Resumo

A atuação da Atenção Básica baseia-se na partilha e encontros de diversos saberes na busca da integralidade das ações ofertadas, nessa lógica o Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (Nasf-AB) atua como estratégia para o trabalho em equipe. Objetiva-se investigar o processo de trabalho do Nasf-AB, a partir dos conceitos fundamentais e atributos do trabalho em equipe. Estudo avaliativo, qualitativo, desenvolvido entre 2018 e 2020. Realizada observação do processo de trabalho do Nasf-AB e da equipe de saúde da família, e grupos focais com 43 profissionais das duas equipes. Na análise, consideram-se as concepções teóricas, metodológicas e operacionais do Nasf-AB. Os resultados remetem a um trabalho atento às particularidades do território consonante com a responsabilidade sanitária além de reconhecer o apoio do Nasf-AB na autonomia dos usuários por meio da criação de vínculo.

Palavras-chave:
Atenção Básica à Saúde; Política de saúde; Apoio matricial; Colaboração

Introdução

Sintonizar-se com as emergências globais, que ensejam respostas humanas e sociais em saúde, expressa um permanente debate no campo da Saúde Coletiva, pois vislumbra traduções e sensibilizam olhares para novos objetos de estudo e/ou novas abordagens¹1 Ribeiro PT, Castro L. Ciências sociais em saúde: perspectivas e desafios para a saúde coletiva. Saude Debate 2019; 43(7):165-178.. Tal premissa reafirma o interesse em análises que reconheçam a crescente complexidade das necessidades em saúde e a busca por soluções centradas nas pessoas²2 Organização Mundial da Saúde (OMS). Cuidados de saúde primários. OMS: Genebra; 2021., integrando práticas profissionais e políticas públicas.

Face ao exposto, reporta-se ao trabalho em equipe como conceito teórico capaz de apoiar uma (re)abordagem às práticas de atenção à saúde, visto representar um dos componentes estratégicos de enfrentamento das necessidades de saúde que requerem uma abordagem ampliada e contextualizada como da organização dos serviços e dos sistemas de atenção à saúde em rede³3 Peduzzi M, Agreli HLF, Silva JAM, Souza HS. Trabalho em equipe: uma revisita ao conceito e a seus desdobramentos no trabalho interprofissional. Trab Educ Saude 2020; 18(1):e0024678..

Na Atenção Básica à Saúde (ABS), a colaboração interprofissional ganhou maior reconhecimento para atender às necessidades em constante mudança da sociedade⁴4 Huda N. Building the Primary Healthcare Workforce for Interprofessional Collaboration. Liaquat Nat J Prim Care 2021; 3(2):56-57.. Pois, uma ABS fortalecida, abrangente e integral é reconhecida como melhor estratégia para organização dos sistemas de saúde e o modo mais eficiente de enfrentamento dos problemas de saúde e da fragmentação das ações e do próprio sistema⁵5 Peduzzi M, Agreli HF. Trabalho em equipe e prática colaborativa na Atenção Primária à Saúde. Interface (Botucatu) 2018; 22(2):1525-1534..

Nesse ínterim, é desejante e oportuno tecer (re)olhares sobre o Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (Nasf-AB), pois esse atua como apoiador da ABS, ampliando sua capacidade resolutiva e o horizonte da integralidade da atenção⁶6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria GM nº 154, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF. Diário Oficial da União 2008; 25 jan.^,77 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Diretrizes do NASF: Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Caderno de Atenção Básica, n. 27. Brasília: MS; 2010., representando uma retaguarda especializada mediante um trabalho compartilhado e colaborativo, estratégico na qualificação do cuidado⁸8 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Cadernos de Atenção Básica, n. 39. Brasília: MS; 2014.^,99 Vendruscolo C, Metelski FK, Maffissoni AL, Tesser CD, Trindade LL. Características e atuação dos profissionais dos Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica. Rev Esc Enferm USP. 2020; 54:e03554..

Posto isso, as expectativas de encontros necessários e tensionados por esse estudo almejam clarificar intersecções do Nasf-AB como potente trabalho em equipe interprofissional, ainda considerado um desafio premente da atenção à saúde. Para tal, opta-se por articular os conceitos fundamentais dessa estratégia com investiduras teóricas do trabalho em equipe, do tipo interprofissional, propostas por Peduzzi e Agreli³3 Peduzzi M, Agreli HLF, Silva JAM, Souza HS. Trabalho em equipe: uma revisita ao conceito e a seus desdobramentos no trabalho interprofissional. Trab Educ Saude 2020; 18(1):e0024678.^,55 Peduzzi M, Agreli HF. Trabalho em equipe e prática colaborativa na Atenção Primária à Saúde. Interface (Botucatu) 2018; 22(2):1525-1534..

