em relação aos desfechos: uso de MMCDbio e porte populacional. O estudo incluiu 155.679 pacientes, sendo 84,6% mulheres. Observou-se maior troca de MMCDbio e maior provisão de médicos reumatologistas nos municípios de maior porte (mais de 500 mil habitantes). Quase 40% dos pacientes utilizaram MMCDbio e estes apresentaram maior adesão ao tratamento (57,0% versus 64%, p=0,001). A dispensação de MMCDbio ocorreu para mais de um terço dos pacientes tratados para AR no Brasil e esteve associada ao maior percentual de disponibilidade de médicos reumatologistas e ao maior porte populacional dos municípios.

Palavras-chave:
Artrite Reumatoide; Medicamentos biológicos; Assistência Farmacêutica

Introdução

A artrite reumatoide (AR) é uma doença crônica, sistêmica, imunomediada e de etiologia mal definida¹1 Brandão PLKO, Albuquerque Filho ST, Santos JGC, Bastos Junior MP, Lessa GPSS, Pascoal DB, Cruz CM. Comparative Study of Inflammatory Joint Diseases Ankylosing Spondylitis and Rheumatoid Arthritis. Braz Appl Sci Rev 2020; 4(4):2258-2268. que acomete, com maior frequência, indivíduos do sexo feminino (três mulheres para cada homem) com média de idade de 50 anos²2 Andrade TF, Dias SRC. Etiologia da artrite reumatoide: revisão bibliográfica. Braz J Health Rev 2019; 2(4):3698-3718.. Caracteriza-se pela inflamação das articulações sinoviais periféricas, além de outras manifestações extra-articulares como derrame pleural, pericardite, vasculite, síndrome de Sjögren entre outras³3 Moura MC, Zakszewski PTS, Silva MBG, Skare TL. Perfil dos pacientes com manifestações extra-articulares de artrite reumatoide de um serviço ambulatorial em Curitiba, Sul do Brasil. Rev Bras Reumatol 2012; 52(5):686-694..

A prevalência da AR varia entre 0,2% e 1% na população brasileira⁴4 Santos AB, Martins AR, Leitão JMSR, Barros AGTS, Cavalcante GL, Menese CES, Silva FVF, Lima DCS, Moura MCL, Araújo VLL, Lima JVO, Costa RHF, Rêgo IDA, Moreira FAZ, Neiva LDB. Perfil fármaco epidemiológico de portadores de artrite reumatoide. Rev Eletr Acervo Saude 2018; 16:e213.. O atraso no diagnóstico e o controle inadequado da atividade da doença podem acarretar perda de função de forma irreversível, diminuindo a qualidade de vida e a produtividade das pessoas acometidas⁵5 Reis APMG. Perfil terapêutico de pacientes com artrite reumatoide no Brasil: estudo de vida real [tese]. Brasília: Universidade de Brasília; 2019..

O uso dos medicamentos biológicos modificadores do curso da doença (MMCDbio) representa uma possibilidade terapêutica promissora, especialmente quando há falha no tratamento com os medicamentos modificadores do curso da doença sintéticos (MMCDs). Estudos apontam ganho de qualidade de vida em pacientes com AR após uso de MMCDbio associado ou não ao MMCDs⁶6 Oliveira Junior HA, Santos JB, Acurcio FA, Almeida AM, Kakehasi AM, Alvares J, Caravalho LFD, Cherchiglia ML. Poorer functionality is related to better quality of life response following the use of biological drugs: 6-month outcomes in a prospective cohort from the Public Health System (Sistema Único de Saúde), Minas Gerais, Brazil. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2015; 15(3):403-412.^,77 Linde L, Sørensen J, Østergaard M, Hetland ML, Merete LH. Gain in quality-adjusted life-years in patients with rheumatoid arthritis during 1 year of biological therapy: a prospective study in clinical practice. J Rheumatol 2013; 40(9):1479-1486..

Dentre os 20 medicamentos preconizados para AR no Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de 2019, 16 eram disponibilizados no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) e onze pertenciam ao grupo de financiamento 1A⁸8 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Artrite Reumatóide. Brasília: MS; 2019.. Estes últimos, adquiridos diretamente pelo Ministério da Saúde (MS), apresentam elevado impacto financeiro⁹9 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria no 1.554, de 30 de julho de 2013. Dispõe sobre as regras de financiamento e execução do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2013; 30 jul.. O gasto médio federal com compras de MMCDbio para AR no periodo de 2012 a 2017 foi de R$ 273 milhões por ano¹⁰10 Mega TP. Cenário pós-incorporação de medicamentos biológicos para artrite reumatoide disponibilizados pelo componente especializado da assistência farmacêutica no SUS [dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP)/Fiocruz; 2019..

