Resumo

O objetivo deste estudo foi sintetizar a literatura sobre as características de pacientes, médicos e relações médico-paciente consideradas “difíceis”. Foi realizada uma revisão integrativa de estudos primários publicados entre janeiro de 2016 e setembro de 2021, em português, inglês e espanhol. De 3.414 artigos identificados nas bases Embase, PubMed, Scopus e Lilacs, 19 foram analisados qualitativamente. Sete estudos foram efetuados na Europa, oito na América do Norte, dois na América do Sul e dois na China, totalizando 1.694 pacientes, 1.903 médicos assistentes, 101 residentes e 160 acadêmicos de medicina. Médicos e/ou acadêmicos de medicina consideravam difíceis os pacientes com: condições clínicas como doenças psicossomáticas e crônicas; sintomas e queixas como dor; emoções fortes; problemas na obtenção e no compartilhamento de informações, nas tomadas de decisão, na adesão ao plano terapêutico e no seu autocuidado; e certas características sociodemográficas e de vulnerabilidade. Pacientes ou seus familiares consideravam difíceis os médicos que não os escutavam, eram preconceituosos e pareciam não se importar com seus filhos, entre outros aspectos. Sugere-se o ensino de comunicação médica e intervenções sistêmicas para melhorar as relações médico-paciente.

Palavras-chave:
Relações médico-paciente; Educação médica; Assistência centrada no paciente

Abstract

The scope of this study was to assess the literature on the characteristics of patients, physicians, and physician-patient relationships considered ‘problematic.’ An integrative review of primary studies published between January 1, 2016, and September 30, 2021, in Portuguese, English and Spanish was conducted, Of the 3,414 papers identified in the PubMed, Embase, Scopus and Lilacs databases, 19 were selected for qualitative analysis. Seven studies were carried out in Europe, eight in North America, two in South America and two in China, totaling 1,694 patients, 1,903 assistant physicians, 101 residents and 160 medical academics. Physicians and academics considered the following to be problematic: patients with clinical conditions such as psychosomatic and chronic illnesses; symptoms and complaints such as pain; powerful emotions; problems in obtaining and sharing information, in decision-making, in the adherence to the therapeutic plan and in their self-care; and some sociodemographic and vulnerability characteristics. Among other aspects, patients, or their relatives, considered physicians to be problematic when they did not listen to them or appear to care about their children, Teaching medical communication and systemic interventions are recommended to improve physician-patient relationships.

Key words:
Physician-patient relations; Medical education; Patient-centered care

Introdução

A relação médico-paciente de boa qualidade contribui para que o paciente se sinta mais confiante, seguro e satisfeito com a atenção recebida, para que tenha maior autonomia em seu autocuidado, consiga aderir mais ao tratamento, sinta menos estresse e ansiedade e tenha melhor controle de seus problemas de saúde, entre eles hipertensão e diabetes¹1 Haverfield MC, Tierney A, Schwartz R, Bass MB, Brown-Johnson C, Zionts DL, Safaeinili N, Fischer M, Shaw JG, Thadaney S, Piccininni G, Lorenz KA, Asch SM, Verghese A, Zulman DM. Can patient-provider interpersonal inter-ventions achieve the quadruple aim of healthcare? A systematic review. J Gen Inter Med 2020; 35(7):2107-2117.

2 Benedetti F. Placebo and the new physiology of the doctor-patient relationship. Physiol Rev 2013; 93(3):1207-1246.^-33 Nafradi L, Nakamoto K, Schulz PJ. Is patient empowerment the key to promote adherence? A systematic review of the relationship between self-efficacy, health locus of control and medication adherence. PloS One 2017; 12(10):e0186458.. Além disso, reduz a chance de conflitos e processos jurídicos e administrativos⁴4 Birkeland S, Bismark M, Barry MJ, Möller S. Does greater patient involvement in healthcare decision-making affect malpractice complaints? A large case vignette survey. PloS One 2021; 16(7):e0254052.^,55 Levinson W, Roter DL, Mullooly JP, Dull VT, Frankel RM. Physician-patient communication: the relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons. Jama 1997; 277(7):553-559..

Entretanto, de 11% a 30% dos pacientes recebem o “rótulo” de “difícil” após uma consulta médica⁶6 Jackson JL, Kroenke K. Difficult patient encounters in the ambulatory clinic: clinical predictors and outcomes. Arch Intern Med 1999; 159(10):1069-75.

7 Hahn SR, Kroenke K, Spitzer RL, Brody D, Williams JB, Linzer M, de Gruy FV 3rd. The difficult patient: prevalence, psychopathology, and functional impairment. J Gen Intern Med 1996; 11(1):1-8.^-88 Krebs EE, Garrett JM, Konrad TR. The difficult doctor? Characteristics of physicians who report frustration with pa-tients: an analysis of survey data. BMC Health Serv Res 2006; 6:118., especialmente quando o médico tem sentimentos negativos em relação a eles, o que pode levar à prática de uma medicina que foge aos preceitos defendidos. A desconexão entre médico e paciente, que pode ser ainda agravada pela demonstração de preconceitos, dificulta o diálogo e a obtenção de bons resultados no cuidado⁹9 Levinson W, Roter D. Physicians' psychosocial beliefs correlate with their patient communication skills. J Gen Inter Med 1995; 10(7):375-379..

A concepção sobre o que é um paciente difícil sempre mereceu atenção, mas recentemente tem sido explorada com maior frequência e sob lentes diferentes. A maioria dos primeiros artigos a respeito do paciente “difícil’’ foi baseada na perspectiva dos médicos⁶6 Jackson JL, Kroenke K. Difficult patient encounters in the ambulatory clinic: clinical predictors and outcomes. Arch Intern Med 1999; 159(10):1069-75.^,1010 Welds K. Managing the difficult patient. Hosp Pract 1995; 30(6):24E-24I.

11 Powers J. Patient-physician communication and interaction: a unifying approach to the difficult patient. South Med J 1985; 78(4):445-447.^-1212 Stephens AL, Bruce CR, Childress A, Malek J. Why families get angry: practical strategies for clinical ethics consult-ants to rebuild trust between angry families and clinicians in the critical care environment. HEC Forum 2019; 31(3):201-217., relacionando-se mais à experiência subjetiva do médico durante os atendimentos do que às características do paciente⁹9 Levinson W, Roter D. Physicians' psychosocial beliefs correlate with their patient communication skills. J Gen Inter Med 1995; 10(7):375-379.

10 Welds K. Managing the difficult patient. Hosp Pract 1995; 30(6):24E-24I.

11 Powers J. Patient-physician communication and interaction: a unifying approach to the difficult patient. South Med J 1985; 78(4):445-447.

12 Stephens AL, Bruce CR, Childress A, Malek J. Why families get angry: practical strategies for clinical ethics consult-ants to rebuild trust between angry families and clinicians in the critical care environment. HEC Forum 2019; 31(3):201-217.

13 Hahn SR, Thompson KS, Wills TA, Stern V, Budner NS. The difficult doctor-patient relationship: somatization, per-sonality and psychopathology. J Clin Epidemiol 1994; 47(6):647-657.

14 Lorenzetti RC, Jacques CM, Donovan C, Cottrell S, Buck J. Managing difficult encounters: understanding physician, patient, and situational factors. Am Fam Physician 2013; 87(6):419-425.^-1515 Carde E. When social inequalities produce "difficult patients": a qualitative exploration of physicians' views. SAGE Open 2019; 9(4):2158244019894280., tendo contribuído para a categorização de tais pacientes por causas⁶6 Jackson JL, Kroenke K. Difficult patient encounters in the ambulatory clinic: clinical predictors and outcomes. Arch Intern Med 1999; 159(10):1069-75. e para a elaboração de instrumentos para quantificar e detalhar as frustrações médicas em relação aos pacientes¹³13 Hahn SR, Thompson KS, Wills TA, Stern V, Budner NS. The difficult doctor-patient relationship: somatization, per-sonality and psychopathology. J Clin Epidemiol 1994; 47(6):647-657..

Apenas mais tardiamente aumentou a quantidade de estudos considerando as perspectivas do paciente, possibilitando um olhar mais abrangente e crítico sobre o quanto o médico também é responsável pelo sucesso e por falhas e atritos na relação médico-paciente. Afinal, um paciente não se faz difícil sozinho. É a relação tecida a cada momento do encontro entre médico e paciente que determinará se ele atende ou não às expectativas de ambos⁶6 Jackson JL, Kroenke K. Difficult patient encounters in the ambulatory clinic: clinical predictors and outcomes. Arch Intern Med 1999; 159(10):1069-75.^,99 Levinson W, Roter D. Physicians' psychosocial beliefs correlate with their patient communication skills. J Gen Inter Med 1995; 10(7):375-379.^,1212 Stephens AL, Bruce CR, Childress A, Malek J. Why families get angry: practical strategies for clinical ethics consult-ants to rebuild trust between angry families and clinicians in the critical care environment. HEC Forum 2019; 31(3):201-217.^,1414 Lorenzetti RC, Jacques CM, Donovan C, Cottrell S, Buck J. Managing difficult encounters: understanding physician, patient, and situational factors. Am Fam Physician 2013; 87(6):419-425..

Frente ao número crescente de estudos relativos à percepção de médicos a respeito de quem são os pacientes difíceis e à percepção de pacientes sobre quem são os médicos difíceis, e à inexistência de uma síntese recente sobre eles, este estudo teve como objetivo sintetizar os artigos primários acerca de características de pacientes, médicos e relações médico-paciente consideradas difíceis.

Método

O presente estudo se caracteriza como uma revisão integrativa. Os critérios de inclusão foram: estudos primários com qualquer abordagem metodológica e de qualquer delineamento; publicações entre 1/1/2016 e 30/9/2021, em português, inglês ou espanhol; população incluindo médicos e/ou estudantes de medicina; exposição a pacientes, médicos e/ou encontros clínicos considerados difíceis quanto à relação médico-paciente; e disponibilidade online gratuita ou via acesso institucional.

Os critérios de exclusão foram: pacientes considerados difíceis por dificuldade diagnóstica ou terapêutica (por exemplo, manejo clínico de sintomas ou doenças específicas, como cefaleia crônica ou neoplasia resistente a tratamento) e/ou da intervenção (por exemplo, intubação ou cirurgias difíceis); e artigos de validação de instrumento, ensaios, editoriais, relatos de caso e capítulos de livro.

Foram consultadas as bases de dados Embase, PubMed, Scopus e Lilacs. A chave de busca na Lilacs foi (“difficult patient”) OR (“difficult patients”) OR (“difficult encounter”) OR (“difficult encounters”) OR (“difficult clinical encounter”) OR (“difficult clinical encounters”)) OR (“problem patient”) OR (“problem patients”) OR (“hateful patient”) OR (“hateful patients”) OR (“difficult doctor”) OR (“difficult doctors”) OR (“difficult physician”) OR (“difficult physicians”) OR (“paciente difícil”) OR (“pacientes difíceis”) OR (“encontro difícil”) OR (“encontros difíceis”) OR (“encontro clínico difícil”) OR (“encontros clínicos difíceis”) OR (“paciente problemático”) OR (“pacientes problemáticos”) OR (“paciente odioso”) OR (“pacientes odiosos”) OR (“médico difícil”) OR (“médicos difíceis”) OR (“encuentro difícil”) OR (“encuentros difíciles”) OR (“pacientes difíciles”) OR (“encuentro clínico difícil”) OR (“encuentros clínicos difíciles”) OR (“paciente problemático”) OR (“pacientes problemáticos”) OR (“problema pacientes”) OR (“médico difícil”) OR (“médicos difíciles”)

Resultados

Foram identificados 3.414 artigos. Após triagem e leitura dos elegíveis, foram selecionados 19 para análise qualitativa. A Figura 1 exibe o processo de busca e seleção dos artigos.

Entre os 19 estudos, nove foram quantitativos transversais¹⁶16 Jackson JL, Kay C, Scholcoff C, Becher D, O'Malley PG. Capturing the complexities of "difficult" patient encounters using a structural equation model. J Gen Inter Med 2021; 36(2):549-551.

17 Karahuseyinoglu EK, Oguzoncul AF. Perception of difficult patient and coping methods in primary healthcare insti-tutions. J Clin Anal Med 2021; 12(3):281-285.

