O que contribui para a resolubilidade na Atenção Primária à Saúde? Revisão integrativa da literatura, 2010-2020

Chaves, Ana Cláudia Cardozo; Scherer, Magda Duarte dos Anjos; Conill, Eleonor Minho

doi:10.1590/1413-81232023289.15342022

Saúde Pública

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REVISÃO • Ciênc. saúde coletiva 28 (09) 04 Set 2023Set 2023 • https://doi.org/10.1590/1413-81232023289.15342022 copiar

O que contribui para a resolubilidade na Atenção Primária à Saúde? Revisão integrativa da literatura, 2010-2020

Sobre os autores

Resumo

Na Atenção Primária à Saúde (APS), proposta para reorientar os serviços tornando-os mais efetivos, concretizar a resolubilidade é um desafio. Este trabalho apresenta um panorama de estudos acerca da melhoria da resolubilidade na APS entre 2010 e 2020. Dos 8.369 artigos advindos da busca na PubMed e Biblioteca Virtual em Saúde, selecionaram-se 90 para análise temática no software Atlas.ti® 9.0. Quatro categorias emergiram: estratégias de monitoramento e avaliação da qualidade, arranjos de organização, modelos, tecnologias aplicadas à APS. Predominaram estudos sobre indicadores por condições sensíveis, apontando-se para efeitos positivos de programas institucionais de avaliação, APS como política estruturante, força de trabalho adequada, medidas para aumento da disponibilidade e tecnologias digitais. Permanecem controvérsias sobre a remuneração por desempenho. O expressivo número de publicações brasileiras demonstra difusão da APS e preocupação com seu desempenho. O panorama reforça aspectos já reconhecidos, mas mostra a necessidade de um modelo lógico para delimitar o que se pretende resolver na APS, além de esclarecer a polissemia em torno da resolubilidade. Outra possibilidade seria, no Brasil, esse conceito ser substituído pelo de efetividade.

Palavras-chave:
Atenção Primária à Saúde; Efetividade

Introdução

A configuração dos sistemas de saúde é complexa interação entre elementos históricos, econômicos, políticos e culturais de cada sociedade. Embora serviços de saúde representem somente uma parte destes sistemas, diversas análises tratam de seu desempenho para fundamentar políticas e práticas setoriais¹1 Viacava F, Almeida C, Caetano R, Fausto M, Macinko J, Martins M, Noronha JC, Novaes HMD, Oliveira ES, Porto SM, Silva LMV, Szwarcwald CL. Uma metodologia de avaliac¸a~o do desempenho do sistema de sau´de brasileiro. Cien Saude Colet 2004; 9(3):711-724.^,²2 Tyrovolas S, Polychronopoulos E, Tountas Y, Panagiotakos D. The role of health care systems on populations' health status and longevity: A comprehensive analysis. Health Sci J 2010; 4(3):149-156..

A Atenção Primária à Saúde (APS) tem sido proposta como política para reorientar os sistemas de serviços tornando-os mais efetivos³3 Giovanella L, Mendonça MHM, Buss PM, Fleury S, Gadelha CAG, Galvão LAC, Santos RF. De Alma-Ata a Astana. Atenc¸a~o prima´ria a` sau´de e sistemas universais de sau´de: compromisso indissocia´vel e direito humano fundamental. Cad Saude Publica 2019; 35(3):e00012219.. Práticas orientadas pela APS resolveriam a maior parte das necessidades de uma comunidade, possibilitando acesso oportuno com qualidade e continuidade do cuidado, além do uso de densidade tecnológica adequada, evitando intervenções desnecessárias⁴4 Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco/MS; 2002.^,⁵5 Almeida PF, Fausto MCR, Giovanella L. Fortalecimento da atenção primária à saúde: estratégia para potencializar a coordenação dos cuidados. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(2):84-95..

Entretanto, em muitos países, a APS difere dessas premissas, sendo apontada como pouco resolutiva com lacunas entre o que indivíduos e comunidades precisam e a qualidade que os serviços oferecem, restando muitos usuários excluídos de ações em grande parte padronizadas para uma parcela da população⁶6 Bitton A, Ratcliffe HL, Veillard JH, Kress DH, Barkley S, Kimball M, Secci F, Wong E, Basu L, Taylor C, Bayona J, Wang H, Lagomarsino G, Hirschhorn LR. Primary Health Care as a Foundation for Strengthening Health Systems in Low- and Middle-Income Countries. J Gen Intern Med 2017; 32(5):566-571.

