Resumo

O estudo analisou os itinerários terapêuticos relacionados à saúde bucal de adultos quilombolas de um distrito rural de Vitória da Conquista, Bahia. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, na qual foram realizadas dez entrevistas semiestruturadas com adultos quilombolas em maio de 2021, transcritas e analisadas por meio da análise de conteúdo. Os resultados evidenciaram ausência e/ou precariedade na higiene bucal em alguma fase da vida, especialmente infância e adolescência; utilização de práticas populares para cuidado a saúde bucal e experiências de cuidado profissional marcados pela exodontia. A utilização de serviços de saúde foi relatada, em sua maioria, apenas no período anterior à pandemia de COVID-19, os entrevistados divergiram quanto à percepção de facilidade do acesso aos serviços de saúde em sua comunidade. Os relatos sobre a satisfação da saúde bucal destacaram a necessidade de uso ou substituição de próteses dentárias. À guisa de conclusão, entende-se que é necessária a promoção de saúde bucal de forma articulada com ações que possibilitem a prevenção de agravos, a reabilitação odontológica e a valorização do conhecimento e da visão de mundo da população quilombola.

Palavras-chave:
Conhecimentos; atitudes e práticas em saúde; Saúde bucal; Grupo com Ancestrais do Continente Africano; Etnia e saúde

Introdução

A expressão remanescente das comunidades de quilombos citada no artigo 68 do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias (ADCT) da Constituição Federal (CF) de 1988 é associada à luta da militância negra e de parlamentares comprometidos com a causa antirracista por amplos direitos, que extrapolam a luta pelo direito fundiário¹1 Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Diário Oficial da União 1988; 5 out.^,22 Leite IB. Os quilombos no Brasil: questões conceituais e normativas. Etnográfica 2000; 4(2):333-354.. O termo quilombo não fica restrito apenas a um resquício arqueológico de ocupação temporal ou de evidência biológica, nem se restringe a grupos homogêneos ou isolados, tampouco a sua origem se deu necessariamente de movimentos insurrecionais, mas especialmente de grupos que desenvolveram práticas de resistência na reprodução e preservação de seus territórios e modos de vida³3 O'Dwyer EC. Quilombos: identidade étnica e territorialidade. Rio de Janeiro: Editora FGV; 2002..

A Organização dos Estados Americanos reconhece que a omissão histórica do Estado brasileiro permitiu a ocorrência de violações de direitos de populações quilombolas, seja pela ausência de políticas públicas e situação de precariedade na oferta de serviços, seja na violação aos direitos fundiários, na omissão de consulta a estes povos ou pela inexistência de uma política efetiva de reparação frente à discriminação histórica a que foram submetidos⁴4 Comissão Interamericana de Direitos Humanos (CIDH). Situação de Direitos Humanos no Brasil. Washington, D.C.: CIDH; 2021.. O Estatuto da Igualdade Racial promulgado no ano de 2010 se constituiu como um dos marcos legais para balizar ações do Estado brasileiro quanto ao combate à discriminação e a diversas formas de intolerância étnica e à garantia de igualdade de oportunidades para a população negra e à defesa de direitos étnicos coletivos, difusos e individuais⁵5 Brasil. Lei nº 12.288, de 20 de julho de 2010. Institui o Estatuto da Igualdade Racial. Diário Oficial da União; 2010..

A Política Nacional de Saúde Integral da População Negra definiu estratégias para garantir melhoria nos indicadores de saúde das populações quilombolas e fortalecer o acesso aos serviços de saúde⁶6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Saúde Integral da População Negra: uma política para o SUS. 3ª ed. Brasília: MS; 2017.. A Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo e da Floresta estabeleceu metas para ampliar o acesso destas populações ao Sistema Único de Saúde (SUS) e instituiu a necessidade de criação de indicadores específicos para as distintas populações, inclusive quilombolas, no monitoramento e avaliação das ações e serviços de saúde⁷7 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.866, de 2 de dezembro de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo e da Floresta. Diário Oficial da União; 2013..

A saúde bucal expressa aspectos físicos, psicológicos, emocionais e sociais e exerce um papel essencial sobre a saúde geral e a qualidade de vida, uma vez que o comprometimento das condições bucais pode influenciar não apenas no surgimento de doenças bucais e em outros órgãos, mas também na qualidade da alimentação e nutrição e na saúde mental interferindo negativamente na vida social das pessoas e na capacidade de adaptação, por meio do autocuidado, a alterações fisiológicas no percurso de vida de um sujeito⁸8 Peres MA, Macpherson LMD, Weyant RJ, Daly B, Venturelli R, Mathur MR, Listl S, Celeste RK, Guarnizo-Herreño CC, Kearns C, Benzian H, Allison P, Watt RG. Oral diseases: a global public health challenge. Lancet 2019; 394(10194):249-260.

9 Glick M, Williams DM, Kleinman DV, Vujicic M, Watt RG, Weyant RJ. A new definition for oral health developed by the FDI World Dental Federation opens the door to a universal definition of oral health. J Am Dent Assoc 2016; 147(12):915-917.^-1010 Petersen PE. The World Oral Health Report 2003: continuous improvement of oral health in the 21st century--the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2003; 31(Supl. 1):3-23..

