Resumo

O objetivo do artigo é estimar a prevalência de transtornos relacionados ao uso de álcool (TRA) e fatores associados entre indivíduos da população brasileira que reportaram doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT), transtornos mentais (TM) e doenças infeciosas (DI). Análise secundária do III Levantamento Nacional sobre o Uso de Drogas pela População Brasileira, cujo desfecho principal foi a presença de TRA. A prevalência de TRA foi estimada para três subgrupos: indivíduos que reportaram DCNT, TM e DI. Os fatores associados a TRA dentro de cada grupo foram analisados utilizando modelos de regressão logística. Dos 15.645 adultos entrevistados, 30,5% (IC95%: 29,4-31,5) reportaram DCNT, 17,6% (IC95%: 16,5-18,7) TM e 1,6% (IC95%: 1,2-1,9) DI. Considerando as comorbidades, a amostra analítica foi de 6.612. Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa na prevalência de TRA entre indivíduos com DCNT (7,5% [IC95% 6,1-8,7]), TM (8,4% [IC95% 6,7-10,2]) e DI (12,4% [IC95% 7,0-17,8]). Os principais fatores associados a TRA, em todos os grupos, foram ser do sexo masculino e jovem. Considerando a alta prevalência de TRA em todos os grupos é necessário seu rastreio sistemático em serviços de saúde que atendam DCNT, TM e DI.

Palavras-chave:
Inquéritos epidemiológicos; Transtornos relacionados ao uso de álcool; Doenças crônicas; Transtornos mentais

Introdução

O uso nocivo de álcool é um problema de saúde pública¹1 GBD 2016 Alcohol Collaborators. Alcohol use and burden for 195 countries and territories, 1990-2016: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2018; 392(10152):1015-1035.

2 Institute for Health and Metrics Evaluation. Global Burden of Diseases [Internet]. 2019. [cited 2023 jun 11]. Available from: https://ghdx.healthdata.org/gbd-2019
https://ghdx.healthdata.org/gbd-2019... ^-33 World Health Organization (WHO). Global status report on alcohol and health 2018 [Internet]. 2018. [cited 2023 ou 13]. Available from: http://www.who.int/substance_abuse/publications/global_alcohol_report/en/
http://www.who.int/substance_abuse/publi... e fator de risco para doenças infeciosas, crônicas e mentais³3 World Health Organization (WHO). Global status report on alcohol and health 2018 [Internet]. 2018. [cited 2023 ou 13]. Available from: http://www.who.int/substance_abuse/publications/global_alcohol_report/en/
http://www.who.int/substance_abuse/publi... ^,44 World Health Organization (WHO). Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2014. Geneva: WHO; 2014.. Entre as possíveis consequências decorrentes do uso de álcool, destacam-se os transtornos relacionados ao uso de álcool (TRA), que podem ser classificados de acordo com duas estratégias de classificação distintas: a Classificação Internacional de Doenças (CID) e o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)⁵5 De Boni RB. Understanding alcohol-related indicators from population surveys: answering the "Five W's of Epidemiology". Cad Saude Publica 2022; 38(8):e00238321.. Brevemente, a CID-11 classifica os TRA como uso nocivo e dependência de álcool⁶6 World Health Organization (WHO). ICD-11: International Classification of Diseases (11th revision). Geneva: WHO; 2019.^,77 Centro de Informações sobre Saúde e Álcool (CISA). Transtornos por uso de álcool na CID-11: passado, presente e futuro [Internet]. 2022. [acessado 2023 set 19]. Disponível em: https://cisa.org.br/pesquisa/artigos-cientificos/artigo/item/343-transtornos-por-uso-de-alcool-na-cid-11-passado-presente-e-futuro
https://cisa.org.br/pesquisa/artigos-cie... ; o DSM-IV⁸8 American Psychiatric Association (APS). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM-IV) [Internet]. 1994. [cited 2022 out 18]. Available from: https://psychiatryonline.org/doi/epdf/10.1176/appi.books.9780890420614.dsm-iv
https://psychiatryonline.org/doi/epdf/10... , como abuso e dependência; e o DSM-V, como TRA leve, moderado e grave⁹9 American Psychiatric Association (APS). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) [Internet]. 2000. [cited 2022 out 18]. Available from: https://psychiatryonline.org/doi/epdf/10.1176/appi.books.9780890420249.dsm-iv-tr
https://psychiatryonline.org/doi/epdf/10... . Apesar das diferentes nomenclaturas, os TRA são entendidos como “um padrão de uso compulsivo de álcool e perda de controle sobre ingestão de álcool, que pode ser observada, por exemplo, quando uso é continuado apesar das consequências adversas e apesar da disponibilidade de outras atividades gratificantes”¹⁰10 Carvalho AF, Heilig M, Perez A, Probst C, Rehm J. Alcohol use disorders. Lancet 2019; 394(10200):781-792..

