Resumo

A presente revisão teve como objetivo identificar o impacto do modelo ECHO® no acompanhamento de pessoas com diagnóstico de diabetes mellitus. O trabalho foi desenvolvido de acordo com as recomendações do Joanna Briggs Institute e do Checklist PRISMA-ScR, cujas buscas foram realizadas nas bases de dados Cochrane Library, Embase, Biblioteca Virtual em Saúde, PubMed/MEDLINE, Scopus e Web of Science, por meio de estratégias compostas pelos descritores “Diabetes mellitus”, “Diabete Melito”, “Diabetes”, “Diabetes Melito”, “model ECHO”, “Project ECHO” e “Extension for Community Healthcare Outcomes”. A seleção dos estudos contou com dois revisores trabalhando de forma independente através do software de gestão Rayyan-Intelligent Systematic Review. Dos 151 trabalhos identificados, nove foram selecionados. Um estudo foi identificado na literatura cinzenta. Os dez estudos incluídos foram publicados em inglês, entre os anos de 2012 a 2022. Observou-se melhorias no conhecimento e na autoconfiança dos profissionais, além de diminuição da hemoglobina glicada, redução de hospitalizações e de gastos com internações das pessoas com diabetes. Conclui-se que este trabalho expõe um impacto positivo do Modelo ECHO® no acompanhamento de pessoas com diabetes mellitus, principalmente em comunidades de maior vulnerabilidade.

Palavras-chave:
Diabetes mellitus; Educação; Conhecimento

Resumen

La presente revisión tuvo como objetivo identificar el impacto del modelo ECHO® en el seguimiento de personas diagnosticadas con diabetes mellitus. El trabajo se desarrolló de acuerdo con las recomendaciones del Instituto Joanna Briggs y el PRISMA-ScR Checklist, cuyas búsquedas se realizaron en las bases de datos Cochrane Library, Embase, Biblioteca Virtual de Salud (BVS), PubMed/MEDLINE, Scopus y Web of Science, mediante estrategias compuestas por los descriptores “Diabetes mellitus”, “Diabete Melito”, “Diabetes”, “Diabetes Melito”, “model ECHO”, “Project ECHO” y “Extension for Community Healthcare Outcomes”. La selección de estudios incluyó a dos revisores que trabajaron de forma independiente utilizando el software de gestión Rayyan-Intelligent Systematic Review. Se seleccionaron nueve de las 151 obras identificadas y se identificó un estudio por medio de la literatura gris. Los diez estudios incluidos fueron publicados en inglés entre 2012 y 2022. Se observaron mejoras en el conocimiento y la confianza en sí mismos de los profesionales, además de una reducción de la hemoglobina glucosilada, de las hospitalizaciones y de los costos de hospitalización de las personas con diabetes. Se concluye que este trabajo expuso un impacto positivo del Modelo ECHO® en el seguimiento de personas con diabetes mellitus, especialmente en comunidades más vulnerables.

Palabras clave:
Diabetes mellitus; Educación; Conocimiento

Introdução

O diabetes mellitus (DM) é considerado uma das emergências de saúde do século XXI, visto que no contexto mundial o número de pessoas que convivem com essa condição ultrapassa meio bilhão e as projeções indicam um rápido e preocupante crescimento para os próximos anos¹. Trata-se de uma condição crônica, caracterizada pela elevação nos níveis glicêmicos, decorrentes da deficiência absoluta ou relativa de insulina, hormônio sintetizador da glicose². O diagnóstico tardio e a ausência de tratamento adequado do DM podem levar a complicações micro ou macrovasculares, que acarretam prejuízos à saúde e consequente diminuição da qualidade de vida, além de gerar gastos econômicos bilionários para os sistemas de saúde³.

No Brasil, os dados apontam que aproximadamente 16,8 milhões de habitantes convivem com o DM, sendo a terceira maior causa de morte no país¹. Além disso, é também o terceiro país que mais gasta com DM no mundo, com uma soma de 42,9 bilhões de dólares no ano de 2021¹. Frente a essa problemática, o controle metabólico é o principal objetivo do tratamento do DM, e os pilares para alcançá-lo são a terapia medicamentosa, mudanças de hábito e de estilo de vida, que requerem um acompanhamento multiprofissional e contínuo por parte dos profissionais de saúde³. O processo terapêutico para o DM deve ser feito, em sua maioria, por meio da atenção primária de saúde (APS), um modelo de cuidado focado na prevenção, que reduz as complicações e a mortalidade². Dados apontam que pacientes com DM do tipo 2 tratados na rede primária têm redução de mais de 50% do risco de doenças cardiovasculares e de 66,1% do risco de mortalidade.

