Resumo

Uma prática comum na análise da distribuição espacial das doenças tropicais negligenciadas é pressupor que em áreas silenciosas (sem notificações) não há casos, o que pode reforçar, quando há subnotificação, a negligência de áreas que deveriam ser prioritárias. Como alternativa, é possível predizer o número de casos em áreas silenciosas, a partir de informações epidemiológicas e de dependência espacial. Neste estudo exemplificamos essa abordagem utilizando a aproximação integrada e aninhada de Laplace, em modelos espaciais bayesianos, que relacionam a vulnerabilidade social e o número de casos notificados de esporotricose felina (zoonótica) em setores censitários (SCs) do município de Guarulhos. Além de predições para os SCs silenciosos, atribuímos um índice de priorização a todos os SCs, resultando em um cenário epidemiológico mais problemático em comparação ao que assume a inexistência de casos nos SCs silenciosos. A fim de validar iterativamente as predições do índice e calibrar o grau de confiança que se atribui a elas, pode-se comparar a distribuição dos índices de priorização dos SCs silenciosos com a distribuição de casos identificados mediante vigilância ativa numa amostra deles.

Palavras-chave:
Doenças tropicais negligenciadas; Indicador de risco; Vulnerabilidade social; Vigilância epidemiológica; Prioridades em saúde

Resumen

Una práctica común al analizar la distribución espacial de las enfermedades tropicales desatendidas es asumir que en áreas silenciosas (sin notificaciones) no hay casos, lo que puede reforzar, cuando hay subregistro, la desatención de áreas que deberían ser prioritarias. Alternativamente, es posible predecir el número de casos en zonas silenciosas, basándose en información epidemiológica y dependencia espacial. En este estudio, ejemplificamos este enfoque utilizando el enfoque integrado y anidado de Laplace en modelos espaciales bayesianos que relacionan la vulnerabilidad social y el número de casos reportados de esporotricosis felina (zoonótica) en sectores censales (SC) en el municipio de Guarulhos. Además de las predicciones para los SC silenciosos, asignamos un índice de priorización a todos los SC, lo que resulta en un escenario epidemiológico más problemático en comparación con uno que supone que no hay casos en los SC silenciosos. Para validar iterativamente las predicciones de los índices y calibrar el grado de confianza que se les atribuye, se puede comparar la distribución de los índices de priorización de los SC silenciosos con la distribución de los casos identificados mediante vigilancia activa en una muestra de ellos.

Palabras clave:
Enfermedades tropicales desatendidas; Indicador de riesgo; Vulnerabilidad social; Vigilancia epidemiológica; Prioridades de salud

Introdução

As doenças tropicais negligenciadas (DTNs) designam um grupo de enfermidades e agravos que compartilham contextos geográficos e sociais¹1 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Boletim Epidemiológico - Número Especial - Doenças Tropicais Negligenciadas [Internet]. 2021. [acessado 2023 jun 15]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/especiais/2021/boletim_especial_doencas_negligenciadas.pdf/view
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-... . Predominam em coletivos multiespécies marginalizados de áreas tropicais e subtropicais, afetando anualmente mais de um bilhão de pessoas e um número desconhecido de outros animais em territórios empobrecidos dos continentes africano, asiático e americano²2 Melo GBT, Angulo-Tuesta A, Silva EN, Santos TS, Uchimura LYT, Obara MT. Evolution of research funding for neglected tropical diseases in Brazil, 2004-2020. PLoS Negl Trop Dis 2023; 17(3):e0011134.^,33 Lindoso JAL, Lindoso AABP. Neglected tropical diseases in Brazil. Rev Inst Med Trop São Paulo 2009; 51(5):247-253.. Diante da perspectiva de lucro insuficiente, a indústria farmacêutica pouco investe no desenvolvimento de vacinas e medicamentos para doenças que afetam, principalmente, populações com pouco poder aquisitivo, situação que é agravada pelo financiamento exíguo de outros tipos de pesquisas sobre as DTNs⁴4 Oliveira RG. Sentidos das doenças negligenciadas na agenda da saúde global: o lugar de populações e territórios. Cien Saude Colet 2018; 23(7):2291-2302.^,55 Rosário MS, Oliveira ML, Lima CA, Vieira MA, Carneiro JA, Costa FM. Doenças tropicais negligenciadas: caracterização dos indivíduos afetados e sua distribuição espacial. Rev Bras Pesqui Saude 2017; 19(3):118-127.. Entretanto, o problema da negligência das doenças tropicais reside sobretudo em quem é acometido por elas, pois algumas continuam causando milhares de mortes humanas e não humanas, a despeito da existência de vacinas ou fármacos, como é o caso da raiva, que mata aproximadamente 60 mil humanos por ano⁶6 Baquero OS. One Health of Peripheries: Biopolitics, Social Determination, and Field of Praxis. Front Public Health 2021; 9:617003..

Diante desse cenário, em 2015 a Organização das Nações Unidas estabeleceu 17 Objetivos de Desenvolvimento Sustentável a serem alcançados até 2030, sendo que uma das metas do Objetivo 3 (Saúde e Bem-Estar) é justamente acabar com as epidemias das DTNs⁷7 Organização das Nações Unidas (ONU). Objetivos de Desenvolvimento Sustentável [Internet]. [acessado 2023 jun 15]. Disponível em: https://brasil.un.org/pt-br/sdgs
https://brasil.un.org/pt-br/sdgs... . Em 2020, visando promover o desenvolvimento socioeconômico e reduzir as iniquidades em saúde, a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou um plano de combate às DNTs cujas propostas incluem uma abordagem integrada entre as diferentes doenças/grupos de doenças e a intensificação da participação dos governos nacionais e locais, além das comunidades, no estabelecimento de prioridades e estratégias para combater essas doenças⁸8 World Health Organization (WHO). Ending the neglect to attain the sustainable development goals: a road map for neglected tropical diseases 2021-2030 [Internet]. 2020. [cited 2023 jun 15]. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/338565
https://apps.who.int/iris/handle/10665/3... . A insuficiente participação das populações locais nessas ações é uma falha elementar. Interromper a marginalização de coletivos multiespécies, que perpetua a transmissão de doenças no Sul global, requer a consideração efetiva de quem representa os interesses desses coletivos⁶6 Baquero OS. One Health of Peripheries: Biopolitics, Social Determination, and Field of Praxis. Front Public Health 2021; 9:617003.^,99 Baquero OS, Benavidez Fernández MN, Acero Aguilar M. From Modern Planetary Health to Decolonial Promotion of One Health of Peripheries. Front Public Health 2021; 9:637897.. Há de se pontuar, portanto, a necessidade de mudanças estruturais, reconhecendo que as DTNs contribuem com a manutenção das desigualdades⁴4 Oliveira RG. Sentidos das doenças negligenciadas na agenda da saúde global: o lugar de populações e territórios. Cien Saude Colet 2018; 23(7):2291-2302..