Acredita-se que os TRA decorrem da interação de uma série de fatores de risco individuais e contextuais. Entre os fatores de risco individuais, são frequentemente incluídos o sexo masculino, o baixo nível socioeconômico¹¹11 Collins SE. Associations between socioeconomic factors and alcohol outcomes. Alcohol Res 2016; 38(1):83.^,1212 Lewer D, Meier P, Beard E, Boniface S, Kaner E. Unravelling the alcohol harm paradox: a population-based study of social gradients across very heavy drinking thresholds. BMC Public Health 2016; 16:599., a religiosidade¹³13 Castaldelli-Maia JM, Bhugra D. Investigating the interlinkages of alcohol use and misuse, spirituality and culture - insights from a systematic review. Int Rev Psychiatry 2014; 26(3):352-367., a impulsividade e os transtornos de conduta e de humor¹⁴14 Chartier KG, Hesselbrock MN, Hesselbrock VM. Development and vulnerability factors in adolescent alcohol use. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2010; 19(3):493-504.^,1515 Yang P, Tao R, He C, Liu S, Wang Y, Zhang X. The risk factors of the alcohol use disorders: through review of its comorbidities. Front Neurosci 2018; 12:303.. Entre os fatores contextuais, de acordo com a teoria de disponibilidade do álcool⁹9 American Psychiatric Association (APS). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) [Internet]. 2000. [cited 2022 out 18]. Available from: https://psychiatryonline.org/doi/epdf/10.1176/appi.books.9780890420249.dsm-iv-tr
https://psychiatryonline.org/doi/epdf/10... , quanto maior a disponibilidade de bebidas alcoólicas em determinada população (seja essa disponibilidade física, social, subjetiva ou econômica)¹⁶16 Paul J. Gruenewald, Alex B. Millar, Andrew J. Treno. Alcohol availability and the ecology of drinking behavior. Alcohol Heal Res World 1993; 17(1):39-45., maior o consumo e maior a prevalência de consequências negativas, incluindo os TRA.

No Brasil, o III Levantamento Nacional sobre o Uso de Drogas pela População Brasileira (III LNUD), realizado em 2015, estimou a prevalência de TRA na população geral em 8,6% (IC95%: 7,7-9,7), sendo a prevalência de sua forma mais grave (dependência) 1,5% (IC95%: 1,2-1,8)¹⁷17 De Boni RB, Vasconcellos MTL, Silva PN, Coutinho C, Mota J, Peixoto JNB, Bertoni N, Bastos FI. Reproducibility on science: challenges and advances in Brazilian alcohol surveys. Int J Drug Policy 2019: 74:285-291.. Em populações clínicas, essas prevalências costumam ser substancialmente mais elevadas, tanto pela sobreposição de agravos como pela detecção bastante mais sistemática e cuidadosa do que a realizada na população geral. Por exemplo: a prevalência de screening positivo para TRA ficou em torno de 13,0% em pacientes atendidos na atenção primaria do Rio de Janeiro¹⁸18 Cruz IO, Cruz FO, Jomar RT, Abreu AMM, Griep RH. Padrões de consumo de álcool e fatores associados entre adultos usuários de serviço de atenção básica do Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Cien Saude Colet 2014; 19(1):27-38.. Já as prevalências de screening positivo para dependência de álcool variaram de 2,0%¹⁹19 Silva CM, Mendoza-Sassi RA, Mota LD, Nader MM, Martinez AMB. Alcohol use disorders among people living with HIV/AIDS in Southern Brazil: prevalence, risk factors and biological markers outcomes. BMC Infect Dis 2017; 17(1):263.^,2020 De Boni RB, Shepherd BE, Grinsztejn B, Cesar C, Cortés C, Padgett D, Gotuzzo E, Belaunzarán-Zamudio PF, Rebeiro PF, Duda SN, McGowan CC. Substance Use and adherence among people living with HIV/AIDS receiving cART in Latin America. AIDS Behav 2016; 20(11):2692-2699. a 14%²¹21 Almeida-Filho N, Lessa I, Magalhães L, Araújo MJ, Aquino E, Jesus Mari J. Co-occurrence patterns of anxiety, depression and alcohol use disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2007; 257(7):423-431., de acordo com o tipo de serviço, região e comorbidades dos usuários. Note-se que esses estudos utilizaram diferentes instrumentos para realizar o screening e nenhum deles utilizou escalas validadas para diagnóstico de TRA.

Evidências internacionais têm mostrado que indivíduos com determinadas condições clínicas apresentam maior consumo de álcool do que outros. Porém, não encontramos nenhum estudo brasileiro que compare a frequência de TRA (utilizando critérios diagnósticos validados) entre grupos de indivíduos portadores de doenças²²22 Sterling SA, Palzes VA, Lu Y, Kline-Simon AH, Parthasarathy S, Ross T, Elson J, Weisner C, Maxim C, Chi FW. Associations between medical conditions and alcohol consumption levels in an adult primary care population. JAMA Netw Open 2020; 3(5):e204687.. Apesar da prevalência elevada, dos danos decorrentes e da disponibilidade de tratamento, os TRA continuam sendo raramente ou nunca avaliados pelas equipes de saúde²³23 Mitchell AJ, Meader N, Bird V, Rizzo M. Clinical recognition and recording of alcohol disorders by clinicians in primary and secondary care: meta-analysis. Br J Psychiatry 2012; 201(2):93-100.. Identificar sua prevalência entre indivíduos que, por apresentarem condições distintas, são atendidos em diferentes serviços de saúde do SUS é relevante para direcionar as prioridades de capacitação e investimentos. Este estudo busca estimar a prevalência de TRA e seus fatores associados em indivíduos que reportaram diagnóstico e/ou tratamento de doenças infecciosas, crônicas e mentais na população brasileira.

