Resumo

Estudo descritivo que analisou o desempenho dos serviços de saúde de um grupo de 112 municípios denominado g100 caracterizado por mais de 80 mil habitantes, baixa receita pública e vulnerabilidade socioeconômica. Do Projeto de Avaliação de Desempenho do Sistema de Saúde, foram selecionados 31 indicadores de financiamento, recursos, acesso, efetividade, aceitabilidade e adequação, para o período 2017-2020, e comparadas variações de cada ano em relação ao anterior. Em 2020, houve aumento no aporte financeiro, especialmente por transferências SUS (31,6%). A disponibilidade de leitos vinha decaindo entre 2017 e 2019, aumentou em 2020 e a oferta de profissionais de saúde apresentou leve aumento. Houve redução nos exames de rastreamento de câncer de colo do útero e mama de quase 40% (2020), e reduções de internações cirúrgicas, como cataratas e angioplastias. O percentual de internações por condições sensíveis à atenção primária foi 15,8% em 2020, 14,1% menor do que em 2019. Houve aumento de 55,8% na mortalidade por diabetes e maior abandono do tratamento de tuberculose. O contexto pandêmico exige cautela na interpretação de resultados, que apontam para barreiras de acesso e postergação na prestação de cuidados.

Palavras-chave:
COVID-19; Serviços de saúde; Sistema Único de Saúde; Qualidade; acesso e avaliação da Assistência à Saúde; Municípios

Introdução

Modelos e metodologias de avaliação de desempenho do sistema e de serviços de saúde tem sido foco de diferentes iniciativas internacionais e nacionais. Sua importância é crescente desde os anos 1980, e a ênfase tem sido nos serviços de saúde, especialmente no cuidado em saúde¹1 Viacava F, Almeida C, Caetano R, Fausto M, Macinko J, Martins M, Noronha JC, Novaes HMD, Oliveira ES, Porto SM, Silva LMV, Szwarcwald CL. Uma metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro. Cien Saude Colet 2004; 9(3):711-724.^,22 Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD). Health at a Glance 2021: OECD Indicators. Paris: OECD Publishing; 2021.. A avaliação de desempenho pode contribuir para identificar os aspectos que precisam ser modificados para melhorias do sistema de saúde¹1 Viacava F, Almeida C, Caetano R, Fausto M, Macinko J, Martins M, Noronha JC, Novaes HMD, Oliveira ES, Porto SM, Silva LMV, Szwarcwald CL. Uma metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro. Cien Saude Colet 2004; 9(3):711-724.^,33 García-Altés A, Zonco L, Borrel C, Plasència A. Measuring the performance of health care services: A review of international experiences and their application to urban contexts. Gaceta Sanitaria 2006; 20:316-324..

Em 2000, a Organização Mundial de Saúde (OMS) colocou na agenda internacional o tema, com a publicação do World Health Report⁴4 World Health Organization (WHO). The World Health Report: Health System: Improving Performance. Geneva: WHO; 2000. no qual constava um ranqueamento dos sistemas de saúde de 191 países, a partir da aplicação de um indicador sintético. A iniciativa foi criticada por aspectos conceituais, metodológicos, e pela falta de transparência⁵5 Navarro V. The World Health Report 2000: can health care systems be compared using a single measure of performance? Am J Public Health 2002; 92(1):33-34.

6 Almeida C, Braveman P, Gold MR, Szwarcwald CL, Ribeiro JM, Miglionico A, Millar JS, Porto S, Costa NR, Rubio VO, Segall M, Starfield B, Travassos C, Uga A, Valente J, Viacava F. Methodological Concerns and Recommendations on Policy Consequences of the World Health Report 2000. Lancet 2001; 357(9269):1692-1697.^-77 Ugá AD, Almeida CM, Szwarcwald CL, Travassos C, Viacava F, Ribeiro JM, Costa Nd, Buss PM, Porto S. Considerations on methodology used in the World Health Organization 2000 Report. Cad Saude Publica 2001; 17(3):705-712.. Como desdobramento, pesquisadores de diferentes instituições formularam uma proposta conceitual e metodológica direcionada para a avaliação de desempenho do sistema de saúde brasileiro¹1 Viacava F, Almeida C, Caetano R, Fausto M, Macinko J, Martins M, Noronha JC, Novaes HMD, Oliveira ES, Porto SM, Silva LMV, Szwarcwald CL. Uma metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro. Cien Saude Colet 2004; 9(3):711-724..

Em linhas gerais, considerando que o desempenho se relaciona ao cumprimento de metas, objetivos e princípios do sistema de saúde, elaborou-se uma proposta pautada pela concepção legal do Sistema Único de Saúde (SUS), seus objetivos e prioridades, que culminou na construção de uma matriz conceitual divulgada em 2003, pelo Projeto de Avaliação de Desempenho do Sistema de Saúde (PROADESS)¹1 Viacava F, Almeida C, Caetano R, Fausto M, Macinko J, Martins M, Noronha JC, Novaes HMD, Oliveira ES, Porto SM, Silva LMV, Szwarcwald CL. Uma metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro. Cien Saude Colet 2004; 9(3):711-724.^,88 Projeto Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde [Internet]. [acessado 2023 mar 1]. Disponível em: http://www.proadess.icict.fiocruz.br.
http://www.proadess.icict.fiocruz.br... . Essa matriz é composta por quatro grandes dimensões e suas respectivas subdimensões, tendo a equidade como eixo transversal⁸8 Projeto Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde [Internet]. [acessado 2023 mar 1]. Disponível em: http://www.proadess.icict.fiocruz.br.
http://www.proadess.icict.fiocruz.br... . A dimensão Determinantes da Saúde é composta pelas subdimensões: ambientais; socioeconômicos e demográficos; e comportamentais e biológicos. Na dimensão Condições de Saúde da População encontram-se: morbidade; estado funcional; bem-estar; e mortalidade. As subdimensões da Estrutura do Sistema de Saúde, por sua vez, são: condução; financiamento; e recursos. Por fim, o Desempenho dos Serviços de Saúde envolve oito subdimensões: efetividade; acesso; eficiência; respeito aos direitos das pessoas; aceitabilidade; continuidade; adequação; e segurança do paciente⁸8 Projeto Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde [Internet]. [acessado 2023 mar 1]. Disponível em: http://www.proadess.icict.fiocruz.br.
http://www.proadess.icict.fiocruz.br... ^,99 Viacava F, Ugá MAD, Porto S, Laguardia J, Moreira RS. Avaliação de Desempenho de Sistemas de Saúde: um modelo de análise. Cien Saude Colet 2012; 17(4):921-934..