O trabalho em equipe interprofissional apresenta atributos que permitem diferenciar sua efetividade no cuidado aos usuários e na produção dos melhores resultados: interação e comunicação entre os profissionais das diferentes áreas; construção de um projeto assistencial comum; especificidades dos trabalhos especializados versus flexibilidade da divisão do trabalho; e clima do trabalho em equipe³3 Peduzzi M, Agreli HLF, Silva JAM, Souza HS. Trabalho em equipe: uma revisita ao conceito e a seus desdobramentos no trabalho interprofissional. Trab Educ Saude 2020; 18(1):e0024678..

Articular conceitos fundamentais do trabalho do Nasf-AB e os atributos do trabalho em equipe interprofissional constitui-se como background que justifica o interesse em desenvolver um estudo de avaliação, pois este possibilita análise sobre programas implantados na intenção de alcançar elementos de eficácia, eficiência e efetividade¹⁰10 Teston LM, Mendes A, Carnut L, Louvison M. Desafios da avaliação em saúde no SUS na percepção dos trabalhadores do estado do Acre. Physis 2021; 31(1):e310127..

Sob essa premissa, investiu-se em aproximações com estudos já desenvolvidos no campo da avaliação sobre o Nasf-AB, identificando que exploram dimensões distintas¹¹11 Souza TS, Medina MG. Nasf: fragmentação ou integração do trabalho em saúde na APS? Saude Debate 2018; 42(2):145-158.^,1212 Correia PCL, Goulart PM, Furtado JP. A avaliabilidade dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf). Saude Debate 2017; 41(n. esp.):345-359.. Há, portanto, vazios teórico-metodológicos que permitam a estreita relação entre os campos ontológico e do trabalho, sobretudo na expressão clara da atuação do Nasf-AB sob a lente teórica do trabalho em equipe interprofissional. Ademais, indicativos sugerem que: as características da equipe têm uma influência direta nos processos da equipe e do cuidado, e uma influência mediada e indireta nos produtos e resultados de saúde¹³13 Wranik WD, Price S, Haydt SM, Edwards J, Hatfield K, Weir J, Doria N. Implications of interprofessional primary care team characteristics for health services and patient health outcomes: A systematic review with narrative synthesis. Health Policy 2019; 123(6):550-563.; e, uma ABS baseada em equipes configura-se como um modelo projetado para suplantar a abordagem biomédica e alcançar múltiplas perspectivas de apoio ao entendimento dos determinantes mais amplos da saúde¹⁴14 Donnelly C, Ashcroft R, Mofina A, Bobbette N, Mulder C. Measuring the performance of interprofessional primary health care teams: understanding the teams perspective. Prim Health Care Res Dev 2019; 20:e125..

Logo, objetiva-se avaliar o processo de trabalho do Nasf-AB, a partir dos conceitos fundamentais e atributos do trabalho em equipe, mediante Matriz de Análise da Atuação do Nasf-AB. A referida matriz congrega concepções teóricas, metodológicas e operacionais do processo de trabalho do Nasf-AB.

Métodos

Estudo avaliativo, de múltiplos casos e abordagem qualitativa, a partir do qual foram realizadas análises sobre o trabalho do Nasf-AB em três municípios do Ceará. A opção metodológica adotada sustentou-se na proposta de uma análise da adequação dos componentes de determinada intervenção, reconhecida neste estudo como o Nasf-AB, bem como das relações entre este e o contexto em que se desenvolve¹⁵15 Brousselle A, Champagne F, Contandriopoulos A-P, Hartz Z. Avaliação: conceitos e métodos. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011.; visto considerar que o trabalho do Nasf-AB se configura como um fenômeno social complexo, que exige uma análise de perspectiva plural e do mundo real¹⁶16 Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. 5ª ed. Porto Alegre: Bookman; 2015..

Para eleição dos cenários, consideraram-se os critérios: mesmo porte populacional (grande porte); possuírem níveis de Índice de Desenvolvimento Humano por Município (IDHM) médio de 0,7, variando entre 0,6694 e 0,754; e apresentarem oportunidades de educação superior pública. Tais critérios foram reconhecidos como importantes na determinação social da saúde, lente necessária à análise da complexidade crescente das necessidades em saúde.

O estudo foi realizado nos anos de 2018 a 2020. O objeto em análise, trabalho do Nasf-AB, foi explorado a partir de quatro equipes distribuídas entre os cenários da pesquisa. Utilizaram-se como técnicas de coleta a observação e o grupo focal, ambas conduzidas por autoras deste estudo. Foram realizadas um total 12 observações em serviços da ESF (quatro em cada município), entre novembro de 2018 e maio de 2019, de forma não participante, em dias de rotina normal das equipes. A intenção era investigar como acontece e se corporifica o apoio do Nasf-AB no processo de trabalho da Atenção Básica. Esclarece-se que cada observação teve duração média de 8h/dia.