Condições desfavoráveis de saúde bucal em populações de comunidades remanescentes de quilombos (CRQ), que em sua maioria vivem em localidades rurais, são influenciadas por contextos de vida adversos, como menor acesso a serviços de educação e de saúde¹¹11 Oliveira VM, Lira CBC, Oliveira EB, Costa ERG, Gomes MRF, Crispin JCO, Dantas DS, Souza MOF. Saúde da mulher quilombola no Brasil: Uma revisão de literatura. Braz J Develop 2021; 7(10):100848-100866., menor cobertura de serviço de rede de esgoto sanitário, de água tratada e de fluoretação da água de abastecimento¹²12 Dias JG, Pereira BL, Ribeiro PC, Monteiro LRL. Flúor na água de abastecimento público em uma comunidade remanescente quilombola. J Bus Techn 2020; 13(1):57-69.. Miranda et al.¹³13 Miranda LP, Oliveira TL, Queiroz PSF, Oliveira PSD, Fagundes LS, Rodrigues Neto JF. Saúde bucal e acesso aos serviços odontológicos em idosos quilombolas: um estudo de base populacional. Rev Bras Geriatr Gerontol 2020; 23(2):e200146. identificaram uma prevalência de edentulismo de 52% entre idosos de uma comunidade quilombola e uma necessidade de algum tipo de prótese dentária em 88% dos idosos. Araújo et al.¹⁴14 Araújo RLMS, Araújo EM, Miranda SS, Chaves JNT, Araújo JA. Extrações dentárias autorrelatadas e fatores associados em comunidades quilombolas do Semiárido baiano, em 2016. Epidemiol Serv Saude 2020; 29(2):e2018428. identificaram que 49,8% dos adultos de uma CRQ relataram ter extraído até 5 dentes e 32,2% mais de 5 dentes. Souza et al.¹⁵15 Souza MFNS, Sandes LFF, Araújo AMB, Freitas DA. Autopercepção e práticas de saúde bucal entre idosas negras descendentes de escravos no Brasil. Rev Bras Med Fam Comunidade 2018; 13(40):1-10. concluíram que mais de 50% dos idosos de uma CRQ eram desdentados totais e somente 17% usavam próteses dentárias totais. Souza e Flório¹⁶16 Souza MCA, Flório FM. Evaluation of the history of caries and associated factors among quilombolas in Southeastern Brazil. Braz J Oral Sci 2014; 13(3):175-181. identificaram em duas populações de CRQ que nenhum indivíduo nos grupos etários de 35 a 59 anos e de mais de 60 anos estava livre de cárie dentária. Silva et al.¹⁷17 Silva MEA, Rosa PCF, Neves ACC, Rode SM. Necessidade protética da população quilombola de Santo Antônio do Guaporé-Rondônia-Brasil. São José dos Campos-SP. Braz Dent Sci 2011; 14(1-2):62-66. identificaram que 37,9% de um grupo de 29 indivíduos maiores de 12 anos de idade de uma CRQ nunca havia se consultado com um dentista.

Estudos a partir da análise de itinerários terapêuticos auxiliam a investigação, a análise e a compreensão de práticas de saúde em comunidades rurais quilombolas, que são condicionadas às concepções de mundo, aos modos de interpretação da vida e aos recursos sociais disponíveis e que são influenciadas por determinantes materiais, sociais e subjetivos¹⁸18 Santos RC, Silva MS. Condições de vida e itinerários terapêuticos de quilombolas de Goiás. Saude Soc 2014; 23(3):1049-1063.^,1919 Gerhartd TE, Riquinho DL. Sobre itinerários terapêuticos em contextos de iniquidade social: desafios e perspectivas contemporâneas. In: Trad LAB, Jorge MSB, Pinheiro R, Mota CS, Rocha AARM, organizadores. Contextos, Parcerias e Itinerários na Produção do Cuidado Integral: Diversidade e Interseções. Rio de Janeiro: CEPESC/IMS/UERJ/ABRASCO; 2015. p. 233-252.. Dessa forma, esse trabalho objetiva analisar os itinerários terapêuticos relacionados à saúde bucal de adultos quilombolas de uma comunidade rural do município de Vitória da Conquista, Bahia.

Metodologia

Foi realizado um estudo de desenho qualitativo exploratório analítico como parte do projeto da dissertação “Itinerários terapêuticos em saúde bucal de adultos quilombolas de um distrito rural de Vitória da Conquista - Bahia” a partir de entrevistas baseadas em um roteiro semiestruturado com dez adultos quilombolas residentes no distrito rural do Pradoso assistidos pela Equipe de Saúde da Família do Pradoso no município de Vitória da Conquista, Bahia, Brasil.

Para amparar a formulação das questões da entrevista semiestruturada partiu-se de aspectos sociodemográficos, de narrativas quanto a condições de saúde bucal e experiências de cuidado, da acessibilidade a serviços de saúde, da autopercepção de saúde bucal e da relação saúde bucal e saúde geral. Este instrumento de registro de dados auxiliou na descrição de eventos, conversas e reflexões que favoreceram análises e interpretações do pesquisador frente ao que foi vivenciado²⁰20 Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 14ª ed. São Paulo: Hucitec; 2014..

Os participantes da pesquisa foram convidados por agentes comunitários de saúde durante visitas domiciliares. As datas das entrevistas foram previamente agendadas conforme a disponibilidade dos participantes em suas respectivas residências. No mês de março de 2021 foram realizados pré-testes com 6 adultos das localidades do Baixão e da Lagoa de Maria Clemência, que não fizeram parte da amostra final. Os dez adultos entrevistados no mês de maio de 2021, incluídos na pesquisa, eram moradores das comunidades do Oiteiro, Malhada, Manoel Antônio e Saguim. Foram excluídos dessa pesquisa, moradores que não tinham a disponibilidade de tempo mínimo de 30 minutos para uma entrevista ou que residiam em microárea não coberta por agente comunitário de saúde e um convidado que não se encontrava na sua residência no dia e horário agendado. A aceitação voluntária, mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi pré-requisito ético para inclusão dos participantes.

