Resumo

O estudo objetiva sintetizar o conhecimento disponível sobre os métodos utilizados para avaliação da síndrome da fragilidade em pessoas idosas com diabetes na comunidade. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura feita nas bases de dados LILACS, PubMed, Embase, Web of Science e Scopus. Foram incluídos 19 artigos categorizados com base nos tipos de instrumentos: unidimensional, que incluem apenas os elementos físicos da fragilidade, e o multidimensional, que incorpora os domínios cognitivos e psicossociais. Constatou-se a presença de fragilidade em todos os artigos incluídos, havendo uma variação de 28,2% a 80% para os instrumentos unidimensionais e de 9,4% a 46,2% para os multidimensionais. As evidências científicas demonstraram que há uma distinção clara entre os vários instrumentos analisados e, conforme a realidade a ser aplicada, os pontos de corte dos itens que compõem as escalas de fragilidade devem ser adaptados para a população de estudo. Diante disso, é necessária a realização de novos estudos para investigar métodos mais simples para a identificação da síndrome de fragilidade, a fim de facilitar seu uso na atenção primária de saúde, ajudando a identificar precocemente o risco de desenvolver a fragilidade.

Palavras-chave:
Fragilidade; Idoso; Diabetes mellitus tipo 2; Revisão

Abstract

This study aims to synthesize the available knowledge about the methods used to assess frailty syndrome in elderly people with diabetes in the community. This is an integrative review of the literature carried out in the LILACS, PubMed, Embase, Web of Science and Scopus databases. A total of 19 articles were included, categorized based on the type of instrument: unidimensional, which includes only the physical elements of frailty, and multidimensional, which incorporates the cognitive and psychosocial domains. Frailty was found to be present in all the articles included, ranging from 28.2% to 80% for unidimensional instruments and 9.4% to 46.2% for multidimensional instruments. Scientific evidence has demonstrated that there is a clear distinction between the various instruments analyzed and, depending on the reality to be applied, the cut-off points for the items that comprise the frailty scales should be adapted to the study population. In view of this, further studies are needed to investigate simpler methods for identifying frailty syndrome that facilitate its use in primary health care, in order to identify the risk of developing frailty early on, as it is the gateway of the health system responsible for the close and longitudinal monitoring of elderly people.

Key words:
Frailty; Elderly; Type 2 diabetes mellitus; Review

Resumen

Este artículo tuvo como objetivo sintetizar el conocimiento disponible sobre los métodos utilizados para evaluar el síndrome de fragilidad en personas mayores con diabetes en la comunidad. Se trata de una revisión integradora de la literatura realizada en las bases de datos LILACS, PubMed, Embase, Web of Science y Scopus. Se incluyeron 19 artículos, categorizados según los tipos de instrumentos: unidimensionales, que incluyen sólo los elementos físicos de la fragilidad, y multidimensionales, que incorporan los dominios cognitivo y psicosocial. La presencia de fragilidad se encontró en todos los artículos incluidos, con una variación del 28,2% al 80% para instrumentos unidimensionales y del 9,4% al 46,2% para instrumentos multidimensionales. La evidencia científica ha demostrado que existe una clara distinción entre los distintos instrumentos analizados y, dependiendo de la realidad a aplicar, los puntos de corte de los ítems que componen las escalas de fragilidad deben adaptarse a la población de estudio. Ante esto, es necesario realizar nuevos estudios que investiguen métodos más simples de identificación del síndrome de fragilidad que faciliten su uso en la atención primaria de salud, con el fin de identificar tempranamente el riesgo de desarrollar fragilidad.

Palabras clave:
Fragilidad; Anciano; Diabetes mellitus tipo 2; Revisión

Introdução

A fragilidade é considerada uma síndrome clínica complexa que resulta no declínio das reservas fisiológicas, com diminuição da eficiência da homeostase e da resistência dos estressores. Nesse sentido, as alterações do organismo de uma pessoa idosa frágil geram perda das habilidades para executar as atividades de vida diária. Faz-se necessário reconhecer a sintomatologia de toda a dinâmica do comprometimento funcional, visto que a fragilidade pode estar instalada e impactar negativamente a vida da pessoa idosa¹1 Taguchi CK, Menezes PL, Melo ACS, Santana LS, Conceição WRS, Souza GF, Araújo BCL, Silva AR. Síndrome da fragilidade e riscos para quedas em idosos da comunidade. CoDAS 2022; 34(6):e20210025..

A prevalência da síndrome da fragilidade na população idosa com diabetes mellitus tipo 2 varia de 5% a 48% com base em vários critérios de diagnósticos e pode ser um importante fator de risco para a mortalidade e a incapacidade. Considerando sua complexidade e a carga de comorbidades associadas, é importante identificar esse grupo vulnerável e intervir de maneira estratégica para evitar uma maior deterioração do estado funcional²2 Bak E, Mlynarska A, Marcisz C, Bobinski R, Sternal D, Mlynarski R. The influence of frailty syndrome on quality of life in elderly patients with type 2 diabetes. Qual Life Res 2021; 30(9):2487-2495.