Dos grupos focais¹⁷17 Gatti BA. Grupo focal nas pesquisas em ciências sociais e humanas. Brasília: Líber Livro Editora; 2005., técnica reconhecida como capaz de compreender processos de construção de realidade por determinados grupos sociais pequenos e homogêneos, participaram profissionais atuantes nas equipes Nasf-AB e ESF. Foram realizados seis grupos focais entre dezembro de 2019 a setembro de 2020, dois em cada município. Participaram 43 profissionais atuantes em quatro equipes de Nasf-AB e nove equipes de Saúde da Família (reconhecendo que uma equipe Nasf-AB pode apoiar mais de uma equipe de referência), com uma variação, por grupo, de 6 a 10 participantes. Informa-se que os grupos focais foram compostos, simultaneamente, por profissionais das equipes Nasf-AB e ESF, e tiveram duração média de 78 minutos.

As observações e os grupos focais foram conduzidos por roteiros específicos, elaborados pelas autoras, nos quais foram sistematizados aspectos relacionados ao trabalho do Nasf-AB. O corpus da coleta foi submetido à Matriz de Análise da atuação do Nasf-AB. Essa Matriz incorporou princípios, diretrizes e fluxos organizativos que orientam o processo de trabalho do Nasf-AB, traduzidos em conceitos fundamentais, dimensões e critérios de análise¹⁸18 Dias MSA. Avaliação da efetividade do Nasf frente ao controle clínico e qualidade de vida de pessoas com hipertensão e/ou diabetes: relatório técnico. Sobral: Universidade Estadual Vale do Acaraú; 2020.. Após, a observância qualitativa do corpus, aplicou-se a técnica de Análise de Conteúdo¹⁹19 Bardin L. Análise de conteúdo. São Paulo: Almedina; 2011. para organização da discussão em categorias que articulassem as aproximações do vivido no processo de trabalho do Nasf-AB, orientado pelos conceitos fundamentais, com a concepção teórica do trabalho em equipe interprofissional.

O estudo foi conduzido conforme a Resolução nº 466/2012²⁰20 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Conselho Nacional de Saúde (CNS). Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012. Diário Oficial da União 2013; 13 dez., do Conselho Nacional de Saúde (CNS), sob Parecer nº 2.102.876/2017. Reitera-se que as falas foram, assim, codificadas: PeSF (profissionais da equipe ESF) e PeNasf-AB (profissionais equipe Nasf-AB), seguidos da numeração por ordem de transcrição.

Resultados e discussão

Para análise dos resultados foi desenvolvida uma Matriz de Análise da atuação do Nasf-AB¹⁸18 Dias MSA. Avaliação da efetividade do Nasf frente ao controle clínico e qualidade de vida de pessoas com hipertensão e/ou diabetes: relatório técnico. Sobral: Universidade Estadual Vale do Acaraú; 2020., que elucida os conceitos fundamentais que devem orientar o processo de trabalho desta modelagem de trabalho em equipe, com indicação das dimensões correlacionadas e suas respectivas descrições, apresentada no Quadro 1.

A construção da Matriz orientou-se pela observância qualitativa dos achados da observação e grupos focais. Assim, os aspectos evidenciados no estudo consideraram o trabalho em equipe em saúde como essencialidade do Nasf-AB, visto estimular a colaboratividade interprofissional e resultados mais coerentes com as necessidades de saúde. A interprofissionalidade favorece a construção de vínculos dos profissionais com o território e a (re)ssignificação de suas ações e, dessa maneira, permite alinhar-se aos princípios e diretrizes do SUS, garantindo ações traduzidas em cuidado integral, participativo e universal²¹21 Pereira MF. Interprofissionalidade e saúde: conexões e fronteiras em transformação. Interface (Botucatu) 2018; 22(2):1753-1756..

A organização dos resultados foi delineada por meio de categorias a partir das dimensões conceituais identificadas em documentos orientadores do Nasf-AB⁷7 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Diretrizes do NASF: Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Caderno de Atenção Básica, n. 27. Brasília: MS; 2010. (territorialização e responsabilidade sanitária, produção da autonomia, trabalho em equipe e integralidade do cuidado), congregando e articulando a manifestação de ações tradutoras do apoio do Nasf-AB, e refletidas sob os atributos do trabalho em equipe interprofissional. Logo, têm-se: Contextos de vida como indutores da produção do cuidado; A colaboração para o alcance da produção ampliada da saúde; e, Caminhos integralizadores na produção da cidadania do cuidado.

