Resumo

Analisou-se o acesso aos serviços de saúde bucal oferecidos aos indígenas Xukuru do Ororubá (Pesqueira-PE) aldeados, entre 2017 e 2018. Estudo ecológico com dados secundários extraídos do Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena (SIASI). As unidades de análise foram as aldeias. Foram analisados os procedimentos realizados pelas equipes de saúde bucal que atuam no contexto, verificando indicadores de acesso e desempenho dos serviços e seus parâmetros. Foram caracterizadas as condições socioeconômicas e demográficas, a provisão de serviços e os componentes espaciais do território. Foram estimados coeficientes de correlação entre indicadores. Os resultados revelaram crescimento da cobertura de primeira consulta odontológica, da média de procedimentos per capita, da proporção de exodontias e da cobertura da escovação dental supervisionada e queda da taxa de tratamentos concluídos. Verificaram-se melhores oportunidades de acesso para os indígenas Xukuru do Ororubá no período analisado, com a necessidade persistente de fortalecimento da continuidade das ações, de maneira a possibilitar a conclusão dos tratamentos. Aponta-se para a necessidade de indicadores adequados ao contexto da saúde indígena e às potencialidades do SIASI para vigilância em saúde bucal.

Palavras-chave:
Saúde de populações indígenas; Saúde bucal; Acesso aos serviços de saúde; Indicadores de serviços

Introdução

As populações indígenas em todo o mundo sofrem com acentuadas iniquidades em saúde bucal, questão vinculada à determinação social da saúde, entendendo que as mediações dinâmicas de fatores como pobreza, as consequências do colonialismo, a exclusão social, a elaboração de políticas públicas, o racismo, são processos relacionados à coletividade e se refletem no caráter histórico-social do processo saúde-doença¹1 Jamieson L, Haag D, Schuch H, Kapellas K, Arantes R, Thomson WM. Indigenous oral health inequalities at an international level: a commentary. Int J Environ Res Public Health 2020; 17(11):3958.^,22 Borde E, Hernández M. Revisiting the social determinants of health agenda from the global South. Glob Public Health 2018; 14(6-7):847-862.. O perfil epidemiológico da saúde bucal em diferentes países, incluindo o Brasil, indica a existência de disparidades nos indicadores e na oferta de serviços entre indígenas e não indígenas, com os primeiros apresentando, invariavelmente, os piores resultados²2 Borde E, Hernández M. Revisiting the social determinants of health agenda from the global South. Glob Public Health 2018; 14(6-7):847-862.^,33 Schuch HS, Haag DG, Kapellas K, Arantes R, Peres MA, Thomson WM, Jamieson LM. The magnitude of Indigenous and non-Indigenous oral health inequalities in Brazil, New Zealand and Australia. Community Dent Oral Epidemiol 2017; 45(5):434-441..

O acesso desigual aos serviços é questão central no que diz respeito à saúde bucal precária desses povos, apresentando menor probabilidade de receber tratamento oportuno ou culturalmente sensível para prevenir e tratar problemas buco-dentais. Com frequência, o resultado é uma atenção odontológica baseada em problemas já instaurados, o que se associa à maior realização de exodontias, em oposição a intervenções preventivas ou cuidados para recuperação, reabilitação e preservação da dentição⁴4 Tiwari T, Jamieson L, Broughton J, Lawrence HP, Batliner TS, Arantes R, Albino J. Reducing Indigenous Oral Health Inequalities: A Review from 5 Nations. J Dent Res 2018; 97(8):869-877..

Em 2011, o Ministério da Saúde (MS) definiu a reorganização do modelo de atenção em saúde bucal direcionado aos povos indígenas no país, objetivando ampliar o acesso à atenção odontológica nas aldeias, estruturando e qualificando os serviços nos 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI). Foram propostas ações de controle, promoção e recuperação da saúde bucal, planejadas com base em diagnóstico das condições de saúde-doença, subsidiadas pela epidemiologia e por informações sobre os territórios, junto ao acompanhamento do impacto das ações por meio de indicadores⁵5 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria Especial de Saúde Indígena. Diretrizes do componente indígena da Política Nacional de Saúde Bucal. Brasília: MS; 2011..

Em análise agregada dos DSEI⁶6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria Especial de Saúde Indígena. Saúde indígena: análise da situação de saúde no SasiSUS. Brasília: MS; 2019., entre 2015 e 2017, concluiu-se que houve crescimento expressivo do acesso da população indígena à assistência odontológica básica e um fortalecimento do SIASI em relação à notificação de informações de saúde bucal. Já em estudo com povos do Parque Indígena do Xingu (MT)⁷7 Lemos PN, Rodrigues DA, Frazão P, Hirooka LB, Guisilini AC, Narvai PC. Atenção à saúde bucal no Parque Indígena do Xingu, Brasil, no período de 2004-2013: um olhar a partir de indicadores de avaliação. Cad Saude Publica 2018; 34(4):e00079317., analisando a evolução de indicadores entre 2004 e 2013, identificou-se uma boa cobertura ao longo dos anos em relação ao acesso à saúde bucal, com destaque para a taxa de tratamentos concluídos.

O povo indígena Xukuru do Ororubá constitui o maior contingente populacional indígena no estado de Pernambuco, habitando uma terra indígena (TI) que integra o município de Pesqueira⁸8 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Características gerais dos indígenas - Censo demográfico 2010 - resultados do universo. Rio de Janeiro: IBGE; 2012.. Para além dos registros oficiais sobre a saúde dessa população, estudos pontuais já se dedicaram a entender seu perfil epidemiológico⁶6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria Especial de Saúde Indígena. Saúde indígena: análise da situação de saúde no SasiSUS. Brasília: MS; 2019.^,99 Mauricio HA, Moreira RS. Condições de saúde bucal da etnia Xukuru do Ororubá em Pernambuco: análise multinível. Rev Bras Epidemiol 2014; 17(3):787-800.

10 Mauricio HA. Saúde bucal da população indígena Xukuru do Ororubá (PE) [tese]. Recife: Instituto Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz; 2020.^-1111 Fávaro TR, Ferreira AA, Cunha GM, Coimbra Jr CEA. Excesso de peso em crianças indígenas Xukuru do Ororubá, Pernambuco, Brasil: magnitude e fatores associados. Cad Saude Publica 2019; 35(Supl. 3):e00056619.. Considerando a saúde bucal, análise epidemiológica temporal evidenciou que menos de 30% dos indivíduos entre 10 e 14 anos apresentavam-se livres da experiência de cárie em 2010, com o mesmo grupo de indivíduos apresentando um incremento da doença ao longo do tempo, atingindo prevalência de 97% em 2018⁹9 Mauricio HA, Moreira RS. Condições de saúde bucal da etnia Xukuru do Ororubá em Pernambuco: análise multinível. Rev Bras Epidemiol 2014; 17(3):787-800.^,1010 Mauricio HA. Saúde bucal da população indígena Xukuru do Ororubá (PE) [tese]. Recife: Instituto Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz; 2020..

