Resumo

O objetivo do trabalho foi analisar como crianças e adolescentes são contemplados nos processos de participação para a formulação das políticas públicas de saúde mental. Pesquisa qualitativa, descritiva e exploratória de caráter documental e de campo. A base de dados da análise documental consistiu em: relatórios das Conferências de Saúde (nacional, estadual e municipal), atas de reuniões do Conselho de Saúde (nacional, estadual e municipal) e memórias da Comissão Temática de Saúde Mental (estadual e municipal). Participaram deste estudo nove conselheiros ou ex-conselheiros de saúde, por meio de uma entrevista individual com roteiro semiestruturado. Como marco teórico de análise desta pesquisa, foi proposto o agir comunicativo de Jürgen Habermas. Dentre os temas que emergiram da pesquisa documental, encontram-se as diretrizes de processos intersetoriais, bem como a ampliação de leitos para crianças e adolescentes. As entrevistas apontaram a falta de discussão da temática, predomínio da perspectiva punitivista e para a necessidade de um debate mais amplo. A falta de espaços intersubjetivos de escuta democrática compromete o agir comunicativo, ocasionando a invisibilização da criança e do adolescente no processo de formulação da política e enfraquecendo os espaços de participação e controle social.

Palavras-chave:
Políticas de controle social; Saúde mental; Conselhos de Saúde; Criança; Pesquisa qualitativa

Introdução

As políticas de saúde mental e atenção psicossocial no Sistema Único de Saúde (SUS) possuem uma relação direta com o movimento da reforma sanitária, bem como com a construção do Estado Democrático. Por meio da proposição do Projeto de Lei (PL) nº 3.657/1989, pelo deputado Paulo Delgado, houve a promulgação da Lei nº 10.216/2001¹1 Brasil. Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Diário Oficial da União 2001; 9 abr., um marco da Reforma Psiquiátrica brasileira conquistada por movimentos sociais e ativistas de direitos humanos contrários às práticas asilares e manicomiais.

Nesse sentido, o Brasil estabeleceu leis que prescrevem ações na garantia do direito ao atendimento em saúde, porém a elaboração de políticas públicas voltadas para crianças e adolescentes se configura como um desafio para a saúde mental. Pesquisadores e profissionais da área sinalizam essa lacuna, apontando para a necessidade de maior acompanhamento das políticas e programas existentes, bem como para o estabelecimento de medidas que possam promover o desenvolvimento saudável desse público, por meio de uma rede intersetorial e corresponsável²2 Cavalcante C, Jorge MSB, Santos DCM. Onde está a criança? Desafios e obstáculos ao apoio matricial de crianças com problemas de saúde mental. Physis 2012; 22(1):161-178.^,33 Machado LA. Crianças e adolescentes: uma proposta. Cad Bras Saude Ment 2012; 4(10):214-216..

Para Couto e Delgado⁴4 Couto MCV, Delgado PGG. Crianças e adolescentes na agenda política da saúde mental brasileira: inclusão tardia, desafios atuais. Psicol Clin 2015; 27(1):17-40. houve uma inserção tardia da saúde mental na infância e na adolescência na agenda da saúde pública brasileira, como também no processo da Reforma Psiquiátrica nacional. Os autores apontam que as ações que contribuíram para a construção dessa nova agenda foram iniciadas apenas em 2001⁴4 Couto MCV, Delgado PGG. Crianças e adolescentes na agenda política da saúde mental brasileira: inclusão tardia, desafios atuais. Psicol Clin 2015; 27(1):17-40..

Constata-se uma invisibilidade social da infância e da adolescência na formulação da política de saúde mental, a qual pode ser atribuída ao ato de não reconhecimento de outrem como portador de um direito⁵5 Tomás J. A invisibilidade social, uma construção teórica. In: Anais do Colóquio Internacional A Crise da(s) Socialização(ões). Minho; 2012. p. 102-112.. Isso pode ser evidenciado na dificuldade de consolidação das redes de atenção em saúde mental para esse público, na falta de capacitação profissional e, ainda, no receio dos familiares quanto à exposição da criança e do adolescente, que pode agravar o sofrimento. Por isso cabe destacar a necessidade de extrapolar o mero tratar, para incluir a dimensão do acolhimento²2 Cavalcante C, Jorge MSB, Santos DCM. Onde está a criança? Desafios e obstáculos ao apoio matricial de crianças com problemas de saúde mental. Physis 2012; 22(1):161-178.^,66 Taño BL, Matsukura TS. Saúde mental infantojuvenil e desafios do campo: reflexões a partir do percurso histórico. Cad Bras Ter Ocup UFSCar 2015; 23(2):439-447.^,77 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Conselho Nacional do Ministério Público. Atenção psicossocial a crianças e adolescentes no SUS: tecendo redes para garantir direitos. Brasília: MS; 2014..

A invisibilidade pode também ser constatada na exclusão da participação da criança e do adolescente nas esferas sociais e políticas. Braga e D’Oliveira⁸8 Braga CP, D'Oliveira AFPL. Políticas públicas na atenção à saúde mental de crianças e adolescentes: percurso histórico e caminhos de participação. Cien Saude Colet 2019; 24(2):401-410. salientam a necessidade de construção de garantias efetivas de participação desse público, possibilitando o papel de protagonista na luta da construção e garantia de seus direitos. Para Tironi⁹9 Tironi S. Criança, participação política e reconhecimento. Rev Direito Práx 2017; 8(3):2146-2172., a criança sentir-se-á estimada socialmente quando sua contribuição política for valorizada de igual maneira às demais contribuições individuais.

