Resumo

O objetivo deste estudo é investigar a associação entre iniquidades raciais e condição de saúde bucal. Trata-se de revisão sistemática com protocolo cadastrado na plataforma prospero (CRD42021228417), com buscas realizadas em bases de dados eletrônicas e na literatura cinzenta. Identificou-se 3.028 publicações e após aplicação dos critérios de elegibilidade e análise do risco de vieses, 18 estudos foram selecionados. Os resultados indicam que indivíduos de raça/cor da pele preta/parda apresentam condições de saúde bucal desfavorável, representada principalmente pela autoavaliação de saúde bucal, perda dentária, cárie e periodontite. Os resultados evidenciaram iniquidades raciais em saúde bucal em diferentes países, para todos os indicadores analisados, com maior vulnerabilidade da população negra.

Palavras-chave:
Saúde bucal; Desigualdade racial em saúde; Grupos raciais; Raça e saúde

Introdução

A relação entre as iniquidades raciais e a condição de saúde bucal pode ser explicada pela desvantagem econômica e social, as dificuldades de acesso e de assistência adequada à saúde e as atitudes de discriminação para com a população negra¹1 Guiotoku SK, Moysés ST, Moysés SJ, França BH, Bisinelli JC. Racial inequity in oral health in Brazil. Rev Panam Salud Publica 2012; 31(2):135-141.. Ao reconhecer o racismo, as desigualdades étnico-raciais e o racismo institucional como determinantes sociais das condições de saúde, em países de baixa e média renda podem ocorrer ações com vistas à promoção da equidade em saúde da população negra²2 Silva NND, Favacho VBC, Boska GA, Andrade EDC, Merces NPD, Oliveira MAF. Access of the black population to health services: integrative review. Rev Bras Enferm 2020; 73(4): e20180834.^,33 Phelan JC, Link BG. Is racism a fundamental cause of inequalities in health? Annu Rev Sociol 2015; 41:311-330.. O racismo é uma ideologia onde um grupo exerce poder hierárquico sobre o outro, baseado na concepção autorreferida de superioridade⁴4 Schuch HS, Haag DG, Smith JL, Paradies Y, Jamieson LM. Intersectionality, racial discrimination and oral health in Australia. Community Dent Oral Epidemiol 2021; 49(1):87-94.^,55 Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (Unesco). Declaração sobre a raça e os preconceitos raciais [Internet]. 1978 [acessado 2021 jul 29] Disponível em: http://www.direitoshumanos.usp.br/index.php/UNESCOOrganiza%C3%A7%C3%A3o-das-Na%C3%A7%C3%B5es-Unidas-para-a-Educa%C3%A7%C3%A3o-Ci%C3%AAncia-e-Cultura/declaracao-sobre-a-raca-e-os-preconceitos-raciais.html.
http://www.direitoshumanos.usp.br/index.... . As desigualdades em saúde são influenciadas pelo racismo por três vias: a primeira é o racismo cultural que incorpora estereótipos e a naturalização de práticas discriminatórias; a segunda é o racismo institucional que limita o acesso desse grupo racial aos benefícios que lhe são cabíveis por direito, além de ignorar a discriminação racial como determinante de iniquidades de saúde, pois não há investimentos que promovam estratégias para identificação de práticas discriminatórias e promoção da equidade; a terceira via é o racismo individual que promove a violência física e mental por instituições e indivíduos⁵5 Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (Unesco). Declaração sobre a raça e os preconceitos raciais [Internet]. 1978 [acessado 2021 jul 29] Disponível em: http://www.direitoshumanos.usp.br/index.php/UNESCOOrganiza%C3%A7%C3%A3o-das-Na%C3%A7%C3%B5es-Unidas-para-a-Educa%C3%A7%C3%A3o-Ci%C3%AAncia-e-Cultura/declaracao-sobre-a-raca-e-os-preconceitos-raciais.html.
http://www.direitoshumanos.usp.br/index....

6 Brasília. Secretaria de Políticas de Ações Afirmativas. Racismo como determinante social de saúde. [Internet]. 2011 [acessado 2021 ago 20]. Disponível em: https://www.gov.br/mdh/pt-br/centrais-de-conteudo/igualdade-racial/racismo-como-determinante-social-de-saude.
https://www.gov.br/mdh/pt-br/centrais-de...

7 Williams DR, Priest N. Racismo e Saúde: um corpus crescente de evidência internacional. Sociologias 2015; 17(40):124-174.^-88 Werneck J. Racismo institucional e saúde da população negra. Saude Soc 2016; 25(3):535-549.. Neste contexto, deve-se considerar que a exposição ao racismo estrutural e interpessoal contribuem na “incorporação” biológica das exposições decorrentes desse contexto ecológico e social em que vivem, favorecendo as iniquidades raciais em saúde⁹9 Krieger N. Discrimination and health inequities. Int J Health Serv 2014; 44(4):63-125.^,1010 Krieger N. Methods for the scientific study of discrimination and health: an ecosocial approach. Am J Public Health 2012; 102(5):936-44..

As iniquidades, por sua vez, são caracterizadas pela injustiça que alguns grupos sofrem ao não se beneficiarem de ações ou políticas públicas destinadas a toda população, e por essas diferenças não serem evitadas ou reparadas pelo poder público⁵5 Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (Unesco). Declaração sobre a raça e os preconceitos raciais [Internet]. 1978 [acessado 2021 jul 29] Disponível em: http://www.direitoshumanos.usp.br/index.php/UNESCOOrganiza%C3%A7%C3%A3o-das-Na%C3%A7%C3%B5es-Unidas-para-a-Educa%C3%A7%C3%A3o-Ci%C3%AAncia-e-Cultura/declaracao-sobre-a-raca-e-os-preconceitos-raciais.html.
http://www.direitoshumanos.usp.br/index.... . As iniquidades raciais proporcionadas pelo racismo institucional colocam as pessoas pretas em situação de vulnerabilidade social, já que esta parcela da população possui menos acesso à informação e educação, piores condições de trabalho, empregabilidade e moradia e menor poder aquisitivo, o que influencia diretamente no acesso à saúde⁷7 Williams DR, Priest N. Racismo e Saúde: um corpus crescente de evidência internacional. Sociologias 2015; 17(40):124-174.^,99 Krieger N. Discrimination and health inequities. Int J Health Serv 2014; 44(4):63-125..

