Resumen

Se busca analizar la implementación de la atención a la salud en recuperación y rehabilitación en el país, considerando la asistencia brindada a personas en situación de violencia y accidentes. Esta forma de atención corresponde a la directriz específica de la Política Nacional de Morbimortalidad por Accidentes y Violencia. Se realizó un estudio nacional cuantitativo descriptivo; los datos fueron recolectados mediante una plataforma electrónica con enlaces para que los secretarios municipales de salud de los 5,570 municipios brasileños accedieran a los cuestionarios (113 respondieron). Los resultados muestran que hubo avances en algunas áreas, como la creación de normativas, la descentralización de la atención, el aumento de los servicios y la diversidad de profesionales en gran parte de las ciudades participantes. Sin embargo, persisten brechas históricas como el subfinanciamiento del sector, debilidades en infraestructura y en recursos humanos, fallas en la provisión de órtesis y prótesis, y una distribución desigual de servicios en las regiones del país. Se concluye que, aunque el panorama para las personas en situación de accidentes y violencias ha mejorado en los últimos años, todavía está lejos de ser un servicio universal, integral y ecuánime.

Palabras clave:
Rehabilitación; Recuperación; Accidentes; Violencia; Política de Salud

Introducción

Los accidentes y las violencias son problemas de salud pública muy frecuentes que afectan a las personas no solo en el momento del evento adverso, sino que también requieren cuidados posteriores en el proceso de recuperación y rehabilitación. Sin embargo, estas personas a menudo no obtienen acceso o se enfrentan a fragilidades en la atención de rehabilitación, al punto de que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido compromisos con acciones clave para fortalecer estos servicios en los Estados miembros de la institución hasta 2030. No obstante, las personas que sufren accidentes y violencia y que quedan con alguna incapacidad o discapacidad tienen poco acceso a los servicios de rehabilitación y recuperación, tanto para diagnóstico como para tratamiento, derivación y recuperación¹1 Morgan R, Asiimwe L, Ager AL, Haq Z, Thumba L, Shcherbinina D. Rehabilitation services must include support for sexual and gender-based violence survivors in Ukraine and other war- and conflict-affected countries. J Public Health Policy Plan Health Policy 2023; 38(3):417-419.

2 Pastor-Moreno G, García-Cuéllar MM, Ruiz-Pérez I, Montiel J. The prevalence of intimate partner violence against women with disabilities: a systematic review of the literature. Disabil Rehabil 2022; 45(1):1-8.^-33 Assis SG, Deslandes SF, Minayo MCS. Atendimento a pessoas em situação de violência pelo Sistema Único de Saúde. In: Minayo MCS, Assis SG, editoras. Novas e velhas faces da violência no século XXI: visão da literatura brasileira no campo da saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2017. p. 271-296.. Priorizar la rehabilitación y la recuperación significa invertir en la especialización de recursos humanos, financieros y tecnológicos con el objetivo de la reintegración social de los individuos, ya sea en el trabajo o en la vida social⁴4 Khan F, Amatya B, Hoffman K. Systematic review of multidisciplinary rehabilitation in patients with multiple trauma. BJS Open 2012; 99(Supl. 1):88-96.. La falta de inversión en los servicios de rehabilitación es un problema mundial⁵5 Krug E, Cieza A. Strengthening health systems to provide rehabilitation services. Can J Occup Ther 2017;84(2):72-75..

La rehabilitación tiene como objetivo contribuir a que la persona logre y mantenga al máximo su funcionamiento, estimular el mantenimiento de sus funciones, evitar el agravamiento de sus limitaciones, promover su mayor autonomía y capacidad física, mental y social, con el fin de lograr su readecuación, ya sea en la vida productiva o en encontrar nuevas posibilidades de su inserción social⁶6 Marriel NSM, Deslandes, SF, Minayo MCS. Análise da Implementação do Atendimento em Recuperação/Reabilitação. In: Minayo MCS, Deslandes SF, organizadoras. Análise diagnóstica da política nacional de saúde para redução de acidentes e violências. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2007. p. 171-192..

La historia de la recuperación y rehabilitación en el ámbito de la atención a la salud para personas en situación de accidentes y violencias en Brasil muestra que, ya en la década de 1960, este nivel de intervención se comprendía exclusivamente como competencia de la asistencia terciaria. Los centros de rehabilitación profesional del Instituto Nacional de la Seguridad Social eran las únicas instituciones públicas que ofrecían este tipo de atención. Con el surgimiento del SUS, la rehabilitación fue integrada como uno de los niveles de atención. En Brasil, el Sistema Único de Salud (SUS) está organizado, teóricamente, para atender las demandas relativas a la rehabilitación a través de la Red de Cuidados a la Persona con Discapacidad. El SUS cuenta con 228 Centros Especializados en Rehabilitación (CER) distribuidos geográficamente en todos los estados brasileños. Estos brindan asistencia ambulatoria de referencia que incluye diagnóstico, tratamiento, adaptación y mantenimiento de tecnología asistiva⁷7 Brasil. Ministério da Saúde (MS). SUS de todos: rede para a pessoa com deficiência atende todo o país [Internet]. 2022 [acessado 2024 jun 13]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2019/setembro/sus-de-todos-rede-para-a-pessoa-com-deficiencia-atende-todo-o-pais.
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/... . Además de los CER, el sistema tiene una Red de Cuidados a la Persona con Discapacidad compuesta por 37 talleres ortopédicos, 259 Servicios de Rehabilitación en modalidad única y el uso de 293 vehículos adaptados⁷7 Brasil. Ministério da Saúde (MS). SUS de todos: rede para a pessoa com deficiência atende todo o país [Internet]. 2022 [acessado 2024 jun 13]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2019/setembro/sus-de-todos-rede-para-a-pessoa-com-deficiencia-atende-todo-o-pais.
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/... ^,88 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Centro Especializado em Reabilitação e Oficina Ortopédica são pontos de atenção à pessoa com deficiência no SUS. 2022 [acessado 2024 jun 13]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2022/agosto/centro-especializado-em-reabilitacao-e-oficina-ortopedica-sao-pontos-de-atencao-a-pessoa-com-deficiencia-no-sus.
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/... . Este conjunto de servicios y equipamientos, obviamente, no cubre la realidad nacional. La Encuesta Nacional de Salud indicó que 3,9 millones de adultos brasileños habían sufrido accidentes de tránsito con lesiones, y el 14,9 % de ellos (579 mil personas) quedaron con alguna secuela física permanente en 2019⁹9 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa nacional de saúde 2019: ciclos de vida. Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2021.. Un hecho importante y adicional es que la población está envejeciendo, y el “Guía de Atención a la Persona Mayor” orienta en los cuidados de rehabilitación de la funcionalidad para la ejecución de actividades de la vida diaria, particularmente en el ámbito de la atención primaria¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção Especializada à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. Guia de atenção à reabilitação da pessoa idosa [Internet]. 2021 [acessado 2024 jun 13]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_atencao_reabilitacao_pessoa_idosa.pdf.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... .