Contextos de vida como indutores da produção do cuidado

Partindo da dimensão conceitual de territorialização e responsabilidade sanitária, essa categoria foi elaborada com a intencionalidade de explicitar a importância de conhecer o território e, a partir dele, reconhecer as reais necessidades de saúde das pessoas. Para além disso, pretende-se evidenciar de que forma o processo de trabalho do Nasf-AB vincula-se à comunidade, ressignifica as ações de cuidado e promoção da saúde, além de dar sentido às subjetividades do território.

O trabalho em saúde tem como ponto de partida o território²²22 Camargos MA, Oliver FC. Uma experiência de uso do georreferenciamento e do mapeamento no processo de territorialização na Atenção Primária à Saúde. Saude Debate 2019; 43(123):1259-1269.. A territorialização e responsabilidade sanitária são reconhecidas como essenciais, sendo atribuição da equipe de saúde e indutora do raciocínio clínico, epidemiológico e sociopolítico da realidade sanitária⁸8 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Cadernos de Atenção Básica, n. 39. Brasília: MS; 2014.. A fala a seguir expressa a presença de determinantes e seus reflexos no fazer saúde:

A análise crítica e integral do território, com vistas a concretizar o conceito ampliado de saúde e corporificar os indicadores sanitários ao trabalho, traz indicativos de que a territorialização e responsabilidade sanitária são conceitos do Nasf-AB estruturantes para o acontecer real do trabalho em equipe interprofissional. Isso porque colabora na construção de um projeto assistencial comum, traduzido pelo reconhecimento das necessidades em saúde que devem ser condizentes a um movimento permanente em busca de um olhar e leitura ampliada da determinação social orientadas pela integralidade da saúde³3 Peduzzi M, Agreli HLF, Silva JAM, Souza HS. Trabalho em equipe: uma revisita ao conceito e a seus desdobramentos no trabalho interprofissional. Trab Educ Saude 2020; 18(1):e0024678..

Ademais, a multiplicidade de contextos de vida e a subjetividade dos coletivos imprimem que o reconhecimento de tais necessidades exija uma abordagem especializada e flexível do trabalho em saúde, transmutando-se em um olhar que transita e articula em diversos núcleos de conhecimento. Tal aspecto, inerente ao trabalho do Nasf-AB, favorece e reafirma o trabalho em equipe interprofissional como indutor de transformações nas práticas da atenção à saúde e, possivelmente, modulador de tensões de valor existentes. Pois, espera-se que as necessidades de saúde sejam reconhecidas, interpretadas e negociadas, em cada encontro, respeitando o saber técnico científico de sua área de atuação e reconhecendo o trabalho dos demais profissionais da equipe e a interdependência entre eles, favorecendo a articulação para o cuidado em saúde³3 Peduzzi M, Agreli HLF, Silva JAM, Souza HS. Trabalho em equipe: uma revisita ao conceito e a seus desdobramentos no trabalho interprofissional. Trab Educ Saude 2020; 18(1):e0024678..

Um ponto importante evidenciado está relacionado a convergência entre território e o planejamento das ações com base nos problemas de maior impacto e no manejo de risco de vulnerabilidades/potencialidades coletivas, tensionando a propositura de um projeto comum de atenção. O mapeamento das afetações dos territórios incita o aguçado e sensível olhar das equipes de saúde - de referência e de apoio - para a concretização do acesso qualificado de saúde.

Isso incita a reconhecer os aspectos que o território evidencia como necessidade e provoca um planejamento adequado, integrado e colaborativo das intervenções na ABS⁸8 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Cadernos de Atenção Básica, n. 39. Brasília: MS; 2014.. Para tal, a dialogicidade permite fomentar a tomada de decisão, seja por agendas estratégicas de gestão do cuidado, como a roda, ou espaços de cuidado, a exemplo dos grupos de promoção da saúde, questões explicitadas nos depoimentos:

A concretização das ações em saúde reflete a necessidade de uma configuração de trabalho em equipe interprofissional que propicie práticas participativas, subsidiando o planejamento efetivo e a gestão dos serviços de saúde²³23 Matuda CG, Pinto NRS, Martins CL, Frazão P. Colaboração interprofissional na Estratégia Saúde da Família: implicações para a produção do cuidado e a gestão do trabalho. Cien Saude Colet 2015; 20(8):2512-2521.. O exposto é consonante com a interação e a comunicação, enquanto atributo do trabalho em equipe interprofissional³3 Peduzzi M, Agreli HLF, Silva JAM, Souza HS. Trabalho em equipe: uma revisita ao conceito e a seus desdobramentos no trabalho interprofissional. Trab Educ Saude 2020; 18(1):e0024678., pois o cuidado exige uma ação dialógica para acontecer de forma efetiva.