Estudos que aplicam a proposta PROADESS são incipientes, especialmente no âmbito municipal. Machado et al.¹⁰10 Machado RC, Forster AC, Campos JJB, Martins M, Ferreira JBB. Avaliação de desempenho dos serviços públicos de saúde de um município paulista de médio porte, Brasil, 2008 a 2015. Anais Instituto Higiene Med Tropical 2019; (Supl. 1):S33-S45. avaliaram o desempenho dos serviços de saúde do município de São José do Rio Preto (São Paulo) considerando indicadores e método de cálculo do PROADESS para as subdimensões acesso, adequação e efetividade. Parente et al.¹¹11 Parente AS, Santana ASR, Oliveira SRA. Desempenho dos serviços de saúde do SUS de uma macrorregião do estado de Pernambuco, Brasil. Saude Debate 2021; 45(129):300-314., por sua vez, utilizaram indicadores para Regiões de Saúde das subdimensões efetividade, acesso, adequação e aceitabilidade para analisar uma macrorregião de Pernambuco.

Partindo do PROADESS como quadro conceitual e metodológico, este artigo propõe-se a analisar o desempenho dos serviços de saúde do grupo de municípios denominado g100, no período 2017-2020. Essa escolha justifica-se pelo fato do g100 ter sido critério prioritário em políticas públicas e de saúde desde a sua criação, inclusive no Programa Mais Médicos (PMM)¹²12 Frente Nacional de Prefeitos. Nota Técnica 03/12/2020: g100 - um grupo formado pelas fragilidades do sistema federativo do Brasil [Internet]. 2020 [acessado 2023 abr 1]. Disponível em: https://multimidia.fnp.org.br/biblioteca/documentos/item/899-g100-2020.
https://multimidia.fnp.org.br/biblioteca...

13 Brasil. Portaria Interministerial no 1.369, de 8 de julho de 2013. Dispõe sobre a implementação do Projeto Mais Médicos para o Brasil. Diário Oficial da União 2013; 8 julho.^-1414 Nacional de Prefeitos. g100 - Municípios Populosos com Baixa Receita per Capita e Alta Vulnerabilidade Social [Internet]. Vitória: Aequus Consultoria; 2013 [acessado 2023 abr 1]. Disponível em: https://www.fnp.org.br/publicacoes.. O g100 foi proposto pela Frente Nacional de Prefeitos (FNP) e é composto por municípios com mais de 80.000 habitantes, baixa receita pública per capita e em situação de vulnerabilidade socioeconômica¹²12 Frente Nacional de Prefeitos. Nota Técnica 03/12/2020: g100 - um grupo formado pelas fragilidades do sistema federativo do Brasil [Internet]. 2020 [acessado 2023 abr 1]. Disponível em: https://multimidia.fnp.org.br/biblioteca/documentos/item/899-g100-2020.
https://multimidia.fnp.org.br/biblioteca... . A receita pública per capita é calculada com base no Sistema de Coleta de Dados Contábeis dos Entes da Federação (SISTN) da Secretaria do Tesouro Nacional (STN), pela média dos últimos três anos. Além desse indicador, a partir de 2013, o “índice g100” incluiu outros três: i) percentual de pessoas vivendo em famílias com renda per capita mensal de até R$ 140 (janeiro/2013), segundo o Relatório de Informações Sociais do Bolsa Família e Cadastro Único do Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome; ii) percentual de residentes atendidos pela saúde suplementar, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); e iii) percentual de crianças matriculadas nas redes municipais, estaduais e particulares do ensino infantil regular, conforme dados do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (Inep).

Métodos

Estudo descritivo sobre o desempenho dos serviços de saúde dos municípios listados no g100 a partir de indicadores do PROADESS⁸8 Projeto Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde [Internet]. [acessado 2023 mar 1]. Disponível em: http://www.proadess.icict.fiocruz.br.
http://www.proadess.icict.fiocruz.br... para o período 2017-2020. Considerou-se 2020, pois a pandemia por COVID-19 representou grande sobrecarga para os sistemas de saúde¹⁵15 Noronha KVMS, Guedes GR, Turra CM, Andrade MV, Botega L, Nogueira D, Calazans JÁ, Carvalho L, Servo L, Ferreira MF. Pandemia por COVID-19 no Brasil: análise da demanda e da oferta de leitos hospitalares e equipamentos de ventilação assistida segundo diferentes cenários. Cad Saude Publica 2020; 36(6):e00115320.^,1616 Ginneken E, Reed S, Siciliani L, Eriksen A, Schlepper L, Tille F Zapata T. Addressing backlogs and managing waiting lists during and beyond the COVID-19 pandemic. Copenhagen (Denmark): European Observatory on Health Systems and Policies; 2022., assim pretendeu-se observar possíveis variações no período analisado.