A determinação de um número de entrevistados foi desafiadora, em função do caráter de abrangência das interconexões que se estabelecem para a compreensão de um objeto de pesquisa²¹21 Minayo MCS. Sampling and saturation in qualitative research: consensuses and controversies. Rev Pesqui Qual 2017; 5(7):1-12.. Foi utilizado um equipamento para gravação das entrevistas. As entrevistas do pré-teste e as da amostra final foram conduzidas por um único pesquisador, do sexo masculino, odontólogo e mestrando em saúde coletiva. A transcrição dos áudios das entrevistas foi realizada por uma empresa contratada e revisada pelo pesquisador que conduziu as entrevistas. Assegurou-se o anonimato dos participantes, pela omissão dos seus respectivos nomes e utilização da expressão “entrevistado” seguida de um número. A confiabilidade deste estudo se ancorou na transparência metodológica²²22 Fontanella BJB, Luchesi BM, Saidel MGB, Ricas J, Turato ER, Melo DG. Amostragem em pesquisas qualitativas: Proposta de procedimentos para constatar saturação teórica. Cad Saude Publica 2011; 27(2):389-394. ao se descrever de modo detalhado os procedimentos empíricos e teóricos utilizados, na exploração dos significados²²22 Fontanella BJB, Luchesi BM, Saidel MGB, Ricas J, Turato ER, Melo DG. Amostragem em pesquisas qualitativas: Proposta de procedimentos para constatar saturação teórica. Cad Saude Publica 2011; 27(2):389-394. da saúde bucal da população estudada e no reconhecimento de limites desta pesquisa.

Para verificar a saturação das entrevistas foi utilizado um modelo proposto por Fontanella et al.²²22 Fontanella BJB, Luchesi BM, Saidel MGB, Ricas J, Turato ER, Melo DG. Amostragem em pesquisas qualitativas: Proposta de procedimentos para constatar saturação teórica. Cad Saude Publica 2011; 27(2):389-394., em que se procedeu à imersão/exploração de cada entrevista, a partir da escuta dos áudios das entrevistas previamente transcritas, assim como à compilação dos sentidos específicos revelados em cada entrevista, seguido do agrupamento e classificação destes sentidos identificados e, finalmente, à representação visual desta saturação, conforme identificada no Quadro 1.

Adotou-se uma análise de conteúdo partindo-se de uma etapa de pré-análise seguindo para a exploração do material, tratamento dos resultados, inferência e interpretação²⁰20 Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 14ª ed. São Paulo: Hucitec; 2014.. Na exploração do material pretendeu-se a identificação de núcleos de sentido e significados, enquanto nas etapas de tratamento dos resultados, inferência e interpretação foi observada a pertinência com os objetivos, questões e pressupostos da pesquisa²³23 Minayo MCS, Deslandes SF, Gomes R, organizadores. Pesquisa Social: teoria, método e criatividade. Rio de Janeiro: Vozes; 2016..

A pesquisa foi aprovada pelo polo de Educação Permanente do município de Vitória da Conquista, assim como pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Multidisciplinar em Saúde da Universidade Federal da Bahia.

Resultados e discussão

Os adultos quilombolas entrevistados tinha em sua maioria entre 40 e 59 anos de idade e se autodeclararam como uma pessoa negra (cor parda) e declararam como estado civil a união estável. Sete participantes eram do sexo feminino, três entrevistados não eram alfabetizados, dois informaram ter o fundamental I incompleto, dois o fundamental I completo, dois o fundamental II incompleto e um o ensino médio completo. A condição de aposentado representou a metade do grupo. Com relação à renda familiar, metade dos entrevistados declarou renda abaixo de um salário e a outra metade igual a um salário-mínimo.

Em relação às condições de moradia, as entrevistas apontaram que nove entrevistados possuíam residência própria e que oito contavam com água encanada nas suas residências. Na comunidade rural não havia drenagem de águas pluviais e nem sistema de esgotamento sanitário, segundo relato de todos os entrevistados. Havia coleta de lixo em determinados dias da semana, conforme o relato de sete entrevistados, mas apenas um revelou haver coleta seletiva de lixo e a prática de queimar o lixo se revelou frequente no relato de quatro entrevistados.

De uma maneira geral, o perfil socioeconômico das populações de comunidades de remanescentes de quilombos é marcado por um contexto de vulnerabilidade, sendo um achado comum a dependência de programas sociais de transferência de renda, a atividade de agricultura de subsistência com mão de obra familiar, o acesso restrito a serviços de saúde, de educação e de saneamento básico²⁴24 Freitas DA, Caballero AD, Marques AS, Hernández CIV, Antunes SLNO. Saúde e comunidades quilombolas: uma revisão da literatura. Rev CEFAC 2011; 13(5):937-943.^,2525 Bezerra VM, Medeiros DS, Gomes KO, Souzas R, Giatti L, Steffens AP, Kochergin CN, Souza CL, Moura CS, Soares DA, Santos LRCS, Cardoso LGV, Oliveira MV, Martins PC, Neves OSC, Guimarães MDC. Inquérito de Saúde em Comunidades Quilombolas de Vitória da Conquista, Bahia, Brasil (Projeto COMQUISTA): Aspectos metodológicos e análise descritiva. Cien Saude Colet 2014; 19(6):1835-1847..