Avaliar a condição de saúde bucal considerando o condicionante de raça/cor da pele também pode expressar a existência de iniquidades raciais¹1 Guiotoku SK, Moysés ST, Moysés SJ, França BH, Bisinelli JC. Racial inequity in oral health in Brazil. Rev Panam Salud Publica 2012; 31(2):135-141.. A periodontite, doença que acomete os tecidos de suporte e proteção dos dentes, além de favorecer a perda dentária, desencadeia eventos pró-inflamatórios, que se manifestam de várias maneiras nas doenças e distúrbios sistêmicos¹¹11 Linden GJ, Herzberg MC. Periodontitis and systemic diseases: a record of discussions of working group 4 of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Periodontol 2013; 84(4 Supl.):S20-S23.. A cárie dentária tende a gerar dor e aumenta a probabilidade de perda dentária¹²12 Amarasena N, Chrisopoulos S, Jamieson LM, Luzzi L. Oral Health of Australian Adults: Distribution and Time Trends of Dental Caries, Periodontal Disease and Tooth Loss. Int J Environ Res Public Health 2021; 2;8(21):e11539.. A autopercepção da saúde bucal, por sua vez, pode refletir a maneira como o indivíduo percebe sua saúde sendo, portanto, influenciada pelas crenças, pelo perfil sociodemográfico e por diversas situações e agravos bucais, como dor, perda dentária, dificuldade mastigatória, necessidades estéticas, dentre outras¹³13 Bidinotto AB, D'Ávila OP, Martins AB, Hugo FN, Neutzling MB, Bairros FS, Hilgert JB. Autopercepção de saúde bucal em comunidades quilombolas no Rio Grande do Sul: um estudo transversal exploratório. Rev Bras Epidemiol 2017; 20(1):91-101..

Como a situação epidemiológica da saúde bucal de populações de países de baixa e média renda ainda é grave³3 Phelan JC, Link BG. Is racism a fundamental cause of inequalities in health? Annu Rev Sociol 2015; 41:311-330., o reconhecimento das iniquidades em saúde bucal deve ser considerado tema de pesquisa prioritário para reforçar a necessidade de desenvolvimento de intervenções com vista a melhoria da saúde bucal de populações. Por outro lado, são incipientes estudos de revisão sistemática sobre iniquidades raciais em saúde bucal. Nesta perspectiva, o objetivo deste estudo é analisar a associação entre iniquidades raciais e condição de saúde bucal.

Método

Registro e Protocolo

Trata-se de estudo de revisão sistemática realizada segundo as normas do PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews)¹⁴14 Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, Shamseer L, Tetzlaff JM, Moher D. Updating guidance for reporting systematic reviews: development of the PRISMA 2020 statement. J Clin Epidemiol 2021; 134:103-112.. O protocolo do estudo foi registrado no PROSPERO sob o número CRD42021228417.

Critérios de Elegibilidade

Os critérios de elegibilidade foram baseados população, exposição, desfecho e tipo de estudo), no qual se distribuiu da seguinte forma:

Foram incluídos estudos publicados em qualquer período, em português, espanhol ou inglês. Estudo cuja população foi composta por crianças ou adolescentes, que não apresentava o recorte racial, e estudos experimentais foram excluídos. Não foi considerado como critério de inclusão ter grupo de comparação, para não excluir os estudos que analisaram apenas grupos de raça cor da pele preta/parda.

Fontes de informação

As buscas de estudos foram realizadas até o dia 14 de outubro de 2022, nas bases de dados eletrônicas: Medline/PubMed, Scopus, Web of Science, SciELO, Lilacs, Science Direct e Embase. Além disso, foi realizada busca das referências dos artigos incluídos, resumos de congressos e bancos de dados contendo literatura cinzenta (ProQuest), Google Scholar e em catálogos de teses e dissertações.

Estratégias de busca

Os descritores foram definidos considerando cada base de dados, sendo para o Medline, Scopus, Web of Science e Science Direct, o MeSH (Medical Subject Headings); para a SciELO, Lilacs, ProQuest, Google Scholar e catálogo de teses e dissertações, o DECs (Descritores em Ciências da Saúde) e para a Embase, o Emtree (Embase subject headings). Quando da obtenção dos descritores que representam os critérios de elegibilidade, estes foram combinados com os operadores booleanos, OR e AND, de modo que se definiu a estratégia final de busca em cada base de dados supracitada (Quadro 1). As estratégias de busca levaram em consideração as orientações do Peer Review Electronic Search Strategy (PRESS)¹⁵15 McGowan J, Sampson M, Salzwedel DM, Cogo E, Foerste V. PRESS Peer Review of Electronic Search Strategies: 2015 Guideline Statement. J Clin Epi-Demiol 2016; 75:40-46..

Seleção dos Estudos

Os resultados da busca foram exportados para o programa Rayyan Systems Inc. - Rayyan (https://www.rayyan.ai)¹⁶16 Ouzzani M|, Hammady H, Fedorowicz Z, and Elmagarmid A. Rayyan - a web and mobile app for systematic reviews. Syst Ver 2016; 5:210.. Através desse aplicativo, realizou-se a checagem dos artigos duplicados e a seleção deles por título e resumo por dois pesquisadores, de maneira independente. Caso o resumo não estivesse disponível e, neste caso, se o título fosse sugestivo de inclusão, o artigo permanecia na base e passava para a etapa seguinte de avaliação da elegibilidade pela leitura do texto completo. Nesta etapa de triagem, havendo discordância sobre o julgamento da elegibilidade entre dois revisores, a decisão de inclusão ou exclusão dos artigos foi feita pelo terceiro pesquisador.