7 Brandão JRM. A atenc¸a~o prima´ria a` sau´de no Canada´: realidade e desafios atuais. Cad Saude Publica 2019; 35(J):e00178217.^-⁸8 Brasil. Portaria de Consolidação nº 2, de 28 de setembro de 2017. Política Nacional de Atenção Básica. Anexo XXII. Diário Oficial da União 2017; 28 set.. No Brasil, embora exista um sistema de base universal que tem a APS como eixo estruturante⁸8 Brasil. Portaria de Consolidação nº 2, de 28 de setembro de 2017. Política Nacional de Atenção Básica. Anexo XXII. Diário Oficial da União 2017; 28 set., coexistem características de modelos focalizados e seletivos, com fragmentação e segmentação de cuidados⁹9 Conill EM. Análisis de la problemática de la integración de la APS en el contexto actual: causas que inciden en la fragmentación de servicios y sus efectos en la cohesión social. Intercambio III 2-1-2007. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca/Fiocruz; 2007.^,¹⁰10 Facchini L, Tomasi E, Thumé E. Acesso e qualidade na atenção básica brasileira: análise comparativa dos três ciclos da avaliação externa do PMAQ-AB, 2012-2018. São Leopoldo: Oikos; 2021..

Um foco desse debate tem sido o desafio de melhorar a resolubilidade desses serviços. A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)⁸8 Brasil. Portaria de Consolidação nº 2, de 28 de setembro de 2017. Política Nacional de Atenção Básica. Anexo XXII. Diário Oficial da União 2017; 28 set. inclui a resolubilidade como uma diretriz a ser operacionalizada na APS e um dos objetivos estratégicos do Plano Nacional de Saúde 2020-2023 pretende “promover a ampliação e a resolutividade das ações e serviços da atenção primária de forma integrada e planejada”, a partir do desempenho de 20 indicadores¹¹11 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Plano Nacional de Saúde 2020-2023. Brasília: MS; 2020..

Garantir resolubilidade é um compromisso complexo. Depende de variáveis demográficas, epidemiológicas e socioculturais que determinam as condições de saúde, impondo aos serviços ampla gama de necessidades, muitas vezes em contextos politico-institucionais adversos que desafiam essa capacidade resolutiva. Além disso, verifica-se polissemia conceitual e inclusive ortográfica, variando de um objetivo que fundamenta compromissos sanitários até formas de avaliar os serviços¹²12 D´Aguiar JMM. O Programa Saúde da Família no Brasil. A resolutividade do PSF no município de Volta Redonda (RJ) [dissertação]. Rio de Janeiro: ENSP-Fiocruz; 2001.. Sendo assim, este trabalho tem por objetivo apresentar um panorama das contribuições encontradas na literatura sobre esta problemática, pois mapeá-la é passo preliminar para seu enfrentamento.

Método

Utilizou-se o método de revisão integrativa¹³13 Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidência na saúde e na enfermagem. Texto Context Enferm 2008; 17(4):758-764. baseado na metodologia PRISMA¹⁴14 Page MJ, Mckenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, Shamseer L, Tetzlaff JM, Akl EA, Brennan SE, Chou R, Glanville J, Grimshaw JM, Hróbjartsson A, Lalu MM, Li T, Loder EW, Mayo-Wilson E, McDonald S, McGuinness LA, Stewart LA, Thomas J, Tricco AC, Welch VA, Whiting P, Moher D. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ 2021; 372:n71.. Partindo da pergunta norteadora, “quais as contribuições teórico-metodológicas na literatura científica sobre a melhoria da resolubilidade na APS?”, definiram-se critérios de inclusão e exclusão, chaves de busca e bases de dados. Foram incluídos artigos originais de periódicos indexados com os termos de busca no título e/ou no resumo em inglês, espanhol e português, publicados entre fevereiro de 2010 e de 2020. Excluiram-se estudos de revisão, guidelines, trabalhos em eventos, cursos, palestras e relatórios de gestores.

As chaves de busca utilizaram os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e o Medical Subject Headings (MeSH), complementados por palavras-chaves não encontradas nesses índices, com operadores booleanos “OR” e “AND”. Devido à ausência de um termo para tradução da resolubilidade na literatura internacional sobre avaliação, foi feita aproximação entre resolubilidade e efetividade, utilizando-se na estratégia de busca: resolubilidade; effectiveness OR efectividad OR efetividade; primary health care OR atención primaria de salud OR atenção primária à saúde. Denominações correlatas à APS, como “general practionner” (Europa, América do Norte), “comunity/local/rural health” (Ásia, África) e “atenção básica” - AB (Brasil) foram consideradas.