Cuidados de saúde bucal

Pelos itinerários terapêuticos mencionados nas entrevistas, nos caminhos percorridos pelos participantes ocorreu uma combinação da utilização de serviços de saúde públicos e privados de saúde bucal, bem como adoção de práticas populares e de automedicação para suprir as necessidades de cuidados. Nesse sentido, destaca-se que a maior parte dos relatos a respeito das estratégias de cuidado de saúde bucal revelou ausência e/ou situação de precariedade quanto a hábitos de higiene bucal em diversas fases da vida que, combinado ao perfil sociodemográfico, compõem um contexto de vulnerabilidade social a ser superado pela sociedade civil e gestores de políticas públicas. Evidências contemporâneas têm demonstrado que grupos raciais ditos minoritários geralmente convivem com um fardo maior de doenças bucais, havendo diferenças significativas entre grupos raciais socialmente favorecidos e desfavorecidos e que as desigualdades raciais na área da saúde bucal são observadas ao longo do tempo em diversas nações por meio do racismo estrutural, isto é, uma estrutura produzida e mantida por leis, sistemas políticos e econômicos, além de normas sociais e culturais²⁶26 Jamieson LM. Racism and oral health inequities; An introduction. Community Dent Health 2021; 38(2):131..

Os itinerários terapêuticos traduzem o percurso de sujeitos na busca pelo cuidado em saúde contextualizado pelas suas visões de mundo, pelos modos de interpretação da vida e do processo saúde-doença-cuidado, pelas redes de apoio social e pelos recursos sociais disponíveis para a sua fruição¹⁸18 Santos RC, Silva MS. Condições de vida e itinerários terapêuticos de quilombolas de Goiás. Saude Soc 2014; 23(3):1049-1063.. Alguns relatos revelaram uma situação de precariedade quanto aos hábitos de higiene bucal do entrevistado na infância, seja no ambiente familiar, seja na escola (Quadro 2). Os relatos revelaram que a saúde deve ser vivenciada em diferentes espaços sociais. O ambiente familiar, a escola, as unidades de saúde, as igrejas e os centros comunitários podem ser locais de construção/compartilhamento de informações e estratégias voltadas à promoção de saúde. A escovação dentária, um dos pilares estratégicos para uma boa saúde bucal, foi mencionada por todos os entrevistados (Quadro 2).

Não houve menção ao uso de fio dental como parte das estratégias de higienização, em que pese fosse desejável que tal acessório fizesse parte da rotina dos entrevistados como complemento da higiene oral. Silva et al.²⁷27 Silva EKP, Santos PS, Chequer TPR, Melo CMA, Santana KC, Amorim MM, Medeiros DS. Saúde bucal de adolescentes rurais quilombolas e não quilombolas: um estudo dos hábitos de higiene e fatores associados. Cien Saude Colet 2018; 23(9):2963-2978., em estudo que incluiu adolescentes quilombolas e não quilombolas, observaram 46,7% dos adolescentes estudados não utilizavam fio dental, e apesar de não observarem distinção nessa prevalência entre quilombolas e não quilombolas, os fatores associados a este hábito foram distintos²⁷27 Silva EKP, Santos PS, Chequer TPR, Melo CMA, Santana KC, Amorim MM, Medeiros DS. Saúde bucal de adolescentes rurais quilombolas e não quilombolas: um estudo dos hábitos de higiene e fatores associados. Cien Saude Colet 2018; 23(9):2963-2978.. A fala do entrevistado 5 contrastou a experiência de sua higienização bucal baseada na educação dos seus pais com a realidade atual, conforme o relato abaixo:

É razoável inferir que a promoção da saúde bucal idealmente se inicie ainda na infância com incentivo/acompanhamento dos pais, entendendo-se que esta prática pode se constituir como um fator determinante para uma boa condição de saúde bucal em diferentes fases da vida, ainda que não se tenha regularidade em visitas a um odontólogo e não se minimize a importância de tal acompanhamento. Para além dos cuidados de saúde bucal, evidente que boas condições gerais de vida, como moradia, saneamento básico, transporte, alimentação, educação, dentre outras, devem ser asseguradas a todos os cidadãos como pré-requisitos básicos de dignidade humana.

Alguns depoimentos destacaram a utilização de tratamentos populares (caseiros) com a finalidade de combater a dor dentária ou como um meio terapêutico utilizado no pós-operatório de exodontias ou para aliviar inflamação gengival, como nos relatos dos entrevistados 1, 2, 4, 6, 8 e 10 (Quadro 2). Observaram-se práticas de cuidado em saúde bucal, fruto do conhecimento popular e do modo de viver desta comunidade, compartilhadas por familiares e/ou amigos, a exemplo da utilização de casca de mulungu ou da folha de caju ou do bochecho com vinagre como recurso para reduzir a inflamação gengival, assim como o uso da folha da batata ou da casca de romã para combater dor de dente. A compreensão do cuidado em saúde em comunidades quilombolas não se limita à vinculação dos conhecimentos populares enquanto efeito de processos sistemáticos excludentes vivenciados por esta população, mas também são epistemologias que ligam o cuidado em saúde a uma dimensão mais ampla, associada aos modos de viver²⁸28 Fernandes SL, Santos AO. Itinerários Terapêuticos e Formas de Cuidado em um Quilombo do Agreste Alagoano. Psicol Cien Prof 2019; 39 (n. esp.):e222592..