Métodos

Desenho do estudo

Estudo transversal utilizando os dados do III LNUD²⁴24 Bastos FIPM, Vasconcellos MTL, De Boni RB, Reis NB, Coutinho CFS. III Levantamento Nacional sobre o Uso de Drogas pela População Brasileira [Internet]. 2017. [acessado 2023 ago 3]. Available from: https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/34614
https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict... , que foi um inquérito populacional realizado em 2015 com amostra probabilística de 16.273 indivíduos de 12 a 65 anos de áreas urbanas e rurais do Brasil¹⁷17 De Boni RB, Vasconcellos MTL, Silva PN, Coutinho C, Mota J, Peixoto JNB, Bertoni N, Bastos FI. Reproducibility on science: challenges and advances in Brazilian alcohol surveys. Int J Drug Policy 2019: 74:285-291.^,2525 De Boni RB, Mota JC, Coutinho C, Bastos FI. Would the Brazilian population support the alcohol policies recommended by the World Health Organization? Rev Saude Publica 2022; 56:66.

26 Krawczyk N, Mota JC, Coutinho C, Bertoni N, Vasconcellos MTL, Silva PLN, De Boni RB, Cerdá M, Bastos FI. Polysubstance use in a Brazilian national sample: Correlates of co-use of alcohol and prescription drugs. Subst Abus 2022; 43(1):520-526.

27 De Boni RB, Vasconcellos MTL, Pedro Luis NS, Silva KML, Bertoni N, Coutinho CFS, Mota JC, Bastos FI. Substance use, self-rated health and HIV status in Brazil. AIDS Care 2020; 33(10):1358-1362.

28 Rakovski C, Cardoso TA, Mota JC, Bastos FI, Kapczinski F, De Boni RB. Underage drinking in Brazil: findings from a community household survey. Brazilian J Psychiatry 2021; 44(3):257-263.

29 Krawczyk N, Silva PLN, De Boni RB, Mota J, Vascncellos M, Bertoni N, Coutinho C, Bastos FI. Non-medical use of opioid analgesics in contemporary Brazil: Findings from the 2015 Brazilian National Household Survey on Substance Use. Glob Public Health 2019; 15(2):299-306.^-3030 Bertoni N, Szklo A, De Boni R, Coutinho C, Vasconcellos M, Silva PN, Almeida LM, Bastos FI. Electronic cigarettes and narghile users in Brazil: Do they differ from cigarettes smokers? Addict Behav 2019; 98:106007.. A amostra foi conglomerada e estratificada, selecionada em quatro estágios. Todos os detalhes metodológicos estão descritos ^no relatório original do levantamento, disponível em: https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/34614.^.

Participantes

Nesta análise foram incluídos apenas indivíduos com 18 anos ou mais que apresentassem alguma doença infecciosa, crônica ou mental (n = 6,612). Foram definidos três subgrupos, não mutuamente excludentes, levando em consideração indivíduos que relataram:

doenças crônicas (diabetes, doenças cardíacas, hipertensão, asma, cirrose, doença renal e/ou câncer);

doenças infecciosas (HIV/Aids, hepatites B ou C, infecções sexualmente transmissíveis (clamídia, herpes genital, sífilis etc.) e/ou tuberculose);

transtornos mentais (depressão, ansiedade, esquizofrenia, transtorno bipolar e transtornos alimentares).

Cada um dos agravos mencionados foi avaliado pela questão “Um médico ou outro profissional de saúde disse que você tem...”³¹31 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas. Rio de Janeiro: IBGE; 2014.. As possíveis respostas eram: “não”, “sim”, “não sei”, “não quero responder”. A opção “sim” foi considerada diagnóstico positivo e todas as outras opções foram consideradas diagnóstico negativo.

A decisão de criar categorias não excludentes se deve ao fato de que a maior parte dos indivíduos apresentava alguma comorbidade, de forma que categorias excludentes gerariam grupos “artificiais”, em dissonância com o relato espontâneo dos entrevistados e com a realidade da saúde pública no país.

Desfecho

O desfecho principal foi dicotômico: presença de TRA, que foi operacionalizado, para os propósitos do presente estudo, por meio da agregação dos diagnósticos de abuso e dependência aferidos pelos critérios do DSM-IV⁸8 American Psychiatric Association (APS). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM-IV) [Internet]. 1994. [cited 2022 out 18]. Available from: https://psychiatryonline.org/doi/epdf/10.1176/appi.books.9780890420614.dsm-iv
https://psychiatryonline.org/doi/epdf/10... . Para a avaliação dos critérios diagnósticos, foram utilizadas as questões padronizadas pelo Substance Abuse and Mental Health Services Administration para o National Survey on Drug Use and Health (2014)³²32 Center for Behavioral Health Statistics and Quality (CBHSQ). National Survey on Drug Use and Health: Summary of Methodological Studies, 1971-2014. Rockville: CBHSQ; 2014., validadas no II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil³³33 Carlini E, supervisão. II Levantamento domiciliar sobre o uso de drogas psicotrópicas no Brasil: estudo envolvendo as 108 maiores cidades do país, 2005. São Paulo: CEBRID; 2006.. De acordo com o DSM-IV, foi considerado diagnóstico de uso abusivo a presença de um ou mais dos quatro critérios de abuso, e diagnóstico de dependência a presença de três ou mais dos sete critérios de dependência.