As buscas ocorreram de 01 a 04 de fevereiro de 2020 na PubMed® e no Portal da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), nas bases LILACS, MEDLINE, BDENF, IBECS. Três revisores fizeram a triagem de 8.369 estudos. Os critérios de inclusão/exclusão, retirada de duplicatas, leitura de títulos e resumos reduziram esses trabalhos para 1.679. Destes, foram retirados 191 estudos que abordavam custo-efetividade e 1.375, a efetividade clínica, que não permitiam inferências para APS. Após a leitura na íntegra dos 113 restantes, 23 foram excluídos e chegou-se ao total de 90 artigos selecionados (Figura 1), classificados por título, autoria, ano, base de dados, periódico e local do estudo, com análise temática realizada no software Atlas.ti® versão 9.0 (Figura 2).

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Figura 1
Processo metodológico do levantamento de estudos na revisão integrativa.

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Figura 2
Rede de categorias e códigos.

Para estabelecimento das categorias analíticas considerou-se que modelos são simplificações ou idealizações da realidade para explicar ou sistematizar fenômenos de forma hipotética ou paradigmática¹⁶16 Silva FS, Catelli F. Os modelos na ciência: traços da evolução histórico-epistemológica. Rev Bras Ensino Fis 2019; 41:4.. Estratégias de monitoramento e avaliação são atividades de produção, registro, acompanhamento e análise de informações sobre efeitos de ações e serviços para tomada de decisão¹⁷17 Souza MF. Conceitos básicos em monitoramento e avaliação [aula]. Brasília: Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome; 2013.. Tecnologias são meios com os quais é possível intervir e transformar determinado objeto no contexto de um processo de trabalho¹⁸18 Pereira IB. Dicionário da educação profissional em saúde. 2ª ed. Rio de Janeiro: EPSJV; 2008.. Arranjos de organização são formas de imprimir mudanças aos serviços ou dividi-los em níveis de atenção/gestão que delimitam a oferta¹⁹19 Freitas MA. Arranjos organizativos da atenc¸a~o primária nas regio~es de sau´de de um Departamento Regional de Sau´de [dissertação]. Ribeira~o Preto: Universidade de Sa~o Paulo; 2017..

Resultados

Há publicações em todos os anos analisados, destacando-se 2018 e 2012 (18 e 14, respectivamente). Dos 90 artigos, 50 foram da BVS e 40 da PubMed®. Predominaram abordagens quantitativas (52), seguidas de qualitativas (32) e métodos mistos (06).

Quanto ao idioma, 69 eram em inglês, 15 em português e 06 em espanhol. Quanto ao local, destacou-se a América do Sul com 31 artigos, sendo 26 brasileiros. A Europa aparece com 23, América do Norte 19, Ásia 06, África 04, Oceania 03 e 04 realizados em mais de um país. O Quadro 1 apresenta a lista completa de referências dos estudos selecionados, bem como seus locais de origem.

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Quadro 1
Estudos selecionados para a revisão.

Quatro categorias foram identificadas na análise temática: estratégias de monitoramento e avaliação da qualidade (34 estudos); arranjos de organização (25 estudos); modelos (17 estudos); e tecnologias aplicadas à APS (14 estudos). A descrição a seguir sintetiza o principal conteúdo encontrado, conforme Quadro 2.

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Quadro 2
Distribuição dos estudos selecionados por categorias temáticas e subtemas.

Estratégias de monitoramento e avaliação da qualidade da APS

O indicador de “Admissão em emergência/hospitalizações por Condições Sensíveis à APS”, em estudos predominantemente brasileiros, é apontado como adequado para avaliar qualidade, com limitações. Constatou-se que as admissões em emergência/hospitalizações variam de forma inversamente proporcional à disponibilidade de equipes de APS (ID 71; 74; 42; 80; 78; 16; 58; 47; 33), mas esse indicador isolado não é suficiente, sendo necessárias medidas adicionais de efetividade do cuidado (ID 10; 60). Uma alternativa promissora seria escolher condições/doenças baseadas na sensibilidade e especificidade, ao invés da frequência, considerando características geográficas, sociodemográficas, modelo de cuidado, estrutura e organização dos processos de trabalho e gestão nas unidades (ID 06).

Os “Atributos da APS” foram escolhidos como padrão para medir qualidade no Brasil e Argentina com o Primary Care Assessment Tool (PCATool) (ID 32; 64), e na África do Sul com uma combinação do Nominal Group Technique (NGT) e PCATool (ID 67). Em 11 países, utilizou-se o Commonwealth Fund International Health Policy Survey (CFIHPS) para análise do atributo da coordenação (ID 54), associando melhor desempenho ao vínculo entre usuário e médico de APS, e o pior ao cuidado de usuários jovens ou com doenças crônicas.