3 Sheu A, O'Connell RL, Jenkins AJ, Tran T, Drury PL, Sullivan DR, Li L, Colman P, O'Brien R, Kesäniemi YA, Center JR, White CP, Keech AC. Factors associated with fragility fractures in type 2 diabetes: An analysis of the randomised controlled Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) study. Diabetes Metab Res Rev 2023; 39(5):e3631.^-44 Sanz-Cánovas J, López-Sampalo A, Cobos-Palacios L, Ricci M, Hernández-Negrín H, Mancebo-Sevilla JJ, Álvarez-Recio E, López-Carmona MD, Pérez-Belmonte LM, Gómez-Huelgas R, Bernal-López MR. Management of Type 2 Diabetes Mellitus in Elderly Patients with Frailty and/or Sarcopenia. Int J Environ Res Public Health 2022; 19(14):8677..

Vários instrumentos são utilizados na avaliação da fragilidade para verificar os domínios e as habilidades funcionais diversas em pessoas envelhecidas. Contudo, não existe um instrumento considerado padrão ouro, principalmente para avaliação nas pessoas idosas com diabetes, uma condição que torna essa população mais propensa à redução progressiva da capacidade funcional, a internações repetidas e, consequentemente, a uma maior demanda por serviços de saúde nos diversos níveis. No Brasil, devido às características de cada grupo populacional, têm surgido dúvidas sobre as questões relativas à saúde da pessoa idosa quanto ao melhor instrumento para investigar os quadros de fragilidade, identificar e tratar indivíduos frágeis nas redes pública e privada de saúde⁵5 Lourenço RA, Moreira VG, Mello RGB, Santos IS, Lin SM, Pinto ALF, Lustosa LP, Duarte YAO, Ribeiro JA, Correia CC, Mansura HN, Ribeiro E, Corte RRD, Ferriollia E, Uehara CA, Maeda A, Petronia T, Lima TS, Durão SF, Aprahamian I, Avesani CM, Filho WJ. Consenso brasileiro de fragilidade em idosos: conceitos, epidemiologia e instrumentos de avaliação. Geriatr Gerontol Aging 2018; 12(2):121-135..

Por considerar a temática atual e relevante, este artigo visa sintetizar o conhecimento científico produzido acerca dos instrumentos utilizados para aferir a fragilidade em pessoas idosas com diabetes na comunidade por meio de uma revisão integrativa da literatura. Desse modo, vislumbra orientar os profissionais de saúde para uma melhor escolha do instrumento para avaliação da fragilidade e incorporá-lo à prática assistencial ao segmento populacional envelhecido residente em comunidades, pois poderá auxiliar na identificação precoce de alterações e favorecer a implementação de intervenções também precoces.

Metodologia

Tipo de estudo

Revisão integrativa (RI) da literatura, desenvolvida em seis etapas, seguindo o modelo proposto⁶6 Whittemore R, Knafl K. The integrative review: updated methodology. J Adv Nurs 2005; 52(5):546-553., sendo elas: (1) elaboração da pergunta norteadora; (2) estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão dos estudos primários e busca na literatura; (3) definição das informações a serem extraídas e categorização dos estudos selecionados; (4) avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos; (5) interpretação dos resultados; e (6) apresentação da revisão e síntese do conhecimento.

Na primeira etapa, formulou-se a pergunta de pesquisa, utilizando a estratégia PICo, em que a população (P) diz respeito a pessoas idosas, a intervenção (I) aos métodos de avaliação da síndrome da fragilidade e o contexto (Co) é o diabetes. Com essas informações, elaborou-se a seguinte questão norteadora: “Quais são os métodos para avaliação da síndrome da fragilidade em pessoas idosas com diabetes na comunidade relatados na literatura?”

Cenário e critérios de seleção

Com a questão de pesquisa definida, foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: estudos primários cujos autores investigaram os métodos de avaliação diretos e indiretos da síndrome da fragilidade em pessoas idosas com diabetes, no período de janeiro de 2009 a janeiro de 2023, realizados na comunidade. Constituíram critérios de exclusão: estudos que não abordassem o tema, não contemplassem a população de pessoas idosas com diabetes, não realizados na comunidade, editoriais, cartas, estudos de revisão, monografias, dissertações, teses, resumos em anais, capítulos de livros, relato de experiência ou opinião de especialistas e sem livre acesso.

Os termos foram identificados após consulta nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) da Biblioteca Virtual em Saúde e do Medical Subject Headings (MeSH/PubMed). As bases de dados eletrônicas consultadas foram: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), PubMed, Embase, Web of Science e Scopus. A busca dos estudos primários nas bases de dados ocorreu no dia 12 de janeiro de 2023. As estratégias utilizadas para a busca estão apresentadas na Quadro 1.

Após a realização da terceira etapa, os estudos foram exportados para a plataforma Rayyan⁷7 Ouzzani M, Hammady H, Fedorowicz Z, Elmagarmid A. Rayyan - a web and mobile app for systematic reviews. Syst Rev 2016; 5(1):210., desenvolvido pelo Qatar Computing Research Institute (QCRI), e as duplicatas foram removidas. Três revisores participaram dessa etapa: dois avaliaram de forma independente todos os títulos e resumos que atendiam aos critérios de seleção da revisão e, mediante divergências, um terceiro revisor procedeu à avaliação. Assim, após a leitura de títulos e resumos, foram selecionados os estudos elegíveis para leitura na íntegra, com base nos critérios de elegibilidade da revisão. Na Figura 1, apresenta-se o fluxograma de identificação e seleção dos estudos primários conforme as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)⁸8 Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, Shamseer L, Tetzlaff JM, Akl EA, Brennan SE, Chou R, Glanville J, Grimshaw JM, Hróbjartsson A, Lalu MM, Li T, Loder EW, Mayo-Wilson E, McDonald S, McGuinness LA, Stewart LA, Thomas J, Tricco AC, Welch VA, Whiting P, Moher D. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ 2021; 372:n71..