Estabelecido em 2009, o CEAF abarca os medicamentos presentes na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) do Sistema Único de Saude (SUS) com maior custo individual, maior complexidade no tratamento, ou que estão relacionados a gastos crescentes ao longo do tempo⁹9 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria no 1.554, de 30 de julho de 2013. Dispõe sobre as regras de financiamento e execução do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2013; 30 jul.. Os medicamentos incorporados pelo CEAF estão organizados em três grupos distintos, de acordo com o financiamento e responsabilidades pela atenção à saúde, com participação financeira em torno de 87% para a União, 12% para os Estados e 1% para os municípios¹¹11 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria de Consolidação no 2, de 28 de setembro de 2017. Consolidação das normas sobre as políticas nacionais de saúde do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União 2017; 28 set..

Pautado nas linhas de cuidado presentes nos PCDT, que visam a integralidade e a comunicação entre os componentes da assistência farmacêutica, os usuários com doenças contempladas no CEAF podem ter acesso aos medicamentos em todas as suas fases⁹9 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria no 1.554, de 30 de julho de 2013. Dispõe sobre as regras de financiamento e execução do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2013; 30 jul.. Em 2020, esse componente atendeu 101 condições clínicas preconizadas em 93 PCDT, disponibilizando 172 diferentes medicamentos em 321 apresentações¹²12 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF). Brasília: MS; 2020..

Sobretudo no que tange o acesso aos MMCDbio, o CEAF é arena de fortes tensões em pelo menos três âmbitos. Destacam-se os altos gastos em saúde, a pressão pela incorporação de novas alternativas terapêuticas tanto realizada por grupos de usuários quanto por indústrias farmacêuticas, e competição comercial entre diversas empresas¹³13 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Da excepcionalidade às linhas de cuidado: o Componente Especializado da Assistência Farmacêutica. Brasília: MS; 2010., dado o crescimento do mercado dos biossimilares¹⁴14 Privato MB, Martinez LL, Schmidt C. Biofármacos no Brasil: uma revisão do processo de regulamentação. Arq Med Hosp Fac Cien Med St Casa Sao Paulo 2020; 65:e9. e a regularidade na aquisição pelo governo brasileiro¹⁵15 Vieira FS. Indutores do gasto federal em medicamentos do componente especializado: medição e análise. Rev Saude Publica 2021; 55:91..

Os estudos de utilização de medicamentos são importante ferramenta para auxiliar na tomada de decisão dos gestores no campo da assistência farmacêutica (AF). As informações provenientes do banco do Sistema de Informação Ambulatorial do SUS (SIA/SUS), que utilizam os dados da Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo (APAC), são pouco exploradas para a realização desses estudos e podem contribuir na caracterização dos usuários atendidos por esses serviços, além de identificar lacunas no cuidado. Ainda que possam faltar informações de interesse farmacoepidemiológico, este banco é disponível a gestores e profissionais, sendo relevante a ampliação e a discussão de suas possibilidades de análise. Neste sentido, o presente estudo visou descrever e analisar as características do fornecimento e fatores associados ao tratamento farmacológico para AR no Brasil, com foco nos MMCDbio.

Método

Foi realizado estudo de coorte, com coleta em base secundária de dados retrospectivos, individualizados e anonimizados, de pacientes com diagnóstico de AR, com 16 anos ou mais, que receberam medicamentos do CEAF no período de janeiro a dezembro de 2019 no Brasil. Este período foi o último ano completo antes do decreto de estado de calamidade pública no Brasil em decorrência da pandemia de COVID-19, que desencadeou diferentes estratégias no fornecimento de medicamentos do CEAF a partir de 2020.

Utilizou-se os dados das APAC, referentes a dispensação de medicamentos no período entre janeiro a dezembro de 2019 para os 26 estados da federação e o distrito federal. Foram obtidos na base do SIA/SUS, disponibilizada pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS), por acesso ao website https://datasus.saude.gov.br. O sistema de APAC é utilizado para controle e pagamento de todos os medicamentos do CEAF. O número da APAC é gerado após a autorização do gestor para dispensar o medicamento ao usuário. A solicitação do medicamento exige a apresentação de vários documentos e exames previstos no PCDT de acordo com a condição clínica¹¹11 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria de Consolidação no 2, de 28 de setembro de 2017. Consolidação das normas sobre as políticas nacionais de saúde do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União 2017; 28 set..

O tratamento da AR, preconizado no PCDT do ano de 2019, envolvia diferentes grupos farmacológicos¹⁶16 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção Especializada à Saúde e Secretária de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Portaria Conjunta no 16, de 5 de novembro de 2019. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide. Diário Oficial da União 2019; 5 nov.:

Foram considerados todos os CID-10 presentes no PCDT de 2019 para AR, a saber: M05.0 Síndrome de Felty; M05.1 Doença reumatoide do pulmão; M05.2 Vasculite reumatoide; M05.3 Artrite reumatoide com comprometimento de outros órgãos e sistemas; M05.8 Outras artrites reumatoides soropositivas; M06.0 Artrite reumatoide soronegativa; e M06.8 Outras artrites reumatoides especificadas. Foram excluídos os CID-10 relacionados com a artrite idiopática juvenil¹⁶16 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção Especializada à Saúde e Secretária de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Portaria Conjunta no 16, de 5 de novembro de 2019. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide. Diário Oficial da União 2019; 5 nov..