No contexto dos estudos de saúde bucal, o emprego de indicadores e de dados secundários extraídos do Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena (SIASI) ainda é limitado, principalmente no que diz respeito ao acesso e uso de serviços de saúde pelos povos tradicionais que habitam a região Nordeste do Brasil. A utilização desses indicadores para avaliação dos programas de saúde bucal indígena demonstra elevado potencial como instrumento de vigilância, planejamento e avaliação de ações, serviços e situação de saúde¹²12 Reis AC, Casanova AO, Cruz MMD, Cunha MLS, Gomes MF, Suárez-Mutis MC, Souza MSE, Peiter PC, Marchón-Silva V, Nascimento JVD, Rodrigues KO, Costa MD, Alves MDS. Estudo de avaliabilidade do Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena: potencialidades e desafios para apoiar a gestão em saúde no nível local. Cad Saude Publica 2022; 38(5):PT021921.. Diante do exposto, com a intenção de contribuir para o preenchimento de tal lacuna, visando a qualificação dos dados e indicadores do SIASI para o contexto social e organizacional dos povos indígenas, este estudo teve como objetivo avaliar o desempenho de indicadores de serviços de saúde bucal presentes na TI Xukuru do Ororubá e sua correlação com fatores socioeconômicos.

Métodos

Trata-se de um estudo ecológico com dados secundários organizados de maneira agregada, sendo as unidades de análise as aldeias e as regiões socioambientais da Terra Indígena Xukuru do Ororubá (TIXO).

A TIXO foi homologada em 2001 e está dividida em 24 aldeias distribuídas em três regiões socioambientais (Serra, Ribeira e Agreste) ao longo da Serra do Ororubá. A TI está localizada na zona rural do município de Pesqueira, a 216 km da capital do estado de Pernambuco, região Agreste do estado e Nordeste do Brasil (Figura 1). As três regiões socioambientais são categorias espaciais estabelecidas pelo próprio povo indígena a partir das características geoclimáticas e socioeconômicas de seu território. Nessa TI, até 2018, havia uma população de 8.002 pessoas¹⁰10 Mauricio HA. Saúde bucal da população indígena Xukuru do Ororubá (PE) [tese]. Recife: Instituto Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz; 2020.^,1313 Santos LFR, Maurício HA, Lins FM, Silva IKS, Moreira RS. Formação ampliada durante residência multiprofissional em saúde: relato de experiência de um cirurgião-dentista com o povo Xukuru do Ororubá (Pernambuco/Brasil). Interface (Botucatu) 2021; 25:e200549..

Os dados utilizados foram obtidos em três fontes: base de dados do SIASI, em suas versões local e nacional (módulo de saúde bucal, módulo demográfico, e dados de recursos humanos e estabelecimentos de saúde); banco de dados do Censo Participativo Xukuru do Ororubá de 2010 (dados socioeconômicos agregados por domicílios e aldeias), produzido pela Fiocruz Pernambuco; e em registros do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES/DATASUS (dados sobre estabelecimentos e serviços especializados ofertados).

Foram construídos indicadores socioeconômicos para o ano de 2010, considerando preconizações do IBGE e recomendações de estudos que analisaram o perfil socioeconômico e demográfico de povos indígenas no Brasil⁸8 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Características gerais dos indígenas - Censo demográfico 2010 - resultados do universo. Rio de Janeiro: IBGE; 2012.^,1111 Fávaro TR, Ferreira AA, Cunha GM, Coimbra Jr CEA. Excesso de peso em crianças indígenas Xukuru do Ororubá, Pernambuco, Brasil: magnitude e fatores associados. Cad Saude Publica 2019; 35(Supl. 3):e00056619.^,1414 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Resultados do universo do censo demográfico 2010. Rio de Janeiro: IBGE; 2011.^,1515 Raupp L, Cunha GM, Fávaro TR, Santos RV. Condições sanitárias entre domicílios indígenas e não indígenas no Brasil de acordo com os Censos nacionais de 2000 e 2010. Cien Saude Colet 2020; 25(10):3753-3763.. Os indicadores utilizados foram: (1) porcentagem de domicílios com saneamento inadequado (SIN), que corresponde aos domicílios em condições inadequadas concomitantes de abastecimento de água, esgotamento sanitário e destino/coleta de lixo; (2) proporção de domicílios com energia elétrica (DEL), quantificando o percentual de domicílios com essa disponibilidade; (3) rendimento médio dos domicílios em salários-mínimos (RMD), representando o rendimento mensal domiciliar por aldeias, em valores de 2010; (4) taxa de analfabetismo da população de 15 anos ou mais de idade (ANF), indicando a população que não sabe ler e escrever pelo menos um bilhete simples no idioma que conhecem.

Em relação à saúde bucal, foram utilizados dados da atenção individual e coletiva (variáveis referentes às consultas, procedimentos e ações realizadas) referentes aos anos de 2017 e 2018. A partir dessas variáveis, foi feita a seleção de indicadores de desempenho, considerando as preconizações do Ministério da Saúde e de estudos específicos, além do contexto e de dados populacionais obtidos sobre o povo indígena Xukuru do Ororubá⁶6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria Especial de Saúde Indígena. Saúde indígena: análise da situação de saúde no SasiSUS. Brasília: MS; 2019.^,1616 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 493, de 10 de março de 2006. Aprova a Relação de Indicadores da Atenção Básica - 2006, cujos indicadores deverão ser pactuados entre municípios, estados e Ministério da Saúde. Diário Oficial da União 2006; 13 mar.

17 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS. Índice de desempenho do Sistema Único de Saúde (IDSUS). Fichas técnicas dos indicadores. Brasília: MS; 2013.

18 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de Atenção Básica. Manual instrutivo para as equipes de atenção básica e NASF: Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ), terceiro ciclo 2015-2017. Brasília: MS; 2017.

19 Fernandes JKB, Pinho JRO, Queiroz RCS, Thomaz EBAF. Avaliação dos indicadores de saúde bucal no Brasil: tendência evolutiva pró-equidade? Cad Saude Publica 2016; 32(2): e00021115.^-2020 França MASA, Freire MCM, Pereira EM, Marcelo VC. Indicadores de saúde bucal propostos pelo Ministério da Saúde para monitoramento e avaliação das ações no Sistema Único de Saúde: pesquisa documental, 2000-2017. Epidemiol Serv Saude 2020; 29(1):e2018406..