Variáveis independentes

As variáveis incluídas na análise foram sexo ao nascimento (masculino/feminino), gênero (heterossexual/LGBTQ+, não sabe/não quis responder), faixa etária (18 a 24, 25 a 34, 35 a 34, 35 a 44, 45 a 54 ou 55 anos ou mais), renda (sem renda/até R$ 1.500,00/mais de R$ 1.500,00), cor (branca/não-branca), parceiro fixo (sim/não), religião (não tem/católica/evangélica ou protestante/outra), escolaridade (até 8 anos, 8 a 12 anos e 12 anos e mais), autoavaliação da saúde no momento da entrevista (muito boa ou boa/regular ou não sabe/ruim ou muito ruim) e como o/a respondente se considera com relação ao seu padrão de consumo de bebidas alcóolicas (abstêmio, não bebe, ex-bebedor, bebedor ocasional, bebedor leve, bebedor social/bebedor pesado a alcoolista).

Análise estatística

Todas as análises foram conduzidas para cada um dos três subgrupos avaliados (i.e., doenças infeciosas, doenças crônicas e transtornos mentais) e consideraram o desenho da amostra, a ponderação e a calibração dos pesos, em conformidade com o plano de análise original, descrito em detalhe no relatório pertinente e em uma ampla série de publicações⁵5 De Boni RB. Understanding alcohol-related indicators from population surveys: answering the "Five W's of Epidemiology". Cad Saude Publica 2022; 38(8):e00238321.^,1717 De Boni RB, Vasconcellos MTL, Silva PN, Coutinho C, Mota J, Peixoto JNB, Bertoni N, Bastos FI. Reproducibility on science: challenges and advances in Brazilian alcohol surveys. Int J Drug Policy 2019: 74:285-291.^,2424 Bastos FIPM, Vasconcellos MTL, De Boni RB, Reis NB, Coutinho CFS. III Levantamento Nacional sobre o Uso de Drogas pela População Brasileira [Internet]. 2017. [acessado 2023 ago 3]. Available from: https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/34614
https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict...

25 De Boni RB, Mota JC, Coutinho C, Bastos FI. Would the Brazilian population support the alcohol policies recommended by the World Health Organization? Rev Saude Publica 2022; 56:66.

26 Krawczyk N, Mota JC, Coutinho C, Bertoni N, Vasconcellos MTL, Silva PLN, De Boni RB, Cerdá M, Bastos FI. Polysubstance use in a Brazilian national sample: Correlates of co-use of alcohol and prescription drugs. Subst Abus 2022; 43(1):520-526.

27 De Boni RB, Vasconcellos MTL, Pedro Luis NS, Silva KML, Bertoni N, Coutinho CFS, Mota JC, Bastos FI. Substance use, self-rated health and HIV status in Brazil. AIDS Care 2020; 33(10):1358-1362.

28 Rakovski C, Cardoso TA, Mota JC, Bastos FI, Kapczinski F, De Boni RB. Underage drinking in Brazil: findings from a community household survey. Brazilian J Psychiatry 2021; 44(3):257-263.

29 Krawczyk N, Silva PLN, De Boni RB, Mota J, Vascncellos M, Bertoni N, Coutinho C, Bastos FI. Non-medical use of opioid analgesics in contemporary Brazil: Findings from the 2015 Brazilian National Household Survey on Substance Use. Glob Public Health 2019; 15(2):299-306.^-3030 Bertoni N, Szklo A, De Boni R, Coutinho C, Vasconcellos M, Silva PN, Almeida LM, Bastos FI. Electronic cigarettes and narghile users in Brazil: Do they differ from cigarettes smokers? Addict Behav 2019; 98:106007.^,3434 Carvalho AM, Bertoni N, Coutinho C, Bastos FI, Fonseca VM. Tobacco use by sexual and gender minorities: findings from a Brazilian national survey. BMJ Open 2023; 13(4):e065738..

Foram estimados os totais populacionais, com seus respectivos erros-padrão (EP) para cada variável independente em cada um dos três subgrupos analisados. Em seguida, foi feita a análise bivariada das variáveis independentes segundo transtorno relacionado ao álcool (TRA) para os três subgrupos avaliados, estimando-se a prevalência com seus respectivos intervalos de confiança de 95%. Para verificar as associações entre as variáveis independentes e o TRA, foi calculado o teste de qui-quadrado com ajuste de Rao Scott, considerando significância de 5%.

Todas as variáveis foram testadas quanto à colinearidade antes da fase de modelagem dos dados, considerando o ponto de corte de 0,60 e utilizando o teste “Cramer’s V” do pacote MASS.