O controle social sobre as políticas de saúde é entendido por meio de instâncias de controle público dentro do SUS¹⁰10 Brasil. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União 1990; 20 set.. A Lei nº 8.142/1990¹¹11 Brasil. Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União 1990; 31 dez. dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS, elencando como mecanismos de controle as Conferências de Saúde e os Conselhos de Saúde¹²12 Heimann L, Kayano J. Políticas públicas em saúde e participação popular. In: Albuquerque MC, organizador. Participação popular em políticas públicas: espaço de construção da democracia brasileira. São Paulo: Instituto Pólis; 2006. p. 85-96..

As Conferências de Saúde são mecanismos de decisão, para a elaboração e reformulação da política de saúde. São realizadas nas três esferas de governo: nacional, estaduais e municipais e centralizam suas deliberações nas diretrizes da política. Já os Conselhos de Saúde, que também são deliberativos, têm a finalidade de formulação, acompanhamento, avaliação e controle do cumprimento da política de saúde¹²12 Heimann L, Kayano J. Políticas públicas em saúde e participação popular. In: Albuquerque MC, organizador. Participação popular em políticas públicas: espaço de construção da democracia brasileira. São Paulo: Instituto Pólis; 2006. p. 85-96.. Ainda, no que se refere aos espaços dos Conselhos de Saúde, existem as Comissões Temáticas que têm por finalidade propor, fiscalizar e acompanhar medidas que permitam implementar a política de saúde, especificamente na sua área de atuação. São de caráter permanente e consultivo e são formadas por representantes de todos os segmentos¹³13 Curitiba. Conselho Municipal de Saúde. Regimento interno das comissões temáticas. Aprovado na 7ª Reunião Extraordinária do Conselho Municipal de Saúde de Curitiba, realizada em 17 de fevereiro de 2017. Curitiba: Conselho Municipal de Saúde; 2017..

Partindo dessa problemática de que há um aparato legal que garante o direito ao atendimento, mas as políticas públicas não convergem para essa garantia, o objetivo do estudo foi analisar como crianças e adolescentes são contemplados nos processos de participação para a formulação das políticas públicas de saúde mental. Compreende-se que a identificação de possíveis dificultadores na inserção desse público no campo da saúde, pode contribuir para a discussão entre Estado, gestores, servidores e toda a sociedade civil, possibilitando ações democráticas e a formulação de políticas de direito à saúde para crianças e adolescentes.

Como marco teórico de análise dessa invisibilidade, propõe-se o agir comunicativo de Jürgen Habermas¹⁴14 Habermas J. Teoria do agir comunicativo: sobre a crítica da razão funcionalista. São Paulo: WMF Martins Fontes; 2012., considerando a importância da compreensão das diferentes perspectivas envolvidas nas vocalizações dos diferentes atores sociais¹⁵15 Gomide Junior N. A participação social no Conselho Municipal de Saúde de Ribeirão Preto/SP analisada a partir da teoria habermasiana. Teoria Pesquisa 2017; 26(2):121-148.. Na medida em que o agir comunicativo é orientado a partir de um processo intenso de acolhimento e escuta mútua, se pressupõe que os diferentes atores possam chegar de forma consensual ao entendimento das melhores decisões e propostas¹⁴14 Habermas J. Teoria do agir comunicativo: sobre a crítica da razão funcionalista. São Paulo: WMF Martins Fontes; 2012.. Compreendeu-se que nos espaços de controle social o agir comunicativo e a busca pelo entendimento se faz necessário para garantir a integralidade dos direitos e dos serviços de saúde oferecidos à criança e ao adolescente.

Materiais e métodos

O estudo apresentado no artigo é resultado de uma pesquisa qualitativa e exploratória¹⁶16 Creswell JW. Projeto de pesquisa: métodos qualitativo, quantitativo e misto. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2007., de caráter documental e de campo, organizadas em quatro etapas, que estão apresentadas na Figura 1.

Foi levantada a seguinte questão norteadora: como se apresenta a saúde mental na infância e na adolescência nos espaços de controle social?

A pesquisa foi aprovada nos Comitês de Ética em Pesquisa (CEP) sob Pareceres os nº 4.133.452, nº 4.585.413 e nº 4.474.160.

A primeira etapa consistiu na obtenção dos relatórios das conferências e das atas e memórias das reuniões dos Conselhos de Saúde por meio de ambiente web (sítios do Conselho Nacional de Saúde, Conselho Estadual de Saúde de um estado do sul do Brasil e Conselho Municipal de Saúde da Capital do estado mencionado). A definição da janela temporal para a busca dos documentos foi baseada na promulgação da Lei nº 10.216/2001¹1 Brasil. Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Diário Oficial da União 2001; 9 abr., ou seja, abrange de 2001 até o ano de 2019.

Os dados foram organizados e os resultados extraídos utilizando a análise de conteúdo propostas por Bardin¹⁷17 Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 2010.: (i) pré-análise; (ii) exploração do material; (iii) tratamento dos resultados, a partir de inferência e interpretação.

Foram elaboradas planilhas eletrônicas com o intuito de quantificar o material coletado, incluindo: (i) atas (ano, esfera governamental, reunião ordinária ou extraordinária); (ii) memórias (ano e esfera governamental); (iii) relatórios das Conferências de Saúde (ano e esfera governamental); (iv) relatórios das Conferências de Saúde Mental (ano e esfera governamental).

