Resumo

O objetivo deste artigo é analisar as estratégias de enfrentamento da COVID-19 adotadas por gestores municipais de saúde em duas regiões. Estudo de método misto do tipo explanatório sequencial, realizado com gestores municipais de saúde e coordenadores da atenção primária. A etapa quantitativa foi desenvolvida com a aplicação de instrumento a 42 gestores, para identificação de ações de enfrentamento e associação com dados demográficos e epidemiológicos da COVID-19 nos municípios. Os resultados direcionaram à definição de 15 participantes e à coleta de dados na etapa qualitativa, possibilitando aproximação das metainferências do estudo. Das ações implantadas, foram unânimes as ações de monitoramento dos casos, organização de novos fluxos de atendimento e estímulo à adoção de medidas não farmacológicas pela população. A articulação regional foi o dispositivo que permitiu ampliação e autonomia municipal para a testagem, com redução de contaminação e óbitos nos munícipes. As estratégias municipais de enfrentamento que tiveram foco na vigilância dos casos e na ampliação da testagem apresentaram desfechos positivos no que se refere a número de óbitos por COVID-19.

Palavras-chave:
COVID-19; Regionalização da saúde; Atenção primária à saúde; Gestor de saúde

Introdução

Após dois anos de enfrentamento da pandemia da doença causada pelo coronavírus (COVID-19), observou-se um desastre em número de casos e óbitos em alguns países do mundo, a exemplo do Brasil, devido à falta de tratamento no primeiro ano e a desigualdades de acesso aos imunobiológicos no segundo¹1 Bastos AT, Rei F. A governança global no controle de situações pandêmicas: aprendizagens recentes sobre a COVID-19. Leopoldianum 2021; 47(133):7-17.. Estudo divulgado pela Organização Pan-Americana da Saúde apontou excesso de mortes associado direta e indiretamente à COVID-19 (cerca de 14,9 milhões) nos anos de 2020 e 2021²2 Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Excesso de mortalidade associado à pandemia de COVID-19 foi de 14,9 milhões em 2020 e 2021 [Internet]. [acessado 2022 maio 15]. Disponível em: https://www.paho.org/pt/noticias/5-5-2022-excesso-mortalidade-associado-pandemia-covid-19-foi-149-milhoes-em-2020-e-2021#:~:text=Genebra%2C%205%20de%20maio%20de,de%20aproximadamente%2014%2C9%20milh%C3%B5es%2
https://www.paho.org/pt/noticias/5-5-202... .

O subfinanciamento do Sistema Único de Saúde (SUS), agravado em 2016 pela Emenda Constitucional nº 95 (EC95), seguido pela implantação do novo modelo de financiamento da atenção primária à saúde (APS) em 2019, incidiu na conta de estados e municípios no montante das despesas em saúde³3 Menezes AP, Moretti B, Reis AA. The future of the SUS: impacts of neoliberal reforms on public health - austerity versus universality. Saude Debate 2019; 43(Esp. 5):58-70.. Nem mesmo em decorrência da pandemia os custos nessa pasta foram ajustados, continuando escassos, o que ocasionou a insuficiência de insumos⁴4 Mendes A, Melo MA, Carnut L. A critical analysis of the implementation of the new model for allocating federal resources to primary healthcare: operationalism and improvisation. Cad Saude Publica; 2022; 38(2):e00164621..

O descompasso do governo federal na condução da pandemia delegou aos estados e municípios a iniciativa de instituir medidas que garantissem ações coordenadas e mais efetivas⁵5 Shimizu HE, Lima LD, Carvalho AL, Carvalho BG, Viana AL. Regionalization and the federative crisis in the context of the COVID-19 pandemic: deadlocks and perspectives. Saude Debate 2021; 45(131):945-957.. Porém, as possibilidades para a obtenção de sucesso nesse cenário surgem por meio de sistemas de saúde preparados, governados e financiados em todos os níveis de forma integrada⁶6 Haldane V, De Foo C, Abdalla SM, Jung AS, Tan M, Wu S, Chua A, Verma M, Shrestha P, Singh S, Perez T, Tan SM, Bartos M, Mabuchi S, Bonk M, McNab C, Werner GK, Panjabi R, Nordström A, Legido-Quigley H. Health systems resilience in managing the COVID-19 pandemic: lessons from 28 countries. Nat Med 2021; 27(6):964-980.^,77 Padhan R, Prabheesh KP. The economics of COVID-19 pandemic: a survey. Econo Anal Policy 2021; 70:220-237..

