Resumo

O objetivo do artigo é avaliar o efeito da pandemia de COVID-19 sobre a má nutrição em crianças menores de dois anos inscritas no Programa Bolsa Família. Estudo ecológico de série temporal interrompida, tendo o baixo peso por idade, o déficit de estatura e o excesso de peso como variáveis tempo-dependentes de má nutrição, extraídas mensalmente (jan/2008 a junho/2021) do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional. A pandemia de COVID-19 foi a exposição, dicotomizada em pré e pandemia. No programa RStudio, a tendência foi obtida pela regressão de Prais-Winsten, e o efeito da pandemia sobre as variáveis tempo-dependentes, pela modelagem SARIMA, calculando-se coeficientes de regressão (CR) ajustados para tendência prévia e sazonalidade (α = 5%). A pandemia se associou ao aumento do: i) baixo peso por idade no Sul (CR = 0,94; p < 0,001) e Sudeste (CR = 1,97; p < 0,001); ii) déficit de estatura no Centro-Oeste (CR = 2,4; p = 0,01), Sul (CR = 2,15; p < 0,001) e Sudeste (CR = 2,96; p < 0,001); e iii) excesso de peso no Norte (CR = 1,51; p=0,04), Centro-Oeste (CR = 2,29; p = 0,01), Sul (CR = 2,83; p < 0,001) e Sudeste (CR = 0,72; p = 0,04). A pandemia aumentou o baixo peso no Sul e Sudeste e a dupla carga de má nutrição no Centro-Oeste, no Sul e no Sudeste. No Nordeste e no Norte persistem taxas mais altas de má nutrição.

Palavras-chave:
COVID-19; Desnutrição; Excesso de peso; Crianças

Introdução

As mudanças sociais, econômicas e de saúde geradas pela pandemia de COVID-19 trouxeram uma preocupação mundial acerca de seus efeitos indiretos na nutrição infantil¹1 Ntambara J, Chu M. The risk to child nutrition during and after COVID-19 pandemic: what to expect and how to respond. Public Health Nutr 2021; 24(11):3530-3536., como consequência do aumento da insegurança alimentar e nutricional (InSAN)²2 Picchioni F, Goulao LF, Roberfroid D. The impact of COVID-19 on diet quality, food security and nutrition in low and middle income countries: a systematic review of the evidence. Clin Nutr 2021; 41(12):2955-2964.. Nesse cenário, estima-se o aumento de todas as formas de má nutrição infantil³3 Headey D, Heidkamp R, Osendarp S, Ruel M, Scott N, Black R, Shekar M, Bouis H, Flory A, Haddad L, Walker N. Impacts of COVID-19 on childhood malnutrition and nutrition-related mortality. Lancet 2020; 396(10250):519-521., expressa tanto na forma de desnutrição como do excesso de peso⁴4 Zemrani B, Gehri M, Masserey E, Knob C, Pellaton R. A hidden side of the COVID-19 pandemic in children: the double burden of undernutrition and overnutrition. Int J Equity Health 2021; 20(44):2-4., comprometendo o alcance de metas internacionais em relação ao extermínio da má nutrição até 2030⁵5 United Nations (UN). Department of Economic and Social Affairs. Transforming our world: the 2030 Agenda for Sustainable Development. New York: UN; 2015..

No Brasil, à crise sanitária somou-se a crise econômica e política, iniciada em 2015, que resultou no congelamento dos gastos públicos com saúde e em cortes orçamentários para o exercício das políticas de segurança alimentar e nutricional (SAN) no país⁶6 Neves JA, Machado ML, Oliveira LDA, Moreno YMF, Medeiros MAT, Vasconcelos FAG. Desemprego, pobreza e fome no Brasil em tempos de pandemia de Covid-19. Rev Nutr 2021; 34:e200170.. Nesse contexto de recessão e retrocessos, as medidas de isolamento, necessárias para a contenção da COVID-19, catalisaram o desemprego, a fome⁶6 Neves JA, Machado ML, Oliveira LDA, Moreno YMF, Medeiros MAT, Vasconcelos FAG. Desemprego, pobreza e fome no Brasil em tempos de pandemia de Covid-19. Rev Nutr 2021; 34:e200170. e a dificuldade de acesso aos serviços de saúde⁷7 World Health Organization (WHO). Third round of the global pulse survey on continuity of essential health services during the COVID-19 pandemic: November-December 2021 [Internet]. 2022. [cited 2022 out 16]. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-EHS_continuity-survey-2022
https://www.who.int/publications/i/item/... , aumentando a InSAN ⁸.

Em contexto socioeconômico mais desfavorável, as crianças estão mais vulneráveis à dupla carga de agravos nutricionais⁹9 Silveira VNC, Nascimento JBM, Cantanhede NAC, Frota MTBA, Chagas DC, Carvalho CA, Viola PCAF. Desigualdade racial e regional na tendência temporal do déficit de estatura e excesso de peso de crianças brasileiras menores de cinco anos. Rev Bras Epidemiol 2023; 26:e230004.^,1010 Popkin BM, Corvalan C, Grummer-Strawn LM. Dynamics of the double burden of malnutrition and the changing nutrition reality. Lancet 2020; 395(10217):65-74., especialmente aquelas de famílias pobres e em vulnerabilidade social, cujos efeitos da pandemia da COVID-19 podem ser mais intensos²2 Picchioni F, Goulao LF, Roberfroid D. The impact of COVID-19 on diet quality, food security and nutrition in low and middle income countries: a systematic review of the evidence. Clin Nutr 2021; 41(12):2955-2964.. Aqui destacam-se as crianças inscritas no Programa Bolsa Família (PBF), que vivem em pobreza e extrema pobreza (renda entre R$ 89,01 e R$ 178,00), cuja dificuldade de acesso ao direito humano à alimentação adequada (DHAA) se intensificou após a pandemia, ainda no início da vida⁸8 Lima MBP, Alcantara PI, Amaral S. Alimentação na primeira infância: conhecimentos, atitudes e práticas de beneficiários do Programa Bolsa Família [Internet]. 2021. [acessado 2022 out 16]. Disponível em: https://www.unicef.org/brazil/relatorios/alimentacao-na-primeira-infancia.
https://www.unicef.org/brazil/relatorios... .