“Programas institucionais de avaliação” contribuem na melhoria da resolubilidade. O Swiss Primary Health Care Active Monitoring Program na Suíça selecionou 56 indicadores (ID 56) e o Public Health Impact, na Inglaterra, 20 indicadores do programa de pagamento por desempenho com evidências de redução na mortalidade, criando um score da efetividade da APS (ID 29). O European Practice Assessment evidenciou melhorias nos domínios qualidade e segurança, informação e finanças na Suíça (ID 43), qualidade e segurança na Alemanha (ID 09). A Estratégia de Evaluación Reformulada para Latinoamérica foi adequada para avaliar desempenho em todos os subsistemas de serviços da Argentina (ID 05). O Change Process Capability Questionnaire Strategies Score nos EUA revelou heterogeneidade nas estratégias de melhoria da qualidade utilizadas nas Unidades de APS, dificultando a padronização da avaliação de desempenho (ID 72). No Brasil, o Projeto de Avaliação de Desempenho de Sistemas de Saúde (PROADESS) encontrou heterogeneidade nas subdimensões efetividade, acesso, eficiência e adequação, com melhorias acentuadas em áreas geográficas de atuação da APS (ID 17). Os Pactos pela Atenção Básica e pela Saúde proporcionaram melhoria nos indicadores de processo e resultado (ID 20). O Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade na AB (PMAQ-AB) encontrou melhores resultados no acesso de primeiro contato e integralidade, e piores na longitudinalidade e coordenação (ID 73). Identificou melhorias no trabalho das equipes e na gestão das informações, apesar de limitações por sobrecarga, grande quantidade de informações a serem coletadas e fragilidades na disseminação dos resultados para as equipes (ID 82). Ser efetivo na execução de ações não garante efetividade no alcance de resultados (ID 59).

Arranjos de organização

A “Composição de equipes multiprofissionais” na APS com ampliação de funções e adição de novos protagonistas se mostra promissora (ID 63), especialmente em contextos de escassez de médicos (ID 65). O envolvimento de todos os profissionais otimiza o trabalho e libera os mais escassos para tarefas que só eles podem realizar, e maior número de médicos de APS melhora os resultados em saúde (ID 62). Estudo brasileiro (ID 37) mostrou que os profissionais relacionavam resolubilidade à ação de uma equipe multiprofissional com produção de vínculo e autonomia no trabalho.

Enfermeiros se destacam pela efetividade no manejo das demandas, educação em saúde e diversidade de necessidades atendidas (ID 51). Ressalta-se sua atuação comunitária, organizacional e na prestação de serviços, com melhoria do acesso e da utilização de outros níveis de atenção, além da crescente aceitação da sua competência clínica por parte de médicos (ID 38). A longitudinalidade no trabalho do enfermeiro estaria relacionada também à melhora na qualidade de vida da população e resolubilidade na APS (ID 11).

Estudo na Inglaterra (ID 75) sugere a inserção de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) em escala nacional como oportuna e de implementação relativamente rápida para solucionar a crise de carga de trabalho nos serviços (ID 75). Nos EUA (ID 46) destacou-se que as equipes reconhecem a efetividade dos ACS na resolução de problemas.

Sobre “Organização de serviços”, o horário estendido à noite e/ou final de semana reduziu o pronto-atendimento em outros níveis nos primeiros 12 meses (ID 52), podendo beneficiar grupos jovens que trabalham em tempo integral (ID 45).

Na experiência das “Clínicas de Saúde Rurais” nos EUA (ID 14), concluiu-se que clínicas maiores são mais eficientes, sugerindo-se que as menores formem sistemas integrados ou com base em distritos (ID 23). E na Inglaterra apontou que o tamanho da unidade de APS não foi decisivo para o desempenho das equipes, sendo as variações explicadas por características populacionais. Recomendam-se configurações focadas nas responsabilidades e não apenas no tamanho da população (ID 18).

Entre as “Estratégias estruturantes”, destaca-se a estratégia Saúde da Família’ (ESF) no Brasil: ampliou oferta e integralidade (ID 53); expansão da ESF e forte governança foram associadas a redução da mortalidade evitável (ID 55); é considerada a melhor estratégia para uma APS forte, quando aliada a políticas que priorizem seus atributos com inovações em tecnologias assistenciais, gestão e comunicação (ID 90). Entretanto, o frágil apoio diagnóstico e terapêutico desafiaria a busca por efetividade e satisfação dos usuários (ID 53).