La estructuración y consolidación de la atención orientada a la recuperación y rehabilitación de las víctimas de accidentes y violencias es una de las directrices de la Política Nacional de Reducción de la Morbimortalidad por Accidentes y Violencia (PNRMAV)¹¹11 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Redução de Morbimortalidade por Acidentes e Violências. Brasília: MS; 2001.. Profesionalmente, la rehabilitación comprende un conjunto de servicios como fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiología, psicoterapia, entre otros⁶6 Marriel NSM, Deslandes, SF, Minayo MCS. Análise da Implementação do Atendimento em Recuperação/Reabilitação. In: Minayo MCS, Deslandes SF, organizadoras. Análise diagnóstica da política nacional de saúde para redução de acidentes e violências. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2007. p. 171-192.. Sus directrices están en consonancia con las acciones clave recomendadas por el acuerdo de la OMS con los países miembros, lo que incluye mejorar la gobernanza e inversión en rehabilitación, ampliar la fuerza de trabajo de rehabilitación de alta calidad y mejorar la recolección de datos de los daños a la salud¹²12 World Health Organization (WHO). Rehabilitation 2030: a call for action: the need to scale up rehabilitation. Geneva: WHO; 2017.^,1313 World Health Organization (WHO). Rehabilitation 2030: A call for action: Concept note. Geneva: WHO; 2017., permitiendo que millones de personas lesionadas no solo vivan más, sino que vivan bien⁵5 Krug E, Cieza A. Strengthening health systems to provide rehabilitation services. Can J Occup Ther 2017;84(2):72-75.. La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de la Organización Mundial de la Salud, que permite identificar y describir estados de salud y sus efectos para la población a lo largo de todo el ciclo de vida, evalúa que las secuelas pueden ocasionar pérdida de funcionalidad o discapacidad temporal o permanente, lo cual requiere medidas de recuperación y/o rehabilitación que deben ser atendidas en los servicios de salud¹⁴14 Organização Mundial da Saúde (OMS). Como usar a CIF: Um manual prático para o uso da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). Versão preliminar para discussão. Genebra: OMS; 2013..

El análisis diagnóstico de la PNRMAV realizado en cinco capitales brasileñas evidenció que los servicios de rehabilitación eran los que más sufrían con el déficit de oferta en organización y estructura en comparación con los de atención primaria, prehospitalaria y hospitalaria, mostrando ser uno de los puntos más frágiles en el proceso de implementación de la PNRMAV¹⁵15 Minayo MCS, Deslandes SF, organizadoras. Análise diagnóstica da política nacional de saúde para redução de acidentes e violências. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ; 2007.. En la misma dirección, una revisión bibliográfica sobre la atención a personas en situación de violencia en el SUS refuerza la precariedad de estudios nacionales: solo el 2 % de entre 304 publicaciones brasileñas en los años 2001 a 2013 abordan el nivel de rehabilitación³3 Assis SG, Deslandes SF, Minayo MCS. Atendimento a pessoas em situação de violência pelo Sistema Único de Saúde. In: Minayo MCS, Assis SG, editoras. Novas e velhas faces da violência no século XXI: visão da literatura brasileira no campo da saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2017. p. 271-296..

Tras poco más de dos décadas de la promulgación de la PNRMAV, este artículo busca analizar la implementación de la atención a la salud en recuperación y rehabilitación a partir del pequeño número de municipios respondientes, considerando la asistencia ofrecida a personas en situación de violencia y accidentes, describiendo la distribución geográfica de los servicios para las víctimas y analizando la implementación de las directrices orientadas específicamente a este público en Brasil.

Metodología

Se trata de un estudio cuantitativo descriptivo realizado en 2021 en municipios brasileños sobre la oferta y el funcionamiento de los servicios de atención en recuperación y rehabilitación para las víctimas de accidentes y violencia. Los datos fueron recolectados mediante la plataforma electrónica de investigación Redcap. Contó con el apoyo del Ministerio de Salud, el Consejo Nacional de Secretarios de Salud y el Consejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud, que dieron su consentimiento y los correos electrónicos de los secretarios municipales de salud de los 5,570 municipios brasileños. Se contactó a todos estos secretarios, solicitando que sensibilizaran a los gestores del área de atención en recuperación/rehabilitación para que completaran los cuestionarios de la investigación a través de un enlace de acceso en la plataforma RedCap. Era tiempo de COVID-19 y la atención estaba centrada en los cuidados frente a esta pandemia. Solo 113 municipios respondieron el cuestionario sobre rehabilitación (2,0% del total). El análisis se realizó considerando a quienes participaron en el estudio.