Finalmente, no intuito de avaliar os fatores associados a TRA, foram feitos modelos de regressão logística não-condicional, valendo-se da estratégia stepwise backwards de elaboração de modelos intermediários e final. Foram incluídas as variáveis que tiveram p valor < 0,2 na análise bivariada, além das variáveis “sexo” e “idade” (definidas a priori). A idade, nos modelos, foi incluída como variável contínua. No sentido de controlar o efeito de cada grupo de doença, foram criadas variáveis dummy, indicando sua presença/ausência. Essas variáveis foram incluídas de acordo com o subgrupo avaliado. Por exemplo, no modelo para a subgrupo de indivíduos com doenças infeciosas, foram incluídas as variáveis dummy “doença crônica” e “transtorno mental”. Foram calculadas razões de odds e intervalos de confiança de 95%. As análises foram realizadas na linguagem R, versão 3.6.1, com a utilização das bibliotecas Survey e Survyer³⁵35 R Core Team. R: a language and environment for statistical computing [Internet]. 2013. [cited 2023 ago 3]. Available from: http://www.r-project.org
http://www.r-project.org... .

Considerações éticas

A presente análise foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas em 13 de fevereiro de 2020 (CAAE: 23232019.8.0000.5262). O estudo original foi aprovado em 1º de abril de 2015 pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Fiocruz (parecer n° 902.763 do CEP/EPSJV - CAAE: 35283814.4.0000.5241).

Resultados

Foram incluídos inicialmente 15.645 indivíduos com 18 anos ou mais, sendo a prevalência do autorrelato de doenças infeciosas de 1,6% (IC95%: 1,2-1,9), de doenças crônicas, de 30,5% (IC95%: 29,4-31,5), e de transtornos mentais, de 17,6% (IC95%: 16,5-18,7). Considerando as intersecções entre os grupos (comorbidades), a amostra analítica foi composta por 6.612 indivíduos que reportaram alguma doença infeciosa, crônica ou mental, o que representa 52 milhões de brasileiros (Gráfico 1 e Figura 1). Desses, estima-se que aproximadamente 2 milhões reportaram alguma doença infeciosa, 40,5 milhões alguma doença crônica e 23,5 milhões algum transtorno mental.

Observou-se elevada presença de comorbidades entre subgrupos. No subgrupo de indivíduos com doenças infecciosas, 59,8% relataram ter também doenças crônicas, e 42,7% transtornos mentais. No subgrupo dos indivíduos com doenças crônicas, 3,1% referiram doenças infecciosas e 30,1% transtornos mentais. No subgrupo com transtornos mentais, 3,8% relataram doenças infecciosas e 52,1% doenças crônicas (Tabela 1).

A Tabela 1 apresenta as características sociodemográficas e de saúde segundo as subpopulações. No subgrupo de doenças infecciosas, a maioria dos participantes era do sexo masculino, 52,0% (IC95%:45,0-59,0), enquanto a presença de indivíduos do sexo feminino foi mais frequente nos grupos que relataram doenças crônicas (42,9% [IC95%:41,3-44,5]) e transtornos mentais (30,5% [IC95%:28,3 -32,7]).

A prevalência de TRA entre os três subgrupos foi de 12,4% (IC95%:7,0-17,8) em indivíduos que relataram a presença doenças infecciosas, 8,4% (IC95%:6,7-10,2) em portadores de transtornos mentais e 7,5% (IC95%:6,1- 8,7) em indivíduos que referiram doenças crônicas. Considerando a sobreposição dos intervalos de confiança, não é possível inferir que exista diferença estatisticamente significativa entre os subgrupos.

A Tabela 2 apresenta as características dos indivíduos com TRA em cada subgrupo e o resultado das análises bivariadas. Em todos os subgrupos, o TRA foi mais frequente entre homens, com idades de 18 a 34 anos, sem parceiro fixo, que avaliaram sua saúde como boa/muito boa e que se consideraram bebedores pesados/alcoolistas (p < 0,05). Nos subgrupos com doenças crônicas e transtornos mentais, o TRA também foi mais frequente entre indivíduos que não tinham religião.

A Tabela 3 mostra os fatores associados a TRA nos três subgrupos. Ser do sexo masculino se mostrou associado a uma maior chance de TRA nos três subgrupos, e conforme o indivíduo se torna mais velho a chance de TRA se reduz. Nos subgrupos de doenças crônicas e transtornos mentais, ser da religião evangélica/protestante ou outra se mostrou como fator protetor para TRA.

No subgrupo de indivíduos que relataram transtornos mentais, não ter um companheiro se mostrou associado à adoção desse padrão de consumo. Não foi observada evidência de associação estatisticamente significativa entre a presença de comorbidades e TRA.

Discussão

Neste artigo, a prevalência de transtornos relacionados ao uso de álcool variou de 7,5% (IC95%: 6,1- 8,7), entre indivíduos que referiram doenças crônicas, a 12,4% (IC95% 7,0-17,8) entre indivíduos que relataram doenças infecciosas, sendo que a diferença entre as prevalências pontuais não pode ser considerada estatisticamente significativa. Os principais fatores independentemente associados a TRA foram ser do sexo masculino e jovem. Não encontramos evidência de que a presença de comorbidades estivesse associada a uma maior chance de TRA.