Em âmbito nacional, seguindo o padrão de ocorrência de outras localidades, acometem desproporcionalmente populações empobrecidas de áreas rurais e periferias urbanas, em especial aquelas vivendo na região Nordeste, na região amazônica e nos territórios indígenas³3 Lindoso JAL, Lindoso AABP. Neglected tropical diseases in Brazil. Rev Inst Med Trop São Paulo 2009; 51(5):247-253.. Entre os países do hemisfério ocidental, o Brasil é o que tem a maior população acometida pelas DTNs²2 Melo GBT, Angulo-Tuesta A, Silva EN, Santos TS, Uchimura LYT, Obara MT. Evolution of research funding for neglected tropical diseases in Brazil, 2004-2020. PLoS Negl Trop Dis 2023; 17(3):e0011134., refletindo a situação crítica de desigualdade e pobreza presentes em um país com dimensões continentais. Entre essas doenças, a esporotricose, micose subcutânea mais prevalente e difundida do mundo, causada por fungos do complexo Sporothrix schenckii¹⁰10 Queiroz-Telles F, Fahal AH, Falci DR, Caceres DH, Chiller T, Pasqualotto AC. Neglected endemic mycoses. Lancet Infect Dis 2017; 17(11):e367-e377., assumiu proporções epidêmicas muito particulares nas últimas duas décadas¹¹11 Gremião IDF, Oliveira MME, Monteiro de Miranda LH, Saraiva Freitas DF, Pereira SA. Geographic Expansion of Sporotrichosis, Brazil. Emerg Infect Dis 2020; 26(3):621-624.^,1212 Rodrigues AM, Teixeira MM, Hoog GS, Schubach TMP, Pereira SA, Fernandes GF, Bezerra LML, Felipe MS, Camargo ZP. Phylogenetic analysis reveals a high prevalence of Sporothrix brasiliensis in feline sporotrichosis outbreaks. PLoS Negl Trop Dis 2013; 7(6):e2281..

Apesar de todas as DTNs impactarem profundamente a saúde pública, as fúngicas são as mais ignoradas¹³13 Rodrigues ML, Albuquerque PC. Searching for a change: the need for increased support for public health and research on fungal diseases. PLoS Negl Trop Dis 2018; 12(6):e0006479.. O micetoma foi a primeira micose incluída na lista de DTNs da OMS, o que ocorreu apenas em 2016; depois veio a inclusão da cromoblastomicose¹⁰10 Queiroz-Telles F, Fahal AH, Falci DR, Caceres DH, Chiller T, Pasqualotto AC. Neglected endemic mycoses. Lancet Infect Dis 2017; 17(11):e367-e377. e de “outras micoses profundas”, incluindo a esporotricose⁸8 World Health Organization (WHO). Ending the neglect to attain the sustainable development goals: a road map for neglected tropical diseases 2021-2030 [Internet]. 2020. [cited 2023 jun 15]. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/338565
https://apps.who.int/iris/handle/10665/3... ^,1313 Rodrigues ML, Albuquerque PC. Searching for a change: the need for increased support for public health and research on fungal diseases. PLoS Negl Trop Dis 2018; 12(6):e0006479.. Inclusive, em março de 2023, a OMS realizou a primeira reunião global para abordar especificamente as DTNs com manifestações cutâneas, que representam metade de todas as DTNs, destacando a importância da vigilância e do mapeamento em áreas de co-endemicidade para orientar intervenções integradas de controle e gestão¹⁴14 World Health Organization (WHO). WHO's first global meeting on skin NTDs calls for greater efforts to address their burden [Internet]. [cited 2023 jun 15]. Available from: https://www.who.int/news/item/31-03-2023-who-first-global-meeting-on-skin-ntds-calls-for-greater-efforts-to-address-their-burden
https://www.who.int/news/item/31-03-2023... . A precariedade das condições socioeconômicas e estruturais de muitas famílias faz com que elas sejam as mais afetadas pela esporotricose¹⁵15 Alvarez CM, Oliveira MME, Pires RH. Sporotrichosis: A Review of a Neglected Disease in the Last 50 Years in Brazil. Microorganisms 2022; 10(11):2152., evidenciando a correlação da doença com a vulnerabilidade social¹⁶16 Scuarcialupi LN, Pereira FC, Baquero OS. Feline sporotrichosis: social vulnerability and prioritization of geographic areas in Guarulhos, SP, Brazil. Braz J Vet Res Anim Sci 2021; 58:e188291-e188291..

Até a década de 1970, a esporotricose era considerada de risco ocupacional, acometendo indivíduos que tinham contato com a terra, uma vez que é causada por fungos saprófitos, disseminados na natureza e encontrados em solos e vegetações¹⁵15 Alvarez CM, Oliveira MME, Pires RH. Sporotrichosis: A Review of a Neglected Disease in the Last 50 Years in Brazil. Microorganisms 2022; 10(11):2152.. Porém, a partir da década de 1990 seu perfil epidemiológico mudou¹⁷17 Montenegro H, Rodrigues AM, Dias MAG, Silva EA, Bernardi F, Camargo ZP. Feline sporotrichosis due to Sporothrix brasiliensis: an emerging animal infection in São Paulo, Brazil. BMC Vet Res 2014; 10:269. e o aumento progressivo de casos desde então está relacionado à transmissão zoonótica, majoritariamente por gatos (Felis catus)¹⁸18 Gremião IDF, Miranda LHM, Reis EG, Rodrigues AM, Pereira SA. Zoonotic Epidemic of Sporotrichosis: Cat to Human Transmission. PLOS Pathog 2017; 13(1):e1006077.. Esses animais são hospedeiros altamente suscetíveis a esse fungo¹⁷17 Montenegro H, Rodrigues AM, Dias MAG, Silva EA, Bernardi F, Camargo ZP. Feline sporotrichosis due to Sporothrix brasiliensis: an emerging animal infection in São Paulo, Brazil. BMC Vet Res 2014; 10:269. e, devido às suas características comportamentais, à proximidade com humanos e à capacidade de albergar uma quantidade expressiva de leveduras entre as garras, têm tido papel fundamental nesse cenário¹⁹19 Rabello VBS, Almeida MA, Bernardes-Engemann AR, Almeida-Paes R, Macedo PM, Zancopé-Oliveira RM. The Historical Burden of Sporotrichosis in Brazil: a Systematic Review of Cases Reported from 1907 to 2020. Braz J Microbiol 2022; 53(1):231-244..