Las variables analizadas incluyen: a) ubicación de los servicios de rehabilitación y recuperación según la región de Brasil (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste y Sur) y tamaño poblacional (hasta 99,999 habitantes y más de 100 mil habitantes); b) tipo de servicios: municipal, estatal, federal, privado conveniado con el SUS, privado, consorcio intermunicipal; c) infraestructura de servicios y atención a las necesidades de rehabilitación; d) acciones ofrecidas: atención en grupo, prevención de secuelas e incapacidades secundarias, estimulación neuropsicomotora, orientación familiar, evaluación médica clínica y funcional o especializada, evaluación y atención en fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiología, psicología, servicio social, enfermería, nutrición, atención medicamentosa con dispensación de medicamentos, evaluación diagnóstica de electroneuromiografía y potenciales evocados, evaluación urodinámica, atención clínica en diversas especialidades médicas y atención quirúrgica; e) uso de recursos tecnológicos: análisis clínicos de laboratorio, radiología convencional, ultrasonografía, medicina nuclear, urodinámica; f) protocolos, rutina, línea de cuidado que orientan la atención; g) disponibilidad de recursos humanos: médico fisiatra, neurólogo, fonoaudiólogo, enfermero, servicio social, psicólogo, nutricionista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, farmacéutico, técnico o auxiliar de enfermería, musicoterapeuta, educador físico, cirujano dentista, técnico o auxiliar en salud bucal; h) atención: si los servicios cubren o no las necesidades del municipio y si la infraestructura es suficiente para las necesidades locales. En este punto, también se indagó sobre la atención especializada según el tipo de víctima de accidente o violencia y grupo (niño, adolescente, adulto, anciano, mujer, otro); i) sobre derivaciones: si los municipios atienden y derivan los casos, solo atienden, solo derivan, no atienden ni derivan. Este análisis está desglosado según el tipo de servicio (unidad básica/centro de salud/unidad de salud, centro especializado, hospital y atención domiciliaria) y tipo de derivación (por ejemplo, salud, educación, justicia); j) oferta y dispensación de órtesis, prótesis y ayudas para la movilidad, variedad y calidad de la oferta de estos medios, cantidad disponible, continuidad en el suministro de órtesis, prótesis y ayudas para la locomoción; variedad y continuidad de la oferta de medicamentos; variedad, continuidad y mantenimiento de los insumos básicos y de los dispositivos de apoyo para la recuperación y rehabilitación.

El análisis de los datos presentado incluye distribuciones de frecuencia absoluta y relativa. Todos los análisis fueron estratificados por región y tamaño poblacional del municipio. Se implementaron en el paquete estadístico SPSS 24¹⁶16 Worthen BR, Fitzpatrick J, Sanders JR. Avaliação de programas: Concepções e Prática. São Paulo: Editora Gente; 2004..

Antes de iniciar el llenado del cuestionario, el participante tuvo acceso al Formulario de Consentimiento Informado. El proyecto del estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación (CAAE 27932820.7.0000.5420).

Resultados

La adhesión de los 113 municipios varió según las regiones brasileñas (entre 1,6% en el Nordeste y 3,3% en el Norte) y el tamaño poblacional (entre 1,9% en los municipios con hasta 99,999 habitantes en la Región Sur y Norte, hasta 22,6% en los municipios de mayor tamaño de la Región Norte).

De los 113 municipios analizados, el 98,2% cuenta con al menos un tipo de servicio de Recuperación y Rehabilitación, siendo los más comunes los de naturaleza municipal (86,7%), seguidos por los estatales (25,7%). De las entidades privadas conveniadas con el SUS, se señalaron el 21,2% de los servicios en los municipios encuestados (datos no presentados). La administración conjugada de servicios ocurre especialmente entre municipios del mismo estado o con unidades privadas conveniadas. En las capitales brasileñas, la atención en recuperación y rehabilitación fue más frecuente en el ámbito municipal (85,7%) y estatal (57,1%). A continuación, se encuentran los servicios de naturaleza privada conveniada al SUS (28,6%) y de naturaleza privada exclusiva (14,3%).

La mayor parte de los municipios (72,1%) y de las capitales (83,3%) respondientes considera que su municipio cubre las necesidades de recuperación y rehabilitación de los casos de accidentes y violencias existentes (tabla 1). Excluyendo la Región Centro-Oeste, caracterizada por porcentajes más elevados, independientemente del tamaño poblacional, las demás regiones presentan fluctuaciones, con valores similares o menores que los constatados en el total de las unidades participantes del estudio. Por ejemplo, según los respondientes, los municipios de pequeño tamaño del Norte solo cubren el 50% de las necesidades, y los más grandes del Nordeste y del Sudeste, y los más pequeños del Sur, solo el 66,7% (Tabla 1).

Aunque la mayor parte de los municipios considera que los servicios existentes cubren las necesidades de las personas con secuelas de accidentes y violencias, el 27,9% de las ciudades investigadas no cuentan con atención adecuada. A nivel regional, destaca la escasez de servicios en las unidades de pequeño tamaño del Norte (50,0%) y del Sur (33%), y en las de mayor tamaño del Nordeste y Sudeste, con un alto porcentaje de ciudades indicando limitaciones importantes en la atención.

En lo que se refiere a la presencia de infraestructura en los servicios para la atención, el 43,8% del total de los servicios respondientes y el 14,3% de los ubicados en las capitales afirman que “la mayoría de las veces” o “casi siempre” logran atender las necesidades de los traumatizados por violencia y accidentes (datos no presentados). Destacan de manera más positiva los servicios ubicados en municipios de mayor tamaño de las regiones Nordeste, Sudeste y Sur, así como los de menor tamaño de la región Sur. Negativamente, sobresalen los de mayor tamaño en el Centro-Oeste y los de la región Norte. En estos se encuentran los porcentajes más bajos de satisfacción con la atención.