Diante da ausência de coordenação nacional nas ações de enfrentamento da pandemia e na judicialização do tema, algumas experiências de consórcios em nível estadual e entre estados na região Nordeste do país foram relatadas⁵5 Shimizu HE, Lima LD, Carvalho AL, Carvalho BG, Viana AL. Regionalization and the federative crisis in the context of the COVID-19 pandemic: deadlocks and perspectives. Saude Debate 2021; 45(131):945-957.. A APS, no contexto pandêmico, enfrentou dificuldades, como mudanças no modelo de trabalho e revolução da saúde digital, e precisou planejar ações para diferentes momentos, de acordo com o cenário epidemiológico⁸8 Lopes H, McCallum A, Martin-Moreno J M, Middleton J. Invest in primary healthcare and public health for the pandemic and beyond. BMJ 2022; 376:o425.. Além disso, reduziu as atividades inerentes aos processos para a contenção da COVID-19, mostrou a necessidade de os sistemas públicos de saúde serem repensados e a importância da APS com ações vinculadas à vigilância em saúde⁹9 Giovanella L, Martufi D, Mendoza DCR, Mendonça MHM, Bousquat AEM, Pereira RAG, Medina MG. The contributionof Primary Health Care in the SUS network to face COVID-19. Saude Debate 2020: 44(4):161-176.^,1010 Patiño-Escarcina JH, Medina, MG.Health Surveillance within the Primary Healthcare scope to face the COVID-19 pandemics: a document review. Saude Debate 2022, 46(1):119-130..

Com base no exposto, este estudo objetiva analisar as estratégias de enfrentamento da COVID-19 adotadas por gestores municipais de saúde em duas regiões.

Método

Delineamento do estudo

Trata-se de um estudo de método misto, do tipo explanatório sequencial, no qual elementos quantitativos são implementados, e a etapa qualitativa é norteada com base na análise dos resultados obtidos¹¹11 Creswell, JW. Projeto de pesquisa: métodos qualitativo, quantitativo e misto. Porto Alegre: Penso; 2021.. A integração dos dados é apresentada em três níveis¹²12 Caffery LJ, Martin-Khan M, Wade V. Mixed methods for telehealth research. J Telemed Telecare 2017; 23(9):764-769.: no desenho do estudo, como modelo visual; na coleta e análise dos dados, por meio da conexão; e em nível de interpretação dos dados, realizada mediante narrativa e exibição visual - joint display.

A Figura 1 apresenta o modelo visual¹³13 McCrudden MT, McTigue EM. Implementing integration in an explanatory sequential mixed methods study of belief bias about climate change with high school students. J Mixed Methods Res 2019;13(3):381-400. para detalhar a integração dos dados no desenho do estudo, com a seguinte questão global orientadora: quais foram as estratégias de enfrentamento da COVID-19 adotadas pelo gestor municipal de saúde?

Seguindo os preceitos do método misto¹¹11 Creswell, JW. Projeto de pesquisa: métodos qualitativo, quantitativo e misto. Porto Alegre: Penso; 2021., por meio de uma conexão, os dados e os resultados da coleta da fase quantitativa foram utilizados para implementar critérios de inclusão dos participantes e construção das questões orientadoras da fase qualitativa.

Cenário

O estudo foi desenvolvido nos municípios que compõem as regiões 15 e 20 de saúde, localizados na macrorregião norte do estado do Rio Grande do Sul (RS). Ambas as regiões são compostas por 26 municípios, totalizando 52. Os municípios têm populações que variam de 1.886 a 34.328 habitantes, com presença de população indígena em 12 deles (23,07%). Além disso, 50 municípios (96,15%) contam com total cobertura de equipes de saúde da família.

População

Participaram do estudo gestores municipais de saúde ou gerentes da APS dos 52 municípios das duas regiões de saúde. A escolha desses municípios ocorreu em decorrência do vínculo do pesquisador principal neste cenário de gestão e de arenas decisórias regionais.

Critérios de seleção

Como critério de inclusão, considerou-se: estar ocupando o cargo de gestor municipal de saúde ou ser gerente da APS há mais um ano. Dessa forma, os participantes teriam perpassado o período inicial da pandemia da COVID-19, defrontando-se com os desafios que esta acarretou à gestão na saúde, o que contribuiria para os objetivos propostos pela pesquisa.

Definição da amostra

Na fase quantitativa, utilizou-se amostragem por conveniência, sendo convidado um representante de cada um dos 52 municípios que atendiam ao critério de inclusão. Desses, 42 aceitaram participar e compor a amostragem. Já na fase qualitativa, a amostra foi intencional^14, com gestores ou gerentes da APS de 15 municípios que apresentaram maiores e menores desempenhos nos resultados obtidos na fase quantitativa e aceitaram participar na segunda fase.

Instrumentos utilizados para a coleta de informações

Na fase quantitativa, foram utilizados os seguintes instrumentos: formulário sociodemográfico para caracterização da população do município, formulário para dados epidemiológicos da COVID-19 e um checklist elaborado para a coleta de dados relacionados às ações de enfrentamento da COVID-19 pelos gestores municipais de saúde.