Posteriormente, todos os artigos que foram triados na fase anterior tiveram sua elegibilidade confirmada pela leitura do texto na íntegra, também de forma independente por dois revisores. Quando houve discordância, estas foram resolvidas ou por consenso ou pelo terceiro revisor, que era uma pessoa com vasta experiência na área. Ao final do processo, foram obtidos o total de estudos de fato elegíveis para compor a revisão sistemática.

Extração de Dados

Os dados dos artigos incluídos foram extraídos por três pesquisadores independentes e posteriormente confrontados. Todas as informações foram organizadas em uma planilha no programa Excel, com suas informações mais relevantes:

Avaliação de qualidade dos estudos incluídos

Todos os estudos que preencherem os critérios de elegibilidade tiveram sua qualidade metodológica avaliada por dois examinadores de forma independente e, posteriormente, comparada. Foi utilizada a escala Newcastle-Ottawa para avaliação da qualidade dos estudos de observacionais transversais e coorte¹⁷17 Wells GA, Shea B, O'connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, Tugwell P. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses [Internet]. 2021 [cited 2021 ago 21]. Available from: https://www.ohri.ca//programs/clinical_epidemiology/oxford.Asp.
https://www.ohri.ca//programs/clinical_e... . Esta ferramenta avalia sete itens (adaptado para estudos transversais) e oito itens (para estudos coorte), divididos em três grupos: seleção dos grupos de estudo; comparabilidade dos grupos; verificação da exposição ou do desfecho de interesse. Cada item correspondia a uma pontuação em estrela específica já determinada pela escala. Os estudos avaliados por esta escala poderiam receber no máximo 9 estrelas no total, sendo que quanto mais estrelas menor o risco de viés¹⁷17 Wells GA, Shea B, O'connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, Tugwell P. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses [Internet]. 2021 [cited 2021 ago 21]. Available from: https://www.ohri.ca//programs/clinical_epidemiology/oxford.Asp.
https://www.ohri.ca//programs/clinical_e... .

Análise de dados

Foi realizada a descrição dos aspectos relevantes para análise dos estudos selecionados para a revisão sistemática, a partir da confecção de quadro resumo. A avaliação do risco de vieses foi organizada em formato de tabela. Como todos os avaliadores avaliaram de forma independente todos os títulos e resumos e todos fizeram a leitura da íntegra, não foi necessária a obtenção do índice de concordância kappa para avaliar a concordância entre avaliadores.

Resultados

Estudos selecionados na revisão sistemática

O processo de busca resultou na identificação de 3.028 publicações. Na triagem os duplicados foram removidos (n=631) resultando na quantidade de 2.397 artigos científicos, destes 75 foram eleitos para leitura na íntegra e 2.322 registros foram excluídos por leitura do título por não se enquadrar nos critérios de elegibilidade (Figura 1). Após leitura na íntegra e confronto entre os revisores, houve a inclusão de 18 artigos científicos nesta revisão sistemática.

Caracterização e resultados dos estudos

Os estudos incluídos foram conduzidos no Brasil, Estados Unidos e na Austrália. Dos dezessete artigos selecionados, quinze são estudos transversais, dois de coorte e um ecológico. Os estudos foram publicados entre os anos de 2004 e 2021 (Quadro 2).

Dos onze artigos realizados no Brasil, seis avaliaram comunidades quilombolas. Os principais desfechos analisados foram: condição de saúde bucal¹⁸18 Sandes LFF, Freitas DA, Souza MFN. Oral health of elderly people living in a rural community of slave descendants in Brazil. Cad Saude Colet 2018; 26(4):425-431.^,1919 Figueiredo MC, Benvegnú BP, Silveira PPL, Silva A M, Silva KVCL. Saúde bucal e indicadores socioeconômicos de comunidades quilombolas rural e urbana do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil. Rev Fac Odontol Lins 2016; 26(2):61-73., perda dentária²⁰20 Araújo RLMDS, Araújo EMD, Miranda SS, Chaves JN, Araújo JAD. Extrações dentárias autorrelatadas e fatores associados em comunidades quilombolas do Semiárido baiano. Epidemiol Serv Saude Ambiente 2020; 29(2):e2018428., autopercepção de saúde bucal negativa¹³13 Bidinotto AB, D'Ávila OP, Martins AB, Hugo FN, Neutzling MB, Bairros FS, Hilgert JB. Autopercepção de saúde bucal em comunidades quilombolas no Rio Grande do Sul: um estudo transversal exploratório. Rev Bras Epidemiol 2017; 20(1):91-101., doença periodontal²¹21 Bruno IF, Rosa JAA, Melo CM, Oliveira CCC. Avaliação da doença periodontal em adultos na população quilombola. Interfaces Cien Saude Ambiente 2013; 1(2):33-39. e aceso aos serviços odontológicos²²22 Miranda LP, Oliveira TL, Queiroz PDSF, Oliveira PSD, Fagundes LS, Rodrigues Neto JF. Saúde bucal e acesso aos serviços odontológicos em idosos quilombolas: um estudo de base populacional. Rev Bras Geriatr Gerontol 2020; 23(2):e200146.. No geral, os quilombolas apresentaram acesso restrito a atenção odontológica e condição de saúde bucal precária.