Entre os principais obstáculos no processo de tratamento do DM estão a falta de capacitação clínica específica dos profissionais da atenção primária e a falta de conhecimento de como conduzir casos complexos³. A fim de contornar esses obstáculos e proporcionar melhorias na qualidade do serviço prestado, muitos profissionais e gestores buscam alternativas educacionais que possam ajudá-los a atingir esse objetivo, a exemplo do projeto Extension for Community Healthcare Outcomes (ECHO).

Considerado um modelo educacional inovador, que utiliza a tecnologia de videoconferência para promover o contato entre profissionais de saúde com mentores e especialistas, o projeto ECHO teve início em 2003, no estado do Novo México, Estados Unidos, através da iniciativa de um especialista em doenças hepáticas, com o objetivo de capacitar os profissionais de cuidados primários no tratamento de pessoas com hepatite C por intermédio da discussão de casos reais com especilistas da área⁴4 Khaderi S, Sussman N, Kanwal F. Project ECHO: The Specialist Will See You Now. Hepatology 2018; 68(6):2066-2068..

Atualmente, o modelo ECHO® é replicado nos demais niveis de atenção à saúde, bem como em outros setores, a exemplo de negócios, alterações climáticas e violência, o que proporciona a troca de conhecimentos e o fornecimento de melhores práticas através da criação de uma comunidade de prática (CoP), que no contexto da saúde permite que os participantes adquiram novas habilidades para prestar uma assistência mais rápida, resolutiva e dinâmica⁵5 Moss P, Hartley N, Newcomb D, Russell T. Measuring the Success of a Project ECHO Implementation: Results from an International e-Delphi Study. Glob Implement Res Appl 2022; 2(3):179-194.. A telementoria proporcionada pelo projeto ECHO não gera custos para seus participantes e possibilita que profissionais de saúde em qualquer lugar do mundo obtenham o conhecimento específico necessário para agirem rapidamente e com pouco recurso financeiro.

Nesse sentido, o presente estudo busca realizar uma revisão de escopo, com o objetivo de identificar o impacto do modelo ECHO® no acompanhamento de pessoas com diagnóstico de diabetes mellitus.

Métodos

Trata-se de uma revisão de escopo utilizada principalmente para levantar evidências científicas acerca de temas complexos e pouco estudados⁶6 Arksey H, Malley OL. Scoping studies: towards a methodological Framework. Int J Soc Res Methodol 2007; 8(1):19-32.. A construção desta revisão seguiu as recomendações do Joanna Briggs Institute (JBI)⁷7 Peters MDJ, Godfrey C, McInerney P, Munn Z, Tricco AC, Khalil, H. Chapter 11: Scoping Reviews (2020 version). Aromataris E, Munn Z, editors. JBI Manual for Evidence Synthesis [Internet]. 2020. [cited 2023 maio 8]. Available from: https://synthesismanual.jbi.global
https://synthesismanual.jbi.global... , além do Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) Checklist⁸8 Tricco AC, Lillie E, Zarin W, O´Brien KK, Colquhoun H, Levac D. Extensão PRISMA para revisões de escopo (PRISMA-ScR): lista de verificação e explicação. Anais Med Interna 2018; 169(7):467-473. para a escrita do relatório final.

Registro do estudo

O protocolo da presente revisão foi registrado na plataforma Open Science Framework (OSF), sob o registro DOI: 10.17605/OSF.IO/2VPY8. A consulta pode ser realizada no link https://doi.org/10.17605/OSF.IO/2VPY8.