18 Sandikci KB, Üstü Y, Sandikci MM, Tetik BK, Isik D, Ugurlu M. Attitudes and behaviors of physicians in dealing with difficult patients and relatives: a cross-sectional study in two training and research hospitals. Turk J Med Sci 2017; 47(1):222-233.

19 Bodegård H, Helgesson G, Juth N, Olsson D, Lynøe N. Challenges to patient centredness - a comparison of patient and doctor experiences from primary care. BMC Fam Pract 2019; 20(1):83.

20 Goetz K, Mahnkopf J, Kornitzky A, Steinhäuser J. Difficult medical encounters and job satisfaction-results of a cross sectional study with general practitioners in Germany. BMC Fam Pract 2018;19(1):57.

21 Mota P, Selby K, Gouveia A, Tzartzas K, Staeger P, Marion-Veyron R, Bodenmann P. Difficult patient-doctor encoun-ters in a Swiss university outpatient clinic: cross-sectional study. BMJ Open 2019; 9(1):e025569.

22 Qiao T, Fan Y, Geater AF, Chongsuvivatwong V, McNeil EB. Factors associated with the doctor-patient relationship: doctor and patient perspectives in hospital outpatient clinics of Inner Mongolia Autonomous Region, China. Patient Prefer Adherence 2019; 13:1125-1143.

23 Méndez JC, Carvajal F, Medel P. Pacientes difíciles o relaciones difíciles en Psiquiatría: Un estudio de casos y controles. Rev Chil Neuro-Psiquiatr 2017; 55(3):179-185.^-2424 Zhang L, Qiu Y, Zhang N, Li S. How difficult doctor-patient relationships impair physicians' work engagement: the roles of prosocial motivation and problem-solving pondering. Psychol Rep 2020; 123(3):885-902., oito foram qualitativos¹⁵15 Carde E. When social inequalities produce "difficult patients": a qualitative exploration of physicians' views. SAGE Open 2019; 9(4):2158244019894280.^,2525 Bankiewicz-Nakielska J, Walkiewicz M, Tyszkiewicz-Bandur M. Family physicians' problems with patients and own limitations - a qualitative study. Fam Med Prim Care Rev 2020; 22(1):18-21.

26 Houwen J, Lucassen PL, Stappers HW, Assendelft WJ, van Dulmen S, olde Hartman TC. Improving GP communica-tion in consultations on medically unexplained symptoms: a qualitative interview study with patients in primary care. Brit J Gen Pract 2017; 67(663):e716-e23.

27 Steinauer JE, O'Sullivan P, Preskill F, Ten Cate O, Teherani A. What makes "difficult patients" difficult for medical students? Acad Med 2018; 93(9):1359-1366.

28 Mack JW, Ilowite M, Taddei S. Difficult relationships between parents and physicians of children with cancer: a qualitative study of parent and physician perspectives. Cancer 2017; 123(4):675-681.

29 Maatz A, Wainwright M, Russell AJ, Macnaughton J, Yiannakou Y. What's 'difficult'? A multi-stage qualitative analysis of secondary care specialists' experiences with medically unexplained symptoms. J Psychosom Res 2016; 90:1-9.

30 Shapiro J, Rakhra P, Wong A. The stories they tell: How third year medical students portray patients, family mem-bers, physicians, and themselves in difficult encounters. Med Teacher 2016; 38(10):1033-1040.^-3131 Castelhano LM, Wahba LL. O discurso médico sobre as emoções vivenciadas na interação com o paciente: contribuições para a prática clínica. Interface (Botucatu) 2019; 23:e170341. e dois tiveram abordagem mista³²32 Isbell LM, Tager J, Beals K, Liu G. Emotionally evocative patients in the emergency department: a mixed methods investigation of providers' reported emotions and implications for patient safety. BMJ Qual Saf 2020; 29(10):1-2.^,3333 Collins K, Hopkins A, Shilkofski NA, Levine RB, Hernandez RG. Difficult patient encounters: assessing pediatric resi-dents' communication skills training needs. Cureus 2018; 10(9):e3340..

O total de participantes foi de 1.903 médicos, 101 residentes, 160 acadêmicos de medicina e 1.694 pacientes.

Sete estudos foram conduzidos na Europa (dois na Turquia¹⁷17 Karahuseyinoglu EK, Oguzoncul AF. Perception of difficult patient and coping methods in primary healthcare insti-tutions. J Clin Anal Med 2021; 12(3):281-285.^,1818 Sandikci KB, Üstü Y, Sandikci MM, Tetik BK, Isik D, Ugurlu M. Attitudes and behaviors of physicians in dealing with difficult patients and relatives: a cross-sectional study in two training and research hospitals. Turk J Med Sci 2017; 47(1):222-233., um na Polônia²⁵25 Bankiewicz-Nakielska J, Walkiewicz M, Tyszkiewicz-Bandur M. Family physicians' problems with patients and own limitations - a qualitative study. Fam Med Prim Care Rev 2020; 22(1):18-21., um nos Países Baixos²⁶26 Houwen J, Lucassen PL, Stappers HW, Assendelft WJ, van Dulmen S, olde Hartman TC. Improving GP communica-tion in consultations on medically unexplained symptoms: a qualitative interview study with patients in primary care. Brit J Gen Pract 2017; 67(663):e716-e23., um na Suécia¹⁹19 Bodegård H, Helgesson G, Juth N, Olsson D, Lynøe N. Challenges to patient centredness - a comparison of patient and doctor experiences from primary care. BMC Fam Pract 2019; 20(1):83., um na Suíça²¹21 Mota P, Selby K, Gouveia A, Tzartzas K, Staeger P, Marion-Veyron R, Bodenmann P. Difficult patient-doctor encoun-ters in a Swiss university outpatient clinic: cross-sectional study. BMJ Open 2019; 9(1):e025569. e um na Alemanha²⁰20 Goetz K, Mahnkopf J, Kornitzky A, Steinhäuser J. Difficult medical encounters and job satisfaction-results of a cross sectional study with general practitioners in Germany. BMC Fam Pract 2018;19(1):57.), seis nos Estados Unidos²⁷27 Steinauer JE, O'Sullivan P, Preskill F, Ten Cate O, Teherani A. What makes "difficult patients" difficult for medical students? Acad Med 2018; 93(9):1359-1366.

28 Mack JW, Ilowite M, Taddei S. Difficult relationships between parents and physicians of children with cancer: a qualitative study of parent and physician perspectives. Cancer 2017; 123(4):675-681.

29 Maatz A, Wainwright M, Russell AJ, Macnaughton J, Yiannakou Y. What's 'difficult'? A multi-stage qualitative analysis of secondary care specialists' experiences with medically unexplained symptoms. J Psychosom Res 2016; 90:1-9.^-3030 Shapiro J, Rakhra P, Wong A. The stories they tell: How third year medical students portray patients, family mem-bers, physicians, and themselves in difficult encounters. Med Teacher 2016; 38(10):1033-1040.^,3232 Isbell LM, Tager J, Beals K, Liu G. Emotionally evocative patients in the emergency department: a mixed methods investigation of providers' reported emotions and implications for patient safety. BMJ Qual Saf 2020; 29(10):1-2.^,3333 Collins K, Hopkins A, Shilkofski NA, Levine RB, Hernandez RG. Difficult patient encounters: assessing pediatric resi-dents' communication skills training needs. Cureus 2018; 10(9):e3340., dois no Canadá¹⁵15 Carde E. When social inequalities produce "difficult patients": a qualitative exploration of physicians' views. SAGE Open 2019; 9(4):2158244019894280.^,1616 Jackson JL, Kay C, Scholcoff C, Becher D, O'Malley PG. Capturing the complexities of "difficult" patient encounters using a structural equation model. J Gen Inter Med 2021; 36(2):549-551., dois na China²²22 Qiao T, Fan Y, Geater AF, Chongsuvivatwong V, McNeil EB. Factors associated with the doctor-patient relationship: doctor and patient perspectives in hospital outpatient clinics of Inner Mongolia Autonomous Region, China. Patient Prefer Adherence 2019; 13:1125-1143.^,2424 Zhang L, Qiu Y, Zhang N, Li S. How difficult doctor-patient relationships impair physicians' work engagement: the roles of prosocial motivation and problem-solving pondering. Psychol Rep 2020; 123(3):885-902., um no Brasil³¹31 Castelhano LM, Wahba LL. O discurso médico sobre as emoções vivenciadas na interação com o paciente: contribuições para a prática clínica. Interface (Botucatu) 2019; 23:e170341. e um no Chile²³23 Méndez JC, Carvajal F, Medel P. Pacientes difíciles o relaciones difíciles en Psiquiatría: Un estudio de casos y controles. Rev Chil Neuro-Psiquiatr 2017; 55(3):179-185..

Nove estudos foram realizados na atenção primária¹⁵15 Carde E. When social inequalities produce "difficult patients": a qualitative exploration of physicians' views. SAGE Open 2019; 9(4):2158244019894280.

16 Jackson JL, Kay C, Scholcoff C, Becher D, O'Malley PG. Capturing the complexities of "difficult" patient encounters using a structural equation model. J Gen Inter Med 2021; 36(2):549-551.^-1717 Karahuseyinoglu EK, Oguzoncul AF. Perception of difficult patient and coping methods in primary healthcare insti-tutions. J Clin Anal Med 2021; 12(3):281-285.^,1919 Bodegård H, Helgesson G, Juth N, Olsson D, Lynøe N. Challenges to patient centredness - a comparison of patient and doctor experiences from primary care. BMC Fam Pract 2019; 20(1):83.

20 Goetz K, Mahnkopf J, Kornitzky A, Steinhäuser J. Difficult medical encounters and job satisfaction-results of a cross sectional study with general practitioners in Germany. BMC Fam Pract 2018;19(1):57.^-2121 Mota P, Selby K, Gouveia A, Tzartzas K, Staeger P, Marion-Veyron R, Bodenmann P. Difficult patient-doctor encoun-ters in a Swiss university outpatient clinic: cross-sectional study. BMJ Open 2019; 9(1):e025569.^,2525 Bankiewicz-Nakielska J, Walkiewicz M, Tyszkiewicz-Bandur M. Family physicians' problems with patients and own limitations - a qualitative study. Fam Med Prim Care Rev 2020; 22(1):18-21.^,2626 Houwen J, Lucassen PL, Stappers HW, Assendelft WJ, van Dulmen S, olde Hartman TC. Improving GP communica-tion in consultations on medically unexplained symptoms: a qualitative interview study with patients in primary care. Brit J Gen Pract 2017; 67(663):e716-e23.^,3030 Shapiro J, Rakhra P, Wong A. The stories they tell: How third year medical students portray patients, family mem-bers, physicians, and themselves in difficult encounters. Med Teacher 2016; 38(10):1033-1040., um em consultórios³¹ e o restante no âmbito hospitalar¹⁸18 Sandikci KB, Üstü Y, Sandikci MM, Tetik BK, Isik D, Ugurlu M. Attitudes and behaviors of physicians in dealing with difficult patients and relatives: a cross-sectional study in two training and research hospitals. Turk J Med Sci 2017; 47(1):222-233.^,2222 Qiao T, Fan Y, Geater AF, Chongsuvivatwong V, McNeil EB. Factors associated with the doctor-patient relationship: doctor and patient perspectives in hospital outpatient clinics of Inner Mongolia Autonomous Region, China. Patient Prefer Adherence 2019; 13:1125-1143.

23 Méndez JC, Carvajal F, Medel P. Pacientes difíciles o relaciones difíciles en Psiquiatría: Un estudio de casos y controles. Rev Chil Neuro-Psiquiatr 2017; 55(3):179-185.^-2424 Zhang L, Qiu Y, Zhang N, Li S. How difficult doctor-patient relationships impair physicians' work engagement: the roles of prosocial motivation and problem-solving pondering. Psychol Rep 2020; 123(3):885-902.^,2727 Steinauer JE, O'Sullivan P, Preskill F, Ten Cate O, Teherani A. What makes "difficult patients" difficult for medical students? Acad Med 2018; 93(9):1359-1366.