A prevalência de TRA em todos os grupos foi semelhante à encontrada na população geral do III LNUD (8,6%; IC95%: 7,7-9,7), que por sua vez foi superior à estimativa da OMS (4,2%)³3 World Health Organization (WHO). Global status report on alcohol and health 2018 [Internet]. 2018. [cited 2023 ou 13]. Available from: http://www.who.int/substance_abuse/publications/global_alcohol_report/en/
http://www.who.int/substance_abuse/publi... . A comparação das prevalências com estudos nacionais e internacionais é desafiadora, principalmente por três razões metodológicas. A primeira se refere à forma de aferição dos TRA: a maior parte dos estudos utiliza ferramentas de screening, e não ferramentas diagnósticas, o que pode superestimar os resultados. A segunda razão deriva da natureza não probabilística da maioria dos estudos, introduzindo viés de seleção. Por fim, quando o objetivo é avaliar a prevalência de TRA entre indivíduos com alguma comorbidade, a maioria dos estudos é conduzida em ambiente clínico, onde também ocorre viés de seleção. Nesse sentido, nossos achados se contrapõem aos achados de Manthey et al.³⁶36 Manthey J, Gual A, Jakubczyk A, Pieper L, Probst C, Struzzo P, Trapencieres M, Wojnar M, Rehm J. Alcohol use disorders in Europe: a comparison of general population and primary health care prevalence rates. J Subst Use 2016; 21(5):478-484. e Nalwadda et al.³⁷37 Nalwadda O, Rathod SD, Nakku J, Lund C, Prince M, Kigozi F. Alcohol use in a rural district in Uganda: findings from community-based and facility-based cross -sectional studies. Int J Ment Health Syst 2018; 12:12., relativos a Europa e Uganda, em que as prevalências de AUD foram mais altas em usuários da atenção primária do que na população geral. Note-se que, em ambos, os dados foram coletados em serviços de saúde e na população geral, e não houve especificação do tipo de agravo que estava sendo atendido na atenção primária. De modo geral, as doenças crônicas são tratadas na atenção primária e a literatura dentro desse contexto é vasta. Na Rússia, por exemplo, um dos países que apresenta as maiores prevalências de TRA no mundo, na AP essa prevalência foi estimada em 12,2% (IC95%: 10,8-13,6), sendo 6,1% entre as mulheres e 19,5% entre os homens³⁸38 Rehm J, Shield KD, Bunova A, Ferreira-Borges C, Franklin A, Gornyi B, Rovira P, Neufeld M. Prevalence of alcohol use disorders in primary health-care facilities in Russia in 2019. Addiction 2022; 117(6):1640-1646..

O tipo de agravo é determinante para o planejamento de estratégias de tratamento, incluindo as de redução de danos. No contexto das doenças infeciosas, por exemplo, o uso nocivo de álcool está associado a uma menor percepção de risco, aumentando a chance de sexo desprotegido e DSTs³⁹39 Hahn JA, Woolf-King SE, Muyindike W. Adding fuel to the fire: alcohol's effect on the HIV epidemic in Sub-Saharan Africa. Curr HIV/AIDS Rep 2011; 8(3):172-180.^,4040 Rehm J, Shield KD, Joharchi N, Shuper PA. Alcohol consumption and the intention to engage in unprotected sex: systematic review and meta-analysis of experimental studies. Addiction 2012; 107(1):51-59.. Da mesma forma que, entre indivíduos vivendo com HIV/Aids, o uso é associado a uma maior chance de má adesão aos antirretrovirais (ARV)²⁰20 De Boni RB, Shepherd BE, Grinsztejn B, Cesar C, Cortés C, Padgett D, Gotuzzo E, Belaunzarán-Zamudio PF, Rebeiro PF, Duda SN, McGowan CC. Substance Use and adherence among people living with HIV/AIDS receiving cART in Latin America. AIDS Behav 2016; 20(11):2692-2699. e a perdas de seguimento⁴¹41 De Boni RB, Peratikos MB, Shepherd BE, Grinsztejn B, Cortés C, Padgett D, Gotuzzo E, Belaunzarán-Zamudio PF, Rebeiro PF, Duda SN, McGowan CC; for CCASAnet. Is substance use associated with HIV cascade outcomes in Latin America? PLoS One 2018; 13(3):e0194228.. Entre indivíduos com transtornos mentais, há aumento do risco de comportamentos agressivos, suicídio e maior frequência de pessoas vivendo em situação de rua⁴²42 Alves H, Kessler F, Caldas Ratto LR. Comorbidade: uso de álcool e outros transtornos psiquiátricos. Braz J Psychiatry 2004; 26(Suppl.):51-53.. Finalmente, entre indivíduos com doenças crônicas, os TRA podem aumentar tanto o risco de internações e reinternações hospitalares como o tempo de internação⁴³43 MacMurdo M, Lopez R, Udeh BL, Zein JG. Alcohol use disorder and healthcare utilization in patients with chronic asthma and obstructive lung disease. Alcohol 2021; 93:11-16. − aumentando os custos para o sistema de saúde e o nível de complexidade em que se insere o paciente no sistema. Isso é particularmente relevante no Brasil, que passa por um período de transição epidemiológica, com crescente aumento na prevalência de doenças crônicas⁴⁴44 Monteiro MFG. Transição demográfica e epidemiológica. In: Barata RB, Barreto ML, Almeida Filho N, Veras RP. Equidade e saúde: contribuições da epidemiologia. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1997.. Por isso, nossos resultados ressaltam a importância de considerar qualquer atendimento de saúde como uma oportunidade de screening para TRA, e a ausência de screening como oportunidade de aconselhamento e tratamento perdida⁴⁵45 Mushi D, Moshiro C, Hanlon C, Francis JM, Teferra S. Missed opportunity for alcohol use disorder screening and management in primary health care facilities in northern rural Tanzania: a cross-sectional survey. Subst Abus Treat Prev Policy 2022; 17(1):50., já que a maior parte dos indivíduos com TRA não irá buscar atendimento por esta condição até estar nos estágios mais avançados da doença (quando o prognóstico é, via de regra, pior)⁴⁶46 Rehm J, Allamani A, Vedova R Della, Elekes Z, Jakubczyk A, Landsmane I, Manthey J, Moreno-España J, Pieper L, Probst C, Snikere S, Struzzo P, Voller F, Wittchen HU, Gual A, Wojnar M. General practitioners recognizing alcohol dependence: a large cross-sectional study in 6 European countries. Ann Fam Med 2015; 13(1):28-32..