Coleta de dados e instrumento

A coleta de dados dos estudos incluídos ocorreu por meio do registro em formulário adaptado de Ursi⁹9 Ursi ES. Prevenção de lesões de pele no perioperatório: revisão integrativa da literatura [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2005., contendo: título do estudo, autores, ano e país de publicação, nome do periódico, objetivo, detalhamento da amostra e do método, instrumento utilizado na avaliação da fragilidade, principais resultados, conclusões e limitações. Destaca-se que a extração dos dados foi realizada por dois revisores independentes e as divergências resolvidas por um terceiro revisor.

Análise dos dados

Para a avaliação do rigor metodológico dos estudos incluídos, foram aplicadas as ferramentas propostas pelo Joanna Briggs Institute (JBI) (Tabela 1)¹⁰10 Aromataris E, Munn Z, editors. JBI Manual for Evidence Synthesis [Internet]. 2020. [cited 2023 jun 11]. Available from https://synthesismanual.jbi.global. https://doi.org/10.46658/JBIMES-20-01
https://synthesismanual.jbi.global. http... . A avaliação da qualidade metodológica dos estudos primários foi realizada por dois revisores de forma independente e, diante de divergências, houve a participação de um terceiro revisor.

Analisou-se a qualidade dos 19 estudos conforme informações apresentadas no Quadro 2. Quatro apresentaram resultados parciais na análise de rigor metodológico, sendo um com a metodologia parcialmente adequada para obtenção dos resultados, dois com desenho de pesquisa parcialmente adequado para alcance dos objetivos propostos, um com estratégia de recrutamento superficial e outro com dados parcialmente coletados de modo que abordassem a questão de pesquisa. Contudo, todos apresentaram resultados condizentes com os objetivos propostos e, portanto, foram incluídos na revisão.

A avaliação quanto ao nível de evidência foi feita de acordo com a classificação hierárquica de Melnyk e Fineout-Overholt¹¹11 Melnyk BM, Fineout-Overholt E. Making the case for evidence-based practice and cultivating a spirit of inquiry. Evidence-based practice in nursing & healthcare: a guide to best practice. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.. O nível de evidência é determinado de acordo com as características metodológicas dos artigos; por exemplo, o nível I de evidência considera que as recomendações provenientes dos achados de artigos nesta classificação apresentam maior possibilidade de aplicabilidade na prática quando comparado ao nível VI.

Os estudos sobre os instrumentos utilizados na avaliação da fragilidade em pessoas idosas com diabetes foram agrupados em duas categorias: instrumentos unidimensionais (aqueles que lidam exclusivamente com elementos físicos da fragilidade) e instrumentos multidimensionais (aqueles que valorizam aspectos sociais, psicológicos e cognitivos).

Na sequência, houve a interpretação dos resultados e a síntese do conhecimento identificado para posterior discussão frente à literatura.

Resultados

Os resultados desta RI correspondem à análise dos 19 artigos científicos incluídos. Em relação às bases de dados, houve um maior número de artigos publicados em periódicos indexados na base PubMed (n = 8), seguida por Scopus (n = 4), LILACS (n = 3), Embase (n = 2) e Web of Science (n = 1). Quanto ao ano de publicação, dois artigos foram publicados em 2018, três em 2019, cinco em 2020, cinco em 2021 e quatro em 2022. Com relação ao delineamento de pesquisa, todos os estudos primários apresentaram delineamento quantitativo (n = 19). Os estudos analisados foram desenvolvidos nos seguintes países: Brasil (n = 4), China (n = 3), Polônia (n = 3), Turquia (n = 2), Espanha (n = 1), França (n = 1), Vietnã (n = 1), Taiwan (n = 1), Estados Unidos (n = 1) e Austrália (n = 1).

O Quadro 2 apresenta as seguintes informações: autores, ano e local de publicação, tipo de estudo, amostra, nível de evidência, objetivo, instrumento e principais resultados dos artigos incluídos na RI.

Diante dos resultados, foi possível identificar diferentes tipos de instrumentos utilizados na avaliação da fragilidade nos estudos. Para melhor compreensão, foram divididos em duas categorias: unidimensionais, que reuniu aqueles que lidam exclusivamente com elementos físicos da fragilidade, tendo sido incluídos dez estudos nesta categoria; e os multidimensionais, que incorporam os domínios cognitivos e psicossociais, com nove incluídos na categoria.

Apesar das diferenças na avaliação, uma similaridade encontrada entre as categorias foi que a fragilidade pôde ser observada em todos os artigos incluídos. Houve variação da presença da fragilidade de 28,2% a 80% entre os estudos que utilizaram os critérios de Fried, instrumento unidimensional. Nos que utilizaram os instrumentos multidimensionais - escala FRAIL (fadiga, resistência, deambulação, doença, perda de peso), o indicador de fragilidade de Tilburg (TFI), Frailty Instrument for Primary Care of the Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE-FI), escala de fragilidade de Edmonton (EFE) e Prisma-7 - a variação da presença da fragilidade foi de 9,4% a 46,2%.