28 Mack JW, Ilowite M, Taddei S. Difficult relationships between parents and physicians of children with cancer: a qualitative study of parent and physician perspectives. Cancer 2017; 123(4):675-681.^-2929 Maatz A, Wainwright M, Russell AJ, Macnaughton J, Yiannakou Y. What's 'difficult'? A multi-stage qualitative analysis of secondary care specialists' experiences with medically unexplained symptoms. J Psychosom Res 2016; 90:1-9.^,3232 Isbell LM, Tager J, Beals K, Liu G. Emotionally evocative patients in the emergency department: a mixed methods investigation of providers' reported emotions and implications for patient safety. BMJ Qual Saf 2020; 29(10):1-2.^-3333 Collins K, Hopkins A, Shilkofski NA, Levine RB, Hernandez RG. Difficult patient encounters: assessing pediatric resi-dents' communication skills training needs. Cureus 2018; 10(9):e3340., um destes em unidades de emergência³²32 Isbell LM, Tager J, Beals K, Liu G. Emotionally evocative patients in the emergency department: a mixed methods investigation of providers' reported emotions and implications for patient safety. BMJ Qual Saf 2020; 29(10):1-2.. Apenas seis incluíram a participação de pacientes¹⁶16 Jackson JL, Kay C, Scholcoff C, Becher D, O'Malley PG. Capturing the complexities of "difficult" patient encounters using a structural equation model. J Gen Inter Med 2021; 36(2):549-551.^,1919 Bodegård H, Helgesson G, Juth N, Olsson D, Lynøe N. Challenges to patient centredness - a comparison of patient and doctor experiences from primary care. BMC Fam Pract 2019; 20(1):83.^,2121 Mota P, Selby K, Gouveia A, Tzartzas K, Staeger P, Marion-Veyron R, Bodenmann P. Difficult patient-doctor encoun-ters in a Swiss university outpatient clinic: cross-sectional study. BMJ Open 2019; 9(1):e025569.^,2323 Méndez JC, Carvajal F, Medel P. Pacientes difíciles o relaciones difíciles en Psiquiatría: Un estudio de casos y controles. Rev Chil Neuro-Psiquiatr 2017; 55(3):179-185.^,2626 Houwen J, Lucassen PL, Stappers HW, Assendelft WJ, van Dulmen S, olde Hartman TC. Improving GP communica-tion in consultations on medically unexplained symptoms: a qualitative interview study with patients in primary care. Brit J Gen Pract 2017; 67(663):e716-e23.^,2828 Mack JW, Ilowite M, Taddei S. Difficult relationships between parents and physicians of children with cancer: a qualitative study of parent and physician perspectives. Cancer 2017; 123(4):675-681., sendo um deles com os pais dos pacientes²⁸28 Mack JW, Ilowite M, Taddei S. Difficult relationships between parents and physicians of children with cancer: a qualitative study of parent and physician perspectives. Cancer 2017; 123(4):675-681.. No único estudo que investigou apenas a percepção dos pacientes, estes foram selecionados por médicos que os indicaram como pacientes com sintomas clinicamente inexplicados²⁶26 Houwen J, Lucassen PL, Stappers HW, Assendelft WJ, van Dulmen S, olde Hartman TC. Improving GP communica-tion in consultations on medically unexplained symptoms: a qualitative interview study with patients in primary care. Brit J Gen Pract 2017; 67(663):e716-e23..

Nas pesquisas que incluíam métodos quantitativos, os instrumentos validados para avaliar a relação médico-paciente foram: o 10-item Difficult Doctor-Patient Relationship Questionnaire (DDPRQ-10) em quatro delas¹⁶16 Jackson JL, Kay C, Scholcoff C, Becher D, O'Malley PG. Capturing the complexities of "difficult" patient encounters using a structural equation model. J Gen Inter Med 2021; 36(2):549-551.^,2121 Mota P, Selby K, Gouveia A, Tzartzas K, Staeger P, Marion-Veyron R, Bodenmann P. Difficult patient-doctor encoun-ters in a Swiss university outpatient clinic: cross-sectional study. BMJ Open 2019; 9(1):e025569.^,2222 Qiao T, Fan Y, Geater AF, Chongsuvivatwong V, McNeil EB. Factors associated with the doctor-patient relationship: doctor and patient perspectives in hospital outpatient clinics of Inner Mongolia Autonomous Region, China. Patient Prefer Adherence 2019; 13:1125-1143.^,2424 Zhang L, Qiu Y, Zhang N, Li S. How difficult doctor-patient relationships impair physicians' work engagement: the roles of prosocial motivation and problem-solving pondering. Psychol Rep 2020; 123(3):885-902. (o qual avalia o quanto o médico considera difícil o paciente) e, com uma aparição cada, o 9-item Patient-Doctor Relationship Questionnaire (PDRQ-9)²²22 Qiao T, Fan Y, Geater AF, Chongsuvivatwong V, McNeil EB. Factors associated with the doctor-patient relationship: doctor and patient perspectives in hospital outpatient clinics of Inner Mongolia Autonomous Region, China. Patient Prefer Adherence 2019; 13:1125-1143. , que avalia o quanto o paciente considerava difícil o encontro; o Roter Interaction Analysis System (RIAS), que analisa a frequência de cada expressão realizada pelo médico e pelo paciente em encontros clínicos gravados em áudio; o 5-item Observing Patient Involvement (OPTION-5)¹⁶16 Jackson JL, Kay C, Scholcoff C, Becher D, O'Malley PG. Capturing the complexities of "difficult" patient encounters using a structural equation model. J Gen Inter Med 2021; 36(2):549-551., que avalia a participação do paciente em áudios gravados; e a vulnerabilidade do paciente com o Patient’s Vulnerability Grid (PVG)²¹21 Mota P, Selby K, Gouveia A, Tzartzas K, Staeger P, Marion-Veyron R, Bodenmann P. Difficult patient-doctor encoun-ters in a Swiss university outpatient clinic: cross-sectional study. BMJ Open 2019; 9(1):e025569., que categoriza a vulnerabilidade em saúde mental, problemas somáticos e questões socioeconômicas. Alguns estudos utilizaram instrumentos validados para analisar desfechos no médico, como motivação prossocial, interesse na solução de problemas e engajamento no trabalho²⁴24 Zhang L, Qiu Y, Zhang N, Li S. How difficult doctor-patient relationships impair physicians' work engagement: the roles of prosocial motivation and problem-solving pondering. Psychol Rep 2020; 123(3):885-902., e desfechos no paciente, como depressão, somatização, ansiedade, estado funcional, dor e confiança no médico¹⁶16 Jackson JL, Kay C, Scholcoff C, Becher D, O'Malley PG. Capturing the complexities of "difficult" patient encounters using a structural equation model. J Gen Inter Med 2021; 36(2):549-551.. O restante empregou questionários próprios¹⁷17 Karahuseyinoglu EK, Oguzoncul AF. Perception of difficult patient and coping methods in primary healthcare insti-tutions. J Clin Anal Med 2021; 12(3):281-285.

18 Sandikci KB, Üstü Y, Sandikci MM, Tetik BK, Isik D, Ugurlu M. Attitudes and behaviors of physicians in dealing with difficult patients and relatives: a cross-sectional study in two training and research hospitals. Turk J Med Sci 2017; 47(1):222-233.

19 Bodegård H, Helgesson G, Juth N, Olsson D, Lynøe N. Challenges to patient centredness - a comparison of patient and doctor experiences from primary care. BMC Fam Pract 2019; 20(1):83.^-2020 Goetz K, Mahnkopf J, Kornitzky A, Steinhäuser J. Difficult medical encounters and job satisfaction-results of a cross sectional study with general practitioners in Germany. BMC Fam Pract 2018;19(1):57.^,2323 Méndez JC, Carvajal F, Medel P. Pacientes difíciles o relaciones difíciles en Psiquiatría: Un estudio de casos y controles. Rev Chil Neuro-Psiquiatr 2017; 55(3):179-185., e um deles analisou também o prontuário²³23 Méndez JC, Carvajal F, Medel P. Pacientes difíciles o relaciones difíciles en Psiquiatría: Un estudio de casos y controles. Rev Chil Neuro-Psiquiatr 2017; 55(3):179-185..

Nos estudos com métodos qualitativos de pesquisa, sete coletaram informações por meio de entrevista semiestruturada¹⁵15 Carde E. When social inequalities produce "difficult patients": a qualitative exploration of physicians' views. SAGE Open 2019; 9(4):2158244019894280.^,2525 Bankiewicz-Nakielska J, Walkiewicz M, Tyszkiewicz-Bandur M. Family physicians' problems with patients and own limitations - a qualitative study. Fam Med Prim Care Rev 2020; 22(1):18-21.

26 Houwen J, Lucassen PL, Stappers HW, Assendelft WJ, van Dulmen S, olde Hartman TC. Improving GP communica-tion in consultations on medically unexplained symptoms: a qualitative interview study with patients in primary care. Brit J Gen Pract 2017; 67(663):e716-e23.

27 Steinauer JE, O'Sullivan P, Preskill F, Ten Cate O, Teherani A. What makes "difficult patients" difficult for medical students? Acad Med 2018; 93(9):1359-1366.

28 Mack JW, Ilowite M, Taddei S. Difficult relationships between parents and physicians of children with cancer: a qualitative study of parent and physician perspectives. Cancer 2017; 123(4):675-681.^-2929 Maatz A, Wainwright M, Russell AJ, Macnaughton J, Yiannakou Y. What's 'difficult'? A multi-stage qualitative analysis of secondary care specialists' experiences with medically unexplained symptoms. J Psychosom Res 2016; 90:1-9.^,3131 Castelhano LM, Wahba LL. O discurso médico sobre as emoções vivenciadas na interação com o paciente: contribuições para a prática clínica. Interface (Botucatu) 2019; 23:e170341., e um por narrativa³⁰30 Shapiro J, Rakhra P, Wong A. The stories they tell: How third year medical students portray patients, family mem-bers, physicians, and themselves in difficult encounters. Med Teacher 2016; 38(10):1033-1040..

Nas duas pesquisas com abordagem mista, uma coletou informações com narrativas e questionário próprio³²32 Isbell LM, Tager J, Beals K, Liu G. Emotionally evocative patients in the emergency department: a mixed methods investigation of providers' reported emotions and implications for patient safety. BMJ Qual Saf 2020; 29(10):1-2., outra apenas com questionário próprio³³33 Collins K, Hopkins A, Shilkofski NA, Levine RB, Hernandez RG. Difficult patient encounters: assessing pediatric resi-dents' communication skills training needs. Cureus 2018; 10(9):e3340..

O Quadro 1 exibe o objetivo e o método de cada estudo analisado.

Percepção de médicos e acadêmicos de medicina sobre pacientes difíceis

Entre os estudos com médicos ou acadêmicos de medicina, foram considerados difíceis os pacientes que eram usuários frequentes²¹21 Mota P, Selby K, Gouveia A, Tzartzas K, Staeger P, Marion-Veyron R, Bodenmann P. Difficult patient-doctor encoun-ters in a Swiss university outpatient clinic: cross-sectional study. BMJ Open 2019; 9(1):e025569.^,3232 Isbell LM, Tager J, Beals K, Liu G. Emotionally evocative patients in the emergency department: a mixed methods investigation of providers' reported emotions and implications for patient safety. BMJ Qual Saf 2020; 29(10):1-2. e aqueles com:

Um estudo sobre vulnerabilidades verificou que 40% dos pacientes apresentavam ao menos uma vulnerabilidade, sendo a maioria relativa ao contexto socioeconômico, seguida por vulnerabilidade somática e distúrbios na saúde mental²¹21 Mota P, Selby K, Gouveia A, Tzartzas K, Staeger P, Marion-Veyron R, Bodenmann P. Difficult patient-doctor encoun-ters in a Swiss university outpatient clinic: cross-sectional study. BMJ Open 2019; 9(1):e025569..

Percepção de pacientes e familiares sobre médicos difíceis

Entre os estudos com os pacientes ou seus responsáveis, aqueles que tinham queixas além das somáticas ou sintomas clinicamente inexplicados consideravam difíceis os médicos que: não lhes davam oportunidade de descrever suas queixas por completo; interrompiam suas falas com frequência¹⁹19 Bodegård H, Helgesson G, Juth N, Olsson D, Lynøe N. Challenges to patient centredness - a comparison of patient and doctor experiences from primary care. BMC Fam Pract 2019; 20(1):83.; não os levava a sério; faziam com que eles se sentissem desconfortáveis no encontro; forneciam poucas informações, demonstravam preconceitos contra eles; desconheciam seu histórico; discordavam deles sobre o problema central da consulta; não admitiam desconhecer a origem dos sintomas; não tinham um plano terapêutico específico; e passavam a impressão de ter pouco preparo técnico¹⁹19 Bodegård H, Helgesson G, Juth N, Olsson D, Lynøe N. Challenges to patient centredness - a comparison of patient and doctor experiences from primary care. BMC Fam Pract 2019; 20(1):83.. Os pais de pacientes pediátricos com câncer consideravam difíceis os pediatras que não faziam uma aliança terapêutica, não compreendiam suas necessidades e pareciam não “estar do mesmo lado que eles”, não se importar com seus filhos ou até mesmo não buscar obter os melhores resultados para seus filhos²⁸28 Mack JW, Ilowite M, Taddei S. Difficult relationships between parents and physicians of children with cancer: a qualitative study of parent and physician perspectives. Cancer 2017; 123(4):675-681..