Foram selecionados os seguintes indicadores de saúde bucal: (1) cobertura de primeira consulta odontológica programática (CPC), para aferir o acesso obtido, indicando o percentual de usuários que receberam a primeira consulta odontológica em determinado ano - valores iguais ou acima de 15% foram considerados satisfatórios de acordo com parâmetro nacional¹⁸18 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de Atenção Básica. Manual instrutivo para as equipes de atenção básica e NASF: Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ), terceiro ciclo 2015-2017. Brasília: MS; 2017.; (2) razão entre tratamentos odontológicos básicos concluídos e primeiras consultas odontológicas (TOC), indicando a razão de usuários que tiveram tratamento concluído em comparação aos que realizaram a primeira consulta - valores entre 0,5 e 1,0 foram considerados satisfatórios¹⁸18 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de Atenção Básica. Manual instrutivo para as equipes de atenção básica e NASF: Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ), terceiro ciclo 2015-2017. Brasília: MS; 2017.; (3) proporção de exodontias em relação aos procedimentos clínicos individuais (PEX), indicando o percentual de extrações dentárias realizadas dentro do total de procedimentos clínicos individuais preventivos e curativos - valores igual ou abaixo de 8% foram considerados satisfatórios¹⁷17 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS. Índice de desempenho do Sistema Único de Saúde (IDSUS). Fichas técnicas dos indicadores. Brasília: MS; 2013.; (4) cobertura média mensal da ação coletiva de escovação dental supervisionada (CED), para aferir o acesso realizado, indicando o percentual médio de usuários que participaram mensalmente das ações de escovação supervisionada em determinado ano - valores iguais ou acima de 8% foram considerados adequados¹⁷17 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS. Índice de desempenho do Sistema Único de Saúde (IDSUS). Fichas técnicas dos indicadores. Brasília: MS; 2013.; (5) média de procedimentos odontológicos básicos individuais per capita (MPI), que afere o número médio de procedimentos básicos realizados por indivíduo em determinada população - não foram encontrados parâmetros para este indicador na literatura; (6) cobertura populacional estimada das equipes de saúde bucal (ESB) na Saúde Indígena (CESB), aplicado para aferir o acesso potencial, avaliando o número de ESB implantadas para cada grupo de 3.000 usuários em relação à população no mesmo local e período - valores iguais ou acima de 50% foram considerados satisfatórios¹⁷17 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS. Índice de desempenho do Sistema Único de Saúde (IDSUS). Fichas técnicas dos indicadores. Brasília: MS; 2013..

A partir dos indicadores de saúde bucal utilizados, foi calculada a razão entre taxas (RT), com a finalidade de medir o desempenho e as diferenças relativas entre as regiões socioambientais da TIXO entre os anos. A RT foi obtida pela razão entre a taxa do indicador e seu respectivo valor de referência (parâmetro), representando o quanto cada região se encontrava afastada da referência. Valores acima ou abaixo de um (1,0) correspondem a excesso ou falta, respectivamente, em relação ao parâmetro²¹21 Vianna SM, Nunes A, Santos JRS, Barata RB. Notas Metodológicas. In: Vianna SM, Nunes A, Santos JRS, Barata RB. Medindo as desigualdades em saúde no Brasil: uma proposta de monitoramento. Brasília: OPAS, Ipea; 2001. p. 33-52.. Para o indicador sem parâmetro identificado (MPI), utilizou-se como referência sua taxa geral obtida para a TIXO para cada ano.

Visando aferir o efeito acumulado no tempo, foram construídos coeficientes médios (indicadores acumulados) para os indicadores de saúde bucal, tendo como numerador a média da variável aplicada para os dois anos analisados e, como denominador, a população do centro do período (média de habitantes dos dois anos).

A partir do teste Shapiro-Wilk, verificou-se a não normalidade na distribuição dos dados da maioria das variáveis, sugerindo a aplicação de testes não-paramétricos para análise. Assim, aplicando o teste de Spearman, examinou-se a correlação entre os indicadores, considerando um nível macrossocial da saúde, de determinação ecológica, buscando estimar a relação de influência de variações entre indicadores no conjunto de aldeias²²22 Pagano M, Gauvreau K. Princípios de bioestatística. São Paulo: Cengage Learning; 2017.. Os testes estimados consideraram o nível de significância estatística de 5%.

O manejo dos dados foi feito no software Microsoft Office 365 Excel (Versão 2106); a estatística descritiva e analítica, no Excel e no IBM SPSS Statistics (versão 22); os mapas, no QGIS (versão 3.18).

Este estudo está vinculado a um projeto de pesquisa maior intitulado “Saúde bucal de um povo indígena no Estado de Pernambuco: um estudo coorte”, que, em respeito à Resolução nº 466/12 e à Resolução nº 304/00 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) do Ministério da Saúde (MS), obteve anuência da etnia Xukuru do Ororubá por meio de seu Conselho de Saúde e do Conselho Distrital de Saúde Indígena (CONDISI), sendo aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do IAM/Fiocruz pelo parecer nº 2.839.310/2018 e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), parecer nº 3.050.331/2018.

Resultados

Dados demográficos do SIASI indicam um crescimento populacional entre 2010 e 2018 de adultos e idosos, mas ainda predomina uma população jovem, sendo 29,4% menores de 15 anos e 11% maiores de 60 anos. A distribuição entre sexos é similar (51,2% masculino). Três das 24 aldeias concentram cerca de 33% da população da TIXO (Cimbres, Sucupira e Canabrava, com 843, 803 e 959 habitantes, respectivamente). Há oito aldeias com população abaixo de 200 habitantes, são elas: Caldeirão (159), Curral Velho (188) e Jatobá (116), na região Ribeira; Afetos (146), Brejinho (183), Gitó (23), Santana (79) e Pedra d’água (184) na região Serra. As regiões Agreste e Serra representam parcelas similares da população total da TIXO, sendo aproximadamente 36% (2.869) e 37% (2.995), respectivamente.

Os indicadores socioeconômicos construídos a partir dos dados do Censo Participativo Xukuru do Ororubá 2010 são apresentados na Figura 2. Cabe destaque a maior concentração de domicílios na região Agreste (823), seguido de Ribeira (551) e Serra (520).

Mais da metade (52,3%) dos domicílios da TIXO foram identificados com condição de saneamento inadequado. A região Serra é a que apresentou maior proporção (64%). Com relação da presença de energia elétrica nos domicílios, todas as regiões atingiram valores acima de 95%. Entre as aldeias, somente a Guarda (região Agreste) apresentou valor abaixo de 90%.

Quanto à renda média mensal dos domicílios, a região Serra é a que apresentou maior rendimento, com média de 1,16 salário-mínimo mensal por domicílio. Em relação à taxa de analfabetos, sete aldeias da TIXO pontuaram acima dos 40%, sendo quatro delas pertencentes à região Agreste, uma à região Ribeira e duas à região Serra. A aldeia Pão de Açúcar (Ribeira) se destaca por apresentar a menor taxa de analfabetos da TIXO (13,4%). A taxa geral do território atingiu 37,3%.

No que diz respeito à provisão de serviços odontológicos na TIXO, sete aldeias têm uma Unidade de Saúde (US) cada, todas com consultório odontológico. São três US principais (Cimbres, Canabrava e São José), as demais funcionando como pontos de apoio. São três Equipes Multiprofissionais de Saúde Indígena (EMSI) atuando em rodízios nas US, com um cirurgião-dentista e um auxiliar de saúde bucal (ASB) em cada. A distribuição das US na TIXO está ilustrada na Figura 1.