O checklist estava relacionado às medidas de mitigação da COVID-19, com propostas orientadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS)¹⁵15 World Health Organization (WHO). Overview of public health and social measures in the context of COVID-19: interim guidance, 18 may 2020 [Internet]. 2020. [cited 2020 ago 5]. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/overview-of-public-health-and-social-measures-in-the-context-of-covid-19.
https://www.who.int/publications/i/item/... , pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS)¹⁶16 Pan American Health Organization (PAHO). Strengthening the health systems response to COVID-19 [Internet]. 2020. [cited 2020 ago 28]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/332783/WHO-EURO-2020-727-40462- 54321-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand... e por pesquisadores brasileiros¹⁷17 Engstrom E, Giovanella L, Mendes A, Grabois V, Mendonça MHM. Linha de cuidado COVID-19 na Rede de Atenção à Saúde, apresentando recomendações para a organização dos serviços de Atenção Primária à Saúde no SUS [Internet]. Observatório COVID-19 2020. [acessado 2020 ago 20]. Disponível em: https://portal.fiocruz.br/documento/recomendacoes-para-organizacao-da-aps-no-sus-no-enfrentamento-da-covid-19.
https://portal.fiocruz.br/documento/reco... . Era composto por 20 variáveis com escala categórica nominal dicotômica de respostas “sim” ou “não” para identificar o nível de implementação das medidas na amostra.

Na fase qualitativa, foram feitas entrevistas por videoconferência, de maneira a garantir as medidas de isolamento e distanciamento social, sendo gravadas com a permissão do participante. As perguntas semiestruturadas foram elaboradas a partir dos resultados quantitativos, com a finalidade de ilustrar as situações e aprofundar lacunas oriundas da primeira etapa da pesquisa mista.

Coleta de dados

A coleta de dados quantitativos aconteceu no período de julho e agosto de 2020, com aplicação do checklist por ligação telefônica, e em março de 2021, por meio de pesquisa de dados epidemiológicos em sites oficiais de domínio público das secretarias municipais de saúde e da Secretaria Estadual de Saúde do estado do RS, além de dados sociodemográficos no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

A coleta de dados qualitativos ocorreu nos meses de junho e julho de 2021, por videoconferências previamente agendadas com os participantes via contato telefônico. A duração das entrevistas variou de 30 a 90 minutos. As coletas de dados das duas fases da pesquisa foram realizadas pelo pesquisador principal.

Tratamento e análise dos dados

Os dados obtidos na fase quantitativa foram tabulados em planilha do programa Microsoft Excel, sendo efetuado o cálculo das variáveis derivadas, como proporção, soma e taxas, para posterior exportação ao Statistical Package for the Social Sciences - SPSS, versão 18.0. A normalidade das variáveis contínuas foi avaliada por meio do teste de Shapiro-Wilk. As correlações foram calculadas pelo coeficiente de correlação de Pearson, tendo sido consideradas significativas todas as análises com o valor p < 0,05.

Os dados resultantes da fase qualitativa foram inicialmente transcritos na íntegra. Posteriormente, adotando-se a técnica de análise de conteúdo¹⁴14 Bardin L. Análise de conteúdo. São Paulo: Edições 70; 2015., foram efetivadas as três etapas preconizadas: pré-análise, exploração do material e tratamento dos resultados obtidos, com sua interpretação. Na etapa de pré-análise, as falas transcritas e tratadas foram exaustivamente analisadas, a fim de se elaborar a categorização por unidades de contexto com que se assemelhassem. Na segunda fase - exploração do material -, buscaram-se os núcleos de sentido dentro das categorias. Por fim, na terceira etapa, interpretaram-se os resultados obtidos.

Aspectos éticos

O estudo seguiu as orientações da Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde em relação à submissão e aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa, sob o nº CAE 31545920.2.0000.5327. Para garantir o anonimato dos participantes, as falas foram codificadas com a letra E (entrevistado/a) e numeradas conforme a ordem cronológica das entrevistas.

Resultados

Os resultados estão apresentados sequencialmente, com a integração das fases quantitativa e qualitativa por meio da exibição visual em joint display com as metainferências obtidas, seguindo-se as recomendações e o rigor dos estudos de métodos mistos¹³13 McCrudden MT, McTigue EM. Implementing integration in an explanatory sequential mixed methods study of belief bias about climate change with high school students. J Mixed Methods Res 2019;13(3):381-400.

14 Bardin L. Análise de conteúdo. São Paulo: Edições 70; 2015.

15 World Health Organization (WHO). Overview of public health and social measures in the context of COVID-19: interim guidance, 18 may 2020 [Internet]. 2020. [cited 2020 ago 5]. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/overview-of-public-health-and-social-measures-in-the-context-of-covid-19.
https://www.who.int/publications/i/item/...