Identificação da questão da pesquisa

Conforme orientação do JBI⁷7 Peters MDJ, Godfrey C, McInerney P, Munn Z, Tricco AC, Khalil, H. Chapter 11: Scoping Reviews (2020 version). Aromataris E, Munn Z, editors. JBI Manual for Evidence Synthesis [Internet]. 2020. [cited 2023 maio 8]. Available from: https://synthesismanual.jbi.global
https://synthesismanual.jbi.global... , para a construção da questão de pesquisa foi utilizado o mnemônico PCC (participants, concept e context), amplamente recomendado para esse tipo de revisão, em que participants eram as pessoas com diabetes mellitus, concept o impacto do modelo ECHO® e context o acompanhamento de pessoas com diagnóstico de diabetes mellitus em todos os níveis de assistência à saúde. Nesse contexto, obteve-se a seguinte pergunta norteadora: “Qual o impacto do modelo ECHO no acompanhamento de pessoas com diagnóstico de diabetes mellitus?”

Identificação dos estudos relevantes

Para inclusão na revisão, os estudos deveriam abordar os resultados do modelo ECHO® quando aplicado ao contexto do DM, independentemente dos participantes das pesquisas. Os estudos foram excluídos quando: não retratavam o modelo ECHO® aplicado ao DM, estavam indisponíveis na íntegra e apresentavam a aplicação do modelo ECHO® em conjunto com outra intervenção educativa.

Seleção do estudo e mapeamento dos dados

Para compor a estratégia de busca foram selecionadas palavras-chave e descritores extraídos do EMTREE e do Medical Subject Headings (MESH), posteriormente articuladas com os operadores booleanos “AND” e “OR”. As buscas foram feitas entre os meses de março e abril de 2023 nos seguintes bancos de dados bibliográficos: Cochrane Library, Embase (Elsevier), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), PubMed/MEDLINE, Scopus (Elsevier), Web of Science (Clarivate Analytics). No que concerne à literatura cinzenta, foi realizada uma busca manual nas referências dos artigos selecionados durante a triagem, no Google Acadêmico e no banco de teses da CAPES. Não foi utilizado limite de tempo ou de idioma. O Quadro 1 apresenta as estratégias de busca e suas respectivas bases de dados, cuja elaboração contou com o apoio de um bibliotecário.

O processo de triagem foi feito com o software de gestão de revisão sistemática Rayyan-Intelligent Systematic Review⁹9 Rayyan Systems Inc. About Rayyan [Internet]. 2021. [cited 2023 maio 10]. Available from: https://www.rayyan.ai/
https://www.rayyan.ai... , com dois revisores independentes e um terceiro revisor disponível para resolução de conflitos entre os estudos selecionados.

As categorias de análise foram: ano da publicação, grau de recomendação, nível de evidência, abrangência da pesquisa, fator de impacto do periódico que o publicou, objetivo, metodologia e principais resultados.

Resultados

A seleção de estudos desta revisão está representada no fluxograma reproduzido na Figura 1, em concordância com as instruções do PRISMA Checklist⁸8 Tricco AC, Lillie E, Zarin W, O´Brien KK, Colquhoun H, Levac D. Extensão PRISMA para revisões de escopo (PRISMA-ScR): lista de verificação e explicação. Anais Med Interna 2018; 169(7):467-473.. No decorrer da busca foram identificados 151 registros em bases de dados, dos quais 31 foram eleitos para leitura na íntegra. Além disso, foram identificados três registros na literatura cinzenta, mas, após análise, apenas um foi incluído no estudo.

Os dez estudos selecionados foram publicados entre os anos de 2012 e 2022, conforme apresentado no Quadro 2. Levando em consideração a classificação desenvolvida pelo Oxford Centre for Evidence Based Medicine para grau de recomendação e nível de evidência¹⁰10 Howick J, Chalmers I, Glasziou P, Greenhalgh T, Heneghan C, Liberati A, Moschetti I, Phillips B, Thornton H, Goddard O, Hodgkinson M. The Oxford 2011 Levels of Evidence. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine [Internet]. 2011. [cited 2023 nov 28]. Available from: http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653.
http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653... , os trabalhos revisados foram categorizados com graus de recomendação B e C, e níveis de evidência 3 e 4, uma vez que consistem em estudos de coorte e de intervenção não randomizados, do tipo before-and-after. No que diz respeito à avaliação dos periódicos, 60% dos trabalhos incluídos foram publicados em revistas com conceito A, levando em consideração a Classificação de Periódicos Quadriênio 2017-2020 da Capes. Apenas dois períodicos não constam na referida lista: o Medical Care, que apresenta fator de impacto 3,0; e o The Diabetes Educator, que encerrou as atividades no ano de 2020.