Quanto à rede de atenção secundária, há o Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) de Pesqueira-PE (em zona urbana, a cerca de 6 km de distância da TIXO) e o CEO de Caruaru-PE (Regional), município a cerca de 90 km de Pesqueira. Se diferenciam na oferta de especialidades, sendo o Regional de maior porte, com um laboratório de prótese dentária (LRPD) vinculado, referência para toda a mesorregião do Agreste Pernambucano.

Na Tabela 1 são apresentados os indicadores de desempenho dos serviços de saúde bucal por região socioambiental e por aldeia, com valor total para a TIXO e os respectivos parâmetros.

A CPC apresentou crescimento, entre 2017 e 2018, para todas as aldeias, com valores abaixo de 30% em apenas uma delas (Lagoa). Todas as demais atingiram valores acima de 35% em 2018, com 13 aldeias variando entre 50% e 79%. A taxa para a TIXO teve incremento de 20,1% entre os anos.

A razão TOC sofreu queda entre os anos analisados em praticamente toda a TIXO. As taxas representativas das regiões também sinalizam redução. Apenas oito aldeias obtiveram sutil crescimento da taxa de tratamentos concluídos, variando proporcionalmente entre 1,6 e 25%.

Em relação aos PEX, houve aumento para a TIXO em geral entre os dois anos. Onze das 24 aldeias apresentaram redução na proporção de exodontias, com destaque para quatro delas (Jatobá, Brejinho, Caetano e Santana), com redução em torno da metade do valor do primeiro ano.

Com relação à CED, houve variação positiva entre os anos, com crescimento de 11,1% na taxa geral da TIXO. Apenas cinco aldeias apresentaram redução da cobertura da ação de escovação entre anos (Brejinho, Canabrava, Couro Dantas, Mascarenhas e Pé de Serra dos Nogueira).

A MPI apresentou crescimento para a TIXO em geral e para as regiões socioambientais. Só quatro aldeias indicaram redução do indicador (Capim de Planta, Curral Velho, Passagem e Caípe).

O indicador de cobertura populacional das equipes de saúde bucal (CESB) não foi estimado para aldeias devido à sua natureza. Para as regiões socioambientais, as coberturas estimadas para 2017 e 2018 foram, respectivamente: 139,2% e 140,3% para Ribeira; 106,7% e 104,6% para Agreste; 101,5% e 100,2% para Serra. Houve mínima redução do indicador para a TIXO entre os anos, de 113,6% (2017) para 112,5% (2018).

A Figura 3 apresenta as razões entre taxas (RT) para as regiões socioambientais da TIXO. Para a CPC, as taxas foram sempre acima do parâmetro, com crescimento expressivo para as três regiões no ano de 2018. Para a TOC, houve queda do indicador para as três regiões, mas apenas a Agreste atingiu valor abaixo do parâmetro, em 2018. A PEX esteve sempre abaixo do parâmetro definido (desejável para o indicador), porém apresentou leve crescimento nas regiões Agreste e Serra em 2018. As taxas da CED foram sempre acima do parâmetro, com crescimento para as três regiões entre 2017 e 2018, sendo mais expressivo na região Ribeira. Em relação à MPI, só a região Serra apresentou taxas acima da referência utilizada (taxa geral da TIXO). A Agreste foi a única a exibir crescimento entre os anos. A CESB esteve no mínimo duas vezes acima do parâmetro em todas as regiões e anos. As diferenças entre anos não foram expressivas.

Quanto aos coeficientes de correlação entre indicadores de saúde bucal de 2017 e os indicadores socioeconômicos, houve correlação positiva e significante entre proporção de domicílios com saneamento inadequado (SIN) e PEX (0,46 ou 46,5%; p = 0,022) e entre SIN e CED (0,47 ou 47,5%; p = 0,019).

Quanto aos indicadores de saúde bucal de 2018 e os indicadores socioeconômicos, houve correlação positiva e significante entre domicílios com energia elétrica (DEL) e TOC (0,64 ou 63,6%; p < 0,001); entre DEL e CED (0,41 ou 41,4%; p = 0,045); entre DEL e MPI (0,48 ou 47,6%; p = 0,019); e entre taxa de alfabetização (ALF) e TOC (0,47 ou 46,7%; p = 0,021). Houve ainda correlação negativa e significante entre ALF e PEX (-0,45 ou 45,4%; p = 0,026).

Quanto à correlação entre indicadores de saúde bucal acumulados 2017-2018, houve quatro casos de correlações positivas e significantes: entre CPC e CED; entre CPC e MPI; entre TOC e MPI; e entre CED e MPI. Os coeficientes de correlação e respectivos valores de p estão descritos na matriz de correlação (Figura 4).

Discussão

O trabalho identificou que, considerando o período de estudo, houve uma evolução favorável para os indicadores de desempenho dos serviços de saúde bucal prestados dentro da TIXO, exceto para os indicadores de tratamentos concluídos e de exodontias realizadas. Contudo, todos atingiram ou se mantiveram dentro do parâmetro estipulado para o contexto nacional da atenção primária em saúde (APS). Indicadores socioeconômicos importantes, como taxa de saneamento inadequado e presença de energia elétrica nos domicílios, estiveram correlacionados com indicadores de saúde bucal, indicando influência sobre a variação da proporção de exodontias, da cobertura de escovação supervisionada, da conclusão de tratamentos e da média de procedimentos per capita.

Entre os indicadores de saúde bucal, para a CPC, realizada com objetivo de diagnóstico inicial e elaboração de um plano de cuidado para as necessidades dos usuários, sem contabilizar atendimentos de urgência/emergência ou de retorno¹⁹19 Fernandes JKB, Pinho JRO, Queiroz RCS, Thomaz EBAF. Avaliação dos indicadores de saúde bucal no Brasil: tendência evolutiva pró-equidade? Cad Saude Publica 2016; 32(2): e00021115., verificou-se crescimento geral e atendimento ao parâmetro estipulado¹⁸18 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de Atenção Básica. Manual instrutivo para as equipes de atenção básica e NASF: Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ), terceiro ciclo 2015-2017. Brasília: MS; 2017., chegando a mais da metade dos usuários da TIXO com realização de primeira consulta em 2018.