O PBF foi instituído em 2004 e já são bem descritas as contribuições do programa na redução da pobreza e das desigualdades, ampliando o acesso à comida, à educação e à saúde pelo cumprimento de condicionalidades impostas pelo programa nesses setores, entre elas a vigilância alimentar e nutricional (VAN) de crianças na atenção primária à saúde (APS), com redução da desnutrição¹¹11 Neves JA, Vasconcelos FAG, Machado ML, Recine E, Garcia GS, Medeiros MAT. The Brazilian cash transfer program (Bolsa Família): a tool for reducing inequalities and achieving social rights in Brazil. Glob Public Health 2022; 17(1):26-42. e da mortalidade infantil ao longo dos anos¹²12 Rasella D, Basu S, Hone T, Paes-Sousa R, Ocké-Reis CO, Millett C. Child morbidity and mortality associated with alternative policy responses to the economic crisis in Brazil: a nationwide microsimulation study. PLoS Med 2018; 15(5):e1002570..

No que se refere à epidemiologia nutricional de crianças menores de dois anos inseridas no programa, no período pré-pandêmico, entre os anos de 2008 e 2018¹³13 Vasconcelos LGL, Almeida NB, Santos MOA, Silveira JAC. Time-trend analysis (2008-2018) of overweight prevalence among low-income infant and preschool children. Cien Saude Colet 2022; 27(1):363-375., houve redução do excesso de peso nas cinco macrorregiões brasileiras. Em relação à redução da desnutrição, as evidências mostram redução significativa do déficit de estatura de menores de cinco anos⁹9 Silveira VNC, Nascimento JBM, Cantanhede NAC, Frota MTBA, Chagas DC, Carvalho CA, Viola PCAF. Desigualdade racial e regional na tendência temporal do déficit de estatura e excesso de peso de crianças brasileiras menores de cinco anos. Rev Bras Epidemiol 2023; 26:e230004.^,1414 Silva N, Ribeiro-Silva R, Rasella D, Alves F, Campello T, Fiaccone R, Barreto M. Shifts towards overweight and double burden of malnutrition among socio-economically vulnerable children: a longitudinal ecological analysis of Brazilian municipalities. Public Health Nutrition 2021; 24(15):4908-4917.. No entanto, ainda há uma lacuna sobre a tendência deste indicador para crianças menores de dois anos inscritas no programa.

Não foram identificados estudos que medissem o estado nutricional infantil após a pandemia de COVID-19 no Brasil. Há evidências de mudanças na nutrição e nos hábitos de vida de crianças e adolescentes de países de alta ou média renda, apontando aumento do excesso de peso¹⁵15 Chang TH, Chen YC, Chen WY, Chen CY, Hsu WY, Chou Y, Chang YH. Weight gain associated with COVID-19 lockdown in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Nutrients 2021; 19;13(10):3668.

16 Sharma SV, Chuang RJ, Rushing M, Naylor B, Ranjit N, Pomeroy M, Markham C. Social determinants of health-related needs during COVID-19 among low-income households with children. Prev Chronic Dis 2020; 17:E119.^-1717 La Fauci G, Montalti M, Di Valerio Z, Gori D, Salomoni MG, Salussolia A, Soldà G, Guaraldi F. Obesity and COVID-19 in children and adolescents: reciprocal detrimental influence-systematic literature review and meta-analysis. Int J Environ Res Public Health 2022; 21;19(13):7603.. No Brasil, sabe-se que, além do aumento da fome e da InSAN⁸8 Lima MBP, Alcantara PI, Amaral S. Alimentação na primeira infância: conhecimentos, atitudes e práticas de beneficiários do Programa Bolsa Família [Internet]. 2021. [acessado 2022 out 16]. Disponível em: https://www.unicef.org/brazil/relatorios/alimentacao-na-primeira-infancia.
https://www.unicef.org/brazil/relatorios... , há registro de mudanças nos sistemas e ambientes alimentares¹⁸18 Mendes L, Canella D, Araújo M, Jardim M, Cardoso L, Pessoa M. Food environments and the COVID-19 pandemic in Brazil: analysis of changes observed in 2020. Public Health Nutrition 2022; 25(1):32-35., com elevado consumo de alimentos ultraprocessados (AUP) por crianças do PBF⁸8 Lima MBP, Alcantara PI, Amaral S. Alimentação na primeira infância: conhecimentos, atitudes e práticas de beneficiários do Programa Bolsa Família [Internet]. 2021. [acessado 2022 out 16]. Disponível em: https://www.unicef.org/brazil/relatorios/alimentacao-na-primeira-infancia.
https://www.unicef.org/brazil/relatorios... , indisponibilidade de alimentos saudáveis em locais periféricos¹⁹19 Araujo ML, Silva GB, Rocha LL, Novaes TG, Lima CAM, Mendes LL, Pessoa MC. Characteristics of the community food environment and home surroundings of households beneficiaries of the "Bolsa Família" (Family Aid) program. Cien Saude Colet 2022; 27(2):641-651. e redução do tempo de atividade física de crianças brasileiras²⁰20 Sá CDSC, Pombo A, Luz C, Rodrigues LP, Cordovil R. COVID-19 social isolation in Brazil: effects on the physical activity routine of families with children. Rev Paul Pediatr 2020; 39:e2020159..