Discussão

Nesta revisão integrativa foram analisados 19 estudos que atenderam estritamente aos critérios de inclusão previamente estabelecidos. Os achados mostraram o uso de diferentes instrumentos para avaliação de fragilidade em pessoas idosas com diabetes, repercutindo uma distribuição variada da fragilidade nos cenários estudados. Essa relação é independente e pode potencializar os riscos de morte entre as pessoas idosas.

Os critérios de Fried foram o principal instrumento utilizado na avaliação da fragilidade, uma vez que foram pioneiros ao descrever o conceito e os critérios que revelam a presença ou ausência da fragilidade e são considerados de fácil operacionalização na prática clínica. Fried avalia a fragilidade de forma unidimensional, abordando apenas os aspectos fisiológicos, e por isso os pontos de corte dos itens que compõem as escalas de fragilidade devem ser adaptados para a população do estudo. Conforme a escala, 3 ou mais pontos configuram a síndrome da fragilidade, enquanto a pontuação de 1 a 2 revela pré-fragilidade. Cabe ressaltar que, dadas as diferenças entre cada população, recomenda-se que os pontos de corte dos testes sejam adaptados conforme a realidade de aplicação, como os da força muscular e da velocidade de marcha⁵5 Lourenço RA, Moreira VG, Mello RGB, Santos IS, Lin SM, Pinto ALF, Lustosa LP, Duarte YAO, Ribeiro JA, Correia CC, Mansura HN, Ribeiro E, Corte RRD, Ferriollia E, Uehara CA, Maeda A, Petronia T, Lima TS, Durão SF, Aprahamian I, Avesani CM, Filho WJ. Consenso brasileiro de fragilidade em idosos: conceitos, epidemiologia e instrumentos de avaliação. Geriatr Gerontol Aging 2018; 12(2):121-135.^,1212 Patrício IFS, Filho BFL, Fernandes ACT, Dias VN, Pontes JF, Gazzola JM. Diminuição da velocidade da marcha em idosos pré-frágeis e frágeis com diabetes mellitus tipo 2 e fatores associados. Rev Kairos Gerontol 2019; 22(4):303-319.

13 Fernandes ACT, Lima Filho BF, Patrício IFS, Dias VN, Cavalcanti FAC, Gazzola JM. Fatores sociodemográficos e clínico-funcionais em idosos com diabetes mellitus tipo 2 pré-frágeis e frágeis relacionados ao baixo nível de atividade física. Rev Bras Geriatr Gerontol 2020; 23:e190233.

14 Lima Filho BF, Gama AGD, Dias VN, Silva EMT, Cavalcanti FAC, Gazzola JM. Síndrome da Fragilidade em idosos com diabetes mellitus tipo 2 e fatores associados. Rev Bras Geriatr Gerontol 2020; 23:e190196.

15 Bonikowska I, Szwamel K, Uchmanowicz I. Adherence to Medication in Older Adults with Type 2 Diabetes Living in Lubuskie Voivodeship in Poland: Association with Frailty Syndrome. J Clin Med 2022; 11(6):1707.

16 Mangé AS, Pagès A, Sourdet S, Cestac P, McCambridge C. Diabetes and Frail Older Patients: Glycemic Control and Prescription Profile in Real Life. Pharm Basel Switz 2021; 9(3):115.

17 Xiu S, Mu Z, Zhao L, Sun L. Low free triiodothyronine levels are associated with risk of frailty in older adults with type 2 diabetes mellitus. Exp Gerontol 2020;138:111013.

18 Nguyen HT, Nguyen AH, Le PTM. Sex differences in frailty of geriatric outpatients with type 2 diabetes mellitus: a multicentre cross-sectional study. Sci Rep 2022; 12(1):16122.

19 Kirkwood RN, Borém IL, Sampaio RF, Ferreira VKG, Almeida JC, Guimarães SBB, Moreira BS. Frailty Status and Gait Parameters of Older Women With Type 2 Diabetes. Can J Diabetes 2019; 43(2):121-127.

20 Kong L, Zhao H, Fan J, Wang Q, Li J, Bai J, Mao J. Predictors of frailty among Chinese community-dwelling older adults with type 2 diabetes: a cross-sectional survey. BMJ Open 2021; 11(3):e041578.^-2121 García Díaz E, Alonso Ramírez J, Herrera Fernández N, Peinado Gallego C, Pérez Hernández D de G. Effect of strength exercise with elastic bands and aerobic exercise in the treatment of frailty of the elderly patient with type 2 diabetes mellitus. Endocrinol Diabetes Nutr Engl Ed 2019; 66(9):563-570.^,2222 Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Tracy R, Kop WJ, Burke G, McBurnie MA. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol Biol Sci Med Sci 2001; 56(3):M146-M156..