Em análise recente de indicadores de saúde bucal no Parque Indígena Xingu⁷7 Lemos PN, Rodrigues DA, Frazão P, Hirooka LB, Guisilini AC, Narvai PC. Atenção à saúde bucal no Parque Indígena do Xingu, Brasil, no período de 2004-2013: um olhar a partir de indicadores de avaliação. Cad Saude Publica 2018; 34(4):e00079317., foi encontrada cobertura acima de 60% na maioria dos anos analisados, corroborando um aparente movimento de ampliação do acesso à assistência odontológica. Já em análise agregada de regiões e DSEI do Brasil⁶6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria Especial de Saúde Indígena. Saúde indígena: análise da situação de saúde no SasiSUS. Brasília: MS; 2019. entre 2015 e 2017 foi verificado um crescimento da taxa para os povos indígenas do Nordeste, atingindo 30,2%, e redução para os povos do estado de Pernambuco, chegando a 18,3%. Portanto, os achados sugerem que a TIXO se destaca na CPC em relação aos demais povos vinculados ao DSEI Pernambuco.

Para o indicador TOC, que mensura o acesso e a resolubilidade da assistência odontológica básica⁶6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria Especial de Saúde Indígena. Saúde indígena: análise da situação de saúde no SasiSUS. Brasília: MS; 2019.^,2020 França MASA, Freire MCM, Pereira EM, Marcelo VC. Indicadores de saúde bucal propostos pelo Ministério da Saúde para monitoramento e avaliação das ações no Sistema Único de Saúde: pesquisa documental, 2000-2017. Epidemiol Serv Saude 2020; 29(1):e2018406., houve redução do desempenho geral na TIXO. Em análise nacional dos DSEI, houve estabilidade do indicador entre 2015 e 2017, com valores em torno de 0,5. Assim, as regiões da TIXO, apesar de queda, têm seguido o comportamento dentro do padrão nacional e do intervalo do parâmetro¹⁸18 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de Atenção Básica. Manual instrutivo para as equipes de atenção básica e NASF: Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ), terceiro ciclo 2015-2017. Brasília: MS; 2017., representando uma conclusão de cerca de metade dos tratamentos odontológicos iniciados.

O aumento da PEX no território pode sugerir a existência de demandas acumuladas por atendimento odontológico em períodos anteriores, o que pode guardar relação com a redução da conclusão de tratamentos e com possíveis dificuldades locais de acesso aos CEOs (fora da TIXO), atreladas à evidente tendência decrescente no desempenho relacionado a endodontias nos CEOs do Brasil²³23 Andrade FB, Pinto RS, Antunes JLF. Tendências nos indicadores de desempenho e monitoramento de produção dos Centros de Especialidades Odontológicas do Brasil. Cad Saude Publica 2020; 36(9):e00162019.. Na medida em que menos tratamentos básicos são concluídos e/ou endodontias não são realizadas oportunamente, maior a necessidade de exodontias, devido ao acúmulo e agravamento dos quadros patológicos. Apesar do aumento, os valores da PEX estiveram sempre abaixo do parâmetro¹⁷17 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS. Índice de desempenho do Sistema Único de Saúde (IDSUS). Fichas técnicas dos indicadores. Brasília: MS; 2013., o que, no caso desse indicador, é o desejável, pois aponta para um reduzido nível de exodontias, portanto, condutas mais conservadoras, com adoção de mais procedimentos preventivos e restauradores⁷7 Lemos PN, Rodrigues DA, Frazão P, Hirooka LB, Guisilini AC, Narvai PC. Atenção à saúde bucal no Parque Indígena do Xingu, Brasil, no período de 2004-2013: um olhar a partir de indicadores de avaliação. Cad Saude Publica 2018; 34(4):e00079317.^,1919 Fernandes JKB, Pinho JRO, Queiroz RCS, Thomaz EBAF. Avaliação dos indicadores de saúde bucal no Brasil: tendência evolutiva pró-equidade? Cad Saude Publica 2016; 32(2): e00021115..

O indicador CED está relacionado com um eixo da integralidade proposto pela PNSB, considerando sua articulação intersetorial e interprofissional e seu caráter coletivo, numa dimensão preventiva (de acesso ao flúor por meio do creme dental) e educativa (de cuidados em saúde bucal, através do hábito de escovação)⁷7 Lemos PN, Rodrigues DA, Frazão P, Hirooka LB, Guisilini AC, Narvai PC. Atenção à saúde bucal no Parque Indígena do Xingu, Brasil, no período de 2004-2013: um olhar a partir de indicadores de avaliação. Cad Saude Publica 2018; 34(4):e00079317.^,1919 Fernandes JKB, Pinho JRO, Queiroz RCS, Thomaz EBAF. Avaliação dos indicadores de saúde bucal no Brasil: tendência evolutiva pró-equidade? Cad Saude Publica 2016; 32(2): e00021115.. Os resultados para a TIXO demonstraram incremento substancial, mantendo-se com valores acima do parâmetro¹⁷17 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS. Índice de desempenho do Sistema Único de Saúde (IDSUS). Fichas técnicas dos indicadores. Brasília: MS; 2013. e alcançando quase metade da população do território no intervalo de tempo, o que indica avanços na priorização das dimensões mencionadas.

A escovação dental supervisionada é uma ação que depende da equipe de saúde bucal (ESB), da articulação com agentes indígenas de saúde (AIS) e com escolas indígenas, mas também da disponibilidade de materiais de higiene bucal a partir dos DSEI⁵5 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria Especial de Saúde Indígena. Diretrizes do componente indígena da Política Nacional de Saúde Bucal. Brasília: MS; 2011.^,2424 Bertanha WDF. Atenção à saúde bucal nas comunidades indígenas: evolução e desafios - uma revisão de literatura. Rev Bras Cienc Saude 2012; 16(1):105-112.. Estudo no Parque Indígena Xingu identificou grande variação de valores durante de anos, de 1% a 23%, argumentando quanto à necessidade de melhoria no acesso a materiais de higiene bucal⁷7 Lemos PN, Rodrigues DA, Frazão P, Hirooka LB, Guisilini AC, Narvai PC. Atenção à saúde bucal no Parque Indígena do Xingu, Brasil, no período de 2004-2013: um olhar a partir de indicadores de avaliação. Cad Saude Publica 2018; 34(4):e00079317..

Com relação ao indicador CESB, que visa aferir o acesso potencial aos serviços em termos de quantos usuários cada equipe foi capaz de cobrir e garantir acesso, foram encontradas taxas sempre acima de 100%, muito superior ao parâmetro estipulado (50%)¹⁷17 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS. Índice de desempenho do Sistema Único de Saúde (IDSUS). Fichas técnicas dos indicadores. Brasília: MS; 2013., o que representaria uma excelente cobertura, com equipes capazes de atender toda a população adscrita¹⁷17 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS. Índice de desempenho do Sistema Único de Saúde (IDSUS). Fichas técnicas dos indicadores. Brasília: MS; 2013.^,1919 Fernandes JKB, Pinho JRO, Queiroz RCS, Thomaz EBAF. Avaliação dos indicadores de saúde bucal no Brasil: tendência evolutiva pró-equidade? Cad Saude Publica 2016; 32(2): e00021115..