Outros achados dos estudos

Comportamentos dos médicos para lidar com pacientes difíceis

Os comportamentos adotados pelos médicos frente a pacientes que apresentavam queixas não somáticas abrangeram dedicar menos tempo para explicar suas queixas, ofertar menos informações, interromper suas falas, levá-los menos a sério e incentivar menos sua participação no encontro¹⁹19 Bodegård H, Helgesson G, Juth N, Olsson D, Lynøe N. Challenges to patient centredness - a comparison of patient and doctor experiences from primary care. BMC Fam Pract 2019; 20(1):83.. Clínicos que trabalhavam em consultório reportaram que se distanciavam emocionalmente quando a consulta envolvia sentimentos fortes e que tinham dificuldade de manter o bom humor e a cordialidade com os pacientes ao final de longas horas de trabalho extenuante³¹31 Castelhano LM, Wahba LL. O discurso médico sobre as emoções vivenciadas na interação com o paciente: contribuições para a prática clínica. Interface (Botucatu) 2019; 23:e170341..

Um estudo demonstrou que, ao atender pacientes difíceis, o médico passava a focar mais na resolução de problemas objetivos e seu envolvimento com o trabalho e sua motivação prossocial apresentavam queda de 31%²⁴24 Zhang L, Qiu Y, Zhang N, Li S. How difficult doctor-patient relationships impair physicians' work engagement: the roles of prosocial motivation and problem-solving pondering. Psychol Rep 2020; 123(3):885-902..

Sentimentos gerados pelos encontros difíceis

Os médicos relataram sentir ansiedade, fadiga e emoções fortes, como raiva e tristeza, ao lidar com pacientes difíceis, com comportamentos considerados desagradáveis e/ou com queixas de saúde mental³²32 Isbell LM, Tager J, Beals K, Liu G. Emotionally evocative patients in the emergency department: a mixed methods investigation of providers' reported emotions and implications for patient safety. BMJ Qual Saf 2020; 29(10):1-2.. Em um estudo, os médicos referiram entrar ocasionalmente em conflito interno ao lidar com pacientes por quem sentiam raiva, pois ao mesmo tempo sentiam simpatia e consideravam que deveriam demonstrar carinho e gentileza. Esse conflito acabava gerando indecisão entre se deixar ser atacado ou impor limites e se defender. Outros sentimentos relatados foram dificuldade de se distanciar de situações complicadas, medo de ser agredido por familiares se algo acontecesse ao paciente ou medo de não satisfazer expectativas do paciente²⁵25 Bankiewicz-Nakielska J, Walkiewicz M, Tyszkiewicz-Bandur M. Family physicians' problems with patients and own limitations - a qualitative study. Fam Med Prim Care Rev 2020; 22(1):18-21..

Na atenção à população vulnerável, o tempo limitado da consulta, a sensação de ineficácia e a pressão por “fazer algo” foram os três principais fatores que incomodavam os médicos¹⁵15 Carde E. When social inequalities produce "difficult patients": a qualitative exploration of physicians' views. SAGE Open 2019; 9(4):2158244019894280.. Em outro estudo, alguns médicos expressaram desinteresse e insatisfação em trabalhar com pacientes com expectativa limitada de melhora²⁹29 Maatz A, Wainwright M, Russell AJ, Macnaughton J, Yiannakou Y. What's 'difficult'? A multi-stage qualitative analysis of secondary care specialists' experiences with medically unexplained symptoms. J Psychosom Res 2016; 90:1-9.. Pediatras que tratavam pacientes com câncer relataram frustração, desconfiança do responsável, angústia, ansiedade e sensação de fracasso²⁸28 Mack JW, Ilowite M, Taddei S. Difficult relationships between parents and physicians of children with cancer: a qualitative study of parent and physician perspectives. Cancer 2017; 123(4):675-681., e os residentes de um hospital pediátrico relataram se sentir menos confiantes e mais ansiosos³³33 Collins K, Hopkins A, Shilkofski NA, Levine RB, Hernandez RG. Difficult patient encounters: assessing pediatric resi-dents' communication skills training needs. Cureus 2018; 10(9):e3340. quando a relação médico-paciente era difícil.

Acadêmicos de medicina referiram sentir ansiedade, medo, frustração²⁷27 Steinauer JE, O'Sullivan P, Preskill F, Ten Cate O, Teherani A. What makes "difficult patients" difficult for medical students? Acad Med 2018; 93(9):1359-1366.^,3030 Shapiro J, Rakhra P, Wong A. The stories they tell: How third year medical students portray patients, family mem-bers, physicians, and themselves in difficult encounters. Med Teacher 2016; 38(10):1033-1040., incômodo, forte sensação de impotência²⁷27 Steinauer JE, O'Sullivan P, Preskill F, Ten Cate O, Teherani A. What makes "difficult patients" difficult for medical students? Acad Med 2018; 93(9):1359-1366. e empatia³⁰30 Shapiro J, Rakhra P, Wong A. The stories they tell: How third year medical students portray patients, family mem-bers, physicians, and themselves in difficult encounters. Med Teacher 2016; 38(10):1033-1040.. Em um estudo, percebiam que seu desempenho frente a pacientes difíceis evidenciava falta de preparo ou autoridade para melhorar a saúde deles, que alterava suas expectativas sobre o cuidado centrado no paciente e limitava sua possibilidade de se destacar academicamente²⁷27 Steinauer JE, O'Sullivan P, Preskill F, Ten Cate O, Teherani A. What makes "difficult patients" difficult for medical students? Acad Med 2018; 93(9):1359-1366.. Em outro, relataram mudanças progressivas em seus sentimentos e atitudes ao longo da formação, alguns com aumento de compreensão, calma e satisfação, outros com aumento da frustração e da sensação de impotência³⁰30 Shapiro J, Rakhra P, Wong A. The stories they tell: How third year medical students portray patients, family mem-bers, physicians, and themselves in difficult encounters. Med Teacher 2016; 38(10):1033-1040..

Os pais de pacientes oncológicos reportaram sentir angústia, raiva, desconfiança e sensação de vulnerabilidade quando os médicos não demonstravam uma aliança terapêutica²⁸28 Mack JW, Ilowite M, Taddei S. Difficult relationships between parents and physicians of children with cancer: a qualitative study of parent and physician perspectives. Cancer 2017; 123(4):675-681..

Situações em que médicos e/ou acadêmicos de medicina relataram sentir dificuldade de se comunicar

Três estudos constataram as seguintes situações em que médicos e/ou acadêmicos de medicina sentiam dificuldades para se comunicar com os pacientes e/ou seus familiares²⁵25 Bankiewicz-Nakielska J, Walkiewicz M, Tyszkiewicz-Bandur M. Family physicians' problems with patients and own limitations - a qualitative study. Fam Med Prim Care Rev 2020; 22(1):18-21.^,3030 Shapiro J, Rakhra P, Wong A. The stories they tell: How third year medical students portray patients, family mem-bers, physicians, and themselves in difficult encounters. Med Teacher 2016; 38(10):1033-1040.^,3333 Collins K, Hopkins A, Shilkofski NA, Levine RB, Hernandez RG. Difficult patient encounters: assessing pediatric resi-dents' communication skills training needs. Cureus 2018; 10(9):e3340.: abordagem da intimidade do paciente, possibilidade de morte, tempo de vida e morte²⁵25 Bankiewicz-Nakielska J, Walkiewicz M, Tyszkiewicz-Bandur M. Family physicians' problems with patients and own limitations - a qualitative study. Fam Med Prim Care Rev 2020; 22(1):18-21., comunicação de más notícias³³33 Collins K, Hopkins A, Shilkofski NA, Levine RB, Hernandez RG. Difficult patient encounters: assessing pediatric resi-dents' communication skills training needs. Cureus 2018; 10(9):e3340., quando havia insistência dos familiares em uma conduta inadequada³³33 Collins K, Hopkins A, Shilkofski NA, Levine RB, Hernandez RG. Difficult patient encounters: assessing pediatric resi-dents' communication skills training needs. Cureus 2018; 10(9):e3340., manejo de pacientes “muito comunicativos”³⁰30 Shapiro J, Rakhra P, Wong A. The stories they tell: How third year medical students portray patients, family mem-bers, physicians, and themselves in difficult encounters. Med Teacher 2016; 38(10):1033-1040., pacientes com raiva ou com diferenças linguísticas³⁰30 Shapiro J, Rakhra P, Wong A. The stories they tell: How third year medical students portray patients, family mem-bers, physicians, and themselves in difficult encounters. Med Teacher 2016; 38(10):1033-1040. e explicação sobre a natureza e o tratamento da doença para pacientes que, apesar de estarem em acompanhamento por longo tempo, não entendiam bem o próprio quadro clínico³⁰30 Shapiro J, Rakhra P, Wong A. The stories they tell: How third year medical students portray patients, family mem-bers, physicians, and themselves in difficult encounters. Med Teacher 2016; 38(10):1033-1040..

Percepção de acadêmicos sobre a comunicação de seus preceptores

Acadêmicos do penúltimo ano de medicina consideravam que a maioria de seus preceptores que atuava no estágio de MFC se comunicava bem e que seus pacientes confiavam neles, mas percebiam que muitos deles ignoravam as perguntas dos pacientes, não lhes explicavam em detalhes o tratamento prescrito³⁰30 Shapiro J, Rakhra P, Wong A. The stories they tell: How third year medical students portray patients, family mem-bers, physicians, and themselves in difficult encounters. Med Teacher 2016; 38(10):1033-1040., costumavam rotular alguns pacientes como difíceis³⁰30 Shapiro J, Rakhra P, Wong A. The stories they tell: How third year medical students portray patients, family mem-bers, physicians, and themselves in difficult encounters. Med Teacher 2016; 38(10):1033-1040. e ignoravam as informações socioeconômicas coletadas pelos acadêmicos na hora de estabelecer a conduta a ser adotada³⁰30 Shapiro J, Rakhra P, Wong A. The stories they tell: How third year medical students portray patients, family mem-bers, physicians, and themselves in difficult encounters. Med Teacher 2016; 38(10):1033-1040..

Outros fatores relacionados à ocorrência de encontros difíceis

Um estudo constatou maior ocorrência de encontros médicos com pacientes difíceis nas segundas-feiras em atendimentos ambulatoriais de MFC²¹21 Mota P, Selby K, Gouveia A, Tzartzas K, Staeger P, Marion-Veyron R, Bodenmann P. Difficult patient-doctor encoun-ters in a Swiss university outpatient clinic: cross-sectional study. BMJ Open 2019; 9(1):e025569., outro mostrou sua maior ocorrência entre familiares de pacientes internados, em relação aos de consultas ambulatoriais³³33 Collins K, Hopkins A, Shilkofski NA, Levine RB, Hernandez RG. Difficult patient encounters: assessing pediatric resi-dents' communication skills training needs. Cureus 2018; 10(9):e3340..

Uma pesquisa mostrou maior ocorrência de encontros difíceis entre médicos internistas, com pós-graduação e idade maior do que 31 anos e que se sentiam hostilizados pela mídia, já haviam passado por litígio médico, trabalhavam mais de 40 horas por semana, solicitavam mais testes ou procedimentos e prescreviam mais drogas. Por outro lado, essa ocorrência foi menor entre médicos que sentiam que seus pacientes confiavam neles, que consideravam bom o ambiente do hospital, não se sentiam pressionados e estavam satisfeitos com sua renda²²22 Qiao T, Fan Y, Geater AF, Chongsuvivatwong V, McNeil EB. Factors associated with the doctor-patient relationship: doctor and patient perspectives in hospital outpatient clinics of Inner Mongolia Autonomous Region, China. Patient Prefer Adherence 2019; 13:1125-1143..