Os indicadores disponibilizados pelo PROADESS atendem a critérios de: i) disponibilidade de dados nos sistemas de informação em saúde regulares; ii) periodicidade, iii) confiabilidade da informação, iv) validade da medida/indicador¹⁷17 Projeto Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde. Relatório Final - PROADESS - Avaliação de Desempenho do Sistema de Saúde Brasileiro: indicadores para monitoramento [Internet]. Icict/Fiocruz; 2011 [acessado 2023 abr 1]. Disponível em: https://www.proadess.icict.fiocruz.br/Relatorio_Proadess_08-10-2012.pdf.
https://www.proadess.icict.fiocruz.br/Re... ^,1818 Rede Interagencial de Informação para a Saúde. Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações. 2a ed. Brasília: OPAS; 2008.. Além disso, baseiam-se em propostas nacionais e internacionais e, quando necessário, consultas a especialistas. Os indicadores de base populacional utilizam no denominador as “Estimativas populacionais para os municípios brasileiros, desagregadas por sexo e idade, 2000-2021” disponibilizadas pelo DATASUS/Ministério da Saúde⁸8 Projeto Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde [Internet]. [acessado 2023 mar 1]. Disponível em: http://www.proadess.icict.fiocruz.br.
http://www.proadess.icict.fiocruz.br... . Nos indicadores padronizados por sexo e idade foi empregado o método indireto, adotando como população de referência a do Brasil, em 2010, segundo o Censo Demográfico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)¹⁹19 Projeto Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde. Nota técnica nº 1, setembro/2021 - Padronização de indicadores do Projeto de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde - PROADESS [Internet]. [acessado 2023 abr 1] Disponível em: https://www.proadess.icict.fiocruz.br/Nota%20Tecnica%20PROADESS_1_Padronizacao%20de%20indicadores.pdf.
https://www.proadess.icict.fiocruz.br/No... . Cabe ainda destacar que alguns indicadores referem recorte etário e de sexo específico, de acordo com o agravo ou procedimento específicos.

Na seleção dos indicadores para esse estudo foram adotados critérios, e, primeiramente, privilegiou-se as dimensões de Estrutura do Sistema de Saúde e Desempenho dos Serviços de Saúde. Em seguida, foram filtrados os indicadores disponíveis para o período 2017-2020, resultando em 57 indicadores.

Das oito subdimensões do Desempenho dos Serviços de Saúde, quatro não constam nesta análise, devido à indisponibilidade de indicadores no âmbito desses municípios, e frequência e variabilidade entre a população de estudo. Assim, as subdimensões respeito aos direitos das pessoas e continuidade não dispõem de indicadores para o âmbito municipal. A subdimensão segurança do paciente, contém três indicadores do tipo evento sentinela, mas sem registro de eventos para quase todos os municípios selecionados. Na subdimensão eficiência, os quatro indicadores disponíveis são calculados por local de ocorrência do evento (serviço de saúde), e não pelo local de residência como nas demais subdimensões, por isso foram excluídos. Reduziu-se, assim, o rol de indicadores a 50.

Considerando, além da disponibilidade, os valores e variabilidade no universo de interesse, o g100, cada autor deste estudo priorizou indicadores relevantes dentre os 50 elencados. Esta etapa foi seguida por reunião de consenso que comparou as escolhas e julgou a viabilidade e pertinência, considerando os distintos níveis de atenção, agravos de saúde e subdimensões da estrutura e desempenho. Assim, dos cinco indicadores de financiamento, três foram selecionados, incluindo o indicador Recursos próprios destinados à saúde por habitante, e excluídos os Recursos próprios por habitante e Recursos próprios destinados à saúde para evitar redundâncias. Dos 16 indicadores da dimensão de Recursos, foram selecionados seis, considerando os utilizados em publicação da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE)²2 Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD). Health at a Glance 2021: OECD Indicators. Paris: OECD Publishing; 2021.. Dos indicadores de Efetividade, três foram excluídos pela baixa frequência dos eventos nos municípios g100: Mortalidade por infecção respiratória aguda em menores de 5 anos de idade; Mortalidade hospitalar por Acidente Vascular Cerebral (AVC) hemorrágico; e Mortalidade hospitalar por infarto do miocárdio.

Na subdimensão Acesso, não foram selecionados os indicadores Partos hospitalares e Cirurgias de prótese de quadril em idosos. Partos hospitalares por apresentar variação insignificante ao longo do tempo e atingir quase 100% em todas as localidades; o segundo em virtude da baixa frequência entre os residentes do g100. Dos indicadores de Adequação foram excluídos a Taxa de internação por histerectomia de mulheres residentes com 20 anos ou mais e o Tempo médio de permanência hospitalar por fratura no quadril nas internações de paciente com 60 anos ou mais, por apresentarem baixa frequência e variabilidade.

Ao final desse processo, analisou-se 31 indicadores (Quadro 1). Nesta análise foram calculados as médias e os intervalos de confiança (IC95%) com respectivos limites superiores e inferiores para cada indicador entre os municípios g100 no período analisado. Calculou-se também a variação percentual do resultado de cada indicador em relação ao ano anterior. O PROADESS adota alguns critérios de supressão ao disponibilizar indicadores municipais, se os eventos ocorrem com frequência inferior a cinco, o indicador não é calculado para evitar a interpretação inadequada de taxas instáveis²⁰20 Oliveira RAD, Carvalho CC, Viacava F, Martins M. Nota Técnica nº 3, setembro/2021 - Disponibilização de Indicadores Municipais pelo Projeto de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde - PROADESS [Internet]. [acessado 2023 abr 1]. Disponível em: https://www.proadess.icict.fiocruz.br/Nota%20Tecnica%20PROADESS_3_Indicadores%20municipais.pdf.
https://www.proadess.icict.fiocruz.br/No... . No presente artigo, optou-se por assinalar valor zero a esses casos. Ademais, os indicadores de financiamento não foram deflacionados.