Outros dois aspectos importantes para a efetivação do planejamento e sustentabilidade das ações são o monitoramento e avaliação do trabalho, visto que contribuem no reconhecimento de caminhos mais assertivos para a tomada de decisão em saúde:

Aqui, reitera-se a importância do registro e da avaliação contínua das intervenções para a efetividade dos processos e resultados versados, configurando-se como um processo de produção do cuidado efetivo e sustentável entre as equipes eSF e Nasf-AB⁸8 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Cadernos de Atenção Básica, n. 39. Brasília: MS; 2014.^,2424 Souza TT, Calvo MCM. Avaliabilidade dos núcleos de apoio à saúde da Família com foco na integração às equipes apoiadas. Rev Saude Publica 2018; 52(41):1-11.. Reforça-se que o registro qualificado otimiza a comunicação em equipe e, especialmente, a documentação das ações para que seja possível a concretização do monitoramento e avaliação, conforme o depoimento:

Coadunando com o explicitado, as observações e grupos focais permitiram identificar ferramentas importantes utilizadas pelos profissionais para registro do processo de trabalho, tais como elaboração e arquivamento de relatórios de reuniões e ações realizadas, prontuários eletrônicos, e-SUS AB (fichas impressas e sistema on-line) e armazenamento de informações em nuvens (Google Drive). Esses ambientes de registro e documentação traduzem estratégias que permitem uma integralização no acesso às informações pelas equipes de referência e apoio, facilitando a articulação e disponibilização prolongada.

As evidências ora apresentadas dialogam com os resultados de pesquisa realizada em Ontário, Canadá, com equipes interprofissionais da Atenção Primária à Saúde, que identificou a importância dos processos de equipe (por exemplo, reuniões de equipe) e suportes organizacionais (por exemplo, registros eletrônicos) para a concretização do trabalho em equipe interpofissional¹⁴14 Donnelly C, Ashcroft R, Mofina A, Bobbette N, Mulder C. Measuring the performance of interprofessional primary health care teams: understanding the teams perspective. Prim Health Care Res Dev 2019; 20:e125..

Reflexões tecidas sobre o trabalho do Nasf-AB, nessa categoria, permitem considerar a territorialização e responsabilidade sanitária como conceitos fortalecedores de atributos do trabalho em equipe interprofissional. Logo, este é induzido pelo acontecer do Nasf-AB.

A colaboração para o alcance da produção ampliada da saúde

É notável a ampliação do escopo de atuação da AB diante da complexificação contínua das necessidades de vida, com vistas a atender ao conceito ampliado de saúde. Para tal, as equipes de saúde sustentam-se na interação e integralidade das ações, em uma simbiose capaz de expressar um esforço coletivo manifesto pelo trabalho em equipe efetivo, dimensões conceituais que embasam o processo de trabalho das equipes Nasf-AB e reafirmam a necessária interprofissionalidade que deve manifestar-se nessa prática.

As equipes Nasf-AB apresentavam realidades semelhantes no que concerne ao apoio a mais de uma eSF, desse modo, a organização das atividades tornava-se imprescindível para efetivação do apoio. Nesse sentido, as equipes mantinham um diálogo sobre agendas flexíveis para além de atendimentos realizados, mas para o compartilhamento de casos.

Essa realidade, em contraponto, representa também um desafio no processo de trabalho das equipes Nasf-AB por gerar sobrecarga de trabalho e exigir organização estratégica para manter vínculos com eSF e territórios que, muitas vezes, apresentam peculiaridades próprias. Oportunamente, reflete-se o quão isso pode repercutir no clima do trabalho em equipe, atributo importante para a colaboração interprofissional, e entendido como as percepções e significados compartilhados entre os membros de uma equipe na implementação de políticas, práticas e procedimentos que eles vivenciam no trabalho³3 Peduzzi M, Agreli HLF, Silva JAM, Souza HS. Trabalho em equipe: uma revisita ao conceito e a seus desdobramentos no trabalho interprofissional. Trab Educ Saude 2020; 18(1):e0024678..

A articulação entre eSF e Nasf-AB mostra-se importante para a execução das ações e realização de um trabalho colaborativo e interdependente com maior capacidade de análise e intervenção para os indivíduos e coletividades²⁴24 Souza TT, Calvo MCM. Avaliabilidade dos núcleos de apoio à saúde da Família com foco na integração às equipes apoiadas. Rev Saude Publica 2018; 52(41):1-11., uma vez que o trabalho em equipe interprofissional expressa um encontro de saberes para ofertar uma atenção mais qualificada e abrangente.