Apesar da menor proporção, a identificação de outros métodos de avaliação da fragilidade não significa que os demais instrumentos não sejam eficazes, visto que avaliam a fragilidade de formas diferentes. A multidimensionalidade da fragilidade expõe as particularidades do processo de envelhecimento, abordando, por meio de avaliações mistas, os domínios social, emocional, fisiopatológico, comportamental, funcional, ambiental, cognitivo e espiritual²2 Bak E, Mlynarska A, Marcisz C, Bobinski R, Sternal D, Mlynarski R. The influence of frailty syndrome on quality of life in elderly patients with type 2 diabetes. Qual Life Res 2021; 30(9):2487-2495.^,55 Lourenço RA, Moreira VG, Mello RGB, Santos IS, Lin SM, Pinto ALF, Lustosa LP, Duarte YAO, Ribeiro JA, Correia CC, Mansura HN, Ribeiro E, Corte RRD, Ferriollia E, Uehara CA, Maeda A, Petronia T, Lima TS, Durão SF, Aprahamian I, Avesani CM, Filho WJ. Consenso brasileiro de fragilidade em idosos: conceitos, epidemiologia e instrumentos de avaliação. Geriatr Gerontol Aging 2018; 12(2):121-135.^,2323 Li CL, Stanaway FF, Lin JD, Chang HY. Frailty and health care use among community-dwelling older adults with diabetes: a population-based study. Clin Interv Aging 2018; 13:2295-2300.

24 Muszalik M, Stepien H, Puto G, Cybulski M, Kurpas D. Implications of the Metabolic Control of Diabetes in Patients with Frailty Syndrome. Int J Environ Res Public Health 2022; 19(16):10327.

25 Baskaran D, Aparicio-Ugarriza R, Ferri-Guerra J, Milyani R, Florez H, Ruiz JG. Is There an Association Between Metformin Exposure and Frailty? Gerontol Geriatr Med 2020; 6:2333721420924956.

26 Sun X, Wu Z, Cui Q, Ye X, Chen C, Xu J. Clinical study of risk factors of frailty in elderly T2DM patients in the physical examination center. Acta Medica Mediterr 2021; 37(1):621-625.

27 Akan S, Aktas G. Relationship between frailty, according to three frail scores, and clinical and laboratory parameters of the geriatric patients with type 2 Diabetes Mellitus. Rev Assoc Med Bras 2022; 68:1073-1077.

28 Ting MJM, Hyde Z, Flicker L, Almeida OP, Golledge J, Hankey GJ, Yeap BB. Associations between diabetes, body mass index and frailty: The Western Australian Health In Men Study. Maturitas 2022; 161:58-64.

29 Idiz C, Yilmaz Ö, Gül N, Tekin S, Çakmak R, Çelik MMÖ, Gürkas S, Karan MA, Öztürk GB, Satman I. What are the factors affecting the frailty of elderly people with type 2 diabetes? J Istanb Fac Med 2021; 84(1):1-8.^-3030 Lopez-Garcia E, Hagan KA, Fung TT, Hu FB, Rodríguez-Artalejo F. Mediterranean diet and risk of frailty syndrome among women with type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2018; 107(5):763-771..

Um instrumento útil para a identificação de indivíduos frágeis consiste na escala FRAIL, que avalia por meio de cinco critérios (fadiga, resistência, deambulação, doença e perda de peso). Com base nesses critérios, verifica-se a existência de fragilidade com pontuação maior ou igual a 3, de forma semelhante à Fried. Na mesma perspectiva, uma pontuação de 1 a 2 representa pré-fragilidade, o que levanta a atenção para uma possível evolução para a síndrome em si⁵5 Lourenço RA, Moreira VG, Mello RGB, Santos IS, Lin SM, Pinto ALF, Lustosa LP, Duarte YAO, Ribeiro JA, Correia CC, Mansura HN, Ribeiro E, Corte RRD, Ferriollia E, Uehara CA, Maeda A, Petronia T, Lima TS, Durão SF, Aprahamian I, Avesani CM, Filho WJ. Consenso brasileiro de fragilidade em idosos: conceitos, epidemiologia e instrumentos de avaliação. Geriatr Gerontol Aging 2018; 12(2):121-135.^,2828 Ting MJM, Hyde Z, Flicker L, Almeida OP, Golledge J, Hankey GJ, Yeap BB. Associations between diabetes, body mass index and frailty: The Western Australian Health In Men Study. Maturitas 2022; 161:58-64.^,3030 Lopez-Garcia E, Hagan KA, Fung TT, Hu FB, Rodríguez-Artalejo F. Mediterranean diet and risk of frailty syndrome among women with type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2018; 107(5):763-771..