Ainda no Brasil, outros trabalhos tiveram como desfecho índice CPOD (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) perda dental, edentulismo anterior, dor de origem dentária e necessidade de prótese¹1 Guiotoku SK, Moysés ST, Moysés SJ, França BH, Bisinelli JC. Racial inequity in oral health in Brazil. Rev Panam Salud Publica 2012; 31(2):135-141.; perda dentária²³23 Celeste RK, Gonçalves LG, Faerstein E, Bastos JL. The role of potential mediators in racial inequalities in tooth loss: the Pró-Saúde study. Community Dent Oral Epidemiol 2013; 41(6):509-516.; periodontite²⁴24 Celeste RK, Oliveira SC, Junges R. Threshold-effect of income on periodontitis and interactions with race/ethnicity and education. Rev Bras Epidemiol 2019; 14;22:e190001.; câncer oral²⁵25 Antunes JLF, Toporcov TN, Biazevic MGH, Boing AF, Bastos J L. Gender and racial inequalities in trends of oral cancer mor-tality in Sao Paulo, Brazil. Rev Saude Publica 2013; 47(3):470-478.; e autoavaliação em saúde bucal²⁶26 Karam SA, Schuch HS, Demarco FF, Barros FC, Horta, BL, Correa MB. Social and racial inequity in self-rated oral health in adults in Southern Brazil. Cad Saude Publica 2022; 38(3):e00136921.. Apenas um estudo não associou pior condição bucal a raça e sim a renda²⁴24 Celeste RK, Oliveira SC, Junges R. Threshold-effect of income on periodontitis and interactions with race/ethnicity and education. Rev Bras Epidemiol 2019; 14;22:e190001.; um estudo brasileiro mostrou que pessoas pretas morrem mais de câncer oral do que as pessoas brancas²⁵25 Antunes JLF, Toporcov TN, Biazevic MGH, Boing AF, Bastos J L. Gender and racial inequalities in trends of oral cancer mor-tality in Sao Paulo, Brazil. Rev Saude Publica 2013; 47(3):470-478..

Seis estudos foram desenvolvidos nos Estados Unidos²⁷27 Fisher MA, Gilbert GH, Shelton BJ. A cohort study found racial differences in dental insurance, utilization, and the effect of care on quality of life. J Clin Epi Demiol 2004; 57(8):853-857.

28 Nazer FW, Sabbah W. Do Socioeconomic Conditions Explain Ethnic Inequalities in Tooth Loss among US Adults? Ethn Dis 2004; 28(3):201-206.

29 Muralikrishnan M, Sabbah W. Is Racial Discrimination Associated with Number of Missing Teeth Among American Adults? J Racial Ethn Health Disparities 2020; 8(5):1293-1299.

30 Han C. Oral health disparities: Racial, language and nativity effects. SSM Popul Health 2019; 12:e100711.

31 Chavers LS, Gilbert GH, Shelton BJ. Racial and socioeconomic disparities in oral disadvantage, a measure of oral health-related quality of life: 24-month incidence. J Public Health Dent 2007; 62(3):140-147.^-3232 Jimenez M, Dietrich T, Shih MC, Li Y, Joshipura KJ. Racial/ethnic variations in associations between soci-oeconomic factors and tooth loss. Community Dent Oral Epidemiol 2009; 37(3):267-275.. A população estudada foi composta por indivíduos adultos, sendo o desfecho mais frequente a perda dentária²⁸28 Nazer FW, Sabbah W. Do Socioeconomic Conditions Explain Ethnic Inequalities in Tooth Loss among US Adults? Ethn Dis 2004; 28(3):201-206.

29 Muralikrishnan M, Sabbah W. Is Racial Discrimination Associated with Number of Missing Teeth Among American Adults? J Racial Ethn Health Disparities 2020; 8(5):1293-1299.^-3030 Han C. Oral health disparities: Racial, language and nativity effects. SSM Popul Health 2019; 12:e100711.^,3333 Pereira MG, Galvão TF. Heterogeneidade e viés de publicação em revisões sistemáticas. Epidemiol Serv Saude 2014; 23(4):775-778.. Todas as pesquisas associaram pior condição bucal nos indivíduos expostos que no grupo controle, além de associar pior condição de saúde bucal à discriminação racial²⁹29 Muralikrishnan M, Sabbah W. Is Racial Discrimination Associated with Number of Missing Teeth Among American Adults? J Racial Ethn Health Disparities 2020; 8(5):1293-1299.. Por fim, o artigo australiano ao avaliar a discriminação racial indica a provável associação com comprometimentos na saúde bucal⁴4 Schuch HS, Haag DG, Smith JL, Paradies Y, Jamieson LM. Intersectionality, racial discrimination and oral health in Australia. Community Dent Oral Epidemiol 2021; 49(1):87-94..

Os resultados registram iniquidades étnico-raciais em todos os indicadores analisados. A população negra possuía menor acesso aos serviços odontológicos²²22 Miranda LP, Oliveira TL, Queiroz PDSF, Oliveira PSD, Fagundes LS, Rodrigues Neto JF. Saúde bucal e acesso aos serviços odontológicos em idosos quilombolas: um estudo de base populacional. Rev Bras Geriatr Gerontol 2020; 23(2):e200146.^,2727 Fisher MA, Gilbert GH, Shelton BJ. A cohort study found racial differences in dental insurance, utilization, and the effect of care on quality of life. J Clin Epi Demiol 2004; 57(8):853-857.. Precárias condições de saúde bucal, alto índice de edentulismo¹⁸18 Sandes LFF, Freitas DA, Souza MFN. Oral health of elderly people living in a rural community of slave descendants in Brazil. Cad Saude Colet 2018; 26(4):425-431. ou perda dentária¹1 Guiotoku SK, Moysés ST, Moysés SJ, França BH, Bisinelli JC. Racial inequity in oral health in Brazil. Rev Panam Salud Publica 2012; 31(2):135-141.^,3232 Jimenez M, Dietrich T, Shih MC, Li Y, Joshipura KJ. Racial/ethnic variations in associations between soci-oeconomic factors and tooth loss. Community Dent Oral Epidemiol 2009; 37(3):267-275., maior chance de perda dentária quando comparado aos brancos²³23 Celeste RK, Gonçalves LG, Faerstein E, Bastos JL. The role of potential mediators in racial inequalities in tooth loss: the Pró-Saúde study. Community Dent Oral Epidemiol 2013; 41(6):509-516.^,2828 Nazer FW, Sabbah W. Do Socioeconomic Conditions Explain Ethnic Inequalities in Tooth Loss among US Adults? Ethn Dis 2004; 28(3):201-206., e maior taxa de mortalidade por câncer oral²⁵25 Antunes JLF, Toporcov TN, Biazevic MGH, Boing AF, Bastos J L. Gender and racial inequalities in trends of oral cancer mor-tality in Sao Paulo, Brazil. Rev Saude Publica 2013; 47(3):470-478..