O Quadro 3 apresenta de forma detalhada o objetivo, o método e o resultado de cada estudo selecionado. Desses, seis são estudos de intervenção, dos quais cinco tiveram aplicação de pré e pós-testes, três são estudos de coorte retrospectivos e um estudo-piloto. Quanto à população, sete estudos foram desenvolvidos com os prestadores de cuidados capacitados pelo modelo ECHO®, enquanto três observaram os resultados nos pacientes.

A maioria dos artigos demonstrou melhorias significativas na gestão e nas condutas profissionais após inserção do modelo ECHO®. No que se refere aos trabalhos cujos objetivos eram avaliar o impacto do ECHO nos resultados dos participantes, dois deles demonstraram diminuição dos níveis de hemoglobina glicada (HbA1c), e um observou qualitativamente a melhora no acesso ao cuidado ofertado pelos PCPs. Além disso, um dos estudos apresentou diminuição do ônus financeiro gerado pelos gastos com o DM referentes a pacientes atendidos pelos PCPs capacitados pelo ECHO.

Os estudos selecionados na revisão abordam o mesmo país, os Estados Unidos da América (EUA) e foram publicados na língua inglesa. Observa-se que os artigos apreciados têm limitações, como: a avaliação positiva das taxas de resposta e/ou o prestador de cuidado disposto e bem avaliado, que podem não representar todos os provedores de cuidados primários; o estudo ser desenvolvido em um único centro de modelo ECHO® e ser recém-implementado, o que pode limitar sua generalização para outros contextos de prática ou centros; as dificuldades em conexão nas sessões por videoconferência; bem como os dados coletados dos pacientes serem auto relatados e poderem estar sujeitos ao viés de resposta desejável. O detalhamento metodológico e seus respectivos resultados estão disponíveis para acesso no SciELO Data, disponível em https://doi.org/10.48331/scielodata.SDPKQ0.

Discussão

Nesta revisão de escopo foram encontrados dez estudos primários discorrendo acerca do impacto do modelo ECHO® no acompanhamento de pessoas com diagnóstico de DM. Os achados indicam escassez de pesquisas sobre o tema, com maior foco nos resultados do projeto ECHO aplicado ao conhecimento e manejo do DM pelos profissionais da APS, em vez da melhora da qualidade de vida das pessoas com essa condição e no rastreamento de possíveis diagnósticos¹¹11 Colleran K, Erika H, Billie JK, Andrea Z, Barbara M, Lucie J, Summers K, Denise D, Dara S, Sanjeev A. Building Capacity to Reduce Disparities in Diabetes: Training Community Health Workers Using an Integrated Distance Learning Model. Diabetes Educator 2012; 38(3):386-396.. Esse maior foco temático se dá devido à imprescindível atuação dos profissionais do serviço primário no manejo de doenças crônicas, tais como as habilidades clínicas para prescrição de dosagens farmacológicas, orientações e práticas de caráter preventivo, além da condução das complicações decorrentes dessas condições que causam alta morbimortalidade¹²12 Sampaio MAR, Karine SO, Juliane BS, Cirliane AM, Stela LS, Lidia AL. Condições crônicas na atenção primária à saúde: intervenção para detecção precoce do adoecimento renal. Rev Contexto Saude 2020; 20(41):99-109..

Os profissionais da atenção primária são os principais provedores do cuidado, uma vez que se encontram na porta de entrada prioritária da rede de saúde. Esses profissionais se deparam com os mais variados e inespecíficos casos, por isso há a necessidade de um conhecimento abrangente e de qualidade, sobretudo no contexto das doenças crônicas. Países que têm alta organização da APS e alto score de referência para esse serviço dispõem de um melhor equilíbrio dos índices de controle de doenças crônicas, a exemplo do controle glicêmico do DM, que tem um progresso de 54,8% em países como Portugal¹³13 Gonçalves MR, Erno H, Aline AZ, Bruce BD. A qualidade da atenção primária e o manejo do diabetes mellitus. Rev Bras Med Fam Comunidade 2013; 8(29):235-243..