A partir desta fase, foi utilizado o software de análise de dados qualitativos ATLAS.ti¹⁸18 ATLAS.ti [software na Internet]. Disponível em: https://atlasti.com/.
https://atlasti.com... , pelo meio do qual é possível analisar e gerenciar diversos tipos de documentos ou instrumento de coleta de dados¹⁹19 Cubas JM, Vosgerau DS, Carvalho DR. Fatores que interferem no acesso aos serviços de saúde mental por crianças e adolescentes. Rev Bras Promoç Saude 2018; 31(Supl.):1-12..

Após a importação dos documentos para o software, ocorreu o processo de categorização, como: (i) tipo de documento (ata, memória, relatório de conferência); (ii) esferas governamentais (municipal, estadual e nacional).

A partir dos conceitos estabelecidos nos regimentos dos Conselhos Municipal e Estadual de Saúde, bem como na Lei n^o 8.142/1990¹⁰10 Brasil. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União 1990; 20 set. acerca das instâncias: Conselhos de Saúde, Conferência de Saúde e Comissão Temática, foram tomados como base para o processo de codificação, estabeleceram-se inicialmente três categorias de análise (codificação em primeiro ciclo). Tais categorias visavam à identificação de conteúdos referentes à saúde mental infantojuvenil, excluindo outros conteúdos (Quadro 1).

Durante o processo de categorização, houve a necessidade de afunilar as categorias, trazendo os temas emergentes das propostas, dos informes e das diretrizes. Saldaña²⁰20 Saldaña J. The coding manual for qualitative researchers. London: Sage; 2013. expõe a necessidade de o pesquisador se manter aberto durante a coleta e revisão de dados iniciais antes de determinar quais métodos de codificação irá utilizar.

Para complementar, foram entrevistados conselheiros e/ou ex-conselheiros do Conselho Municipal de Saúde de Curitiba e Conselho Estadual de Saúde do Paraná.

Para a seleção dos entrevistados, foram enviados ofícios esclarecendo os objetivos da pesquisa aos presidentes dos Conselhos Municipal e Estadual de Saúde, como também solicitando a indicação de pelo menos quatro pessoas com idade superior a 18 anos por conselho.

Como critérios de inclusão, participaram desta entrevista nove conselheiros e/ou ex-conselheiros de saúde (titulares ou suplentes), que atuaram em ao menos um mandato no Conselho Municipal de Saúde de Curitiba e Conselho Estadual de Saúde do Paraná. Não houve critérios de exclusão.

Tendo em vista o contexto de isolamento social devido a pandemia de SARS-CoV-2, as entrevistas foram realizadas em ambiente virtual e conduzidas por um roteiro preestabelecido. O roteiro considerou os princípios do agir comunicativo e da democracia deliberativa, como a esfera pública, sociedade civil e mundo de vida, uma vez que se buscou identificar o entendimento dos conselheiros sobre o tema e se este de fato era conduzido para que o agir comunicativo ocorresse, e se a força do Estado estaria modificando a forma de discussão da temática¹⁵15 Gomide Junior N. A participação social no Conselho Municipal de Saúde de Ribeirão Preto/SP analisada a partir da teoria habermasiana. Teoria Pesquisa 2017; 26(2):121-148.. Outro ponto de interesse foi verificar se grupos de interesse da sociedade civil tinham garantia de comunicação (pretensão de validade) dentro desses espaços, viabilizando os princípios democráticos nessas instâncias.

Todas as entrevistas foram realizadas em um ambiente on-line e gravadas. Ao terminar a gravação de cada entrevista, foi gerado um arquivo MP4. Para a conversão, optou-se pela API de voz do Google para texto, como ferramenta de transcrição automática.

O arquivo com a transcrição foi revisto pelo pesquisador principal e a versão final, pós-processada em formato .docx, foi incorporado ao software de análise de dados qualitativos ATLAS.ti, para criar categorias de análise com os temas que emergiram das entrevistas, buscando responder à pergunta norteadora deste estudo. Foram criadas redes (networks) que pudessem demonstrar de forma gráfica os resultados obtidos. Esta etapa permitiu a potencialização dos dados coletados na pesquisa documental, uma vez que possibilitou identificar situações que os registros documentais não evidenciaram.

A compilação dos resultados da pesquisa documental com a pesquisa de campo, em relação ao marco teórico norteador adensou as etapas anteriores, uma vez que se buscou pela baixa representatividade e vocalização do tema da infância, analisadas a partir da teoria do agir comunicativo de Habermas²¹21 Habermas J. Agir comunicativo e razão descentralizada. São Paulo: Tempo Brasileiro; 2002..

Resultados

A partir das etapas metodológicas desenvolvidas neste trabalho, foi possível propor um modelo de coleta e análise ancorada nos pressupostos da pesquisa qualitativa, composta de quatro etapas.

Ressalta-se que a temporalidade do modelo consistiu na análise de documentos emitidos entre 2001 e 2019 e na análise de campo no ano de 2021.

Pesquisa documental

Foram analisados 1.046 documentos. Dentre os documentos coletados, cita-se: Atas estaduais n=222, Atas municipais n=263, Atas nacionais n=243, Relatórios Conferências estaduais n=9, Relatórios Conferências municipais n=10, Relatórios Conferências nacionais n=7, Memórias (Comissão Temática) estaduais n=175, e Memórias (Comissão Temática) municipais n=117.