Dois estudos avaliaram idade e tempo de prática do médico e probabilidade de ele classificar os pacientes como difíceis e não encontraram essa associação¹⁶16 Jackson JL, Kay C, Scholcoff C, Becher D, O'Malley PG. Capturing the complexities of "difficult" patient encounters using a structural equation model. J Gen Inter Med 2021; 36(2):549-551.^,2121 Mota P, Selby K, Gouveia A, Tzartzas K, Staeger P, Marion-Veyron R, Bodenmann P. Difficult patient-doctor encoun-ters in a Swiss university outpatient clinic: cross-sectional study. BMJ Open 2019; 9(1):e025569..

Uma pesquisa mostrou associação entre satisfação médica com o trabalho e fatores ambientais e condições de trabalho, e não com a fre quência de encontros clínicos difíceis²⁰20 Goetz K, Mahnkopf J, Kornitzky A, Steinhäuser J. Difficult medical encounters and job satisfaction-results of a cross sectional study with general practitioners in Germany. BMC Fam Pract 2018;19(1):57..

Pediatras que tratavam pacientes com câncer ressaltaram a influência de questões estruturais externas sobre sua relação com os pais das crianças²⁸28 Mack JW, Ilowite M, Taddei S. Difficult relationships between parents and physicians of children with cancer: a qualitative study of parent and physician perspectives. Cancer 2017; 123(4):675-681.. A falta de serviços de suporte no sistema de saúde, como psicoterapia, e a falta de continuidade no cuidado por pobreza de recursos na atenção primária também foram relatadas por clínicos e cirurgiões²⁹29 Maatz A, Wainwright M, Russell AJ, Macnaughton J, Yiannakou Y. What's 'difficult'? A multi-stage qualitative analysis of secondary care specialists' experiences with medically unexplained symptoms. J Psychosom Res 2016; 90:1-9..

Entre os pacientes, um estudo mostrou menor risco de encontros difíceis nas consultas em que seus médicos eram cordiais, estabeleciam relações de confiança e propiciavam a maior participação deles nas decisões¹⁶16 Jackson JL, Kay C, Scholcoff C, Becher D, O'Malley PG. Capturing the complexities of "difficult" patient encounters using a structural equation model. J Gen Inter Med 2021; 36(2):549-551.. Outro estudo considerando a etnia e outras características dos pacientes de dois hospitais da China constatou maior satisfação entre aqueles que pertenciam à etnia majoritária, que tinham renda salarial satisfatória e que haviam aguardado menos tempo para agendar atendimento²²22 Qiao T, Fan Y, Geater AF, Chongsuvivatwong V, McNeil EB. Factors associated with the doctor-patient relationship: doctor and patient perspectives in hospital outpatient clinics of Inner Mongolia Autonomous Region, China. Patient Prefer Adherence 2019; 13:1125-1143.. Outra investigação constatou que os pacientes imigrantes se sentiam menos satisfeitos com o atendimento por sentirem que eram levados pouco a sério e que recebiam informações insuficientes¹⁹19 Bodegård H, Helgesson G, Juth N, Olsson D, Lynøe N. Challenges to patient centredness - a comparison of patient and doctor experiences from primary care. BMC Fam Pract 2019; 20(1):83..

O Quadro 2 exibe os resultados de cada estudo analisado.

Recomendações nos artigos revisados para diminuir o risco de encontros clínicos difíceis fornecidas

Visando prevenir ou diminuir o risco de encontros clínicos difíceis, diversas sugestões e recomendações foram fornecidas nos estudos para os profissionais médicos e desde o início até o final da formação médica³⁰30 Shapiro J, Rakhra P, Wong A. The stories they tell: How third year medical students portray patients, family mem-bers, physicians, and themselves in difficult encounters. Med Teacher 2016; 38(10):1033-1040., visando prevenir ou diminuir o risco de encontros clínicos difíceis.

Algumas delas se relacionavam à construção de identidade profissional²⁷27 Steinauer JE, O'Sullivan P, Preskill F, Ten Cate O, Teherani A. What makes "difficult patients" difficult for medical students? Acad Med 2018; 93(9):1359-1366. e ao cultivo dos valores do profissionalismo¹⁶16 Jackson JL, Kay C, Scholcoff C, Becher D, O'Malley PG. Capturing the complexities of "difficult" patient encounters using a structural equation model. J Gen Inter Med 2021; 36(2):549-551.. Foi apontada também a necessidade de se rediscutir o papel do médico e suas relações em um mundo em que as informações são mais acessíveis ao público em geral³¹31 Castelhano LM, Wahba LL. O discurso médico sobre as emoções vivenciadas na interação com o paciente: contribuições para a prática clínica. Interface (Botucatu) 2019; 23:e170341..

Outras foram relativas à comunicação intrapessoal, à prática de autorreflexão³⁰30 Shapiro J, Rakhra P, Wong A. The stories they tell: How third year medical students portray patients, family mem-bers, physicians, and themselves in difficult encounters. Med Teacher 2016; 38(10):1033-1040., ao desenvolvimento de autoconhecimento/autoconsciência³⁰30 Shapiro J, Rakhra P, Wong A. The stories they tell: How third year medical students portray patients, family mem-bers, physicians, and themselves in difficult encounters. Med Teacher 2016; 38(10):1033-1040.^,3131 Castelhano LM, Wahba LL. O discurso médico sobre as emoções vivenciadas na interação com o paciente: contribuições para a prática clínica. Interface (Botucatu) 2019; 23:e170341. e ao preparo para manejo das próprias emoções^{31, 32} e dos componentes da inteligência emocional³⁰30 Shapiro J, Rakhra P, Wong A. The stories they tell: How third year medical students portray patients, family mem-bers, physicians, and themselves in difficult encounters. Med Teacher 2016; 38(10):1033-1040.^,3232 Isbell LM, Tager J, Beals K, Liu G. Emotionally evocative patients in the emergency department: a mixed methods investigation of providers' reported emotions and implications for patient safety. BMJ Qual Saf 2020; 29(10):1-2..

Diversos aspectos da comunicação interpessoal foram recomendados, abrangendo componentes do cuidado centrado na pessoa²⁴24 Zhang L, Qiu Y, Zhang N, Li S. How difficult doctor-patient relationships impair physicians' work engagement: the roles of prosocial motivation and problem-solving pondering. Psychol Rep 2020; 123(3):885-902.^,2626 Houwen J, Lucassen PL, Stappers HW, Assendelft WJ, van Dulmen S, olde Hartman TC. Improving GP communica-tion in consultations on medically unexplained symptoms: a qualitative interview study with patients in primary care. Brit J Gen Pract 2017; 67(663):e716-e23.^,2828 Mack JW, Ilowite M, Taddei S. Difficult relationships between parents and physicians of children with cancer: a qualitative study of parent and physician perspectives. Cancer 2017; 123(4):675-681.^,3030 Shapiro J, Rakhra P, Wong A. The stories they tell: How third year medical students portray patients, family mem-bers, physicians, and themselves in difficult encounters. Med Teacher 2016; 38(10):1033-1040.^,3333 Collins K, Hopkins A, Shilkofski NA, Levine RB, Hernandez RG. Difficult patient encounters: assessing pediatric resi-dents' communication skills training needs. Cureus 2018; 10(9):e3340., entre eles: relações de respeito e compreensão sobre a alteridade dos pacientes³⁰30 Shapiro J, Rakhra P, Wong A. The stories they tell: How third year medical students portray patients, family mem-bers, physicians, and themselves in difficult encounters. Med Teacher 2016; 38(10):1033-1040.; maior conexão do médico com o paciente²⁶26 Houwen J, Lucassen PL, Stappers HW, Assendelft WJ, van Dulmen S, olde Hartman TC. Improving GP communica-tion in consultations on medically unexplained symptoms: a qualitative interview study with patients in primary care. Brit J Gen Pract 2017; 67(663):e716-e23.; investimento de mais tempo para conhecer a vida do paciente e criar laços de confiança¹⁵15 Carde E. When social inequalities produce "difficult patients": a qualitative exploration of physicians' views. SAGE Open 2019; 9(4):2158244019894280.^,2626 Houwen J, Lucassen PL, Stappers HW, Assendelft WJ, van Dulmen S, olde Hartman TC. Improving GP communica-tion in consultations on medically unexplained symptoms: a qualitative interview study with patients in primary care. Brit J Gen Pract 2017; 67(663):e716-e23.; dar mais abertura para a expressão do paciente e desconstruir preconceitos sobre o que ele sente e relata²⁶26 Houwen J, Lucassen PL, Stappers HW, Assendelft WJ, van Dulmen S, olde Hartman TC. Improving GP communica-tion in consultations on medically unexplained symptoms: a qualitative interview study with patients in primary care. Brit J Gen Pract 2017; 67(663):e716-e23.; valorização dos problemas apresentados pelos pacientes e alinhamento de objetivos²⁶26 Houwen J, Lucassen PL, Stappers HW, Assendelft WJ, van Dulmen S, olde Hartman TC. Improving GP communica-tion in consultations on medically unexplained symptoms: a qualitative interview study with patients in primary care. Brit J Gen Pract 2017; 67(663):e716-e23.; resposta empática aos sentimentos dos pacientes e de seus responsáveis²⁴24 Zhang L, Qiu Y, Zhang N, Li S. How difficult doctor-patient relationships impair physicians' work engagement: the roles of prosocial motivation and problem-solving pondering. Psychol Rep 2020; 123(3):885-902.^,2828 Mack JW, Ilowite M, Taddei S. Difficult relationships between parents and physicians of children with cancer: a qualitative study of parent and physician perspectives. Cancer 2017; 123(4):675-681.^,3333 Collins K, Hopkins A, Shilkofski NA, Levine RB, Hernandez RG. Difficult patient encounters: assessing pediatric resi-dents' communication skills training needs. Cureus 2018; 10(9):e3340.; inspiração e gratidão²⁴24 Zhang L, Qiu Y, Zhang N, Li S. How difficult doctor-patient relationships impair physicians' work engagement: the roles of prosocial motivation and problem-solving pondering. Psychol Rep 2020; 123(3):885-902.; e ter expectativas realistas ao lidar com pacientes em vulnerabilidade considerados difíceis¹⁵15 Carde E. When social inequalities produce "difficult patients": a qualitative exploration of physicians' views. SAGE Open 2019; 9(4):2158244019894280..

Sugeriu-se também o ensino de psicologia¹⁶16 Jackson JL, Kay C, Scholcoff C, Becher D, O'Malley PG. Capturing the complexities of "difficult" patient encounters using a structural equation model. J Gen Inter Med 2021; 36(2):549-551.^,2424 Zhang L, Qiu Y, Zhang N, Li S. How difficult doctor-patient relationships impair physicians' work engagement: the roles of prosocial motivation and problem-solving pondering. Psychol Rep 2020; 123(3):885-902., sobre saúde mental²⁰20 Goetz K, Mahnkopf J, Kornitzky A, Steinhäuser J. Difficult medical encounters and job satisfaction-results of a cross sectional study with general practitioners in Germany. BMC Fam Pract 2018;19(1):57., comportamento frente ao adoecimento¹⁶16 Jackson JL, Kay C, Scholcoff C, Becher D, O'Malley PG. Capturing the complexities of "difficult" patient encounters using a structural equation model. J Gen Inter Med 2021; 36(2):549-551. e de comunicação em geral¹⁶16 Jackson JL, Kay C, Scholcoff C, Becher D, O'Malley PG. Capturing the complexities of "difficult" patient encounters using a structural equation model. J Gen Inter Med 2021; 36(2):549-551.