Ao questionar sobre o porquê de a esporotricose zoonótica permanecer negligenciada no Brasil, Alvarez et al.¹⁵15 Alvarez CM, Oliveira MME, Pires RH. Sporotrichosis: A Review of a Neglected Disease in the Last 50 Years in Brazil. Microorganisms 2022; 10(11):2152. realizaram uma revisão sistemática e destacaram que fatores como a progressão da doença, decorrente do diagnóstico e tratamento tardios (apesar de ter um bom prognóstico), as más condições sanitárias do país, a grande população de gatos em contato com humanos e vítimas de abandono, as complexas estratégias evolutivas adaptativas do fungo e as manifestações clínicas atípicas e mais onerosas em termos de tratamento contribuíram para a disseminação da doença em 25 estados brasileiros. Além disso, o agente etiológico predominante no Brasil é o S. brasiliensis, o mais virulento do complexo¹²12 Rodrigues AM, Teixeira MM, Hoog GS, Schubach TMP, Pereira SA, Fernandes GF, Bezerra LML, Felipe MS, Camargo ZP. Phylogenetic analysis reveals a high prevalence of Sporothrix brasiliensis in feline sporotrichosis outbreaks. PLoS Negl Trop Dis 2013; 7(6):e2281.^,2020 Carvalho JA, Beale MA, Hagen F, Fisher MC, Kano R, Bonifaz A, Toriello C, Negroni R, Rego RS de M, Gremião IDF, Pereira SA, Camargo ZP, Rodrigues AM. Trends in the molecular epidemiology and population genetics of emerging Sporothrix species. Stud Mycol 2021; 100:100129., com uma sofisticada interação patógeno-hospedeiro-ambiente¹⁷17 Montenegro H, Rodrigues AM, Dias MAG, Silva EA, Bernardi F, Camargo ZP. Feline sporotrichosis due to Sporothrix brasiliensis: an emerging animal infection in São Paulo, Brazil. BMC Vet Res 2014; 10:269. e exclusivo da América do Sul¹⁹19 Rabello VBS, Almeida MA, Bernardes-Engemann AR, Almeida-Paes R, Macedo PM, Zancopé-Oliveira RM. The Historical Burden of Sporotrichosis in Brazil: a Systematic Review of Cases Reported from 1907 to 2020. Braz J Microbiol 2022; 53(1):231-244.. Desde 1907, quando foi descrita no Brasil¹⁷17 Montenegro H, Rodrigues AM, Dias MAG, Silva EA, Bernardi F, Camargo ZP. Feline sporotrichosis due to Sporothrix brasiliensis: an emerging animal infection in São Paulo, Brazil. BMC Vet Res 2014; 10:269., até 2020, foram relatados na literatura nacional 10.400 casos de esporotricose em humanos e 8.538 em animais (mais de 90% gatos)¹⁹19 Rabello VBS, Almeida MA, Bernardes-Engemann AR, Almeida-Paes R, Macedo PM, Zancopé-Oliveira RM. The Historical Burden of Sporotrichosis in Brazil: a Systematic Review of Cases Reported from 1907 to 2020. Braz J Microbiol 2022; 53(1):231-244.. No entanto, devido ao caráter negligenciado¹¹11 Gremião IDF, Oliveira MME, Monteiro de Miranda LH, Saraiva Freitas DF, Pereira SA. Geographic Expansion of Sporotrichosis, Brazil. Emerg Infect Dis 2020; 26(3):621-624., estima-se que esses números sejam subestimados.

O genótipo das cepas de S. brasiliensis do Rio de Janeiro, estado endêmico para a micose e onde ocorreram os primeiros surtos no Brasil, é o mesmo encontrado em cepas do Paraná, Minas Gerais e São Paulo, o que poderia sugerir, pela proximidade, a disseminação dessa espécie a partir do Rio de Janeiro¹²12 Rodrigues AM, Teixeira MM, Hoog GS, Schubach TMP, Pereira SA, Fernandes GF, Bezerra LML, Felipe MS, Camargo ZP. Phylogenetic analysis reveals a high prevalence of Sporothrix brasiliensis in feline sporotrichosis outbreaks. PLoS Negl Trop Dis 2013; 7(6):e2281.. Essa hipótese é apoiada pelo estudo de Carvalho et al.²⁰20 Carvalho JA, Beale MA, Hagen F, Fisher MC, Kano R, Bonifaz A, Toriello C, Negroni R, Rego RS de M, Gremião IDF, Pereira SA, Camargo ZP, Rodrigues AM. Trends in the molecular epidemiology and population genetics of emerging Sporothrix species. Stud Mycol 2021; 100:100129., que, analisando a diversidade genética, a estrutura populacional e os diferentes genótipos em uma vasta coleção de isolados de Sporothrix, abrangendo as principais áreas endêmicas em âmbito nacional e internacional, identificou o estado do Rio de Janeiro como o centro de origem mais provável da disseminação de S. brasiliensis pelo país, tanto para os estados que com ele fazem fronteira quanto para o Nordeste brasileiro. Em relação ao estado de São Paulo, o primeiro caso de esporotricose zoonótica é datado dos anos 1950²¹21 Rodrigues AM, Della Terra PP, Gremião ID, Pereira SA, Orofino-Costa R, Camargo ZP. The threat of emerging and re-emerging pathogenic Sporothrix species. Mycopathologia 2020; 185(5):813-842., mas foi em 2010 que a doença tomou proporções epidêmicas, com registros pelo Centro de Controle de Zoonoses de São Paulo¹⁷17 Montenegro H, Rodrigues AM, Dias MAG, Silva EA, Bernardi F, Camargo ZP. Feline sporotrichosis due to Sporothrix brasiliensis: an emerging animal infection in São Paulo, Brazil. BMC Vet Res 2014; 10:269.. O município de Guarulhos, contíguo à capital paulista, fica na confluência das rodovias que ligam São Paulo ao Rio de Janeiro e abriga o maior aeroporto da América Latina¹⁶16 Scuarcialupi LN, Pereira FC, Baquero OS. Feline sporotrichosis: social vulnerability and prioritization of geographic areas in Guarulhos, SP, Brazil. Braz J Vet Res Anim Sci 2021; 58:e188291-e188291., o que determina um intenso tráfego de pessoas e, concomitantemente, de animais, podendo favorecer a transmissão de doenças infecciosas. O S. brasiliensis também é o agente etiológico envolvido nos surtos de esporotricose nesse município²²22 Gonsales FF. Estudo da esporotricose em gatos domésticos no município de Guarulhos, estado de São Paulo [Tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2018., que teve aumento expressivo de casos a partir do primeiro relato, em 2011¹⁶16 Scuarcialupi LN, Pereira FC, Baquero OS. Feline sporotrichosis: social vulnerability and prioritization of geographic areas in Guarulhos, SP, Brazil. Braz J Vet Res Anim Sci 2021; 58:e188291-e188291., culminando com a exigência de notificação compulsória dos casos de esporotricose humana a partir de 2016²³23 Cidade de Guarulhos. Diário Oficial [Internet]. [acessado 2023 jun 15]. Disponível em: https://diariooficial.guarulhos.sp.gov.br/index.php?mes=7&ano=2016
https://diariooficial.guarulhos.sp.gov.b... .