Souza et al.¹⁵15 Souza MFNS, Sandes LFF, Araújo AMB, Freitas DA. Autopercepção e práticas de saúde bucal entre idosas negras descendentes de escravos no Brasil. Rev Bras Med Fam Comunidade 2018; 13(40):1-10. identificaram relatos de utilização de cinza de fogão a lenha e/ou água, além de hábitos de mascar fumo como estratégias de higienização bucal entre nove mulheres idosas de uma CRQ¹⁵15 Souza MFNS, Sandes LFF, Araújo AMB, Freitas DA. Autopercepção e práticas de saúde bucal entre idosas negras descendentes de escravos no Brasil. Rev Bras Med Fam Comunidade 2018; 13(40):1-10.. A utilização de fitoterápicos na odontologia, a exemplo do cravo-da-índia, da malva, do própolis, da romã, da camomila e da unha-de-gato se revela como uma alternativa eficiente e de baixo custo²⁹29 Gomes MS, Mendonça AKP, Cordeiro TO, Barbosa MM. Uso De Plantas Medicinais Na Odontologia: Uma Revisão Integrativa. Rev Cien Saude Nov Esper 2020; 18(2):118-126.^,3030 Monteiro MH, Fraga S. Fitoterapia na Odontologia: Levantamento dos Principais Produtos de Origem Vegetal para Saúde Bucal. Rev Fitos 2015; 9(4):265-268.. Souza et al.¹⁵15 Souza MFNS, Sandes LFF, Araújo AMB, Freitas DA. Autopercepção e práticas de saúde bucal entre idosas negras descendentes de escravos no Brasil. Rev Bras Med Fam Comunidade 2018; 13(40):1-10. observaram a utilização de ácido proveniente de plantas para combater a dor dentária entre idosos quilombolas. O diálogo e a intersecção entre os conhecimentos acadêmicos/formais de saúde e os saberes produzidos pelas práticas populares, denominado de intermedicalidade, podem ser promovidos em comunidades quilombolas a partir de políticas de saúde que assegurem a implementação de estratégias para tal encontro de saberes³¹31 Arruti JM. Políticas públicas para quilombos: Terra, saúde e educação. In: Paula M, Heringer R, organizadores. Caminhos convergentes: Estado e sociedade na superação das desigualdades raciais. Rio de Janeiro: Fundação Heinrich Boll; 2009. p. 75-110..

Sete entrevistados relataram experiências de cuidados profissionais marcadas pela realização de inúmeras exodontias ao longo da vida como nos relatos dos entrevistados (Quadro 2). Precárias condições de saúde bucal autorreferidas foram percebidas em boa parte das histórias narradas, com destaque para situações de edentulismo (perda dentária) parcial ou total, o que evidencia as extrações dentárias como um procedimento clínico odontológico predominante no grupo pesquisado. Em que pese este procedimento ser uma opção terapêutica, as narrativas associando precárias condições de saúde bucal e exodontias revelam que outras opções terapêuticas poderiam ter sido implementadas em tempo oportuno e contribuído para um melhor quadro de saúde bucal.

Araújo et al.¹⁴14 Araújo RLMS, Araújo EM, Miranda SS, Chaves JNT, Araújo JA. Extrações dentárias autorrelatadas e fatores associados em comunidades quilombolas do Semiárido baiano, em 2016. Epidemiol Serv Saude 2020; 29(2):e2018428. identificaram maior chance de perdas dentárias por exodontias entre sujeitos de idade mais avançada em CRQ no semiárido da Bahia, o que pode ser explicado pelo efeito decorrente do acúmulo de agravos bucais não prevenidos e nem tratados em serviços de saúde bucal¹⁴14 Araújo RLMS, Araújo EM, Miranda SS, Chaves JNT, Araújo JA. Extrações dentárias autorrelatadas e fatores associados em comunidades quilombolas do Semiárido baiano, em 2016. Epidemiol Serv Saude 2020; 29(2):e2018428.. A maior prevalência de edentulismo se relaciona a situações de discriminação em sujeitos de baixo nível socioeconômico e principalmente entre pretos e pardos em que é possível a ocorrência de situações de privação e de exclusão social, além de maior exposição a fatores estressores e de discriminação institucional, que pode vir a comprometer tanto o acesso quanto a qualidade dos serviços de saúde bucal³²32 Gonçalves LG. Associação entre perda dentária e desigualdades relacionadas à cor da pele em adultos: resultados do estudo pró-saúde [dissertação]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2011.. Ademais, o cuidado em saúde bucal independe da presença ou ausência de dentes, pois em situações de edentulismo, além da verificação regular do uso ou necessidade de uso de próteses dentárias, há que se avaliar também tecidos moles para se prevenir doenças em mucosa oral e, sobretudo, lesões pré-cancerígenas ou cancerígenas³³33 Maia LC, Costa SM, Martelli DRB, Caldeira AP. Edentulismo total em idosos: envelhecimento ou desigualdade social? Rev Bioetica 2020; 28(1):173-181..

Relação entre saúde bucal e saúde geral

Atrelado ao conceito de saúde observou-se em algumas entrevistas a associação da expressão saúde ao cuidado profissional, ao autocuidado (medidas de higiene) e à realização de exames como elementos centrais para se alcançar ou preservar uma boa saúde geral ou bucal (Quadro 3).

Percebe-se que há uma valorização de consultas e exames diagnósticos com a finalidade de se alcançar ou preservar a saúde, ainda que o autocuidado também tenha sido mencionado. De fato, são aspectos importantes, complementares e não excludentes, que também podem dialogar com as práticas tradicionais de saúde da comunidade.