A má-nutrição tem efeito singular naquelas crianças em fases mais críticas do desenvolvimento, como os primeiros mil dias de vida¹1 Ntambara J, Chu M. The risk to child nutrition during and after COVID-19 pandemic: what to expect and how to respond. Public Health Nutr 2021; 24(11):3530-3536.. Há consequências intergeracionais em todo o ciclo vital, com maior propensão a doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), déficit cognitivo e comprometimento do capital humano, constituindo um fardo para a saúde pública¹⁰10 Popkin BM, Corvalan C, Grummer-Strawn LM. Dynamics of the double burden of malnutrition and the changing nutrition reality. Lancet 2020; 395(10217):65-74..

A nossa hipótese é que a pandemia de COVID-19 tenha modificado o cenário da epidemiologia nutricional da população infantil em condições de vulnerabilidade social e biológica, como aquelas nos primeiros mil dias de vida. O PBF alcança mais de 90% das famílias pobres e socioeconomicamente vulneráveis no Brasil. A má nutrição nesse grupo perpetua um ciclo de pobreza e adoecimento, fortalecendo a desigualdade social. Assim, é importante identificar os desdobramentos da pandemia sobre a nutrição dessa população, impactando os avanços alcançados para mais de 13,2 milhões de famílias brasileiras usuárias do PBF, para assim subsidiar intervenções públicas para garantia do desenvolvimento pleno infantil. Dessa forma, este trabalho objetivou avaliar o efeito da pandemia da COVID-19 sobre indicadores de má nutrição em menores de dois anos e inscritas no PBF, por macrorregião brasileira.

Métodos

Tipo e local de estudo

Estudo ecológico de série temporal interrompida (STI), ideal para avaliar o efeito de intervenções/exposições sobre desfechos em nível comunitário²¹21 Schaffer AL, Dobbins TA, Pearson SA. Interrupted time series analysis using autoregressive integrated moving average (ARIMA) models: a guide for evaluating large-scale health interventions. BMC Med Res Methodol 2021; 21(1):58.. As unidades de análise foram as cinco macrorregiões do Brasil, país de média renda e de maior extensão territorial da América Latina, com 211 milhões de habitantes. O país está organizado política e administrativamente em cinco macrorregiões que contemplam 26 estados e o Distrito Federal. As regiões Norte (N), Nordeste (NE) e Centro-Oeste (CO) são menos populosas e mais pobres, com menor Produto Interno Bruto (PIB), enquanto nas regiões Sudeste (SE) e Sul (S) há maior densidade populacional e PIB, além de serviços de saúde mais organizados²²22 Ranzani OT, Bastos LSL, Gelli JGM, Marchesi JF, Baião F, Hamacher S, Bozza FA. Characterisation of the first 250,000 hospital admissions for COVID-19 in Brazil: a retrospective analysis of nationwide data. Lancet Respir Med 2021; 9(4):407-418..

População de estudo e fonte de dados

Foram estudadas todas as crianças menores de dois anos de vida inscritas no PBF e com registro de acompanhamento para os índices antropométricos peso por idade (P/I), estatura por idade (E/I) e peso por estatura (P/E), de janeiro de 2008 a julho de 2021, no SISVAN - https://sisaps.saude.gov.br/sisvan/, base de dados de domínio público que reúne informações antropométricas e do consumo alimentar da população brasileira, medidas na APS.

A extração das informações do SISVAN foi realizada a partir da emissão de relatórios mensais sobre o estado nutricional infantil e filtrados por: ano, mês, unidade geográfica, tipo de acompanhamento (Sistema de Gestão do Programa Bolsa Família - DATASUS), faixa etária (0-2 anos) e índice antropométrico, considerando P/I, E/I e P/E. Os dados foram tabulados em planilha de Excel (2017) pelos pesquisadores responsáveis.

Considerando que uma das condicionalidades do PBF para a transferência de renda é o monitoramento nutricional infantil nos serviços da APS brasileira, esses dados apresentam a característica censitária dessa população¹³13 Vasconcelos LGL, Almeida NB, Santos MOA, Silveira JAC. Time-trend analysis (2008-2018) of overweight prevalence among low-income infant and preschool children. Cien Saude Colet 2022; 27(1):363-375..

Variáveis de estudo

A variável exposição foi o início da pandemia de COVID-19 em fevereiro de 2020, mês referente à primeira notificação da doença no Brasil. As variáveis tempo-dependentes foram os desvios de má nutrição na forma de desnutrição (proporções de baixo peso e do déficit de estatura) e de excesso de peso (proporção de sobrepeso/obesidade).

Por meio do índice P/I, obteve-se a proporção de baixo peso, considerando a relação entre o total de crianças com escore z < -2 e o total de crianças avaliadas. A proporção de déficit estatural foi dado pelo índice E/I, pela relação entre o total de crianças com escore z < -2 e o total de crianças avaliadas. A proporção de crianças com excesso de peso foi obtida pelo índice P/E, considerando a relação entre o total de crianças com escore z > +2 e o total de crianças avaliadas²³23 Onis M, Borghi E, Arimond M, Webb P, Croft T, Saha K, De-Regil LM, Thuita F, Heidkamp R, Krasevec J, Hayashi C, Flores-Ayala R. Prevalence thresholds for wasting, overweight and stunting in children under 5 years. Public Health Nutr 2019; 22(1):175-179.. As proporções foram calculadas por mês e região para cada indicador

Análise estatística

As análises estatísticas foram feitas no software estatístico R Studio Pro (2022). A análise descritiva deu-se a partir da apresentação das taxas médias para os períodos pré-pandemia (jan/2019 a jan/2020) e pandêmico (fev/2020 a jun/2021) e da apresentação gráfica das séries temporais (ST) e de suas decomposições em curva de tendência, padrão de sazonalidade e erro.

A regressão de Prais-Winsten foi aplicada aos dados de 2008 a 2021 e seu produto foi utilizado para calcular a variação percentual mensal (VPM). As séries foram consideradas crescente ou decrescente quando os valores foram positivos ou negativos, respectivamente, e p < 0,05²⁴24 Ferreira AJL, Alves CMR. Uso da análise de séries temporais em estudos epidemiológicos. Epidemiol Serv Saude 2015; 24(3):565-576..