Os passos empregados para a elaboração do banco de dados do estudo estão apresentados na Figura 1.

Variáveis do estudo

Para identificação dos fatores associados à dispensação de MMCDbio para AR no CEAF foram utilizadas três grupos de variáveis:

O tofacitinibe foi categorizado junto aos MMCDbio por se tratar da segunda etapa de tratamento da AR, segundo o PCDT de 2019¹⁶16 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção Especializada à Saúde e Secretária de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Portaria Conjunta no 16, de 5 de novembro de 2019. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide. Diário Oficial da União 2019; 5 nov..

A prescrição de medicamentos do CEAF pode ser feita por qualquer médico registrado no devido conselho profissional desta classe. Nesse estudo, foi analisado somente a presença de médicos reumatologistas, por ser a área médica especializada e indicada no cuidado de pacientes com AR.

Análise dos dados

As análises foram realizadas com o programa SPSS V.22.0. A estatística descritiva foi realizada por meio das médias com intervalo de confiança (IC95%) para as variáveis contínuas e da distribuição de frequência para as categóricas. Essas análises foram feitas com os fatores de exposição em relação aos desfechos: MMCDbio (sim/não), porte populacional (pequeno, médio e grande). Foi também realizada análise descritiva da distribuição dos medicamentos de AR segundo o diagnóstico (por CID), sexo e porte municipal.

Aplicou-se o teste T-Student para diferença de média das variáveis contínuas (ex.: peso, altura, IMC, idade, número de dispensações por tempo máximo de seguimento, número de dispensações no ano e médicos reumatologistas por 1.000 pacientes com AR) entre os grupos ter ou não obtido MMCDbio (p<5%). A mesma verificação entre as variáveis contínuas e a distribuição por porte populacional, foi realizada pelo teste ANOVA (p<5%).

A associação entre os fatores de exposição categóricos e a obtenção de MMCDbio foi realizada por meio de testes bivariados, aplicando-se o teste qui-quadrado de Pearson. Foram calculadas as razões de chance (OR bruto) para variáveis binárias e regressão logística univariada (p<5%) para as variáveis contínuas.

A análise de regressão logística múltipla (step wise backward) foi utilizada para o cálculo das razões de chance ajustadas (OR aj), ao nível de significância de 5%. As variáveis significativas na análise bivariada foram incluídas na entrada da regressão logística (p<5%) e somente as significativas (p<5%) foram incluídas no modelo final, pós procedimento stepwise. Foi calculada a proporção de concordância total do modelo (overall).

O estudo foi dispensado de apreciação ética pelo Comitê de Ética em Pesquisa por ter utilizado dados secundários de domínio público.

Resultados

O estudo incluiu 155.679 indivíduos, dos quais a maioria (84,6%) era do sexo feminino, com média de idade de 57 anos e média de IMC de 27,4 kg/m² (média de 26,8 para os homens e 27,5 para as mulheres). Os CID-10 mais frequentes foram: M05.8 “Outras artrites reumatoides soropositivas” (52,4%) seguido por M06.0 “Artrite reumatoide soronegativa” (23,8%).

Os municípios de grande porte apresentaram maior troca de esquema terapêutico para AR e de troca para biológicos quando comparados com os municípios de médio e pequeno porte. A oferta de médicos reumatologistas apresentou gradiente linear segundo o porte populacional (Tabela 1).

As informações referentes ao município de dispensação registrados no SIA/SUS APAC medicamentos e os polos de dispensação indicados nos sites das Secretarias Estaduais de Saúde (SES) e do DF estavam divergentes, o que influenciou parte da análise por porte populacional, sobretudo no estado do RJ.

A dispensação de MMCDbio foi maior para indivíduos com média de idade de 55,8 anos. Em relação à abordagem terapêutica segundo o tipo de artrite, observou-se que 33 a 40% dos pacientes utilizaram MMCDbio, exceto nos diagnósticos M05.1 (Doença reumatoide do pulmão) e M05.2 (Vasculite reumatoide), em que apenas cerca de 5% dos pacientes tiveram a dispensação desses medicamentos. A adesão foi maior para os MMCDbio, expressa tanto pelo número de pacientes com pelo menos 80% do máximo de dispensações possíveis (64%) quanto pelo número médio de dispensações no ano (Tabela 2). A maior oferta de reumatologistas também se mostrou associada à maior dispensação, logo prescrição, de MMCDbio.