A saúde bucal está relacionada com aspectos físicos, psicológicos, emocionais e sociais e constitui um elo importante para o bem-estar e a saúde geral de um sujeito, pois exerce influência em atividades diárias, como a fala, o sorriso, a mastigação, a digestão, a socialização sem dor, desconforto ou constrangimento e reflete a capacidade de uma pessoa de se adaptar a alterações fisiológicas no percurso da sua vida e de manter, por meio de autocuidado, uma condição saudável em dentes e boca⁸8 Peres MA, Macpherson LMD, Weyant RJ, Daly B, Venturelli R, Mathur MR, Listl S, Celeste RK, Guarnizo-Herreño CC, Kearns C, Benzian H, Allison P, Watt RG. Oral diseases: a global public health challenge. Lancet 2019; 394(10194):249-260.

9 Glick M, Williams DM, Kleinman DV, Vujicic M, Watt RG, Weyant RJ. A new definition for oral health developed by the FDI World Dental Federation opens the door to a universal definition of oral health. J Am Dent Assoc 2016; 147(12):915-917.^-1010 Petersen PE. The World Oral Health Report 2003: continuous improvement of oral health in the 21st century--the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2003; 31(Supl. 1):3-23.. De modo semelhante, essa visão ampliada da saúde bucal foi destacada pelos entrevistados 5 e 6 ao se referirem ao caráter multidimensional da saúde bucal e possíveis impactos sobre a saúde geral de uma pessoa, como a dificuldade de mastigar e a influência que esta pode ter para a ingestão e digestão de alimentos:

Quatro entrevistados revelaram preocupação com o câncer bucal e com a repercussão que poderia representar para a saúde geral de uma pessoa e apenas o entrevistado 10 relacionou hábitos de tabagismo e de bebida alcoólica como fatores de risco ao desenvolvimento de câncer bucal (Quadro 3). A citação ao câncer bucal e a percepção que esta doença que pode gerar repercussões de maior gravidade para a saúde geral de uma pessoa foi um dado interessante que surgiu nas entrevistas. Porém, há que se mencionar a necessidade de ações educativas para a sensibilização quanto aos principais fatores de risco relacionados ao câncer bucal, uma vez que apenas um entrevistado fez menção a alguns destes fatores.

Acessibilidade a serviços de saúde bucal

Travassos e Martins³⁴34 Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad Saude Publica 2004; 20(Supl. 2):190-198. defendem que a utilização de serviços de saúde é mediada pela acessibilidade, isto é, por características da oferta que são relacionadas ao uso dos serviços e ao comportamento dos usuários, que por sua vez, é influenciado por aspectos sociais, culturais, psicológicos e econômicos.

Quatro entrevistados relataram histórico de cuidados de saúde bucal exclusivamente em serviços públicos, quatro em serviços privados e dois referiram atendimentos tanto em serviços públicos quanto em privados (Quadro 4).

Percebe-se pelos dados de utilização de serviços de saúde, um equilíbrio entre os serviços público e privado relacionados a serviços de saúde bucal. Silva et al.¹⁷17 Silva MEA, Rosa PCF, Neves ACC, Rode SM. Necessidade protética da população quilombola de Santo Antônio do Guaporé-Rondônia-Brasil. São José dos Campos-SP. Braz Dent Sci 2011; 14(1-2):62-66. identificaram que 41,3% dos quilombolas participantes de uma pesquisa referiram ter recebido atendimento odontológico em serviços públicos. O estudo de Souza e Flório¹⁶16 Souza MCA, Flório FM. Evaluation of the history of caries and associated factors among quilombolas in Southeastern Brazil. Braz J Oral Sci 2014; 13(3):175-181. revelou que a utilização do serviço público de saúde se constituiu como a principal referência quanto ao serviço de saúde bucal em 57,9% entre quilombolas. A pesquisa de Silva et al.²⁷27 Silva EKP, Santos PS, Chequer TPR, Melo CMA, Santana KC, Amorim MM, Medeiros DS. Saúde bucal de adolescentes rurais quilombolas e não quilombolas: um estudo dos hábitos de higiene e fatores associados. Cien Saude Colet 2018; 23(9):2963-2978. revelou que 22,7% dos adolescentes quilombolas jamais passaram por uma consulta odontológica na vida em contraste a 10,3% dos adolescentes não quilombolas. Este mesmo estudo apontou que 69% dos adolescentes quilombolas relataram a utilização de serviço público na sua última consulta odontológica²⁷27 Silva EKP, Santos PS, Chequer TPR, Melo CMA, Santana KC, Amorim MM, Medeiros DS. Saúde bucal de adolescentes rurais quilombolas e não quilombolas: um estudo dos hábitos de higiene e fatores associados. Cien Saude Colet 2018; 23(9):2963-2978..

Ao se questionar os entrevistados da comunidade rural sobre a facilidade ou dificuldade em se obter atendimento em saúde, sete entrevistados identificaram facilidade quanto ao uso de serviços de saúde, sem, contudo, ressaltar a saúde bucal propriamente dita (Quadro 4). Nessa direção, os entrevistados citaram barreiras para acessar os serviços de saúde relacionadas às dimensões geográfica, organizacional e econômica tais como burocracia nos serviços para serem atendidos, gastos financeiros com deslocamento, tratamento de alto custo e não condizente com a renda familiar, no caso de utilização da rede privada. No caso dos entrevistados que relataram ter acessibilidade aos serviços de saúde atribuíram tal facilidade a fatores como maior possibilidade de realização de exames, presença de agentes comunitários de saúde para o agendamento de consultas, provimento de dentista na unidade de saúde e bom acolhimento e atendimento pelos profissionais de saúde.