O depoimento “[…] A cada final do mês, senta toda a equipe, ACS, enfermeira, médico e a equipe do Nasf, para que seja feito em sintonia esse calendário de atendimento aos usuários” (PeSF20), demonstra a existência de um planejamento mensal dos atendimentos e ações a serem desenvolvidas, por meio do calendário de atendimento, estratégia para melhor visualização das atividades planejadas e otimização dos espaços físicos na unidade, visto a necessidade de organização já que as equipes Nasf-AB acompanham mais de uma eSF e não apresenta espaço físico próprio, além do reconhecimento da eNasf-AB como elemento importante para a qualidade dos serviços ofertados. Nesse sentido, a organização compartilhada dos processos de trabalho e das práticas de saúde repercute na responsabilização entre as equipes e profissionais de diferentes saberes²⁵25 Nascimento DDG, Oliveira MAC. Reflexões sobre as competências profissionais para o processo de trabalho nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família. Mundo Saude 2010; 34(1):92-96..

Os espaços de encontro são estratégicos para a consolidação do trabalho em equipe interprofissional, pois, além de possibilitar a definição de projeto comuns, ampliam o diálogo, favorecem o reconhecimento do trabalho do outro e aumentam a colaboração¹³13 Wranik WD, Price S, Haydt SM, Edwards J, Hatfield K, Weir J, Doria N. Implications of interprofessional primary care team characteristics for health services and patient health outcomes: A systematic review with narrative synthesis. Health Policy 2019; 123(6):550-563.. Assim, pensar junto uma agenda profissional para atendimento das demandas da população é uma estratégia potente identificada para a integração das ações e compartilhamento das responsabilidades:

Os momentos para discussão das necessidades do território sinalizam em que direções a equipe deve seguir trazendo elementos pautáveis da efetividade do planejamento em saúde. E, neste sentido, os discursos apresentados pelos participantes dão visibilidade para a elaboração de ações de forma lógica e objetiva, correlacionando-as com os resultados esperados, assim como apresentam a execução e plano das ações estabelecidas para população adscrita. Logo, concretizam a comunicação em prol de um projeto comum de atuação profissional e, com isso, expressam o trabalho em equipe interprofissional por meio das práticas do Nasf-AB.

A proposta de trabalho do Nasf-AB se materializa pelo apoio matricial, percorrendo o compartilhamento de problemas e trocas de saberes e práticas, sob as dimensões técnico-pedagógica e clínico-assistencial, que devem ser planejadas e executadas de forma compartilhada²⁴24 Souza TT, Calvo MCM. Avaliabilidade dos núcleos de apoio à saúde da Família com foco na integração às equipes apoiadas. Rev Saude Publica 2018; 52(41):1-11.. Do exposto, reconhece-se o apoio matricial como estratégia que expressa, claramente, os atributos do trabalho em equipe interprofissional; pois estimula a integração de equipes de Saúde da Família com equipes ou profissionais com outros núcleos de conhecimento diferentes, do Nasf-AB⁸8 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Cadernos de Atenção Básica, n. 39. Brasília: MS; 2014.. E, assim, incorpora, de forma concreta, o trabalho em equipe interprofissional no contexto da Atenção Básica.

Na dimensão técnico-pedagógica, evidenciam-se as ações de educação permanente e os espaços de discussão compartilhada para aprimoramento de competências nas eSF, e estímulo ao protagonismo profissional:

O trabalho do Nasf-AB apresenta nuances presentes na observação que ressalta a relação intrínseca da educação permanente e dos momentos de troca de saberes e problematização do processo de trabalho, objetivando a transformação das práticas em saúde²⁶26 Silva ICB, Silva LAB, Valença LAB, Sampaio J. O processo de trabalho do núcleo ampliado de saúde da família e atenção básica. Trab Educ Saude 2019; 17(1):e0018009.. No âmbito do apoio matricial, visualizam-se ações direcionadas à dimensão clínico-assistencial.

Pode-se evidenciar nos discursos dos profissionais do Nasf-AB como as equipes executam as ações planejadas. É importante evidenciar que práticas grupais se constituem estratégias utilizadas pelo apoio matricial e objetivam ampliar a capacidade de cuidado das eSF, sendo amplamente utilizadas pelo Nasf-AB.