Outras duas escalas - de Tilburg e Edmonton - consideram o conceito de vulnerabilidade como fenômeno a ser identificado, sendo, entretanto, uma pessoa idosa vulnerável diferente de um indivíduo com síndrome de fragilidade. Apesar disso, ambos os conceitos têm uma interface muito bem definida, o que torna relevante a determinação de suas presenças enquanto questões prejudiciais à saúde. A Tilburg é constituída por duas partes, A e B. A parte A é voltada para os determinantes da fragilidade; enquanto a B se refere à identificação da fragilidade propriamente dita. Essa parte é constituída por 15 questões objetivas, autorreferidas, distribuídas em três domínios: físico, psicológico e social. O resultado é um escore que varia de 0 a 15 pontos. Maior pontuação significa maior nível de fragilidade, ou, alternativamente, escores ≥ 5 pontos indicam que o indivíduo é frágil. Edmonton avalia nove domínios: cognição, estado geral de saúde, independência funcional, suporte social, uso de medicamentos, nutrição, humor, continência e desempenho funcional, investigados por 11 itens. Sua pontuação máxima é 17 e representa o nível mais elevado de fragilidade²⁶26 Sun X, Wu Z, Cui Q, Ye X, Chen C, Xu J. Clinical study of risk factors of frailty in elderly T2DM patients in the physical examination center. Acta Medica Mediterr 2021; 37(1):621-625.^,2727 Akan S, Aktas G. Relationship between frailty, according to three frail scores, and clinical and laboratory parameters of the geriatric patients with type 2 Diabetes Mellitus. Rev Assoc Med Bras 2022; 68:1073-1077.^,3131 Santiago LM, Luz LL, Mattos IE, Gobbens RJJ. Adaptação transcultural do instrumento Tilburg Frailty Indicator (TFI) para a população brasileira. Cad Saude Publica 2012; 28(9):1795-1801.^,3232 Fabrício-Wehbe SCC, Schiaveto FV, Vendrusculo TRP, Haas VJ, Dantas RAS, Rodrigues RAP. Adaptação cultural e validade da Edmonton Frail Scale - EFS em uma amostra de idosos brasileiros. Rev Lat Am Enferm 2009; 17(6):1043-1049..

O instrumento SHARE-FI é um questionário de 21 questões, mais um teste de força de preensão de mão, desenvolvido a partir de quatro domínios: exaustão, perda de peso, fraqueza muscular e baixa atividade física. É um instrumento válido e simples para medir o nível de fragilidade em pessoas com 50 anos de idade ou mais, desenvolvido na Europa. Posteriormente, foi simplificado para seis questões²⁴24 Muszalik M, Stepien H, Puto G, Cybulski M, Kurpas D. Implications of the Metabolic Control of Diabetes in Patients with Frailty Syndrome. Int J Environ Res Public Health 2022; 19(16):10327..

O PRISMA-7 é um instrumento simplificado, composto por sete itens dicótomos, baseado na percepção pessoal, relacionada à funcionalidade, cujo ponto de corte de três ou mais respostas positivas identificam pessoas idosas em risco de declínio funcional³³33 Saenger ALF, Caldas CP, Motta LB. Adaptação transcultural para o Brasil do instrumento PRISMA-7: avaliação das equivalências conceitual, de item e semântica. Cad Saude Publica 2016; 32(9):e00072015..

Ao longo do período investigado, houve predominância de ambas as categorias e não houve uma sobreposição entre elas, de modo que foi possível avaliar a fragilidade com os instrumentos utilizados.

A discrepância de percentuais pode ser justificada pela influência do ambiente e do contexto de saúde da pessoa idosa em relação à fragilidade. Também pode ser atribuída ao tamanho e às características geográficas das amostras dos estudos. Pesquisa sobre a prevalência da fragilidade e fatores associados em pessoas idosas cadastradas em unidades de saúde da família demonstra que idade avançada, sexo feminino, pobreza, baixa escolaridade, tabagismo, baixo índice de massa corporal e presença de doenças crônicas são fatores que validam e norteiam o motivo pelo qual as pessoas idosas são acometidas de fragilidade. A compreensão desses fatores, considerando sua natureza multifatorial, são ferramentas primordiais para a elaboração e implementação de ações e estratégias de prevenção, reabilitação e promoção da saúde³⁴34 Oliveira PRC, Rodrigues VES, Oliveira AKL, Oliveira FGL, Rocha GA, Machado ALG. Fatores associados à fragilidade em idosos acompanhados na Atenção Primária à Saúde. Esc Anna Nery 2021; 25:e20200355..

O Brasil foi o país que apresentou o maior número de pesquisas sobre a temática. Contudo, o continente europeu somou o maior quantitativo. Isso pode ser explicado pelo fato de a Europa vir apresentando, nos últimos anos, um envelhecimento generalizado, com importante mudança na dinâmica populacional. Conforme o relatório de 2021, o envelhecimento nesse continente será significativo nas próximas décadas, uma vez que resulta dos progressos consideráveis nos domínios econômico, social e de saúde, em termos de serviços prestados aos europeus, somados às várias tendências demográficas simultâneas que reúnem as taxas de natalidade sistematicamente baixas e o aumento da esperança de vida. A alteração mais importante será a transição marcada para uma estrutura populacional muito mais envelhecida, algo que já é visível em vários países do continente³⁵35 European Commission. The 2021 Ageing Report - Economic & Budgetary Projections for the EU Member States (2019-2070). Luxembourg: Publications Office of the European Union; 2021..

Quando investigada a associação do diabetes com a fragilidade, observou-se que a mesma proporção de novos casos de fragilidade foram atribuíveis ao diabetes, que pode estar associada com a sarcopenia, que é caracterizada pela perda de massa e função muscular, além de inflamação e estresse oxidativo²⁶26 Sun X, Wu Z, Cui Q, Ye X, Chen C, Xu J. Clinical study of risk factors of frailty in elderly T2DM patients in the physical examination center. Acta Medica Mediterr 2021; 37(1):621-625..