Após o processo de revisão das categorias, o Quadro 1 apresenta alguns exemplos de subcodificações realizadas nos textos, em segundo ciclo, caso se justifique, para delimitar os temas que emergiram das diretrizes, propostas e informes.

Os segmentos de texto nos relatórios foram codificados em primeiro ciclo, conforme frequên cia a seguir: Diretrizes saúde mental público geral (para demonstrar a invisibilidade do público infantojuvenil) (n=466), Diretrizes para a saúde mental na infância e na adolescência (n=155), Propostas para a saúde mental na infância e na adolescência (n=147), e Informes acerca da saúde mental na infância e na adolescência (n=299).

Para demonstrar como cada esfera se comportou com relação à elaboração de diretrizes e propostas, foi criada uma linha tempo. À direita da linha, se apresentam as diretrizes para a infância e adolescência nas três esferas (Conferências de Saúde) e, à esquerda, as propostas para a infância e a adolescência (Conselhos de Saúde), com seus respectivos quantitativos (Figura 2).

Ademais, a partir do levantamento das frequên cias das temáticas, tanto das diretrizes quanto das propostas, foram elencados os seis principais temas discutidos para a realização desta etapa, conforme Tabela 1.

Entrevistas

Foram realizadas nove entrevistas no período de 23 de março a 7 de maio de 2021. Os entrevistados foram, em sua maioria, mulheres (sete), com idade média de 49 anos (desvio-padrão = 13,04). Dentre as profissões dos entrevistados, destacaram-se: psicólogo (três), assistente social (um), pedagogo (um), fisioterapeuta (um), enfermeiro (um), aposentado (um) e educador social (um).

Com relação aos conselhos a que os entrevistados pertenciam ou pertenceram, a maioria respondeu: Conselho Municipal de Saúde (sete), havendo um do Conselho Estadual de Saúde e um de ambos. Já acerca do segmento que esses entrevistados pertencem ou pertenciam dentro desses Conselhos de Saúde, eles responderam: Gestor/prestadores de saúde, um (11.1%); Trabalhadores, três (33,3%); e Usuários, cinco (55,6%).

A partir da Figura 3, é possível identificar os principais discursos acerca de como esse tema é ou era debatido dentro dos espaços de controle social.

O tema era debatido de forma mais punitiva, estando envolto de medidas protetivas ou mesmo sob a discussão da socioeducação. Também se verifica que o tema em si não era abordado dentro desses espaços e, sim, em Conselhos de Direitos da Criança e do Adolescente. Ainda, identifica-se que a diluição de comissões temáticas acabou por suprimir a temática.

A discussão do tema era trazida como subtema dentro de temas mais amplos (saúde mental do adulto). Diante disso, é possível afirmar que os interesses discutidos entre os conselheiros não contemplavam a temática da saúde mental na infância e na adolescência. No relato do entrevistado 6 (Figura 3), é possível verificar que existe efetivamente uma invisibilidade quanto à infância, ao apontar que a demanda por outros assuntos é grande e esse tema acaba não sendo tratado.

Os entrevistados elencaram grupos de mães (familiares) como grupo ou movimento que mais vocalizava o tema, porém ainda sendo levado de maneira mais protetiva por Conselhos Tutelares (entrevistado 3).

Outro apontamento acerca de grupos ou movimentos se relaciona à existência dessa discussão na Comissão de Saúde da Criança e do Adolescente, mas, com sua diluição dentro de outros espaços, essa temática ficou comprometida (entrevistado 2).

Ainda no discurso apresentado pelos conselheiros, ficou claro que não havia essa discussão (entrevistados 4, 5 e 7).

O tema era acolhido de forma generalizada em relação a fase do desenvolvimento. Quando discutido, era apresentado como um subtema, como socioeducação (entrevistado 3). Quando acolhido, não era contemplado nos espaços dos Conselhos de Saúde, mas dentro de espaços como o Conselho de Direitos da Criança e do Adolescente (entrevistado 4). Também citaram que era acolhido como no espaço da Comissão da Criança e do Adolescente, porém, com sua diluição, o tema não foi mais debatido (entrevistado 7).

Com relação a busca de maior representação do público e do tema, verificou-se a necessidade de intersetorialidade (educação, saúde e assistência social) (entrevistado 2) e de um trabalho na base por meio dos Conselhos de Saúde locais (entrevistado 5), permitindo uma comunicação acessível a todos (entrevistados 3 e 5); nesse ponto, foi citado que, por vezes, membros mais antigos não permitem que grupos novos debatam dentro desses espaços (entrevistado 5).

Compilação dos resultados da pesquisa documental com a pesquisa de campo em relação ao marco teórico norteador

A lógica do agir comunicativo de Habermas²¹21 Habermas J. Agir comunicativo e razão descentralizada. São Paulo: Tempo Brasileiro; 2002. destaca a importância da comunicação livre de coerção, objetivando o entendimento mútuo e a resolução de problemas. Nesse contexto, as Conferências Temáticas de Saúde Mental representam um espaço essencial para a deliberação coletiva, onde os cidadãos podem se engajar em discussões informadas e fundamentadas para buscar soluções que atendam às necessidades da sociedade no campo da saúde mental, contudo ainda existem muitas lacunas para que o agir comunicativo possa ocorrer e gerar resultados efetivos.