17 Karahuseyinoglu EK, Oguzoncul AF. Perception of difficult patient and coping methods in primary healthcare insti-tutions. J Clin Anal Med 2021; 12(3):281-285.^-1818 Sandikci KB, Üstü Y, Sandikci MM, Tetik BK, Isik D, Ugurlu M. Attitudes and behaviors of physicians in dealing with difficult patients and relatives: a cross-sectional study in two training and research hospitals. Turk J Med Sci 2017; 47(1):222-233.^,2020 Goetz K, Mahnkopf J, Kornitzky A, Steinhäuser J. Difficult medical encounters and job satisfaction-results of a cross sectional study with general practitioners in Germany. BMC Fam Pract 2018;19(1):57.^,2626 Houwen J, Lucassen PL, Stappers HW, Assendelft WJ, van Dulmen S, olde Hartman TC. Improving GP communica-tion in consultations on medically unexplained symptoms: a qualitative interview study with patients in primary care. Brit J Gen Pract 2017; 67(663):e716-e23.^,2828 Mack JW, Ilowite M, Taddei S. Difficult relationships between parents and physicians of children with cancer: a qualitative study of parent and physician perspectives. Cancer 2017; 123(4):675-681.^,3333 Collins K, Hopkins A, Shilkofski NA, Levine RB, Hernandez RG. Difficult patient encounters: assessing pediatric resi-dents' communication skills training needs. Cureus 2018; 10(9):e3340.. Foi ressaltada a importância de maior foco em queixas funcionais³¹31 Castelhano LM, Wahba LL. O discurso médico sobre as emoções vivenciadas na interação com o paciente: contribuições para a prática clínica. Interface (Botucatu) 2019; 23:e170341.^,3232 Isbell LM, Tager J, Beals K, Liu G. Emotionally evocative patients in the emergency department: a mixed methods investigation of providers' reported emotions and implications for patient safety. BMJ Qual Saf 2020; 29(10):1-2. e na compreensão do paciente¹⁶16 Jackson JL, Kay C, Scholcoff C, Becher D, O'Malley PG. Capturing the complexities of "difficult" patient encounters using a structural equation model. J Gen Inter Med 2021; 36(2):549-551. e na empatia, bem como no reconhecimento da origem da dificuldade nos próprios sentimentos negativos e de frustração do médico, em oposição a colocar o “rótulo” de “difícil”, no paciente³²32 Isbell LM, Tager J, Beals K, Liu G. Emotionally evocative patients in the emergency department: a mixed methods investigation of providers' reported emotions and implications for patient safety. BMJ Qual Saf 2020; 29(10):1-2..

Foi ressaltada a necessidade de aprendizagem a respeito de como controlar as próprias emoções/modular as emoções pessoais na prática clínica³¹31 Castelhano LM, Wahba LL. O discurso médico sobre as emoções vivenciadas na interação com o paciente: contribuições para a prática clínica. Interface (Botucatu) 2019; 23:e170341.^,3232 Isbell LM, Tager J, Beals K, Liu G. Emotionally evocative patients in the emergency department: a mixed methods investigation of providers' reported emotions and implications for patient safety. BMJ Qual Saf 2020; 29(10):1-2., sem ignorá-las³¹31 Castelhano LM, Wahba LL. O discurso médico sobre as emoções vivenciadas na interação com o paciente: contribuições para a prática clínica. Interface (Botucatu) 2019; 23:e170341., e como responder a emoções fortes²⁹29 Maatz A, Wainwright M, Russell AJ, Macnaughton J, Yiannakou Y. What's 'difficult'? A multi-stage qualitative analysis of secondary care specialists' experiences with medically unexplained symptoms. J Psychosom Res 2016; 90:1-9.. Para esse ensino, foram sugeridas discussões, dinâmicas sobre encontros difíceis e simulações²⁷27 Steinauer JE, O'Sullivan P, Preskill F, Ten Cate O, Teherani A. What makes "difficult patients" difficult for medical students? Acad Med 2018; 93(9):1359-1366.. Foram também mencionadas estratégias para desenvolver a comunicação intrapessoal, como a atenção plena (mindfulness) e os grupos Balint, bem como outras para trabalhar as respostas emocionais do médico com seus pacientes (mecanismo de transferência e contratransferência)³³33 Collins K, Hopkins A, Shilkofski NA, Levine RB, Hernandez RG. Difficult patient encounters: assessing pediatric resi-dents' communication skills training needs. Cureus 2018; 10(9):e3340..

Foi sugerido que os médicos evitassem embates com pacientes e pais ou responsáveis²⁸28 Mack JW, Ilowite M, Taddei S. Difficult relationships between parents and physicians of children with cancer: a qualitative study of parent and physician perspectives. Cancer 2017; 123(4):675-681. e tivessem maior controle de seus comportamentos defensivos²²22 Qiao T, Fan Y, Geater AF, Chongsuvivatwong V, McNeil EB. Factors associated with the doctor-patient relationship: doctor and patient perspectives in hospital outpatient clinics of Inner Mongolia Autonomous Region, China. Patient Prefer Adherence 2019; 13:1125-1143., por meio da aprendizagem e do uso de recursos para gestão de conflitos¹⁷17 Karahuseyinoglu EK, Oguzoncul AF. Perception of difficult patient and coping methods in primary healthcare insti-tutions. J Clin Anal Med 2021; 12(3):281-285. e resolução de problemas¹⁷17 Karahuseyinoglu EK, Oguzoncul AF. Perception of difficult patient and coping methods in primary healthcare insti-tutions. J Clin Anal Med 2021; 12(3):281-285.^,2525 Bankiewicz-Nakielska J, Walkiewicz M, Tyszkiewicz-Bandur M. Family physicians' problems with patients and own limitations - a qualitative study. Fam Med Prim Care Rev 2020; 22(1):18-21.. Recursos específicos da comunicação no encontro clínico foram indicados, como o acróstico BREATHE OUT (Bias: pensar em vieses que têm contra o paciente; REflect: perguntar-se por que se categoriza aquele paciente como difícil; Accomplish: listar algo a se conquistar naquele encontro; THink: pensar em uma questão a se tratar que possa explorar suas preconcepções sobre o paciente; Enter: entrar no consultório apenas após três respirações profundas; Outcome: refletir se os objetivos do paciente e do médico foram atingidos;Unexpected: pensar se algo inesperado foi aprendido;Tomorrow: listar algo que poderia resolver se encontrasse o paciente no dia seguinte)³³33 Collins K, Hopkins A, Shilkofski NA, Levine RB, Hernandez RG. Difficult patient encounters: assessing pediatric resi-dents' communication skills training needs. Cureus 2018; 10(9):e3340..

O trabalho em equipe interprofissional foi ressaltado como essencial para o cuidado do paciente e para evitar relações difíceis, sendo sugerida sua priorização¹⁸18 Sandikci KB, Üstü Y, Sandikci MM, Tetik BK, Isik D, Ugurlu M. Attitudes and behaviors of physicians in dealing with difficult patients and relatives: a cross-sectional study in two training and research hospitals. Turk J Med Sci 2017; 47(1):222-233., o estímulo da educação e da interação interprofissional¹⁵15 Carde E. When social inequalities produce "difficult patients": a qualitative exploration of physicians' views. SAGE Open 2019; 9(4):2158244019894280. e acompanhamento clínico em equipe²⁸28 Mack JW, Ilowite M, Taddei S. Difficult relationships between parents and physicians of children with cancer: a qualitative study of parent and physician perspectives. Cancer 2017; 123(4):675-681..

Foi também apontada a necessidade de mudanças no âmbito sistêmico. Na esfera do sistema de saúde, abrangeram alterações estruturais em sua organização¹⁵15 Carde E. When social inequalities produce "difficult patients": a qualitative exploration of physicians' views. SAGE Open 2019; 9(4):2158244019894280.^,2828 Mack JW, Ilowite M, Taddei S. Difficult relationships between parents and physicians of children with cancer: a qualitative study of parent and physician perspectives. Cancer 2017; 123(4):675-681., com redução do tempo de espera dos pacientes²²22 Qiao T, Fan Y, Geater AF, Chongsuvivatwong V, McNeil EB. Factors associated with the doctor-patient relationship: doctor and patient perspectives in hospital outpatient clinics of Inner Mongolia Autonomous Region, China. Patient Prefer Adherence 2019; 13:1125-1143. e abordagem de problemas basilares que causam as iniquidades na saúde (concentração de riqueza, educação, estratificação social etc.)¹⁵15 Carde E. When social inequalities produce "difficult patients": a qualitative exploration of physicians' views. SAGE Open 2019; 9(4):2158244019894280.. E nas instituições de atenção à saúde, incluíram aumento do tempo disponível para a consulta²²22 Qiao T, Fan Y, Geater AF, Chongsuvivatwong V, McNeil EB. Factors associated with the doctor-patient relationship: doctor and patient perspectives in hospital outpatient clinics of Inner Mongolia Autonomous Region, China. Patient Prefer Adherence 2019; 13:1125-1143., a fim de que o médico pudesse conversar mais com os pacientes²⁴24 Zhang L, Qiu Y, Zhang N, Li S. How difficult doctor-patient relationships impair physicians' work engagement: the roles of prosocial motivation and problem-solving pondering. Psychol Rep 2020; 123(3):885-902., diminuição da carga horária e de trabalho dos médicos²²22 Qiao T, Fan Y, Geater AF, Chongsuvivatwong V, McNeil EB. Factors associated with the doctor-patient relationship: doctor and patient perspectives in hospital outpatient clinics of Inner Mongolia Autonomous Region, China. Patient Prefer Adherence 2019; 13:1125-1143., melhora do ambiente hospitalar²²22 Qiao T, Fan Y, Geater AF, Chongsuvivatwong V, McNeil EB. Factors associated with the doctor-patient relationship: doctor and patient perspectives in hospital outpatient clinics of Inner Mongolia Autonomous Region, China. Patient Prefer Adherence 2019; 13:1125-1143. e criação de sistemas racionais de recompensa para melhorar a satisfação com o salário recebido²²22 Qiao T, Fan Y, Geater AF, Chongsuvivatwong V, McNeil EB. Factors associated with the doctor-patient relationship: doctor and patient perspectives in hospital outpatient clinics of Inner Mongolia Autonomous Region, China. Patient Prefer Adherence 2019; 13:1125-1143.. Outra mudança seria em relação à mídia, sugerindo a redução da cobertura midiática negativa sobre o médico²²22 Qiao T, Fan Y, Geater AF, Chongsuvivatwong V, McNeil EB. Factors associated with the doctor-patient relationship: doctor and patient perspectives in hospital outpatient clinics of Inner Mongolia Autonomous Region, China. Patient Prefer Adherence 2019; 13:1125-1143..

Em relação ao ambiente de aprendizagem, um estudo recomendou que este estimule e valorize a própria melhora do estudante, e não a comparação de seu desempenho com o de outros estudantes²⁷27 Steinauer JE, O'Sullivan P, Preskill F, Ten Cate O, Teherani A. What makes "difficult patients" difficult for medical students? Acad Med 2018; 93(9):1359-1366..

O Quadro 3 exibe as intervenções propostas em cada estudo analisado.

Limitações apontadas nos estudos

O risco de viés de desejabilidade social devido ao uso de relatos ou instrumentos autoaplicados na coleta de dados foi apontado por todos os autores¹⁵15 Carde E. When social inequalities produce "difficult patients": a qualitative exploration of physicians' views. SAGE Open 2019; 9(4):2158244019894280.

16 Jackson JL, Kay C, Scholcoff C, Becher D, O'Malley PG. Capturing the complexities of "difficult" patient encounters using a structural equation model. J Gen Inter Med 2021; 36(2):549-551.

17 Karahuseyinoglu EK, Oguzoncul AF. Perception of difficult patient and coping methods in primary healthcare insti-tutions. J Clin Anal Med 2021; 12(3):281-285.

18 Sandikci KB, Üstü Y, Sandikci MM, Tetik BK, Isik D, Ugurlu M. Attitudes and behaviors of physicians in dealing with difficult patients and relatives: a cross-sectional study in two training and research hospitals. Turk J Med Sci 2017; 47(1):222-233.

19 Bodegård H, Helgesson G, Juth N, Olsson D, Lynøe N. Challenges to patient centredness - a comparison of patient and doctor experiences from primary care. BMC Fam Pract 2019; 20(1):83.

20 Goetz K, Mahnkopf J, Kornitzky A, Steinhäuser J. Difficult medical encounters and job satisfaction-results of a cross sectional study with general practitioners in Germany. BMC Fam Pract 2018;19(1):57.

21 Mota P, Selby K, Gouveia A, Tzartzas K, Staeger P, Marion-Veyron R, Bodenmann P. Difficult patient-doctor encoun-ters in a Swiss university outpatient clinic: cross-sectional study. BMJ Open 2019; 9(1):e025569.

22 Qiao T, Fan Y, Geater AF, Chongsuvivatwong V, McNeil EB. Factors associated with the doctor-patient relationship: doctor and patient perspectives in hospital outpatient clinics of Inner Mongolia Autonomous Region, China. Patient Prefer Adherence 2019; 13:1125-1143.

23 Méndez JC, Carvajal F, Medel P. Pacientes difíciles o relaciones difíciles en Psiquiatría: Un estudio de casos y controles. Rev Chil Neuro-Psiquiatr 2017; 55(3):179-185.