A distribuição da dispensação dos medicamentos MMCD para AR por CID-10 é apresentada na Tabela 3. Dentre os sintéticos, o imunossupressor Azatioprina foi a mais frequentemente dispensada para os CID-10 M05.1 “Doença reumatoide do pulmão” (82,7%) e M05.2 “Vasculite reumatoide” (78,9%), enquanto para os outros diagnósticos esse medicamento foi dispensado para menos de 0,3% dos pacientes. Na análise que incluiu todos os CIDs, a Leflunomida foi o MMCD mais dispensado (25% dos pacientes), seguida pela Hidroxocloroquina (10% dos pacientes) e Metotrexato (8,9% dos pacientes). Os MMCDbio mais dispensados foram o adalinumabe e o etanercepte para, respectivamente, 9,6% e 5,6% dos pacientes. Os municípios de até 100 mil habitantes, registrados no SIA/SUS APAC medicamentos, dispensaram mais MMCDs do que MMCDbio, quando comparados aos municípios com maior número de habitantes. O maior uso de MMCDbio nos municípios de médio e de grande porte quando comparados com os municípios de pequeno porte foi observado para todos os medicamentos deste grupo (Tabela 3).

A regressão logística indicou a associação estatisticamente significativa (p<5%) entre todas as variáveis analisadas e a dispensação de MMCDbio (Tabela 4). Além disso, quanto a qualidade do modelo final, a proporção de classificação (over all) foi de 60,4%. A chance de usar MMCDbio, segundo os municípios de dispensação registrados no SIA/SUS APAC medicamentos, foi maior para o sexo masculino (ORaj 1,190; IC95%: 1,151-1,230), para aqueles mais aderentes ao tratamento (ORaj 1,156; IC95%: 1,107-1,208) e onde havia mais médicos reumatologistas por 1.000 pacientes de artrite reumatoide (ORaj 1,037; IC95%: 1,035-1,039). A idade apresentou relação inversa com o uso de MMCDbio (ORaj 0,988; IC95%: 0,987-0,989), ou seja, quanto maior a idade menor chance de usar MMCDbio (Tabela 4).

Somente a variável IMC apresentou perda de informações (7%), sendo 1% por dados referente à altura e 6% por dados de peso.

Discussão

Cerca de um terço (36,7%) dos 155,7 mil indivíduos de todos os estados brasileiros e do DF retiraram MMCDbio para tratar AR em 2019. O CID-10 M5.8 (Outras artrites reumatoides soropositivas) foi o mais prevalente. O MMCD mais frequentemente dispensado foi a leflunomida e o MMCDbio foi o adalinumabe.

A maior proporção de mulheres com AR, assim como a média de idade na faixa de 50 anos, foi coerente com o observado na literatura²⁰20 Silva GD, Andrade EIG, Cherchiglia ML, Almeida AM, Guerra Júnior AA, Acurcio FA. Perfil de gastos com o tratamento da Artrite Reumatoide para pacientes do Sistema Único de Saúde em Minas Gerais, Brasil, de 2008 a 2013. Cien Saude Colet 2018; 23(4):1241-1253.

21 Abreu MM, Kowalski SC, Ciconelli RM, Ferraz MB. Avaliação do perfil sociodemográfico, clínico-laboratorial e terapêutico dos pacientes com artrite reumatóide que participaram de projetos de pesquisa na Escola Paulista de Medicina, nos últimos 25 anos. Rev Bras Reumatol 2006; 46(2):103-109.^-2222 Wiens A, Grochocki MC, Pontarolli DRS, Venson R, Correr CJ, Pontarolo R. Perfil dos usuários de anticitocinas disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde no estado do Paraná para o tratamento da artrite reumatoide. Rev Bras Reumatol 2012; 52(2):208-213.. Encontrou-se neste estudo associação inversa entre a idade e a dispensação de MMCDbio, com ORaj de 0,99 a cada ano. O PCDT¹⁶16 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção Especializada à Saúde e Secretária de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Portaria Conjunta no 16, de 5 de novembro de 2019. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide. Diário Oficial da União 2019; 5 nov. não indica alteração de prescrição de MMCDbio conforme o aumento da idade. A literatura sinaliza que a agressividade da doença no jovem e no idoso são semelhantes²³23 Tutuncu Z, Reed G, Kremer J, Kavanaugh A. Do patients with older-onset rheumatoid arthritis receive less aggressive treatment? Ann Rheum Dis 2006; 65(9):1226-1229.. Entretanto, a população idosa está mais sujeita a outras comorbidades, demandando tratamento com múltiplos medicamentos, o que implica em maior susceptibilidade a interações medicamentosas e eventos adversos²⁴24 Horiuchi AC, Pereira LHC, Kahlow BS, Silva MB, Skare TL. Artrite reumatoide do idoso e do jovem. Rev Bras Reumatol 2017; 57(5):491-494.. Acredita-se que estes aspectos possam ter influenciado a decisão dos médicos quanto a menor prescrição de MMCDbio observada no estudo para os usuários com maior idade.