O primeiro caso registrado em Guarulhos aconteceu em uma favela, onde ações preventivas de saúde tradicionalmente prescritas são desafiadoras, e já existem evidências de que há relação entre vulnerabilidade social e maior prevalência dessa doença¹⁵15 Alvarez CM, Oliveira MME, Pires RH. Sporotrichosis: A Review of a Neglected Disease in the Last 50 Years in Brazil. Microorganisms 2022; 10(11):2152.

16 Scuarcialupi LN, Pereira FC, Baquero OS. Feline sporotrichosis: social vulnerability and prioritization of geographic areas in Guarulhos, SP, Brazil. Braz J Vet Res Anim Sci 2021; 58:e188291-e188291.^-1717 Montenegro H, Rodrigues AM, Dias MAG, Silva EA, Bernardi F, Camargo ZP. Feline sporotrichosis due to Sporothrix brasiliensis: an emerging animal infection in São Paulo, Brazil. BMC Vet Res 2014; 10:269.^,1919 Rabello VBS, Almeida MA, Bernardes-Engemann AR, Almeida-Paes R, Macedo PM, Zancopé-Oliveira RM. The Historical Burden of Sporotrichosis in Brazil: a Systematic Review of Cases Reported from 1907 to 2020. Braz J Microbiol 2022; 53(1):231-244.. Esse município apresenta diversas áreas de média/alta vulnerabilidade social e o estudo conduzido por Scuarcialupi et al.¹⁶16 Scuarcialupi LN, Pereira FC, Baquero OS. Feline sporotrichosis: social vulnerability and prioritization of geographic areas in Guarulhos, SP, Brazil. Braz J Vet Res Anim Sci 2021; 58:e188291-e188291. constatou que muitas áreas com alta vulnerabilidade social, próximas de outras áreas com excesso de notificações, não tinham casos registrados. A ausência ou ocorrência de poucos casos em supostas áreas de risco pode indicar que o risco não é real, mas também falhas de detecção, que podem ser melhoradas por meio da¹³13 Rodrigues ML, Albuquerque PC. Searching for a change: the need for increased support for public health and research on fungal diseases. PLoS Negl Trop Dis 2018; 12(6):e0006479. vigilância baseada no risco que determinada área geográfica apresenta para a ocorrência da doença. A vigilância é basilar no controle e eliminação das DTNs²2 Melo GBT, Angulo-Tuesta A, Silva EN, Santos TS, Uchimura LYT, Obara MT. Evolution of research funding for neglected tropical diseases in Brazil, 2004-2020. PLoS Negl Trop Dis 2023; 17(3):e0011134., e esse tipo de abordagem permite utilizar recursos humanos e materiais de forma mais eficiente²⁴24 Stärk KD, Regula G, Hernandez J, Knopf L, Fuchs K, Morris RS, Davies P. Concepts for risk-based surveillance in the field of veterinary medicine and veterinary public health: Review of current approaches. BMC Health Serv Res 2006; 6(1):20..

No caso de Guarulhos, a vigilância da esporotricose animal é realizada pelo Centro de Controle de Zoonoses (CCZG), que exerce múltiplas tarefas e enfrenta o desafio de atender o município inteiro com recursos materiais e pessoais limitados¹⁶16 Scuarcialupi LN, Pereira FC, Baquero OS. Feline sporotrichosis: social vulnerability and prioritization of geographic areas in Guarulhos, SP, Brazil. Braz J Vet Res Anim Sci 2021; 58:e188291-e188291.. As áreas silenciosas podem conter importantes focos de disseminação da doença e a detecção de tais focos é crucial para o diagnóstico precoce e a interrupção da cadeia de transmissão. Portanto, a vigilância ativa deve priorizar o atendimento das localidades com maior risco, considerando a possível existência de áreas silenciosas em decorrência de falhas na detecção.

Diante do exposto, o presente estudo oferece um método de priorização de áreas para auxiliar a vigilância epidemiológica baseada em risco. Em vez de se assumir que a quantidade de casos é igual a zero, ela foi predita utilizando informações epidemiológicas e contextuais disponíveis. O método, aplicável a diversas DTNs, é exemplificado com dados de vulnerabilidade social e de esporotricose felina do município de Guarulhos.