Foi apurado um intervalo de não realização de Conferências Temáticas de Saúde Mental (nas três esferas), no período estudado. Os entrevistados apontaram que esse intervalo decorreu a partir das seguintes causas: instabilidade política atual (entrevistado 4), falta de movimentação nacional (entrevistado 6), movimentos antidemocráticos (entrevistado 6) e falta de interesse dos gestores (entrevistado 6).

A presença de movimentos antidemocráticos pode promover a desconfiança nas instituições democráticas e enfraquecer a participação cidadã em eventos dessa natureza. A falta de interesse dos gestores pode indicar uma ausência de diálogo e interação entre a administração pública e os cidadãos, o que sugere que o agir comunicativo está sendo prejudicado nesse contexto, assim como os princípios de uma democracia deliberativa.

Foi verificado nas atas, o fim da Comissão Temática Estadual de Saúde Mental em 2014, que foi diluída em outras comissões, havendo uma diminuição de propostas por essa esfera. Em nível municipal, em 2018, houve o rompimento da Comissão Municipal de Saúde da Criança e do Adolescente.

Os participantes deste estudo afirmaram que, no caso da Comissão Municipal de Saúde da Criança e do Adolescente, até surgiam assuntos, mas, após sua diluição, eles ficaram dispersos (entrevistados 2, 5 e 7).

Partindo dessas constatações, a formação democrática não se legitima, uma vez que os pressupostos comunicativos não acontecem por uma falta de espaço para a sua deliberação²¹21 Habermas J. Agir comunicativo e razão descentralizada. São Paulo: Tempo Brasileiro; 2002.. Por mais que nas três esferas apareçam debates para a formulação de políticas, os participantes evidenciaram que a temática, para a sua elaboração, não ocorria dentro dos espaços dos conselhos.

Como causadores dessa lacuna na formulação da política, eles citaram: falta de capacitação para saúde mental infantojuvenil na atenção básica, prejudicando as ações (entrevistado 1); discussão dentro de outros espaços e não na saúde propriamente (entrevistado 4); e discussão dentro de assuntos mais amplos, não havendo uma discussão específica (entrevistado 6). Conforme apontou o entrevistado 6, o debate na esfera pública ainda permeia temas para tentar minimizar retrocessos e temas específicos (como de crianças e adolescentes) acabam não entrando na pauta.

A perspectiva para a formulação de uma política específica, mesmo discutida, acaba não sendo efetivada, uma vez que, na esfera pública, o tema da saúde mental ainda precisa ser debatido, evitando os tensionamentos contrários. Os casos específicos (crianças e adolescentes) acabam sendo deixados de lado, na busca ainda de uma luta maior, visto que o retrocesso da política de saúde mental como um todo ainda é presenciado (entrevistado 6). Um dos temas também evidenciados na pesquisa documental consiste na ampliação de leitos infantojuvenis. Nesse sentido, o entrevistado 6 revelou que a questão dos hospitais psiquiátricos é um desafio.

Nas três esferas, houve tanto propostas quanto diretrizes para a ampliação de leitos infantis. O Conselho Nacional de Saúde, em 2012, discutiu que o Paraná estava entre oito estados com leitos destinados a crianças e adolescentes, correspondendo a 6% dos leitos. Na mesma ata (2012), o conselho declara a necessidade de auditoria imediata em hospitais psiquiátricos do Paraná, que ainda possuíam crianças internadas.

Discussão

Verificou-se uma ausência de propostas e diretrizes acerca de ações intersetoriais em determinados momentos da linha temporal utilizada neste estudo. Por mais que a subcategoria “intersetorialidade” tenha sido o tema de maior destaque na pesquisa documental, não se pode deixar de citar que o período sem ações nesta temática que podem ter comprometido significativamente a criação de programas para esse público.

Couto e Delgado²²22 Couto MCV, Delgado PGG. Intersetorialidade: uma exigência da clínica com crianças na atenção psicossocial - considerações preliminares. In: Ribeiro EL, Tanaka O, organizadores. Atenção em saúde mental para crianças e adolescentes no SUS: contribuições para uma prática responsável. São Paulo: Hucitec; 2010. p. 271-279. apontam que, tendo em vista uma dívida histórica com a atenção à saúde mental infantojuvenil, no que tange as ações intersetoriais, sendo que essas são ponto de partida para a implantação da saúde mental para esse público.

Um dos “nós” da rede que demandam esse olhar intersetorial são os desafios no âmbito escolar, conforme elencado nas propostas e diretrizes para esse público. Taño e Matsukura²³23 Taño BL, Matsukura TS. Intersetorialidade e cuidado em saúde mental: experiências dos CAPSij da região Sudeste do Brasil. Physis 2019; 29(1):e290108. afirmam em seu estudo a necessidade de aprimoramento das relações com as escolas, uma vez que estas são as principais instâncias em que permanecem crianças e adolescentes e que pode possibilitar o acesso aos serviços de saúde mental.

Indaga-se sobre a necessidade de serviços específicos para crianças e adolescentes, uma vez que muito ainda se discute junto do atendimento de adultos. Este estudo identificou uma gama de diretrizes gerais, porém elas acabam por invisibilizar esse público, que necessita de um olhar diferenciado. Couto et al.²⁴24 Couto MCV, Duarte CS, Delgado PGG. A saúde mental infantil na saúde pública brasileira: situação atual e desafios. Rev Bras Psiquiatr 2008; 30(4):384-389. (p. 391) acrescentam ao debate, inferindo que o cuidado desse público não pode ser contemplado “pela simples extensão das estratégias de cuidado da população adulta à população infantil e juvenil”.