Modelos

A categoria “Modelos” agrupou frameworks para ampliar a resolubilidade, predominando aqueles acerca da influência dos tipos de remuneração na qualificação da APS. A “Remuneração por base populacional no Havaí” (ID 84) resultou em redução na demanda por consultas, sem diferença significativa no custo. Estudo na Europa (ID 57) analisou a relação entre responsividade, remuneração profissional e custos, concluindo ser maior com profissionais remunerados por capitação do que por taxa de serviço ou método misto de pagamento.

A “Remuneração por desempenho” (“Payment for performance”), segundo trabalhos na Holanda e Reino Unido (ID 24; 31), pode estimular qualidade clínica, experiência do paciente e organização do atendimento, mas não se mostrou custo-efetiva em outra pesquisa no Reino Unido (ID 68) que recomendou o redesenho do programa ou intervenções alternativas.

Quanto ao “fee-for-service”, estudos nos EUA (ID 48; 79) sobre o uso de taxas num “Modelo de Atenção Primária Direta” concluíram melhorar os atributos. O alinhamento do pagamento com custo e desempenho incentiva os profissionais a fornecer cuidados de melhor qualidade. Um programa de subsídio populacional para taxas por serviço (“fee subsidisation”) no Congo (ID 36) demonstrou aumentar a utilização no curto prazo, sendo necessário verificar sua sustentabilidade, efeitos à longo prazo e possibilidade de remoção ou redução de taxas para usuários vulneráveis.

Tecnologias aplicadas à APS

Na ampliação da resolubilidade sobressaíram-se as tecnologias digitais, principalmente serviços de “Telessaúde e Telemedicina”, ferramentas que fornecem informações confiáveis, atualizadas e facilmente transferíveis para a prática clínica, valorizadas por sua capacidade educacional, por ampliarem acesso e qualidade com redução de custos. Evitam locomoções desnecessárias e lotação indevida de centros de referência, reduzindo reinternações, fortalecem a integração entre serviços e geram satisfação para profissionais e pacientes (ID 70; 40; 15; 50; 22; 89).

A “Consulta virtual”, segundo estudos do Canadá (ID 83; 26; 28), mostra eficiência para melhorar o acesso ao atendimento especializado, sendo bem aceita por pacientes e profissionais. Ajudaria a reduzir tempos de espera, assim como o uso do telefone para marcação de consultas e organização de listas de espera (ID 03), encaminhamentos (ID 86), triagem (ID 41) e alerta eletrônico para reduzir faltas (ID 02).

Discussão

Indicadores por condições sensíveis à APS, programas institucionais de avaliação, ênfase na APS como política estruturante, força de trabalho quantitativa (número de médicos) e qualitativamente adequada (equipes multiprofissionais, enfermagem, ACS), medidas organizacionais para aumento da disponibilidade das Unidades e uso de tecnologias digitais foram as contribuições predominantes para melhoria da resolubilidade na APS.

É importante considerar aspectos acerca da validade do panorama apresentado. O primeiro se refere às escolhas de termos de busca e perfil das publicações que podem ter minimizado temáticas relevantes. É o caso da coordenação e integração da APS com os demais níveis do sistema, em que acesso a especialidades e tempo de espera dificultam a resolubilidade, constituindo o mais importante nó crítico de sistemas universais orientados pela APS²⁰20 Conill EM, Fausto MCR, Giovanella L. Contribuic¸o~es da ana´lise comparada para um marco abrangente na avaliac¸a~o de sistemas orientados pela atenc¸a~o prima´ria na Ame´rica Latina. Rev Bras Saude Matern Infant 2010; 10(Supl. 1):15-27.. Embora contemplada nas tecnologias digitais, resultados do PMAQ e do CFIHPS, esta questão é pouco expressiva nos artigos selecionados. Nota-se a ausência de informações sobre reformas de cuidados primários realizadas em países como Portugal²¹21 Biscaia AR, Heleno LCV. A Reforma dos Cuidados de Saúde Primários em Portugal: portuguesa, moderna e inovadora. Cien Saude Colet 2017; 22(3):701-712., principalmente no que se refere a incentivos para melhoria do desempenho, que podem ter sido divulgados em relatórios ou livros.

O segundo foi a opção por apresentar os resultados mais frequentes em cada categoria, o que pode ter impedido destaque de temas menos frequentes e igualmente importantes. É o caso de “satisfação do usuário” em trabalhos no Irã, Omã e Equador (ID 07; 13; 76), “acreditação” na Austrália, Holanda e Reino Unido (ID 27; 49; 08), modelos orientados pela “atenção/cuidado centrado na pessoa” e “no relacionamento” (ID 35; 25), e tecnologias não virtuais para “apoio ao cuidado” (ID 81). Buscou-se minimizar essa limitação por meios dos Quadros 1 e 2, permitindo o acesso ao conjunto dos estudos analisados.