O efeito da pandemia sobre as variáveis de estudo foi mensurado por meio da modelagem autorregressiva, integrada e de médias móveis para séries com sazonalidade - seasonal autorregressive intregrated moving average (SARIMA), descrita por Box e Jekins (1970) e adaptadas por Hyndman e Athanasopoulos (2018)²⁵25 Hyndman R, Athanasopoulos G. Forecasting: principles and practice. Melbourne: OTexts; 2018..

A análise apresenta vantagens em relação a outras análises de STI, pois captura e modela de forma mais precisa os elementos de sazonalidade, tendência e autocorrelação que possam compor as séries. Tais elementos podem induzir a associações espúrias e interpretações equivocadas do efeito de uma dada exposição sobre um conjunto de dados ao longo do tempo. Por exemplo, as diferenças entre o conjunto de dados pré e pós-intervenção podem ser simplesmente pela existência de uma tendência prévia à exposição, ou por variações bruscas em razão da sazonalidade²¹21 Schaffer AL, Dobbins TA, Pearson SA. Interrupted time series analysis using autoregressive integrated moving average (ARIMA) models: a guide for evaluating large-scale health interventions. BMC Med Res Methodol 2021; 21(1):58.. A análise foi organizada em duas etapas, descritas a seguir.

Primeira etapa: identificação do modelo para cada ST

Foi aplicado o método automatizado, pela função auto.arima, para estimar os termos p, d, q, P, D e Q dos modelos ARIMA(p,d,q) e/ou SARIMA(p,d,q)(P,D,Q)_n que melhor refletissem a ST de cada indicador de má nutrição tempo-dependente. Os termos foram identificados considerando o pressuposto da parcimônia (menores valores dos termos) e os menores valores do critério de informação Akaike (AIC)²⁵25 Hyndman R, Athanasopoulos G. Forecasting: principles and practice. Melbourne: OTexts; 2018..

Avaliou-se a ausência de correlação entre os resíduos dos modelos por meio: i) da análise dos gráficos da função de autocorrelação (FAC), considerando até dois termos autorregressivos significantes em casos de séries com sazonalidade; e ii) dos valores do teste de Lung Jung Box com p > 0,05²⁵25 Hyndman R, Athanasopoulos G. Forecasting: principles and practice. Melbourne: OTexts; 2018.. Para os modelos com autocorrelação residual (Lung Jung Box < 0,05), a identificação de um modelo ajustado foi realizada pelo método interativo, conforme descrito em Hyndman e Athanasopoulos (2008)²⁵25 Hyndman R, Athanasopoulos G. Forecasting: principles and practice. Melbourne: OTexts; 2018..

Segunda etapa: modelos de intervenção com ARIMA/SARIMA

A exposição - à pandemia de COVID-19 - foi tomada como uma variável dummy, para a qual foi atribuído o valor “zero” no período pré-pandêmico (janeiro/2008-janeiro/2020) e o valor “um” no período pandêmico (fevereiro/2020-junho/2021). A inserção da variável expositora nos modelos ARIMA/SARIMA, identificados na etapa anterior, permitiu avaliar se houve mudança de nível ou da inclinação das séries²¹21 Schaffer AL, Dobbins TA, Pearson SA. Interrupted time series analysis using autoregressive integrated moving average (ARIMA) models: a guide for evaluating large-scale health interventions. BMC Med Res Methodol 2021; 21(1):58. de baixo P/I, déficit estatural e excesso de peso de crianças menores de dois anos após o início da pandemia e se a mudança se manteve no período em estudo (até junho de 2021).

Mudanças crescentes ou decrescentes significativas (p < 0,05) foram consideradas quando o coeficiente de regressão (CR) foi positivo ou negativo, respectivamente. A avaliação de resíduo pela FAC e o teste de Lung Jong Box > 0,05 atestaram a qualidade do modelo com a exposição^21.

Questões éticas

O estudo usa dados de relatórios públicos de livre acesso do SISVAN. Assim, está dispensado de apreciação em Comitê de Ética em Pesquisa, considerando a Resolução nº 674/2022 do Conselho Nacional de Saúde.

Resultados

O presente estudo utilizou dados antropométricos de 24.532.241 avaliações de crianças menores de dois anos cadastradas no SISVAN nos meses de janeiro de 2008 a junho de 2021.

Nos períodos pré e pandêmico, o déficit de estatura e o excesso de peso foram os desvios nutricionais com maiores taxas médias na população em estudo. Antes da pandemia, a região N apresentou maiores taxas médias de baixo peso por idade (4,63% ± 1,62) e déficit de estatura (24,43% ± 5,21%), enquanto o excesso de peso alcançou maior taxa média na região NE (20,70% ± 2,01%). Com a pandemia, maiores taxas médias de baixo peso por idade foram registradas no SE (5,30% ± 1,62) e CO (5,19% ± 1,19), enquanto N e NE permaneceram com maiores médias de déficit de estatura (24,54% ± 3,34) e excesso de peso (19,29% ± 2,52), respectivamente (Tabela 1).

Após a decomposição dos dados, todas as séries analisadas apresentaram sazonalidade e tendência em algum período da série (Figuras 1, 2 e 3). A análise gráfica apontou para o aumento nas taxas de baixo peso nas regiões brasileiras, com inflexão da curva a partir de 2014, exceto no SE, cujo aumento ocorreu em meados de 2013 (Figura 1). Em relação ao excesso de peso, há declínio até meados de 2019 e retomada de crescimento a partir desse ano em todas as regiões do Brasil (Figura 2), o mesmo ocorrendo com o déficit de estatura no N e NE. No entanto, no CO e no SE esse agravo cresceu continuamente ao longo da série (Figura 3).