Risco de viés

Quanto ao risco de viés nos estudos incluídos, observou-se alta qualidade metodológica na maioria dos artigos. A média de escore na escala foi de 7,4 nos estudos transversais, os estudos variaram entre 6 e 9 estrelas e nos estudos de coorte essa média foi de 7,5 com variações de escore entre 7 e 8. Os aspectos que pontuaram negativamente referiram-se a limitações relacionadas a amostra, ausência de ajustes para variáveis confundidoras e de descrição da análise estatística.

Discussão

Os resultados desta revisão registram que a população negra apresenta piores condições de saúde bucal, principalmente em relação a perda dentária, autoavaliação de saúde bucal ruim e cárie. Os estudos incluídos na revisão sistemática, embora apresentem baixo risco de viés, possuem elevada heterogeneidade, o que limitou a realização de uma metanálise, pela possibilidade de gerar questionamentos sobre a validade de combinar resultados³⁴34 Henshaw MM, Karpas S. Oral Health Disparities and Inequities in Older Adults. Dent Clin North Am 2021; 65(2):257-273.. Como as pesquisas envolvendo raça/cor da pele e saúde oral ainda são recentes, muitos desfechos têm sido analisados, o que dificulta o cruzamento dos dados.

Os estudos incluídos revelam que os quilombolas não estão felizes com a saúde bucal autorreferida¹²12 Amarasena N, Chrisopoulos S, Jamieson LM, Luzzi L. Oral Health of Australian Adults: Distribution and Time Trends of Dental Caries, Periodontal Disease and Tooth Loss. Int J Environ Res Public Health 2021; 2;8(21):e11539.^,1919 Figueiredo MC, Benvegnú BP, Silveira PPL, Silva A M, Silva KVCL. Saúde bucal e indicadores socioeconômicos de comunidades quilombolas rural e urbana do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil. Rev Fac Odontol Lins 2016; 26(2):61-73., possuem alta prevalência de cárie²⁰20 Araújo RLMDS, Araújo EMD, Miranda SS, Chaves JN, Araújo JAD. Extrações dentárias autorrelatadas e fatores associados em comunidades quilombolas do Semiárido baiano. Epidemiol Serv Saude Ambiente 2020; 29(2):e2018428., perda dentária²¹21 Bruno IF, Rosa JAA, Melo CM, Oliveira CCC. Avaliação da doença periodontal em adultos na população quilombola. Interfaces Cien Saude Ambiente 2013; 1(2):33-39., e periodontite²²22 Miranda LP, Oliveira TL, Queiroz PDSF, Oliveira PSD, Fagundes LS, Rodrigues Neto JF. Saúde bucal e acesso aos serviços odontológicos em idosos quilombolas: um estudo de base populacional. Rev Bras Geriatr Gerontol 2020; 23(2):e200146.. Houve associação entre a raça/cor da pele negra e/ou renda e problemas com a boca como: perda dentária, periodontite, cárie e câncer oral¹³13 Bidinotto AB, D'Ávila OP, Martins AB, Hugo FN, Neutzling MB, Bairros FS, Hilgert JB. Autopercepção de saúde bucal em comunidades quilombolas no Rio Grande do Sul: um estudo transversal exploratório. Rev Bras Epidemiol 2017; 20(1):91-101.^,1919 Figueiredo MC, Benvegnú BP, Silveira PPL, Silva A M, Silva KVCL. Saúde bucal e indicadores socioeconômicos de comunidades quilombolas rural e urbana do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil. Rev Fac Odontol Lins 2016; 26(2):61-73.

20 Araújo RLMDS, Araújo EMD, Miranda SS, Chaves JN, Araújo JAD. Extrações dentárias autorrelatadas e fatores associados em comunidades quilombolas do Semiárido baiano. Epidemiol Serv Saude Ambiente 2020; 29(2):e2018428.

21 Bruno IF, Rosa JAA, Melo CM, Oliveira CCC. Avaliação da doença periodontal em adultos na população quilombola. Interfaces Cien Saude Ambiente 2013; 1(2):33-39.^-2222 Miranda LP, Oliveira TL, Queiroz PDSF, Oliveira PSD, Fagundes LS, Rodrigues Neto JF. Saúde bucal e acesso aos serviços odontológicos em idosos quilombolas: um estudo de base populacional. Rev Bras Geriatr Gerontol 2020; 23(2):e200146.^,2424 Celeste RK, Oliveira SC, Junges R. Threshold-effect of income on periodontitis and interactions with race/ethnicity and education. Rev Bras Epidemiol 2019; 14;22:e190001.