Os pacientes incluídos neste estudo apresentaram média de IMC de 27,4 kg/m², o que é classificado como sobrepeso²⁵25 WHO Expert Committee on Physical Status: the Use and Interpretation of Anthropometry, organizador. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva: WHO; 1995.. A literatura indica maior prevalência de obesidade em pacientes com AR quando comparados com a população geral²⁶26 Stavropoulos-Kalinoglou A, Metsios GS, Koutedakis Y, Kitas GD. Obesity in rheumatoid arthritis. Rheumatology 2011; 50(3):450-462.. O sobrepeso na AR está associado com piora da qualidade de vida, maior intensidade na dor, maiores custos para o tratamento e fator de risco para o desenvolvimento de outras comorbidades²⁷27 Ajeganova S, Andersson ML, Hafström I, BARFOT Study Group. Association of obesity with worse disease severity in rheumatoid arthritis as well as with comorbidities: a long-term followup from disease onset. Arthritis Care Res 2013; 65(1):78-87.. Em consequência do processo inflamatório característico da doença, os pacientes com AR possuem maior perda de massa magra concorrente com o aumento da massa gorda e da obesidade central, mesmo sem aumento significativo do peso corpóreo²⁸28 Guimarães MFBR, Pinto MRC, Raid RGSC, Andrade MVM, Kakehasi AM. Qual o melhor ponto de corte de índice de massa corporal para diagnosticar a obesidade em mulheres com artrite reumatoide? Um estudo que usa a composição corporal pela absorciometria com raios X de dupla energia. Rev Bras Reumatol 2017; 57(4):279-285.. Contudo, diante dessa alteração metabólica, segundo o estudo de Guimarães et al.²⁸28 Guimarães MFBR, Pinto MRC, Raid RGSC, Andrade MVM, Kakehasi AM. Qual o melhor ponto de corte de índice de massa corporal para diagnosticar a obesidade em mulheres com artrite reumatoide? Um estudo que usa a composição corporal pela absorciometria com raios X de dupla energia. Rev Bras Reumatol 2017; 57(4):279-285., que também observou predomínio de mulheres e faixa etária em torno de 50 anos, o ponto de corte para caracterizar obesidade pelo IMC para a população em geral seria igual a 25 kg/m² na população com artrite²⁸28 Guimarães MFBR, Pinto MRC, Raid RGSC, Andrade MVM, Kakehasi AM. Qual o melhor ponto de corte de índice de massa corporal para diagnosticar a obesidade em mulheres com artrite reumatoide? Um estudo que usa a composição corporal pela absorciometria com raios X de dupla energia. Rev Bras Reumatol 2017; 57(4):279-285.. Assim, em média, a população incluída neste estudo seria classificada como obesa, achado que merece atenção da equipe de saúde no acompanhamento de pacientes com AR.

A leflunomida foi o MMCD mais dispensado no CEAF, porém esta não seria a primeira escolha no tratamento da AR, segundo o PCDT¹⁶16 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção Especializada à Saúde e Secretária de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Portaria Conjunta no 16, de 5 de novembro de 2019. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide. Diário Oficial da União 2019; 5 nov.. Um estudo que comparou as recomendações brasileiras para o tratamento da AR com as de instituições internacionais apontou o uso do MTX como o MMCD de primeira escolha e depois, se necessário, em terapia combinada com outro MMCDs ou MMCDbio²⁹29 Fernandes V, Assis TM, Queiroz CC, Figueiredo PPR, Oliveira RU, Silva NA. Uso de terapias biológicas no tratamento da artrite reumatoide: comparação entre as principais recomendações mundiais e a brasileira. Rev Bras Reumatol 2011; 51(3):225-230.^,3030 Kerschbaumer A, Sepriano A, Smolen JS, Heijde D van der, Dougados M, van Vollenhoven R, McInnes IB, Bijlsma JWJ, Burmester GR, de Wit M, Falzon L, Landewé R. Efficacy of pharmacological treatment in rheumatoid arthritis: a systematic literature research informing the 2019 update of the EULAR recommendations for management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2020; 79(6):744-759.. Considerando que o MTX é o medicamento de primeira escolha no PCDT, a maior prevalência de dispensação da leflunomida pode ser relacionar a possibilidade de obtenção do MTX na rede privada por uma parte dos pacientes, devido sua fácil disponibilidade e baixo custo. Outro fator que pode justificar a menor dispensação do MTX em relação a leflunomida seria a ocorrência de reações adversas comumente relatadas, levando à troca ou interrupção do tratamento com o primeiro medicamento³⁰30 Kerschbaumer A, Sepriano A, Smolen JS, Heijde D van der, Dougados M, van Vollenhoven R, McInnes IB, Bijlsma JWJ, Burmester GR, de Wit M, Falzon L, Landewé R. Efficacy of pharmacological treatment in rheumatoid arthritis: a systematic literature research informing the 2019 update of the EULAR recommendations for management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2020; 79(6):744-759.

31 Arce I, Vicari P, Figueiredo V. Intoxicação por metotrexato: dificuldade diagnóstica relato de caso. Hematol Transfus Cell Ther 2021; 43:S47-S48.^-3232 Rocha LLA, Rodrigues MFB, Rocha CCL, Silva BA, Startari DM, Torres CVGR, Kussaba ST. Úlceras orais provocadas por metotrexato: Relato de caso. Braz J Dev 2020; 6(9):70544-70552..