Tendências crescentes significativas foram observadas para o baixo peso por idade nas regiões CO (VPM = 3,46%; p < 0,001), SE (VPM = 4,16%; p < 0,001) e S (VPM = 1,45%; p < 0,001). As taxas do déficit de estatura aumentaram no CO (VPM = 8,53%; p < 0,001) e no SE (VPM = 8,14%; p < 0,001), mas no NE houve redução de 4,35% (p = 0,02) entre 2008 e 2021. Nas regiões NE (VPM = -4,53; p < 0,001), CO (VPM = -5,69; p < 0,001) e SE (VPM = -2,99; p = 0,03) houve redução do excesso de peso entre menores de dois anos inscritos no PBF (Tabela 1).

Os modelos identificados para cada série temporal estão descritos na Tabela 2. A pandemia associou-se ao aumento do baixo peso por idade nas regiões SE (CR = 1,97; p < 0,001) e S (CR = 0,94; p < 0,001), assim como do déficit de estatura nas regiões CO (CR = 2,4; p = 0,01), SE (CR = 2,96; p < 0,001) e S (CR = 2,15; p < 0,001). Já o excesso de peso aumentou significativamente nas regiões NO (CR = 1,51; p = 0,04), CO (CR = 2,29; p = 0,01), SE (CR = 0,72; p = 0,04) e S (CR = 2,83; p < 0,001) após o início da pandemia (Tabela 2).

Discussão

O presente estudo investigou o efeito da pandemia de COVID-19 sobre a má nutrição em crianças menores de dois anos inscritas no BPF de 2008 a 2021. As previsões de aumento de diversas formas de má nutrição infantil¹1 Ntambara J, Chu M. The risk to child nutrition during and after COVID-19 pandemic: what to expect and how to respond. Public Health Nutr 2021; 24(11):3530-3536.^,33 Headey D, Heidkamp R, Osendarp S, Ruel M, Scott N, Black R, Shekar M, Bouis H, Flory A, Haddad L, Walker N. Impacts of COVID-19 on childhood malnutrition and nutrition-related mortality. Lancet 2020; 396(10250):519-521. se confirmaram para o baixo P/I nas regiões SE e S, para o déficit de estatura no CO, no SE e no S, assim como para o excesso de peso em todas as regiões brasileiras, exceto NE, mas que ainda manteve altas taxas de desvios nutricionais.

A pandemia intensificou as tendências de crescimento do baixo P/I no SE e no S, que já vinha ocorrendo desde 2013/14; bem como do déficit de estatura no CO e no SE, crescente desde 2019. Já nas séries de excesso de peso, cujas análises de Prais-Winsten apontaram declínio (NE, CO, SE) ou estabilidade (N, S) até 2021, houve mudanças no nível da curva, segundo as modelagens SARIMA, ainda que a tendência da série não tenha se modificado ao final do período. Assim, houve retomada de crescimento do excesso de peso nas regiões brasileiras - exceto no NE, ainda que em termos absolutos as taxas mais recentes sejam menores do que as de anos anteriores à pandemia de COVID-19. Da mesma forma, ocorreu aumento do déficit de estatura na região S, cuja série aumentou de nível após a pandemia, mas permaneceu estacionária para o período.

O déficit de estatura nos primeiros mil dias de vida é produto da interação entre exposições intrauterinas, alimentação infantil inadequada e infecções frequentes¹⁰10 Popkin BM, Corvalan C, Grummer-Strawn LM. Dynamics of the double burden of malnutrition and the changing nutrition reality. Lancet 2020; 395(10217):65-74.^,2626 Labrecque JA, Kaufman JS, Balzer LB, Maclehose RF, Strumpf EC, Matijasevich A, Santos IS, Schmidt KH, Barros AJD. Effect of a conditional cash transfer program on length-for-age and weight-for-age in Brazilian infants at 24 months using doubly-robust, targeted estimation. Soc Sci Med 2018; 211:9-15.. É um permanente problema de saúde pública para crianças brasileiras em vulnerabilidade, alcançando taxas médias moderadas (10-19,9%) e altas (20-29,9%) em nível populacional²³23 Onis M, Borghi E, Arimond M, Webb P, Croft T, Saha K, De-Regil LM, Thuita F, Heidkamp R, Krasevec J, Hayashi C, Flores-Ayala R. Prevalence thresholds for wasting, overweight and stunting in children under 5 years. Public Health Nutr 2019; 22(1):175-179., quando comparadas às crianças de outras idades e cenários sociais, cujas prevalências variam de 3,3% a 7,0%²⁷27 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009. Antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil [Internet]. 2010. [acessado 2022 out 16]. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/pof/2008_2009_encaa/pof_20082009_encaa.pdf
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/... . Na região N, maiores taxas justificam-se por longas distâncias geográficas, por precária estrutura dos serviços e baixa cobertura da APS, que dificultam o acesso aos serviços de saúde²⁸28 Corrêa E M, Gallo CO, Antunes JLF, Jaime PC. The tendency of stunting among children under five in the Northern Region of Brazil, according to the food and nutrition surveillance system, 2008-2017. J Pediatr (Rio J) 2023; 99(2):120-126.

O excesso de peso também atinge alto nível populacional (> 15%)²³23 Onis M, Borghi E, Arimond M, Webb P, Croft T, Saha K, De-Regil LM, Thuita F, Heidkamp R, Krasevec J, Hayashi C, Flores-Ayala R. Prevalence thresholds for wasting, overweight and stunting in children under 5 years. Public Health Nutr 2019; 22(1):175-179., com taxas médias próximas ao déficit de estatura em todas as regiões do país e acima da taxa mundial²⁹29 Barancelli MDC, Gazolla M, Schneider S. Characterization of the prevalence of excess weight in Brazil. BMC Public Health 2022; 22(1):1131.. Maiores taxas de excesso de peso no N e no NE já foram descritas em crianças acompanhadas na APS²⁹29 Barancelli MDC, Gazolla M, Schneider S. Characterization of the prevalence of excess weight in Brazil. BMC Public Health 2022; 22(1):1131., resultado do aumento do sedentarismo e do acesso aos alimentos menos nutritivos pelas populações mais pobres¹⁴14 Silva N, Ribeiro-Silva R, Rasella D, Alves F, Campello T, Fiaccone R, Barreto M. Shifts towards overweight and double burden of malnutrition among socio-economically vulnerable children: a longitudinal ecological analysis of Brazilian municipalities. Public Health Nutrition 2021; 24(15):4908-4917..