24 Zhang L, Qiu Y, Zhang N, Li S. How difficult doctor-patient relationships impair physicians' work engagement: the roles of prosocial motivation and problem-solving pondering. Psychol Rep 2020; 123(3):885-902.

25 Bankiewicz-Nakielska J, Walkiewicz M, Tyszkiewicz-Bandur M. Family physicians' problems with patients and own limitations - a qualitative study. Fam Med Prim Care Rev 2020; 22(1):18-21.

26 Houwen J, Lucassen PL, Stappers HW, Assendelft WJ, van Dulmen S, olde Hartman TC. Improving GP communica-tion in consultations on medically unexplained symptoms: a qualitative interview study with patients in primary care. Brit J Gen Pract 2017; 67(663):e716-e23.

27 Steinauer JE, O'Sullivan P, Preskill F, Ten Cate O, Teherani A. What makes "difficult patients" difficult for medical students? Acad Med 2018; 93(9):1359-1366.

28 Mack JW, Ilowite M, Taddei S. Difficult relationships between parents and physicians of children with cancer: a qualitative study of parent and physician perspectives. Cancer 2017; 123(4):675-681.

29 Maatz A, Wainwright M, Russell AJ, Macnaughton J, Yiannakou Y. What's 'difficult'? A multi-stage qualitative analysis of secondary care specialists' experiences with medically unexplained symptoms. J Psychosom Res 2016; 90:1-9.

30 Shapiro J, Rakhra P, Wong A. The stories they tell: How third year medical students portray patients, family mem-bers, physicians, and themselves in difficult encounters. Med Teacher 2016; 38(10):1033-1040.

31 Castelhano LM, Wahba LL. O discurso médico sobre as emoções vivenciadas na interação com o paciente: contribuições para a prática clínica. Interface (Botucatu) 2019; 23:e170341.

32 Isbell LM, Tager J, Beals K, Liu G. Emotionally evocative patients in the emergency department: a mixed methods investigation of providers' reported emotions and implications for patient safety. BMJ Qual Saf 2020; 29(10):1-2.^-3333 Collins K, Hopkins A, Shilkofski NA, Levine RB, Hernandez RG. Difficult patient encounters: assessing pediatric resi-dents' communication skills training needs. Cureus 2018; 10(9):e3340..

Quanto à amostra, foram referidos o baixo número de participantes²⁷27 Steinauer JE, O'Sullivan P, Preskill F, Ten Cate O, Teherani A. What makes "difficult patients" difficult for medical students? Acad Med 2018; 93(9):1359-1366.^,3333 Collins K, Hopkins A, Shilkofski NA, Levine RB, Hernandez RG. Difficult patient encounters: assessing pediatric resi-dents' communication skills training needs. Cureus 2018; 10(9):e3340.^,2828 Mack JW, Ilowite M, Taddei S. Difficult relationships between parents and physicians of children with cancer: a qualitative study of parent and physician perspectives. Cancer 2017; 123(4):675-681. e a possibilidade de pouca representatividade, por conta da seleção por conveniência³²32 Isbell LM, Tager J, Beals K, Liu G. Emotionally evocative patients in the emergency department: a mixed methods investigation of providers' reported emotions and implications for patient safety. BMJ Qual Saf 2020; 29(10):1-2., ou de apenas médicos residentes²¹21 Mota P, Selby K, Gouveia A, Tzartzas K, Staeger P, Marion-Veyron R, Bodenmann P. Difficult patient-doctor encoun-ters in a Swiss university outpatient clinic: cross-sectional study. BMJ Open 2019; 9(1):e025569. ou de estudantes²⁷27 Steinauer JE, O'Sullivan P, Preskill F, Ten Cate O, Teherani A. What makes "difficult patients" difficult for medical students? Acad Med 2018; 93(9):1359-1366., devido à condução do estudo em um único local¹⁹19 Bodegård H, Helgesson G, Juth N, Olsson D, Lynøe N. Challenges to patient centredness - a comparison of patient and doctor experiences from primary care. BMC Fam Pract 2019; 20(1):83.^,2121 Mota P, Selby K, Gouveia A, Tzartzas K, Staeger P, Marion-Veyron R, Bodenmann P. Difficult patient-doctor encoun-ters in a Swiss university outpatient clinic: cross-sectional study. BMJ Open 2019; 9(1):e025569.^,2727 Steinauer JE, O'Sullivan P, Preskill F, Ten Cate O, Teherani A. What makes "difficult patients" difficult for medical students? Acad Med 2018; 93(9):1359-1366.^,3030 Shapiro J, Rakhra P, Wong A. The stories they tell: How third year medical students portray patients, family mem-bers, physicians, and themselves in difficult encounters. Med Teacher 2016; 38(10):1033-1040.^,3333 Collins K, Hopkins A, Shilkofski NA, Levine RB, Hernandez RG. Difficult patient encounters: assessing pediatric resi-dents' communication skills training needs. Cureus 2018; 10(9):e3340., ou mesmo à seleção de pacientes satisfeitos com o atendimento em geral, o que poderia ter causado sua avaliação mais positiva da consulta (efeito halo)¹⁹19 Bodegård H, Helgesson G, Juth N, Olsson D, Lynøe N. Challenges to patient centredness - a comparison of patient and doctor experiences from primary care. BMC Fam Pract 2019; 20(1):83., ou ainda de estudantes com emoções mais fortes nos encontros clínicos terem ficado mais motivados a aceitar o convite para participar da pesquisa²⁷27 Steinauer JE, O'Sullivan P, Preskill F, Ten Cate O, Teherani A. What makes "difficult patients" difficult for medical students? Acad Med 2018; 93(9):1359-1366.. Em um estudo, os médicos mais motivados a responder ao questionário eram mais jovens e do sexo masculino, quando comparados ao total de convidados²⁰20 Goetz K, Mahnkopf J, Kornitzky A, Steinhäuser J. Difficult medical encounters and job satisfaction-results of a cross sectional study with general practitioners in Germany. BMC Fam Pract 2018;19(1):57., e em outro os pacientes com sintomas clinicamente inexplicados foram selecionados com base na percepção do médico²⁶26 Houwen J, Lucassen PL, Stappers HW, Assendelft WJ, van Dulmen S, olde Hartman TC. Improving GP communica-tion in consultations on medically unexplained symptoms: a qualitative interview study with patients in primary care. Brit J Gen Pract 2017; 67(663):e716-e23..

Quanto à coleta de dados, foram citadas limitações em relação ao tempo e/ou local em que foi realizada. Autores de uma pesquisa reconheceram que a coleta logo após a consulta e na própria instituição poderia ter prejudicado o anonimato e a sensação de segurança dos pacientes¹⁹19 Bodegård H, Helgesson G, Juth N, Olsson D, Lynøe N. Challenges to patient centredness - a comparison of patient and doctor experiences from primary care. BMC Fam Pract 2019; 20(1):83.; em outra, considerou-se a distância temporal entre os encontros e a descrição emocional com foco em encontros recentes, sem avaliar a evolução de sentimentos ao longo do tempo³²32 Isbell LM, Tager J, Beals K, Liu G. Emotionally evocative patients in the emergency department: a mixed methods investigation of providers' reported emotions and implications for patient safety. BMJ Qual Saf 2020; 29(10):1-2.; em outra, apontou-se que a frequência de encontros clínicos difíceis foi relatada em um momento pontual, estando sujeita a viés de recordação³³33 Collins K, Hopkins A, Shilkofski NA, Levine RB, Hernandez RG. Difficult patient encounters: assessing pediatric resi-dents' communication skills training needs. Cureus 2018; 10(9):e3340..

Com relação às informações coletadas e aos instrumentos usados, foram consideradas como limitação a inclusão de nenhuma ou poucas informações sociodemográficas²¹21 Mota P, Selby K, Gouveia A, Tzartzas K, Staeger P, Marion-Veyron R, Bodenmann P. Difficult patient-doctor encoun-ters in a Swiss university outpatient clinic: cross-sectional study. BMJ Open 2019; 9(1):e025569.^,2929 Maatz A, Wainwright M, Russell AJ, Macnaughton J, Yiannakou Y. What's 'difficult'? A multi-stage qualitative analysis of secondary care specialists' experiences with medically unexplained symptoms. J Psychosom Res 2016; 90:1-9. e a não inclusão de: características médicas que contribuíram para a dificuldade em lidar com os pacientes¹⁵15 Carde E. When social inequalities produce "difficult patients": a qualitative exploration of physicians' views. SAGE Open 2019; 9(4):2158244019894280.; medidas objetivas das condutas clínicas tomadas³²32 Isbell LM, Tager J, Beals K, Liu G. Emotionally evocative patients in the emergency department: a mixed methods investigation of providers' reported emotions and implications for patient safety. BMJ Qual Saf 2020; 29(10):1-2.; visão dos pacientes, levando-se apenas em consideração a opinião do médico e sua classificação sobre pacientes difíceis^{18, 29}; visão de médicos e pacientes em profundidade²²22 Qiao T, Fan Y, Geater AF, Chongsuvivatwong V, McNeil EB. Factors associated with the doctor-patient relationship: doctor and patient perspectives in hospital outpatient clinics of Inner Mongolia Autonomous Region, China. Patient Prefer Adherence 2019; 13:1125-1143.; questões relativas à cultura²²22 Qiao T, Fan Y, Geater AF, Chongsuvivatwong V, McNeil EB. Factors associated with the doctor-patient relationship: doctor and patient perspectives in hospital outpatient clinics of Inner Mongolia Autonomous Region, China. Patient Prefer Adherence 2019; 13:1125-1143.; pacientes não considerados difíceis em situação de vulnerabilidade, para possibilitar comparação com os considerados difíceis¹⁵15 Carde E. When social inequalities produce "difficult patients": a qualitative exploration of physicians' views. SAGE Open 2019; 9(4):2158244019894280.; e satisfação geral²⁶26 Houwen J, Lucassen PL, Stappers HW, Assendelft WJ, van Dulmen S, olde Hartman TC. Improving GP communica-tion in consultations on medically unexplained symptoms: a qualitative interview study with patients in primary care. Brit J Gen Pract 2017; 67(663):e716-e23..

Também foram consideradas limitações a inclusão de perguntas sensíveis, como renda e prática de medicina defensiva, que poderiam ter levado a respostas menos sinceras²²22 Qiao T, Fan Y, Geater AF, Chongsuvivatwong V, McNeil EB. Factors associated with the doctor-patient relationship: doctor and patient perspectives in hospital outpatient clinics of Inner Mongolia Autonomous Region, China. Patient Prefer Adherence 2019; 13:1125-1143.. A diferença na forma de aplicação do instrumento também foi citada como limitação, como ocorreu no caso do estudo com pediatras, em que eles foram questionados diretamente sobre relações clínicas difíceis com os pais de pacientes com câncer, enquanto a visão dos pais foi obtida por dados indiretos²⁸28 Mack JW, Ilowite M, Taddei S. Difficult relationships between parents and physicians of children with cancer: a qualitative study of parent and physician perspectives. Cancer 2017; 123(4):675-681.. Em um estudo, a coleta de dados por meio de narrativas foi citada como possível introdução de viés egocêntrico ou de embelezamento dos fatos³⁰30 Shapiro J, Rakhra P, Wong A. The stories they tell: How third year medical students portray patients, family mem-bers, physicians, and themselves in difficult encounters. Med Teacher 2016; 38(10):1033-1040.. Em outro, a entrevista semiestruturada foi citada como possível limitação por poder ter desencorajado opiniões socialmente desagradáveis²⁹29 Maatz A, Wainwright M, Russell AJ, Macnaughton J, Yiannakou Y. What's 'difficult'? A multi-stage qualitative analysis of secondary care specialists' experiences with medically unexplained symptoms. J Psychosom Res 2016; 90:1-9.. A impossibilidade de estabelecer a direção de causalidade em relação à associação de percepção médica de pacientes difíceis com a desmotivação do médico foi outra limitação apontada²⁴24 Zhang L, Qiu Y, Zhang N, Li S. How difficult doctor-patient relationships impair physicians' work engagement: the roles of prosocial motivation and problem-solving pondering. Psychol Rep 2020; 123(3):885-902..