Reforçando a associação da fragilidade com a diabetes, um estudo demonstrou que indivíduos com fragilidade eram mais propensos a ter diabetes tipo 2 com complicações, maior duração da doença, uso de medicamentos e de insulina, além de mais comorbidades²³23 Li CL, Stanaway FF, Lin JD, Chang HY. Frailty and health care use among community-dwelling older adults with diabetes: a population-based study. Clin Interv Aging 2018; 13:2295-2300.. Tal fato pode ser relacionado com a prevalência de obesidade, doenças cardiovasculares, sono, depressão e comprometimento cognitivo.

Outro critério da fragilidade, porém multidimensional, é a identificação de aspectos emocionais. Pode-se assegurar que a fragilidade colabora para sintomas depressivos e a presença da diabetes em pessoas idosas, geralmente leva a insatisfação com a vida, diminuição de mobilidade e isolamento social, fatores intimamente relacionados aos sintomas depressivos¹⁴14 Lima Filho BF, Gama AGD, Dias VN, Silva EMT, Cavalcanti FAC, Gazzola JM. Síndrome da Fragilidade em idosos com diabetes mellitus tipo 2 e fatores associados. Rev Bras Geriatr Gerontol 2020; 23:e190196.. Essa consequência pode ser observada na identificação de depressão entre as pessoas idosas frágeis com diabetes²2 Bak E, Mlynarska A, Marcisz C, Bobinski R, Sternal D, Mlynarski R. The influence of frailty syndrome on quality of life in elderly patients with type 2 diabetes. Qual Life Res 2021; 30(9):2487-2495.^,2424 Muszalik M, Stepien H, Puto G, Cybulski M, Kurpas D. Implications of the Metabolic Control of Diabetes in Patients with Frailty Syndrome. Int J Environ Res Public Health 2022; 19(16):10327.^,2929 Idiz C, Yilmaz Ö, Gül N, Tekin S, Çakmak R, Çelik MMÖ, Gürkas S, Karan MA, Öztürk GB, Satman I. What are the factors affecting the frailty of elderly people with type 2 diabetes? J Istanb Fac Med 2021; 84(1):1-8..

As possíveis limitações da vida de uma pessoa idosa com diabetes que a torna frágil permeiam o contexto social no qual ela está inserida, em conjunto com sua condição clínica. Essas caracterizações podem estar interligadas por vários fatores, como a sarcopenia, a diminuição da mobilidade e os sintomas depressivos. Tal fato torna-se relevante na prática clínica, pois a fragilidade e as complicações da diabetes são fatores de risco para a mortalidade⁴4 Sanz-Cánovas J, López-Sampalo A, Cobos-Palacios L, Ricci M, Hernández-Negrín H, Mancebo-Sevilla JJ, Álvarez-Recio E, López-Carmona MD, Pérez-Belmonte LM, Gómez-Huelgas R, Bernal-López MR. Management of Type 2 Diabetes Mellitus in Elderly Patients with Frailty and/or Sarcopenia. Int J Environ Res Public Health 2022; 19(14):8677..

As evidências revelam que a fragilidade interfere negativamente na qualidade de vida das pessoas idosas com diabetes, pois cada processo de doença pode predispor para comprometimentos físicos que levam ao agravamento da saúde. Por causa de sua etiologia multifatorial, existem vários domínios subjacentes de fragilidade, incluindo físico, cognitivo, nutricional e psicossocial, que constituem seu construto. Assim, cabe aos profissionais de saúde avaliar e reconhecer os pré-frágeis visando minimizar os danos.

Estudos verificaram maior prevalência de pessoas idosas pré-frágeis¹²12 Patrício IFS, Filho BFL, Fernandes ACT, Dias VN, Pontes JF, Gazzola JM. Diminuição da velocidade da marcha em idosos pré-frágeis e frágeis com diabetes mellitus tipo 2 e fatores associados. Rev Kairos Gerontol 2019; 22(4):303-319.

13 Fernandes ACT, Lima Filho BF, Patrício IFS, Dias VN, Cavalcanti FAC, Gazzola JM. Fatores sociodemográficos e clínico-funcionais em idosos com diabetes mellitus tipo 2 pré-frágeis e frágeis relacionados ao baixo nível de atividade física. Rev Bras Geriatr Gerontol 2020; 23:e190233.^-1414 Lima Filho BF, Gama AGD, Dias VN, Silva EMT, Cavalcanti FAC, Gazzola JM. Síndrome da Fragilidade em idosos com diabetes mellitus tipo 2 e fatores associados. Rev Bras Geriatr Gerontol 2020; 23:e190196.^,1818 Nguyen HT, Nguyen AH, Le PTM. Sex differences in frailty of geriatric outpatients with type 2 diabetes mellitus: a multicentre cross-sectional study. Sci Rep 2022; 12(1):16122.^,2020 Kong L, Zhao H, Fan J, Wang Q, Li J, Bai J, Mao J. Predictors of frailty among Chinese community-dwelling older adults with type 2 diabetes: a cross-sectional survey. BMJ Open 2021; 11(3):e041578.^,2121 García Díaz E, Alonso Ramírez J, Herrera Fernández N, Peinado Gallego C, Pérez Hernández D de G. Effect of strength exercise with elastic bands and aerobic exercise in the treatment of frailty of the elderly patient with type 2 diabetes mellitus. Endocrinol Diabetes Nutr Engl Ed 2019; 66(9):563-570.^,2323 Li CL, Stanaway FF, Lin JD, Chang HY. Frailty and health care use among community-dwelling older adults with diabetes: a population-based study. Clin Interv Aging 2018; 13:2295-2300.^,2424 Muszalik M, Stepien H, Puto G, Cybulski M, Kurpas D. Implications of the Metabolic Control of Diabetes in Patients with Frailty Syndrome. Int J Environ Res Public Health 2022; 19(16):10327., aparentemente vulneráveis a se tornarem frágeis, com repercussões para sua qualidade de vida, sendo importante o rastreio precoce da síndrome da fragilidade pela equipe de saúde, o que pode ser um aspecto relevante para sua modificação. Nesse sentido, é necessário avaliar os fatores de risco por meio de instrumentos validados e implementar intervenções.