Las acciones de Recuperación y Rehabilitación orientadas a la atención a las víctimas de accidentes y violencias mencionadas con mayor frecuencia son: evaluación y atención en fisioterapia (74,0%) y evaluación y atención en enfermería (70,2%) (datos no presentados). Las regiones Sudeste y Nordeste cuentan con más acciones de Recuperación y Rehabilitación orientadas a la atención a las víctimas, independientemente del tamaño poblacional del municipio. En el Norte y el Sur, el cuadro más positivo se presenta en los municipios más pequeños; y en el Centro-Oeste, en las unidades más pobladas.

Las acciones que no se realizan en los municipios que respondieron son la evaluación urodinámica (44,6%) y la evaluación diagnóstica de electroneuromiografía y potenciales evocados (43,1%), seguidas de la atención en grupo (36,5%) y la evaluación y atención en terapia ocupacional (35,0%). En las capitales hay una mayor frecuencia y variedad de acciones, se destacan: la evaluación clínica especializada en terapia ocupacional, logopedia y nutrición (83,3% para cada actuación) y la estimulación neuropsicomotora (80,0%). Las acciones que no se realizan en los municipios que respondieron son: evaluación urodinámica (44,6%) y evaluación diagnóstica de electroneuromiografía y potenciales evocados (43,1%), atención en grupo (36,5%) y atención de terapia ocupacional (35,0%). La atención en grupo no fue mencionada por el 50% de los que respondieron.

La actuación de los servicios de recuperación y rehabilitación prestados por la red de salud de las personas lesionadas por accidentes y violencias en los municipios es prestada principalmente por unidades básicas, centros y unidades de salud de la familia. La gran mayoría de los municipios que respondieron informan que atienden y derivan los casos (87,6%) en conformidad con lo previsto. Pero, el 21,4% de ellos afirmaron que no existen centros especializados, el 18,3% dice no tener hospital y el 17,8% no presta atención domiciliaria (Tabla 2). En las capitales, los resultados son medianos: 66,7% informan que los accidentes y violencias son atendidos y derivados por las Unidades Básicas, los centros y unidades de salud de la familia y los centros especializados, y la mitad de ellos informan que prestan atención domiciliaria.

La actuación de los servicios de recuperación y rehabilitación prestados por la red sanitaria a las víctimas de accidentes y violencia, según la región y el tamaño de la población (datos no presentados), se destacan en el Sudeste y el Sur. La atención inicial tiene lugar en la UBS/ESF (alrededor del 95,0% en los municipios más pequeños). La falta de servicios especializados fue mencionada por alrededor de ⅓ o más de los servicios en los municipios más pequeños del Norte, Nordeste y Sur. La falta de asistencia domiciliaria en el Norte y de asistencia hospitalaria en el Nordeste. En las ciudades más grandes, destacan por su escasez o falta los servicios hospitalarios en el Norte y la asistencia domiciliaria en el Sur y el Centro-Oeste.

La suficiencia de recursos tecnológicos para la recuperación y rehabilitación de víctimas de accidentes y violencia en los municipios, como análisis de laboratorio clínico (66,3%), radiología convencional (57,0%) y ecografía (52,5%) es mencionada por la mayoría de los municipios que respondieron. No obstante, son mencionadas lagunas significativas en medicina nuclear (64,0%) y urodinámica (51,0%) (datos no mostrados). En las capitales brasileñas, la radiología convencional, la urodinámica y la ecografía se señalan con mayor frecuencia como servicios escasos o suficientes. En las regiones brasileñas, hay cierta congruencia según el tamaño de la población: ausencia de varios recursos en el municipio, principalmente de medicina nuclear (excepto en el Sudeste en las unidades mayores) y urodinámica, excepto en las ciudades mayores del Sudeste, Centro-Oeste y Sur.

La disponibilidad de recursos humanos para la atención de recuperación y rehabilitación de personas traumatizadas por accidentes y violencias muestra una ausencia casi total en los municipios cuando se trata de musicoterapeutas (87,3%), fisiatras (80,2%), neurólogos (45,0%) y terapeutas ocupacionales (42,6%). Hay más técnicos o auxiliares de enfermería (80,6%), enfermeros (77,1%), asistentes sociales (73,1%), psicólogos (72,4%), fisioterapeutas (74,0%), dentistas (66,0%) y técnicos o auxiliares de salud bucodental (65,0%). En las capitales, los encuestados señalan la falta de fisiatras y musicoterapeutas (66,7% ambos) y de educadores físicos (33,3%) (datos no mostrados).

La Tabla 3 muestra que la evaluación de las indicaciones para ortesis (61,1%) para ayudas a la movilidad (55,8%) y la prescripción de ortesis (59,3%) son los procedimientos más mencionados por los municipios que respondieron. En el conjunto de los municipios, hay escasez de servicios y de apoyo a las personas necesitadas. Sólo en el Sur se mencionan más estas acciones de soporte. Sólo el suministro y la continuidad de los medicamentos fueron más mencionados (46,5% y 50,0%, respectivamente). El abastecimiento de suministros básicos sólo fue considerado adecuado por el 40% de los respondientes. La falta de cantidad y variedad de órtesis, prótesis y ayudas para la movilidad fue mencionada por el 48,5% y el 51,0%, respectivamente). En las capitales brasileñas, los gestores destacaron la situación crítica asociada a la elevada demanda. En los municipios más pequeños del Norte y Nordeste, seguidos de los del Sudeste, los que respondieron también señalaron la falta de variedad, calidad, cantidad y continuidad en el suministro de órtesis, prótesis y ayudas para la movilidad (Tabla 3).

Se mencionaron importantes dificultades en la gestión de la atención de recuperación y rehabilitación, sobre todo debido a la falta de articulación con los servicios de otros niveles asistenciales (66,4% en el caso de los servicios propios, 75,2% en el caso de los servicios contratados). Los respondientes también mencionaron la falta de seguimiento de los servicios por parte de los gestores municipales, una realidad señalada por el 81,4 por ciento de los servicios contratados y el 31,0 por ciento de los servicios propios.