Um número expressivo de trabalhos brasileiros destacou indicadores de admissão em emergência/hospitalizações para condições sensíveis à APS, alertando para o fato de que outros fatores intervêm em sua efetividade. Recomendam a adoção deste indicador para a rede de atenção, uma vez que indica possíveis problemas no acesso e na qualidade em todos os níveis (ID 71; 74; 47). Para a avaliação do desempenho da APS seria necessário um marco abrangente, articulando os níveis macro (políticas), meso (gestão) e microsocial (cuidado)²⁰20 Conill EM, Fausto MCR, Giovanella L. Contribuic¸o~es da ana´lise comparada para um marco abrangente na avaliac¸a~o de sistemas orientados pela atenc¸a~o prima´ria na Ame´rica Latina. Rev Bras Saude Matern Infant 2010; 10(Supl. 1):15-27..

Além desses desafios conceituais, os instrumentos ou mecanismos que pretendam aplicá-los precisariam ser operacionais e sustentáveis. Isso inclui a questão dos subregistros de dados, da inclusão ou não do setor privado, e da variação em metodologias e contextos que dificultam comparações. Muitos países não aplicam a noção de resolubilidade como desfecho desejável para a APS em sistemas integrais e universais, predominando a medida de efetividade de um conjunto restrito de ações e serviços, delimitável por linhas de cuidado ou custo financeiro⁷7 Brandão JRM. A atenc¸a~o prima´ria a` sau´de no Canada´: realidade e desafios atuais. Cad Saude Publica 2019; 35(J):e00178217..

Propostas de remuneração por desempenho se expandiram nas últimas décadas no âmbito de reformas dos serviços da APS²²22 Poli Neto P, Faoro NT, Prado Júnior JC, Pisco LAC. Remuneração variável na Atenção Primária à Saúde: relato das experiências de Curitiba e Rio de Janeiro, no Brasil, e de Lisboa, em Portugal. Cien Saude Colet 2016; 21(5):1377-1388., mas seus efeitos devem ser melhor discutidos. Enquanto estudos no Brasil (ID 73; 82; 59) e na Holanda (ID 68; 24; 31) sugerem resultados positivos, a experiência no Reino Unido com o Quality and Outcomes Framework (ID 29) recomendou sua interrupção, avaliando não ser custo-efetivo (ID 68), pois recompensas no pagamento não estavam alinhadas a impactos na saúde, neste caso com foco nos efeitos na mortalidade, e não nos atributos da APS. Trabalho recente acerca do PMAQ brasileiro reafirma sua capacidade de indução de melhorias no acesso e qualidade, mesmo diante do modelo avaliativo e de remuneração indireta aos profissionais, dependente de um complexo processo de certificação¹⁰10 Facchini L, Tomasi E, Thumé E. Acesso e qualidade na atenção básica brasileira: análise comparativa dos três ciclos da avaliação externa do PMAQ-AB, 2012-2018. São Leopoldo: Oikos; 2021..

Um aporte deste estudo foi confirmar a polissemia da palavra resolubilidade. O termo se difunde no Brasil associado à concepção de que a maior parte das demandas poderia ser resolvida na APS sem encaminhamentos para outros serviços⁴4 Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco/MS; 2002.^,²³23 Chioro A, Scaff A. Saúde e cidadania: a implantação do Sistema Único de Saúde. Santos: Faculdade de Cie^ncias Me´dicas de Santos; 1999.. Todavia, esse conceito não é encontrado como tal na literatura de língua inglesa (effectiveness ou responsiveness), nem na literatura em espanhol (modelo resolutivo ou capacidad resolutiva). A efetividade avalia o grau com que os serviços atingem os resultados esperados nas condições usuais da prática, ou a relação entre seu impacto potencial e real, o que tem estreita relação com os resultados das ações e os atributos clássicos que caracterizam a APS (ID17)²⁴24 Donabedian A. The Seven Pillars of Quality. Arch Pathol Lab Med 1990; 114:1115-1118.^,²⁵25 Poças KC. Avaliação da Atenção Primária à Saúde no Distrito Federal [tese]. Brasília: Universidade de Brasília; 2017.. A responsividade consiste na capacidade de resposta e objetivo fundamental dos sistemas, que devem antecipar e se adaptar às necessidades existentes e futuras para melhores resultados de saúde. Centra-se na experiência das pessoas, em como os sistemas de saúde atendem às suas expectativas, no que tange a: dignidade, autonomia, confidencialidade, pronto atendimento, qualidade das amenidades, acesso a redes de apoio social e escolha do prestador de serviço²⁶26 Mirzoev T, Kane S. What is health systems responsiveness? Review of existing knowledge and proposed conceptual framework. BMJ Glob Health 2017; 2:e000486.. Esses conceitos se aproximam do modo como a resolubilidade tem sido entendida, situando-se todos no campo da avaliação. Porém, necessita-se de uma diferenciação mais clara entre esses conceitos para seu uso em nosso meio.