16 Pan American Health Organization (PAHO). Strengthening the health systems response to COVID-19 [Internet]. 2020. [cited 2020 ago 28]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/332783/WHO-EURO-2020-727-40462- 54321-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand...

17 Engstrom E, Giovanella L, Mendes A, Grabois V, Mendonça MHM. Linha de cuidado COVID-19 na Rede de Atenção à Saúde, apresentando recomendações para a organização dos serviços de Atenção Primária à Saúde no SUS [Internet]. Observatório COVID-19 2020. [acessado 2020 ago 20]. Disponível em: https://portal.fiocruz.br/documento/recomendacoes-para-organizacao-da-aps-no-sus-no-enfrentamento-da-covid-19.
https://portal.fiocruz.br/documento/reco... ^-1818 Ivankova NV. Implementing Quality criteria in designing and conducting a sequential QUAN - QUAL mixed methods study of student engagement with learning applied research methods online. J Mixed Methods Res 2014; 8(1):25-51..

Fase quantitativa

Nos municípios em estudo, a densidade demográfica é de 30,65/Km², e em média, 55,6% da população reside no meio rural. Das características dos gestores, houve paridade com 50% de ambos os sexos, sendo que 38% (n = 16) estavam na função havia menos de dois anos. Quanto à escolaridade, 62% (n = 26) tinham curso superior; destes, 50% (n = 13) tinham formação na área da saúde.

Os resultados da primeira fase, oriundos da aplicação do checklist, revelaram que todos os municípios implementaram as seguintes medidas de mitigação: (1) apoio das equipes multiprofissionais no monitoramento dos casos e fluxo de atendimento para os casos de urgência/emergência ou teleatendimento; (2) monitoramento domiciliar dos casos de síndromes gripais; (3) atuação dos agentes comunitários de saúde na prevenção da COVID-19; e (4) indução de ações de intervenção não farmacológica para a população. Por sua vez, as estratégias implementadas em 90% dos municípios foram: (1) articulação com outros órgãos e criação do Comitê de Crise para tratar do enfrentamento da pandemia; (2) ações para evitar o desabastecimento de equipamentos de proteção individual (EPI); (3) criação de novos fluxos de atendimento na APS para demandas habituais e síndromes gripais; (4) e estratégia de atendimento odontológico. As implementadas em menos de 50% dos municípios foram a entrega de medicamentos em domicílio e o trabalho em home office das equipes. Na avaliação das 20 estratégias de mitigação sugeridas no checklist, um município implementou apenas 11, enquanto os quatro municípios que mais implementaram elencaram 19 estratégias. A média foi de 17 estratégias na amostragem de municípios.

O Quadro 1 apresenta os resultados da análise da correlação de Pearson, bem como as lacunas que direcionaram a elaboração das perguntas norteadoras para a fase qualitativa.

Fase qualitativa

Na amostra, dos 15 gestores municipais de saúde, ou profissionais que atuaram na linha de frente da gestão do município, 10 eram mulheres; 11 tinham nível superior especificamente na área da saúde; seis eram da área de enfermagem.

A partir da análise temática dos depoimentos, três categorias emergiram: organização da rede de serviços na esfera municipal; desafios da gestão municipal no enfrentamento da pandemia; e articulação regional e ampliação da testagem da COVID-19. Os resultados de cada categoria estão apresentados no Quadro 2, assim como as metainferências.

Discussão

Conforme os dados encontrados, novos fluxos foram necessários e implementados de acordo com a realidade de cada município. Para tanto, foram indispensáveis a criação e a organização de locais específicos para atendimentos de pessoas com sintomas gripais, chamados de Centros COVID. Utilizando-se financiamento federal, foi possível a continuidade das demandas inerentes da APS, mesmo que de maneira tímida, conforme o curso “natural” da pandemia. Essa estratégia dos centros de atendimento à COVID-19 (implementada e relatada por 22 municípios na fase quantitativa do estudo que se enquadraram nos critérios previstos na Portaria do Ministério da Saúde nº 1.445, de maio de 2020), a partir de experiências de países como Portugal e China¹⁹19 Giovanella L, Vega R, Silva HT, Ramirez NA, Lezcano MP, Ríos G, Iturrieta D, Almeida PF, Feo O. Is comprehensive primary health care part of the response to the COVID-19 pandemic in Latin America? Trab Educ Saude 2021; 19:e00310142., foi de grande importância.