La Tabla 4 muestra la elevada proporción de uso de protocolos y rutinas de atención a las víctimas de accidentes y violencia (Tabla 4) en las distintas regiones, independientemente del tamaño de la población. En las capitales, hubo menor frecuencia de relatos de protocolos y rutinas para casos de agresión a ancianos (66,7% cada uno).

La mayoría de los municipios declararon ofrecer atención de recuperación y rehabilitación para los siguientes grupos (Tabla 5): niños, adolescentes, adultos, ancianos y mujeres. Todas las capitales ofrecen atención especializada a las víctimas de accidentes, a excepción de los ancianos (83,3%). En la mayoría de las regiones, el mayor número de servicios especializados se encuentra en las grandes ciudades. En el caso de los accidentes, el Sudeste muestra altos niveles de atención, tanto en las ciudades más grandes como en las más pequeñas. En el caso de las violencias, las frecuencias más bajas se dan en el Norte y en los municipios más pequeños.

Las derivaciones más descritas por el 92% de los servicios que respondieron son: a la red de salud y asistencia social y al consejo tutelar (Tabla 5). También se menciona mucho al Ministerio Público (82,7%). Los servicios menos citados son: Comisaría de Personas con Discapacidad, Centro de Referencia Especializado fuera del sector sanitario, Centro de Referencia de Derechos Humanos y Consejo de Derechos de las Personas LGBTI. En general, se constata una alta frecuencia de derivaciones de casos de accidentes y violencias en las distintas regiones y ciudades de diferentes tamaños de población a los servicios del SUS (Tabla 5).

Discusión

Cabe destacar que un número significativo de gestores considera regular la implementación de la directriz de estructuración y consolidación de la asistencia orientada a la recuperación y rehabilitación, lo que indica la necesidad de una mayor atención a este nivel asistencial. Los principales problemas señalados son la falta o escasez de infraestructura para la atención y la insuficiencia de recursos tecnológicos para la recuperación de víctimas de accidentes y violencias, entre los cuales destacan importantes lagunas relacionadas con la medicina nuclear y la urodinámica, lo que no está en consonancia con las directrices generales del Ministerio de Salud⁷7 Brasil. Ministério da Saúde (MS). SUS de todos: rede para a pessoa com deficiência atende todo o país [Internet]. 2022 [acessado 2024 jun 13]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2019/setembro/sus-de-todos-rede-para-a-pessoa-com-deficiencia-atende-todo-o-pais.
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/... ^,88 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Centro Especializado em Reabilitação e Oficina Ortopédica são pontos de atenção à pessoa com deficiência no SUS. 2022 [acessado 2024 jun 13]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2022/agosto/centro-especializado-em-reabilitacao-e-oficina-ortopedica-sao-pontos-de-atencao-a-pessoa-com-deficiencia-no-sus.
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/... ^,1010 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção Especializada à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. Guia de atenção à reabilitação da pessoa idosa [Internet]. 2021 [acessado 2024 jun 13]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_atencao_reabilitacao_pessoa_idosa.pdf.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... la PNRMAV¹¹11 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Redução de Morbimortalidade por Acidentes e Violências. Brasília: MS; 2001. y la OMS¹²12 World Health Organization (WHO). Rehabilitation 2030: a call for action: the need to scale up rehabilitation. Geneva: WHO; 2017.^,1313 World Health Organization (WHO). Rehabilitation 2030: A call for action: Concept note. Geneva: WHO; 2017..

Se verifica además que la mayor parte de los servicios de recuperación y rehabilitación de los municipios participantes en este estudio están bajo gestión municipal, en consonancia con el principio de descentralización de la atención en salud, lo que puede favorecer un mayor acceso y una atención humanizada. Son principalmente las unidades básicas, los centros y las unidades de salud familiar a los que la gente acude en busca de primeros auxilios y derivaciones.

Sin embargo, la atención no suele resolverse a este nivel, y la oferta de servicios especializados destinados a ayudar a las personas a reanudar su vida de un modo u otro sin caer en la dependencia es limitada. Incluso hay servicios que se han desactivado en las últimas décadas debido a cambios en la forma y el importe de las transferencias financieras del Ministerio de Salud¹⁷17 Caetano LA, Sampaio RF, Costa LA. A expansão dos serviços de Recuperação/Reabilitação no SUS. Rev Ter Ocup 2018; 29(3):195-203.^,1818 Mendes JMR, Marques RM, Oliveira PAB, Ferreira MRJ, Devit AH. O SUS em desconstrução: o primeiro ano da gestão Jair Bolsonaro. In: Prates JC, Marques TM, Orth T, organizadoras. Alterações político-econômicas contemporâneas na América Latina: o caso do Brasil, Cuba e Chile. Manaus: Editora da Universidade Federal do Amazonas; 2021. p. 145-159.. Incluso el crecimiento que pueda haber tenido lugar en áreas específicas como la formación profesional no parece responder a la creciente necesidad de recuperación y rehabilitación, como mencionan Gomes et al.¹⁹19 Gomes SM, Miranda GMD, Sousa FOS, Nascimento CMB, Lima MLLT, Silva VL, Vilela MBR. Recuperação/Reabilitação física/funcional no Brasil: análise espaço-temporal da oferta no Sistema Único de Saúde. Cien Saude Colet 2023; 28(2):373-383. , especialmente debido a los altos índices de accidentes y violencia y a la escasa coordinación del sistema con la Política Nacional de Salud para Personas con Discapacidad²⁰20 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Saúde da Pessoa Portadora de Deficiência. Brasília: MS; 2008., este último, público objetivo privilegiado de las acciones de recuperación y rehabilitación y también objeto de diversas formas de violencia. Existe todavía una innegable invisibilidad de las cuestiones sociales que afectan a la salud en el SUS, posiblemente debido a la hegemonía naturalizada del modelo biomédico.