Três entrevistados relataram dificuldade na utilização de serviços de saúde (Quadro 4) e o entrevistado 10 destacou a necessidade de se fazer exame na iniciativa privada para conseguir maior agilidade (Quadro 4). Notou-se um contraste entre a percepção de facilidade quanto à acessibilidade relatada pela maioria dos adultos pesquisados e a condição de saúde bucal autorreferida que, em sua maioria, é marcada pelo histórico de múltiplas perdas dentárias combinado à necessidade de realização ou substituição de próteses dentárias (Quadro 2). O perfil sociodemográfico mais típico destes adultos revelou baixa escolaridade e baixa renda. A baixa escolaridade pode exercer influência no tipo de ocupação e renda, dois preditores fundamentais para avaliar diferenças em saúde a partir da perspectiva étnico-racial e refletir sobre as iniquidades em saúde ainda persistentes¹⁸18 Santos RC, Silva MS. Condições de vida e itinerários terapêuticos de quilombolas de Goiás. Saude Soc 2014; 23(3):1049-1063.^,3535 Williams DR, Jackson PB. Social sources of racial disparities in health. Health Aff 2005; 24(2):325-334..

Referente ao Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) do município de Vitória da Conquista, que fica a 19 Km deste distrito rural, foi constatado que nenhum dos entrevistados relatou experiência de atendimento em tal equipamento público. Em um estudo de caso envolvendo os dois únicos Centros de Especialidades Odontológicas na região de saúde de Vitória da Conquista foi observada a carência quanto à oferta de serviços especializados de saúde bucal, além de dificuldades relacionadas a questões organizativas, que evidenciavam fragilidades na gestão dos serviços e prática burocrática e ritualística incompatíveis com a coordenação e a continuidade do cuidado em saúde bucal³⁶36 Chequer TPR. Organização dos Centros de Especialidades Odontológicas e sua interface com a Atenção Primária à Saúde, na região de saúde de Vitória da Conquista, Bahia [dissertação]. Vitória da Conquista: Instituto Multidisciplinar em Saúde, Universidade Federal da Bahia; 2019..

Ficou demonstrado que durante a pandemia de COVID-19 apenas uma pessoa entrevistada utilizou um serviço odontológico, de caráter privado, em que pese na maioria das entrevistas ter sido reportada alguma condição passível de tratamento/acompanhamento clínico (Quadro 4). Medo de se consultar com um dentista durante este período de pandemia foi destacado na fala do entrevistado 1 (Quadro 4) e no registro do entrevistado 3:

Autopercepção de saúde bucal

A autopercepção de saúde bucal é considerada um bom indicador da condição de saúde de um indivíduo, pois abrange aspectos físicos, cognitivos e emocionais e derivam de informações, experiências e conhecimento adquiridos em um dado contexto histórico, cultural e social que subsidiam a capacidade individual e subjetiva de percepção e avaliação da sua própria saúde bucal³⁷37 Kreve S, D'Ávila GC, Santos LO, Cândido dos Reis A. Autopercepção da saúde bucal de idosos. Clin Lab Res Dent 2020; 1-9.^,3838 Peres Neto J, Souza MF, Barbosa AMC, Loschiavo LM, Barbieri W, Palacio DC, Miraglia JL. Autopercepção de saúde bucal como indicador de necessidade de tratamento odontológico no Estado de São Paulo, Brasil. J Heal Biol Sci 2021; 9(1):1-6..

Os entrevistados 4, 5 e 7 relataram uma percepção de insatisfação quanto às condições de saúde bucal, destacando a necessidade de exodontia e utilização de prótese dental como forma de garantir uma adequada mastigação, mas que ainda não realizaram esses procedimentos devido às condições financeiras (Quadro 5).

Os entrevistados destacaram ainda sentirem “fraqueza” devido às dificuldades de mastigação e que ficariam felizes se pudessem se alimentar adequadamente e experimentar alimentos de difícil mastigação. Esses relatos evidenciam que a saúde bucal se relaciona com aspectos da saúde geral⁸8 Peres MA, Macpherson LMD, Weyant RJ, Daly B, Venturelli R, Mathur MR, Listl S, Celeste RK, Guarnizo-Herreño CC, Kearns C, Benzian H, Allison P, Watt RG. Oral diseases: a global public health challenge. Lancet 2019; 394(10194):249-260.

9 Glick M, Williams DM, Kleinman DV, Vujicic M, Watt RG, Weyant RJ. A new definition for oral health developed by the FDI World Dental Federation opens the door to a universal definition of oral health. J Am Dent Assoc 2016; 147(12):915-917.^-1010 Petersen PE. The World Oral Health Report 2003: continuous improvement of oral health in the 21st century--the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2003; 31(Supl. 1):3-23.. Condições de vulnerabilidade social exercem influência sobre o estado nutricional e de saúde, especialmente, naquilo que se refere à segurança alimentar e nutricional e à saúde bucal³⁹39 Braga KP, Dias JG, Oliveira SF, Melo ADS, Paiva SG, Ribeiro PCC. Segurança alimentar e saúde bucal: estudos interdisciplinares sobre limitações para garantia da saúde em uma comunidade quilombola do norte do Tocantins. Amaz Rev Antropol 2020; 12(1):165..

As próteses dentárias também são citadas por outros entrevistados. O entrevistado 2 se mostrou satisfeito com a condição de seus dentes naturais, mas insatisfeito com a condição de sua prótese parcial e o entrevistado 10 referiu satisfação por conta de ter extraído dentes que estavam em precárias condições, mas ao mesmo tempo reconheceu que a sua saúde bucal poderia ser melhorada com o uso de uma prótese dentária (Quadro 5). A entrevistada 3 relatou uma percepção de satisfação com a sua saúde bucal mesmo referindo impossibilidade de utilização da sua prótese devido à má adaptação da mesma e de um dente em situação de saúde bastante comprometida (Quadro 5).