Ainda que a má nutrição, especialmente a obesidade, esteja bem definida como um fator de risco para manifestações severas da COVID-19, inclusive em crianças¹⁷17 La Fauci G, Montalti M, Di Valerio Z, Gori D, Salomoni MG, Salussolia A, Soldà G, Guaraldi F. Obesity and COVID-19 in children and adolescents: reciprocal detrimental influence-systematic literature review and meta-analysis. Int J Environ Res Public Health 2022; 21;19(13):7603.^,3030 Zhu PH, Mhango SN, Vinnakota A, Mansour M, Coss-Bu JA. Effects of COVID-19 pandemic on nutritional status, feeding practices, and access to food among infants and children in lower and middle-income countries: a narrative review. Curr Trop Med 2022; 9(4):197-206., ainda há escassez de estudos³¹31 Jayatissa R, Herath HP, Perera AG, Dayaratne TT, De Alwis ND, Nanayakkara HPLK. Impact of COVID-19 on child malnutrition, obesity in women and household food insecurity in underserved urban settlements in Sri Lanka: a prospective follow-up study. Public Health Nutr 2021; 24(11):3233-3241. analisando o efeito da pandemia nos indicadores de má nutrição, considerando o tipo de análise agregada, a faixa etária (menores de dois anos) e o contexto de vulnerabilidade social da população em estudo.

Diferentemente dos nossos resultados, estudo longitudinal com crianças carentes no Sri Lanka (Ásia) mostrou aumento na média do escore z do índice E/I. Mas, como ocorreu no N, no CO, no S e no SE brasileiro, houve aumento da média do índice P/E, justificado pela transferência de renda e pela redução do nível de atividade física infantil após seis meses de bloqueio com a pandemia³¹31 Jayatissa R, Herath HP, Perera AG, Dayaratne TT, De Alwis ND, Nanayakkara HPLK. Impact of COVID-19 on child malnutrition, obesity in women and household food insecurity in underserved urban settlements in Sri Lanka: a prospective follow-up study. Public Health Nutr 2021; 24(11):3233-3241.. Em Bangladesh não houve mudanças na proporção de déficit de estatura e de baixo peso em populações de baixa renda entre os períodos pré e pós pandemia, assim como no NE brasileiro³²32 Win H, Shafique S, Probst-Hensch N, Fink G. Change in nutritional status of urban slum children before and after the first COVID-19 wave in Bangladesh: a repeated cross-sectional assessment. PLOS Glob Public Health 2022; 2(7):e0000456.^,3333 Karim KMR, Tasnim T. Impact of lockdown due to COVID-19 on nutrition and food security of the selected low-income households in Bangladesh. Heliyon 2022; 8(5):e09368.. Os estudos citados³¹31 Jayatissa R, Herath HP, Perera AG, Dayaratne TT, De Alwis ND, Nanayakkara HPLK. Impact of COVID-19 on child malnutrition, obesity in women and household food insecurity in underserved urban settlements in Sri Lanka: a prospective follow-up study. Public Health Nutr 2021; 24(11):3233-3241.

32 Win H, Shafique S, Probst-Hensch N, Fink G. Change in nutritional status of urban slum children before and after the first COVID-19 wave in Bangladesh: a repeated cross-sectional assessment. PLOS Glob Public Health 2022; 2(7):e0000456.^-3333 Karim KMR, Tasnim T. Impact of lockdown due to COVID-19 on nutrition and food security of the selected low-income households in Bangladesh. Heliyon 2022; 8(5):e09368. englobaram crianças menores de cinco anos, faixa etária para a qual o comprometimento de estatura é menos frequente do que em crianças até dois anos³⁴34 Martorell R. Improved nutrition in the first 1,000 days and adult human capital and health. Am J Hum Biol 2017; 29(2):10.1002/ajhb.22952.
https://doi.org/10.1002/ajhb.22952.... .

Os distintos efeitos da pandemia sobre a má nutrição nas macrorregiões brasileiras refletem as históricas diferenças socioeconômicas e de enfrentamento da pandemia no país³⁵35 Rocha R, Atun R, Massuda A, Rache B, Spinola P, Nunes L, Lago M, Castro MC. Effect of socioeconomic inequalities and vulnerabilities on health-system preparedness and response to COVID-19 in Brazil: a comprehensive analysis. Lancet Glob Health 2021; 9(6):e782-e792.. Foram projetados maiores aumentos dos desvios nutricionais em áreas com taxas iniciais mais baixas antes da COVID-19. Nas áreas cujas taxas já eram elevadas, permaneceriam relativamente mais altas³⁶36 Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO), International Fund for Agricultural Development (IFAD), United Nations Children's Fund (UNICEF), World Food Programme (WFP), World Health Organization (WHO). The state of food security and nutrition in the world 2021. transforming food systems for food security, improved nutrition and affordable healthy diets for all. Rome: FAO; 2021., como ocorreu no N e no NE.