Discussão

Esta revisão mostra dificuldades de acadêmicos de medicina, médicos assistentes e residentes em lidar com erros e situações que geram incertezas, com condições psicossomáticas e de saúde mental e pacientes em condições clínicas complexas, que estão em sofrimento, não têm perspectivas de cura ou que abusam de substâncias. Também se constata o rótulo de difícil dado ao paciente que tem ou quer ter maior participação na consulta, especialmente que: tenta falar mais sobre sua vida, expor suas perspectivas, expectativas e demandas, faz perguntas, pede explicações, não quer fornecer informações (talvez por não ter criado um vínculo de confiança com o médico), pesquisa sua condição clínica na internet, questiona a decisão médica, confronta o médico ou discorda da conduta terapêutica proposta por ele, busca outras opiniões médicas, não segue ou adere à terapêutica proposta, é “desobediente” ou tem autocuidado ruim. Constata-se ainda que há dificuldade no atendimento a pacientes em acompanhamento clínico que têm pouca compreensão sobre seu plano terapêutico e em lidar com emoções, desde a tristeza até a raiva.

Usuários frequentes também são vistos como difíceis, o que provavelmente ocorre porque alguns pacientes com doenças psicossomáticas - por não conseguirem expor suas demandas mais sensíveis (demandas ocultas), que forneceriam apenas se sentissem confiança no médico - retornam, na tentativa de conseguir expressá-las.

Por outro lado, na perspectiva dos pacientes, os médicos são difíceis quando têm pouca compreensão ou discordam deles quanto ao ponto principal da consulta, interrompem frequentemente suas falas, têm pouco esclarecimento sobre a natureza de seus problemas e sua história e não têm planos claros para a resolução de suas queixas.

Os médicos reportaram o distanciamento do paciente difícil ao lidarem com eles, sendo exatamente esse distanciamento o que causou em pais de pacientes pediátricos de oncologia a sensação de que alguns médicos não estavam ao lado deles ou não tinham em mente o melhor cuidado para seus filhos.

Percebe-se então que a maioria dos pacientes difíceis são assim rotulados quando o cuidado é centrado no médico, não se criando um vínculo, um laço de confiança, e assim o médico não escuta o paciente, tendo com ele uma relação paternalista e autoritária, com foco estritamente biomédico, valorizando mais a doença e menos a pessoa que adoeceu, seu processo de adoecimento e sua autonomia.

O que podemos verificar é que, apesar de aspectos fundamentais para a comunicação médico-paciente já terem sido evidenciados há 60 anos, ainda há muito a avançar em seu ensino. Está bem estabelecido que a empatia, mediada por uma escuta sincera e a intenção de ajudar o paciente, é fundamental para mediar a capacidade do paciente para se cuidar, desenvolver maior autonomia e potencializar seu autocrescimento³⁴34 Rogers CR. Tornar-se pessoa. São Paulo: WWF/Martins Fontes; 2017.^,3535 Rogers CR. Empathic: an unappreciated way of being. The Counseling Psychologist 1975; 5(2):2-10.. Também se sabe que muitas vezes os pacientes “ofertam a doença” de forma desorganizada, com queixas psicossomáticas, sem que se encontre uma causa orgânica, e que, caso não se consiga ajudá-los nessa fase, provavelmente eles apresentarão no futuro manifestações orgânicas³⁶36 Balint M. O médico, seu paciente e a doença. Rio de Janeiro: Atheneu; 1984..

O foco biopsicossocial e espiritual e o cuidado centrado na pessoa têm sido preconizados desde a década de 1970³⁷37 Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977; 196(4286):129-136.^,3838 Engel GL. The biopsychosocial model and the education of health professionals. Gen Hosp Psychiatry 1979; 1(2):156-165., devido a seus melhores desfechos na saúde¹1 Haverfield MC, Tierney A, Schwartz R, Bass MB, Brown-Johnson C, Zionts DL, Safaeinili N, Fischer M, Shaw JG, Thadaney S, Piccininni G, Lorenz KA, Asch SM, Verghese A, Zulman DM. Can patient-provider interpersonal inter-ventions achieve the quadruple aim of healthcare? A systematic review. J Gen Inter Med 2020; 35(7):2107-2117.

2 Benedetti F. Placebo and the new physiology of the doctor-patient relationship. Physiol Rev 2013; 93(3):1207-1246.^-33 Nafradi L, Nakamoto K, Schulz PJ. Is patient empowerment the key to promote adherence? A systematic review of the relationship between self-efficacy, health locus of control and medication adherence. PloS One 2017; 12(10):e0186458., por isso existem guias/modelos para os processos e as tarefas nas diversas fases da consulta, como o Calgary-Cambridge³⁹39 Kurtz S, Silverman J, Benson J, Draper J. Marrying content and process in clinical method teaching: enhancing the Calgary-Cambridge guides. Acad Med 2003; 78(8):802-809.. Representando um avanço nessa visão, na década de 1990 surgiu a proposta do cuidado centrado nas relações, que enfatiza a interdependência e a influência recíproca das relações que se tecem a cada espaço e momento no contexto do cuidado⁴⁰40 Tresolini CP, Pew-Fetzer Task Force. Health professions education and relationship-centered care. San Francisco: Pew Health Professions Commission; 1994.. Essas relações incluem as do médico e das pessoas envolvidas no cuidado consigo mesmas e entre todos eles, que abrangem também as emoções. Os envolvidos vão desde estudantes, residentes, profissionais das diversas áreas da saúde até gestores de serviços e políticas⁴⁰40 Tresolini CP, Pew-Fetzer Task Force. Health professions education and relationship-centered care. San Francisco: Pew Health Professions Commission; 1994.. Nessa visão, considera-se desde a comunicação intrapessoal até fatores no âmbito sistêmico que a influenciam.

O encontro clínico centrado na pessoa ou nas relações demanda a consideração da dimensão biopsicossocial e espiritual da pessoa do paciente e sua participação ativa no encontro. O acolhimento do paciente deve ser cordial e sua fala deve ser legitimada pelo médico, que deve escutar atentamente, sem preconceitos e sem interrupções, devendo-se explorar o contexto e os determinantes biopsicossociais em que ocorreu seu adoecimento, bem como suas experiências, perspectivas, preocupações, necessidades e expectativas. As emoções do paciente devem ser reconhecidas, legitimadas e respondidas com empatia. O compartilhamento de informações deve garantir que o paciente as compreenda e sinta liberdade em expor suas dúvidas para serem esclarecidas, e o plano terapêutico deve ser pactuado²2 Benedetti F. Placebo and the new physiology of the doctor-patient relationship. Physiol Rev 2013; 93(3):1207-1246.^,33 Nafradi L, Nakamoto K, Schulz PJ. Is patient empowerment the key to promote adherence? A systematic review of the relationship between self-efficacy, health locus of control and medication adherence. PloS One 2017; 12(10):e0186458.^,3636 Balint M. O médico, seu paciente e a doença. Rio de Janeiro: Atheneu; 1984.

37 Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977; 196(4286):129-136.^-3838 Engel GL. The biopsychosocial model and the education of health professionals. Gen Hosp Psychiatry 1979; 1(2):156-165..

Em nossa revisão, muitos desses processos parecerem mais ser um incômodo para alguns médicos do que uma oportunidade para compreender melhor o paciente, e provavelmente tem origem na falta de uma formação para se comunicar apropriadamente e promover encontros centrados nas relações.

Quanto às diferenças raciais e de gênero, Carde¹⁵15 Carde E. When social inequalities produce "difficult patients": a qualitative exploration of physicians' views. SAGE Open 2019; 9(4):2158244019894280. afirma que os médicos não pareciam dar muita atenção a elas, mantendo um discurso semelhante para todos os pacientes, o que poderia prejudicar seu relacionamento com pacientes de minorias raciais e imigrantes ou representar preconceitos, mesmo sem percebê-los conscientemente.

No âmbito sistêmico, evidencia-se a influência das relações com gestores do serviço e das políticas de saúde, ao constatarmos as queixas dos médicos sobre a falta de recursos no sistema público, como serviços de psicoterapia e medicamentos para atender às necessidades dos pacientes, em especial os mais vulneráveis socioeconomicamente, o que leva a resultados clínicos desfavoráveis e à sensação de impotência nos profissionais, além do pouco tempo disponível para a consulta e a sobrecarga de trabalho. Ampliando o leque das dificuldades, constatamos que a vulnerabilidade social do paciente é um aspecto que requer a atuação da equipe de saúde para melhores desfechos e a responsabilidade social de todos para mudar a realidade política e social. Segundo Carde¹⁵15 Carde E. When social inequalities produce "difficult patients": a qualitative exploration of physicians' views. SAGE Open 2019; 9(4):2158244019894280., para que os profissionais mitiguem as consequências das iniquidades e evitem o sentimento de impotência gerado nesse contexto, há necessidade de mudanças no âmbito sistêmico, com “ações direcionadas à organização do sistema de saúde” e “às causas fundamentais das iniquidades em saúde (distribuição desigual de riqueza, conhecimento, poder, prestígio e conexões sociais)”.

Em termos de limitações declaradas pelos autores revisados, parte é inerente às formas de coletas de dados e à natureza das informações, como o viés de desejabilidade social, comum a todos os estudos. Outros, no entanto, apontam a maior importância dada ao histórico e, atualmente, à percepção e à experiência do médico em relação a pacientes taxados por ele de difíceis, já que a minoria dos artigos ouviu pacientes ou descreveu o profissional que mais frequentemente descreve assim seus pacientes, que é a pergunta mais interessante e pouco explorada nos momentos de inspiração, pesquisa e redação do presente artigo.

A limitação do presente estudo foi a revisão de artigos se concentrar apenas dos últimos cinco anos. Seu ponto forte foi constatar que, sob a perspectiva dos médicos, acadêmicos de medicina e também dos pacientes, as relações difíceis ocorrem especialmente quando o cuidado é centrado no médico e há uma relação médico-paciente paternalista, quando há predomínio do foco biomédico e pouca possibilidade de cura para os sintomas ou a doença do paciente.

Considerações finais

Os achados deste estudo ressaltam a importância de o acadêmico de medicina e o médico repensarem suas práticas quando rotulam um paciente como difícil. Seria este rótulo decorrente de suas próprias emoções e seus preconceitos? Rótulos assimilados pela transmissão por outros profissionais ou à forma de conduzirem o encontro, não considerando o paciente como pessoa dotada de saber e subjetividade, com história e experiência de vida únicas, expectativas, demandas, preocupações, valores, crenças, práticas de cura e de autocuidado, e que deve ter autonomia e voz ativa ao longo de todo encontro, especialmente na construção conjunta do plano terapêutico? Ou se deve à falta de trabalho colaborativo interprofissional, à falta de recursos, a questões conjunturais ou às características, emoções e reações do paciente?

Em paralelo, para facilitar o aumento da consciência sobre os fatores que levam um médico ou acadêmico de medicina a rotularem um paciente como difícil e melhorar a relação entre eles, são necessárias intervenções, com disciplinas, módulos, eixos, programas, cursos e oficinas durante toda a formação e após a graduação médica, que preparem os profissionais médicos para encontros centrados nas relações e amplie sua visão e compreensão sobre a integralidade do cuidado, para que cuidem do ser humano que adoece como um todo, considerando sua subjetividade e singularidade. O preparo deve incluir a comunicação intrapessoal - com desenvolvimento de maior autoconhecimento, de atenção plena (mindfulness), inteligência emocional e reflexão para reconhecer os próprios preconceitos e reações emocionais que influenciam os encontros - e a comunicação interpessoal, com ensino de temas como cuidado centrado nas relações, comunicação no trabalho em equipe, manejo de emoções fortes, gestão de conflitos, incertezas e erros, entre outros.

É importante compreender ainda que não cabe culpabilizar apenas os médicos pelos encontros difíceis, pois o limite de recursos disponíveis, as relações com colegas e gestores e as iniquidades por vários determinantes sociais de saúde, sobre os quais muitas vezes o médico tem pouca governabilidade, podem influenciar de forma marcante o encontro. Portanto, há também necessidade de mudanças sistêmicas, com disponibilização de maior tempo para o encontro clínico, garantia de profissionais para formar equipes interprofissionais e ações abrangentes para promoção de maior equidade na saúde da população.

Espera-se que essa revisão impulsione o ensino e a prática da comunicação e do profissionalismo e o fortalecimento da responsabilidade social e do trabalho colaborativo interprofissional nas instituições de ensino em saúde e de prestação de atenção à saúde.

Referências

Datas de Publicação

Histórico