O projeto de telementoria ECHO se mostra bastante promissor nos resultados dos serviços prestados pelos profissionais participantes, pois através dele se fornece conhecimento e habilidades específicas em um contexto de saúde-doença, nesse caso, o DM. A exemplo disso, resultados de estudo conduzido com pessoas infectadas pelo vírus de hepatite C apresentam comparativos entre pacientes atendidos por prestadores de cuidados primários instruídos pelo modelo ECHO® e outros atendidos por especialistas, demonstrando que cerca de 58,2% dos enfermos acompanhados pelo ECHO e 57,5% dos assistidos pela clínica com especialistas apresentaram taxa virológica sustentada, não havendo diferença estatisticamente significativa entre eles¹⁴14 Sajeev A, Karla T, Glen M, Paulina D, Summers K, Denise D, Brooke P, Thomas B, Wesley P, Jeffrey D, Martin K, John B, Steven J, Miriam K, Clifford Qualls. Resultados do tratamento para a infecção pelo vírus da hepatite C por prestadores de cuidados primários. New England J Med 2011; 364(23):2199-2207..

O modelo ECHO de intervenção reúne resultados positivos na percepção geral do DM, tal como a melhora no conhecimento sobre os parâmetros que precisam ser avaliados, quais as complicações específicas da doença e as intervenções mais adequadas, além de melhora da autoconfiança dos profissionais a respeito da prescrição farmacológica do tratamento, bem como do manejo de casos mais complexos na APS. Tais resultados evidenciam a redução da necessidade de encaminhar o paciente para setores secundários ou terciários do sistema, e como consequência ocorre a atenuação de gastos e a melhora na qualidade de vida dos pacientes, que são objetivos da aplicação do projeto ECHO¹⁵15 Addala A, Stephanie LF, Lauren EF, Claudia AZ, Rayhan AL, Matthew JG, Michael JH, David MM, and for the Project ECHO Diabetes Research Team. Tele-education model for primary care providers to advance diabetes equity: findings from Project ECHO Diabetes. Front Endocrinol 2022; 13:1066521.^,1616 Swigert TJ, Mark WT, Tom JS, Houbei D. U.S. Air Force Telehealth Initiative to Assist Primary Care Providers in the Management of Diabetes. Clin Diabetes 2014; 32(2):78-80..

A análise dos estudos indica que a utilização do projeto ECHO promove uma diminuição na admissão de pacientes em hospitais e a redução de custos, com baixa de 44,3% em admissões entre os grupos com cobertura do ECHO; do mesmo modo, o gasto por paciente foi reduzido em US$ 327 quando comparado ao dos que não receberam intervenções na APS¹⁷17 Cantor JC, Chakravarty S, Farnham J, Nova J, Ahmad S, Flory JH. Impact of a Provider Tele-mentoring Learning Model on the Care of Medicaid-enrolled Patients with Diabetes. Medical Care 2022; 60(7):481-487.. Grande parte das pessoas com DM são internadas por apresentarem úlceras nos pés, uma vez que o pé diabético está relacionado à alta morbimortalidade e aos casos de amputação de membros inferiores, responsáveis por grande parte dos gastos no sistema de saúde. Dessa forma, as avaliações de pés e pernas devem estar incluídas no exame físico dessas pessoas, como caráter preventivo ou de diagnóstico precoce de ulcerações e neuropatias¹⁸18 Ana ASS, Aldemar AC, Larissa GB, Guilherme BBP. Amputação de membro inferior por Diabetes Mellitus nos estados e regiões do Brasil. Invest Soc Desenvol 2021; 10(4):e11910413837..