Cabe destacar que nos últimos anos houve um período de retrocesso nas políticas de saúde mental do país. Acerca dos CAPS, Cruz et al.²⁵25 Cruz NFO, Gonçalves RW, Delgado PGG. Retrocesso da Reforma Psiquiátrica: o desmonte da política nacional de saúde mental brasileira de 2016 a 2019. Trab Educ Saude 2020; 18(3):e00285117. apontam um declínio de implantação no país como um todo. Se, entre 2004 e 2015, eram incrementados cerca de 130 equipamentos no Brasil, nos anos de 2017 e 2018 houve uma estagnação, mais precisamente em 2018, com a implantação de apenas 30 serviços.

Acerca do intervalo de tempo para realização das Conferências Temáticas de Saúde Mental na linha temporal estudada foi possível identificar algumas causas que podem estar associadas à sua não realização, como a instabilidade política, corroborando para o que é colocado por Silva e Araújo²⁶26 Silva BE, Araújo RPA. A importância da (re)existência de espaços participativos: um estudo sobre a trajetória das Conferências Nacionais dos Direitos da Criança e do Adolescente. Ponto-e-Vírgula 2020; 28:111-122.. Contudo, verifica-se que, atualmente, outras instâncias de controle social estavam ameaçadas ou até mesmo esvaziadas. Destaca-se o caso da Conferência Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente, que, a partir de 2018, com o governo federal anterior, começou a vivenciar um processo de desmonte das instituições participativas, o que se deveu ao princípio que se apresentava no governo anterior, que tinha suas bases no autoritarismo, o que resultava em uma ameaça à democracia²⁶26 Silva BE, Araújo RPA. A importância da (re)existência de espaços participativos: um estudo sobre a trajetória das Conferências Nacionais dos Direitos da Criança e do Adolescente. Ponto-e-Vírgula 2020; 28:111-122..

Ainda que o Decreto nº 9.759/2019 não tenha impactado diretamente o Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente, uma vez que este é regido por uma lei, o cenário atual não é participativo, tendo em vista que o objetivo principal do documento era de fato enfraquecer a mobilização²⁶26 Silva BE, Araújo RPA. A importância da (re)existência de espaços participativos: um estudo sobre a trajetória das Conferências Nacionais dos Direitos da Criança e do Adolescente. Ponto-e-Vírgula 2020; 28:111-122.. Isso implica retrocesso, negligência e exclusão, uma vez que se faz um cerceamento do direito à saúde²⁷27 Milani ML, Bazzanella SL. Controle social e a democracia: a saúde e o SUS brasileiro. Profanações 2019; 6(n. esp.):227-252..

Mesmo diante de temas enfocando a democracia, a saúde mental da criança e do adolescente teve representatividade diminuída nas Conferências de Saúde. Tanto as conferências quanto os Conselhos de Saúde podem ser compreendidos como espaços públicos contínuos, em que se permite à sociedade civil e aos movimentos sociais influenciar a agenda pública para a inclusão de novos temas e demandas, como, por exemplo, para públicos específicos e vulneráveis²⁸28 Müller Neto JS, Artmann E. Política, gestão e participação em saúde: reflexão ancorada na teoria da ação comunicativa de Habermas. Cien Saude Colet 2012; 17(12):3407-3416..

Diante do cenário apresentado, identifica-se a baixa representatividade e vocalização do tema da infância, o que pode ser analisado a partir da teoria do agir comunicativo de Habermas²¹21 Habermas J. Agir comunicativo e razão descentralizada. São Paulo: Tempo Brasileiro; 2002.. Segundo o autor, a comunicação é um processo fundamental para a construção de consensos e para a resolução de conflitos na esfera pública. Para que essa comunicação seja efetiva, é preciso que os atores envolvidos sejam capazes de interagir de forma a compartilharem um entendimento comum sobre os significados e as intenções das suas ações. No caso da infância, a baixa representatividade e vocalização do tema pode indicar que os atores envolvidos não estão conseguindo interagir de forma adequada e alcançar um consenso em relação aos direitos das crianças.

Isso pode acontecer porque os conselheiros são pressionados para a aprovação de prestações de contas pouco transparentes, chantageados de que serão responsabilizados acerca de prejuízos aos municípios com a não deliberação de algumas propostas. Os conselhos passam então a se constituir como mecanismos de legitimação do poder da classe dominante, passando de controlador para controlados²⁹29 Bravo MIS, Correia MVC. Desafios do controle social na atualidade. Serv Soc Soc 2012; 109:126-150..

A diluição de comissões, como postulado por Vieira³⁰30 Vieira PA. Intersubjetividade: um olhar sobre a comunidade de investigação filosófica. Child Philo 2019; 15:e42218., remonta ao conceito atribuído por Habermas de que consensos consistem em mecanismos de coordenação social, vinculados às ideias de compreensão linguística, visando a acordos. Assim, a falta de espaços intersubjetivos de escuta democrática compromete o agir comunicativo.