Além de descrever sua localização estadual e na grande região geográfica, o plano de análise dos municípios g100, inicialmente, deteve-se sobre o perfil socioeconômico. Utilizou-se a população residente em 2020 e o Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) para 2010. Ambos estão disponíveis no PROADESS, na dimensão Determinantes da Saúde. O IDHM foi elaborado pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) e pela Fundação João Pinheiro (FJP)²¹21 Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD). Índice de Desenvolvimento Humano Municipal Brasileiro. Brasília: PNUD, Ipea, FJP; 2013., a partir de dados dos Censos Demográficos (IBGE) e PNAD Contínua do IBGE. Seu cálculo é produto da média geométrica dos índices de renda (baseado no indicador Renda municipal per capita), longevidade (calculado pela Esperança de vida ao nascer) e educação (composto por dois indicadores - Percentual de pessoas de 18 anos ou mais de idade com o ensino fundamental completo e Fluxo escolar da população jovem). O IDHM varia entre 0 e 1, quanto mais alto, melhor o desenvolvimento humano do município, conforme as seguintes faixas de classificação do índice: 0,000-0,499 - muito baixo; 0,500-0,599 - baixo; 0,600-0,699 - médio; 0,700-0,799 - alto; 0,800-1,000 - muito alto.

Ademais, o plano de análise descritiva dos indicadores de desempenho privilegiou a variação temporal dentre municípios componentes do g100. Ressalte-se que há uma lacuna de parâmetros amplamente consensuados na literatura ou na programação de serviços de saúde referentes aos indicadores selecionados na dimensão de recursos em saúde. Portanto, na ausência de parâmetro normativo válido que estabeleça a proporção ideal de médicos por habitante, adotou-se a proposta pelo Programa Mais Médicos (PMM), no qual o g100 foi privilegiado, que utilizou a meta de 2,7 médicos por 1.000 habitantes, proporção encontrada no Reino Unido²²22 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Programa Mais Médicos - dois anos: mais saúde para os brasileiros. Brasília: Ministério da Saúde; 2015., país que também possui um sistema universal de saúde, que serviu de base ao desenho do PMM.

Este estudo prescindiu de apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa, por não envolver seres humanos e basear-se em informações públicas de acesso irrestrito.

Resultados

Distribuição geográfica e características socioeconômicas do g100

A atual composição¹²12 Frente Nacional de Prefeitos. Nota Técnica 03/12/2020: g100 - um grupo formado pelas fragilidades do sistema federativo do Brasil [Internet]. 2020 [acessado 2023 abr 1]. Disponível em: https://multimidia.fnp.org.br/biblioteca/documentos/item/899-g100-2020.
https://multimidia.fnp.org.br/biblioteca... é formada por 112 municípios localizados em 21 Unidades da Federação (UF), cujos residentes contabilizavam, em 2020, 12,4% da população do país (Tabela 1). O Nordeste concentra 53 dos municípios do grupo; sendo que em Pernambuco estão localizados 16. Duas capitais integram o g100: Belém-PA e Macapá-AP, com uma população de 1.499.641 e 512.902 habitantes, respectivamente. Depois de Belém-PA, o município g100 mais populoso é São Gonçalo-RJ, com 1.091.737 residentes.

Em 2010, o IDHM no grupo variou de 0,503 (baixo) em Breves-PA a 0,770 (alto) em Montes Claros-MG. Considerando a variação entre grandes regiões, destaca-se o limite inferior do IDHM, considerado baixo, em municípios do Norte e Nordeste; em contraponto as demais regiões apresentam limites inferiores referentes ao IDHM médio (Tabela 1).

Estrutura do Sistema de Saúde

O valor médio dos recursos próprios destinados à saúde por habitante apresentou pequeno aumento ao longo do tempo para o g100, alcançando R$ 204,25 por habitante em 2020 (Tabela 2). As transferências SUS aumentaram 31,6% entre 2019 e 2020 (Tabela 3). A média do total de gasto público em saúde por habitante aumentou, de R$ 406,89 em 2017 para R$ 609,15 em 2020 (Tabela 2).

A oferta de recursos em saúde no g100 se caracterizou pela média de médicos disponíveis ao SUS de aproximadamente 0,8 por 1.000 habitantes entre 2017 e 2019, com leve aumento para 0,92 em 2020 (Tabela 2). Em 2020, a menor oferta foi no município de Moju-PA, com apenas 0,1 médico disponível ao SUS por 1.000 habitantes em todo o período 2017-2020. A oferta de médicos especialistas no SUS, por sua vez, cresceu ao longo da série, passando de 79,32 profissionais por 100.000 habitantes em 2017 para 88,64 em 2020 (Tabela 2). Em média, havia 72,35 enfermeiros disponíveis ao SUS por 100.000 habitantes em 2017, com aumento crescente no período, alcançando 91,76 em 2020 (Tabela 2).

Em 2020, 59 dos 122 municípios apresentaram menos de 1,00 leito disponível ao SUS por 1.000 habitantes, semelhante à média no grupo ao longo de 2017-2019 (Tabela 2). Quatro municípios não possuíam nenhum leito ao longo da série: Almirante Tamandaré-PR, Novo Gama-GO, Japeri-RJ e Paço do Lumiar-MA. Por outro lado, dois municípios apresentaram mais de três leitos disponíveis ao SUS por 1.000 habitantes: Serra Talhada-PE e Parnaíba-PI. Houve redução na oferta de leitos em 2020 em relação a 2019 em 37 municípios g100.

A média de leitos de Unidade de Terapia Intensiva ou Unidade Coronariana (UTI/UCO) disponíveis ao SUS por 100.000 habitantes subiu ao longo do período, de 3,95 em 2017 para 5,26 em 2020 (Tabela 2). Enquanto apenas quatro municípios do g100 não possuíam nenhum leito hospitalar disponível ao SUS em 2020, a metade não possuía leito de UTI adulto/coronariana disponível ao SUS em 2020. Quatro municípios maranhenses (Bacabal, Santa Inês, Pinheiro e Chapadinha), além de Breves-PA não dispunham de leito UTI adulto entre 2017 e 2019 e passaram a ofertar em 2020.