Métodos

Trata-se de um estudo de modelagem ecológica realizado no município de Guarulhos, Região Metropolitana do estado de São Paulo, Brasil. Essa cidade, com população estimada em 1.379.182 pessoas (segunda maior do estado) em 2019, faz fronteira com os municípios de Mairiporã, Nazaré Paulista, Santa Isabel, Arujá, Itaquaquecetuba e São Paulo e foi dividida territorialmente em 1.748 setores censitários (SCs)²⁵25 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Brasil/São Paulo/Guarulhos - Panorama [Internet]. [acessado 2023 jun 15]. Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/sp/guarulhos/panorama
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/sp/gu... . O desfecho da modelagem foi o número de casos notificados de esporotricose felina entre 2011 e 2019 nos SCs. O índice paulista de vulnerabilidade social (IPVS) e a dependência espacial entre o número de casos de SCs vizinhos (vizinhança estabelecida pelo critério Queen²⁶26 Jargowsky P. A Measure of Spatial Segregation: The Generalized Neighborhood Sorting Index [Internet]. 2005. [cited 2023 jun 15]. Available from: https://www.semanticscholar.org/paper/A-Measure-of-Spatial-Segregation-%3A-The-Generalized-Jargowsky/52a99e2c105a95ae06168aaba2fc8ce11b578fcc
https://www.semanticscholar.org/paper/A-... ) foram utilizados para predizer o número de casos em SCs silenciosos. A dinâmica espaço-temporal da esporotricose felina em Guarulhos foi descrita em outro estudo¹⁶16 Scuarcialupi LN, Pereira FC, Baquero OS. Feline sporotrichosis: social vulnerability and prioritization of geographic areas in Guarulhos, SP, Brazil. Braz J Vet Res Anim Sci 2021; 58:e188291-e188291., que forneceu indícios da associação entre vulnerabilidade social e a ocorrência da doença.

O IPVS é um índice que varia de 1 a 7, sendo: 1 - baixíssima, 2 - muito baixa, 3 - baixa, 4 - média, 5 - alta (urbana), 6 - muito alta (subnormais urbanas) e 7 - alta (rurais). O IPVS de Guarulhos variou entre 1 e 6, de acordo com os dados do censo de 2010²⁷27 Governo do Estado de São Paulo. IPVS [Internet]. [acessado 2023 jun 15]. Disponível em: http://ipvs.seade.gov.br/view/index.php
http://ipvs.seade.gov.br/view/index.php... .

A Secretaria da Saúde de Guarulhos forneceu os dados sobre os casos positivos de esporotricose felina, detectados pelo serviço de vigilância do CCZG, entre 2011 e 2019. Esses casos foram agregados por SC, após serem geocodificados a partir dos respectivos endereços, utilizando o software R e o API do Google Maps. O IPVS foi obtido na Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE) do Governo do Estado de São Paulo²⁷27 Governo do Estado de São Paulo. IPVS [Internet]. [acessado 2023 jun 15]. Disponível em: http://ipvs.seade.gov.br/view/index.php
http://ipvs.seade.gov.br/view/index.php... .

Modelos estatísticos

Sendo i (1, …, n) o indexador dos SCs, a equação geral dos modelos foi dada por:

em que η_i = log(E(y_i)) é a média de um preditor linear aditivo, y_i é o número de casos observados, α é o intercepto fixo, β é o efeito do IPVS (x) e ς_i é a combinação de um efeito espacial estruturado υ_i e não estruturado ν_i. Foi assumido que y_i segue uma distribuição binomial negativa com média θ_iE_i, em que θ_i é a densidade relativa de casos (DRC) do SC i e T_i é a área do SC_i. A densidade de casos foi uma medida de incidência e proxy do risco de ocorrência, de modo que a DRC foi um proxy do risco relativo. Os IPVS 1 e 2 foram as categorias de referência para estimar os β e foram agregados porque houve apenas um caso nos SC com IPVS 1.

A definição do efeito espacial foi dada por Riebler et al.²⁸28 Riebler A, Sørbye SH, Simpson D, Rue H. An intuitive Bayesian spatial model for disease mapping that accounts for scaling. Stat Methods Med Res 2016; 25(4):1145-1165.:

em que τ é a precisão marginal, ν_i segue uma distribuição normal e υ_i é um modelo condicional autorregressivo:

Nas equações anteriores, η_δi é o número de vizinhos de i, e φ é a proporção da variância espacial marginal explicada por υ.

Com o modelo descrito foi estimada a densidade relativa de casos (DRC_i), a probabilidade de excesso de densidade EDi = Prob(DRCi > DC), sendo DC a média da densidade de casos, e um índice de priorização (IP)²⁹29 Baquero OS, Machado G. Spatiotemporal dynamics and risk factors for human Leptospirosis in Brazil. Sci Rep 2018; 8(1):15170.:

Esse IP indica a prioridade que deve ser atribuída a cada SC e o mais prioritário recebe um IP = 100. Os outros IP são relativos a esse 100. Assim, se o SC A tem um IP = 100 e o SC B tem um IP = 50, a prioridade que deve ser dada ao B equivale a 50% da prioridade que deve ser dada ao A¹⁶16 Scuarcialupi LN, Pereira FC, Baquero OS. Feline sporotrichosis: social vulnerability and prioritization of geographic areas in Guarulhos, SP, Brazil. Braz J Vet Res Anim Sci 2021; 58:e188291-e188291..

Prioris

Seguindo o princípio da parcimônia, foram usadas prioris penalizadoras da complexidade³⁰30 Simpson D, Rue H, Riebler A, Martins TG, Sørbye SH. Penalising model component complexity: a principled, practical approach to constructing priors. Stat Sci 2017; 32(1):1-28. (prioris PC). As prioris PC favorecem modelos com variância espacial = 0 (τ = ∞) e com φ = 1 (sem efeito espacial estruturado). A penalização foi baseada numa taxa de decaimento constante de uma distribuição de Gumbel tipo 2, especificada mediante declarações probabilísticas. Para τ, a declaração probabilística foi

e equivale a uma taxa de decaimento constante igual a -log ²⁸28 Riebler A, Sørbye SH, Simpson D, Rue H. An intuitive Bayesian spatial model for disease mapping that accounts for scaling. Stat Methods Med Res 2016; 25(4):1145-1165.^,3030 Simpson D, Rue H, Riebler A, Martins TG, Sørbye SH. Penalising model component complexity: a principled, practical approach to constructing priors. Stat Sci 2017; 32(1):1-28.. Quanto a φ, a declaração usada foi Prob(φ < U) = α. Especificamente, foram utilizadas as declarações

e Prob(φ < 0,5) = 0,7 que pressupõem uma DRC residual (τ) menor que 2, com uma probabilidade de 0,99, e que ν explica a maior parte da variação¹⁶16 Scuarcialupi LN, Pereira FC, Baquero OS. Feline sporotrichosis: social vulnerability and prioritization of geographic areas in Guarulhos, SP, Brazil. Braz J Vet Res Anim Sci 2021; 58:e188291-e188291..