Habermas¹⁴14 Habermas J. Teoria do agir comunicativo: sobre a crítica da razão funcionalista. São Paulo: WMF Martins Fontes; 2012. aponta que o consenso advindo de atos de entendimento são critérios que podem concluir se houve ou não sucesso no domínio de determinada situação. A falta de consenso, pela falta de espaços efetivamente participativos e deliberativos, prejudica as interações entre diferentes atores sociais, que ocorrem no “mundo da vida” e possuem como eixo as ações comunicativas realizadas pelas pessoas³¹31 Palermo LC. A importância da teoria do agir comunicativo na atualidade: racionalidade, mundo da vida e democracia deliberativa. PRACS 2013; 6:1-17.. Justamente porque os sujeitos compartilham uma esfera comum da experiencia do mundo vivido, a qual se constitui simbolicamente pela linguagem humana transformada em cultura, é que seria possível estabelecer consensos mínimos na busca da melhor política pública possível. O problema é que muitas vezes a dimensão do consenso que se estabelece nesses espaços de participação é apenas aparente, visto que não se oferece condições para um diálogo mais horizontal e democrático, daí porque a teoria do agir comunicativo de Habermas é considerada insuficiente para alguns dos seus interlocutores.

A partir do consenso que é atribuído por Habermas, Miguel³²32 Miguel LF. Consenso e conflito na teoria democrática: para além do "agonismo". Lua Nova 2014; 92:13-43., ancorado na crítica levantada por Chantal Mouffe, considera-se que o consenso como sustentação a valores éticos e políticos é inconcebível, uma vez que para que isso ocorre-se, teria que ser negligenciado os interesses dos envolvidos, o que acarretaria uma negação da política.

A busca pelo consenso muitas vezes se dá com a derrota de um dos lados, como forma de conciliar o embate. Grupos dominados, dentro dessa perspectiva, tomam incentivos para desafiar, uma vez que as manifestações da política antagonista, refletem as próprias relações de dominação³²32 Miguel LF. Consenso e conflito na teoria democrática: para além do "agonismo". Lua Nova 2014; 92:13-43.. Alguns conselheiros apontaram esse tipo de dificuldade com relação a levar adiante as discussões estabelecidas na esfera do controle social, visto que as observações e apontamentos, fruto do diálogo e da deliberação, não são capazes de impactar suficientemente na elaboração e implementação das políticas públicas. Isso pelo fato de não se garantir práticas democráticas nas demais esferas da gestão pública, que decorre das disputas no ambiente político em face das quais o agir comunicativo acaba realmente soando como algo ingênuo.

É possível considerar que o aparecimento esparso da temática da infância e da adolescência nos espaços de controle social indica a negação da alteridade da criança pelo adulto. Existe uma barreira de compreensão no que diz respeito à saúde mental infantojuvenil, visto que a alteridade da criança e do adolescente pode ser negada como resultado da ausência de uma perspectiva democrática e deliberativa na elaboração das políticas públicas e nas esferas de controle social³³33 Juruena CG, Friedrich DB. A gestão democrática local: desafios e perspectivas dos instrumentos deliberativos no Brasil. Rev Dir Cid 2019; 11(1):117-138..

Paralelamente à questão da saúde mental, como abordado por Rizzini e Couto³⁴34 Rizzini I, Couto RMB. População infantil e adolescente nas ruas: principais temas de pesquisa no Brasil. Civitas 2019; 19:105-122., destaca-se a necessidade da participação de crianças e adolescentes na construção e elaboração de propostas que se referem ao seu atendimento. As autoras enfatizam a necessidade de criação de espaços para a participação e decisão, nos quais esses jovens possam expressar suas demandas, oportunizando o exercício da cidadania. Contudo, neste estudo, ainda se verificou, nas falas dos participantes (entrevistado 7), o descrédito da adolescência, como sujeitos não detentores de uma consciência que possam reivindicar seus direitos.

Sob a ótica do agir comunicativo, a participação social no contexto de formulação de políticas de saúde vai de encontro a autolimitação da influência dos atores da sociedade civil, para que esta não assuma funções de gestão, uma vez que perderia a capacidade de vocalização das demandas sociais²⁸28 Müller Neto JS, Artmann E. Política, gestão e participação em saúde: reflexão ancorada na teoria da ação comunicativa de Habermas. Cien Saude Colet 2012; 17(12):3407-3416.. Partindo da consideração de que movimentos que possibilitam esse olhar para a criança ou o adolescente não participam do debate, bem como da possibilidade negada de participação desse grupo, os espaços de controle social e de formulação das políticas não ocorrem a partir de um processo verdadeiramente democrático.

A política de saúde mental encontra-se em um momento desafiador, em que a efetivação de seus avanços, conforme demanda apontada da necessidade de ampliação de leitos em psiquiatria para crianças e adolescentes. A Reforma Psiquiátrica¹1 Brasil. Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Diário Oficial da União 2001; 9 abr. traz como premissa a redução gradativa dos leitos psiquiátricos, bem como instituiu a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), que visa a propiciar que o atendimento seja realizado na comunidade, possibilitando a reinserção social e a diminuição dos internamentos.