Dos 112 municípios, 78 não dispunham de UTI neonatal no SUS em 2020. A média foi pouco maior em 2020 (1,13) em relação aos dois anos anteriores, que se manteve em 1,07 leito por 1.000 nascidos vivos (Tabela 2). Chamou a atenção a situação de São Gonçalo-RJ por não dispor de leito de UTI neonatal disponível no SUS em todo o período, mesmo com mais de 10.000 nascidos vivos por ano.

Desempenho dos Serviços de Saúde

Acesso

A cobertura populacional estimada pelas equipes de Atenção Básica média para o g100 aumentou pouco ao longo do período (70,37% em 2027 para 75,53% em 2020) (Tabela 2). Em 2020, a cobertura era inferior a 50% em 20 municípios; enquanto 24 municípios alcançaram 100% de cobertura. O percentual da população coberta pela Estratégia Saúde da Família (ESF) apresentou uma média de 66% nos municípios g100 entre 2018 e 2020, com pouca variação ano a ano (Tabelas 2 e 3).

Dos indicadores de acesso da população feminina aos exames de rastreamento de neoplasias de colo do útero e de mama no SUS, a razão do número de exames citopatológicos em residentes do sexo feminino de 25 a 64 anos diminuiu no período selecionado, caindo de 0,50 (2017) para 0,27 (2020) (Tabela 2). Apenas oito municípios apresentaram uma razão superior a 0,30, sendo a maior em Serra Talhada-PE. A razão dos exames de mamografia também reduziu, decrescendo de 0,22 para 0,10 no conjunto de municípios g100, uma redução de 37,5% (Tabelas 2 e 3).

A taxa de internação hospitalar no SUS padronizada por sexo e idade foi de aproximadamente 57,0 por 1.000 habitantes entre 2017 e 2019, houve redução de 20,4% em 2020 (Tabelas 2 e 3). A taxa bruta de realização de cirurgias de catarata no g100 aumentou de 29,9% em 2018 comparado ao ano anterior, mas caiu em 2020 voltando ao patamar inferior a 2017 (462,93) (Tabelas 2 e 3). A taxa média de cirurgia de revascularização do miocárdio do g100 foi de 8,94 em 2017, reduzindo nos anos seguintes, até alcançar 5,36 por 100.000 habitantes em 2020 (Tabela 2). Em 39 municípios, foram realizadas menos de cinco cirurgias desse tipo. A realização de angioplastia também diminuiu no período, e o conjunto de municípios g100 apresentou em 2020 uma média de 33,93 procedimentos por 100.000 residentes, 19,8% menor que a de 2019 (Tabelas 2 e 3).

Efetividade

Para o conjunto dos municípios g100, o percentual de Internações Sensíveis por Atenção Primária (ICSAP) se manteve ao redor de 19% no período, com decréscimo em 2020 para 15,8% (Tabela 2). Apenas oito municípios amentaram o percentual de ICSAP, que variou de 3,6 a 16,0%. Os municípios de São Feliz do Xingu-PA e Itacoatiara-AM apresentaram os maiores valores ao longo da série (~ 40% de ICSAP).

Entre as taxas de ICSAP por condição específica (asma, gastroenterite, pneumonia bacteriana e insuficiência cardíaca), no g100 a taxa padronizada de internação por asma apresentou tendência decrescente em todo o período 2017-2020, chegando a 5,16 internações por 100.000 habitantes em 2020 (Tabela 2). Em 68 municípios, a frequência de internações por asma de residentes foi abaixo de 5 casos em 2020. Mas, municípios paraenses (Abaetetuba e São Félix do Xingu) apresentaram em 2020 taxas superiores ao ano anterior, respectivamente, 138,5 e 246,7 internações por asma. Nas taxas de internação por gastroenterite no g100 houve redução de 46,5% no primeiro ano de pandemia em relação ao ano anterior (Tabelas 2 e 3). Contudo, 49 dos 112 municípios apresentaram aumento nas internações, com destaque para Chapadinha-MA e Ilhéus-BA com acréscimos superiores a 150%. No caso da pneumonia bacteriana, manteve-se a média acima de 50 internações por 100.000 habitantes e houve queda em 2020 de 39,3% em relação a 2019 (Tabelas 2 e 3). As maiores taxas de internação por pneumonia bacteriana foram registradas no município de Trindade-GO, que atingiu 153,8 internações por 100.000 habitantes de 20 anos ou mais de idade, em 2020. As taxas de internação por insuficiência cardíaca, também, apresentaram redução no período, especialmente de 2017 para 2018 e de 2019 para 2020, variando de 278,36 internações por 100.000 habitantes à 158,38 no primeiro ano da pandemia da COVID-19 (Tabela 2). Em apenas 17 municípios g100 houve um aumento das internações por insuficiência cardíaca em 2020 em relação a 2019, sendo a maior variação (64%) observada em Parnamirim-RN. Convém destacar que São Félix do Xingu-PA apresentou altas taxas ao longo de toda a série, alcançando 786,8 internações por insuficiência cardíaca por 100 mil habitantes com 40 anos ou mais, em 2020.

Entre os indicadores referentes a doenças e agravos de notificação compulsória, a incidência de tuberculose se manteve em torno de 24 casos confirmados por 100.000 habitantes, com uma pequena redução em 2020 (Tabela 2); inferior à verificada para o Brasil (40,8, em 2020). Contudo, cinco municípios g100 apresentaram valores superiores a 100 casos por 100.000 habitantes: São Cristóvão-SE - 164,7; Abreu e Lima-PE - 160,4; Marituba-PA - 148,9; Japeri-RJ - 131,7; e Belém-PA - 106,3.