É pertinente lembrar que, em 2020, medidas estratégicas para a organização da saúde no país foram recomendadas, como: a criação de comitês de crise, compostos por representantes qualificados e capazes de identificar os aspectos críticos e apontar estratégias para orientar ações; a interação e a articulação entre as esferas da rede assistencial; a elaboração de planos de contingência estruturados para orientar a tomada de decisões assertivas que visassem à obtenção de um modelo assistencial estruturado, iniciando pela APS e atenção especializada²⁰20 Aquino EML, Silveira IH, Pescarini JM, Aquino R, Souza-Filho JA, Rocha AS, Ferreira A, Victor A, Teixeira C, Machado DB, Paixão E, Alves FJO, Pilecco F, Menezes G, Gabrielli L, Leite L, Almeida MCC, Ortelan N, Fernandes QHRF, Ortiz RJF, Palmeira RN, Junior EPP, Aragão E, Souza LEPF, Netto MB, Teixeira MG, Barreto ML, Ichihara MY, Lima RTRS. Social distance measures to control the COVID-19 pandemic: potential impacts and challenges in Brazil. Cien Saude Colet 2020; 25(1):2423-2446.. No depoimento de dois gestores, tais iniciativas estiveram presentes.

Estudo¹⁹19 Giovanella L, Vega R, Silva HT, Ramirez NA, Lezcano MP, Ríos G, Iturrieta D, Almeida PF, Feo O. Is comprehensive primary health care part of the response to the COVID-19 pandemic in Latin America? Trab Educ Saude 2021; 19:e00310142. que analisou a APS em sete países da América Latina, incluindo o Brasil, identificou uma política que priorizou a atenção hospitalar em detrimento das ações de vigilância e viabilização de isolamento dos casos, subestimando a capacidade da APS territorial. No entanto, foram identificadas iniciativas da APS que focaram o território, embora requerendo o engajamento comunitário, a ação dos movimentos sociais e da sociedade civil para o enfrentamento de emergências em saúde, para mitigar iniquidades e proteger os mais vulneráveis, tendo em vista a ausência de uma liderança sanitária nacional²¹21 Santos HLPCD, Maciel FBM, Santos KR, Conceição CDVSD, Oliveira RS, Silva NRFD, Prado NMBL. Necropolitics and the impact of COVID-19 on the Black community in Brazil: a literature review and a document analysis. Cien Saude Colet 2020; 25(2):4211-4224.. No cenário do estudo, todos os municípios contavam com a gestão da APS, e para oito deles, esse era o único recurso em saúde. Portanto, as ações de enfrentamento foram prioritariamente a partir do e para o território.

Ao analisar as estratégias de promoção em saúde utilizadas na APS, observou-se a importância de práticas integradas com a vigilância dos casos, da abordagem ordenadora no cuidado aos pacientes com COVID-19, do suporte aos grupos vulneráveis e de risco, além de estratégias para possibilitar a continuidade das atividades inerentes à atenção básica²²22 Nascimento DR, Costa MM, Matos LF, Souza JT, Mendes LI, Leite CF, Santos GP, Sanabria JJS, Souza TMC, Magalhães LMM. COVID-19 coping strategies for primary care. Rev Eletrônica Acervo Saúde. 2021; 13(10):e9002.. Neste estudo, alguns relatos destacaram a dedicação da equipe ao trabalho realizado mediante monitoramento diário dos casos em domicílios, evitando agravamentos ou internações. Dessa forma, as ações implementadas pelos municípios, voltadas ao rastreamento, ao monitoramento e à vigilância de casos, possibilitaram uma melhor avaliação do cenário²³23 Prado NMBL, Rossi TRA, Chaves SCL, Barros SG, Magno L, Santos HLPCD, Santos AMD. The international response of primary health care to COVID-19: document analysis in selected countries. Cad Saude Publica 2020; 36(12):e00183820..

Durante a pandemia, o estado do Rio Grande do Sul instituiu, por meio do Gabinete de Crise, ações de enfrentamento que regulamentaram as medidas de contingência, analisando-se o panorama regional conforme sua capacidade instalada²⁴24 Governo do Estado do Rio Grande do Sul. Modelo de distanciamento controlado [Internet]. 2020. [acessado 2020 ago 18]. Disponível em: https://distanciamentocontrolado.rs.gov.br/
https://distanciamentocontrolado.rs.gov.... . Mesmo com a regionalização apresentando fragmentações no processo de estruturação, em especial pela proatividade de alguns atores regionais concomitantemente com a apatia de outros, configura-se como um espaço potente na indução de oferta de serviços para a superação de desigualdades²⁵25 Aleluia ÍRS, Medina MG, Vilasboas ALQ, Viana ALD. SUS management in interstate health regions: assessment of the government's capacity. Cien Saude Colet 2022; 27(5):1883-1894..