Observou-se que os usuários com maior adesão (medida pela regularidade da dispensação) ao tratamento de AR foram os que utilizaram MMCDbio. De fato, por corresponder à segunda linha no tratamento da AR, é possível que os pacientes em uso de MMCDbio, em sua maioria, fossem refratários aos esquemas que utilizam somente MMCDs¹⁶16 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção Especializada à Saúde e Secretária de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Portaria Conjunta no 16, de 5 de novembro de 2019. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide. Diário Oficial da União 2019; 5 nov., por diversas razões, dentre estas, a falta de adesão. Contudo, o usuário pode procurar o CEAF somente quando necessite de um MMCDbio. Assim, a busca pelo acesso via o CEAF e maior regularidade na dispensação pode ainda estar relacionada a maior dependência do SUS pelo alto custo dos MMCDbio. O SIA-SUS não fornece o dado de gravidade da doença ou uso de medicamento anterior ao que está sendo solicitado. Para exemplificar a magnitude dos valores, o custo mensal por paciente que utiliza o adalimumabe foi de R$ 1.319,36³³33 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide. Brasilia: MS; 2020. segundo os preços obtidos pelo MS, em compras centralizadas deste medicamento, realizadas por processo licitatório com valor negociado com as indústrias farmacêuticas dado o considerável volume de compras. O valor mensal do tratamento com o mesmo medicamento na farmácia privada estava entre R$ 8.710,49 e R$ 10.888,11³⁴34 Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED). Preços máximos de medicamentos por princípio ativo [Internet]. ANVISA; 2019 [acessado 2021 jan 7]. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/cmed/precos/anos-anteriores/anos-anteriores.
https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos... .

Municípios de grande porte apresentaram tanto maior concentração de reumatologistas quanto maior número de usuários de MMCDbio registrados e trocas de esquema terapêutico para AR. A concentração de médicos reumatologistas nas capitais e nos maiores municípios brasileiros³⁵35 Albuquerque CP. Inequalidade na distribuição de reumatologistas no Brasil: correlação com local de residência médica, Produto Interno Bruto e Índice de Desenvolvimento Humano. Rev Bras Reumatol 2014; 54(3):166-171. pode acarretar dificuldade na atenção a população artrítica que vive fora dos grandes centros.

Santos³⁶36 Santos IS. Evidência sobre o mix público-privado em países com cobertura duplicada: agravamento das iniquidades e da segmentação em sistemas nacionais de saúde. Cien Saude Colet 2011; 16(6):2743-2752. ressalta o acompanhamento regular com o médico como essencial para que os pacientes de AR alcancem o controle da atividade da doença e consigam receber o medicamento pelo CEAF. Neste atendimento, além da prescrição e do laudo de solicitação, avaliação e autorização de medicamento(s), são requeridos periodicamente exames laboratoriais e de imagem para analisar a efetividade e segurança dos MMCD utilizados¹⁶16 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção Especializada à Saúde e Secretária de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Portaria Conjunta no 16, de 5 de novembro de 2019. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide. Diário Oficial da União 2019; 5 nov.. O médico reumatologia é o especialista mais indicado para o acompanhamento dos pacientes com AR¹⁶16 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção Especializada à Saúde e Secretária de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Portaria Conjunta no 16, de 5 de novembro de 2019. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide. Diário Oficial da União 2019; 5 nov. e os resultados do presente estudo apontaram que a disponibilidade deste profissional se mostrou associada ao perfil de prescrição nos municípios brasileiros.

Além disso, os dados da demografia médica de 2020 revelaram aumento da população de médicos no Brasil no período de 1920 até 2020, decorrente de maior oferta de vagas de graduação e especialização³⁷37 Scheffer M, coordenador. Demografia Médica no Brasil 2020. São Paulo: FMUSP, CFM, Cremesp; 2020.. Porém, a desigualdade de distribuição dos profissionais no país permanece, havendo escassez de médicos, em especial nos locais de baixa densidade populacional e nas áreas suburbanas. A razão médico/habitante das capitais é cerca de quatro vezes maior quando comparadas com o interior do país. Os 46 municípios de grande porte populacional (maior que 500 mil habitantes) contam com 6,3 vezes mais médicos quando comparados com os municípios de pequeno porte (até 100.000 habitantes)³⁷37 Scheffer M, coordenador. Demografia Médica no Brasil 2020. São Paulo: FMUSP, CFM, Cremesp; 2020..