Las dificultades para atender a personas con discapacidades o lesiones son comunes a muchos países, especialmente a los que se encuentran en fase de desarrollo. En general, los servicios se centran en mejorar la funcionalidad del individuo, pero no siempre se ocupan específicamente de su bienestar general, y casi nunca identifican abusos recurrentes que requieren atención y una red de protección⁴4 Khan F, Amatya B, Hoffman K. Systematic review of multidisciplinary rehabilitation in patients with multiple trauma. BJS Open 2012; 99(Supl. 1):88-96.^,66 Marriel NSM, Deslandes, SF, Minayo MCS. Análise da Implementação do Atendimento em Recuperação/Reabilitação. In: Minayo MCS, Deslandes SF, organizadoras. Análise diagnóstica da política nacional de saúde para redução de acidentes e violências. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2007. p. 171-192.^,2121 Kumar SG, Roy G, Kar SS. Disability and Rehabilitation Services in India: Issues and Challenges. J Family Med Prim Care 2012; 70(1):69-73..

En Brasil, cabe destacar la distribución regional flagrantemente desigual de los servicios de recuperación y rehabilitación, siendo la situación más delicada en el Norte y más organizada en el Sudeste, repitiendo la desigualdad socioeconómica en la prestación de servicios¹⁵15 Minayo MCS, Deslandes SF, organizadoras. Análise diagnóstica da política nacional de saúde para redução de acidentes e violências. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ; 2007.^,2222 Tomasiello DB, Bazzo J, Parga J, Servo LM, Pereira RHM. Desigualdades raciais e de renda no acesso à saúde nas cidades brasileiras. Brasília, Rio de Janeiro: Ipea; 2023.. El 27,9% de los municipios investigados no prestan atención adecuada a los casos de lesiones causadas por accidentes y violencias y el 43,8% se quejan de falta de infraestructura, insuficiencia de recursos tecnológicos e insuficiencia de materiales y recursos humanos, lo que es respaldado por la literatura⁴4 Khan F, Amatya B, Hoffman K. Systematic review of multidisciplinary rehabilitation in patients with multiple trauma. BJS Open 2012; 99(Supl. 1):88-96.^,55 Krug E, Cieza A. Strengthening health systems to provide rehabilitation services. Can J Occup Ther 2017;84(2):72-75..

Es importante la relevancia de la actuación de las unidades básicas, los centros y las unidades de salud de la familia, mencionados como puerta de entrada y de derivación por casi todos los respondientes. No obstante, los centros especializados, los hospitales y la atención domiciliaria son considerados ausentes por una proporción significativa de municipios. Los entrevistados también se refirieron a la laguna de profesionales, especialmente musicoterapeutas, fisiatras, neurólogos y terapeutas ocupacionales¹⁹19 Gomes SM, Miranda GMD, Sousa FOS, Nascimento CMB, Lima MLLT, Silva VL, Vilela MBR. Recuperação/Reabilitação física/funcional no Brasil: análise espaço-temporal da oferta no Sistema Único de Saúde. Cien Saude Colet 2023; 28(2):373-383..

También hay limitaciones graves y persistentes en la dispensación de órtesis, prótesis, medicamentos, suministros, equipos y discontinuidad en el suministro de medicamentos y suministros básicos y ayudas para la movilidad⁶6 Marriel NSM, Deslandes, SF, Minayo MCS. Análise da Implementação do Atendimento em Recuperação/Reabilitação. In: Minayo MCS, Deslandes SF, organizadoras. Análise diagnóstica da política nacional de saúde para redução de acidentes e violências. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2007. p. 171-192.^,2323 Lima MLC, Deslandes SF, Souza ER, Lima MLLT, Barreira SK. Análise diagnóstica dos serviços de Recuperação/Reabilitação que assistem vítimas de acidentes e violências em Recife. Cien Saude Colet 2009; 14(5):1817-1824.. En las capitales de los estados brasileños, la situación se siente y se menciona más debido a la gran demanda.

La atención especializada se centra en grupos específicos de niños, adolescentes, adultos, ancianos y mujeres. Ocasionalmente se mencionaron otros grupos: la población LGBTQIA+, los hombres, los recién nacidos y los indígenas. Se verifica que estos últimos también están menos atendidos en otros niveles asistenciales¹⁵15 Minayo MCS, Deslandes SF, organizadoras. Análise diagnóstica da política nacional de saúde para redução de acidentes e violências. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ; 2007..

El acceso a los servicios de rehabilitación es mayor para las víctimas de accidentes que para los traumatizados por violencias, para los que faltan protocolos y rutinas establecidos. Es el caso de las agresiones o negligencias contra ancianos, muy afectados, lo que se refleja en el elevado número de hospitalizaciones²⁴24 Ribeiro AP, Barter EACP. Atendimento de reabilitação à pessoa idosa vítima de acidentes e violência em distintas regiões do Brasil. Cien Saude Colet 2010; 15(6):2729-2740.. En este sentido, Ribeiro y Bater²⁴24 Ribeiro AP, Barter EACP. Atendimento de reabilitação à pessoa idosa vítima de acidentes e violência em distintas regiões do Brasil. Cien Saude Colet 2010; 15(6):2729-2740. destacan los contextos muy desiguales, así como la calidad de los servicios disponibles. La única cuestión de violencia con un protocolo bien establecido y atención inmediata es la agresión sexual, cuyos servicios (aunque precarios) se encuentran en todos los municipios estudiados, aunque todavía existe una precaria articulación entre los servicios de recuperación y rehabilitación y la red de atención a accidentes y violencia. Porque los daños no son sólo físicos, sino también mentales, lo que hace que la demanda sea más compleja.