O g100 registrou 4.990 casos novos de sífilis congênita em menores de 1 ano em 2020; valor 3,1% menor do que o ano anterior (Tabelas 2 e 3). Quatro municípios do estado do RJ (São Gonçalo, Nova Iguaçu, Belford Roxo e São João de Meriti), com cerca de 500 mil habitantes ou mais, apresentaram as maiores frequências no período, somados representaram 30,72% do total de casos no grupo em 2020 (1.533 casos).

No g100 a taxa padronizada de mortalidade por diabetes mellitus que, em 2017, foi 41,91 por 100.000 habitantes, apresentou pequena queda para 36,21 no ano seguinte, que se manteve em 2019, mas aumentou 12,1% em 2020 comparativamente ao ano anterior (Tabelas 2 e 3). Óbitos por hipertensão de residentes de 50 a 64 anos por 100 mil habitantes também aumentaram substancialmente (55,8%) em 2020, quando a média foi 41,23 (Tabelas 2 e 3). As maiores taxas, acima de 80 óbitos por 100 mil habitantes, foram encontradas em três municípios maranhenses (Timon, Bacabal e Chapadinha) e em Vitória de Santo Antão-PE.

O percentual de óbitos hospitalares entre internações de pacientes com 45 anos ou mais, por AVC isquêmico, reduziu 8% entre 2017-2018, mas aumentou (2,8%) em 2020 com relação a 2019, com média de 17,10% em 2020 (Tabelas 2 e 3), equivalente a 3.090 óbitos no total do g100.

Os óbitos maternos por complicações obstétricas durante gravidez, parto ou puerpério se mantiveram entre 63 e 65 óbitos por 100.000 nascidos vivos, com aumento para 74,52 em 2020 (Tabela 2). Dos 112 municípios, 95 não registraram cinco ou mais óbitos maternos no primeiro ano da pandemia da COVID-19. A maior taxa em 2020 foi em Cáceres-MT, com 330,03 óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos.

Aceitabilidade

No g100, houve aumento de 23,1% na taxa de abandono do tratamento de tuberculose em 2020 em relação a 2019, referente a 11,67 casos de abandono por 1.000 casos notificados (Tabelas 2 e 3).

Adequação

O percentual de nascidos vivos cujas mães realizaram mais de seis consultas de pré-natal aumentou cerca de 4% de 2017 para 2018 e de 2018 para 2019, mas reduziu 3,2% em 2020, com uma média de 60,71% (Tabelas 2 e 3). Contudo, 26 municípios g100 registraram menos de 50% dos nascidos vivos com atenção pré-natal adequada, sendo oito no Pará e nove no Maranhão. Já o percentual de partos cesáreos oscilou entre 50,85% (2017) e 54,17% (2020), com variação anual inferior a 3% (Tabelas 2 e 3).

Discussão

Nesse artigo, partiu-se da matriz proposta pelo PROADESS para analisar o desempenho dos serviços de saúde de um grupo de municípios populosos e considerados vulneráveis socioeconomicamente, o g100. Em linhas gerais, os municípios g100 representam um grupo heterogêneo, que variam muito no tocante as condições socioeconômicas, recursos em saúde e desempenho dos seus serviços de saúde. Na estrutura do sistema de saúde, observou-se aumento de gasto em saúde, especialmente em 2020, embora não deflacionados. O valor das transferências SUS por habitante aumentou no g100, tendência semelhante à verificada em todos os municípios brasileiros⁸8 Projeto Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde [Internet]. [acessado 2023 mar 1]. Disponível em: http://www.proadess.icict.fiocruz.br.
http://www.proadess.icict.fiocruz.br... .

No cenário da pandemia ressalte-se que a FNP¹²12 Frente Nacional de Prefeitos. Nota Técnica 03/12/2020: g100 - um grupo formado pelas fragilidades do sistema federativo do Brasil [Internet]. 2020 [acessado 2023 abr 1]. Disponível em: https://multimidia.fnp.org.br/biblioteca/documentos/item/899-g100-2020.
https://multimidia.fnp.org.br/biblioteca... , principal porta-voz dos municípios do g100, questionou a forma como foram realizadas as transferências extraordinárias pelo governo federal durante o primeiro ano da pandemia da COVID-19; e tem pleiteado mudanças na distribuição tributária. No presente artigo, identificou-se pouca variação na oferta de recursos em saúde, assim como uma grande desigualdade nos recursos disponíveis ao SUS entre os municípios. Nenhum município g100 alcançou o parâmetro de 2,7 médicos disponíveis ao SUS por 1.000 habitantes. Mas Montes Claros-MG, município g100 com o maior IDHM, quase alcançou a meta do PMM²²22 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Programa Mais Médicos - dois anos: mais saúde para os brasileiros. Brasília: Ministério da Saúde; 2015., variando entre 2,40 e 2,48 médicos disponíveis ao SUS por 1.000 habitantes ao longo da série. Nesse cenário importa reconhecer mudanças na organização do cuidado e necessidade de recursos. Rodrigues et al.²³23 Rodrigues APN, Alves SMC, Delduque MC. Fila única de leitos e a pandemia de COVID-19: atuação do Poder Legislativo Federal no ano de 2020. Cien Saude Colet 2023; 28(3):685-697. pontuaram a tendência de redução da oferta de leitos hospitalares, a escassez e a má distribuição em especial dos leitos de UTI já descrita na literatura, situação que se agravou com a pandemia. Nos países da OCDE, também, tem sido observado um declínio nessa oferta, em 2019 a média de leitos hospitalares nesses países foi de 4,4 por 1.000 habitantes²2 Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD). Health at a Glance 2021: OECD Indicators. Paris: OECD Publishing; 2021..