Em 2018, 62,7% dos médicos possuíam pelo menos um título de especialista e a reumatologia representou 0,6% dos médicos no país³⁸38 Scheffer M, coordenador. Demografia Médica no Brasil 2018. São Paulo: FMUSP, CFM, Cremesp; 2018.. As capitais, somadas aos cinco maiores municípios de cada UF, concentraram 75,8% dos reumatologistas, sendo que 49,9% prestavam atendimento no SUS. A distribuição desses profissionais foi maior nos locais com maior Produto Interno Bruto (PIB), Índice De Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) e número de concluintes de residência médica³⁵35 Albuquerque CP. Inequalidade na distribuição de reumatologistas no Brasil: correlação com local de residência médica, Produto Interno Bruto e Índice de Desenvolvimento Humano. Rev Bras Reumatol 2014; 54(3):166-171.. Embora não se tenha descrito na literatura um número ideal, o Royal College of Phsicians, do Reino Unido, estimou como ideal a proporção de um reumatologista (40h por semana) para cada 86.000 habitantes³⁹39 Royal College of Physicians. Consultant physicians working with patients. 5ª ed. rev. Londres: RPC; 2013.. A oferta de reumatologistas no SUS estava aquém deste valor em todos os estados, sendo que o RJ teria a melhor situação, com um reumatologista para cada 156 mil habitantes³⁵35 Albuquerque CP. Inequalidade na distribuição de reumatologistas no Brasil: correlação com local de residência médica, Produto Interno Bruto e Índice de Desenvolvimento Humano. Rev Bras Reumatol 2014; 54(3):166-171..

Os municípios de pequeno porte foram os que menos dispensaram MMCDbio e os que mais dispensaram MMCDs, com exceção da leflunomida, e apresentaram maior proporção de troca de medicamento para AR quando comparados aos de médio porte. É possível inferir duas hipóteses para esse resultado: menor prescrição de MMCDbio devido a rede de serviços especializados ser insuficiente; ou a menor disponibilidade de MMCDbio no município.

As assimetrias regionais podem comprometer o acesso igualitário aos serviços de saúde. Municípios de pequeno porte podem apresentar despesas maiores relativas, orçamentos maiores, frente aos municípios de maior porte, devido a absorção de prejuízos decorrentes da economia de escala. Os municípios com até 5.000 habitantes possuem alto gasto per capita com saúde, o que pode ser decorrente oferecerem altas remunerações médicas; maior gasto proporcional com compra avulsa de serviços assistências e com aquisição de insumos, sendo os medicamentos a maioria destes insumos⁴⁰40 Machado JA, Guim ALS. Seção Temática: Gestão e poder local. Descentralização e igualdade no acesso aos serviços de saúde: o caso do Brasil. Rev Serv Publico 2017; 68(1):28..

Os MMCDbio, pertencentes ao grupo 1A do CEAF, são adquiridos pelo MS, mas a responsabilidade pela programação, armazenamento, distribuição e dispensação é das SES e do DF¹¹11 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria de Consolidação no 2, de 28 de setembro de 2017. Consolidação das normas sobre as políticas nacionais de saúde do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União 2017; 28 set.. Todos os MMCDbio, com exceção do tofacitinibe, são injetáveis que necessitam armazenamento em local refrigerado¹⁶16 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção Especializada à Saúde e Secretária de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Portaria Conjunta no 16, de 5 de novembro de 2019. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide. Diário Oficial da União 2019; 5 nov.. Assim, a disponibilização desses medicamentos requer condições de transporte e local de armazenamento apropriados, além de serviços que façam a administração parenteral, quando necessário. A evidência existente⁴¹41 Rodrigues PS, Cruz MS, Tavares NUL. Avaliação da implantação do Eixo Estrutura do Programa Nacional de Qualificação da Assistência Farmacêutica no SUS. Saude Debate 2017; 41(n. esp.):192-208.^,4242 Lima-Dellamora EC, Osorio-de-Castro CGS, Madruga LGSL, Azeredo TB. Utilização de registros de dispensação de medicamentos na mensuração da adesão: revisão crítica da literatura. Cad Saude Publica 2017; 33(3):e00136216. aponta para problemas de infraestrutura nos locais de dispensação. Porém, é razoável supor que os municípios de médio e grande porte tenham maior facilidade para provê-la, por ter mais recursos e serviços de saúde.

Um outro aspecto é que os MMCDbio são importante objeto de judicialização e alguns autores argumentam que este processo impulsiona sua incorporação na RENAME, algumas vezes não suficientemente apoiada pelas evidências científicas⁴³43 Macedo EI, Lopes LC, Barberato-Filho S. Análise técnica para a tomada de decisão do fornecimento de medicamentos pela via judicial. Rev Saude Publica 2011; 45(4):706-713.^,4444 Souza KAO, Souza LEPF, Lisboa ES, Souza KAO, Souza LEPF, Lisboa ES. Ações judiciais e incorporação de medicamentos ao SUS: a atuação da Conitec. Saude Debate 2018; 42(119):837-848..