Quanto às correlações entre as medidas de saúde bucal e as condições socioeconômicas, tomando-as em um nível ecológico, pode-se conjecturar que uma menor oportunidade de construir e manter hábitos de higiene em casa, devido ao saneamento inadequado na aldeia em que os usuários habitam¹³13 Santos LFR, Maurício HA, Lins FM, Silva IKS, Moreira RS. Formação ampliada durante residência multiprofissional em saúde: relato de experiência de um cirurgião-dentista com o povo Xukuru do Ororubá (Pernambuco/Brasil). Interface (Botucatu) 2021; 25:e200549., pode ter produzido o agravamento de doenças bucais, levando ao aumento das necessidades da comunidade por exodontias; igualmente, a ausência de saneamento e as dificuldades de realizar escovação podem ter sido fatores que estimularam a participação dos usuários nas ações coletivas de escovação, ou mesmo como um elemento do planejamento para atuação das ESB, executando um maior número de ações nas aldeias onde as condições precárias eram sabidas.

As demais correlações confirmam os achados da literatura que demonstram que uma associação positiva entre acesso aos serviços de saúde bucal e melhores condições socioeconômicas e demográficas, favorecendo a continuidade/conclusão de tratamentos odontológicos, o impacto positivo das ações de prevenção/promoção em saúde, o menor agravamento de patologias e a menor frequência de procedimentos mutiladores²⁵25 Fischer TK, Peres KG, Kupek E, Peres MA. Indicadores de atenção básica em saúde bucal: associação com as condições socioeconômicas, provisão de serviços, fluoretação de águas e a estratégia de saúde da família no Sul do Brasil. Rev Bras Epidemiol 2010; 13(1):126-138.^,2626 Arantes R, Welch JR, Tavares FG, Ferreira AA, Vettore MV, Coimbra CEA. Human ecological and social determinants of dental caries among the Xavante Indigenous people in Central Brazil. PLoS One 2018; 13(12):e0208312.. Piores condições socioeconômicas e de saúde bucal também estão relacionadas com menor cobertura de água fluoretada²⁵25 Fischer TK, Peres KG, Kupek E, Peres MA. Indicadores de atenção básica em saúde bucal: associação com as condições socioeconômicas, provisão de serviços, fluoretação de águas e a estratégia de saúde da família no Sul do Brasil. Rev Bras Epidemiol 2010; 13(1):126-138., que é outra questão crítica na TIXO, onde a fluoretação não é uma realidade⁹9 Mauricio HA, Moreira RS. Condições de saúde bucal da etnia Xukuru do Ororubá em Pernambuco: análise multinível. Rev Bras Epidemiol 2014; 17(3):787-800..

As correlações entre os indicadores acumulados de saúde bucal sugerem que a ampliação do acesso contribui positivamente para o aumento do cuidado em saúde bucal. A possibilidade de acesso à primeira consulta odontológica pode funcionar como um momento de construção de vínculo e estímulo à continuidade do tratamento odontológico²⁴24 Bertanha WDF. Atenção à saúde bucal nas comunidades indígenas: evolução e desafios - uma revisão de literatura. Rev Bras Cienc Saude 2012; 16(1):105-112.^,2727 Mendonça SBM, Rodrigues D, Pereira PPG. Modelo de atenção à saúde indígena: o caso do DSEI Xingu. Cad Saude Publica 2019; 35(Supl. 3):4-6.^,2828 Leme PAT, Seiffert OMLB. Indicadores no contexto da Política Nacional de Saúde Bucal: uma revisão integrativa. Physis 2021; 31(2):e310211., produzindo consultas subsequentes onde serão realizados os procedimentos necessários, o que gera aumento da MPI. A correlação da MPI com a TOC também se insere nesse contexto, uma vez que os planos de tratamento odontológico concluídos se fazem a partir dos procedimentos realizados e assim contabilizados no indicador.

Já a relação entre aumento da CPC e da CED pode exprimir uma maior presença das ESB em determinadas aldeias, representando uma atuação concomitante em ações individuais e coletivas, ainda que geograficamente restrita. A interação expressa entre o aumento da CED e da MPI pode ser pensada no sentido da maior presença das ESB em determinadas aldeias, mas também pela potencialidade da ação coletiva de escovação supervisionada nas dimensões preventiva e educativa, estimulando os cuidados em saúde bucal e a procura pelos serviços odontológicos⁷7 Lemos PN, Rodrigues DA, Frazão P, Hirooka LB, Guisilini AC, Narvai PC. Atenção à saúde bucal no Parque Indígena do Xingu, Brasil, no período de 2004-2013: um olhar a partir de indicadores de avaliação. Cad Saude Publica 2018; 34(4):e00079317.^,1010 Mauricio HA. Saúde bucal da população indígena Xukuru do Ororubá (PE) [tese]. Recife: Instituto Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz; 2020.^,1313 Santos LFR, Maurício HA, Lins FM, Silva IKS, Moreira RS. Formação ampliada durante residência multiprofissional em saúde: relato de experiência de um cirurgião-dentista com o povo Xukuru do Ororubá (Pernambuco/Brasil). Interface (Botucatu) 2021; 25:e200549. para, através dos procedimentos clínicos, sanar as necessidades percebidas.

Analisando de forma crítica os resultados e a interpretação dos indicadores, são colocadas questões sobre a real adequação destes ao contexto da saúde bucal dos povos indígenas, compreendendo as particularidades sobre a composição da rede de atenção e o processo de trabalho das ESB. Na TIXO há uma distribuição desequilibrada das US entre as regiões, o que pode interferir no acesso e na continuidade da atenção, considerando barreiras/distâncias geográficas entre aldeias, contingente e pulverização populacional.

Ainda, as três ESB atuantes, ao serem inseridas pela gestão em um processo de trabalho a partir de rodízios entre unidades⁹9 Mauricio HA, Moreira RS. Condições de saúde bucal da etnia Xukuru do Ororubá em Pernambuco: análise multinível. Rev Bras Epidemiol 2014; 17(3):787-800.^,1313 Santos LFR, Maurício HA, Lins FM, Silva IKS, Moreira RS. Formação ampliada durante residência multiprofissional em saúde: relato de experiência de um cirurgião-dentista com o povo Xukuru do Ororubá (Pernambuco/Brasil). Interface (Botucatu) 2021; 25:e200549., produzem uma atenção fragmentada, que contraria as diretrizes do Programa Brasil Sorridente Indígena⁵5 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria Especial de Saúde Indígena. Diretrizes do componente indígena da Política Nacional de Saúde Bucal. Brasília: MS; 2011., contribuindo para dificuldades de execução de ações e procedimentos, estorvando a construção de vínculos com as comunidades e comprometendo a integralidade, longitudinalidade e resolubilidade dos tratamentos odontológicos²⁷27 Mendonça SBM, Rodrigues D, Pereira PPG. Modelo de atenção à saúde indígena: o caso do DSEI Xingu. Cad Saude Publica 2019; 35(Supl. 3):4-6..