Os estudos demonstraram a importância de incorporar a avaliação da fragilidade de pessoas idosas na prática assistencial, porém a implementação pode ser um desafio devido ao tempo e aos recursos necessários para a medição, principalmente aqueles com foco na fragilidade física.

Para atender às necessidades das pessoas idosas residentes na comunidade, o planejamento das ações de saúde precisa garantir acessibilidade aos serviços que não contam com informações sobre as condições de saúde desse público. No sistema de saúde brasileiro, é deficitária a identificação da fragilidade, caracterizando um desafio para o modelo de atenção à saúde vigente, que precisa enaltecer o olhar à pessoa idosa, minimizando a progressão da fragilidade e reduzindo eventos adversos, possibilitando a identificação dos pré-frágeis e auxiliando na manutenção da qualidade de vida, com garantia de autonomia, interação social e independência, contribuindo para uma vida distante de incapacidades³⁶36 Freitas FFQ, Rocha AB, Moura ACM, Soares SM. Fragilidade em idosos na Atenção Primária à Saúde: uma abordagem a partir do geoprocessamento. Cien Saude Colet 2020; 25(11):4439-4450..

Portanto, é fundamental o rastreio da fragilidade por meio de instrumentos válidos e confiáveis para ajudar a melhorar o cuidado com a pessoa idosa. Pela comparação com a literatura, é importante que os instrumentos sejam simples e de rápida aplicação para que os profissionais de saúde possam avaliar e reconhecer os pré-frágeis visando minimizar os danos, sendo os instrumentos multidimensionais mais indicados para triagem e também a identificação do risco de declínio funcional e vulnerabilidade das pessoas idosas com diabetes residentes na comunidade, visto que os instrumentos unidimensionais não têm pontos de corte disponíveis para a população brasileira. Dessa forma, será possível implementar intervenções e terapêuticas preventivas para minimizar a progressão da fragilidade, promover a qualidade de vida e prevenir eventos adversos, melhorando também a gestão dos recursos de saúde.

Embora a presente RI tenha sido desenvolvida com rigor científico, a inclusão somente dos artigos disponíveis gratuitamente pode ter contribuído para a não inclusão de estudos relevantes para a síntese proposta.

Por considerar este um tema emergente na saúde pública, a presente revisão priorizou seu mapeamento em diferentes bases de dados. Isso reforça a importância de incorporar instrumentos validados acerca da fragilidade na avaliação clínica, visando conduzir o raciocínio e o julgamento clínico para a obtenção de melhores intervenções e resultados para a pessoa idosa frágil (e pré-frágil) e sua família.

Conclusão

A presente revisão integrativa permitiu identificar que há uma clara distinção entre os vários instrumentos analisados, e, do ponto de vista de definição, dois grandes modelos foram aplicados. Observou-se que o instrumento mais utilizado foi o fenótipo de fragilidade de Fried, que avalia por meio de um único domínio, o físico. Também foi possível verificar que há uma crescente utilização dos instrumentos multidimensionais, que avaliam os domínios físico, cognitivo, nutricional e psicossocial, destacando a etiologia multifatorial da fragilidade.

As escalas identificadas na literatura científica são utilizadas na população idosa geral, sendo necessário adequar os pontos de corte dos itens que compõem os instrumentos, como velocidade de marcha e força de preensão palmar, para a população idosa com diabetes. Desse modo, sugere-se a adaptação de um instrumento para avaliar a fragilidade da pessoa idosa com diabetes na atenção primária de saúde.

No âmbito assistencial, não há evidências suficientes para o estabelecimento de estratégias populacionais de rastreamento da síndrome de fragilidade na população idosa brasileira, sendo necessário que os profissionais façam a escolha do instrumento baseada na realidade a ser aplicada, a fim de identificar a pessoa idosa frágil ou vulnerável para assim subsidiar o planejamento de ações efetivas de cuidado preventivo e reabilitador.

Em todos os estudos incluídos na revisão foi observada a presença da fragilidade na população idosa com diabetes, o que pode ser atribuído a uma combinação de fatores interligados, pois a presença do diabetes frequentemente traz consigo uma maior probabilidade de complicações de saúde, levando a um maior risco de fragilidade.

É necessária a realização de novos estudos para investigar métodos mais simples para a identificação da síndrome de fragilidade, que possam ser usados na atenção primária à saúde a fim de identificar precocemente o risco de desenvolver esse problema, pois é a porta de entrada do sistema de saúde, responsável pelo acompanhamento próximo e longitudinal das pessoas idosas.

Referências

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