Comparando los resultados obtenidos en este estudio con el realizado en 2006¹⁵15 Minayo MCS, Deslandes SF, organizadoras. Análise diagnóstica da política nacional de saúde para redução de acidentes e violências. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ; 2007., se observa que en aquel año se constató la necesidad de avanzar considerablemente para que la PNRMAV se implantase de forma efectiva en las cinco capitales investigadas en lo que se refiere a la atención de recuperación y rehabilitación de los pacientes que fueron víctimas de violencia. Los autores cuestionaron la información inadecuada proporcionada por gestores y profesionales de la salud sobre sus roles en relación con las personas con secuelas, las personas con discapacidad y sus familias. Se expusieron debilidades en la estructura física de la red asistencial, con destaque para la deficiente atención post-hospitalaria, las deficiencias en el transporte de pacientes con secuelas, la discontinuidad en la distribución de medicamentos y la capacitación en el uso de ortesis y prótesis. También señalaron la reducida red de este nivel asistencial, totalmente inadecuada para la magnitud del problema en la población. Las autoras también mencionaron la escasez de profesionales cualificados y la larga, prolongada y dolorosa lista de espera para recibir órtesis, prótesis y sillas de ruedas. Se punteó la falta de apoyo financiero adecuado para este nivel de atención, así como la necesidad de establecer protocolos de atención y registros adecuados.

Los datos de la presente investigación, 16 años después, muestran avances en algunos puntos, como: la existencia de reglamentos y un aumento de los servicios descentralizados para los municipios, y un aumento y diversidad de profesionales en muchas de las unidades que participaron en la encuesta. Sin embargo, persisten cuestiones muy problemáticas, como la infrafinanciación del sector sanitario en su conjunto y de este nivel asistencial en particular¹⁸18 Mendes JMR, Marques RM, Oliveira PAB, Ferreira MRJ, Devit AH. O SUS em desconstrução: o primeiro ano da gestão Jair Bolsonaro. In: Prates JC, Marques TM, Orth T, organizadoras. Alterações político-econômicas contemporâneas na América Latina: o caso do Brasil, Cuba e Chile. Manaus: Editora da Universidade Federal do Amazonas; 2021. p. 145-159., agravada en los últimos años por los recortes en la financiación del sector salud y la llegada de la pandemia de la COVID-19, las deficiencias en infraestructuras y en las formas de contratación de recursos humanos, y los problemas en la dispensación de órtesis y prótesis.

Algunas de las deficiencias señaladas en este estudio encuentran respaldo en la literatura. Una revisión bibliográfica de Caetano et al.¹⁷17 Caetano LA, Sampaio RF, Costa LA. A expansão dos serviços de Recuperação/Reabilitação no SUS. Rev Ter Ocup 2018; 29(3):195-203., centrada en la recuperación y rehabilitación de personas con discapacidad, indica que la prestación de estos servicios públicos depende de aspectos institucionales como la existencia de un marco jurídico, la definición de transferencias presupuestarias y las condiciones estructurales. Los autores señalan la importancia de que este nivel de atención esté anclado en decretos y ordenanzas federales que prevean la disponibilidad de equipamientos y transferencias financieras. Consideran que estos servicios han crecido de forma incremental y lenta desde 1989. Sin embargo, sólo a partir de 2012 se evidencian algunos cambios estructurales, como la legislación que prevé la creación de una red de recuperación y rehabilitación orientada a las personas con discapacidad. Según los autores, “este aparato institucional es indicativo del avance y estructuración de los equipos de recuperación y rehabilitación en salud, y actúa como mecanismo inductor para que los estados y municipios, en el contexto de la descentralización y regionalización de la política de salud, asuman la responsabilidad de implementar la red de recuperación y rehabilitación”¹⁷17 Caetano LA, Sampaio RF, Costa LA. A expansão dos serviços de Recuperação/Reabilitação no SUS. Rev Ter Ocup 2018; 29(3):195-203. (p.201). No obstante, los autores destacan el cambio en la forma de transferencia de los fondos de salud en 2017 (Ordenanza MS/GM n.º 3.992/2017) en el contexto de las restricciones financieras y presupuestarias, que debilitó al Ministerio de Salud, convirtiéndolo de ordenador de políticas estructurantes del SUS en un simple transferidor de fondos a los estados y municipios, aumentando los espacios de conflicto y negociación a nivel local¹⁷17 Caetano LA, Sampaio RF, Costa LA. A expansão dos serviços de Recuperação/Reabilitação no SUS. Rev Ter Ocup 2018; 29(3):195-203..

Gomes et al.¹⁹19 Gomes SM, Miranda GMD, Sousa FOS, Nascimento CMB, Lima MLLT, Silva VL, Vilela MBR. Recuperação/Reabilitação física/funcional no Brasil: análise espaço-temporal da oferta no Sistema Único de Saúde. Cien Saude Colet 2023; 28(2):373-383. son autores que también se preocuparon con la estructura del sector de recuperación y rehabilitación, evaluando la distribución de los profesionales de fisioterapia, logopedia y terapia ocupacional en el Sistema Único de Salud entre 2007 y 2019. Encontraron una tendencia creciente a lo largo del tiempo en la oferta potencial de las tres categorías profesionales en Brasil y en todas las regiones, pero con una ralentización de este crecimiento a partir de 2010. También observaron diferencias entre profesiones y regiones del país. Llamaron la atención sobre una situación de desigualdad en la oferta de personal sanitario, en la que el Norte - como se constató en este estudio - es la región más débil y el Sudeste la más rica en profesionales de recuperación y rehabilitación. Los autores señalan la necesidad de ampliar el acceso a los servicios de este nivel asistencial en el país, dado el envejecimiento de la población, el aumento de la proporción de personas con discapacidad y la creciente demanda derivada del síndrome post-COVID-19 o COVID-19 largo.