Grande parcela da força de trabalho que atua nos DSEI (incluindo o DSEI Pernambuco) é contratada por entidades conveniadas com o poder público. Esse modelo misto adotado tem produzido dificuldades de gestão, entravando a produção de uma assistência adaptada às necessidades indígenas ao provocar atendimentos descontínuos e de baixa qualidade técnica, uma elevada rotatividade e/ou falta de profissionais, a escassez de material e equipamentos para desenvolvimento das ações de saúde, além de problemas logísticos que dificultam o deslocamento dos profissionais para atuar com regularidade nas aldeias²⁹29 Garnelo L. Política de Saúde Indígena no Brasil: notas sobre as tendências atuais do processo de implantação do subsistema de atenção à saúde. In: Garnelo L, Pontes AL, organizadores. Saúde Indígena: uma introdução ao tema. Brasília: MEC-SECADI; 2012. p. 18-59.^,3030 Cardoso AM, Santos RV, Garnelo L, Coimbra Jr CEA, Chaves MBG. Políticas Públicas de Saúde para os Povos Indígenas. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI, organizadores. Políticas e sistemas de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2012. p. 911-932..

A evidente sobrecarga de doença bucal acumulada na comunidade Xukuru do Ororubá (menos de 30% de crianças entre 10-14 anos livres da experiência de cárie em 2010⁹9 Mauricio HA, Moreira RS. Condições de saúde bucal da etnia Xukuru do Ororubá em Pernambuco: análise multinível. Rev Bras Epidemiol 2014; 17(3):787-800., 97% de prevalência de cárie em jovens adultos em 2018¹⁰10 Mauricio HA. Saúde bucal da população indígena Xukuru do Ororubá (PE) [tese]. Recife: Instituto Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz; 2020.), que demanda tratamentos mais complexos e extensos, dificulta a atuação das equipes, que apesar do bom desempenho identificado, não aparenta se refletir no perfil epidemiológico da saúde bucal desta população.

O emprego de dados do SIASI em estudos voltados à saúde bucal é uma abordagem ainda pouco explorada, e, assim como neste estudo, as análises disponíveis foram feitas utilizando-se indicadores “tradicionais”⁶6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria Especial de Saúde Indígena. Saúde indígena: análise da situação de saúde no SasiSUS. Brasília: MS; 2019.^,77 Lemos PN, Rodrigues DA, Frazão P, Hirooka LB, Guisilini AC, Narvai PC. Atenção à saúde bucal no Parque Indígena do Xingu, Brasil, no período de 2004-2013: um olhar a partir de indicadores de avaliação. Cad Saude Publica 2018; 34(4):e00079317.. Uma variedade de indicadores de desempenho dos serviços de saúde bucal tem sido pactuada no Brasil ao longo das últimas duas décadas, com redução contínua dos indicadores em vigência¹⁹19 Fernandes JKB, Pinho JRO, Queiroz RCS, Thomaz EBAF. Avaliação dos indicadores de saúde bucal no Brasil: tendência evolutiva pró-equidade? Cad Saude Publica 2016; 32(2): e00021115.^,2020 França MASA, Freire MCM, Pereira EM, Marcelo VC. Indicadores de saúde bucal propostos pelo Ministério da Saúde para monitoramento e avaliação das ações no Sistema Único de Saúde: pesquisa documental, 2000-2017. Epidemiol Serv Saude 2020; 29(1):e2018406.^,2828 Leme PAT, Seiffert OMLB. Indicadores no contexto da Política Nacional de Saúde Bucal: uma revisão integrativa. Physis 2021; 31(2):e310211.^,3131 Narvai PC, Frazão P. Avaliação da atenção à saúde bucal. In: Tanaka OY, Ribeiro EL, Almeida CAL, organizadores. Avaliação em saúde: contribuições para incorporação no cotidiano. 2017. p. 185-200.. No entanto, embora os indicadores disponíveis constituam subsídios importantes para a gestão em saúde bucal, as evidências apontam para a necessidade de qualificação dos atuais e a incorporação de novos indicadores.

Segundo França et al.²⁰20 França MASA, Freire MCM, Pereira EM, Marcelo VC. Indicadores de saúde bucal propostos pelo Ministério da Saúde para monitoramento e avaliação das ações no Sistema Único de Saúde: pesquisa documental, 2000-2017. Epidemiol Serv Saude 2020; 29(1):e2018406., na proposta metodológica de avaliação e monitoramento das ações e do desempenho dos serviços públicos de saúde, é essencial ampliar o foco para contemplar elementos que favoreçam a análise do cumprimento dos princípios do SUS, e aqui se inclui a adequação a diferentes realidades socioculturais, para que assim a gestão possa fortalecer e qualificar o sistema.

Entretanto, no campo da saúde bucal, nota-se que os indicadores ainda contemplam poucas dimensões²⁰20 França MASA, Freire MCM, Pereira EM, Marcelo VC. Indicadores de saúde bucal propostos pelo Ministério da Saúde para monitoramento e avaliação das ações no Sistema Único de Saúde: pesquisa documental, 2000-2017. Epidemiol Serv Saude 2020; 29(1):e2018406., incluindo um baixo nível de adequação à realidade sociocultural dos povos indígenas, com indicadores e parâmetros de desempenho que não foram desenhados para as particularidades do modelo organizacional adotado pelo Subsistema de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (SASI-SUS) e ao contexto socioespacial das terras indígenas no Brasil. Como consequência, produzem-se contradições quanto às diretrizes do modelo proposto, além de análises pouco precisas quanto às necessidades em saúde bucal dos povos indígenas, super/subestimando o desempenho das ESB que atuam nos territórios e as condições de acesso aos serviços nesse contexto, devido à tentativa de adequar os indicadores já utilizados no contexto da APS “urbana” às variáveis registradas e disponibilizadas no SIASI.

Reforçando a necessidade de qualificação das análises e dos indicadores de saúde bucal, Jamieson et al.¹1 Jamieson L, Haag D, Schuch H, Kapellas K, Arantes R, Thomson WM. Indigenous oral health inequalities at an international level: a commentary. Int J Environ Res Public Health 2020; 17(11):3958. argumentam que as atuais medidas utilizadas para aferir as desigualdades em saúde bucal dos povos indígenas não capturam suficientemente as iniquidades decorrentes de influências coloniais que resultaram na perda contínua de terras, identidade, línguas e controle para viver as práticas culturais tradicionais, aspectos significativos para os povos indígenas. Portanto, indicadores elaborados dentro dessa perspectiva permitirão uma melhor avaliação e monitoramento da saúde bucal dos povos indígenas, de maneira que interrelacionem fatores geográficos, de estrutura da rede local, do processo de trabalho específico das equipes de saúde, de público-alvo e frequência para determinadas ações, de práticas tradicionais e outros fatores contextuais/culturais sócio-históricos.