A evolução da AR e, em consequência, decisões quanto à conduta terapêutica, é associada a diferentes fatores clínicos e comportamentais¹⁶16 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção Especializada à Saúde e Secretária de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Portaria Conjunta no 16, de 5 de novembro de 2019. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide. Diário Oficial da União 2019; 5 nov.. No entanto, a análise aqui realizada foi restrita às possibilidades oferecidas pelo banco de dados utilizado. Assim, não foi possível avaliar aspectos clínicos, além do IMC, que poderiam enriquecer a análise deste estudo, tendo em vista que o banco de dados utilizado não contém essas informações. Ainda que a presença de comorbidades possa influenciar a resposta ao tratamento, esta informação não era enfatizada para orientar a escolha da abordagem terapêutica para artrite no PCDT vigente à época. Havia indicação apenas de monitoramento e eventual tratamento e, portanto, não teriam influência relevante para esta análise acerca do uso de MMCDbio. Outra limitação desse estudo foi o uso de uma medida administrativa para investigação da adesão ao tratamento, em coerência com a literatura internacional⁴⁵45 Murage MJ, Tongbram V, Feldman SR, Malatestinic WN, Larmore CJ, Muram TM, Burge RT, Bay C, Johnson N, Clifford S, Araujo AB. Medication adherence and persistence in patients with rheumatoid arthritis, psoriasis, and psoriatic arthritis: a systematic literature review. Patient Prefer Adherence 2018; 12:1483-1503.^,4646 World Health Organization (WHO). Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: WHO; 2003.. Há autores que defendem que esta medida expressaria melhor o conceito de persistência, e não o de adesão, pois o segundo se trata de um fenômeno mais complexo que não engloba somente o fornecimento de medicamentos, mas também o comportamento do usuário em realizar as recomendações do profissional da saúde⁴²42 Lima-Dellamora EC, Osorio-de-Castro CGS, Madruga LGSL, Azeredo TB. Utilização de registros de dispensação de medicamentos na mensuração da adesão: revisão crítica da literatura. Cad Saude Publica 2017; 33(3):e00136216.. Cabe considerar ainda que o banco de dados utilizado não identifica o motivo pelo qual o medicamento previsto não foi dispensado, assim como não registra a especialidade médica relacionada a cada prescrição.

Todas as análises realizadas no nível municipal, como o porte e a densidade de reumatologistas, tiveram como base a classificação do município como dispensador no SIA/SUS APAC medicamentos. Porém, foram identificadas divergências na identificação dos polos dispensadores, ou seja, municípios que dispensam medicamentos no CEAF, mas o registro da dispensação no estado foi realizado em outro município. Por exemplo, no site da secretaria de Estadual de Saúde do Rio de Janeiro verificam-se 27 locais de dispensação no CEAF⁴⁷47 Governo do Estado do Rio de Janeiro. Secretaria de Saúde. Subsecretaria de Atenção à Saúde. Locais de Cadastro e Retirada de Medicamentos do CEAF [Internet]. 2019 [acessado 2021 maio 10]. Disponível em: https://www.saude.rj.gov.br/medicamentos/medicamentos-especializados/locais-de-cadastro-e-retirada.
https://www.saude.rj.gov.br/medicamentos... , mas o registro na APAC se deu apenas na capital. Ressalta-se que esta discrepância também é uma limitação de outros estudos que utilizam esse banco de dados, além de acarretar dificuldade para a tomada de decisão dos gestores. Este aspecto merece ser analisado em estudos futuros, assim como o impacto da falta do registro de dados clínicos para o acompanhamento dos pacientes de forma longitudinal pelos serviços do CEAF e a melhor utilização dos dados já disponíveis.

Como fortalezas, cabe mencionar que o estudo teve abrangência nacional, no qual foram investigados aspectos no nível do município, quanto à gestão do CEAF e, finalmente, no nível individual. Ainda que seja um banco de dados secundário, a confiabilidade dos dados é provavelmente alta, uma vez que o SIA/SUS APAC medicamentos tem por principal objetivo coletar informações que subsidiam o pagamento pelos serviços prestados⁴⁸48 Soares C, Silva GA. Uso de registros de assistência farmacêutica do Sistema de Informações Ambulatorial para avaliação longitudinal de utilização e adesão a medicamentos. Cad Saude Colet 2013; 21(3):245-252..

Conclusão

Os MMCDbio foram dispensados para cerca de um terço dos pacientes tratados para AR no Brasil e houve maior adesão dos usuários a esse grupo terapêutico quando comparado com MMCDs. A maior frequência desta dispensação mostrou-se associada ao maior percentual de médicos reumatologistas. A despeito da associação estatisticamente significativa com as variáveis demográficas, a razão de chances foi pouco expressiva.

O monitoramento do fornecimento de medicamentos é um instrumento chave para avaliação da qualidade e desempenho de um programa de assistência. Por possuir alto valor agregado, o acompanhamento dos MMCDbio no território nacional pode auxiliar os gestores a avaliar o funcionamento do CEAF e identificar pontos de melhora no fornecimento dos medicamentos, além de realizar políticas que favoreçam o melhor acompanhamento dos pacientes que terá por consequência a redução de comorbidades, aumento da qualidade de vida e diminuição dos custos com medicamentos e judicialização.

O padrão prescritivo segundo a idade, assim como a adesão ao tratamento são achados que merecem maior detalhamento em estudos futuros quanto à sua racionalidade, tendo em vista a efetividade e segurança. Também merece ser melhor explorada a divergência de polos dispensadores entre o SIA/SUS APAC medicamentos e as páginas eletrônicas das secretarias estaduais de saúde, uma vez que isso prejudica análises na perspectiva da regionalização.

Referências

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