Em relação aos fatores associados aos TRA, nossos resultados estão em acordo com a literatura nacional e internacional. Indivíduos do sexo masculino têm maior chance de apresentar TRA do que indivíduos do sexo feminino¹⁰10 Carvalho AF, Heilig M, Perez A, Probst C, Rehm J. Alcohol use disorders. Lancet 2019; 394(10200):781-792.^,4747 Plens JA, Valente JY, Mari JJ, Ferrari G, Sanchez ZM, Rezende LFM. Patterns of alcohol consumption in Brazilian adults. Sci Rep 2022; 12(1):8603.. Apesar de existirem diferenças biológicas entre homens e mulheres que influenciam a absorção e os efeitos do álcool em seus organismos, acredita-se que a diferença de padrão de consumo seja decorrente principalmente de variações culturais nas quais o uso de álcool está associado a papéis de gênero (reforçando a masculinidade dos homens e mantendo o papel de cuidadoras das mulheres, na medida em que muitas vezes elas ficam responsáveis por moderar o consumo dos outros)⁴⁸48 Holmila M, Raitasalo K. Gender differences in drinking: why do they still exist? Addiction 2005; 100(12):1763-1769.. Infelizmente, devido ao tamanho da amostra, não foi possível aprofundar a análise sobre possíveis diferenças nos padrões de consumo entre as orientações sexuais. Essa é uma questão relevante para futuros estudos, visto que, considerando as teorias de estresse de minorias e automedicação, é possível que indivíduos de populações vulneráveis utilizem álcool e outras substâncias como forma de lidar com as graves adversidades a que estão submetidos⁴⁹49 Schuler MS, Rice CE, Evans-Polce RJ, Collins RL. Disparities in substance use behaviors and disorders among adult sexual minorities by age, gender, and sexual identity. Drug Alcohol Depend 2018; 189:139-146..

Como em outros estudos⁴⁷47 Plens JA, Valente JY, Mari JJ, Ferrari G, Sanchez ZM, Rezende LFM. Patterns of alcohol consumption in Brazilian adults. Sci Rep 2022; 12(1):8603.^,5050 Moura EC, Malta DC. Alcoholic beverage consumption among adults: sociodemographic characteristics and trends. Rev Bras Epidemiol 2011; 14(3):61-70., indivíduos mais jovens apresentaram maior chance de consumo nocivo de álcool. É possível que tenham maiores expectativas em relação ao consumo de álcool (levando-os a beber de forma mais frequente e aumentando o risco de uso abusivo)⁵¹51 Nicolai J, Moshagen M, Demmel R. Patterns of alcohol expectancies and alcohol use across age and gender. Drug Alcohol Depend 2012; 126(3):347-353., mas também é preciso considerar um possível viés de sobrevivência (visto que o álcool é uma das principais causas de morte prematura)⁵²52 Naimi TS, Stockwell T, Zhao J, Xuan Z, Dangardt F, Saitz R, Liang W, Chikritzhs T. Selection biases in observational studies affect associations between 'moderate' alcohol consumption and mortality. Addiction 2017; 112(2):207-214., especialmente porque estamos analisando indivíduos que já apresentam algum problema de saúde.

Neste estudo, observamos duas diferenças entre os grupos em relação aos fatores associados aos TRA. Apenas entre indivíduos reportando transtornos mentais a ausência de parceiro fixo foi associada a uma maior chance de TRA. Também observamos que ser evangélico ou protestante esteve associado a uma menor chance de TRA entre indivíduos com doença crônica ou transtorno mental, mas é possível que a amostra de indivíduos com doenças infecciosas não tenha sido suficientemente robusta para encontrarmos essa associação nesse grupo. Embora não estatisticamente significativa nos modelos finais, é importante ressaltar que, em todos os grupos, a maior parte dos indivíduos com TRA se considerou como “bebedor pesado/alcoolista”. Essa percepção pode ser uma “entrada” para que os profissionais de saúde indiquem ou iniciem intervenções no sentido da diminuição/cessação do consumo de álcool (de acordo com a gravidade do quadro clínico e a motivação dos pacientes). Para isso, é fundamental que os profissionais de saúde estejam devidamente capacitados. Essa necessidade de capacitação vai ao encontro do ideal proposto pela OMS na estratégia SAFER, que consiste em um conjunto de cinco estratégias que visam a redução do consumo de álcool. Uma das intervenções é o estímulo à triagem, à intervenção breve e ao tratamento do abuso de substâncias ⁵³53 Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Pacote técnico SAFER: um mundo livre dos danos relacionados ao álcool. Cinco áreas de intervenção em âmbito nacional e estadual [Internet]. 2020. [acessado 2023 out 13]. Disponível em: https://iris.paho.org/handle/10665.2/51903
https://iris.paho.org/handle/10665.2/519... .