Substituição de zeros por “NA”

A partir dos dados obtidos, 66,65% (1.165/1.748) dos SCs de Guarulhos foram classificados como silenciosos para a esporotricose felina, o que pode significar ausência de casos no local ou ausência de informação. Para não supor a ausência de casos, realizaram-se predições a partir da quantidade de casos nos setores vizinhos e da vulnerabilidade social nele e nos vizinhos.

Pacotes utilizados do software R

As estatísticas foram feitas usando os seguintes pacotes do R 3.6.3: devtools³¹31 Wickham H, Hester J, Chang W, Bryan J, RStudio. devtools: Tools to Make Developing R Packages Easier [Internet]. 2022. [cited 2023 jun 15]. Available from: https://cran.r-project.org/web/packages/devtools/index.html
https://cran.r-project.org/web/packages/... , tidyverse³²32 Wickham H, Averick M, Bryan J, Chang W, McGowan LD, François R, Grolemund G, Hayes A, Henry L, Hester J, Kuhn M, Pedersen TL, Miller E, Bache SM, Müller K, Ooms J, Robinson D, Seidel DP, Spinu V, Takahashi K, Vaughan D, Wilke C, Woo K, Yutani H. Welcome to the Tidyverse. J Open Source Softw 2019; 4(43):1686., lubridate³³33 Grolemund G, Wickham H. Dates and Times Made Easy with lubridate. J Stat Softw 2011; 40(3):1-25., INLA³⁴34 Rue H, Martino S, Chopin N. Approximate Bayesian inference for latent Gaussian models by using integrated nested Laplace approximations. J R Stat Soc Ser B Stat Methodol 2009; 71(2):319-392., INLAOutputs³⁵35 Santos O. Process selected outputs from the "INLA" package version 1.4.11 from GitHub [Internet]. [cited 2023 jul 5]. Available from: https://rdrr.io/github/oswaldosantos/INLAOutputs/
https://rdrr.io/github/oswaldosantos/INL... , lwgeom³⁶36 Pebesma E, Rundel C, Teucher A, developers liblwgeom. lwgeom: Bindings to Selected "liblwgeom" Functions for Simple Features [Internet]. 2023. [cited 2023 jun 15]. Available from: https://cran.r-project.org/web/packages/lwgeom/index.html
https://cran.r-project.org/web/packages/... e cowplot³⁷37 Wilke CO. cowplot: Streamlined Plot Theme and Plot Annotations for "ggplot2" [Internet]. 2020. [cited 2023 jun 15]. Available from: https://cran.r-project.org/web/packages/cowplot/index.html
https://cran.r-project.org/web/packages/... .

Resultados

Desde a ocorrência do primeiro relato, em 2011, houve um aumento progressivo do número de casos de esporotricose felina no município de Guarulhos, em especial a partir de 2014, quando a curva apresentou maior inclinação, indicando aumento da incidência, maior detecção ou ambos. Esse padrão de crescimento foi interrompido em 2019, quando o número de casos notificados diminuiu (Figura 1), sendo inferior até mesmo ao número de 2017. O total de casos acumulados entre 2011 e 2019 foi de 2.953.

A distribuição espacial dos casos não foi homogênea ao longo dos anos e acometeu diferentes localidades do município, tendo baixa incidência em áreas menos urbanizadas (Figura 2). Poucos SCs apresentaram elevada incidência de casos e os silenciosos para a ocorrência da doença, durante o período estudado, configuraram 66,65% do total de SCs do município.

Quando foi considerada a ausência de informações (“NA”), ao invés da ausência de casos (“zero casos”), aumentou a proporção de SCs prioritários (Figura 3). A proporção de SCs com valores de prioridade igual a zero sofreu uma redução de 64,7% (1.131/1.748) para 0,2% (3/1.748) após a mudança de abordagem. Os quantis 50%, 75% e 95% do índice de priorização foram iguais a 0, 6 e 12,8, respectivamente, nos modelos com zero casos nos SCs silenciosos; nos modelos com “NA” nos SCs silenciosos, esses quantis foram iguais a 3,3, 18,8 e 27,2. Em outras palavras, só 5% dos SCs silenciosos tiveram índice de priorização superior a 12,8 no primeiro modelo, enquanto no segundo os 5% superiores dos índices ficaram acima de 27,2%.

Houve discordância entre os SCs com maiores valores de prioridade nas duas abordagens. Entre os dez mais prioritários, com exceção do primeiro lugar, todos divergiram quanto à posição ocupada ao considerar “zero casos” e “NA”. Além disso, houve a inclusão de quatro novos SCs mais prioritários na abordagem que presume a ausência de informações, excluindo os que ocupavam as posições cinco, sete, oito e dez de prioridade quando a suposição era a de ausência de casos (Tabela 1).

Discussão

A abordagem metodológica proposta permite predizer o número de ocorrências em áreas silenciosas, usando informações epidemiológicas e de dependência espacial, e foi exemplificada com dados de esporotricose felina e de vulnerabilidade social do município de Guarulhos. O cenário epidemiológico predito pela abordagem difere daquele que decorre da suposição de ausência de casos em áreas silenciosas, trazendo implicações para a vigilância ativa e a priorização de ações de prevenção e controle.

Essa diferença está em consonância com o esperado, pois o valor predito depende da média da densidade de casos observada num SC e nos seus vizinhos. Quando um SC silencioso entra na análise com zero casos, o valor predito nele é função de uma média (efeito estruturado do modelo) influenciada por esse zero, que também afeta as predições nos seus vizinhos. Pelo contrário, quando entra sem valor, essa média não é diminuída pelo efeito de um zero adicional. Há de se notar que na modelagem bayseiana todas as estimativas são predições. Em função do efeito espacial estruturado (da forma como é calculada a média predita), a maioria dos SCs silenciosos passa a ter valores preditos positivos, mesmo quando se assume que há zero casos. Essa eliminação da maioria dos zeros, mais precisamente, dos extremos da distribuição observada, acontece com todos os modelos espaciais de suavização, que são comuns na epidemiologia. A distribuição predita por tais modelos, a partir de uma distribuição de contagens observada, tem menos zeros e os valores extremos são menores.