Ademais indicadores de acesso apresentaram redução ao longo do período, com uma intensificação da queda na realização de exames de rastreamento de câncer através de exames citopatológicos e mamografias, por exemplo. Embora esperadas em função das recomendações existentes durante a pandemia da COVID-19 para adiamento das ações de rastreamento, consultas e exames²⁴24 Instituto Nacional de Câncer (INCA). Nota Técnica Rastreamento de câncer durante a pandemia de COVID-19 09/07/2020 [Internet]. [acessado 2023 abr 1]. Disponível em: https://www.inca.gov.br/publicacoes/notas-tecnicas/deteccao-precoce-de-cancer-durante-pandemia-de-covid-19.
https://www.inca.gov.br/publicacoes/nota... ^,2525 Instituto Nacional de Câncer (INCA). Nota Técnica Detecção precoce de câncer durante a pandemia de Covid-19 30/3/2020 [Internet]. [acessado 2023 abr 1]. Disponível em: https://www.inca.gov.br/publicacoes/notas-tecnicas/deteccao-precoce-de-cancer-durante-pandemia-de-covid-19.
https://www.inca.gov.br/publicacoes/nota... , esses achados apontam para futuras necessidades em saúde que precisarão ser atendidas. Furlam et al.²⁶26 Furlam TO, Gomes LM, Machado CJ. COVID-19 e rastreamento do câncer de mama no Brasil: uma análise comparativa dos períodos pré-pandêmico e pandêmico. Cien Saude Colet 2023; 28(1):223-230. identificaram uma redução de 44% da realização de rastreamento de câncer de mama no Brasil em 2020 em relação ao esperado, com desigualdades entre as grandes regiões; enquanto no g100 houve uma redução de 37,5% na razão de mamografia em 2020 em relação a 2019.

Observou-se, como esperado, redução das internações cirúrgicas e clínicas específicas no primeiro ano da pandemia da COVID-19. A pandemia da COVID-19 ocasionou mudanças nos padrões de atendimento à saúde nos diferentes níveis, sobretudo no adiamento de ações eletivas, como consultas médicas, exames e cirurgias. Isto pode implicar no diagnóstico tardio de doenças crônicas e descontinuidade do acompanhamento de pacientes já diagnosticados²2 Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD). Health at a Glance 2021: OECD Indicators. Paris: OECD Publishing; 2021.^,1616 Ginneken E, Reed S, Siciliani L, Eriksen A, Schlepper L, Tille F Zapata T. Addressing backlogs and managing waiting lists during and beyond the COVID-19 pandemic. Copenhagen (Denmark): European Observatory on Health Systems and Policies; 2022.. Ademais, segundo a OMS²⁷27 World Health Organization (WHO). Noncommunicable diseases progress monitor 2022. Geneva: WHO; 2022., a pandemia de COVID-19 fez com que os esforços dos países para a proteção da população com Doenças Crônicas Não Transmissíveis recuassem. Portanto, será necessário, que esse novo contexto seja levado em consideração no planejamento e na gestão das políticas de saúde, sobretudo em áreas vulneráveis, como o g100.

As ICSAP têm sido utilizadas para avaliar os resultados da expansão da cobertura da Atenção Primária e da Estratégia de Saúde da Família²⁸28 Pinto LF, Giovanella L. Do Programa à Estratégia Saúde da Família: expansão do acesso e redução das internações por condições sensíveis à atenção básica (ICSAB). Cien Saude Colet 2018; 23(6):1903-1914.. Contudo, é preciso cautela ao interpretar seu decréscimo em 2020 e as reduções das taxas de internação por condição específica e da ocorrência de agravos ou doenças de notificação compulsória (como a sífilis e tuberculose). Embora tenham apresentado diminuição no g100, estas podem representar restrição do acesso aos cuidados em saúde ou mesmo atraso no diagnóstico durante a pandemia da COVID-19. Além do aumento da taxa de abandono de tuberculose verificado, destaca-se que apenas 25 municípios dos 112 municípios g100 apresentaram taxa de abandono inferior ao valor de referência (<5%) definido pela OMS²⁹29 Soeiro VMS, Caldas AJM, Ferreira TF. Abandono do tratamento da tuberculose no Brasil, 2012-2018: tendência e distribuição espaço-temporal. Cien Saude Colet 2023; 27(3):825-836.. Ao mesmo tempo, o aumento em 12,1% e 55,8%, respectivamente, das taxas de mortalidade por diabetes e hipertensão, em 2020, pode estar relacionado ao fato de serem comorbidades de maior risco e agravamento dos quadros de COVID-19³⁰30 Rosa MRS, Gonçalves ACO. The Covid-19 pandemic and its impacts on patients with Diabetes Mellitus. Res Soc Develop 2022; 11(3):e34711326512.^,3131 Ribeiro AC, Uehara SCSA. Systemic arterial hypertension as a risk factor for the severe form of covid-19: scoping review. Rev Saude Publica 2022; 56:20..

Nesse contexto, importa reconhecer que a COVID-19 foi a principal causa de internação e óbito hospitalar no SUS em 2020, ultrapassando as doenças do sistema circulatório e as doenças respiratórias que lideravam anteriormente³²32 Zimmermann IR, Sanchez MN, Alves LC, Frio GS, Cavalcante FV, Cortez-Escalante JJ, Silva EN, Santos LMP. COVID-19 as the leading cause of hospital deaths in the Brazilian public health system in 2020. Int J Infect Dis 2021; 113:162-165.. Ademais, à semelhança de outros países, no Brasil houve um excesso de mortes e redução da expectativa de vida na população, com maior impacto em algumas regiões do país e grupos populacionais³³33 Santos AM, Souza BF, Carvalho CA, Campos MAG, Oliveira BLCA, Diniz EM, Branco MDRFC, Queiroz RCS, Carvalho VA, Araújo WRM, Silva AAMD. Excess deaths from all causes and by COVID-19 in Brazil in 2020. Rev Saude Publica 2021; 55:71.