A implantação do Auxílio Emergencial (AE), especialmente no N e NE, elevou a renda média mensal das famílias beneficiárias (R$ 600,00), o poder de consumo e o acesso aos alimentos, possivelmente amortecendo o efeito sobre o baixo P/I e o déficit de estatura. Contudo, em regiões mais ricas, como S e SE, seriam necessários valores superiores para alcançar o mesmo efeito³⁷37 Trovão CJBM. A pandemia da covid-19 e a desigualdade de renda no Brasil: um olhar macrorregional para a proteção social e os auxílios emergenciais [Internet]. 2020. [acessado 2022 out 16]. Disponível em: https://ccsa.ufrn.br/portal/wp-content/uploads/2020 /05/TROV%C3%83O-2020-PANDEMIA-E-DESIGUALDADE.pdf
https://ccsa.ufrn.br/portal/wp-content/u... . Além disso, no NE há registros de uma maior rede de apoio e solidariedade da sociedade civil organizada às populações em vulnerabilidade, como a doação de alimentos³⁸38 Silva-Neto LGR, Bueno NB, Santos TLF, Queiroz JCLS, Francelino JMA, Pureza IROM, Florêncio TMMT. Avaliação da insegurança alimentar no contexto da COVID-19: associação com o auxílio emergencial e recebimento de doação de alimentos na população em vulnerabilidade social de uma capital do Nordeste do Brasil. Cien Saude Colet 2023; 28(3):721-730., minimizando os efeitos colaterais da pandemia³⁹39 United Nations (UN). Population Division [Internet]. 2020. [cited 2021 ago 7]. Available from: https//:www.population.un.org
https//:www.population.un.org... .

O aumento do baixo P/I e do déficit de estatura no CO, no SE e no S, já prévios à pandemia, resultaram da recessão econômica, com as medidas de austeridade fiscal implementadas (2017)¹¹11 Neves JA, Vasconcelos FAG, Machado ML, Recine E, Garcia GS, Medeiros MAT. The Brazilian cash transfer program (Bolsa Família): a tool for reducing inequalities and achieving social rights in Brazil. Glob Public Health 2022; 17(1):26-42. e a redução dos esforços para controle da InSAN⁴⁰40 Farías-Antúnez S, Machado MMT, Correia LL, Rocha HAL, Araújo DABS, Pinheiro MSN, Aquino CM, Penna AL, Castro MC. Food insecurity among families with infants born during the COVID-19 pandemic in Fortaleza, Northeast Brazil. J Health Popul Nutr 2023; 42:14.. O crescimento do baixo P/I é preocupante, por ser uma condição aguda, mais sensível às mudanças ambientais e por preceder o déficit de estatura nessa população³²32 Win H, Shafique S, Probst-Hensch N, Fink G. Change in nutritional status of urban slum children before and after the first COVID-19 wave in Bangladesh: a repeated cross-sectional assessment. PLOS Glob Public Health 2022; 2(7):e0000456.^,3333 Karim KMR, Tasnim T. Impact of lockdown due to COVID-19 on nutrition and food security of the selected low-income households in Bangladesh. Heliyon 2022; 8(5):e09368.. Para grupos de baixa renda, é complexa a capacidade de enfrentamento do problema por reproduzir um ciclo de pobreza e adoecimento³⁴34 Martorell R. Improved nutrition in the first 1,000 days and adult human capital and health. Am J Hum Biol 2017; 29(2):10.1002/ajhb.22952.
https://doi.org/10.1002/ajhb.22952.... .

A tendência de redução do excesso de peso infantil nesta população já foi explorada¹³13 Vasconcelos LGL, Almeida NB, Santos MOA, Silveira JAC. Time-trend analysis (2008-2018) of overweight prevalence among low-income infant and preschool children. Cien Saude Colet 2022; 27(1):363-375., sendo antagônica ao aumento dessa condição em crianças menores de cinco anos¹³13 Vasconcelos LGL, Almeida NB, Santos MOA, Silveira JAC. Time-trend analysis (2008-2018) of overweight prevalence among low-income infant and preschool children. Cien Saude Colet 2022; 27(1):363-375.^,1414 Silva N, Ribeiro-Silva R, Rasella D, Alves F, Campello T, Fiaccone R, Barreto M. Shifts towards overweight and double burden of malnutrition among socio-economically vulnerable children: a longitudinal ecological analysis of Brazilian municipalities. Public Health Nutrition 2021; 24(15):4908-4917. e justificada pela ampliação do acesso à APS e a orientações sobre alimentação infantil adequada¹³13 Vasconcelos LGL, Almeida NB, Santos MOA, Silveira JAC. Time-trend analysis (2008-2018) of overweight prevalence among low-income infant and preschool children. Cien Saude Colet 2022; 27(1):363-375.^,4141 Spaniol AM, Costa THM, Bortolini GA, Gubert MB. Breastfeeding reduces ultra-processed foods and sweetened beverages consumption among children under two years old. BMC Public Health 2020; 14; 20(1):330.. No entanto, nossos resultados sugerem que nas regiões CO e SE o declínio do excesso de peso no período pré-pandemia pode ser explicado pelo aumento da pobreza e a piora das condições de vida⁶6 Neves JA, Machado ML, Oliveira LDA, Moreno YMF, Medeiros MAT, Vasconcelos FAG. Desemprego, pobreza e fome no Brasil em tempos de pandemia de Covid-19. Rev Nutr 2021; 34:e200170., resultando no aumento das manifestações de baixo peso e déficit de estatura nessa população.

Com a pandemia, a retomada do crescimento do excesso de peso concomitante ao déficit de estatura sinaliza um avanço da double burden of malnutrition (DBM) em nível populacional, marcada pela coexistência desses agravos acima de 10% e 20%, respectivamente¹⁰10 Popkin BM, Corvalan C, Grummer-Strawn LM. Dynamics of the double burden of malnutrition and the changing nutrition reality. Lancet 2020; 395(10217):65-74.. Esse cenário é comum em países de média e baixa renda que não superaram o atraso no crescimento e convivem com o aumento difuso do sobrepeso e da obesidade, elevando o fardo e os custos à saúde pública em relação às DCNT⁴4 Zemrani B, Gehri M, Masserey E, Knob C, Pellaton R. A hidden side of the COVID-19 pandemic in children: the double burden of undernutrition and overnutrition. Int J Equity Health 2021; 20(44):2-4.^,1010 Popkin BM, Corvalan C, Grummer-Strawn LM. Dynamics of the double burden of malnutrition and the changing nutrition reality. Lancet 2020; 395(10217):65-74..