A impossibilidade de conclusões em níveis individuais, bem como a respeito da população que não fez uso do SASI-SUS, está entre as limitações do estudo. Também não é possível demonstrar associações causais, mas são colocados caminhos de pesquisa promissores nas projeções de associações e para a avaliação da atenção à saúde bucal dos povos indígenas. Além disso, diante da utilização de dados secundários, a verificação de incompletude de variáveis não pode ser corrigida no banco de dados, com as análises estando sujeitas a vieses de informação relacionados à qualidade e à precisão dos dados armazenados no SIASI. Quanto aos resultados de desempenho acima de 100%, apesar da impossibilidade de verificação das causas a partir dos bancos, sugere-se que podem indicar registro errôneo em relação à aldeia a que o usuário pertence, superestimando a produção referente a determinada aldeia na base de dados, assim como corroborar a crítica sobre a inadequação dos indicadores.

Finalmente, cabe destacar que o módulo de saúde bucal do SIASI foi implantado entre 2007 e 2008 com o objetivo de monitorar indicadores epidemiológicos de cárie e doença periodontal, os procedimentos individuais e coletivos, além da produtividade, por aldeia e pelos diferentes povos indígenas. No entanto, os dados hoje disponíveis se referem apenas aos indígenas que são atendidos pelos serviços de saúde bucal, restringindo-se a informações sobre cobertura e uso dos serviços¹²12 Reis AC, Casanova AO, Cruz MMD, Cunha MLS, Gomes MF, Suárez-Mutis MC, Souza MSE, Peiter PC, Marchón-Silva V, Nascimento JVD, Rodrigues KO, Costa MD, Alves MDS. Estudo de avaliabilidade do Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena: potencialidades e desafios para apoiar a gestão em saúde no nível local. Cad Saude Publica 2022; 38(5):PT021921.^,3232 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria Especial de Saúde Indígena. Inquérito Nacional da Saúde Bucal dos Povos Indígenas, 2018 - Projeto Técnico. Brasília: MS; 2017.^,3333 Fundação Nacional de Saúde (FNS). Lei Arouca: a Funasa nos 10 anos de saúde indígena. Brasília: FNS; 2009.. Estudos apontam para uma não efetivação do SIASI com dados consistentes e públicos. São diversos os problemas enfrentados para a consolidação do sistema, o que dificulta elaborar um quadro fidedigno do perfil demográfico e epidemiológico dos povos indígenas, limitando a possibilidade de funcionamento do sistema como instrumento para planejamento, monitoramento e avaliação em saúde¹²12 Reis AC, Casanova AO, Cruz MMD, Cunha MLS, Gomes MF, Suárez-Mutis MC, Souza MSE, Peiter PC, Marchón-Silva V, Nascimento JVD, Rodrigues KO, Costa MD, Alves MDS. Estudo de avaliabilidade do Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena: potencialidades e desafios para apoiar a gestão em saúde no nível local. Cad Saude Publica 2022; 38(5):PT021921.^,2929 Garnelo L. Política de Saúde Indígena no Brasil: notas sobre as tendências atuais do processo de implantação do subsistema de atenção à saúde. In: Garnelo L, Pontes AL, organizadores. Saúde Indígena: uma introdução ao tema. Brasília: MEC-SECADI; 2012. p. 18-59.^,3030 Cardoso AM, Santos RV, Garnelo L, Coimbra Jr CEA, Chaves MBG. Políticas Públicas de Saúde para os Povos Indígenas. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI, organizadores. Políticas e sistemas de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2012. p. 911-932.^,3434 Sousa MDC, Scatena JHG, Santos RV. O Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena (SIASI): criação, estrutura e funcionamento. Cad Saude Publica 2007; 23(4):853-861..

Apesar dessas dificuldades, há evidências de um aumento da notificação das informações de saúde bucal no SIASI durante a última década, o que fortalece e qualifica o sistema de informação como estratégia fundamental para aprimoramento das políticas públicas no âmbito do SASI-SUS⁶6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria Especial de Saúde Indígena. Saúde indígena: análise da situação de saúde no SasiSUS. Brasília: MS; 2019.. O estudo se propôs a dar um passo no sentido da análise para identificação de inconsistências e possibilidades de melhorias, visando reafirmar a importância do SIASI como sistema que visa contemplar as dinâmicas socioterritoriais próprias dos povos indígenas, e a integralidade, ao agregar múltiplas informações acerca da realidade desses povos¹²12 Reis AC, Casanova AO, Cruz MMD, Cunha MLS, Gomes MF, Suárez-Mutis MC, Souza MSE, Peiter PC, Marchón-Silva V, Nascimento JVD, Rodrigues KO, Costa MD, Alves MDS. Estudo de avaliabilidade do Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena: potencialidades e desafios para apoiar a gestão em saúde no nível local. Cad Saude Publica 2022; 38(5):PT021921.^,2929 Garnelo L. Política de Saúde Indígena no Brasil: notas sobre as tendências atuais do processo de implantação do subsistema de atenção à saúde. In: Garnelo L, Pontes AL, organizadores. Saúde Indígena: uma introdução ao tema. Brasília: MEC-SECADI; 2012. p. 18-59.^,3434 Sousa MDC, Scatena JHG, Santos RV. O Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena (SIASI): criação, estrutura e funcionamento. Cad Saude Publica 2007; 23(4):853-861..

Conclusões

O estudo expõe as dificuldades socioeconômicas existentes no território do povo Xukuru do Ororubá, com generalizadas más condições de saneamento e baixa renda domiciliar, ficando evidente seus impactos sobre as práticas de higiene bucal, no provável agravamento coletivo de doenças bucais e sobre a oportunidade de acesso aos serviços odontológicos.

São ilustradas as particularidades geográficas e da provisão de serviços de saúde na terra indígena, que apresenta grande extensão, distribuição populacional pulverizada, unidades de saúde concentradas em poucas aldeias, com a necessidade de deslocamento motorizado dos usuários para fora da TI quando se precisa acessar a rede especializada, ao mesmo tempo em que o processo de trabalho das EMSI, de composição reduzida, é baseado em rodízios sazonais. O acúmulo dessas características se expressa em dificuldades para a continuidade dos cuidados em saúde bucal, fragmentação da atenção e redução da capacidade de resolução dos tratamentos odontológicos.

Houve melhora no acesso aos serviços de saúde bucal nos anos analisados, com crescimento para todos os indicadores (exceto o de conclusão dos tratamentos odontológicos). No entanto, aponta-se para a necessidade de qualificação dos indicadores e parâmetros utilizados, visando a adequação à realidade sociocultural e territorial dos povos indígenas. Além disso, estão postos desafios relacionados à completude e à confiabilidade dos dados registrados no SIASI, um sistema com ampla potencialidade para ser um instrumento qualificado para a vigilância integral da saúde e das condições de vida dos povos indígenas no Brasil.

Agradecimentos

À Secretaria de Saúde Indígena - SESAI (Ministério da Saúde) e ao povo indígena Xukuru do Ororubá, por viabilizarem este estudo.

Referências

Datas de Publicação

Histórico