A abordagem proposta assume que a condição silenciosa é produto da subnotificação nos SCs com vizinhos não silenciosos. Apesar de ser possível a ausência de casos neles, há razões para pensar que a abordagem proposta seja mais conveniente, dado que um setor sem notificações dificilmente receberia um índice de priorização elevado se de fato não tivesse casos. Isso porque se um setor silencioso recebe um índice alto, significa que está em meio a setores com incidência elevada, situação na qual é pouco provável que não tenha casos. O custo de se atribuir uma prioridade equivocada em tais situações, traduzido em ações de vigilância, significaria maior atenção à vizinhança de áreas epidêmicas, o que não é exatamente um problema, porque essa área sem casos, rodeada de áreas epidêmicas, facilmente pode se tornar epidêmica também. Havendo pouca probabilidade de classificar de maneira errônea as áreas silenciosas e em se tratando de erros com pouca relevância epidemiológica, as predições sem pressupor ausência de casos melhoram a eficiência da vigilância ativa em áreas silenciosas.

A amostragem de áreas silenciosas, estratificadas de acordo com o índice de priorização, permite validar a acurácia das predições. Se nos estratos de maior prioridade encontram-se mais casos que nos estratos de menor prioridade, tem-se evidência da correspondência entre as predições e o observado, que pode ser descrita mediante métricas acordes com o desenho amostral e o tipo de comparação efetuada. Essa acurácia pode variar entres doenças e para uma mesma doença em lugares e momentos diferentes, razão pela qual é conveniente atualizá-la cada vez que a vigilância ativa direcionada pelas predições produzir novos dados.

É preciso notar que, ao usar dados de área, perde-se a heterogeneidade interna às unidades de análise. As consequências disso dependem do tamanho das áreas e da dinâmica de espalhamento das doenças. Embora abordagens geoestatísticas ou de padrão de pontos não apresentem essa desvantagem, optou-se por um modelo de áreas a fim de considerar os efeitos de covariáveis disponíveis em formato espacialmente agregado e para poder atribuir valores de prioridade a áreas definidas.

A existência de áreas silenciosas devido à subnotificação está presente na vigilância de várias zoonoses negligenciadas no Brasil, como é o caso da febre maculosa³⁸38 Oliveira SV, Pereira SVC, Pinna FV, Fonseca LX, Serra-Freire NM, Cardoso KM, Borsoi ABP, Amorim M, Caldas EP, Gazeta GS. Vigilância de ambientes da febre maculosa: explorando as áreas silenciosas do Brasil. Rev Pan-Amaz Saude 2016; 7(3):65-72., da leishmaniose³⁹39 Maia-Elkhoury ANS, Carmo EH, Sousa-Gomes ML, Mota E. Análise dos registros de leishmaniose visceral pelo método de captura-recaptura. Rev Saude Publica 2007; 41(6):931-937. e da hantavirose⁴⁰40 Nunes ML, Oliveira SV, Elkhoury MR, Fonseca LX, Pereira SVC, Caldas EP, Guimarães JCN, Rosa EST, Bonvicino CR, D'Andrea PS. Evidência de circulação de hantavírus em área silenciosa da Região Amazônica. Rev Pan-Amaz Saude 2015; 6(4):63-67.. Além disso, a subnotificação também acontece entre doenças não zoonóticas e não mais consideradas negligenciadas. A síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids) é um exemplo, conforme aponta o estudo de Carvalho et al.⁴¹41 Carvalho CN, Dourado I, Bierrenbach AL. Subnotificação da comorbidade tuberculose e aids: uma aplicação do método de linkage. Rev Saude Publica 2011; 45(3):548-555., que relatou uma média de 17,7% de subnotificação da coinfecção tuberculose-HIV/Aids, e de Carmo et al.⁴²42 Carmo RA, Policena GM, Alencar GP, França EB, Bierrenbach AL. Subnotificação de óbitos por AIDS no Brasil: linkage dos registros hospitalares com dados de declaração de óbito. Cien Saude Colet 2021; 26(4):1299-1310., que encontrou subnotificação de óbitos por HIV/Aids.

O caso da esporotricose zoonótica foi escolhido por ser um problema de saúde pública crescente, como salienta a Nota Técnica nº 60/2023 da Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente, do Ministério da Saúde⁴³43 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Nota Técnica no 60/2023-CGZV/DEDT/SVSA/MS [Internet]. 2023. [acessado 2023 jun 22]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/notas-tecnicas/2023/nota-tecnica-no-60-2023-cgzv-dedt-svsa-ms/view
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-... . No Brasil, as infecções causadas por S. brasiliensis estão associadas a epizootias em felinos, com alto potencial de transmissão zoonótica¹⁵15 Alvarez CM, Oliveira MME, Pires RH. Sporotrichosis: A Review of a Neglected Disease in the Last 50 Years in Brazil. Microorganisms 2022; 10(11):2152.. Apesar da compulsoriedade de notificação da esporotricose humana em Guarulhos desde 2016, acredita-se que haja subnotificação em humanos e em felinos. Visto que os gatos atuam como sentinelas¹²12 Rodrigues AM, Teixeira MM, Hoog GS, Schubach TMP, Pereira SA, Fernandes GF, Bezerra LML, Felipe MS, Camargo ZP. Phylogenetic analysis reveals a high prevalence of Sporothrix brasiliensis in feline sporotrichosis outbreaks. PLoS Negl Trop Dis 2013; 7(6):e2281., estabelecer a obrigatoriedade da notificação da doença neles é uma medida de vigilância estratégica¹⁰10 Queiroz-Telles F, Fahal AH, Falci DR, Caceres DH, Chiller T, Pasqualotto AC. Neglected endemic mycoses. Lancet Infect Dis 2017; 17(11):e367-e377., já que a prevenção da esporotricose felina é uma forma de prevenir tanto a ocorrência de casos em humanos quanto a subnotificação. Alguns estados, como Amazonas, Paraná e Rio de Janeiro, além da capital paulista, já adotaram essa medida.

Guarulhos acumulou 2.953 casos notificados entre 2011 e 2019. Houve aumento expressivo de notificações desde o primeiro relato, sobretudo a partir de 2014, interrompido no ano de 2019, que apresentou queda de 18,48% nas notificações em relação ao ano anterior. Chama a atenção que, após 2016, quando a notificação de casos humanos de esporotricose tornou-se compulsória em Guarulhos, não houve mudanças relevantes na tendência temporal do número de notificações. Por outro lado, os casos foram provenientes de diferentes áreas do município, tendo uma distribuição espacial variável ao longo do tempo. Desconhecendo-se o impacto da subnotificação, a dinâmica espaço-temporal observada deve ser interpretada com cautela. Inclusive, a própria quantidade de casos em SCs não silenciosos, utilizada para fazer a predição, pode estar subnotificada, o que levaria a uma subestimação da densidade de casos nos SCs silenciosos. A predição de casos em áreas silenciosas ajuda a entender e reduzir esse impacto, pois se a subnotificação tende a ser maior naquelas com maior índice de priorização, é porque a magnitude do risco e a subnotificação em áreas silenciosas têm uma distribuição espacial associada. Assim, concentrar os esforços de detecção nas áreas silenciosas prioritárias torna-se uma maneira mais eficiente de reduzir os efeitos da subnotificação.