25 Antunes JLF, Toporcov TN, Biazevic MGH, Boing AF, Bastos J L. Gender and racial inequalities in trends of oral cancer mor-tality in Sao Paulo, Brazil. Rev Saude Publica 2013; 47(3):470-478.^-2626 Karam SA, Schuch HS, Demarco FF, Barros FC, Horta, BL, Correa MB. Social and racial inequity in self-rated oral health in adults in Southern Brazil. Cad Saude Publica 2022; 38(3):e00136921.^,3232 Jimenez M, Dietrich T, Shih MC, Li Y, Joshipura KJ. Racial/ethnic variations in associations between soci-oeconomic factors and tooth loss. Community Dent Oral Epidemiol 2009; 37(3):267-275.; a condição de saúde oral foi pior em indivíduos pretos do que em indivíduos brancos¹1 Guiotoku SK, Moysés ST, Moysés SJ, França BH, Bisinelli JC. Racial inequity in oral health in Brazil. Rev Panam Salud Publica 2012; 31(2):135-141.^,2323 Celeste RK, Gonçalves LG, Faerstein E, Bastos JL. The role of potential mediators in racial inequalities in tooth loss: the Pró-Saúde study. Community Dent Oral Epidemiol 2013; 41(6):509-516.^,2525 Antunes JLF, Toporcov TN, Biazevic MGH, Boing AF, Bastos J L. Gender and racial inequalities in trends of oral cancer mor-tality in Sao Paulo, Brazil. Rev Saude Publica 2013; 47(3):470-478.^,2828 Nazer FW, Sabbah W. Do Socioeconomic Conditions Explain Ethnic Inequalities in Tooth Loss among US Adults? Ethn Dis 2004; 28(3):201-206.^,2929 Muralikrishnan M, Sabbah W. Is Racial Discrimination Associated with Number of Missing Teeth Among American Adults? J Racial Ethn Health Disparities 2020; 8(5):1293-1299.^,3131 Chavers LS, Gilbert GH, Shelton BJ. Racial and socioeconomic disparities in oral disadvantage, a measure of oral health-related quality of life: 24-month incidence. J Public Health Dent 2007; 62(3):140-147.^,3434 Henshaw MM, Karpas S. Oral Health Disparities and Inequities in Older Adults. Dent Clin North Am 2021; 65(2):257-273.; identificou-se pior condição de saúde bucal quando da exposição a discriminação racial^4,30 e uma provável relação entre a perda dental e o baixo nível econômico³²32 Jimenez M, Dietrich T, Shih MC, Li Y, Joshipura KJ. Racial/ethnic variations in associations between soci-oeconomic factors and tooth loss. Community Dent Oral Epidemiol 2009; 37(3):267-275..

Dentre os indivíduos quilombolas, o comprometimento da saúde bucal destes pode ser explicado por fatores que caracterizam as desigualdades sociais. As comunidades quilombolas estão em áreas rurais, distantes dos centros de atendimento odontológico, o que dificulta o acesso dessa população a tratamento e orientação em saúde bucal. Outro fator relevante é o econômico, essas famílias vivem da economia de subsistência, em sua maioria, e por morarem distantes dos pontos de assistência odontológica os custos do deslocamento podem limitar essas pessoas a procurarem o dentista somente em situações de urgência. Os quilombos foram refúgios para as pessoas escravizadas, que puderam construir, nestes espaços, lares seguros para suas famílias¹³13 Bidinotto AB, D'Ávila OP, Martins AB, Hugo FN, Neutzling MB, Bairros FS, Hilgert JB. Autopercepção de saúde bucal em comunidades quilombolas no Rio Grande do Sul: um estudo transversal exploratório. Rev Bras Epidemiol 2017; 20(1):91-101.^,1919 Figueiredo MC, Benvegnú BP, Silveira PPL, Silva A M, Silva KVCL. Saúde bucal e indicadores socioeconômicos de comunidades quilombolas rural e urbana do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil. Rev Fac Odontol Lins 2016; 26(2):61-73.^,2121 Bruno IF, Rosa JAA, Melo CM, Oliveira CCC. Avaliação da doença periodontal em adultos na população quilombola. Interfaces Cien Saude Ambiente 2013; 1(2):33-39.

22 Miranda LP, Oliveira TL, Queiroz PDSF, Oliveira PSD, Fagundes LS, Rodrigues Neto JF. Saúde bucal e acesso aos serviços odontológicos em idosos quilombolas: um estudo de base populacional. Rev Bras Geriatr Gerontol 2020; 23(2):e200146.^-2323 Celeste RK, Gonçalves LG, Faerstein E, Bastos JL. The role of potential mediators in racial inequalities in tooth loss: the Pró-Saúde study. Community Dent Oral Epidemiol 2013; 41(6):509-516.. Historicamente, os quilombos representam a resistência de um povo que até hoje sofre as consequências do colonialismo ao enfrentar as iniquidades raciais, socioeconômicas e em saúde estabelecidas pelo racismo institucionalizado³⁵35 Macedo JP, Dantas C, Dimenstein M, Leite J, Alves Filho A, Belarmino VH. Condições de vida, acesso às políticas e racismo institucional em comunidades quilombolas. Gerais Rev Interinst Psicol 2021; 14(1):e15488..

De maneira geral, a condição socioeconômica é relevante para manutenção de uma boa saúde oral, pois permite o acesso do indivíduo a tratamentos, prevenção e orientação de higiene²⁹29 Muralikrishnan M, Sabbah W. Is Racial Discrimination Associated with Number of Missing Teeth Among American Adults? J Racial Ethn Health Disparities 2020; 8(5):1293-1299.^,3131 Chavers LS, Gilbert GH, Shelton BJ. Racial and socioeconomic disparities in oral disadvantage, a measure of oral health-related quality of life: 24-month incidence. J Public Health Dent 2007; 62(3):140-147.. A concentração de riqueza e exploração da população negra, antes com a escravidão, e hoje com os subempregos, precarização das moradias e das escolas nos bairros periféricos mantém esta população com menor acesso a melhores condições de vida promovendo as iniquidades em saúde vivenciadas por esses indivíduos.