Nesse cenário, é pertinente destacar que, em 2020, ocorreram as eleições municipais, que fragilizaram os processos de gestão, tendo em vista que alguns gestores de saúde se licenciaram para o pleito eleitoral. Isso repercutiu na continuidade das ações, corroborando análises prévias que apontaram o impacto contraproducente que constantes trocas de gestores podem acarretar na qualidade dos serviços em saúde²⁶26 Sanine PR, Dias A, Machado DF, Zarili TFT, Carrapato JFL, Placideli N, Nunes LO, Mendonça CS, Castanheira ERL. Influence of municipal management on the organization of children's healthcare in primary care services in the interior of the State of São Paulo, Brazil. Cad Saude Publica 2021; 37(1):e00242219.. Para além dessas considerações, ressalta-se que a eleição também fragilizou a indução e a manutenção de ações de distanciamento, considerando-se a dinâmica do processo eleitoral, o que posteriormente culminou no aumento de casos no estado e no país.

As dificuldades de manter as regras de fechamento do comércio e as medidas de distanciamento nos municípios, conforme relatadas por nove gestores, foram fortalecidas por discursos que minimizavam os efeitos e as consequências da pandemia, induzidos pelo presidente da República. Porém, por intermédio do alinhamento político regional e estadual obtido por decretos estaduais²⁷27 Maffini R. COVID-19: a critical analysis of the constitutional division of powers. Rev Direito Práxis 2021; 12(1):353-378. e do modelo de distanciamento controlado, os gestores municipais mobilizaram em seus territórios a permanência das medidas recomendadas, mesmo que confrontados por embates desses dois entes (estadual e municipal) em razão do dilema saúde versus impacto econômico²¹21 Santos HLPCD, Maciel FBM, Santos KR, Conceição CDVSD, Oliveira RS, Silva NRFD, Prado NMBL. Necropolitics and the impact of COVID-19 on the Black community in Brazil: a literature review and a document analysis. Cien Saude Colet 2020; 25(2):4211-4224.. Não obstante, em outros países, as medidas de restrições sanitárias não estiveram imunes às críticas e polêmicas decisões políticas²⁸28 Wood R, Reinhardt GY, Daryakenari BR, Windsor LC. Resisting lockdown: the influence of COVID-19 restrictions on social unrest. Int Studies Quarterly 2022; 66(2):sqac015..

Nas duas regiões de saúde deste estudo estão presentes frigoríficos que apresentaram surtos de COVID-19 em seu ambiente, especialmente devido a falhas nas medidas de segurança dos trabalhadores e à fragilidade nas práticas inerentes ao processo de trabalho e de transporte até a empresa²⁹29 Bonotti M, Zech ST. The human, economic, social, and political costs of COVID-19. In: Recovering civility during COVID-19. Palgrave Macmillan; 2021. DOI: 10.1007/978-981-33-6706-7_1.
https://doi.org/10.1007/978-981-33-6706-... . À medida que surgiam os primeiros casos da doença em trabalhadores, aumentava a preocupação do município em frear a cadeia de contágio, emergindo a necessidade de se estreitarem laços em tais locais e de manter os casos positivos em isolamento, evitando o aumento dos surtos. No entanto, questões econômicas geravam entraves na manutenção de medidas de distanciamento, sendo necessária a atuação de órgãos responsáveis, como o Ministério Público do Trabalho.

O termo necropolítica, ou política da morte, foi utilizado para exemplificar o discurso e as ações de negação de um cenário pandêmico, em que se colocaram como opostos a saúde e a economia²¹21 Santos HLPCD, Maciel FBM, Santos KR, Conceição CDVSD, Oliveira RS, Silva NRFD, Prado NMBL. Necropolitics and the impact of COVID-19 on the Black community in Brazil: a literature review and a document analysis. Cien Saude Colet 2020; 25(2):4211-4224.. Esta última deveria ser priorizada em detrimento de perdas de vidas, sobretudo de uma parcela da população que é pouco valorizada pela sociedade, como pessoas pobres, idosas, negras, indígenas e/ou do sexo feminino³⁰30 Nascimento E, Hermes TL, Ripplinger F. The spatialization of COVID-19 in Southern Brazil: the interiorization of the disease and the case of the Great Frontier of the Mercosur Mesoregion. Finisterra 2021; 55(115):27-35.. Por sua vez, o fenômeno denominado infodemia, resultante da propagação de notícias de cunho falso e criado estrategicamente por grupos com ideologias negacionistas das informações da sociedade científica, agravou as tensões no sistema público de saúde³¹31 Morel AP. Negationism of the COVID-19 and popular health education: to beyond the necropolitics. Trab Educ Saude 2021; 19:e00315147. e tornou-se mais um desafio às equipes e aos gestores de saúde.