Con la creación de los Centros de Apoyo a la Salud de la Familia (NASF) en 2008, más categorías profesionales se incorporaron a los equipos de atención primaria, como fisioterapeutas, fonoaudiólogo, terapeutas ocupacionales, entre otros²⁵25 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Cadernos de atenção básica: diretrizes do NASF. Brasília: MS; 2009.. Desde entonces, la atención primaria puede contar con estos profesionales para orientar y coordinar los cuidados y mejoró el acceso a la rehabilitación de las personas en situación de accidente y violencias. Un estudio realizado por Silva et al.²⁶26 Silva MGP, Silva VL, Nascimento CMB, Vilela MBR, Lima MLLT. Acesso à reabilitação fonoaudiológica e a continuidade do cuidado pela Atenção Primária em Saúde para vítimas de acidente de motocicleta. Codas 2020; 32(1):e20170097. sobre rehabilitación fonoaudiológica y continuidad asistencial en Atención Primaria para víctimas de accidentes de moto señala que los principales obstáculos para el acceso son la distancia de los servicios y el tiempo de espera para el inicio del tratamiento. También destacan la baja frecuencia de las visitas domiciliarias, acción diferencial de este nivel asistencial. Vale la pena mencionar que la mayoría de los municipios brasileños son pequeños, lo que significa que a menudo sólo cuentan con servicios de atención primaria, señalando la necesidad de fortalecer los que trabajan en el nivel de recuperación y rehabilitación, porque las discapacidades, traumas y lesiones ocurren en todas partes.

Otros estudios han hecho hincapié en las dificultades a nivel de recuperación y rehabilitación con las acciones de referencia y contrarreferencia²⁶26 Silva MGP, Silva VL, Nascimento CMB, Vilela MBR, Lima MLLT. Acesso à reabilitação fonoaudiológica e a continuidade do cuidado pela Atenção Primária em Saúde para vítimas de acidente de motocicleta. Codas 2020; 32(1):e20170097.^,2727 Pereira JS, Machado WCA. Referência e contrarreferência entre os 1033 serviços de Recuperação/Reabilitação física da pessoa com deficiência: a (des)articulação na microrregião Centro-Sul Fluminense, Rio de Janeiro, Brasil. Physis 2016; 26(3):1033-1051.. Llaman la atención sobre la falta de coordinación entre este sector y otros, ya sea por el bajo número de profesionales especializados en estos temas, que abruma a los pocos con demasiado trabajo¹⁹19 Gomes SM, Miranda GMD, Sousa FOS, Nascimento CMB, Lima MLLT, Silva VL, Vilela MBR. Recuperação/Reabilitação física/funcional no Brasil: análise espaço-temporal da oferta no Sistema Único de Saúde. Cien Saude Colet 2023; 28(2):373-383.^,2828 World Health Organization (WHO). Guide for rehabilitation workforce evaluation: project officer handbook. Geneva: WHO; 2023., el reducido número de servicios, la falta de equipos multidisciplinares y de apoyo tecnológico, la escasa articulación intra e intersectorial, la poca inversión en las víctimas y sus familias, entre otros aspectos²³23 Lima MLC, Deslandes SF, Souza ER, Lima MLLT, Barreira SK. Análise diagnóstica dos serviços de Recuperação/Reabilitação que assistem vítimas de acidentes e violências em Recife. Cien Saude Colet 2009; 14(5):1817-1824.^,2929 Lima MLLT, Lima MLC, Deslandes SF, Souza ER, Barreira AK. Assistência em Recuperação/Reabilitação para vítimas de acidentes e violência: a situação dos municípios em Pernambuco, Brasil. Cien Saude Colet 2012; 17(1):33-42..

La principal limitación de este trabajo es el bajo nivel de participación de los gestores municipales en la encuesta, que, debido a los compromisos de la convocatoria pública, se realizó durante la pandemia de COVID-19. Esta época absorbió la energía de los profesionales y de los servicios sanitarios, y es comprensible que, en medio de sus excesivas y angustiosas tareas, responder al cuestionario de una encuesta fuera algo pospuesto a cualquier actividad esencial. Sin embargo, también se entiende que la amplitud y el desglose de la información proporcionada por la encuesta permiten tener un panorama, aunque incompleto, capaz de señalar caminos, avances, problemas y soluciones que ayudarán a mejorar la universalización de la PNRMAV, especialmente en sus directrices sobre recuperación y rehabilitación, un nivel fundamental para los usuarios del SUS.

Conclusión

En los años ochenta, con la creación del SUS, la rehabilitación pasó a depender del Ministerio de Salud y, en consecuencia, adquirió un carácter descentralizado. Sus servicios se ofrecieron primero en regiones urbanas y se concentraron en zonas más favorecidas económicamente, con baja cobertura asistencial y organizados por tipo de discapacidad³⁰30 Ribeiro CTM, Ribeiro MG, Araújo AP, Mello LR, Rubim LC, Ferreira JES. O sistema público de saúde e as ações de reabilitação no Brasil. Rev Panam Salud Publica 2010; 28(1):43-48..

En los últimos años, considerando que los servicios de salud son responsabilidad de la gestión de los municipios, la investigación que dio origen a este artículo constató que las secretarías municipales de salud han comenzado a asumir, no sin dificultad, la construcción de acciones para la atención integral de la salud, que incluye la atención de rehabilitación. La ampliación de la cobertura de los equipos de salud de la familia (ESF), la creación de centros de apoyo a la salud de la familia (NASF) y la construcción de Centros Especializados de Rehabilitación (CER) han contribuido a la descentralización de esta atención, esencial para garantizar el acceso oportuno a los servicios de rehabilitación de las víctimas de violencias y accidentes.

A pesar de todos los avances aquí enumerados, los datos presentados demuestran que el análisis de la implementación de la asistencia sanitaria en recuperación y rehabilitación en el país muestra numerosas debilidades en las diferentes regiones y municipios brasileños, independientemente de su tamaño poblacional. Se observa que el país aún está lejos de ofrecer servicios que sean universales, integrales y equitativos y que la PNRMAV aún se aplica de forma insuficiente, incluso dos décadas después de su publicación. Es muy importante, por el bien de la población, que este nivel de atención esté debidamente establecido, con protocolos y rutinas, equipos, profesionales especializados y servicios que tengan en cuenta las recomendaciones del Ministerio de Salud y de la Organización Mundial de la Salud.

Referencias bibliográficas

Fechas de Publicación

Histórico