Dentre as doenças bucais mais importantes para a saúde pública, estão a periodontite e a cárie dentária. A primeira além de contribuir com a perda dentária, pode favorecer a ocorrência e/ou gravidade de diabetes, endocardite e síndrome metabólica, dentre outras¹²12 Amarasena N, Chrisopoulos S, Jamieson LM, Luzzi L. Oral Health of Australian Adults: Distribution and Time Trends of Dental Caries, Periodontal Disease and Tooth Loss. Int J Environ Res Public Health 2021; 2;8(21):e11539.. Cinco estudos incluídos nesta revisão citam maior prevalência de periodontite nos indivíduos pretos, caracterizando uma maior exposição dessa população a doenças crônicas¹1 Guiotoku SK, Moysés ST, Moysés SJ, França BH, Bisinelli JC. Racial inequity in oral health in Brazil. Rev Panam Salud Publica 2012; 31(2):135-141.^,2121 Bruno IF, Rosa JAA, Melo CM, Oliveira CCC. Avaliação da doença periodontal em adultos na população quilombola. Interfaces Cien Saude Ambiente 2013; 1(2):33-39.^,2424 Celeste RK, Oliveira SC, Junges R. Threshold-effect of income on periodontitis and interactions with race/ethnicity and education. Rev Bras Epidemiol 2019; 14;22:e190001.^,2727 Fisher MA, Gilbert GH, Shelton BJ. A cohort study found racial differences in dental insurance, utilization, and the effect of care on quality of life. J Clin Epi Demiol 2004; 57(8):853-857.^,3434 Henshaw MM, Karpas S. Oral Health Disparities and Inequities in Older Adults. Dent Clin North Am 2021; 65(2):257-273.. A segunda é resultado da desmineralização dos tecidos duros dentários, promovida pela disbiose da microbiota bucal. Sua etiologia está associada a múltiplos fatores como dieta rica em carboidrato fermentáveis, falta/má higienização oral, prevalência de bactérias cariogênicas, predisposição genética e o tempo de exposição³⁶36 Sanz M, Beighton D, Curtis MA, Cury JA, Dige I, Dommisch H, Zaura E. Role of microbial biofilms in the maintenance of oral health and in the development of dental caries and periodontal diseases. Consensus re-port of group 1 of the Joint EFP/ORCA workshop on the boundaries between caries and periodontal disease. J Clin Periodontol 2017; 44(Supl. 18):S5-S11.. Sem tratamento adequado e sem controle do biofilme a cárie pode levar a perda dentária²⁰20 Araújo RLMDS, Araújo EMD, Miranda SS, Chaves JN, Araújo JAD. Extrações dentárias autorrelatadas e fatores associados em comunidades quilombolas do Semiárido baiano. Epidemiol Serv Saude Ambiente 2020; 29(2):e2018428..

Para ambas as doenças, o acesso aos cuidados odontológicos e a materiais de higiene são as melhores estratégias de prevenção. O flúor associado à desorganização do biofilme promovido pela escovação são os melhores recursos para a prevenção da cárie³⁶36 Sanz M, Beighton D, Curtis MA, Cury JA, Dige I, Dommisch H, Zaura E. Role of microbial biofilms in the maintenance of oral health and in the development of dental caries and periodontal diseases. Consensus re-port of group 1 of the Joint EFP/ORCA workshop on the boundaries between caries and periodontal disease. J Clin Periodontol 2017; 44(Supl. 18):S5-S11.. Outra medida fundamental para prevenção da cárie e de baixo custo é a fluoretação da água³⁷37 Iheozor-Ejiofor Z, Worthington HV, Walsh T, O'Malley L, Clarkson JE, Macey R, Alam R, Tu-gwell P, Welch V, Glenny AM. Water fluoridation for the prevention of dental caries. Cochrane Database Syst Rev 2015; 6:CD010856.. No Brasil, desde 1974 a fluoretação da água é regida pela Lei 6.050³⁸38 Brasil. Lei nº 6.050, de 24 de maio de 1974. Dispõe sobre a fluoretação da água em sistemas de abastecimento quando existir estação de tratamento. Diário Oficial da União 1974; 27 maio., e em 2011 a Portaria 2.914, emitida pelo Ministério da Saúde, estabeleceu o teor máximo de 1,5 mg de Flúor por litro de água³⁹39 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.914, de 12 de dezembro de 2011. Dispõe sobre os procedimentos de controle e de vigilância da qualidade da água para consumo humano e seu padrão de potabilidade. Diário Oficial da União; 2011.. Um estudo realizado na Comunidade Quilombola de Cocalinho não identificou a presença do íon na água fornecida pela prefeitura à comunidade; dos quilombolas 72,41% estavam com cárie, e 31,03% já haviam perdido pelo menos um dente, confirmando mais uma iniquidade em saúde ao privar a população quilombola do direito a saúde⁴⁰40 Dias J, Pereira B, Ribeiro P, Monteiro L. Vulnerability in oral health: lack of fluoride in public supply water in a quilombola remaining Community. J Business Techn 2020; 13(1):57..

Caso as estratégias de prevenção e tratamento dessas doenças bucais não estejam acessíveis, amplia-se a probabilidade da perda dentária, o que justifica a alta prevalência de edentulismo nessa população²⁰20 Araújo RLMDS, Araújo EMD, Miranda SS, Chaves JN, Araújo JAD. Extrações dentárias autorrelatadas e fatores associados em comunidades quilombolas do Semiárido baiano. Epidemiol Serv Saude Ambiente 2020; 29(2):e2018428.. A falta de dentes impacta diretamente na qualidade de vida desses indivíduos com prejuízos na mastigação, fonação, nutrição, estética e condição psicológica⁴¹41 Saintrain MVL, Souza EHA. Impacto da perda dentária na qualidade de vida. Gerodontologia 2011; 29(2):e632-e636.^,4242 Silva MÊS, Villaça ÊL, Magalhães CS, Ferreira E. Impact of tooth loss in quality of life. Cien Saude Colet 2010; 15(3):841-850.. Como uma das possibilidades de tratamento está a prótese dentária. No entanto, o acesso a este serviço pelo Sistema Único de Saúde ainda é precário, visto que dados dos SB Brasil 2010⁴³43 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Pesquisa Nacional de Saúde Bucal, SB Brasil 2010. Brasília: Editora MS; 2012 indicaram que 68,8% da população brasileira possui necessidade de prótese, sendo esta necessidade mais prevalente nos indivíduos baixa renda⁴⁴44 Medeiros JJ, Rodrigues LV, Azevedo AC, Andrade LIMAE, Machado LS, Valença AMG. Edentulismo, Uso e Necessidade de Prótese e Fatores Associados em Município do Nordeste brasileiro. Pesqui Bras Odontopediatr Clín Integr 2012; 12(4):573-578..