Nos relatos de sete entrevistados, foi feita referência ao uso ou à necessidade de uso de prótese dentária e ao modo de lidar com a perda dentária (edentulismo), seja parcial ou total. Miranda et al.¹³13 Miranda LP, Oliveira TL, Queiroz PSF, Oliveira PSD, Fagundes LS, Rodrigues Neto JF. Saúde bucal e acesso aos serviços odontológicos em idosos quilombolas: um estudo de base populacional. Rev Bras Geriatr Gerontol 2020; 23(2):e200146. identificaram um percentual de 52% de edentulismo e uma necessidade de uso de próteses dentárias de 88% entre idosos de uma CRQ. Bidinotto et al.⁴⁰40 Bidinotto AB, D'Ávila OP, Martins AB, Hugo FN, Neutzling MG, Bairros FS, Hilgert JB. Autopercepção de saúde bucal em comunidades quilombolas no Rio Grande do Sul: um estudo transversal exploratório. Rev Bras Epidemiol 2017; 20(1):91-101. identificaram uma associação entre insatisfação com a aparência bucal e com a capacidade mastigatória e pior autopercepção em relação à saúde bucal. Lira Júnior et al.⁴¹41 Lira Júnior C, Soares RSC, Menezes TN. Autopercepção de saúde bucal e sua associação com fatores socioeconômicos-demográficos e condição de saúde bucal de idosos quilombolas. Res Soc Develop 2019; 10(10):e116101018462. constataram que a maioria de idosos com autopercepção de saúde bucal negativa foi associada à necessidade de uso de próteses dentárias.

Alguns entrevistados relataram uma percepção de satisfação quanto à própria saúde bucal sem apresentar necessidades clínicas visíveis que pudessem ocasionar algum tipo de desconforto, como nos relatos dos entrevistados 6 e 9 (Quadro 5). Perguntada sobre a percepção sobre a sua saúde bucal a entrevistada 1 relatou insatisfação com os seus dentes anteriores e dificuldade de realização do tratamento agravada pelo contexto da pandemia (Quadro 5).

A percepção do edentulismo e da utilização de próteses dentárias se revelaram algo comum na maior parte dos relatos. A extração dentária ora foi descrita com um sentimento de lamentação, ora como uma estratégia, combinada ao uso de próteses, para o alcance da saúde bucal. Souza et al.¹⁵15 Souza MFNS, Sandes LFF, Araújo AMB, Freitas DA. Autopercepção e práticas de saúde bucal entre idosas negras descendentes de escravos no Brasil. Rev Bras Med Fam Comunidade 2018; 13(40):1-10. identificaram que todas as idosas quilombolas entrevistadas eram parciais ou totalmente edêntulas e que a maioria relacionou a perda dentária ao envelhecimento natural das pessoas.

Considerações finais

Houve relatos contextualizando a relação entre a saúde bucal e a saúde geral de um indivíduo. Além da cárie dentária, o câncer bucal teve um registro importante dentre os agravos bucais citados. Alguns entrevistados fizeram associação da saúde ao cuidado profissional, ao autocuidado (medidas de higiene) e à realização de exames como fundamentais para o alcance ou a preservação de uma boa saúde geral ou bucal. Este estudo também revelou estratégias terapêuticas populares. Os resultados sinalizaram ausência e/ou deficiência na higiene oral em alguma fase da vida, sobretudo na infância e adolescência. Conforme relatos, a utilização de serviços de saúde ocorreu, em sua maioria, no período anterior à pandemia de COVID-19 e as exodontias foram os procedimentos mais realizados. Os entrevistados da comunidade rural divergiram quanto à percepção de facilidade quanto ao acesso a serviços de saúde.

Percebe-se pelos itinerários terapêuticos dos adultos pesquisados o enorme desafio em se promover saúde bucal em todas as fases da vida de forma articulada com ações de inclusão social, como saneamento básico, educação, políticas de promoção de emprego e renda, dentre outras, a fim de superar iniquidades sociais, especialmente vivenciadas por comunidades rurais de remanescentes de quilombos e, também, presente nesta comunidade rural pesquisada.

É necessário avançar em estratégias de inclusão social, como forma de se garantir uma proteção especial a populações afrodescendentes tradicionais e, dessa forma, se promover uma reparação histórica frente à opressão a que brasileiros negros foram submetidos, uma vez que que a negação de direitos e da identidade cultural e histórica desses povos é resultante de discriminação histórica e desigualdade estrutural^6,42,43.

Este estudo, baseado em narrativas sobre experiências de cuidados em saúde bucal, aprofunda o olhar sobre a experiência dos entrevistados. Situações de saúde consideradas relevantes a partir de um olhar técnico, podem não ser lembradas ou valorizadas na perspectiva do usuário de saúde. Isso pode ser considerado um limitador deste tipo de estudo. No entanto, a ausência de padronização permite ao interlocutor escolher o curso da sua narrativa e o pesquisador pode, então, reconhecer a intencionalidade do discurso. O silenciamento pode ocultar violências estruturais e desigualdades históricas. A escuta qualificada além de sensibilizar equipes de saúde da família e gestores de saúde, dá ao pesquisador a oportunidade de avaliar os resultados de seu trabalho cotidiano, compreender as conexões entre os diferentes níveis de complexidade do sistema único de saúde, os entraves no acesso aos serviços de saúde e, por fim, obter uma compreensão da cosmopolítica, que integra o serviço de saúde e o território. A compreensão sobre a natureza das barreiras no acesso à saúde implica o reconhecimento do outro nos diferentes níveis de sua existência.

Referências

Datas de Publicação

Histórico