A resolubilidade corresponde ao ato de estabelecer solução efetiva a problemas de saúde, de modo a provocar resultados benéficos que alterem a problemática individual ou coletiva identificada²⁷27 Rezende VA. A resolutividade na Atenção Básica: uma revisão de literatura [monografia]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2010.

28 Oliveira IPRM. Resolubilidade do cuidado oftalmolo´gico em centro de atendimento secunda´rio sob a o´tica dos pacientes diabe´ticos e na~o diabe´ticos [dissertac¸a~o]. Botucatu: Universidade Estadual Paulista Ju´lio de Mesquita Filho; 2017.^-²⁹29 Degani VC. A resolutividade dos problemas de saúde: opinião de usuários em uma Unidade Básica de Saúde [dissertação]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2002.. Numa perspectiva coletiva, atributo que caracteriza a APS, implica na possibilidade de identificar necessidades comunitárias, que nem sempre aparecerão como demanda. Aí reside o desafio em torno desse conceito: identificar desfechos que possam ser esperados neste âmbito da atenção, levando em consideração condicionantes do sistema e determinantes socioeconômicos e culturais que influenciam na saúde.

Considerações finais

O expressivo número de publicações brasileiras demonstra a importante difusão da APS no país na última década, bem como a preocupação com o seu desempenho. O panorama reforça aspectos já reconhecidos: indução positiva da avaliação institucional, arranjos de organização para aprimorar a capacidade institucional e disponibilidade de ações e serviços, força de trabalho quantitativa e qualitativamente adequada, APS como política estruturante e o uso de recursos digitais. Permanecem controvérsias sobre os efeitos da remuneração por desempenho. Sugere-se estudos complementares que superem limitações temáticas ou viéses deste trabalho.

A polissemia da resolubilidade evidencia a necessidade de maior clareza no uso desse conceito, identificando o que se pretende resolver neste âmbito da atenção. Por essa razão, um modelo lógico com parâmetros contemplando determinantes e condicionantes em saúde que influenciam a APS deve ser considerado. Outra possibilidade seria, no Brasil, esse conceito ser substituído pelo de efetividade para facilitar o diálogo internacional em avaliação.

Referências

¹
Viacava F, Almeida C, Caetano R, Fausto M, Macinko J, Martins M, Noronha JC, Novaes HMD, Oliveira ES, Porto SM, Silva LMV, Szwarcwald CL. Uma metodologia de avaliac¸a~o do desempenho do sistema de sau´de brasileiro. Cien Saude Colet 2004; 9(3):711-724.
²
Tyrovolas S, Polychronopoulos E, Tountas Y, Panagiotakos D. The role of health care systems on populations' health status and longevity: A comprehensive analysis. Health Sci J 2010; 4(3):149-156.
³
Giovanella L, Mendonça MHM, Buss PM, Fleury S, Gadelha CAG, Galvão LAC, Santos RF. De Alma-Ata a Astana. Atenc¸a~o prima´ria a` sau´de e sistemas universais de sau´de: compromisso indissocia´vel e direito humano fundamental. Cad Saude Publica 2019; 35(3):e00012219.
⁴
Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco/MS; 2002.
⁵
Almeida PF, Fausto MCR, Giovanella L. Fortalecimento da atenção primária à saúde: estratégia para potencializar a coordenação dos cuidados. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(2):84-95.
⁶
Bitton A, Ratcliffe HL, Veillard JH, Kress DH, Barkley S, Kimball M, Secci F, Wong E, Basu L, Taylor C, Bayona J, Wang H, Lagomarsino G, Hirschhorn LR. Primary Health Care as a Foundation for Strengthening Health Systems in Low- and Middle-Income Countries. J Gen Intern Med 2017; 32(5):566-571.
⁷
Brandão JRM. A atenc¸a~o prima´ria a` sau´de no Canada´: realidade e desafios atuais. Cad Saude Publica 2019; 35(J):e00178217.
⁸
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Financiamento
A produção deste artigo recebeu apoio financeiro por parte da Pós-Graduação da Universidade de Brasília, por meio do Edital DPG número 0001/2022.