Fatores como o diagnóstico incorreto e o óbito anterior ao diagnóstico podem contribuir para a subnotificação da esporotricose, no entanto, parecem ser menos relevantes. Ao contrário do que Oliveira et al.³⁸38 Oliveira SV, Pereira SVC, Pinna FV, Fonseca LX, Serra-Freire NM, Cardoso KM, Borsoi ABP, Amorim M, Caldas EP, Gazeta GS. Vigilância de ambientes da febre maculosa: explorando as áreas silenciosas do Brasil. Rev Pan-Amaz Saude 2016; 7(3):65-72. relataram para a febre maculosa no Brasil, sobre espécies de riquétsias provocando sinais brandos que poderiam dificultar a captação de registros, gerando desconhecimento da real magnitude do problema, o S. brasiliensis costuma provocar sinais clínicos evidentes, que facilitam o diagnóstico. Além disso, a esporotricose é uma doença que tipicamente apresenta curso subagudo ou crônico⁴⁴44 Larsson CE, Gonçalves MA, Araujo VC, Dagli MLZ, Correa B, Fava Neto C. Esporotricosis felina: aspectos clínicos e zoonóticos. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1989; 31(5):351-358., facilitando o estabelecimento de um diagnóstico anterior ao óbito. A subnotificação, no entanto, está sujeita ao tamanho da população de gatos não domiciliados, que é desconhecido e provavelmente expressivo. Logo, mesmo direcionando os esforços de detecção às áreas silenciosas com maior risco, a dificuldade de diagnosticar e tratar esses animais é um dos principais desafios, talvez o maior, para prevenir efetivamente a doença.

A população de gatos, que é a mais suscetível à infecção, é desconhecida em Guarulhos, de modo que seria impossível calcular a incidência cumulativa ou a densidade de incidência. Dessa forma, a incidência foi medida pela densidade de casos (número de casos por área), que não é uma medida de risco em si, mas se relaciona com ele, porque quanto maior a densidade da população de gatos, maior a probabilidade de contato entre infectados e suscetíveis. Em termos de vigilância epidemiológica, essa medida permitiu a priorização baseada na concentração espacial de casos e pode funcionar nas estimativas de risco de outras DTNs zoonóticas.

A proposta para otimizar a vigilância epidemiológica de DTNs em áreas silenciosas e vulneráveis pretende diminuir os problemas associados à subnotificação e às limitações de capacidade operacional, entretanto, não é esperado que apenas isso seja suficiente para atender às demandas dos municípios. A necessidade de ampliação das ações de vigilância, frente às limitações ligadas aos serviços de saúde, determina a participação popular como uma possibilidade a ser explorada. As ações de comunidades organizadas, de forma complementar, têm contribuído na prevenção de outras doenças, servindo de referência para a vigilância comunitária da esporotricose. Em estudo-piloto realizado na Tanzânia, Madon et al.⁴⁵45 Madon S, Malecela MN, Mashoto K, Donohue R, Mubyazi G, Michael E. The role of community participation for sustainable integrated neglected tropical diseases and water, sanitation and hygiene intervention programs: a pilot project in Tanzania. Soc Sci Med 2018; 202:28-37. observaram redução estatisticamente significativa da prevalência de diarreia e esquistossomose quando foi instaurado um programa que estimulava a participação da comunidade. Além disso, observaram uma melhora na conscientização sobre as intervenções oficiais, o que é um ponto favorável para o controle das DTNs.

Contudo, há de se ressaltar que a vigilância comunitária não substitui a vigilância epidemiológica exercida pelos serviços de saúde oficiais, principalmente quando se trata de comunidades marginalizadas. No caso específico da esporotricose felina, uma medida de controle preconizada é o isolamento dos animais infectados até a obtenção da cura clínica e patológica, o que pode levar meses ou até anos. Scuarcialupi et al.¹⁶16 Scuarcialupi LN, Pereira FC, Baquero OS. Feline sporotrichosis: social vulnerability and prioritization of geographic areas in Guarulhos, SP, Brazil. Braz J Vet Res Anim Sci 2021; 58:e188291-e188291. mostraram que, de modo geral, os locais mais afetados pela esporotricose em Guarulhos são aqueles que apresentam maior vulnerabilidade social, onde facilmente se encontram moradias precárias, com estrutura inadequada para isolamento dos animais. Consequentemente, o controle da esporotricose, bem como de outras DTNs, será realmente efetivo quando medidas de redução de iniquidades em saúde forem colocadas em prática.

As DTNs estão relacionadas à escassez de dados⁵5 Rosário MS, Oliveira ML, Lima CA, Vieira MA, Carneiro JA, Costa FM. Doenças tropicais negligenciadas: caracterização dos indivíduos afetados e sua distribuição espacial. Rev Bras Pesqui Saude 2017; 19(3):118-127. e as áreas silenciosas não estão necessariamente livres da doença, ainda mais quando os coletivos multiespécies que residem nelas são marginalizados e negligenciados. Portanto, a prevenção de DTNs precisa interromper a marginalização, pois só assim seus efeitos patológicos podem ser substituídos por relações de cuidado mais-que-humanas, antagônicas à negligência⁶6 Baquero OS. One Health of Peripheries: Biopolitics, Social Determination, and Field of Praxis. Front Public Health 2021; 9:617003.^,99 Baquero OS, Benavidez Fernández MN, Acero Aguilar M. From Modern Planetary Health to Decolonial Promotion of One Health of Peripheries. Front Public Health 2021; 9:637897.. A priorização de áreas silenciosas baseada no risco de ocorrência de DTNs é uma forma de mitigar a negligência multifacetada que acomete alguns coletivos multiespécies e a metodologia proposta neste estudo é uma contribuição nesse sentido.

Agradecimentos

O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 33002010123P4.

Referências

Datas de Publicação

Histórico