Também a divulgação de fake news e a falta de transparência quanto aos números de óbitos em certo período da pandemia alimentaram informações distorcidas sobre a indução de recursos pela ocorrência de óbitos nos municípios³²32 Atehortua NA, Patino S. COVID-19, a tale of two pandemics: novel coronavirus and fake news messaging. Health Promot Int 2021; 36(2):524-534.. Na região das Américas, a heterogeneidade das ações e as características inerentes a seus sistemas de saúde acarretaram desfechos diversificados e iniquidades, segundo a prevalência de contágios e mortes³³33 Medina Hernández EJ, Muñiz Olite JL, Barco Llerena E. Multidimensional analysis of the evolution of the COVID-19 pandemic in countries of the Americas. Rev Panam Salud Publica 2022; 46:e49..

Contudo, por meio de representações, como a do Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) e do Conselho das Secretarias de Saúde (CONASS), algumas das dificuldades relacionadas à organização das redes de serviços, ao combate às notícias falsas, orientações epidemiológicas e a gestão da crise⁵5 Shimizu HE, Lima LD, Carvalho AL, Carvalho BG, Viana AL. Regionalization and the federative crisis in the context of the COVID-19 pandemic: deadlocks and perspectives. Saude Debate 2021; 45(131):945-957. foram direcionadas aos municípios com a finalidade de mitigar as informações negacionistas, por meio da dispersão de documentos orientadores produzidos por cientistas brasileiros.

Nesse cenário de dificuldades para a efetividade do distanciamento social, a testagem, de forma mais abrangente, foi indicada internacionalmente como estratégia para evitar a disseminação do vírus³⁴34 Jeon S. Measuring the impact of social-distancing, testing, and undetected asymptomatic cases on the diffusion of COVID-19. PLoS One 2022; 17(8):e0273469.^,3535 Kucharski AJ, Russell TW, Diamond C, Liu Y, Edmunds J, Funk S, Eggo RM, Centre for Mathematical Modelling of Infectious Diseases COVID-19 working group. Early dynamics of transmission and control of COVID-19: a mathematical modelling study. Lancet Infect Dis 2020; 20(5):553-558.. Contudo, no Brasil, devido aos atrasos na entrega dos testes, a uma política de testagem com barreiras funcionais e a sistemas de gerenciamento de dados pouco céleres, não foi possível alcançar resultados satisfatórios para impedir o contágio e os óbitos³⁶36 Boschiero MN, Palamim CVC, Ortega MM, Mauch RM, Marson FAL. One year of coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Brazil: a political and social overview. Annals Glob Health 2021; 87(1):44..

Outra preocupação a ser citada se refere aos dados de notificação que evidenciavam uma realidade de subnotificação de COVID-19. Realizada em 2020, uma pesquisa considerou o aumento nos casos de síndrome respiratória aguda grave e o número de óbitos não notificados³⁷37 Schneider APH, Gaedke MA, Koepp J, Reuter ÉM, Darsie C, Possuelo LG, de Moura Valim AR, Carneiro M, Grupo Covid-Vrp. Social distancing as protection factor against COVID-19 in a non-metropolitan area in the State of Rio Grande do Sul, Brazil. Rev Panam Salud Publica 2021; 45:e145..

É pertinente reconhecer que, no enfrentamento da pandemia, ações como testagem, rastreio de contactantes, isolamento (ou quarentena) e monitoramento dos casos são indispensáveis para interromper a cadeia de contágio. É imperativa a construção de uma rede coordenada e articulada, envolvendo atores da saúde pública e prestadores de serviço para atender à demanda⁶6 Haldane V, De Foo C, Abdalla SM, Jung AS, Tan M, Wu S, Chua A, Verma M, Shrestha P, Singh S, Perez T, Tan SM, Bartos M, Mabuchi S, Bonk M, McNab C, Werner GK, Panjabi R, Nordström A, Legido-Quigley H. Health systems resilience in managing the COVID-19 pandemic: lessons from 28 countries. Nat Med 2021; 27(6):964-980.. Ao perceber essa lacuna, alguns atores envolvidos nas arenas decisórias da região de saúde em estudo iniciaram um movimento que atraiu outros atores imbricados na gestão do SUS, bem como na prestação de serviços. Deu-se início, assim, a uma rede que foi se ampliando para atender à demanda de testagem.

A descentralização da testagem ocorreu em vários países, com a finalidade de se obter uma testagem mais ativa, dada a importância dessa estratégia para reduzir a cadeia de transmissão do vírus⁶6 Haldane V, De Foo C, Abdalla SM, Jung AS, Tan M, Wu S, Chua A, Verma M, Shrestha P, Singh S, Perez T, Tan SM, Bartos M, Mabuchi S, Bonk M, McNab C, Werner GK, Panjabi R, Nordström A, Legido-Quigley H. Health systems resilience in managing the COVID-19 pandemic: lessons from 28 countries. Nat Med 2021; 27(6):964-980.. Em alguns países como o Brasil e outros com piores condições econômicas, a testagem foi seletiva e insuficiente desde o início, resultando na incapacidade de controle da pandemia³⁸38 El Bcheraoui C, Weishaar H, Martin FP, Hanefeld J. Assessing COVID-19 through the lens of health systems' preparedness: time for a change. Glob Health 2020; 16(1):112..