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
04 Set 2023
Data do Fascículo
Set 2023

Histórico

Recebido
25 Set 2022
Aceito
11 Jan 2023
Publicado
13 Jan 2023

Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons

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Categorias temáticas	Temas	Subtemas	Número absoluto	Percentual
Estratégias de monitoramento e avaliação da qualidade da APS	Gerais	Avaliação da qualidade na APS (ID 88)	1	1,1%
	Indicadores	Admissão em Emergência/Hospitalizações por Condições Sensíveis à APS (ID 71; ID 74; ID 10; ID06; ID 42; ID80; ID 78; ID 16; ID 60; ID 58; ID 47; ID 33)	12	13,3%
	Atributos da APS	Primary Care Assessment Tool (ID 32; ID 67; ID 64); Coordenação do cuidado (ID 54); Acesso (ID 69)	5	5,6%
	Programas institucionais	CPCQ (ID 72), SPAM (ID 56), European Practice Assessment (ID 43; ID 09), PMAQ-AB (ID 73; ID 82; ID 59), Estrategia de Evaluación Reformulada para Latinoamérica (ID 05), Pacto pela Atenção Básica/Pacto pela Saúde (ID 20), Public Health Impact (ID 29), PROADESS (ID 17)	11	12,2%
	e-Saúde	e-PHC Assessment Framework (ID 77)	1	1,1%
	Satisfação de usuários	Satisfação de usuários (ID 07; ID 13; ID 76; ID 19)	4	4,5%
Subtotal			34	37,8%
Modelos	Gerais	APS na saúde global (ID 39)	1	1,1%
	Gerais	Governança (ID 01)	1	1,1%
	Tipos de remuneração	Por base populacional (ID 84; ID 57)	2	2,3%
		Por desempenho (ID 68; ID 24; ID 31)	3	3,3%
		Fee-for-service (ID 48; ID 79), fee subsidization (ID 36)	3	3,3%
	Acreditação	Acreditação (ID 27; ID 49; ID 08)	3	3,3%
	Modelos de cuidado	Atenção/Cuidado Centrada(o): na Pessoa (ID 35; ID 25); no Relacionamento (ID 04)	3	3,3%
	Modelos de cuidado	Predição de ausência do paciente (ID 85)	1	1,1%
Subtotal categoria			17	18,9%
Arranjos de organização	Equipes multiprofissionais na APS	Composição/atuação de equipes/profissionais na APS (ID 63; ID 65; ID 62; ID 51; ID 38; ID 11; ID 75)	7	7,8%
	Organização de serviços	Horário estendido (ID 52; ID 45), Trabalho em equipe (ID 46; ID 37), Distribuição de equipes/profissionais nos territórios (ID 66; ID 18; ID 23); Acolhimento às urgências (ID 44)	8	8,9%
	Estratégias estruturantes	Saúde da Família (ID 90; ID 53; ID 55; ID 21), Clínicas de Saúde Rurais (ID 14), Mais Médicos (ID 61), Adjusted Clinical Groups (ID 34)	7	7,8%
	Gestão	Organizações Não-Governamentais (ID 30); Entidades de Base Associativa (ID 87); e Networking clusters (ID 12)	3	3,3%
Subtotal categoria			25	27,8%
Tecnologias aplicadas à APS	Digitais	Telessaúde e Telemedicina (ID 70; ID 40; ID 15; ID 50; ID 22; ID 89)	6	6,7%
		Consulta Virtual (ID 83; ID 26; ID 28)	3	3,3%
		Uso do telefone para: marcação de consultas e lista de espera (ID 03); referência/encaminhamento (ID 86); triagem (ID 41); e alerta eletrônico (ID 02)	4	4,5%
	Não digitais	Apoio ao cuidado: Practical Approach to Care Kit (ID 81)	1	1,1%
Subtotal categoria			14	15,5%
Total			90	100%

ABRASCO - Associação Brasileira de Saúde Coletiva Rio de Janeiro - RJ - Brazil
E-mail: revscol@fiocruz.br

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Saúde Pública

Saúde Pública

O que contribui para a resolubilidade na Atenção Primária à Saúde? Revisão integrativa da literatura, 2010-2020

Resumo

Introdução

Método

Resultados

Estratégias de monitoramento e avaliação da qualidade da APS

Arranjos de organização

Modelos

Tecnologias aplicadas à APS

Discussão

Considerações finais

Referências

Financiamento

Datas de Publicação

Histórico