Como proposta de reestruturação baseada na Reforma Psiquiátrica, nasceram os CAPS em suas mais diversas modalidades. São equipamentos que surgiram como resposta à segregação, tendo base territorial e seguindo a lógica da desinstitucionalização, devendo promover no território transformações no que diz respeito ao estigma e discriminação da loucura³⁵35 Barbosa EC, Oliveira FM. Inovação tecnológica em saúde: o centro de atenção psicossocial como transformação do modelo assistencial. Argumentum 2018; 10(1):180-197.. Contudo, frente a maiores desafios, faz-se inferência à “rede”, na qual o atendimento da população infantojuvenil demanda a ampliação dos serviços e a articulação dos já existentes. Portanto, a concretização da RAPS, na operacionalização de seus serviços, revela contradições da política, que tem funcionado de forma mais instrumental e burocrática, o que, por sua vez, amplia e ao mesmo tempo nega direitos³⁶36 Costa TCR. A política de saúde mental na contemporaneidade: entre a inovação e o conservadorismo [tese]. Recife: Universidade Federal de Pernambuco; 2016..

Segundo pesquisa realizada por Silveira e Dias³⁷37 Silveira CW, Dias MG. As competências do serviço social no apoio matricial em saúde mental. Argumentum 2018; 10(3):137-149., para que haja a atenção integral à saúde, são necessárias ações complementares, o que envolve a criação de espaços comunicativos colaborando com a redução de tratamentos impróprios.

Neste estudo, um dos entrevistados (entrevistado 1) relatou que, ainda na contemporaneidade, há falta de capacitação das equipes de base para o trabalho infantojuvenil. Moreira et al.³⁸38 Moreira CP, Torrenté MON, Jucá VJS. Análise do processo de acolhimento em um Centro de Atenção Psicossocial Infantojuvenil: considerações de uma investigação etnográfica. Interface (Botucatu) 2018; 22(67):1123-1134. apresentaram resultados similares, percebendo que alguns profissionais não estavam preparados técnica e emocionalmente para a demanda do equipamento.

A viabilização de práticas do cuidado em liberdade requer a elaboração e execução de programas que permitam esse cuidado no território. Contudo, ainda se presencia um número reduzido de CAPSi dispostos para essa população⁴4 Couto MCV, Delgado PGG. Crianças e adolescentes na agenda política da saúde mental brasileira: inclusão tardia, desafios atuais. Psicol Clin 2015; 27(1):17-40.^,3939 Mazarino M. Reflexões sobre as possibilidades e desafios de uma clínica ampliada e compartilhada para o cuidado em saúde mental na infância e adolescência na atenção básica [monografia]. Porto Alegre: Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio Grande do Sul; 2013.^,4040 Sinibaldi B. Saúde mental infantil e atenção primária: relações possíveis. Rev Psicol UNESP 2013; 12(2):61-73.. Além disso, o atendimento de casos que não são perfil desse equipamento ainda é trazido pela literatura⁴⁰40 Sinibaldi B. Saúde mental infantil e atenção primária: relações possíveis. Rev Psicol UNESP 2013; 12(2):61-73.^,4141 Muylaert CJ, Rolim Neto ML, Zioni F, Reis AOA. Vivências de trabalhadores de Centros de Atenção Psicossocial Infantojuvenil: organização social de saúde e prefeitura. Cien Saude Colet 2015; 20(11):3467-3476., necessitando o debate por políticas de capacitação profissional, para o atendimento desse público.

A partir dos resultados apurados no estudo, a viabilidade de políticas especificas para o público infantojuvenil de saúde mental consiste num desafio contemporâneo. Desafio esse por vezes permeado pela falta de interesses daqueles que os representam, ou mesmo os invisibilizando, por meio de uma visão adultocêntrica, que acaba por silenciar seus interesses⁴²42 Lopez SB, Moreira MCN. Quando uma proposição não se converte em política? O caso da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde de Adolescentes e Jovens-PNAISAJ. Cien Saude Colet 2013; 18(4):1179-1186..

Considerações finais

A temática da saúde mental na infância e na adolescência dentro desses espaços se dá por meio de informes e de propostas que acabam não ganhando espaço, uma vez que não vão à votação. Se a participação de novos membros da sociedade civil ainda é ameaçada, bem como a participação dos próprios familiares e usuários, o processo deliberativo não ocorre em sua totalidade.

As diretrizes, em sua maioria, são constituídas dentro dos espaços da conferência, não se estabelecendo uma discussão anterior da temática nas reuniões dos Conselhos de Saúde. Mesmo não sendo objeto deste trabalho, a repetição de diretrizes de uma conferência pode sinalizar um alerta: se de fato elas estão sendo incorporadas aos planos de saúde nas três esferas.

Nesse sentido, observa-se um esvaziamento dos espaços que poderiam tratar de forma adequada desse tema, o que indica a negação da alteridade da criança e do adolescente e a consequente dificuldade para o aprofundamento da perspectiva democrática e deliberativa na elaboração das políticas públicas. Esse esvaziamento dos espaços de discussão e deliberação, que deveriam englobar a participação efetiva de crianças e adolescentes, limita a construção de políticas públicas mais inclusivas e sensíveis às suas necessidades.

Ao negar a alteridade desses grupos, a sociedade corre o risco de perpetuar desigualdades estruturais e desconsiderar suas vozes, que são fundamentais para uma democracia deliberativa. Desse modo, é urgente promover espaços de escuta e diálogo, incentivando a protagonismo infantojuvenil, de modo a garantir que suas perspectivas e vivências sejam efetivamente acolhidas e consideradas no planejamento das ações governamentais e no desenvolvimento de uma sociedade mais justa e participativa. Somente por meio da efetivação dessas práticas é que será possível construir uma sociedade que respeite, proteja e promova os direitos da infância e da juventude.

Referências

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