34 Marinho F, Torrens A, Teixeira R, França E, Nogales AM, Xavier D, Fujiwara T. Excess mortality in Brazil: detailed description of trends in mortality during the COVID-19 pandemic. New York: Vital Strategies; 2020.

35 Castro MC, Gurzenda S, Turra CM, Kim S, Andrasfay T, Goldman N. Reduction in life expectancy in Brazil after COVID-19. Nature Med 2021; 27(9):1629-1635.^-3636 Andrade CLT, Pereira CCdA, Martins M, Lima SML, Portela MC. COVID-19 hospitalizations in Brazil's Unified Health System (SUS). PLoS One 2020; 15(12):e0243126..

A utilização de quadros conceituais auxilia a seleção de indicadores e aporta coerência às análises sobre os cuidados em saúde³⁷37 Arah O, Klazinga N, Delnoij DM, Asbroek AH, Custers T. Conceptual frameworks for health systems performance: a quest for effectiveness, quality, and improvement. Int J Qual Health Care 2003; 15(5):377-398.. O arcabouço teórico-metodológico do PROADESS valoriza os princípios do SUS, especialmente a universalidade e equidade de oferta, acesso e uso. Portanto, o quadro descrito provê uma riqueza de informações no âmbito do desempenho dos serviços de saúde dos municípios do g100, embora haja limites. Aporta insumos para a tomada de decisão sobre alocação de recursos e melhoria da qualidade, mas igualmente desafios quanto a distinção desses municípios em relação aos demais com outras vulnerabilidades socioeconômicas, financeiras e sanitárias³⁸38 Carvalho CC, Martins M, Viacava F, Oliveira RAD. Análise comparativa de classificações de vulnerabilidade para municípios g100. Rev Bras Estud Popul 2023; 40:e0246.. Ademais, as tendências descritas certamente refletem o contexto pandêmico, portanto, julgar melhoria ou piora no desempenho mensurado por esses indicadores no período de estudo requer cautela.

Ressalte-se que algumas subdimensões do desempenho, como respeito ao direito do paciente, continuidade e aceitabilidade, ao longo dos 20 anos desde sua formulação, se encontram em um estágio incipiente de elaboração de indicadores, em função principalmente da disponibilidade de informações nos sistemas. Há ainda um desafio particular quando se trabalha com dados municipais, em virtude de baixas frequências para alguns eventos e agravos.

A despeito da riqueza do panorama do desempenho dos serviços de saúde do g100, alguns outros limites precisam ser elencados. Há a natureza descritiva e o desenho centrado na análise de indicadores de desempenho, que apresenta limites inerentes à abordagem e validade das medidas; dos quais por exemplo vale mencionar os referentes ao uso de exames preventivos de câncer de mama e útero cujo numerador é a produção de exames, decorrente de limitações nos sistemas de informação em saúde. Nesse aspecto inúmeras lacunas na completitude, atualização e relacionamento de bases de dados indicam caminhos de melhoria.

Por fim, a variabilidade e desigualdade observada nos indicadores dentro do grupo de municípios g100 vincula-se às desigualdades regionais marcantes na realidade brasileira, que se expressam na distribuição de recursos da atenção à saúde³⁹39 Viacava F, Oliveira RAD, Carvalho CC, Laguardia J, Bellido JG. SUS: oferta, acesso e utilização de serviços de saúde nos últimos 30 anos. Cien Saude Colet 2018, 23(6):1751-1762. e impactam a equidade no acesso, uso e efetividade, certamente articuladas às desigualdades socioeconômicas do país⁴⁰40 Albuquerque MV, Viana AL, Lima LD, Ferreira MP, Fusaro ER, Iozzi FL. Desigualdades regionais na saúde: mudanças observadas no Brasil de 2000 a 2016. Cien Saude Colet 2017; 22(4):1055-1064..

Considerações finais

Apesar dos limites, este estudo permitiu explorar empiricamente a matriz conceitual e os indicadores do PROADESS para descrever o desempenho de municípios pertencentes ao g100, considerando um período de quatro anos, que abarcou o primeiro ano da pandemia por COVID-19 que trouxe sobrecarga extra ao SUS. Nessa exploração, as fortalezas e insuficiência dos sistemas de informação para monitorar o desempenho do sistema e serviços no âmbito municipal e as necessidades de melhoras emergiram.

Ainda é cedo para mensurar todos os desdobramentos da pandemia de COVID-19 tanto nos serviços de saúde quanto na condição de saúde da população. Contudo, sabe-se que a ausência de um monitoramento contínuo do desempenho do SUS por parte das instâncias governamentais, em virtude das frequentes descontinuidades na seleção de indicadores, nos modelos de análise e nos atores envolvidos no processo de pactuação prejudica o planejamento e gestão do sistema de saúde e a avaliação das políticas públicas⁴¹41 Albuquerque C, Martins M. Indicadores de desempenho no Sistema Único de Saúde: uma avaliação dos avanços e lacunas. Saude Debate 2017; 41(n. esp.):118-137..

Nesse contexto, pesquisas avaliativas podem contribuir para o aprimoramento das políticas em curso e para o exercício do controle social, fortalecendo a resiliência do sistema de saúde. Ao mesmo tempo, os reflexos e consequências da pandemia da COVID-19 na condição de saúde da população e nos perfis de morbimortalidade podem requerer a formulação de novas estratégias de avaliação e monitoramento. Diante desses desafios, ao produzir um painel de indicadores útil para discutir a estrutura e o desempenho dos serviços de saúde em um grupo de municípios, espera-se, ainda, contribuir para o debate acerca do emprego de abordagens e metodologias de avaliação do desempenho de sistemas e serviços de saúde que sirvam de insumo para o planejamento das políticas de saúde nos anos vindouros.

Agradecimentos

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pela bolsa de produtividade outorgada a MM (PQ 305934/2022-8).

Referências

Datas de Publicação

Histórico