Dentro do âmbito de atuação do Nasf-AB, visualizam-se, ainda, tentativas de inovações na produção do cuidado, por meio da utilização de tecnologias leves e metodologias ativas:

O exposto coaduna com a importância do Nasf-AB para a flexibilização da organização e práticas mais efetivas, por meio da consolidação de tecnologias do cuidado e ampliação das ações da ABS, aliadas ao estímulo do protagonismo individual e coletivo na produção do cuidado e promoção da saúde. Nesse sentido, compreende-se que a construção da atenção à saúde tem um pilar importante ancorado na relação dialógica entre a equipe de saúde e os indivíduos²⁷27 Santos MLM. O NASF em cena: tecnologias e ferramentas de trabalho no cotidiano das equipes. Porto Alegre: Rede Unida; 2016., condizente com os atributos do trabalho em equipe interprofissional.

Reconhece-se a utilização de estratégias e dispositivos de cuidado que abordem o processo saúde-doença e proporcionem a promoção da clínica ampliada, como expressa o depoimento:

O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é uma oportunidade de encontro para a interprofissionalidade, aspecto tencionado no depoimento, em que há um estímulo à coparticipação na gestão de casos complexos. Traduz-se, portanto, em uma ferramenta de organização dialógica do apoio do Nasf-AB às equipes de referência²⁸28 Hori AA, Nascimento AF. O Projeto Terapêutico Singular e as práticas de saúde mental nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) em Guarulhos (SP), Brasil. Cien Saude Colet 2014; 19(8):3561-3571..

Os anúncios apresentados permitem reconhecer que o trabalho do Nasf-AB provoca o movimento de aproximação dos profissionais e centralidade da clínica no usuário e coletivos, de modo a tornar sustentável e fortalecer o sistema de saúde na integralização da atenção.

Caminhos integralizadores na produção da cidadania do cuidado

A saúde como um direito fundamental é preconizada na Constituição Cidadã, de 1988²⁹29 Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Diário Oficial da União 1988; 5 out.. Para a concretização desse direito, tem-se como um dos seus princípios a integralidade no SUS, prevista na Lei nº 8.080/1990, sendo basilar para a articulação e continuidade das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema³⁰30 Brasil. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União 1990; 20 set..

Nesse sentido, reconhecer a cidadania dos usuários e delinear ações que possam inseri-los no centro do seu cuidado e da sua autonomia é necessário para o fortalecimento do trabalho em equipe interprofissional na Atenção Básica. Pois, contribui para a qualificação da assistência ofertada, para a sustentabilidade das ações em saúde e para a integralidade de um cuidado longitudinal e contínuo.

Reconhecendo as proposituras para a operacionalização da ABS, a integralidade fortalece esta como ordenadora e coordenadora dos fluxos na Rede de Atenção à Saúde (RAS), com o intuito de atender às necessidades de saúde das pessoas e qualificar as linhas de cuidado³¹31 Silva MFF, Silva EM, Oliveira SLSS, Abdala GM, Meira MDD. Integralidade na atenção primária à saúde. Refacs 2018; 6(Supl. 1):394-400.. Em tempo, argumenta-se que a integralidade representa horizonte no qual se encontra, de forma mais potente, a intersecção do trabalho do Nasf-AB com os atributos do trabalho em equipe interprofissional.

Posto isso, o entendimento da RAS é um meio para otimizar as ações e práticas de cuidado em saúde e favorecer o exercício de direitos e deveres sociais e previstos pelo Estado brasileiro. Isso porque consolida o acesso ampliado à saúde como uma das dimensões inerentes à abordagem e garantia do respeito à integralidade da pessoa.

Para além de organizar o sistema de saúde, a integralidade é a principal diretriz do trabalho do Nasf-AB, por promover uma abordagem integral do indivíduo, no seu contexto de vida, para garantir um cuidado longitudinal, transitando em práticas capazes de promover a saúde e prevenir doenças e agravos⁷7 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Diretrizes do NASF: Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Caderno de Atenção Básica, n. 27. Brasília: MS; 2010..

Nesse sentido, ressalta-se que o cuidado integral e longitudinal são requisitos necessários para a promoção da autonomia dos usuários e coletividades, com vistas a capacitar a governança dos indivíduos e possibilitar espaços de discussão participativa, como expressa o depoimento:

Pelas observações de campo, percebeu-se a relação direta dos profissionais das equipes Nasf-AB nos grupos operativos. Essa vinculação proporciona um espaço, na e com a comunidade, em que as equipes avaliam positivamente o trabalho colaborativo, delineado por meio da criação de vínculos com as pessoas e estímulo à produção de práticas autônomas e mais assertivas em saúde.