Além disso, o modelo ECHO também favoreceu o decréscimo dos níveis de HbA1c em 1,2% naquelas pessoas com DM complexo que foram submetidos a intervenções mediadas pela educação via ECHO, tratando como complexo os enfermos em uso de insulina e baixo controle glicêmico¹⁹19 Blecker S, Margaret MP, Simon J, Brant H, Sanjeev A, Carolyn AB. A Project ECHO and Community Health Worker Intervention for Patients with Diabetes. American J Med 2022; 135(5):95-103.. A HbA1c é uma fração da hemoglobina (Hb) produzida quando há presença de glicose livre no sangue, sua quantificação permite identificar taxas elevadas de glicose nos últimos 90 dias; quanto maior a taxa de glicose, mais alta será a quantificação de HbA1c, sendo um dos principais parâmetros de diagnóstico e tratamento do DM²⁰20 Deborah CM, Bruce BD, Maria IS, Isis EM, Alanna GS, Regina TIB, Cimar AP, Giseli ND, Sheila RS, Luiz GR, Celia LS. Prevalência de diabetes mellitus determinada pela hemoglobina glicada na população adulta brasileira, Pesquisa Nacional de Saúde. Rev Bras Epidemiol 2019; 22(Supl. 2):E190006.SUPL.2.. Tais mudanças comprovam que o projeto ECHO proporciona melhor adesão dos pacientes ao tratamento e acompanhamento necessário, visto que a maioria deles comumente nunca foi a especialistas ou está sem ir ao serviço de saúde há pelo menos um ano²¹21 Paul MM, Andrea DS, John B, Saul B, Bouchonville MF, Cindy C, Brant WH, Sanjeev A, Carolyn AB. A telementoring intervention leads to improvements in self-reported measures of health care access and quality among patients with complex diabetes. J Health Care Poor Underserved 2020; 31(3):1124-1133..

Alguns estudos apontam que, apesar dos impactos positivos na autoconfiança, nas habilidades clínicas e na utilização de tecnologias dos profissionais da rede primária, o projeto ECHO demonstrou baixa efetividade quando se trata dos processos mentais desenvolvidos em consequência do diagnóstico do DM, outros não chegaram a levar em consideração esse aspecto¹⁵15 Addala A, Stephanie LF, Lauren EF, Claudia AZ, Rayhan AL, Matthew JG, Michael JH, David MM, and for the Project ECHO Diabetes Research Team. Tele-education model for primary care providers to advance diabetes equity: findings from Project ECHO Diabetes. Front Endocrinol 2022; 13:1066521.. Os transtornos psicológicos desencadeados pelo processo de diagnóstico-tratamento-reabilitação do DM são de extrema importância, pois impactam diretamente na eficiência do tratamento e no autocuidado do indivíduo com essa condição. Negligenciar os aspectos psicológicos da doença colabora para a desatenção e a falta de interesse com a própria saúde, fator de extrema necessidade para a adesão ao tratamento ou a querer tratar-se, e dessa forma aumenta-se a propensão a complicações mais graves e ao consequente óbito, muitas vezes precoce.

Atualmente o tratamento das doenças e a promoção da saúde são retratados através do cuidado integralizado para com os indivíduos, esse é um dos objetivos do cuidado e devem ser considerados os processos biológicos, psicológicos e sociais de cada pessoa. O cuidado integralizado, focado na promoção, proteção da saúde e prevenção de agravos é um dos princípios do nosso Sistema Único de Saúde (SUS)²²22 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria de Consolidação nº 2, Anexo XXII, de 28 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica. Diário Oficial da União 2017; 3 out.. Alcançar esses objetivos significa diminuir as disparidades nas ofertas dos serviços e atuar cada vez mais nas necessidades individuais de cada um, de modo que se ater aos aspectos psicossociais é imprescindível²³23 Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: OPAS; 2012.. Assim, o contexto psicológico dos pacientes com DM também deve ser levado em consideração em futuras aplicações do projeto ECHO para que seja possível capacitar os profissionais, a fim de promover um cuidado em saúde integral e cada vez mais humanizado.

Considerações finais

Os achados deste estudo demonstram o impacto positivo que o modelo ECHO® apresenta no acompanhamento de pessoas com DM. Os resultados positivos apresentados no conhecimento e na confiança dos profissionais reflete diretamente nos achados que envolvem as pessoas que convivem com essa comorbidade, a exemplo da diminuição da HbA1c. Tal cenário reafirma o potencial do modelo ECHO® na capacitação de profissionais da linha de frente, em especial para o seguimento de doenças complexas como o DM.

Além disso, ainda há um baixo número de estudos acerca dessa temática. A carência de indícios sobre o impacto do modelo ECHO® nesse público configura a necessidade de novas pesquisas, principalmente com foco nos resultados das pessoas que são acompanhadas pelos profissionais capacitados pelo modelo. Sugere-se então novos estudos e, quando possível, uma revisão sistemática acerca do tema.

Referências

Datas de Publicação

Histórico