A dificuldade de acesso ao serviço de saúde bucal da população preta, pode explicar parte desta condição bucal desfavorável encontrada na população preta e parda⁴⁵45 Akintobi TH, Hoffman LM, McAllister C, Goodin L, Hernandez ND, Rollins L, Miller A. Assessing the Oral Health Needs of African American Men in Low-Income, Urban Communities. Am J Mens Health 2018; 12(2):326-337.. Os fatores relacionados a limitação de acesso a serviços odontológicos são: poucas equipes odontológicas no sistema público de saúde; falta de recursos financeiros para pagar consultas/planos odontológicos; dificuldade no deslocamento até o local de atendimento, seja por insegurança, custeio desse deslocamento, dificuldades ou ausência no transporte⁴⁶46 Northridge ME, Schenkel AB, Birenz S, Estrada I, Metcalf SS, Wolff MS. "You Get Beautiful Teeth Down There": Racial/Ethnic Minority Older Adults' Perspectives on Care at Dental School Clinics. J Dent Educ 2017; 81(11):1273-1282.

47 Eisen CH, Bowie JV, Gaskin DJ, LaVeist TA, Thorpe Jr. RJ. The contribution of social and environmental factors to race differences in dental services use. J Urban Health 2015; 92(3):415-421.^-4848 Cavalcante IMS, Silva HP. Políticas Públicas e Acesso aos Serviços de Saúde em Quilombos na Amazônia Paraense. In: Tribunal Regional Federal da 2ª Região (TRF2). Quilombolas: aspectos políticos, jurídicos e políticas públicas inclusivas consequentes à edição do Decreto nº 4887-2003 e do julgamento da ADI nº 3239. Brasília: TRF2; 2019. p. 473-498.; e discriminação racial nos próprios serviços de saúde⁴⁹49 Amaral Junior OLD, Menegazzo GR, Fagundes MLB, Sousa JL, Tôrres LHDN, Gior-dani JMDA. Perceived discrimination in health services and preventive dental attendance in Brazilian adults. Community Dent Oral Epidemiol 2020; 48(6):533-539.^,5050 Sabbah W, Gireesh A, Chari M, Delgado-Angulo EK, Bernabé E. Racial Discrimination and Uptake of Dental Services among American Adults. Int J Environ Res Public Health 2019; 16(9):e1558.. As desigualdades em saúde sofridas pelos afrodescendentes confirmam a crueldade exercida pelo racismo institucional que estabelece uma cadeia de iniquidades sociais, econômicas, e de saúde para que dessa forma ele se mantenha como estrutura de dominação e exploração da população preta⁵¹51 Kalckmann S. Racismo institucional: um desafio para a equidade no SUS? Saude Soc 2007; 16(2):146-155.^,5252 Jamieson L, Peres MA, Guarnizo-Herreno CC, Bastos JL. Racism and oral health inequities. An overview. EClinicalMedicine 2021; 34:e100827..

De maneira geral, os achados desta revisão sistemática levantam inúmeros aspectos que precisam ser considerados no planejamento de intervenções em saúde pública com vistas a melhoria da saúde bucal das populações mais vulneráveis. Ao identificar e descrever a existência de iniquidades raciais na saúde bucal, os resultados trazem uma síntese clara para o planejamento de políticas públicas que reconheça que indivíduos de raça/cor da pele negra/parda precisam ter garantia de equidade nas ações que envolvem a melhoria da condição de saúde bucal. Se medidas enérgicas não forem tomadas para expor e eliminar o racismo estrutural em todos os países, as iniquidades em saúde bucal persistirão. As estratégias incluem desde o envolvimento das instituições de ensino odontológico, até uma forte regulamentação de políticas⁵²52 Jamieson L, Peres MA, Guarnizo-Herreno CC, Bastos JL. Racism and oral health inequities. An overview. EClinicalMedicine 2021; 34:e100827..

Esta revisão embora tenha sido ampla para garantir a inclusão do máximo de estudos publicados, é possível que a estratégia de busca não tenha capturado todos os estudos sobre a temática. Ademais, é preciso destacar que alguns trabalhos não incluíram grupo controle, a exemplo daqueles que contemplam na amostra apenas quilombolas, bem como a identificação de diferentes desfechos, o que tronou inviável a realização de uma metanálise. Como pontos fortes desta revisão pode-se citar a busca extensa, utilização de diferentes categorias analíticas, avaliação do risco de viés. Além disso, o estudo apresentou rigor metodológico, realizados por revisores independentes, e analisou qualitativamente os dados de estudos primários sobre saúde bucal e iniquidades raciais.

Considerações finais

Nossos resultados registram que pretos e pardos apresentaram condição de saúde bucal desfavorável. Para mudar esse cenário é preciso estabelecer políticas públicas de equidade para levar aos cidadãos pretos condições de saúde bucal adequadas. Medidas como: informar a população em geral sobre o racismo e estabelecer programas de enfrentamento contra o racismo institucional; diagnosticar as necessidades da população raça/cor preta, a fim de oferecer tratamentos diferenciados e específicos reduzindo as diferenças de vulnerabilidade dessa população; ampliar as redes de assistência odontológica nas regiões com maior presença da população negra. Os achados desta revisão, sinalizam, portanto, a importância de fortalecer o entendimento de que é preciso ter um olhar do poder público para a saúde bucal desse grupo. No âmbito das práticas profissionais é necessário ampliar estratégias de promoção da saúde bucal em população negra, bem como fomentar pesquisas com métodos prospectivas, com vistas a avaliar os impactos do racismo na saúde bucal.

Referências

Datas de Publicação

Histórico