É consenso que a desnutrição crônica e o excesso de peso em crianças pequenas apresentam algumas causas comuns e perpetuem o DBM, como o consumo elevado de AUP, que têm alta densidade calórica, contribuindo para o excesso de peso e as DCNT¹⁰10 Popkin BM, Corvalan C, Grummer-Strawn LM. Dynamics of the double burden of malnutrition and the changing nutrition reality. Lancet 2020; 395(10217):65-74.. Simultaneamente, relaciona-se ao déficit de estatura pelo aporte nutricional insuficiente para o crescimento ósseo, a proteção imunológica, a sinalização hormonal adequada e a estabilização do microbioma intestinal¹⁰10 Popkin BM, Corvalan C, Grummer-Strawn LM. Dynamics of the double burden of malnutrition and the changing nutrition reality. Lancet 2020; 395(10217):65-74.^,4242 Pries A, Filteau S, Ferguson E. Snack food and beverage consumption and young child nutrition in low- and middle-income countries: a systematic review. Matern Child Nutr 2019; 15(Suppl. 4):e12729.^,4343 Littlejohn P, Finlay BB. When a pandemic and an epidemic collide: COVID-19, gut microbiota, and the double burden of malnutrition. BMC Med 2021; 19(1):31..

Em 2021, ano pandêmico, o consumo de AUP alcançou 72% das crianças brasileiras menores de dois anos, justificado pelo baixo custo e a elevada palatabilidade⁸8 Lima MBP, Alcantara PI, Amaral S. Alimentação na primeira infância: conhecimentos, atitudes e práticas de beneficiários do Programa Bolsa Família [Internet]. 2021. [acessado 2022 out 16]. Disponível em: https://www.unicef.org/brazil/relatorios/alimentacao-na-primeira-infancia.
https://www.unicef.org/brazil/relatorios... . Além disso, a redução de mobilidade e do acesso a alimentos saudáveis¹⁸18 Mendes L, Canella D, Araújo M, Jardim M, Cardoso L, Pessoa M. Food environments and the COVID-19 pandemic in Brazil: analysis of changes observed in 2020. Public Health Nutrition 2022; 25(1):32-35.^,4444 Ribeiro-Silva RC, Pereira M, Aragão É, Guimarães JMM, Ferreira AJF, Rocha AS, Silva NJ, Teixeira CSS, Falcão IR, Paixao ES, Barreto ML. COVID-19, food insecurity and malnutrition: a multiple burden for Brazil. Front Nutr 2021; 8:751715., a retração dos serviços da APS⁷7 World Health Organization (WHO). Third round of the global pulse survey on continuity of essential health services during the COVID-19 pandemic: November-December 2021 [Internet]. 2022. [cited 2022 out 16]. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-EHS_continuity-survey-2022
https://www.who.int/publications/i/item/... e a redução das práticas de amamentação em países de média e baixa renda após a pandemia de COVID-19³⁰30 Zhu PH, Mhango SN, Vinnakota A, Mansour M, Coss-Bu JA. Effects of COVID-19 pandemic on nutritional status, feeding practices, and access to food among infants and children in lower and middle-income countries: a narrative review. Curr Trop Med 2022; 9(4):197-206. são fatores que influenciaram esse cenário.

O estudo apresenta algumas limitações, como a possibilidade de falácia ecológica, inviabilizando a inferência dos resultados para o nível individual. Estavam disponíveis dados até junho de 2021 e a análise de dados agregados por região suprime as especificidades estaduais e municipais, que podem ser contrastantes. Ainda, dados secundários podem ter problemas relacionados à qualidade da coleta e à adequada entrada dos dados nos sistemas de informação. Com o início da pandemia e das medidas de contingenciamento, alguns municípios não realizaram as ações de monitoramento antropométrico. Assim, as taxas mensais do início de 2020, referentes à primeira vigência, podem estar superestimadas, considerando a redução da cobertura para ações de VAN.

Como potencialidades, o presente estudo é um dos primeiros a registrar o efeito da pandemia de COVID-19 na má nutrição em crianças brasileiras em situação de vulnerabilidade social e inseridas no recorte cronológico dos mil dias de vida. O uso da análise ARIMA/SARIMA de forma automatizada e baseado na interpretação simultânea de múltiplos testes permitiu selecionar os melhores modelos representativos das ST e atribuir efeito a um evento externo como a pandemia de COVID-19. Além disso, foi possível isolar o forte componente sazonal dos dados utilizados, provavelmente relacionado ao padrão de inserção das informações antropométricas no sistema até junho (1ª vigência) e dezembro (2ª vigência). Isso aparece nos picos (maiores taxas) nos meses subsequentes, considerando o prazo de consolidação e liberação dos relatórios pelo Ministério da Saúde. Ao utilizar os dados da SISVAN, reforçamos a importância dessa ferramenta no apoio à VAN, para subsidiar ações que melhorem a alimentação e nutrição da população brasileira.

Conclusão

A emergência da pandemia de COVID-19 afetou a epidemiologia nutricional de crianças brasileiras menores de dois anos e em vulnerabilidade social. Houve retomada de crescimento do baixo peso por idade nas regiões S e SE, historicamente mais ricas, sugerindo a piora das condições de vida nesses locais. Além disso, o aumento do excesso de peso e do déficit de estatura, simultaneamente, sinalizam o avanço do BDM no CO, no S e no SE. No entanto, no NE e no N, regiões mais pobres, apesar da estabilidade dos indicadores de má nutrição em período pandêmico, com exceção do aumento do excesso de peso no N, persistem taxas mais altas de má nutrição.

Tal cenário complexifica as ações que garantam o DHAA, considerando a coexistência de manifestações carenciais e de excesso nessa população. Assim, esperamos que estes resultados subsidiem a formulação de ações, programas e políticas públicas na garantia da segurança alimentar e nutricional de famílias pobres e de crianças pequenas tão afetadas pela crise sanitária global, dada a sua importância para a saúde humana por todo o ciclo vital.

Referências

Datas de Publicação

Histórico