A abordagem que utilizamos para a definição das populações, que indica a alta prevalência de múltiplos diagnósticos simultaneamente, pode reforçar a importância de abordagens de saúde centradas no paciente - e não em uma doença especifica⁵⁴54 Whitty CJM, MacEwen C, Goddard A, Alderson D, Marshall M, Calderwood C, Atherton F, McBride M, Atherton J, Stokes-Lampard H, Reid W, Powis S, Marx C. Rising to the challenge of multimorbidity. BMJ 2020; 368;l6964.

55 Whitty CJM, Watt FM. Map clusters of diseases to tackle multimorbidity. Nature; 579(7800):494-496.

56 Gaulin M, Simard M, Candas B, Lesage A, Sirois C. Combined impacts of multimorbidity and mental disorders on frequent emergency department visits: a retrospective cohort study in Quebec, Canada. CMAJ 2019; 191(26):E724-E732.

57 Šprah L, Dernovšek MZ, Wahlbeck K, Haaramo P. Psychiatric readmissions and their association with physical comorbidity: a systematic literature review. BMC Psychiatry 2017; 17(1):2.

58 Björk Brämberg E, Torgerson J, Norman Kjellström A, Welin P, Rusner M. Access to primary and specialized somatic health care for persons with severe mental illness: a qualitative study of perceived barriers and facilitators in Swedish health care. BMC Fam Pract 2018; 19(1):12.

59 De Hert M, Correll CU, Bobes J, Cetkovich-Bakmas M, Cohen DAN, Asai I, Detraux J, Gautam S, Möller HJ, Ndetei DM, Newcomer JW, Uwakwe R, Leucht S. Physical illness in patients with severe mental disorders. I. Prevalence, impact of medications and disparities in health care. World Psychiatry 2011; 10(1):52-77.

60 Cassell A, Edwards D, Harshfield A, Rhodes K, Brimicombe J, Payne R, Griffin S. The epidemiology of multimorbidity in primary care: a retrospective cohort study. Br J Gen Pract 2018; 68(669):e245-e251.

61 Forslund T, Carlsson AC, Ljunggren G, Ärnlöv J, Wachtler C. Patterns of multimorbidity and pharmacotherapy: a total population cross-sectional study. Fam Pract 2021; 38(2):132-140.

62 Zhu Y, Edwards D, Mant J, Payne RA, Kiddle S. Characteristics, service use and mortality of clusters of multimorbid patients in England: a population-based study. BMC Med 2020; 18(1):78.^-6363 Rodrigues M, Wiener JC, Stranges S, Ryan BL, Anderson KK. The risk of physical multimorbidity in people with psychotic disorders: a systematic review and meta-analysis. J Psychosom Res 2021; 140:110315.. Futuros estudos com amostras maiores de indivíduos atendidos em serviços de saúde são necessários para avaliar se existem clusters de condições em que o consumo nocivo de álcool e/ou TRA são mais frequentes.

Este estudo apresenta limitações que precisam ser consideradas na interpretação dos achados. A primeira é que os diagnósticos de doenças infecciosas, crônicas e mentais foram autorreferidos, o que pode subestimar (por vezes, menos frequentemente, superestimar, sobretudo se os indivíduos perceberem, ainda que de maneira equivocada, que poderiam extrair algum benefício secundário de uma lista exagerada de transtornos⁶⁴64 Latkin CA, Edwards C, Davey-Rothwell MA, Tobin KE, Latkin CA. The relationship between social desirability bias and self-reports of health, substance use, and social network factors among urban substance users in Baltimore, Maryland HHS Public Access. Addict Behav 2017; 73:133-136.) a real prevalência dessas condições na população - seja pelos indivíduos não quererem reportar, seja por falta de acesso aos serviços de saúde.

Além disso, ao recortar subpopulações para fins analíticos, os eventos se tornam necessariamente esparsos, o que não permite distinguir a ausência de associação da ausência de poder estatístico ou de precisão⁶⁵65 Rothman KJ, Greenland S. Planning Study size based on precision rather than power. Epidemiology 2018; 29(5):599-603. para avaliar determinados estratos. A terceira limitação diz respeito ao desenho do estudo, que não permite fazer inferências causais, o que, aliás, não é o propósito de inquéritos populacionais. Por fim, os dados foram coletados em 2015, antes da pandemia de COVID-19, e é fundamental considerar um possível efeito dessa crise no padrão de consumo de álcool das populações, especialmente as populações clínicas.

Apesar das limitações descritas, os achados deste estudo - especificamente a alta prevalência do relato de comorbidades, que incluem TRA, em uma amostra representativa da população brasileiras - são relevantes e inéditos e podem servir de subsídio para o planejamento de serviços de saúde.

Referências

Datas de Publicação

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