Há evidências, também, de produção do cuidado e promoção da saúde por meio do estímulo ao protagonismo individual e coletivo durante o apoio ao manejo de casos complexos e encaminhamento a outros pontos da rede. Para isso, o acompanhamento em equipe interprofissional perpassa as relações intersetoriais e estabelecimento de condutas terapêuticas, com foco no cuidado compartilhado e qualidade da atenção à saúde:

Contudo, ressalta-se que há desafios no exercício da integralidade na ABS. Evidencia-se, nesse ínterim, que o vínculo descontínuo, a cultura de valorização do biológico e do medicamento, e a dificuldade em lidar com a dimensão subjetiva do ser humano, repercutem na fragilidade dos vínculos solidários e longitudinais do cuidado. Disso, geram-se efeitos que interferem no processo da integralidade e efetivação da atuação profissional no território³²32 Carnut L. Cuidado, integralidade e atenção primária: articulação essencial para refletir sobre o setor saúde no Brasil. Saude Debate 2017; 41(115):1177-1186..

O depoimento traz nuances que atravessam o apoio do Nasf-AB, mas que, também, catalisam sua atuação, posto que esse dispositivo intenta e tenciona a ampliação das ações, principalmente em relação às atividades coletivas, aspecto considerado potente para a melhoria das ações de saúde. Outrossim, provoca olhares reflexivos sobre ações que ainda dialogam com atuações profissionais agrupadas e que distanciam a efetiva integração de uma equipe interprofissional, culminando em conflitos que repercutem na qualidade da atenção à pessoa.

O ensejo por reconhecer o Nasf-AB como dispositivo na produção da cidadania do cuidado percorre potencialidades e desafios que podem repercutir na escuta qualificada das necessidades de saúde, nos vínculos entre profissional-usuário e na autonomia dos indivíduos. Logo, desvela-se a necessidade de movimentos de efetivação das equipes nos territórios, com foco no fortalecimento de vínculos, e de espaços de construção e consolidação da autonomia e cidadania do cuidado.

Os resultados desvelados nesse estudo permitem (re)afirmar a essencialidade do processo de trabalho Nasf-AB para a efetivação do trabalho em equipe interprofissional na Atenção Básica à Saúde. Pois, os atributos deste foram, concretamente, reconhecidos nos conceitos fundamentais que orientam a prática do Nasf-AB. Ademais, reitera-se que as aproximações aqui construídas demonstram uma coexistência do Nasf-AB e do trabalho em equipe interprofissional, e que a permanência deles favorecem oportunidades de enfrentamento às necessidades em saúde, que se complexificam e ensejam abordagem ampliada para promoção de uma atenção integral e sustentável diante do vivido das pessoas, reconhecido como premissa social mais complexa do assistir em saúde.

Considerações finais

Reconhecer o processo de trabalho do Nasf-AB para a qualificação da atenção ofertada à população é fundamental para o fortalecimento e sustentabilidade desta estratégia de política pública que foi fortemente ameaçada no governo anterior (2019 a 2022). Destaca-se a elaboração e potência para utilização de uma Matriz de Análise para a adequada e sensível avaliação qualitativa do trabalho do Nasf-AB.

Com a Matriz de Análise, anunciam-se particularidades do apoio do Nasf-AB às equipes de referência, enquanto retaguarda especializada, com vistas a integralizar a produção do cuidado na Atenção Básica, pois, tem-se a compreensão da realidade sanitária vivenciada no território, atrelada ao estabelecimento de estratégias e ações em saúde expostas pelo trabalho em equipe do Nasf-AB, como potencial inovador e de sustentabilidade das ações, por estarem alinhadas aos contextos de vida em que se produz a saúde.

Visualizam-se nuances que atravessam o apoio do Nasf-AB e repercutem no estabelecimento de vínculos solidários e longitudinais para a promoção da saúde e da autonomia dos usuários. Contudo, a reprodutibilidade das evidências sistematizadas na Matriz de Análise deve ser examinada com critério, face às particularidades dos cenários envolvidos, como porte populacional e a ESF como estratégia organizadora da Atenção Básica. Ademais, envolver os profissionais da equipe de apoio e de referência em um mesmo grupo focal têm potências, mas também pode expressar limitação desta pesquisa, por provocar tensões não manifestadas.

Outrossim, a disponibilização de uma ferramenta para avaliação do processo de trabalho em equipe dos Nasf, sua aplicação e as análises aqui tecidas expressam a originalidade deste escrito com substratos para aplicação. Ademais, desvela-se a necessidade de repensar políticas e ações que promovam a sustentabilidade das ações do Nasf-AB diante do contexto ora referido.

Agradecimentos

À Fundação Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Funcap), Secretaria da Saúde do Estado do Ceará (Sesa), Secretaria de Ciência e Tecnologia e Inovação do Ministério da Saúde (SCTIE/MS) e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), pelo subsídio financeiro à realização da pesquisa, por meio do Edital nº 01/2017, Processo nº 3761453/2017.

Referências

Datas de Publicação

Histórico