Ao comparar os países mais populosos em cada continente, em março de 2021 foi identificado que o Brasil teve mais óbitos e menos testes por milhão de habitantes. Na mesma pesquisa, o estado do RS, comparado aos demais estados da região Sul do país, foi o que mais fez testes de COVID e teve maior adesão ao isolamento, porém apresentou maior taxa de letalidade e mais mortes por 100 mil habitantes³⁹39 Cerqueira-Silva T, Oliveira VA, Boaventura VS, Pescarini JM, Júnior JB, Machado TM, Flores-Ortiz R, Penna GO, Ichihara MY, de Barros JV, Barreto ML, Werneck GL, Barral-Netto M. Influence of age on the effectiveness and duration of protection of Vaxzevria and CoronaVac vaccines: a population-based study. Lancet Reg Health Am 2022; 6:100154..

No que se refere às contribuições do estudo, por meio de métodos mistos, buscou-se trazer uma análise original e criativa, especialmente por se debruçar sobre um tema emergente na perspectiva regional. Assim, os achados desta investigação podem contribuir para acúmulo e avanço de conhecimento científico, principalmente ao corroborar outras pesquisas em regiões de saúde. As regiões estudadas apresentam similaridades com outros territórios nacionais e permitem que gestores e profissionais tenham evidências para reflexão e tomada de decisão. Reforçam, ainda, a adoção de princípios de precaução em um cenário pouco conhecido como foi o início da pandemia por COVID-19, por meio da adoção de estratégias recomendadas por órgãos competentes, como OMS e OPAS.

Por fim, com base na experiência de profissionais e gestores, este artigo procurou analisar a complexidade dos desafios para controle da COVID-19. Tem-se aqui o principal limite do artigo, em decorrência de a temática ser complexa e requerer outras visões complementares e avaliações permanentes para monitoramento dos avanços e retrocessos inerentes às políticas públicas, em especial diante de uma pandemia. Além disso, a amostragem intencional, restrita a duas regiões de saúde, pode não refletir a realidade de outros locais. Outras limitações que podem ser apontadas se referem ao período de condução do estudo, ou seja, durante uma pandemia, com os profissionais e gestores de saúde tendo que lidar com o desconhecido, além da escassez de literatura referente ao contexto na APS. No entanto, o estudo apresenta uma consistência teórico-metodológica que sustenta a transferibilidade dos resultados⁴⁰40 Martínez-Salgado C. Amostra e transferibilidade: como escolher os participantes em pesquisas qualitativas em saúde? In: Bosi MLM, Gastaldo D, organizadores. Tópicos avançados em pesquisa qualitativa em saúde: fundamentos teórico-metodológicos. Petrópolis: Vozes; 2021. p.170-201..

Conclusão

Neste estudo, observou-se que as estratégias adotadas por todos os gestores municipais de saúde entrevistados no enfrentamento da COVID-19 se referiam ao monitoramento dos casos, ao fluxo de atendimento pela equipe multiprofissional e à atuação dos agentes comunitários de saúde em atividades de prevenção junto à população. Ressalta-se que a realização dos testes, inicialmente escassos, foi predominante em pessoas com sintomas respiratórios agudos e em fase adiantada de contaminação. Posteriormente, com a organização regional e a parceria com a universidade, foi possível criar mais dinamicidade na realização de testes em pessoas com sintomas e contactantes, bem como maior eficácia na chegada dos resultados, o que propiciou a redução na cadeia de transmissão e óbitos.

A manutenção do isolamento social, com o fechamento do comércio, os cultos religiosos e o movimento no período eleitoral foram as dificuldades mais relatadas. Somam-se a esses obstáculos a falta de coordenação nacional, assim como as pressões econômicas e a disseminação de notícias integracionistas e falsas, constituindo as principais dificuldades relatadas pela gestão dos municípios. Nota-se que os municípios deste estudo criaram mecanismos de acordo com as suas possibilidades organizacionais de infraestrutura e recursos humanos. Além disso, apropriaram-se de mecanismos de ajuda mútua para superar dificuldades e vazios assistenciais, a exemplo da parceria entre municípios, que, por meio do consórcio intermunicipal e de parceria com universidade da região, possibilitou a ampliação da testagem.

Referências

Datas de Publicação

Histórico